4ème Séminaire Scientifique ADELF-AFCROs CIUP, Paris, 14-15 mai 2009 Modèle d Impact d Budgétaire de l Utilisation du Rituximab Après Échec D un ou Plusieurs Anti- TNF Dans le Traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde En France Pr Robert Launois REES France Réseau d Evaluation en Economie de la Santé 28, rue d Assas 75006 Paris France Tel: +33 1 44 39 16 90 Fax: +33 1 44 39 16 92 E-mail : reesfrance@wanadoo.fr -Web: www.rees-france.com REES Réseau d Évaluation en Économie de la Santé
Objectifs de l Étude Établir un état des lieux des contacts et de la consommation de soins des malades atteints de polyarthrite rhumatoïde en échec d un premier traitement par anti-tnf α. Évaluer l impact sur les comptes sociaux de l introduction d une nouvelle molécule sur ce segment du marché. 2
METHODE
Population Cible Prévalence 130 000-240 000 patients (avis CT 2004) Méthotrexate (MTX) [ 58 500-144 000 ] patients Anti-TNF α + MTX [ 10 500-26 000 ] patients Hypothèse centrale 17 500 Rituximab + MTX [ 3 500-8 500 ] 5 700 patients 45-60% des patients traités actuellement par MTX 18% des patients échappent au MTX et sont mis sous anti-tnfα 33% des patients sous anti-tnf α ont une réponse inadéquate 4
Consommation :Etude Observationnelle Étude rétrospective multicentrique sur 4 mois. Critères d inclusion: Patient adulte souffrant de PR sévère active, en échec à un premier anti-tnf α et traité par un 2 ème traitement ciblé depuis au moins 4 mois.(remicade, Enbrel, Humira ou Mabthera ) Critère d exclusion: Patient traité en 3ème ligne ou plus Recrutement 293 patients issus de 59 centres ont été inclus entre avril et juillet 2006. 277 patients éligibles Représentativité : comparaison de la proportion d anti-tnf prescrits par région via le panel X-ponent et le nombre de patients inclus dans l étude par région: r = 0.88 p< 0.0001 Source: Etude TC2. 5
Efficacité: Méta-analyse analyse en Réseau Traitement MTX +PLC MTX+ RTX 100 REFLEX 18 % 51 % Emery 2006 28 % 54 % Edwards 2004 Weinblatt 1999 0 MT X 73 % 38 % MT X+E TA 25 27 % 71 % Bathon 2000 i 65 % Moreland 1999 Klareskog 2004 i 75 % Kristensen (TC1) Kristensen (TC2) Keystone 2004 85 % ETA 2 5 72 % MTX+ PLC ADA ADA 40 40 59 % 11 % 76 % 29,5 % 63 % 63 % 62 % 59 % 52 % van de Putte 10 % 57 % 2003 ii Weinblatt 2003 van de Putte 2004 14,5 % 67,2 % 19,1 % 46 % MTX +INF Maini 1999 iii 20 % 50 % St Clair 53,6 % 62,4 2004 iv % Geborek 2002 3/8 Comparaisons indirectes «naïves» On prend un bras dans deux essais différents et on les rapproche comme s ils étaient issus d un même essai «Raboutage» à éviter Comparaisons indirectes ajustées sur un dénominateur commun On travaille sur les différences de log de rapports de cotes par rapport à un comparateur commun, ce qui neutralise l hétérogénéité des populations On mesure l efficacité relative plutôt que le bénéfice absolu Mélange de comparaisons de traitements (analyse Bayèsienne) : probabilité a priori + effet aléatoire 60 % 43,3 % Source : Glenny AM et al. Health Tecnol Assess 2005;9(26) Répondeurs ACR20 6
Coûts : Nomenclatures administratives 4 tarifs de la liste hors T2A d avril 2006 pour lestraitements médicamenteux ciblés 82 prix publics TTC des traitements médicamenteux concomittants 24 tarifs GHS correspondant aux hospitalisations observées 7 tarifs de consultations médicales et paramédicales, 32 actes d imagerie, actes de biologie et transports: nomenclatures CCAM, NGAB N ont pas été valorisés : dispositifs médicaux et aide à domicile Sources: Nomenclatures PMSI, CCAM, NABM, NGAP 7
RECAP: Origines des Données Revue systématique Protocole QUORUM Etude observtionnelle 293 patients Ressources consommées Efficacité, sécurité 16 RCT PMSI NGAP Valorisation Hôpital Ville Quantité d effet : Réponse ACR20 Meta-Analyse Multi-traitements 8
Simulation Budgétaire Sur les effectifs de la population cible Calcul du coût moyen pondéré des prises en charge avec les traitements existants Hypothèse sur la diffusion de l innovation: en cas d échec d un des anti TNF, switch vers le rituximab Calcul du coût moyen pondérée des prises en charge par le traitement innovant Chiffrage des différences de coûts correspondantes Mauskopf J «Prevalence-based economic evaluation» Value in health 1998;1 (4):251-259 9
