Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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Raymond Gola Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil avec la collaboration de François Cheynet, Laurent Guyot et Olivier Richard

Raymond GOLA Professeur des universités à la faculté de médecine de Marseille, chef de service de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, CHU de Marseille. Membre associé de l Académie nationale de chirurgie. François CHEYNET Praticien hospitalier en chirurgie maxillo-faciale, CHU de Marseille Laurent GUYOT Praticien hospitalier en chirurgie maxillo-faciale, CHU de Marseille Olivier RICHARD Chef de clinique-assistant des hôpitaux en chirurgie maxillo-faciale, CHU de Marseille ISBN-10 : 2-287-33476-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York ISBN-13 : 978-2-287-33476-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York Springer-Verlag France, Paris 2006 Imprimé en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu ils puissent être utilisés par chacun. La maison d édition décline toute responsabilité quant à l exactitude des indications de dosage et des modes d emplois. Dans chaque cas il incombe à l usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. SPIN : 11739333 Maquette de couverture : Jean-François Montmarché

Remerciements à : L. Brignol, E. Cornand, R. Coste, D. Deroze, C. Forman, S. Ged, A. Jonas, A. Lagier, A. Lautrou, M.N. Marcellesi, A. Marchadier, F. Matonti, P. Olivi, J.D. Orthlieb, J. Palacci, T. Roubaud, P. Santoni. Cet ouvrage a été réalisé grâce au soutien du laboratoire :

Du même auteur : L ÉNUCLÉE, par R. Gola, J.-B. Saracco, P. Gastaud, Marseille, DGDL (diffusion Maloine), 1983, 138 pages. LA CHIRURGIE RÉPARATRICE DES PAUPIÈRES ET DE LEURS ANNEXES, par M. Stricker, R. Gola, Paris, Masson, 1990, 270 pages. Le SADAM OU SYNDROME ALGO-DYSFONCTIONNEL DE L APPAREIL MANDUCATEUR, par R. Gola, C. Chossegros, J. D. Orthlieb, Paris, Masson, 1992, Rééd. 1995, 288 pages. PTOSIS, par R. Gola, Paris, Masson, 1995, 183 pages. RHINOPLASTIE FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE, par R. Gola et al., Paris, Springer-Verlag, 2000, 360 pages. CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET FONCTIONNELLE DE LA FACE, par R. Gola et al., Paris, Springer-Verlag, 300 pages.

Préface «La clinique prime sur la radiographie» est une affirmation courante que je partage et que j enseigne. Cependant, l orthodontiste et surtout le futur orthodontiste ont besoin de repères paracliniques fiables et de bases anatomo-fonctionnelles solides pour établir le meilleur plan de traitement possible. Plutôt que de subir l influence d une analyse informatisée, fondée sur des normes statistiques, je préfère que l étudiant et le praticien gardent un esprit critique et ouvert. La proposition d une nouvelle analyse céphalométrique permet de rouvrir le débat avec des conceptions originales de l équilibre facial idéal. Le premier avantage de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique (ACFE) est de décrire la face et la denture dans leur environnement fonctionnel personnalisé, en tenant compte de l architecture des piliers osseux du massif facial. L ACFE propose une intégration efficace de la face cutanée esthétique et des plans osseux sous-jacents, notamment en incorporant les régions supraorbitaires et glabellaire dans la «face fonctionnelle», bien plus importante en pratique dans l étude esthétique du visage que la «face anatomique». L utilisation du plan de Francfort a pour avantage de permettre une transposition simplifiée entre les données photographiques de profil orienté sur le «Francfort horizontal» et les montages sur articulateur avec arc facial (plan axio-orbitaire très proche du plan de Francfort). Cette cohésion d ensemble facilite réellement la démarche orthodontique et orthognathique, du diagnostic au traitement, en passant par la confection des gouttières ou des prothèses. Le Pr Raymond Gola a l immense mérite de renouveler notre vision de l architecture faciale en introduisant une «face fonctionnelle», une base du crâne originale servant de référence à la fois à la croissance faciale et à la position et l inclinaison des incisives maxillaires. En effet, comme il le fait justement remarquer, la face, appendue à l exocrâne et non à l endocrâne, se développe de façon indépendante de l écaille de l occipital. L enseignement proposé aujourd hui aux étudiants en orthodontie varie selon les facultés entre ceux qui prônent une analyse unique et «absolue», servant de référence à toutes les décisions thérapeutiques, et ceux qui «mixent» plusieurs paramètres pris dans diverses analyses. En dehors du domaine strict de l orthodontie, l ACFE peut être employée dans les deux grandes dysfonctions faciales qui perturbent la croissance et l équilibre de la face que sont les dysfonctions manducatrice et ventilatoire. Ainsi, le tracé de la courbe sagittale d occlusion «à point fixe» permet de distinguer aisément le respirateur buccal nocturne hypotonique du bruxomane centré hypertonique. L ACFE individualisée à visée diagnostique du Pr Raymond Gola, se basant sur les plus récents concepts de la croissance cranio-faciale et de l équilibre fonctionnel et esthétique de la face, s inscrit incontestablement dans la lignée des analyses de Björk,

de Sassouni et de Delaire. Elle sera utile non seulement aux orthodontistes, mais aussi aux occlusodontistes, aux stomatologistes, aux chirurgiens maxillo-faciaux, aux ORL et aux chirurgiens plasticiens de la face. À ce titre, cette nouvelle analyse céphalométrique «fonctionnelle et esthétique», simple, rapide et fiable, mérite d être largement diffusée. Pr André Salvadori, Doyen de la faculté d odontologie de Marseille Responsable du département d orthodontie.

Sommaire Préface........................................................ Introduction.................................................. VII XI Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil.......................... 1 Phylogenèse................................................... 2 Ontogenèse.................................................... 3 Base du crâne................................................. 3 Prémaxillaire et maxillaire...................................... 7 Croissance sagittale........................................... 9 Croissance transversale......................................... 10 Croissance verticale........................................... 10 Processus ptérygoïdiens......................................... 11 Embryologie et croissance mandibulaire........................... 12 Anatomie...................................................... 16 Base du crâne................................................. 16 Massif facial.................................................. 17 Visage et face fonctionnelle...................................... 19 Biomécanique.................................................. 23 Courbe sagittale d occlusion.................................... 35 Rappel physiologique de la ventilation nasale.................... 37 Rappel étiopathogénique de l obstruction nasale................. 38 Conclusion.................................................... 39 Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil......................................... 41 Tracé des structures cranio-faciales.............................. 42 Structures anatomiques à tracer sur le papier.................... 43 Les quatorze points de référence................................. 45 Les huit plans................................................. 46 Plan exo-basicrânien et mandibulaire................................. 47 Angle de divergence faciale, axe des incisives, axe de croissance faciale, courbe sagittale d occlusion........................................... 51

Référent fonctionnel........................................... 58 Référent esthétique............................................ 63 Référent postural............................................. 67 Conclusion.................................................... 74 Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique..................................................... 75 Choix du plan de référence basicrânien.......................... 76 Choix du plan mandibulaire.................................... 78 Choix de la mesure des axes des incisives........................ 80 Choix de l axe de croissance faciale.............................. 84 Choix du plan d occlusion...................................... 85 Choix du plan de Francfort..................................... 88 Choix du plan prémaxillaire.................................... 88 Choix du plan postmaxillaire................................... 90 Choix du plan facial cutané..................................... 91 Choix du plan cranio-rachidien................................. 93 Conclusion.................................................... 93 Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée........................................... 95 Introduction................................................... 95 Travaux de Björk et Skieller..................................... 96 Rotations mandibulaires........................................ 100 Rotation antérieure............................................ 100 Rotation postérieure........................................... 102 Interprétation revisitée des résultats d Arne Björk................ 103 Rotation antérieure............................................ 107 Rotation postérieure........................................... 110 Conclusion.................................................... 113 Cas cliniques................................................. 117 Bibliographie................................................. 143

Introduction Déçus par le manque de fiabilité ou encore l aspect fastidieux de certaines analyses, certains orthodontistes, chirurgiens maxillo-faciaux ou chirurgiens plasticiens de la face, tendent à abandonner l usage de la céphalométrie dans leur pratique professionnelle quotidienne ou ne la pratiquent que dans une optique médico-légale. Or la céphalométrie de profil, contrairement aux affirmations récentes qui privilégient l analyse tridimensionnelle, demeure incontournable pour préciser simplement les anomalies maxillo-mandibulaires qui sont le plus souvent sagittales et pour préciser les anomalies d orientation dentaires qui se font sur leurs bases osseuses respectives. La complexité de l architecture cranio-faciale explique la multiplicité des analyses céphalométriques, trop souvent basées sur des points sans fondement phylogénétique, ontogénétique, anatomique ou biomécanique. C est dire l intérêt d une analyse fiable et rapide conçue à partir de bases fondamentales indiscutables. La phylogenèse nous révèle que l écaille occipitale appartient davantage à la voûte crânienne qu à la base. L embryologie nous révèle que, sur la ligne médiane, la base du crâne faciale se termine au niveau de la suture sphéno-occipitale et que la base du crâne globale se termine au niveau du basion. Le prémaxillaire se soude rapidement au maxillaire, tandis que les processus ptérygoïdiens qui appartiennent à la face et non à la base du crâne se soudent très précocement à cette dernière. Anatomiquement la base du «crâne fonctionnelle» se prolonge en arrière, médialement jusqu au niveau de la crête synostosique, latéralement jusqu au niveau des fosses glénoïdes. Enfin, biomécaniquement, du fait du développement du sinus maxillaire, l os basal se retrouve déporté plus haut au niveau du cadre orbitaire et plus en arrière au niveau du massif ptérygoïdien. Ainsi, les piliers antérieur et moyen, après avoir emprunté respectivement le prémaxillaire et la console maxillo-malaire, se terminent sur le rebord supraorbitaire et la glabelle qui appartiennent de ce fait à la «face fonctionnelle», tandis que le pilier postérieur doit adopter un trajet en baïonnette pour emprunter le processus ptérygoïdien et se terminer dans le sphénoïde. La prise en compte de cette base du crâne revisitée, de la face «fonctionnelle», ainsi que des piliers du massif facial dans cette nouvelle analyse céphalométrique de profil en font son originalité. Cette analyse céphalométrique fonctionnelle, esthétique (ACFE qui est l anagramme de FACE) et «individualisée» est réalisée à partir de 14 points anatomiques, 10 points osseux et 4 points cutanés, qui ont en commun d être tous exo-basicrâniens, et de ne pas prendre en compte l écaille occipitale car la face, appendue à l exocrâne, peut être considérée comme indépendante de l endocrâne et de l écaille occipitale. L analyse fonctionnelle et esthétique est développée sur quatre chapitres, le premier consacré aux bases fondamentales, le deuxième à l analyse proprement dite et aux cas cliniques, le troisième à l étude comparative avec les autres analyses céphalométriques, enfin le quatrième chapitre revisite les travaux d Arne Björk.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil L analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique (ACFE) découle de données fondamentales, phylogénétiques, ontogénétiques, anatomiques et biomécaniques. La phylogenèse révèle que l écaille occipitale appartient davantage à la voûte crânienne qu à la base. L embryologie nous révèle que sur la ligne médiane, la base du crâne faciale se termine au niveau de la suture sphéno-occipitale et que la base du crâne globale se termine au niveau du basion. Le prémaxillaire se soude rapidement au maxillaire, tandis que les processus ptérygoïdiens qui appartiennent à la face et non à la base du crâne se soudent très précocement à cette dernière. Anatomiquement la base du crâne faciale revisitée se prolonge en arrière, médialement jusqu au niveau de la crête synostosique, latéralement jusqu au niveau des fosses glénoïdes.toujours anatomiquement, les parties dentée et musculaire de l étage supérieur du massif facial correspondent aux parties équivalentes de l étage inférieur mandibulaire. Enfin, biomécaniquement, du fait du développement du sinus maxillaire, l os basal se retrouve déporté plus haut (au niveau du cadre orbitaire) et plus en arrière (au niveau du massif ptérygoïdien). Ainsi, les piliers antérieur et moyen, après avoir emprunté respectivement le prémaxillaire et la console maxillo-malaire se terminent sur le rebord supraorbitaire et la glabelle qui appartiennent de ce fait à la «face fonctionnelle», tandis que le pilier postérieur doit adopter un trajet en baïonnette pour emprunter le processus ptérygoïdien et se terminer dans le sphénoïde. La base du crâne et la face «fonctionnelles» ainsi que ces trois piliers du massif facial, complétés par un référent esthétique et postural, sont pris en compte dans cette nouvelle analyse. Enfin, le rôle fondamental de la ventilation dans la morphogenèse maxillofaciale justifie un rappel de la physiologie de la ventilation nasale et de l étiopathogénie de l obstruction nasale.

