Le Foramen Mentonnier

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Le Foramen Mentonnier Par TOULLEC Thomas LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Le Foramen Mentonnier Par TOULLEC Thomas LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2

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REMERCIEMENTS pour son aide. Je remercie Monsieur le Docteur O. Hamel pour m avoir permis de réaliser ce sujet et Je remercie Monsieur le Docteur S. Kimakhe pour ses conseils avisés. Je remercie les Docteurs A. Saffarzadeh, S. Leborgne et T. Gouré pour m avoir permis d utiliser leur base de données. Je tiens à remercier très sincèrement Monsieur S. Lagier et Monsieur Y. Blin pour leurs conseils, leur soutien et leur bonne humeur tout au long de l année. 4

Table des matières 1. Introduction...6 2. Rappels anatomiques...7 2.1. Embryologie de la mandibule...7 2.1.1. Les arcs branchiaux...7 2.1.2. Le chondrocrâne...7 2.1.3. Ossification de la mandibule...8 2.2. Anatomie... 10 2.2.1. La région mentonnière... 10 2.2.2. Les muscles faciaux... 10 2.2.3. La mandibule... 11 2.2.4. Le foramen mentonnier... 15 2.2.5. Le pédicule mentonnier... 17 3. Etude radiologique... 19 3.1. Matériel et méthode... 19 3.2. Résultats... 20 3.3. Discussion... 22 3.4. Conclusion... 23 4. Dissection... 24 4.1. Matériel et méthode... 24 4.1.1. Matériel... 24 4.1.2. Méthode... 24 4.2. Résultats... 26 4.3. Discussion... 30 4.3.1. Chirurgie dentaire... 30 4.3.2. Chirurgie labiale... 32 4.4. Conclusion... 32 5. Conclusion... 33 6. Références... 34 5

1. Introduction La zone du foramen mentonnier est stratégique, car ce foramen est un lieu de passage d éléments anatomiques importants pour la région mentonnière : le nerf mentonnier faisant suite au nerf mandibulaire et l artère mentonnière. Avec l évolution des techniques chirurgicales en odontologie, le chirurgien dentiste sera amené à intervenir de plus en plus souvent dans cette zone. Le foramen mentonnier devra alors être abordé avec soins lors des phases thérapeutiques pour éviter de léser ce pédicule, notamment lors des traitements endodontiques, parodontologiques, implantaires et lors de la chirurgie de la lèvre. Le but de cette étude est d appréhender la position de ce foramen mentonnier par une étude statistique radiologique et d étudier le trajet du pédicule mentonnier après sa sortie du foramen par une dissection. Le parallèle entre la position du foramen, le trajet pédiculaire et les précautions à prendre en chirurgie sera ensuite effectué, dans le cadre de l exercice quotidien du chirurgien dentiste. 6

2. Rappels anatomiques 2.1. Embryologie de la mandibule La formation de la mandibule commence avec l apparition du système branchial de l embryon vers la deuxième semaine. 2.1.1. Les arcs branchiaux Les arcs branchiaux sont des masses d origine mésoblastique et recouverts par de l épiblaste. Ils sont au nombre de six, seul le premier est important car c est celui-ci qui participera à la formation de la mandibule. Les arcs branchiaux disparaîtront lors de la 6 ème semaine. Le premier arc branchial se divise en bourgeons maxillaires supérieurs qui participeront à l édification de l étage supérieur de la face, et en bourgeon mandibulaire qui participera lui à l édification de la mandibule et d une partie du plancher buccal. Les bourgeons mandibulaires sont d abord latéraux puis amorcent un mouvement dirigé en avant et en dedans finissant par un accolement épiblastique sur la ligne médiane après un léger mouvement ascendant de leur extrémité. L accolement épiblastique sera suivi d une mésodermisation qui assurera la soudure pour former la mandibule. 2.1.2. Le chondrocrâne Au cours de la 4 ème semaine, il va se produire une condensation mésenchymateuse au niveau crânien. Cette condensation va subir par la suite une chondrification pour aboutir à la formation du chondrocrâne au début du deuxième mois. Le premier arc branchial verra la formation en son sein du cartilage de Meckel. Ce cartilage parcourt ainsi l arc mandibulaire, il aura une partie dorsale tympannique situé au milieu et en dehors de la vésicule otique et une partie ventrale situé dans la futur mandibule. 7

