Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Maladie de Blau/Sarcoïdose juvénile De quoi s agit-il? Le syndrome de Blau est une maladie génétique. Les patients souffrent d une combinaison entre des éruptions cutanées, des arthrites et des uvéites. D autres organes peuvent aussi être affectés, et des fièvres intermittentes peuvent aussi être associées. Le syndrome de Blau est le terme utilisé pour les formes familiales de la maladie; des formes sporadiques existent aussi et sont connues sous le nom de sarcoïdose d apparition précoce (Early Onset Sarcoidosis (EOS)). Est-elle fréquente? La fréquence est inconnue. C est une maladie très rare qui affecte les patients dans la petite enfance (surtout avant 5 ans) et qui ne fait qu empirer si elle n est pas traitée. Depuis la découverte du gène associé, elle est plus souvent diagnostiquée, ce qui permettra une meilleure connaissance de sa prévalence et de son histoire naturelle. Quelles sont les causes de la maladie? Le syndrome de Blau est une maladie génétique. Le gène responsable de la maladie est appelé NOD2 (synonyme de CARD15) qui code pour une protéine jouant un rôle dans la réponse immunitaire-inflammatoire. Si ce gène porte une mutation, comme dans le syndrome de Blau, la protéine ne fonctionne pas correctement et les patients éprouvent une inflammation chronique avec des granulomes dans divers tissues et organes du corps. Les granulomes sont des amas caractéristiques de cellules inflammatoires survivant longtemps et qui sont associés à une inflammation ; ils peuvent perturber la structure normale et le fonctionnement des différents tissus et organes. Est-elle héréditaire? Elle est transmise comme une maladie autosomique dominante (ce qui signifie qu elle n est pas liée au sexe, et qu au moins un des parents doit présenter des symptômes de la maladie). Ce type de transmission signifie que pour avoir le syndrome de Blau, il suffit de recevoir un seul gène muté, soit du père, soit de la mère. Dans le cas d une EOS, la forme sporadique de la maladie, la mutation apparaît chez le patient lui-même, et les deux parents sont en bonne santé. Si un patient est porteur du gène, il ou elle souffre de la maladie. Si un parent a le syndrome de Blau, il a une probabilité de 50% d avoir un enfant malade. Pourquoi mon enfant a-t-il la maladie? Peut-elle être évitée? L enfant est malade à cause des gènes qui causent le syndrome de Blau. Actuellement, la maladie ne peut être prévenu, mais les symptômes peuvent être traités.
Est-elle contagieuse? Non, ce ne l est pas. Quels sont les principaux symptômes? Les principaux symptômes de la maladie sont une triade clinique avec arthrite, dermatite et uvéite. Les symptômes initiaux comprennent un exanthème typique, avec des petites lésions rondes qui varient du rose pâle à un érythème brun ou intense. Au cours des années l éruption croît et décroît. L arthrite est la manifestation la plus commune à partir de la première décade. Elle se présente avec d importants gonflements et une mobilité conservée au début. Avec le temps, des déformations ou des érosions peuvent se développer. L uvéite (inflammation de l iris) est la manifestation la plus menaçante, car elle est souvent associée à des complications (cataracte, augmentation de la pression intraoculaire) et peut entraîner une baisse de la vision si elle n est pas traitée. En outre, une inflammation granulomateuse peut affecter un large éventail d autres organes, provoquant d autres symptômes, comme une perturbation de la fonction des poumons ou des reins, une augmentation de la pression artérielle ou des fièvres persistantes. La maladie est-elle la même chez chaque enfant? Elle n est pas pareille chez chaque enfant. Le type et la gravité des symptômes peuvent changer avec l âge. La maladie progresse si elle n est pas traitée, et les symptômes évoluent en conséquence. Comment est-elle diagnostiquée? En général, pour le diagnostic du syndrome de Blau, l approche suivante est suivie : a. Suspicion clinique : Il est possible de considérer le syndrome de Blau quand un enfant présente une combinaison de symptômes (articulation, peau, yeux) de la triade clinique typique. Une enquête détaillée sur l histoire de la famille devrait être envisagée, car cette maladie est très rare et héréditaire à transmission autosomique dominante. b. Mise en évidence de granulomes : pour faire le diagnostic de syndrome de Blau/EOS, la présence de granulomes typiques dans les tissus touchés est essentielle. Les granulomes peuvent être vu sur une biopsie d une lésion cutanée, ou d une articulation enflammée. Les autres causes d inflammation granulomateuse (comme une tuberculose, un déficit immunitaire, d autres maladies inflammatoires telles que certaines vascularites) doivent être exclues par un examen clinique approfondi, un test cutané à la tuberculine et des tests sanguins. c. L analyse génétique : depuis ces deux dernières années, il a été possible de procéder à une analyse génétique des patients pour vérifier la présence de mutations qui sont responsables du développement du syndrome de Blau/EOS. Quelle est l importance des tests? a. La biopsie de la peau : une biopsie de peau est le prélèvement d un petit morceau de tissu de la peau et est très facile à réaliser. Si la biopsie de la peau montre des granulomes, le 2