2 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Phylogenèse Le crâne des mammifères est le résultat de nombreuses modifications successives durant l évolution. D après Fenart (105), le squelette céphalique s organise autour des fonctions manducatrice et ventilatoire, l encéphale n intervenant que secondairement. Au cours de la phylogenèse, l acquisition chez l homme de la station érigée s accompagne de remaniements profonds du massif facial et de la région nucale. Le massif facial recule sous la base du crâne antérieure. En même temps, l arrière-crâne s enroule autour des labyrinthes. Cette rotation occipitale s accompagne d une migration au niveau de la base du crâne du foramen magnum (trou occipital) qui s horizontalise et d une bascule de l écaille occipitale approfondissant la fosse cérébelleuse (91, 88) ; (fig. 1). Il est donc logique de rattacher l écaille occipitale et le foramen magnum qui fait communiquer la cavité crânienne et le canal rachidien, d origine membraneuse, à la voûte crânienne et non à la base du crâne. Seul le basi-occipital d origine cartilagineuse et solidaire du sphénoïde fait partie de la base du crâne et le basion (Ba) représente la limite postérieure de la base du crâne proprement dite. 1.b 1.a Fig. 1 - Phylogenèse. Enroulement de l arrière-crâne autour des labyrinthes : a) Sur trois crânes superposés : chien (rouge), primate (bleu), homme (noir). L écaille occipitale appartient à la voûte et non à la base du crâne ; b) Vues agrandies (d après Delattre et Fenart (90)).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 3 Ontogenèse L ensemble cranio-facial se compose en définitive du neurocrâne, squelette de protection de l encéphale et du splanchnocrâne ou viscérocrâne, complexe neurosensoriel chargé de transmettre au système nerveux central les informations environnementales et support des organes de manducation et de ventilation. Les données ontogénétiques originales concernent plus particulièrement la base du crâne, le couple prémaxillaire-maxillaire, les processus ptérygoïdiens et la mandibule. Base du crâne La base du crâne comprend, d avant en arrière, plusieurs os : frontal, ethmoïde, sphénoïde, temporal et occipital (basi-occipital), articulés entre eux par des sutures. L os frontal appartient à la voûte du crâne, mais participe aussi à l étage antérieur de la base du crâne et à la face. La partie basse du front et la face ont embryologiquement de nombreux points communs du point de vue squelettique, tégumentaire et musculaire. La partie basse du frontal (rebord supraorbitaire et région glabellaire) est formée, comme les os membraneux de la face d origine neurectoblastique, par un contingent cellulaire issu des crêtes neurales céphaliques (60, 161, 166) (fig. 2). À l opposé, les corps du sphénoïde enchâssé «à la façon d un coin entre les os de la base du crâne» (278) et de l occipital, éléments cartilagineux de la base du crâne, sont respectivement issus du mésoderme para-axial latéral et para-axial médian (ou somitique) (61, 162, 165, 235). Fig. 2 - Ossification des os de membranes de la face (noter l ossification du bandeau frontal) (d après Couly (59)).

4 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Le sourcil, structure faciale, apparaît indépendamment du cuir chevelu. Le corps adipeux rétrosourcilier est également une graisse faciale. Il résulte de la division d un amas graisseux dont une partie donne le corps adipeux rétrosourcilier (52) et l autre donne «l organe en rouleau» intraorbitaire. Ces deux amas graisseux jouent le rôle d organes de glissement (syssarcoses), l un pour le muscle frontal, l autre pour le muscle releveur de la paupière supérieure (120) (fig. 3). 3.a 3.b Fig. 3 - Embryologie du corps adipeux rétro-sourcilier et de l organe en rouleau par clivage par le septum orbitaire d un amas graisseux facial : a) Embryogenèse ; b) Anatomie (d après Gola (120)). Enfin, le muscle frontal et les muscles protecteurs de l œil (orbicularis oculi, corrugator supercilii, procerus) ont une origine faciale commune, la lamina infra-orbitale (109, 124). En effet, la musculature peaucière cervico-faciale qui apparaît précocement (quatrième semaine) dans le second arc branchial, à proximité du méat auditif, en même temps que les branches du nerf facial (109) se répand de façon extensive aussi bien vers le pôle céphalique (face, crâne), en recouvrant l aire du premier arc, que vers le pôle caudal (cou) (fig. 4). Entre chacune des pièces osseuses basicrâniennes existent des sutures qui participent à la croissance sagittale et transversale de la base du crâne (fig. 5). Sur la ligne médiane, la suture sphéno-occipitale constitue la limite postérieure de la base du crâne faciale tandis que le basion (Ba) constitue la limite postérieure de la base du crâne globale.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 5 Fig. 4 - Embryogenèse des muscles peauciers, selon Gasser. Les sutures sphéno-ethmoïdale et inter-sphénoïdale (entre pré- et basi-sphénoïde) se ferment précocement entre la naissance et le sixième mois. Seule persiste la suture sphéno-occipitale qui reste visible jusqu à 6-8 ans et se ferme tardivement entre 15 et 20 ans (plus tard chez les garçons que chez les filles). Il se forme ainsi rapidement un bloc basicrânien antérieur s étendant du nasion à la suture sphéno-occipitale, solidaire du contenu céphalique antérieur et du massif facial, et un bloc postérieur basi-occipital, solidaire du contenu céphalique postérieur, du rachis cervical et des muscles de la nuque qui s insèrent sur l écaille occipitale (fig. 5). L angulation de la base du crâne (ou angle sphénoïdal) dépendant à la fois de la flexion de la suture sphéno-occipitale et de phénomènes osseux d appositionrésorption est soumise aux influences biomécaniques de la posture cervicocéphalique et donc du mode ventilatoire habituel (286). Cette dorsiflexion médiane de la base du crâne s accompagne latéralement d une projection vers l avant des pyramides pétreuses des os temporaux et par conséquence des articulations temporo-mandibulaires. L angulation de la base du crâne, qui correspond à une structure médiane, a un retentissement moindre sur le prognathisme facial que l angulation des rochers, structures latérales, ayant des rapports étroits avec les fosses glénoïdes dont ils forment la partie postérieure (167).

6 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 5.a 5.b 5.c Fig. 5 - Embryogenèse de la base du crâne : a) Sutures de la base du crâne à la naissance ; b) Peu après la naissance, fusion des sutures inter-sphénoïdale et sphéno-ethmoïdale. Seule persiste la suture sphéno-occipitale ; c) Base du crâne de nouveau-né prématuré. À droite, vue médiale des fosses nasales (cornets), à gauche vue latérale des fosses nasales (septum).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 7 Parallèlement aux modifications des relations cranio-faciales, les articulations temporo-mandibulaires voient leur situation se modifier dans le plan frontal. Sous l effet de l accroissement transversal de la base du crâne, les articulations temporomandibulaires primitivement latéro-crâniennes deviennent sous-basicrâniennes. Latéralement, la base exocrânienne faciale ou «fonctionnelle» s étend du nasion (Na) au glénion (Gl). Prémaxillaire et maxillaire Parmi les os membraneux de la face, le prémaxillaire (os incisif humain), issu du bourgeon fronto-nasal et contenant en son sein les bourgeons dentaires des quatre incisives, a pour particularité de se souder très tôt aux maxillaires, issus des bourgeons maxillaires, appartenant au premier arc branchial. Malgré cette perte d autonomie, le prémaxillaire conserve sa personnalité anatomo-physiologique, notamment une croissance particulière (84, 110, 131, 283, 285) (fig. 6). L organe de préhension (secteur incisif) apparaît avant l organe de trituration (secteur molaire) et détermine l organisation architectonique du prémaxillaire. La position des incisives est en grande partie déterminée par les pressions auxquelles elles sont soumises et s orientent naturellement orthogonalement à la «base du crâne fonctionnelle». De la qualité de la croissance prémaxillaire, sollicitée à la fois par l expansion des bourgeons dentaires incisifs et par la ventilation nasale, dépend la normalité de l éruption plus tardive des canines autour desquelles s organisent les piliers antérieurs de la face. a b Fig. 6 - Prémaxillaire et maxillaire. Le prémaxillaire, issu du bourgeon fronto-nasal, se soude très tôt aux maxillaires issus des bourgeons maxillaires. a) La séparation provisoire en pointillés entre prémaxillaire et maxillaire est indiquée par une flèche (vue latérale de la face) ; b) PRE MX : prémaxillaire ; MX : maxillaire ; II : suture interincisives ; Pmmx : suture prémaxillo-maxillaire ou incisivo-canine ; mxp : suture maxillo-palatine ; mp : suture médio-palatine (vue inférieure du palais).