2.1.3. Ossification de la mandibule La mandibule a une origine complexe, issue à la fois d une ossification membraneuse et d une ossification cartilagineuse notamment au niveau du cartilage de Meckel dans sa partie antérieure et à partir de trois cartilages au niveau de la branche montante. Vers le 40ème jour de vie intra-utérine, un noyau d ossification primaire apparait un peu en arrière de ce que sera le trou mentonnier, dans le tissu conjonctif qui tapisse la face externe du cartilage de Meckel. Cette zone d ossification s étend en avant vers la symphyse en entourant le futur foramen mentonnier, en arrière horizontalement et en bas verticalement. Une lame osseuse externe sera ainsi formée. Cette lame externe va s épaissir en bas et en dedans, puis va émettre un prolongement interne qui va remonter verticalement contre la face externe du cartilage de Meckel, la lame interne est ainsi formée. On obtient l ébauche du corps mandibulaire ; sur une coupe frontale, le corps a une forme de gouttière à concavité supérieure. Dans cette gouttière, on trouve de bas en haut, une veine osseuse et le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur et au dessus les bourgeons dentaires. Fig. 1 : Formation de la mandibule osseuse d après A. Mugnier 8

Les lames osseuses externes et internes vont ensuite émettre sur toute leur longueur des prolongements profonds. Ces prolongements se réuniront dans la profondeur du corps mandibulaire, entre la veine osseuse et le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur. Un canal dirigé en dedans et en avant est ainsi formé ayant pour nom le canal de Serres. Le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur se trouve lui à ce stade dans la gouttière folliculaire contenant aussi les follicules dentaire. Puis des trabéculations osseuses viendront séparer le pédicule vasculo-nerveux des follicules dentaires en laissant à chaque future dent un pédicule nourricier. Le canal de Serres disparait vers 8 ans. Cette ossification se poursuit en avant dans la région parasymphysaire et en arrière pour former une partie de la branche montante. Le noyau osseux primaire de la mandibule continue l ossification vers la partie postérieure de la mandibule. Au cours du 3 ème mois apparaîtront 3 autres cartilages au niveau de la branche montante : angulaire, coronoïdien et condylien qui en s ossifiant donneront la morphologie définitive de la mandibule à ce niveau. L ossification sera ici de type enchondrale. Plus tard, un second point d ossification apparait dans le tissu conjonctif au niveau de la symphyse mentonnière et va se souder au 9 ème mois avec les prolongements osseux du corps mandibulaire. Pour certains auteurs, le cartilage de Meckel en s ossifiant à ce niveau participerait à la réunion des deux ébauches osseuses. Une petite zone de l os mandibulaire serait donc issue d une ossification enchondrale à ce niveau. Fig. 2 : Devenir du cartilage de Meckel d après A. Mugnier 9

2.2. Anatomie 2.2.1. La région mentonnière C est une région impaire et médiane, ayant pour limite en haut la lèvre inférieure, en bas le bord inférieur du menton, et de chaque côté une verticale passant par la commissure labiale. Cette région s étend en profondeur jusqu à l os mandibulaire. Fig. 3 : La région mentonnière 2.2.2. Les muscles faciaux Le foramen mentonnier se situe sous plusieurs couches musculaires. Les muscles de cette zone sont : le muscle abaisseur de l angle de la bouche, le muscle orbiculaire de la bouche, le muscle abaisseur de la lèvre inférieur et le muscle mentonnier. Ces muscles sont innervés par le nerf facial. Le muscle abaisseur de l angle de la bouche a pour origine la mandibule près de la ligne oblique externe et se termine au niveau de l angle de la bouche, il sert à abaisser les commissures de la bouche. Le muscle orbiculaire de la bouche s insère à la fois sur les os maxillaire et mandibulaire et sur les muscles des angles de la bouche, il se termine sur la peau tout autour de la bouche, il sert à fermer la bouche. Le muscle abaisseur de la lèvre inférieure s insère sur la mandibule au dessus du foramen mentonnier et se termine sur l orbiculaire de la bouche. Il abaisse la lèvre inférieure. Le muscle mentonnier s insère sur la fosse incisive de la mandibule et se termine sur la peau de la lèvre inférieure. Il sert à la protrusion de la lèvre inférieure. 10