diagnostic de syndrome de Blau est posé après exclusion de toutes les autres maladies qui sont associées à la formation de granulomes. b. Analyse de sang : les tests sanguins sont importants pour exclure d autres maladies qui peuvent être associées à une inflammation granulomateuse (comme le déficit immunitaire, la maladie de Crohn, ). Ils sont importants aussi bien pour voir l étendue de l inflammation que l implication d autres organes (tel que les reins, le foie). c. Test génétique : le seul test qui confirme sans ambiguïté le diagnostic de syndrome de Blau est le test génétique qui révèle la présence d une mutation dans le gène NOD2. Peut-elle être traitée ou soignée? Elle ne peut pas être guérie, mais elle peut être traitée avec des médicaments qui aident à maitriser l inflammation dans les articulations, les yeux ou les organes concernés. Le traitement médicamenteux vise à contrôler les symptômes et à stopper la progression de la maladie. Quels sont les traitements? Á l heure actuelle, il n existe pas d évidences concernant le traitement optimal du syndrome de Blau/EOS. Les troubles articulaires peuvent souvent être traités avec des anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS) et le méthotrexate. Le méthotrexate est connu pour sa capacité à contrôler l arthrite chez de nombreux enfants atteints d arthrite juvénile idiopathique ; son efficacité dans le syndrome de Blau peut être moins marquée. L uvéite est très difficile à contrôler ; les traitements locaux (gouttes ophtalmiques contenant des stéroïdes, ou injection locale de stéroïdes) peuvent ne pas être suffisants pour de nombreux patients. L efficacité du méthotrexate pour contrôler l uvéite n est pas toujours suffisante, et les patients peuvent avoir besoin de prendre des corticostéroïdes par voie orale afin de contrôler une inflammation oculaire grave. Chez les patients présentant une inflammation des yeux ou des articulations difficile à contrôler, et chez les patients avec participation des organes internes, l utilisation des inhibiteurs de cytokines, comme les anti-tnf-α (Infliximab, Adalimumab), peut être efficace. Quels sont les effets secondaires du traitement médicamenteux? Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec le méthotrexate sont des nausées et des douleurs abdominales le jour de la prise du médicament. Des tests sanguins sont nécessaires pour contrôler la fonction hépatique et le nombre de globules blancs. Les corticostéroïdes sont associés à de possibles effets secondaires tels que la prise de poids, le gonflement du visage, l acné et les sautes d humeur. Si les stéroïdes sont prescrits pour une période prolongée, ils peuvent provoquer un retard de croissance et une ostéoporose. Les anti-tnf-α sont des médicaments récents, ils peuvent être associés à un risque accru d infections, l activation de la tuberculose, et le développement possible de troubles neurologiques ou d autres maladies immunitaires. Un risque potentiel de développer des tumeurs malignes a été discuté ; à l heure actuelle il n existe pas de données statistiques prouvant un risque accru de tumeurs malignes avec ces médicaments. Combien de temps devrait durer le traitement? 3
Il n existe pas de données à l heure actuelle qui permettent de décider de la durée optimale du traitement. Il est essentiel de contrôler et de continuer à contrôler l inflammation, afin de prévenir les lésions articulaires, la perte de la vision ou des dommages à d autres organes. Qu en est-il est traitements non-conventionnels ou complémentaires? Il n existe pas de tels traitements. Quel genre de vérifications périodiques est nécessaire? Les enfants doivent être vus régulièrement (au moins 3 fois par an) par leur rhumatologue pédiatre pour évaluer le contrôle de la maladie et ajuster le traitement médical. Il est important d avoir des visites régulières chez l ophtalmologue avec une fréquence en fonction de la gravité et l évolution de l inflammation des yeux. Les patients sous traitement doivent faire des tests de sang et d urine au moins 2 fois par an. Combien de temps la maladie dure-t-elle? C est une maladie à vie. Cependant, l activité de la maladie peut fluctuer dans le temps. Quel est le pronostic à long-terme (évolution prévisible et décours) de la maladie? Il existe très peu de données sur le pronostic à long-terme. Certains enfants on été suivis pendant plus de 20 ans et ont eu une croissance à peu près normale, un développement psychomoteur normal, et une bonne qualité de vie avec un traitement médical bien adapté. Est-il possible de récupérer complètement? Non, parce que c est une maladie génétique. Toutefois un bon suivi médical et le traitement donneront à la majorité des patients une bonne qualité de vie. Il existe des différences dans la sévérité et la progression de la maladie chez les patients atteints du syndrome de Blau, mais en ce moment il est impossible de prédire l évolution de la maladie pour le patient. Vie quotidienne Comment la maladie peut-elle affecter la vie quotidienne de l enfant et de la famille? L enfant et la famille peuvent rencontrer divers problèmes avant que la maladie ne soit diagnostiquée. Une fois le diagnostic posé, ils doivent amener régulièrement l enfant chez le médecin (rhumatologue pédiatre et ophtalmologue) pour suivre l activité de la maladie et ajuster le traitement médical. Les enfants ayant une maladie articulaire sévère peuvent avoir besoin de physiothérapie. Il faut aussi citer le fardeau psychologique dû à une maladie qui persiste à vie et à un traitement à long-terme. Qu en est-il de l école? L activité de la maladie au niveau articulaire et oculaire nécessite des visites régulières chez le médecin qui peuvent causer des problèmes de fréquentation scolaire. Les enseignants doivent être informé au sujet de la maladie et de ses effets sur l enfant. 4
Qu en est-il du sport? Les patients atteints du syndrome de Blau peuvent faire le sport qu ils souhaitent si la maladie est bien contrôlée. Qu en est-il de l alimentation? Il n y a pas de régime spécifique. Le climat peut-il influencer l évolution de la maladie? Non, il n a pas d influence. L enfant peut-il être vacciné? L enfant peut recevoir toutes les vaccinations sauf les vaccins vivants lorsque l enfant est traité par Méthotrexate ou anti-tnf. Qu en est-il de la vie sexuelle, la grossesse et la contraception? Les patients atteints du syndrome de Blau n ont pas de problèmes de fertilité avant traitement, mais le méthotrexate est un médicament avec des effets secondaires tératogènes. Il n y a pas de données de sécurité quant à la prise d anti-tnf et la grossesse. Les patientes doivent donc arrêter le traitement d anti-tnf si elles veulent être enceintes. 5