8 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil L os maxillaire d origine membraneuse, adossé aux processus ptérygoïdiens du sphénoïde grandit en largeur vers le bas et vers l avant (22, 24). Au cours de cette descente, il effectue un mouvement de rotation autour de son point d implantation antéro-supérieur exo-basicrânien, la suture fronto-naso-maxillaire (FMN) (83). Sa position et ses dimensions initiales sont donc largement conditionnées par la croissance cartilagineuse basicrânienne (dont l activité se ralentit rapidement après trois ans) et mésethmoïdale, mais aussi par les contraintes multidirectionnelles imposées au maxillaire et aux différents os qui l entourent. Parallèlement, la mandibule croît suivant un arc de cercle (228) (figs 7 et 8). Pour Petrovic et Stutzmann (208), la croissance en longueur de la mandibule est assujettie à la position du maxillaire et ce, afin de maintenir l occlusion des dents durant la période d éruption de celles-ci. Cette conception cybernétique de la croissance régulée de la mandibule constituerait le déterminant fonctionnel essentiel à finalité occlusale. Fig. 7 - Croissance maxillaire. Point d attache du maxillaire (FMN) à la base du crâne (vue latérale d un embryon de 80 mm). a b c Fig. 8 - Croissance maxillaire. a) Avancée ; b) Abaissement ; c) Bascule antérieure du maxillaire sous la base du crâne en regard du point fixe FMN correspondant à la suture fronto-maxillo-nasale (d après Delaire (88)).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 9 Croissance sagittale En réponse à ces mises en tension, les sutures postérieures maxillo-palatine, ptérygopalatine et palatine transverse vont assurer par l arrière l allongement sagittal du maxillaire. Dans la région antérieure, les sutures prémaxillo-maxillaires participent à cette croissance pendant les premières années de la vie (figs 9 et 10). a b Fig. 9 - Croissance sagittale et transversale du maxillaire et du pré-maxillaire. a) Pièces osseuses. PRE MX : prémaxillaire ; MX : maxillaire ; PA : palatin ; PPT : processus ptérygoïdiens ; b) Sites de croissances. a b c Fig. 10 - Croissance maxillaire sagittale. a) À la naissance ; b) À 4 ans ; c) Après 12 ans (d après Delaire).

10 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Croissance transversale La suture médiopalatine est mise en tension par différents processus expansifs : croissance transversale de l ethmoïde et des fosses nasales, flux aérien, surtout appui lingual sur la voûte palatine et sur les remparts alvéolo-dentaires supérieurs. La fermeture de la suture sagittale médiane palatine se fait spontanément vers 14 à 15 ans chez les filles, 15 à 16 ans chez les garçons (fig.11). a b Fig. 11 - Croissance maxillaire transversale. a) Avant 3 ans ; b) Après 3 ans (d après Delaire (88)). Croissance verticale La croissance du septum participe à la descente progressive du maxillaire. La croissance du contenu orbitaire, achevée vers 3 ans, entraîne une descente du plancher de l orbite qui induit une croissance de rattrapage au niveau des sutures fronto-maxillaires et ainsi un allongement vertical des processus frontaux des maxillaires. Par la suite, la croissance de l orbite s exprime surtout transversalement par déplacement du processus frontal de l os zygomatique latéralement. Les éruptions successives de dents temporaires et permanentes s accompagnent d une apposition importante d os alvéolaire, os qui vient s apposer tant sur la base maxillaire que mandibulaire. Cet apport d os qui naît et meurt avec la dent contribue largement à l augmentation en hauteur de l étage inférieur de la face. Les dentures et la mastication participent à la croissance et au renforcement des os basilaires et des piliers de la face (fig.12).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 11 a b c Fig. 12 - Croissance maxillaire verticale. a) À la naissance ; b) À 4 ans ; c) Après 12 ans (d après Delaire (88)). Processus ptérygoïdiens Les processus ptérygoïdiens n appartiennent pas à la base du crâne mais au massif facial et se soudent précocement et solidement à la base du crâne. En effet, processus ptérygoïdiens et os maxillaires sont issus du premier arc branchial (5). Comme les processus styloïdiens (deuxième arc branchial) (275), les processus ptérygoïdiens s individualisent avant de se rattacher précocement à la base du crâne. Entre le troisième et le cinquième mois in utero, les deux ailes ptérygoïdiennes se soudent progressivement à la base du crâne (basisphénoïde pour l aile médiale, alisphénoïde pour l aile latérale), puis entre elles (fig. 13). Cette fusion se fait orthogonalement à la base du crâne fonctionnelle et non obliquement comme l affirment certains auteurs tenant compte de bases du crâne différentes (130, 276). Les processus ptérygoïdiens donnent insertion aux deux muscles ptérygoïdiens latéral et médial et au muscle tensor veli, tous issus du premier arc branchial. Dans la majorité des syndromes de microsomie hémifaciale, l anomalie touche ces muscles et les os sur lesquels ils s insèrent (184). Avec les os palatins, ils constituent les piliers postérieurs de la face et sont le siège de l activité musculaire manducatrice profonde. Dans l angle dièdre et droit ainsi formé par les processus ptérygoïdiens et le plan exo-basicrânien facial se développe le massif facial (middle face) en bas et en avant. La pré-face (face occlusale) et la post-face (face musculaire) ne s individualisent pas par rapport à l émergence des branches du nerf trijumeau (V1,V2,V3), mais par rapport à la fente ptérygo-maxillaire qui se prolonge au niveau de la voûte crânienne par le système sutural coronal, plus superficiellement par la suture temporo- zygomatique (251) et, au niveau mandibulaire, par la jonction inter-corporéo-ramique.

12 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 13 - Embryologie. Apparition et soudure des processus ptérygoïdiens qui appartiennent au premier arc branchial (vue postérieure) (d après Augier modifié (5)). Embryologie et croissance mandibulaire Si la mandibule apparaît chez l adulte comme un os unique, elle résulte en fait de la réunion de plusieurs sous-unités soumises à des inductions propres (fig. 14). Son ossification de type membraneux autorise cette hétérogénéité embryologique. L induction neurale trigéminale s exerce par l intermédiaire du nerf alvéolaire inférieur (en dehors du cartilage de Meckel) sur la partie moyenne de la mandibule (notion d axe neuro-matriciel décrite par Moss [189, 190] et reprise par Laude [150]). L induction neuro-ectodermique correspond à l invagination des lames dentaires et à l édification des procès alvéolo- dentaires. L induction musculaire aboutit à la formation des apophyses musculaires (symphyse mentonnière, coroné, condyle, angle), après un stade de chondrification secondaire, angle mandibulaire excepté (142). Ces cartilages secondaires disparaissent rapidement, sauf au niveau du condyle, apophyse d insertion musculaire ayant acquis secondairement un rôle articulaire (108). Jusqu à l âge d un an environ, les deux os dentaires, droit et gauche, restent indépendants avant l ossification de la symphyse mentonnière. Cela explique la possibilité de disjonction symphysaire chez le nouveau-né et de fracture symphysaire médiane uniquement chez l enfant (293). Chez l adulte, du fait de la solidité de l éminence mentonnière, les fractures symphysaires sont presque toujours paramédianes. La croissance osseuse de la mandibule est assurée par le cartilage condylien (essentiellement pour le ramus) et par l ossification périostée sous l action des muscles masticateurs, des muscles linguaux et des muscles peauciers. Il faut abandonner la notion erronée de «carotte condylo-spigienne» (87, 277). À l extrémité dorsale de la mandibule, le cartilage condylien prend la forme d un cône à pointe inférieure («carotte condylienne») qui s étend bien au-delà de l épine de

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 13 14. a 14. c 14. b 14. d Fig. 14 - Mandibule. a) Embryologie. Les sous-unités : 1) neurale ; 2) alvéolo-dentaire ; 3, 4, 5, 6) musculaires. En pointillés, le point d ossification du corps (foramen mentonnier) ; b) Croissance mandibulaire. Elle dépend du centre de croissance condylien représenté en cartouche (la carotte condylo-ramique, représentée en pointillés, disparaît précocement in utero), des sous-unités musculaires et alvéolo-dentaires ; c) La carotte condylo-ramique (radiographie de mandibule de nouveau-né) ; d) Corpus et ramus mandibulaires sont séparés par la ligne intercorporéo-ramique. Spix jusqu à l extrémité postérieure du corpus. Cette carotte «condylo-ramique» se développe au-dessus du canal dentaire et du nerf alvéolaire inférieur. Il suffit pour s en convaincre de regarder la radiographie d une mandibule de fœtus. Ce cartilage s ossifie progressivement d avant vers l arrière et de la périphérie vers le centre. À la naissance, il ne reste que son extrémité supérieure sous la forme d une «calotte» ou «coiffe» condylienne. Celle-ci joue un rôle actif dans la formation et l adaptation du condyle durant toute la croissance (108, 112, 118, 179) (fig. 14). La croissance alvéolo-dentaire est assurée par l apparition et l éruption des germes dentaires des deux dentitions. La régulation fine de la croissance mandibulaire, dévolue à la région condylienne, est couplée cybernétiquement à la croissance maxillaire par l intermédiaire de l engrènement des arcades dentaires et du complexe condylo-disco-musculaire. Dans les conditions normales, les remodelages architectoniques sont essentiellement secondaires aux sollicitations biomécaniques de la mastication, dans les conditions pathologiques, ces remodelages sont fonction des dysfonctions ou des parafonctions (cf. Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée).

14 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 15 - Base du crâne exocrânienne. Conception classique des anatomistes : division en deux parties faciale et cervicale par une ligne bi-zygomatique (vue inférieure).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 15 Fig. 16 - Base du crâne exocrânienne. Conception nouvelle : la partie faciale se subdivise en une partie médiane qui va jusqu à la crête synostosique et deux parties latérales qui englobent les fosses glénoïdes ainsi que les trous ovales et petits ronds. Les processus ptérygoïdiens (premier arc), appartenant au massif facial et non à la base du crâne ne sont pas représentés. Les processus styloïdiens qui appartiennent au cou (deuxième arc) sont représentés en pointillés (vue inférieure).