Haut Fig. 4 : Les muscles faciaux (sujet n 1, profil gauche) Arrière Muscle abaisseur de la lèvre inférieure Muscle orbiculaire Muscle mentonnier Muscle abaisseur de l angle de la bouche 2.2.3. La mandibule La mandibule est un os impair, médian et symétrique de l étage inférieur de la tête. C est le seul os mobile de tout le massif crânio-facial. La mandibule est composée de trois parties : un corps, et deux branches montantes unies par deux angles mandibulaires. La mandibule est constituée d os compact recouvrant une mince couche de tissu spongieux, elle est parcourue par le canal mandibulaire qui s ouvre par le foramen mandibulaire en arrière et en avant par le foramen mentonnier, il contient le nerf alvéolaire inférieur. 11

2.2.3.1. Le corps Le corps est horizontal, arqué avec une concavité postérieure. Il est composé d une face interne, d une face externe, d une base et d une partie alvéolaire. o Face interne Elle est concave en arrière. On peut distinguer : - Les épines mentonnières, deux petites saillies osseuses situées de chaque coté de la ligne médiane. Sur les épines supérieures, s insèrent les muscles génio-glosses et sur les inférieures les muscles génio-hyoïdiens. - La fossette digastrique près de la base, où s insère le muscle digastrique. - La ligne oblique interne, commence sur une épine mentonnière et se continue en oblique vers le haut sur la face interne de la branche montante. Elle sert d insertion au muscle mylo-hyoïdien dans sa partie antérieure et au raphé ptérygo-mandibulaire et au muscle constricteur supérieur du pharynx dans sa partie postérieure. - La fosse sublinguale, située en dessous de la partie antérieure de la ligne oblique interne. Elle contient la glande sublinguale. - La fosse submandibulaire, située en dessous de la partie postérieure de cette même ligne. Elle contient la glande submandibulaire. o Partie alvéolaire Elle est large et creusée d alvéoles dentaires contenant les dents. Au niveau de la zone prémolaire, on peut noter la présence de torii mandibulaire.. o Face externe Elle est marquée en avant par la symphyse mentonnière donnant le relief du menton et latéralement par la ligne oblique externe partant de la symphyse et se continuant en oblique vers le haut et l arrière sur la face externe de la branche montante. On trouve aussi sur cette face le foramen mentonnier qui livre passage aux vaisseaux et nerf mentonniers o La base On distingue dans sa partie postérieure le sillon de l artère faciale. 12

Fig. 5 et 6 : La mandibule d après F. H. Netter 13

2.2.3.2. Les branches montantes De forme rectangulaire, chaque branche présente deux faces et quatre bords. o Face interne Elle est en rapport avec la glande parotide dans sa moitié postérieure et présente : - Le foramen mandibulaire, situé au milieu de la face, son rebord antérieur présente une crête, la lingula mandibulaire. Dans le foramen passent les vaisseaux et nerf alvéolaires inférieurs. - Le sillon mylo-hyoïdien partant du foramen mandibulaire et se dirigeant en bas et en avant pour rejoindre la face interne du corps, il contient le nerf mylo-hyoïdien. - La tubérosité ptérigoïdienne, située dans la partie inférieure, rugueuse et donnant insertion au muscle ptérigoïdien médial. o Face externe Elle présente à sa partie inférieure la tubérosité massétérique, rugueuse, avec des crêtes inconstantes donnant insertion au muscle masséter. o Les bords Il y a quatre bords : supérieur, inférieur, postérieur et antérieur. Le bord supérieur présente deux saillies, le processus coronoïde en avant, donnant insertion au muscle temporal et le processus condylaire comprenant un col donnant insertion au muscle ptérygoïdien latérale et une tête s articulant avec la fossette mandibulaire du temporal par l intermédiaire du disque temporo-mandibulaire. Entre les deux processus se trouve l incisure mandibulaire concave vers le haut, livrant passage aux vaisseaux et au nerf massétérique. 14