Le Moteur: Un Markov 5 Population : Nombre de cas prévalents de PR en échec d un anti TNF alpha Perspective : Système de soins Unité temporelle : Le semestre Horizon temporel : 4 ans début 2006 à fin 2009 Type de simulation : Markov à population dynamique 5 Etats :3TTX anti-tnfalpha,1ttx anti-lymphocitaire, 1 Etat«entrée-sortie» Switch : échappement précoce et abandon pour inefficacité ou intolérance Critères de jugement: % de patients ayant une réponse ACR20, Coûts 10
RESULTATS
Sévérité de la PR et Ancienneté du TC2 Tous Remicade Enbrel Humira Facteur rhumatoïde positif 82,9 % 80,6 % 85,2 % 80,9 % PR érosive 90,5 % 85,0 % 91,2 % 92,2 % Anti-CCP positif 77,5 % 80,0 % 81,0 % 71,9 % ACR91 : classe IV 38,5 % 39,5 % 37,5 % 39,4 % Ancienneté du TC2 (mois) 19,1 (13) 17,9 (16,1) 22,0 (13,5) 16,0 (9,9) 12
Efficacité Relative Des Traitements Taux de répondeurs ACR20 (médiane) MTC 16 articles MTC 6 articles Comparaison indirecte ajustée MTX+RTX 1000 62,5 % 56,9 % 57 % MTX+ETA 25 61,5 % 65,9 % 65 % ETA 25 44,0 % - - MTX+ADA 40 69,7 % 53,3 % 54 % ADA 40 37,5 % - - MTX+INF 3/8 45,1 % 54,7 % 53 % Source: Programmation sous WinBug 13
Vignettes de Coûts Tous (n=277) Remicade (n=43) Enbrel (n=132) Humira (n=102) Hôpital Administration 260,9 1523,5 32,1 22,7 Autres hospitalisations 311,7 228,4 323,1 332,0 Examens/ consultations 58,5 81,8 51,0 58,6 Ambulatoire Consultations 45,6 49,9 43,5 46,6 P-value <0,0001 <0,5805 <0,0002 < ns Auxiliaires 66,2 50,6 61,6 78,7 < ns Autres 310,2 327,8 286,1 334,2 Médicaments ciblés 4 265,8 4 246,0 3 806,5 4 864,0 < ns <0,0001 Total 4 mois 5 318,9 6 508,0 4 603,9 5 736,8 <0,0001 Total 12 mois 15 956,7 19 524,0 13 811,7 17 210,4 <0,0001 Source: Etude Observationnelle TC2. Analyse SAS 14
Structure des Coûts Cumulés 2006-2009 2009 Anti-TNF seul 22 694 003 21 229 782 Coût d'administration du TC2 4 010 283 3 102 241 4 572 535 10 391 318 10 042 452 826 207 378,5 millions Coût autres hospitalisations Co ûts co nsultatio ns et examens externes Consultations médicales Auxiliaires méd icaux Traitements concomitants Autres coûts en ville 301 644 646 Coût de transport Co ût d 'acq uis itio n d u TC2 Source: Programmation sous TreeAge 15
Structure des Coûts Cumulés 2006-2009 2009 Mabthera seul 260,9 millions Coût d'administration du TC2 35 918 183 22 874 045 3 979 668 3 102 100 3 843 611 Coût autres hospitalisations Coûts consultations et examens externes Consultations médicales Auxiliaires médicaux 170 062 585 809 539 10 258 701 10 034 207 Traitements concomitants Autres coûts en ville Coût de transport Coût d'acquisition du TC2 Source: Programmation sous TreeAge 16
Les Economies Possibles: 118 Millions TRAITEMENT CIBLE -131 600 AMBULATOIRE HOPITAL -900 14 900 SOLDE NET -118000 Millions d Euros 17
DISCUSSION
Pourquoi des Analyses d Impact Budgétaire? Les gestionnaires, sans refuser le progrès technique, doivent planifier leurs échéanciers et tenir leurs budgets Leur raisonnement, implicitement renvoie à la notion de prévalence annuelle, et s écarte de la logique du retour sur investissement en santé des dépenses engagées Reprendre à son compte ce raisonnement, revient à s inscrire d emblée dans une logique de programmation des besoins de financement, Sans perdre complètement son âme en tant qu analyste puisque les données pluri-annuelles d efficacité et d innocuité sont toujours au cœur de l évolution des flux financiers. 19
Conclusion Le coût du traitement de la PR est essentiellement fonction du coût annuel de la prise en charge médicamenteuse tous les patients sont traités anti-tnfα, la dépense par patient et par an s élève à 16 555. Quand le rituximab est le seul traitement utilisé, les mêmes dépenses n excèdent pas 11500 L économie annuelle par patient traité atteint sur le seul poste du médicament les 5 000. Sur 4 ans, l économie totale cumulée pour l ensemble de la population cible s élève à 118 M (de quoi financer 59 UNV). 20