16 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Anatomie L anatomie de la base du crâne, du massif facial, les limites du visage et de la «face fonctionnelle» méritent d être revisitées. Base du crâne Classiquement, la base du crâne exocrânienne est divisée par une ligne transversale en deux parties : l une antérieure ou faciale, l autre postérieure, rétrofaciale ou cervicale. Pour Fort (106), la ligne de division est la ligne bizygomatique, tendue d un tubercule zygomatique antérieur à l autre. Cette ligne passe immédiatement en arrière de la base des processus ptérygoïdiens. Testut et Latarjet (275) utilisent la même ligne bizygomatique. Ils subdivisent la partie rétrofaciale par une ligne bimastoïdienne : la partie moyenne est jugulaire, la partie postérieure est occipitale. Pour Paturet (205), la ligne de séparation entre les deux parties exocrâniennes correspond à une ligne brisée dont la partie moyenne passe par les choanes et les parties latérales par les fentes sphéno-maxillaires. Pour Rouvière (234), la partie faciale est frontoethmoïdo-sphénoïdale, la partie postérieure est temporo-occipitale (fig. 15). En fait, si l on tient compte des fonctions ventilatoire et manducatrice du massif facial et des rapports basicrâniens de la mandibule, la base du crâne exocrânienne faciale doit être présentée en trois parties séparées par deux lignes para-médianes : médialement, la base s étend de l échancrure nasale du frontal (nasion ou Na) à la crête synostosique du sphénoïde (relief externe de la suture sphéno-occipitale [So] qui la sépare du basi-occipital [fig. 16]). Cette partie médiane (Na-So), fronto-ethmoïdo-sphénoïdale, est essentiellement à vocation ventilatoire ; latéralement, la base s étend des rebords supra-orbitaires aux scissures de Glaser qui séparent les fosses glénoïdes du bord antérieur des os tympanaux. Ces parties latérales, fronto-sphénoïdo-temporales, sont à vocation visuelle et manducatrice. Les trous basicrâniens, foramen ovale ou trou ovale (nerf mandibulaire) et foramen spinosum ou trou petit rond (vaisseaux méningées moyens), s intègrent à cette partie latérale de la base du crâne. Les processus ptérygoïdiens qui appartiennent au massif facial ne sont pas décrits avec la base du crâne. Vues de profil, les trois parties de la base du crâne, une médiane et deux latérales, se superposent jusqu à la crête synostosique. Seules les parties latérales se prolongent en arrière jusqu aux fosses glénoïdes (correspondant au point glénion ou Gl) (fig. 16). Na-Gl représente la «base du crâne fonctionnelle» à laquelle est appendue la face. La base du crâne rétrofaciale ou cervicale, qui s arrête au basion (Ba), comprend les pyramides pétreuses avec les mastoïdes et l os occipital (assimilable à une vertèbre crânialisée) (275).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 17 Rappelons que l écaille de l os occipital appartient davantage à la voûte crânienne qu à la base. L étendue de cette partie rétrofaciale de la base du crâne se trouve ainsi plus réduite que dans la description classique. Massif facial Le massif facial (middle face) appendu sous la partie exo-basicrânienne de la base du crâne antérieure se divise en deux étages, supérieur et inférieur. À la «face anatomique» classique qui s arrête aux sutures fronto-nasale (nasion) et fronto-zygomatiques, il faut opposer la «face fonctionnelle» qui inclut en profondeur, la glabelle osseuse (Gla) ou ophryon (Op) et les rebords supraorbitaires et, en surface, la région intersourcillière (ou glabelle cutanée) et les sourcils, animés par le muscle frontal et les muscles protecteurs de l œil (fig. 17). Fig. 17 - Face anatomique et fonctionnelle (vue de profil).

18 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil L étage supérieur du massif facial est composé de nombreuses pièces squelettiques possédant toutes leur propre croissance et à l intérieur desquelles il est possible d individualiser diverses unités fonctionnelles particulières. Ainsi, en regard de l étage maxillaire, peuvent être individualisés le complexe prémaxillaire-maxillaire-malaire (pré-face) et le post-maxillaire (post-face), lui même constitué des os palatins (48) et des processus ptérygoïdiens. L os palatin, complétant le dièdre entre tubérosité maxillaire et processus ptérygoïdien, réalise un moyen d union à la fois entre les parties antérieure et postérieure du massif facial et la partie postérieure du palais osseux. Prémaxillaire et maxillaire représentent la partie dentaire et correspondent au corpus mandibulaire également denté. Le post-maxillaire ptérygoïdien représente la partie musculaire et correspond à la partie musculaire du ramus. Autrement dit, le processus ptérygoïdien est l équivalent maxillaire du ramus mandibulaire. Les muscles ptérygoïdiens, latéral et médial, tendus entre ces deux parties osseuses, les réunissent anatomiquement et physiologiquement (fig. 18). La séparation entre la pré-face et la post-face suit la fente ptérygomaxillaire et la ligne inter-corporéo-ramique. Schématiquement, la pré-face est située en regard de l étage antérieur de la base du crâne, la post-face et la fosse glénoïde sont situées en regard de l étage moyen de la base du crâne (endobasicrâne). Fig. 18 - Massif facial. Prémaxillaire et maxillaire (dentés) correspondent au corpus mandibulaire denté. Le postmaxillaire (musculaire) correspond au ramus mandibulaire, musculaire.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 19 L étage inférieur du massif facial est composé d une pièce osseuse unique, la mandibule elle-même, composée de sous-unités fonctionnelles. Corpus et ramus mandibulaires sont séparés par la ligne inter-corporéo-ramique étendue de la fossette rétroalvéolaire, en haut, à l échancrure préangulaire, en bas. Cette ligne, qui globalement suit le bord antérieur du muscle masséter, est parallèle à la ligne canino-foraminale, tendue du bord distal de la canine au bord mésial du foramen mentonnier, et qui sépare le corps de la symphyse mentonnière (117) (fig. 14). Visage et face fonctionnelle Les termes «visage» et «face» doivent être d abord définis. Le visage correspond aux téguments compris entre la ligne d implantation des cheveux et le pli sous-mental. Il est divisé verticalement en trois étages : un étage supérieur frontal entre la ligne d implantation des cheveux et le bord supérieur des sourcils et la glabelle ; un étage moyen nasal entre la glabelle et le point sous-nasal; un étage inférieur buccal entre le point sous-nasal et le point menton. Ces trois étages sont classiquement égaux, mais les variations physiologiques sont grandes. La «face fonctionnelle», seule prise en compte dans l analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique, comprend deux étages : supérieur (correspondant à l étage moyen du visage) et inférieur (correspondant à l étage inférieur du visage). Il est essentiel qu une analyse céphalométrique prenne en compte l anatomie esthétique de la face. Dans l analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique, le plan glabellaire, perpendiculaire au plan de Francfort emprunté à Izard (139), permet d analyser le profil cutané facial et de mesurer la hauteur des deux étages de la «face fonctionnelle» (123, 125) (fig. 19). Le sourcil, qui protège les yeux de la sueur du front, appartient à la «face fonctionnelle» et n est pas une dépendance du cuir chevelu (fig. 20). Ceci est attesté par la différence de couleur entre le cuir chevelu (blanc par exemple) et le sourcil (noir par exemple) et par la possibilité de perte des cheveux sans modification des sourcils. La morphologie du sourcil varie selon le sexe. En effet, chez l homme, le sourcil est horizontal et bas situé, alors que chez la femme, il est arqué et haut situé. Composé de trois parties (tête, corps et queue), il est situé approximativement à 1 cm au-dessus du rebord supraorbitaire ; la tête et la queue du sourcil sont normalement à la même hauteur. La morphologie du galbe frontal varie également selon l âge et le sexe. Chez l homme, l os frontal se caractérise par des rebords supraorbitaires accentués et un front plat. Chez la femme, le front est galbé et les rebords supraorbitaires sont très peu marqués (202). Cela s explique vraisemblablement par le fait que les sinus frontaux sont moins développés chez la femme que chez l homme (6, 46, 265) et par le fait que le prognathisme facial est également moins prononcé chez la femme que chez l homme (41) (fig. 20). Le muscle frontal est tendu de la face superficielle de la galea en haut à la face profonde du derme de la peau, particulièrement épaisse et pileuse, des régions sourcilières et intersourcilière en bas. À ce niveau, il entremêle ses fibres à celles des muscles

20 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil b a Fig. 19 - Visage et face proprement dite. La face correspond aux étages moyens et inférieurs du visage. La limite supérieure de la face englobe les rebords supra-orbitaires et la glabelle. protecteurs de l œil, orbiculaire, corrugator supercilii et procerus, physiologiquement antagonistes (fig. 21). Le muscle frontal participe à l élévation du sourcil et également de la paupière supérieure. Il fait partie à ce titre de l appareil releveur de la paupière supérieure (114). Dans l occlusion des paupières et dans le regard vers le bas, le muscle frontal se relâche. Seuls la tête et le corps du sourcil sont étroitement solidaires du muscle frontal. Ces rapports expliquent que, dans le vieillissement, la queue du sourcil chute en premier alors que dans la paralysie faciale, la tête et le corps du sourcil, seuls en rapport avec le muscle frontal, s affaissent davantage que la queue du sourcil, du moins au début (125).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 21 20.a 20.b 20.c 20.d Fig. 20 - Position et forme du sourcil a) chez l homme et b) chez la femme ; différence de projection du prognathisme facial selon le sexe ; c) Croissance de la face chez l homme ; d) Croissance faciale chez la femme (d après Broadbent (41)).

22 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 21.a 21.b Fig. 21 - Muscle frontal et muscles antagonistes (orbiculaire, corrugator et procerus). a) Aspect anatomique (d après Rauber-Kopsch) ; b) Dissection anatomique : le muscle frontal est intimement intriqué au muscle orbiculaire.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 23 Biomécanique La partie basse du front est corrélée à l occlusion dentaire et à la manducation par l intermédiaire des piliers de la face (canin et malaire). Chez le chimpanzé, c est au moment de l apparition des molaires que le museau se projette en avant. En même temps, le développement et le renforcement des poutres faciales canines s accompagnent de la formation des arcades supraorbitaires tandis que le crâne cérébral reste à peu près le même (79) (fig. 22). Lors de l hominisation céphalique, les rebords supraorbitaires s estompent en même temps que la projection du massif facial diminue (88) (fig. 23). a b Fig. 22 - Développement de la face chez le singe. a) Crâne de nouveau-né ; b) Crâne adulte. a b c Fig. 23 - Développement de la face. Apparition du menton au cours de l hominisation. a) Australopithèque ; b) Homo erectus ; c) Homo sapiens (squelette cranio-facial de profil).