2.2.4. Le foramen mentonnier Le canal mandibulaire parcourt la mandibule, il part de la face interne de la branche montante, en arrière de la lingula et aboutit à la face externe du corps au niveau du trou mentonnier. Il contient le pédicule alvéolaire inférieur composé d une artère, d une veine et d un nerf noyé dans un tissu conjonctif. Du pédicule partira un rameau nourricier pour chaque dent. Son trajet se divisera en trois segments : postérieur, dans la branche montante, moyen et antérieur se terminant au niveau du foramen mentonnier. Le foramen mentonnier se situe généralement dans une zone entre la 1 ère molaire et la 1 ère prémolaire et sur une ligne situé au milieu de la hauteur du corps mandibulaire. Cette ligne avec le temps et la perte des dents aura tendance à remonter vers le bord alvéolaire de la mandibule. Au niveau du foramen mentonnier, le pédicule alvéolaire inférieur se divise en pédicule mentonnier sortant par ce foramen et en pédicule incisif continuant dans la mandibule en empruntant un canal, le canal incisif. Ce pédicule incisif distribue des pédicules nourriciers pour le reste des dents au-delà du foramen mentonnier. Pédicule mentonnier Pédicule mandibulaire Pédicule incisif Haut Avant Fig. 7 : Canal mandibulaire (sujet formolé, profil gauche) 15

Le pédicule mentonnier pourra avoir deux trajets endo-osseux possible, un trajet rectiligne dans le cas où le pédicule mentonnier sort à proximité de sa division du pédicule alvéolaire inférieure, légèrement en avant de celle-ci et un trajet rétrograde où le pédicule mentonnier parcourt dans l os une boucle à concavité postérieure vers le haut avant de sortir de la mandibule. Scanners mandibulaires Schéma du pédicule mentonnier : Trajet rectiligne Canal incisif Foramen mentonnier Canal mandibulaire Trajet rétrograde Fig. 8 : Les différents trajets du pédicule mentonnier Il existe une corrélation en le trajet et la forme du foramen mentonnier : le foramen mentonnier sera rond dans le cas d un trajet rétrograde et ovale dans le cas d un trajet rectiligne. Il peut aussi être multiple dans le cas de multiples sorties du pédicule mentonnier ou être accompagné d une foramen incisif dans le cas où la naissance du pédicule incisif se fait après la sortie du pédicule mentonnier. Le pédicule incisif réintègre donc l intérieur de la mandibule par son foramen. 16

Foramen ovale Foramen rond Foramen incisif Fig. 9 : Différents foramens mentonniers Avec la perte de l os alvéolaire et la perte des dents, le foramen aura tendance à se rapprocher de la crête osseuse voire pourra même dans des cas extrêmes s ouvrir sur la crête osseuse, posant ainsi des problèmes de réhabilitations prothétiques et de compressions nerveuses 2.2.5. Le pédicule mentonnier Le pédicule mentonnier se divise en plusieurs branches terminales après sa sortie du foramen mentonnier. Il est composé du nerf mentonnier, de l artère mentonnière et de la veine mentonnière. Le nerf mentonnier est avec le nerf incisif une des branches terminales du nerf alvéolaire inférieur. Il émerge du foramen mentonnier et innerve la peau de la lèvre inférieure, du menton et la gencive vestibulaire jusqu à la 2 ème prémolaire mandibulaire en arrière. Fig. 10 : Innervation de la face, d après F. H. Netter 17

L artère mentonnière est une branche de l artère alvéolaire inférieure, elle-même branche de l artère maxillaire. L artère mentonnière irrigue la région labio-mentonnière et s anastomose avec l artère submentale. Fig. 11 : Vascularisation artérielle de la face, d après F. H. Netter La veine mentonnière se jette dans la veine mentonnière inférieure, elle-même se jetant dans le plexus ptérygoïdien latéral. Elle draine la région labio-mentonnière. Fig. 12 : Vascularisation veineuse de la face, d après F. H. Netter 18

3. Etude radiologique De par les éléments qui le traversent, le foramen mentonnier doit être identifié clairement : sa position mais aussi le trajet du canal mandibulaire. Pour ce faire, nous disposons de plusieurs moyens d imagerie, le foramen peut être identifié grâce à l utilisation de rayons X par un scanner, un orthopantomogramme et une radio rétroalvéolaire. 3.1. Matériel et méthode L étude porte sur l observation de 10 scanners mandibulaires et de 32 orthopantomogrammes soit une étude de 84 foramens mentonniers. Ces clichés radiologiques sont issus de la base de données d un cabinet dentaire à exercice exclusif de la parodontologie et de l implantologie. Les orthopantomogrammes ont été soit effectués au cabinet dentaire soit transmis par des correspondants, de même que les scanners. Les clichés ont été réalisés entre décembre 2009 et avril 2010. Du fait des nombreuses déformations sur les orthopantomogrammes, la localisation se fera donc par rapport aux dents adjacentes. La position du foramen mentonnier sera identifiée par rapport au grand axe des dents à proximité. Une analyse en pourcentage sera faite des différentes positions possible du foramen. Fig. 13 : Orthopantomogramme Dans ce cas, les foramens mentonniers se situent sous les deuxièmes prémolaires. 19

Sur les scanners, le trajet du pédicule alvéolaire inférieur sera identifié au voisinage du foramen mentonnier de même que la position du foramen par rapport aux dents adjacentes. Une analyse en pourcentage de la fréquence des trajets sera effectuée. 3.2. Résultats Il n y pas de symétrie au sein d une mandibule entre la droite et la gauche sur la localisation du foramen mentonnier : ils peuvent être placés plus ou moins en avant l un de l autre et plus ou moins en haut l un de l autre. Fig. 14 : Coupes scanners horizontales mandibulaires Dans ce cas, le foramen mentonnier droit est plus bas que le foramen gauche. Les résultats de l analyse en pourcentage de la position du foramen mentonnier par rapport aux dents mandibulaires sont visibles dans le tableau ci-dessous Positions Nombres Pourcentages Sous la 6 1 1,33 Entre la 6 et la 5 1 1,33 Sous la 5 40 53,33 Entre la 5 et la 4 27 36,00 Sous la 4 6 8,00 Sous-total 75 100,00 Non exploitable 9 Total 84 Il est à noter que la position de 9 foramens n a pu être exploitée car soit ils n ont pas été retrouvé sur les radiographies, soit les dents à proximité sont manquantes, dans ce dernier 20

cas, il est constaté que le foramen est plus proche de la crête osseuse qu il pourrait l être dans le cas de secteur denté. Les foramens mentonniers sont généralement placés dans une zone comprise entre la première molaire et la première prémolaire, avec une majorité de cas entre la deuxième prémolaire et la première prémolaire. En étudiant les trajets des canaux mandibulaires juste avant le foramen, deux trajets possibles sont identifiés : un trajet rectiligne du pédicule et un trajet rétrograde. L analyse de la fréquence de la forme de trajet pédiculaire en pourcentage est visible dans le tableau cidessous. Trajets pédiculaires Nombres Pourcentages Rétrograde 12 60 Rectiligne 8 40 Total 20 100 On retrouve dans cette étude une majorité de trajet pédiculaire rétrograde. Dans le cas du trajet rectiligne, le foramen mentonnier se situe légèrement au dessus du canal mandibulaire. De celui-ci part un canal mentonnier qui suit jusqu au foramen mentonnier un trajet rectiligne vers le haut, l extérieur et légèrement vers l avant. Le canal incisif est lui dans le prolongement du canal mandibulaire. Canal incisif 2 ème prémolaire gauche Foramen mentonnier Canal mandibulaire Fig. 15 : Coupes scanners coronales mandibulaires dans la région du foramen mentonnier 21