24 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Chez l homme, le sinus frontal se développe, au cours de la première année, à partir du sinus ethmoïdal antérieur. Jusque vers l âge de 3-4 ans, le sinus est de petite taille et son orifice de drainage large. Il s individualise vraiment dans l os frontal vers 6 ans, au moment de l arrêt de la croissance cérébrale, par clivage entre tables interne et externe de l os frontal, clivage induit par la croissance différentielle entre crâne et massif facial sous l influence de la poussée de croissance du mésethmoïde, de la fonction occlusale (dent de 6 ans) et de la ventilation nasale. Les variations de volume et les asymétries du sinus frontal sont très fréquentes. Il se développe d autant plus que l os frontal est moins sollicité par la fonction manducatrice. Cela est particulièrement net chez les sujets qui ont une simple canine incluse. Dans 10 % des cas, il est agénésique, notamment dans le syndrome de Binder. L ostéoarchitectonique du massif facial s organise en grande partie sous l influence de la ventilation nasale et des contraintes manducatrices. La ventilation nasale joue un rôle déterminant dans la morphogenèse maxillofaciale. Qu elle soit d origine dysmorphique et/ou dysfonctionnelle, l obstruction nasale chronique est souvent responsable de dysharmonies maxillo-mandibulaires et dentomaxillaires aggravées par une ventilation orale, intermittente diurne et permanente nocturne (121) (figs 24 et 25). Les contraintes manducatrices sont transmises par la poutre septo-vomérienne (fig. 26) et par les piliers du massif facial (antérieur canin, moyen malaire, postérieur ptérygoïdien) à la base du crâne (figs 27 et 28). Le vomer, site de croissance secondaire adaptatif (à la différence du septum ethmoïdo-cartilagineux, site de croissance primaire) transmet les pressions de la voûte palatine au sphénoïde. Ce système profond est couplé au système superficiel, canin en particulier, correspondant aux processus frontaux des maxillaires et supports des os nasaux. Ceci expliquerait que les poussées de croissance du nez soient corrélées aux poussées d éruption dentaires, à 3 ans (auparavant seules agissaient les contraintes de succion), 6-7 et 12 ans, lors de la mise en place des dentures temporaires et permanentes (dent de 6 ans et dent de 12 ans). Dans la dysplasie ectodermique avec anodontie, l accentuation de l ensellure nasale peut s expliquer par défaut de croissance à la fois des piliers antérieurs et du socle vomérien (121). Le pilier antérieur, né en regard de la canine, des incisives et de la première prémolaire, emprunte le prémaxillaire jusqu à l os frontal, en suivant le processus frontal du maxillaire. Il se subdivise en deux branches latérales infraorbitaire et supraorbitaire, une branche médiale glabellaire, correspondant à la paroi antérieure du sinus frontal. Le plan facial cutané, déjà décrit par Izard (139) sous le terme de plan glabellaire, doit être préféré au plan nasiaque passant par le nasion cutané. Izard avait déjà souligné cet avantage, mais sans en préciser les raisons. En effet, la glabelle et les sourcils font partie, esthétiquement et biomécaniquement, de la «face fonctionnelle» (figs 17 et 27). Le pilier moyen, né en regard de la première molaire et des dents adjacentes (seconde prémolaire et deuxième molaire), emprunte la console maxillo-malaire et gagne l os malaire où il se divise en trois branches : une branche postérieure horizontale (processus temporal de l os zygomatique) formant l arcade zygomatique, une branche médiale infraorbitaire, une branche verticale orbitaire latérale (processus frontal de

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 25 24. a 24. b Fig. 24 - Trajet du flux aérien inspiratoire dans les fosses nasales. a) Le flux aérien décrit une courbe dans les fosses nasales (coupe parasagittale, vue médiale des fosses nasales) ; b) La zone physiologique la plus importante, représentée ici par un cercle, est l espace septo-turbinal moyen et l espace sinuso-turbinal moyen (coupes frontales des fosses nasales).

26 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 25. a 25. b 25. c Fig. 25 - Causes dysmorphiques de l obstruction nasale. a) Superposition des parois latérale et septale des fosses nasales ; b et c) Coupes frontales des fosses nasales. 1) Éperon septal ; 2) Hypertrophie de la tête du cornet inférieur ; 3) Hypertrophie de la queue du cornet inférieur ; 4) Pneumatisation du cornet moyen (concha bullosa) ; 5) Inversion du cornet moyen.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 27 Fig. 26 - Anatomie et croissance du septum. Le septum ethmoïdo-cartilagineux est un site de croissance primaire. Le septum vomérien membraneux est un site de croissance secondaire adaptatif. 27. a 27. b Fig. 27 - Ostéo-architechtonique faciale et cranio-faciale : la région orbitaire (rebords infra- et supra-orbitaires) est corrélée à l occlusion dentaire par l intermédiaire des piliers osseux de la face ; a) Piliers antérieur et moyen. Le pilier postérieur est vu à travers le sinus maxillaire évidé (vue de face) ; b) Préparation anatomique. La table externe du crâne a été enlevée en respectant le bandeau frontal ;

28 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 27. c 27. d c) Piliers antérieur, moyen et postérieur empruntant le processus ptérygoïdien. En rouge, superposition des plans prémaxillaires et postmaxillaires de l analyse esthétique et fonctionnelle (vue de profil) ; d) Référent fonctionnel. La séparation entre les différents organes masticatoires et le système neuromusculaire correspond à l organisation biomécanique des piliers osseux du massif facial.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 29 l os zygomatique) qui se termine par une branche médiale supraorbitaire. Angle (4) a particulièrement insisté sur le rôle fondamental de la première molaire dans l occlusion et dans la fonction manducatrice. Cette dent, la plus volumineuse de l arcade maxillaire, est «la clé de l occlusion dentaire». Pour cet auteur, dans les classes II squelettiques, cette dent «intouchable» ne doit pas être déplacée, l engrènement dentaire fonctionnel s obtenant préférentiellement par une avancée mandibulaire. Cela reste vrai. Chaque fois que cela est possible, «il vaut mieux avancer la mandibule que reculer le maxillaire». Le pilier postérieur, naît en regard de la région molaire postérieure et de la tubérosité maxillaire, emprunte le postmaxillaire (processus pyramidaux des os palatins et processus ptérygoïdiens) et se termine dans le sphénoïde (fig. 28). À la différence des piliers antérieurs et moyen sollicités uniquement par l occlusion dentaire, le pilier postérieur est sollicité en plus par les insertions des muscles masticateurs qu il partage avec le ramus mandibulaire. C est la raison pour laquelle le ramus mandibulaire et son équivalent maxillaire, le processus ptérygoïdien, ne s atrophient pas ou peu lors de l édentement à la différence des os dentés ou s hypertrophient en cas d hyperfonction (angle mandibulaire, aile latérale du processus ptérygoïdien). L os alvéolaire (pars alveolaris) et l os basal (pars basilaris) sont étroitement liés puisque l os basal est constamment sollicité par l intermédiaire de l os alvéolaire, lui-même étroitement solidaire de la présence des dents et de l occlusion dentaire (figs 29 et 30). C est pourquoi les implants dentaires ne sont pas seulement utiles comme support de prothèses fixes mais aussi parce qu ils empêchent la résorption de l os alvéolaire et qu ils sollicitent l os basal, retardant ainsi le vieillissement du massif facial et du visage ou plutôt de la «face fonctionnelle» (fig. 27). Si, à la mandibule, l os alvéolaire repose sur l os basal, il en va tout autrement dans le massif facial : au niveau du prémaxillaire, l os basal se concentre autour de l orifice piriforme ; au niveau des maxillaires, du fait de la présence du sinus maxillaire, l os basal se retrouve déporté plus haut au niveau du cadre orbitaire et plus en arrière au niveau du massif ptérygoïdien. En regard du cadre orbitaire, l os basal se subdivise en deux entretoises, l une correspondant au rebord infraorbitaire, l autre au rebord supraorbitaire. Cette dernière se prolonge médialement au niveau de la glabelle. Les rebords supraorbitaires et la glabelle appartiennent de ce fait à la «face fonctionnelle». En arrière, le pilier postérieur, à point de départ tubérositaire, doit adopter un trajet en baïonnette pour emprunter le processus ptérygoïdien et se terminer dans le sphénoïde (fig. 28). L absence d os basal au niveau du maxillaire explique la résistance moindre de l os alvéolaire maxillaire par rapport à l os alvéolaire mandibulaire et, comme le souligne Planas (212), que le «marteau mandibulaire» est plus fort que «l enclume maxillaire». Ce constat explique la facilité de l ingression des dents maxillaires prémolo-molaires chez le sujet qui «serre les dents» et la plus grande fréquence des communications bucco-sinusiennes chez les patients présentant une face courte. Dans les faces longues, l os alvéolaire présente une hyperplasie verticale, ce qui explique la forme du palais creux et ogival et une densité osseuse plus importante liée à la mastication à prédomi-

30 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 28. a 28. b Fig. 28 - Pilier postérieur : processus palato-ptérygoïdien. a) Aspect schématique (d après Paturet (205)) ; b) Dissection anatomique (avec l autorisation du Pr. J.-L. Kahn).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 31 29. a 29 b 29. c Fig. 29 - Développement de la face. a) Crâne de nouveau-né. À la naissance, la face est réduite par rapport au crâne (vue de face) ; b) Crâne de nouveau-né, aspect schématique (vue de face) ; c) Crâne de nouveau-né. Rôle expansif des matrices organo-fonctionnelles (coupe frontale).

32 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 30. a 30. b 30. c Fig. 30 - Prémaxillaire, maxillaire et malaire du nouveau-né. a) Vue schématique de profil ; b) Squelette de nouveau-né. À la mandibule, l os alvéolaire repose sur l os basilaire. Au niveau maxillaire, l os alvéolaire est en contact direct avec la cavité orbitaire dont il va être progressivement séparé par l expansion du sinus maxillaire ; c) L expansion du sinus maxillaire est liée au flux nasal, à condition que le sinus se ferme, et aux sollicitations linguale et dentaires.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 33 nance postérieure expliquant la plus grande difficulté à extraire certaines dents comme les molaires (148). Chaque fois que les piliers du massif facial ne sont pas suffisamment sollicités par la manducation, les rebords infra- et supraorbitaires sont estompés, tantôt par défaut de projection durant la croissance, tantôt par accélération de la résorption osseuse lors de la sénescence. Le défaut de sollicitation peut intéresser un seul pilier ou plusieurs. Les répercussions osseuses à distance ne sont pas les mêmes. Une simple canine incluse par le trouble occlusal qu elle génère sur une hémi-arcade, a fortiori un trouble occlusal transversal unilatéral, suffisent à induire un recul du cadre orbitaire homolatéral. Lorsqu une canine est retenue, le bouleversement de l hémi-arcade intéresse toutes les dents (distalisation des incisives, mésialisation des prémolaires et des molaires avec parfois mésiorotation), ce qui perturbe les sollicitations biomécaniques des deux piliers, canin et malaire. Cela est particulièrement visible sur le crâne d un sujet porteur d une canine supérieure droite incluse. Le rebord supraorbitaire droit est nettement émoussé par rapport au côté gauche, ici plus latéralement que médialement (à cause de l ablation ancienne de la 16) ; le foramen du nerf supratrochléaire est ouvert du côté droit alors qu il est fermé du côté gauche. À la radiographie, le rebord supraorbitaire est moins dense à droite et le sinus frontal est plus développé du côté de la canine incluse. Si le développement des sinus est multifactoriel, le défaut de sollicitation manducatrice semble favoriser l expansion volumique (figs 31 et 32). 31. a 31. d 31. c Fig. 31 - Crâne d un sujet porteur d une canine supérieure droite incluse (13) et ayant subi l extraction prématurée de la première molaire supérieure droite (16). a) Aspect anatomique. Le rebord supra-orbitaire droit est moins prononcé que le gauche. Notez l ouverture du foramen du nerf supratrochléaire (flèche) (vue de face) ; b) Aspect anatomique (vue inférieure) ; c) Aspect radiologique. Le rebord supra-orbitaire droit est moins net et le sinus frontal droit est plus développé.

34 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 32. a 32. b 32. c 32. d Fig. 32 - Cas clinique. a) Asymétrie des sourcils ; b) Œil directeur droit ; c) Occlusion dentaire, absence de canine maxillaire gauche ; d) Panoramique dentaire, canine maxillaire gauche incluse.

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 35 Courbe sagittale d occlusion «L équilibre occlusal dépend fondamentalement de la situation du plan occlusal et de sa courbure» (212). Le plan d occlusion n est plan que chez l enfant, avant l apparition de la denture permanente, en relation avec une hauteur ramique très faible. Après la mise en place des deuxièmes molaires (12 ans en général) et la croissance verticale du ramus, la courbe sagittale d occlusion apparaît progressivement. La surface d affrontement des dents maxillaires et mandibulaires représente une surface complexe courbe dans les trois plans de l espace. En vue sagittale, la courbe d occlusion à concavité supérieure passe à la fois par le centre du condyle mandibulaire, axe charnière, par les cuspides de la première molaire mandibulaire et par le bord incisif des incisives mandibulaires, ainsi que par le stomion, point de jonction médian des deux lèvres. Le stomion se situe normalement à 2 mm au-dessus du bord libre des incisives maxillaires. Une faible hauteur de la couronne de ces dents se trouve de la sorte soumise à la pression de la lèvre inférieure. Il est à noter que dans sa description originale, Spee (260) faisait passer cette courbe occlusale par le bord antérieur du condyle (fig. 33). La moitié antérieure de la courbe sagittale d occlusion est dentaire, la moitié postérieure est musculaire (65). Leur continuité implique naturellement l adaptation de la moitié antérieure par rapport à la moitié postérieure. Enfin, cette courbe initialement est maxillaire, même si la mandibule interfère forcément en particulier à ses deux extrémités condylienne et incisive. Cette courbe fonctionnelle correspond à un impératif physiologique facilitant la mastication (112, 196, 203). Le centre et le rayon de cette courbe occlusale physiologique, correspondant à un arc de cercle, varient selon les auteurs. Cela est lié au fait que, dans les travaux initiaux, le centre de cette courbe était situé au foyer de convergence des axes fonctionnels des dents maxillaires (fig. 34). Spee (260) et Monson (182) situent ce centre en regard de la crista galli. Pour Monson, le rayon de la courbe est de 104 mm, chiffre repris par Dawson (72, 73) ; Vilain (288) le situe 3 cm en arrière du nasion et le rayon mesure 10 cm environ. Wadsworth (294), Crétot (65) le situent dans la région nasioglabellaire. Le centre de la courbe sagittale d occlusion peut être déterminé à partir du centre du condyle et du point incisif inférieur (bord libre de l incisive centrale inférieure) (fig. 34). Bimler (18) détermine le centre de cette courbe limitée à la région prémolo-molaire, sur le stress axis, tangeant au bord postérieur de la symphyse (centro-masticale) par tâtonnement à l aide d un rapporteur comportant un certain nombre de cercles concentriques. En réalité, la courbe d occlusion sagittale ne peut être isolée de l ensemble squelettique maxillo-facial dans lequel elle s intègre et les caractéristiques des éléments qui la composent : centre de la circonférence, rayon, arc de cercle méritent d être revisités. À la courbe d occlusion adaptée précédemment décrite s oppose une courbe d occlusion idéale à point fixe tracée à partir de la base du crâne fonctionnelle de l individu (126) (fig. 35).

36 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 33 - Courbe sagittale d occlusion à centre variable et passant en avant du condyle chez un sujet bruxomane (d après Spee (260)). Fig. 34 - Détermination du centre de la courbe sagittale d occlusion à partir du centre du condyle et du point incisif inférieur (bord libre de l incisive centrale inférieure).

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 37 Fig. 35 - Courbe sagittale d occlusion à centre fixe (FMN) et à rayon FMN-glénion ou centre du condyle. Rappel physiologique de la ventilation nasale Le nez, formé de l auvent nasal et des fosses nasales, remplit de multiples fonctions : olfactive, ventilatoire, immunitaire et morphogénétique. Dans la fonction ventilatoire, le conditionnement de l air inspiré, c est-à-dire la régulation des débits aériens, la filtration, l humidification et le réchauffement de l air se font grâce à un triple mécanisme, narinaire, valvaire et septo-turbinal. Cette régulation ventilatoire, variable d un individu à l autre et chez le même individu d une fosse nasale à l autre, et d un moment à l autre, à cause du cycle nasal, passe inaperçue dans les conditions normales habituelles. Si tout le nez est intéressé par le passage du flux aérien inspiratoire, ce dernier passe essentiellement, chez l adulte, par la partie moyenne du nez au niveau des espaces septo-turbinal et sinuso-turbinal. Ces espaces, et davantage l espace septo-turbinal (1-3 mm) que l espace sinuso-turbinal (méat moyen étroit : 0,5-1 mm), constituent la zone ventilatoire principale (fig. 24). Chez l enfant, les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent d une fonction morphogénétique mettant en jeu l expansion volumétrique naso-sinusienne

38 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil et palato-dentaire. Tout trouble de la ventilation ou toute pathologie de la muqueuse nasale pendant les premières années de la vie s accompagne d anomalies de la croissance naso-sinusienne et dento-maxillaire (dysmorphoses maxillo-mandibulaires, encombrement dentaire) dont la gravité est fonction de la durée, de l ampleur et de la date de survenue de l obstruction : «L adulte garde toute sa vie les stigmates de l obstruction passagère de l enfance.» (295) (fig. 24). Ainsi, l obstruction nasale est la cause fréquente des malocclusions dentaires et, indirectement, de la plupart des dysfonctionnements de l appareil manducateur (DAM). Le rétablissement de la filière ventilatoire nasale doit être entrepris le plus tôt possible car les déformations difficilement réversibles se produisent dès les premières années de la vie. Rappel étiopathogénique de l obstruction nasale Dans les conditions normales et dès la naissance, la voie nasale est la seule voie ventilatoire physiologique. La voie orale n est qu une voie complémentaire ou de substitution en cas de besoins accrus de la ventilation (efforts) ou d obstruction nasale. L obstruction nasale chronique est liée à de multiples causes, souvent associées : dysmorphiques par collapsus narinaire ou valvaire : anomalies septo-turbinales (déviations septales antérieures ou postérieures, éperon septal à la jonction des trois composantes anatomiques du septum, concha bullosa ou cornet moyen pneumatisé et hypertrophies de la tête et de la queue du cornet inférieur) (fig. 25) ; dysfonctionnelles par syndrome d hyperréactivité nasale (rhinopathie allergique, rhinopathie des acrosyndromes avec troubles vasomoteurs des extrémités, mains, pieds et «appendice nasal» froids), par tabagisme ou par présence de fosses nasales étroites secondaire à un défaut de ventilation ; hypertrophie des végétations adénoïdes en arrière des fosses nasales et des amygdales palatines (obstruction rhino- et oropharyngée). Toute obstruction nasale s accompagne d une augmentation des résistances nasales et a pour conséquence le passage rapide à la ventilation orale, intermittente diurne et permanente nocturne. En raison des modifications de la perméabilité nasale, les «nez limites» dans la journée s obstruent complètement pendant la nuit à cause de la congestion veineuse de décubitus qui augmente le volume de la muqueuse pituitaire, particulièrement érectile en regard des cornets et du septum antérieur. La ventilation nasale optimale est la ventilation exclusivement nasale, bouche fermée, pendant le sommeil (268). Ainsi, un «nez» se juge la nuit et non le jour. Anecdotiquement, lors d une prise d empreinte dentaire pour la réalisation d une gouttière occlusale, une sen-

Bases fondamentales de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 39 sation d étouffement doit immédiatement faire évoquer une obstruction nasale chez ce patient qui ne «respire que par la bouche». La muqueuse pituitaire est par ailleurs un organe cible d interactions complexes, immunologiques, vasomotrices et psychogènes. Elle est, de ce fait, éminemment sensible et sujette à de nombreuses modifications physiopathologiques. L auvent nasal dans sa globalité joue un rôle essentiel dans la ventilation nasale en réglant l admission du flux aérien et en protégeant la muqueuse pituitaire, d où l intérêt de la rhinoplastie fonctionnelle et esthétique (121). Conclusion Des données fondamentales, phylogénétiques, ontogénétiques, anatomiques et biomécaniques et, pour certaines, originales servent de base à une nouvelle analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique. Cette analyse, développée ultérieurement, permet de relier les données de la morphologie cranio-maxillo-faciale personnalisée aux facteurs fonctionnels (ventilation, manducation, déglutition, phonation, posture céphalique).