Dans le cas du trajet rétrograde, le foramen mentonnier se situe plus haut que précédemment par rapport au canal mandibulaire et le pédicule mentonnier décrira alors dans son trajet intra-osseux, une boucle antérieure, à concavité orientée vers l arrière, le bas et l extérieur. On distingue ici sur une même coupe l image du foramen mandibulaire et l image du canal mandibulaire, ce qui est caractéristique d un trajet rétrograde. Le canal incisif est ici toujours dans le prolongement du canal mandibulaire. Canal incisif 2 ème prémolaire gauche Foramen mentonnier Canal mandibulaire Fig. 16 : Coupes scanners coronales mandibulaires dans la région du foramen mentonnier 3.3. Discussion La zone où le foramen mentonnier se trouve le plus souvent correspond au résultat des études de Gaudy (2003) et Greenstein G. et Tarnow D. (2009) qui trouvent une position dans la majorité des cas au niveau de la 2 ème prémolaire, en avant ou en arrière de celle-ci. Lors de la pose d implant dans cette région, le volume osseux disponible doit être déterminé et les structures vasculaires et nerveuse identifiées. Pour ce faire, l imagerie radiologique conventionnelle en 2D utilisée en cabinet dentaire ne suffit pas, il faut avoir une vision en 3D comme elle peut l être sur un scanner. La prescription et la réalisation d un scanner est donc nécessaire dans ce cas. Une fois le volume d os disponible connu, la position et l axe de l implant seront choisi, celui-ci doit cependant être placé en respectant une zone de sécurité de 2 mm tout autour de lui dans tout les plans de l espace afin d éviter tout risque de lésion lors de la pose de l implant. 22

Suivant les différents trajets possibles du pédicule mandibulaire avant sa sortie de la mandibule, les conditions de pose de l implant seront différentes. Dans le cas d un trajet rétrograde, le pédicule mentonnier se dirige en dehors, vers l arrière et le haut en laissant une zone osseuse intéressante en linguale. Si la résorption n est pas trop importante, cette espace osseux disponible pourra être directement utilisé pour poser l implant. Celui-ci pourra même être placé en lingual du foramen et du pédicule en respectant les marges de sécurité. Dans le cas d un trajet rectiligne, le pédicule occupant une position plus central dans la mandibule, l espace osseux ne sera disponible qu à l aplomb de celui-ci. Si la résorption est trop importante, l implantation ne pourra être faite dans cette zone, et devra être faite dans une position plus antérieure au foramen. Implant posé en lingual du foramen mentonnier Implant posé au dessus du foramen mentonnier Fig. 17 : Site implantaire suivant la configuration du pédicule mentonnier 3.4. Conclusion En cas de chirurgie dans cette zone, une étude radiologique pour connaître la position du foramen mentonnier doit être effectuée. Un orthopantomogramme suffit dans la plupart des cas à situer le foramen, celui-ci se situant dans la majorité des cas au voisinage de l apex de la seconde prémolaire. En cas de chirurgie implantaire, une étude en trois dimensions avec un scanner devient indispensable notamment pour localiser précisément le foramen mais aussi identifier le trajet du pédicule mentonnier dans l os mandibulaire avant sa sortie. Un trajet rétrograde de ce pédicule été retrouvé de façon majoritaire dans cette étude. 23

4. Dissection 4.1. Matériel et méthode 4.1.1. Matériel - Manche de bistouri n 4 et lame n 23. - Manche de bistouri n 3 et lame n 15. - Pinces à disséquer sans griffes. - Ciseaux. - Décolleur et rugine. - Pinces à clamper. - Instruments de microchirurgie et loupe. - Moteur et fraise à os. - Piézotome et inserts de chirurgie. - Cathéter, seringue, latex rouge, acide acétique. - Sujet formolé masculin, profil droit et gauche. - Sujet frais féminin, profil droit et gauche. 4.1.2. Méthode Sur le premier sujet, formolé, sur le profil droit, plusieurs tracés d incision sont pratiqués, d abord une incision est faite du tragus à la commissure labiale, puis une verticale passant par le tragus, ensuite le long de la zone de Klein de la lèvre inférieure pour rejoindre une dernière incision sur la ligne médiane de la mandibule. Un lambeau cutané est alors dégagé. Le foramen mentonnier est enfin identifié et le pédicule mentonnier est individualisé pour identifier leur position et leur trajet. Pour le profil gauche, le volet est plus petit, l incision verticale se situe à mi distance de l aile du nez et du tragus, et là aussi le pédicule est individualisé. Sur le deuxième sujet, frais, une injection des artères a été réalisée. Un accès aux deux carotides communes a d abord été ménagé dans le cou le long du muscle sterno-cléidomastoïdien. Puis les carotides internes et externes sont individualisées, les carotides externes sont cathéterisées et les carotides internes vascularisant l intérieur du crâne ligaturées, 40 ml 24