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil L analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique est réalisée à partir de 14 points de référence et de 8 plans qui ont en commun d être tous exobasicrâniens, et de ne pas prendre en compte l écaille occipitale. Les points de référence sont anatomiques : 10 points sont osseux, 4 points sont cutanés. Les plans retenus sont le plan exo-basicrânien facial nouvellement défini et le plan mandibulaire classique qui délimitent à eux deux le massif facial et la «face anatomique». Les étages supérieur et inférieur du massif facial sont segmentés par trois plans verticaux, perpendiculaires au plan horizontal de Francfort : les plans pré-, médio- et postmaxillaires. Ces plans, correspondant aux piliers antérieurs, moyens et postérieurs du massif facial, permettent de préciser la situation sagittale du maxillaire et de la mandibule. À ces trois plans verticaux qui représentent le référent fonctionnel, s ajoutent deux autres plans également perpendiculaires au plan horizontal de Francfort. L un antérieur, le plan facial cutané tangent à la glabelle, permet d analyser à la fois le profil cutané facial et la hauteur des deux étages de la face fonctionnelle : c est le référent esthétique ; l autre postérieur, le plan cranio-rachidien tangent au basion, permet d évaluer les variations de la posture cervico-céphalique et les éventuelles anomalies du rachis, de la lumière pharyngée et de la position de l os hyoïde : c est le référent postural.

42 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Tracé des structures cranio-faciales Matériel et technique d acquisition du tracé : sur négatoscope avec papier transparent type Kodatrace (Kodak) (21 29,7 mm) solidarisé à la téléradiographie par deux rubans adhésifs pour éviter tout déplacement ultérieur, profil orienté à droite, plan de Francfort horizontal et parallèle au bord du papier à tracer. Une mauvaise orientation du tracé crée un élément subjectif pouvant influencer le diagnostic. Il faut rappeler qu en céphalométrie, les variations d inclinaison de la tête peuvent modifier considérablement l estimation du profil facial cutané (96) et les rapports de certaines structures (inclinaison rachidienne, lumière pharyngée ) ; sur table traçante avec saisie sur micro-ordinateur ; sur image numérisée de la téléradiographie (image numérique, digitalisation sur scanner à plat ou par photographie numérique, après réétalonnage des dimensions de l image) à partir de l écran. Pour apprécier la fiabilité des clichés téléradiographiques, il est indispensable d avoir sur le même cliché les tissus durs et les tissus mous. Il faut être capable de déceler si le patient a été bien orienté dans le céphalostat. En effet, l obtention d un cliché optimal et superposable implique le respect de conditions de réalisation strictement définies et reproductibles, sous peine d observer des dédoublements d images des structures squelettiques bilatérales. Ces dédoublements d images, fréquents en norma lateralis, sont verticaux ou sagittaux. Ils proviennent : d une conséquence normale de la projection conique sur un film plan. Dans ce cas, les dédoublements observés sont homogènes et d une valeur sensiblement identique à la valeur théorique ; d un défaut de positionnement de la tête dans le céphalostat. Vion (289) distingue trois mouvements parasites : le tangage, mouvement de rotation de la tête autour d un axe transversal (tête fléchie) ; le roulis, mouvement de rotation de la tête autour d un axe antéro-postérieur (tête penchée unilatéralement) ; la rotation (tête tournée unilatéralement). Le tangage donne peu de dédoublement, le roulis un dédoublement vertical des structures situées à la même hauteur, la rotation un dédoublement des structures droites et gauches (figs 1 et 2). d une asymétrie du sujet. Dans ce cas, les dédoublements observés ne sont pas homogènes et diffèrent grandement de la valeur théorique (99,169, 292). Un moyen simple permet l identification du côté droit ou gauche des images dédoublées sur le film de profil : dans le sens horizontal, l image la plus proche du plan horizontal de Francfort est celle du côté gauche ; dans le sens vertical, l image la plus proche de la perpendiculaire au plan de Francfort, passant par le basion, est celle du côté gauche.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 43 Fig. 1 - Dédoublement du massif facial lié à la superposition des images droites et gauches dans une téléradiographie. Le rayon central passe par l axe des olives auriculaires et le côté gauche est au contact de la plaque radiographique, et sa projection est réduite. Fig. 2 - Dédoublements des contours osseux. Le côté gauche (trait plein), au contact de la plaque, a une projection plus réduite que le côté droit (pointillés). Pour la reproduction des images, seules les images gauches (qui sont le moins déformées parce qu au contact de la plaque), ou une ligne intermédiaire équidistante entre les deux images droite et gauche, sont tracées. Structures anatomiques à tracer sur le papier Certaines structures osseuses et cutanées doivent être impérativement tracées. 1. Profil cutané antérieur et supérieur du trichion au stomion. 2. Profil cutané antérieur et inférieur du stomion à l angle cervico-mentonnier. 3. Contour des téguments crâniens du trichion jusqu à la nuque. 4. Contour osseux de la table externe de la voûte crânienne de l opisthion jusqu au nasion.

44 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 5. Contour osseux de la table interne de la voûte et de la base antérieure du crâne de l opisthion jusqu à la clinoïde antérieure. 6. Contour du toit des orbites depuis la clinoïde antérieure jusqu à la paroi postérieure du sinus frontal. 7. Contour de la radioclarté du sinus frontal. 8. Contour du corps du sphénoïde depuis la clinoïde antérieure en passant par la selle turcique, la clinoïde postérieure, le clivus jusqu au basion, puis en remontant par la suture sphéno-ethmoïdale jusqu au point FES ou fronto-ethmoïdo-sphénoïdale (291, 289), située légèrement en arrière de l image courbe de la face endocrânienne de la grande aile du sphénoïde qui limite la fosse cérébrale moyenne (point improprement dénommé sphéno-ethmoïdal ou SE [100]). 9. Contour des os nasaux (quadrangulaire) en suivant les sutures naso-maxillaire et naso-frontale, à la jonction desquelles se situe le point FMN (fronto-maxillo-nasal). 10. Contour du rebord orbitaire latéral de l extrémité antérieure du tracé du toit de l orbite jusqu au contour du plancher orbitaire à l union desquels se situe le point infraorbitaire ou orbitale. 11. Contour du Key-ridge (Kr) depuis l orbitale, paroi antérieure de l apophyse pyramidale du maxillaire, Kr, paroi antérieure de la fosse temporale (ou gouttière rétromalaire) et du bord postérieur du processus zygomato-frontal. 12. Contour de la fente ptérygo-maxillaire en forme de goutte d eau renversée dont l extrémité inférieure se termine par le point ptérygoïdien inférieur (Pti), situé juste audessus de l épine nasale postérieure (ENP). Lorsque l image de la fente ptérygo-maxillaire est dédoublée, il faut tracer l image la plus postérieure (gauche), puis l image la plus antérieure (droite), évitant les erreurs de tracé d une pseudo-fente située à l intersection ou à l association des deux images (146). 13. Contour du maxillaire de l épine nasale antérieure (ENA) à l épine nasale postérieure (ENP) en marquant l image du canal naso-palatin (NP). L identification de ce canal vasculo-nerveux est parfois difficile et malaisée. Le canal suit une direction oblique parallèle à la table osseuse alvéolaire externe pour déboucher en arrière des incisives centrales maxillaires à la naissance du palais osseux (279). Chez l enfant, le canal naso-palatin peut être caché par les germes des canines permanentes : on le définit dès lors, à partir de l hypomochlion de la racine des canines temporaires et sur la cuspide des germes des canines permanentes (86). Le contour de la voûte palatine et du rebord alvéolaire antérieur est ensuite tracé de l ENP à l ENA. 14. Contour de la mandibule en dessinant depuis le collet de la dernière molaire sur l arcade, bord antérieur du ramus, coroné (en avant de la fente ptérygo-maxillaire), échancrure sigmoïde, condyle, bord postérieur du ramus, angle mandibulaire, encoche pré-angulaire (si présente), bord basilaire du corpus, symphyse en coupe (parois antérieure et postérieure). Les bords inférieurs et postérieurs de la mandibule, structures bilatérales, peuvent être dédoublés sur la téléradiographie de profil. Seul le bord gauche est dessiné : au niveau basilaire, il est au-dessus, au niveau du ramus, il est en arrière du bord postérieur. En pratique, il convient de dessiner le contour du corpus le plus haut et le contour du ramus le plus postérieur. Le croisement des contours, au niveau du gonion, est donc normal même pour une mandibule symétrique.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 45 En cas de dédoublement important des deux contours à partir de la symphyse, c est un tracé moyen qui peut être retenu, sauf dans les cas de véritables asymétries verticales ou sagittales de la mandibule. Dans les deux cas, le procédé choisi doit être méthodiquement reproduit pour permettre des superpositions ultérieures. En cas d asymétrie importante, une téléradiographie tridimensionnelle est prescrite. Au-dessus et en arrière du condyle, la fosse glénoïde et le conduit auditif externe sont repérés. 15. Représentation des incisives centrales et des premières molaires maxillaires et mandibulaires. 16. Représentation des vertèbres atlas, axis, C3, C4. 17. Représentation de l os hyoïde. Les quatorze points de référence L analyse céphalométrique de profil droit est réalisée à partir d une téléradiographie prise à gauche, le plan de Francfort orienté à l horizontale et les arcades dentaires en occlusion d intercuspidation maximale. L image téléradiographique en incidence latérale (norma lateralis) résulte d une projection qui réduit un corps à trois dimensions en une image à deux dimensions. Cette nouvelle analyse est tracée à partir de 14 points de référence sachant que tous ces points anatomiques sont instables à des degrés divers dans le temps et que les points médians sont plus fiables que les points latéraux, sources de dédoublements. Les nouveaux appareils de radiographie permettent des clichés de grande qualité, directement numérisés, ce qui simplifie la lecture des clichés. Ces points de référence céphalométrique sont cités dans l ordre dans lequel ils sont tracés (fig. 3). 1. Le point nasion (Na), «point nasal externe», est le point le plus antérieur du bord supérieur de la suture fronto-nasale et de la base du crâne. 2. Le point glénion (Gl) correspond au sommet de la fosse glénoïde ; c est le point le plus postérieur de la «base du crâne fonctionnelle». 3. Le point menton (Me) est le point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire. 4. Le point prégonion (prégo) est le point le plus inférieur du ramus. 5. Le point prégonion cutané (PréGo cut) est la projection cutanée verticale du prégonion osseux tracé par convention 6 à 8 mm en dessous chez l adulte (les épaisseurs des parties molles sous le menton et sous le gonion sont comparables). 6. Le point porion (Po) est le point le plus élevé du conduit auditif externe osseux (très proche de Gl). 7. Le point orbitaire inférieur ou orbitale (Or) est le point le plus déclive du cadre orbitaire. 8. Le point glabelle (Gla) est le point le plus saillant du front cutané en regard du rebord supraorbitaire (dans le prolongement des toits orbitaires). 9. Le point sous-nasal (SN) est le point cutané le plus reculé et le plus haut de l angle naso-labial.