de latex rouge sont ensuite injecté dans les carotides externes vascularisant la face avant d être catabolisés par 6 ml d acide acétique. Après 20 mn de repos, le latex ayant durci, la tête est prélevée et la dissection est effectuée comme précédemment sur les deux profils, pour étudier la vascularisation de cette zone. : Incisions sujet formolé et sujet frais : Incision supplémentaire sujet frais Fig. 18 : Tracés d incision 25

4.2. Résultats Le foramen mentonnier se situe sous les muscles faciaux. Il est observé après avoir récliné le muscle abaisseur de l angle de la bouche et le muscle abaisseur de la lèvre. Il se situe à une hauteur médiane du corps mandibulaire, à quelques millimètres de l apex de dents mandibulaires. Le pédicule sort du foramen dans une gaine du périoste puis se divise en plusieurs branches. Ces branches cheminent un temps dans cette gaine et traversent ensuite les couches musculaires sus-jacentes pour aller innerver et vasculariser les muscles, la peau et la muqueuse buccale. Haut Arrière Fig. 19 : Gaine périostée du pédicule mentonnier Le pédicule se termine en arborescence terminale, le nombre et le trajet des branches sont sujets à de nombreuses variations. Certaines branches remontent vers l angle de la bouche, d autres cheminent dans le sillon labio-mentonnier et d autres enfin parcourent la face interne de la lèvre sous la muqueuse buccale. 26

Haut Arrière Fig. 20 : Le pédicule mentonnier (sujet formolé, profil droit) Pédicule mentonnier Muscle abaisseur de la lèvre inférieure récliné Muscle abaisseur de l angle de la bouche récliné Veine Faciale Foramen mentonnier Artère Faciale Les différentes composantes du pédicule mentonnier présenteront différentes anastomoses avec le réseau artériel et nerveux de la face. Ces anastomoses sont inconstantes. 27

Ici, il a été constaté qu une branche de l artère mentonnière va remonter vers l angle de la bouche et présenter une anastomose avec l artère faciale par le biais de nombreuses petites collatérales. L artère mentonnière présente aussi une anastomose avec l artère submentale là aussi par de nombreuses collatérales parcourant la partie inférieure de la mandibule. Haut Arrière Fig. 21 : Anastomoses de l artère mentonnière (sujet frais après injection, profil gauche) Artère labiale inférieure Artère faciale Collatérales de l artère faciale Collatérales de l artère submentale Artère mentonnière 28

Le nerf mentonnier réalise quant à lui une anastomose avec le nerf facial par sa branche marginale mandibulaire. Haut Avant Fig. 22 : Anastomose entre le nerf facial et le nerf mentonnier (sujet formolé, profil droit) Veine faciale Artère labiale inférieure Artère faciale Nerf mentonnier Branche marginale mandibulaire du nerf facial Muscle abaisseur de la lèvre inférieure Certaines branches terminales du pédicule mentonnier circulent sous la muqueuse labiale, du fond du vestibule vers le sommet de la lèvre, de l extérieur vers la ligne médiane de la lèvre. 29

Haut Avant Fig. 23 : Cheminement du pédicule mentonnier dans la lèvre (sujet frais, profil gauche) 4.3. Discussion 4.3.1. Chirurgie dentaire Dans la majorité des cas, le foramen mentonnier se situe plus bas que la zone opératoire telle qu elle peut être rencontrée en chirurgie dentaire. Si malgré tout, l intervention rencontre la zone du foramen mentonnier, certaines précautions doivent être prises. Les risques opératoires en cas de chirurgie sont une section, une lacération, une compression et un étirement du pédicule mentonnier. Du fait de la proximité du foramen mentonnier dans la majorité des cas avec l apex de la deuxième prémolaire, tout traitement endodontique intéressant cette dent devra être réalisé suivant les données acquises de la science et la longueur de la dent devra être rigoureusement déterminée radiologiquement ou à l aide de localisateur d apex pour éviter tout risque de dépassement d obturation. En cas de chirurgie d assainissement dans cette zone, pour ne pas léser le pédicule mentonnier et éviter toute dilacération, une incision dans le sulcus des dents concernées ou au niveau de la jonction muco-gingivale, si la hauteur de gencive attachée le permet, sera d abord effectuée. Si besoin, une incision de décharge sera effectuée en distale de la position supposée du foramen, au niveau de la première molaire mandibulaire. 30

Un lambeau d épaisseur totale sera préféré à un lambeau d épaisseur partielle pour éviter toute effraction de la gaine périostée où chemine le pédicule mentonnier. La levée du lambeau se fera à l aide d un décolleur et pourra se poursuivre jusqu à l individualisation du foramen. Sa position pourra ainsi être identifiée et le pédicule sauvegardé. Si le pédicule se trouve exposé lors de la chirurgie, sa dissection minutieuse sur le site opératoire devra être effectuée pour éviter au maximum les complications. En cas d ostéotomie, les ultrasons et un piézotome épargnant les tissus mous seront préférés à un moteur de chirurgie rotatif. Fig. 24 : Tracés d incisions Dans le cas de la chirurgie plastique parodontale, si un lambeau d épaisseur partiel doit être dégagé, la position du foramen mentonnier doit être appréhendée et le pédicule doit être minutieusement disséqué. Dans ces mêmes conditions, les greffes gingivales dans cette zone pourront éventuellement être tentées. En cas de lésion de la partie vasculaire du pédicule mentonnier, une hémorragie pourra être observée durant l intervention, une hémostase sera alors effectuée ou un hématome pourra se créer en regard de la zone opérée, celui-ci se drainant en quelques jours. Si la partie nerveuse du pédicule est atteinte, une anesthésie de la lèvre inférieure et de la région mentonnière persistante pourra apparaître, une étude du déficit sensitif et son traitement de sera alors proposé. Cependant, une dysesthésie transitoire peut apparaître, du fait de la compression nerveuse lié l œdème provoqué par la cicatrisation du site opéré, celle-ci cesse alors au bout de quelques jours. 31

4.3.2. Chirurgie labiale De même que lors d une chirurgie dentaire, certaines précautions doivent être prises lors d une chirurgie intéressant la lèvre. Une biopsie des glandes salivaires accessoires, dans le cas d un diagnostic de syndromes sec et une biopsie ou une exérèse d une éventuelle petite lésion labiale pourront être réalisée L acte opératoire commence par une anesthésie de la lèvre se pratique par une injection de liquide anesthésique au voisinage du foramen mentonnier moins douloureuse que dans la lèvre. Pour ne pas léser les nombreuses branches terminales circulant sous la muqueuse labiale, une incision dans le sens de ces branches doit être pratiquée dans la lèvre, c'est-à-dire que l incision respectera une angulation entre 0 et 45 entre une droite parcourant le fond du vestibule et une droite perpendiculaire à celle-ci et se dirigera vers le milieu de la lèvre. Une dissection minutieuse des éléments en place est ensuite réalisée. Fig. 25 : Tracé d incision 4.4. Conclusion Après sa sortie par le foramen mentonnier, le pédicule mentonnier se divise et présente de nombreuses branches terminales, constituant une arborescence terminale, présentant de nombreuses anastomoses et de nombreuses variations anatomiques. Il en résulte que le chirurgien dentiste opérant dans cette zone doit prendre des précautions opératoires spécifiques pour éviter toutes lésions de ce pédicule. 32

5. Conclusion Le foramen mentonnier est une zone dont la position doit être connue pour le chirurgien dentiste opérant dans cette région. Il en ressort qu il se trouve dans la majorité des cas dans le voisinage de l apex de la seconde prémolaire mais que dans certains cas, une étude radiologique doit être faire pour préciser sa localisation. En implantologie, une étude tomodensitométrique doit être réalisée pour identifier les variations topographiques du foramen et du canal mandibulaire. Des précautions doivent être également prises dans l abord et la technique chirurgicale utilisés dans cette zone pour préserver l arborescence terminale du pédicule mentonnier qui présente de nombreuses anastomoses et variations anatomiques. 33

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