46 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 3 - Analyse céphalométrique : les quatorze points de référence. 10. Le point menton cutané (Me cut) correspond à la projection cutanée verticale du point menton osseux (Me). 11. Le point fronto-maxillo-nasal (FMN), «point nasal interne» est situé à la jonction des sutures fronto-maxillaire, fronto-nasale et naso-maxillaire. 12. Le point ptérygoïdien inférieur (Pti), est situé à la partie inférieure de la fente ptérygo-maxillaire. 13. Le point basion (Ba), est situé au bord antérieur du foramen magnum, point le plus postérieur de la base du crâne. 14. Le point key-ridge, point le plus bas de l image de la console maxillo-malaire, peut être retenu en complément pour permettre le tracé du plan médio-maxillaire qui correspond au pilier moyen de la face. Les huit plans On distingue les deux plans, exo-basicrânien et mandibulaire, qui délimitent le massif facial, et cinq plans verticaux, perpendiculaires au plan de Francfort : les trois référents fonctionnels qui segmentent sagittalement le massif facial, le référent esthétique cutané et le référent postural cranio-rachidien (fig. 4).

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 47 Fig. 4 - Analyse céphalométrique : les huit plans de référence. Plans exo-basicrânien et mandibulaire Les plans exo-basicrânien et mandibulaire représentent les vrais plans basilaires des deux étages du massif facial. Plan exo-basicrânien facial Le plan exo-basicrânien facial est tracé entre le point nasion médian et les deux points glénions latéraux superposés. Il est représenté par la ligne Na-Gl (fig. 5). Le point nasion (Na), point médian et antérieur de la base du crâne, est habituellement très facile à repérer à la partie antérieure de la suture fronto-nasale. Le point glénion (Gl), correspondant au sommet de la fosse glénoïde, n est pas toujours facile à repérer parce qu il est situé dans une région où les plans anatomiques se superposent. Il est localisable si le conduit auditif externe (CAE) et le condyle temporal (à l aplomb de la selle turcique) ont été préalablement repérés. Il est également possible de tracer le point glénion 2 mm au-dessus du sommet du condyle mandibulaire. Sur le crâne sec et en occlusion, il existe toujours un espace entre le condyle et la fosse glénoïde correspondant au disque intra-articulaire. Dans certains cas de désunion condylo-discale avec ascension de la tête condylienne, l interligne

48 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 5 - Analyse céphalométrique : plan exo-basicrânien, plan mandibulaire, axes des incisives supérieures et inférieures et angle de divergence faciale. articulaire peut être pincé (112). Pour Beauregardt et Clavelin (9), les points glénion (Gl) et porion (Po) sont très proches sur le plan horizontal de Francfort. De ce fait, Gl peut servir indifféremment pour le tracé du plan exo-basicrânien et pour le tracé du plan horizontal de Francfort. Le crâne étant orienté selon le plan de Francfort, «en aucun cas, le sommet de la cavité glénoïde ne se trouve plus bas que le porion osseux» (289, 291). Sur les crânes secs examinés par Vion, la fosse glénoïde se trouvait au niveau ou le plus souvent audessus, voire très au-dessus du porion. Une erreur fréquente est de situer l articulation temporo-mandibulaire beaucoup trop bas, en raison de la superposition des images condyliennes et basilaires. La projection des articulations temporo-mandibulaires sur la structure médiane basi-occipitale doit être étudiée. Thilloy et al. (277) avaient déjà souligné les rapports sagittaux entre les articulations temporo-mandibulaires et la suture sphéno-occipitale. Coben (54) avait noté la constance de ces rapports durant la croissance. Une projection haute des articulations temporo-mandibulaires sur le basi-occipital est un facteur prédisposant de rétromandibulie et même de dysfonctionnement de l appareil manducateur (DAM). Le plan exo-basicrânien Na-Gl, véritable «base du crâne fonctionnelle», peut être considéré comme stable à partir de 7 ans et servir de plan de référence pour les superpositions.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 49 Plan mandibulaire À la suite de Brodie (44), le bord inférieur de la mandibule est considéré, chez l adulte, comme relativement stable (108). Mais la morphologie de ce bord est très variable et d importantes différences d inclinaisons de ce plan peuvent être constatées suivant le choix des repères antérieur et postérieur. Le plan mandibulaire correspond au point menton médian (Me) et aux deux points prégonions (prégo) latéraux superposés. Ce plan mandibulaire est celui de Downs (95, 96) (figs 5, 6 et 7). Le point menton (Me) est le point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire. Il doit être distingué du point pogonion (Po), point le plus antérieur de la symphyse mandibulaire, du point gnathion (Gn), situé à l intersection du plan facial (Na-Po) et du plan mandibulaire et, enfin du point menton de Delaire situé à la jonction entre le bord basilaire et la silhouette de la symphyse. Le point prégonion (prégo) est situé entre l angle mandibulaire ou gonion (Go) et l encoche préangulaire (notch ou No). Il convient de rappeler ici que le terme «angle goniaque» couramment utilisé dans la littérature médicale est un terme impropre, car il s agit d un pléonasme : gonion signifiant déjà angle. Il faut donc dire ou écrire «angle mandibulaire» ou «gonion». Dans l ensemble, le plan mandibu- Fig. 6 - Détermination du point menton (Me) et comparaison avec les autres points mentonniers.

50 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 7 - Détermination du point pré-gonion (prego). laire, tangent aux extrémités antérieure et postérieure les plus déclives du bord basilaire de la mandibule, tient compte des croissances appositionnelles d origine musculaire. En avant, cette croissance ostéo-périostée est le fait des muscles qui s insèrent sur le bord inférieur du menton ; en arrière, elle est le fait de la sangle ptérygo-masséterine et, plus précisément, en ce qui concerne le prégonion, du faisceau antérieur du muscle ptérygoïdien médial (112). Le prolongement postérieur du plan mandibulaire passe approximativement par le bord inférieur de C2 : une situation haute du plan est en faveur d une insuffisance verticale postérieure (infraramie, hypocondylie) ; une situation basse évoque une macroramie, une acromégalie, une hypercondylie, une forte activité de la sangle musculaire ptérygo-massétérine (fig. 4). Plus loin, en arrière du foramen magnum (trou occipital), ce plan mandibulaire est tangent à la partie inférieure de l écaille de l occipital (86, 173). Mais ce rapport n a qu un intérêt très relatif du fait de l extrême variabilité de forme de l écaille occipitale (et de celle du ramus) et du fait que cette écaille appartient davantage à la voûte qu à la base du crâne. Ceci dit, quand le plan mandibulaire prolongé pénètre profondément dans le crâne, on peut suspecter une microramie. Le plan mandibulaire peut servir également de plan de superposition, mais, à la différence du plan exo-basicrânien facial qui reste stable lors de la croissance, le plan mandibulaire varie en fonction de l activité des centres condyliens de croissance et de l activité des muscles manducateurs, ainsi qu aux modes de ventilation (cf. Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée).

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 51 Angle de divergence faciale, axe des incisives, axe de croissance faciale, courbe sagittale d occlusion Angle de divergence faciale Les deux plans, exo-basicrânien et mandibulaire, forment un angle, l angle de divergence faciale (ADF) qui délimite le massif facial dans sa totalité (middle face) et la «face anatomique». Ce nouvel angle mesure en moyenne 40 (fig. 5). Toute augmentation significative de cet angle, ou hyperdivergence, est en faveur d une obstruction nasale avec ventilation orale diurne et/ou nocturne ou un déficit grave de croissance condylienne ou ramique. Toute diminution significative de l ADF, ou hypodivergence, traduit habituellement une crispation des mâchoires ou une hypo- ou une anodontie (cf. Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée). Axes des incisives Il est important d apprécier les relations qu entretiennent les dentures avec leur base osseuse respective et avec la courbe sagittale d occlusion. Les dents retenues sont les incisives centrales les plus vestibulées. Les axes des incisives, tracés du bord libre à l apex, doivent être projetés sur leurs plans osseux de référence. Ainsi, l axe de l incisive mandibulaire se projette en moyenne à angle droit (+/ 5 ) mesuré postérieurement sur le plan mandibulaire (171, 172, 280, 281, 282) (fig. 5). Par ailleurs, il convient que la racine de l incisive mandibulaire soit bien centrée dans l os spongieux de la symphyse à égale distance des deux corticales. L inclinaison vestibulaire anormale ou l hyperfonction du muscle mentalis dans les hypsogénies s accompagne d un amincissement de l os alvéolaire antérieur et d une récession gingivale. L axe de l incisive maxillaire doit être projeté sur le plan exo-basicrânien facial, équivalent biomécanique du plan mandibulaire. Chez le sujet normal, l axe de l incisive maxillaire forme avec ce plan exo-basicrânien un angle droit (+/ 5 ) mesuré postérieurement, comme à la mandibule. Il y a là une analogie qui traduit un équilibre physiologique qui mérite d être soulignée. Notons que la projection de l axe incisif maxillaire sur le plan exo-basicrânien se fait normalement au niveau de la suture fronto-zygomatique (fig. 8). L augmentation significative des angles de ces axes incisifs sur leur bases respectives signent une vestibuloversion incisive. La diminution de ces angles signe une linguoversion (ou palatoversion pour les incisives maxillaires). Dans les classes III, l incisive mandibulaire est souvent linguoversée et l incisive maxillaire est normale ou vestibuloversée. Dans les classes II division 1, l incisive maxillaire est vestibuloversée ; dans les classes II division 2, l incisive maxillaire est linguoversée et son axe se projette habituellement en avant de la suture fronto-zygomatique.

52 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 8 - Analyse céphalométrique : projection orthogonale des axes des incisives centrales maxillaires et mandibulaires sur leurs plans de base respectifs. Axe de croissance et d équilibre facial Le développement du massif facial se fait sous la base du crâne suivant un axe oblique en bas et en avant, tandis que le plan palatin s abaisse globalement, parallèle à luimême (39, 229, 231). Si l on prend en considération le plan exo-basicrânien facial, l axe de croissance idéal, ou axe d équilibre facial, peut être tracé perpendiculairement en son milieu. Chez le sujet normal, cet axe se termine dans la symphyse mentonnière (fig. 9). Ce nouvel axe de croissance n implique pas forcément une nouvelle approche des prévisions de croissance dont on sait qu elles ont été souvent décevantes, non seulement à cause des points construits retenus, mais aussi parce qu elles ne tenaient pas compte des dysfonctions ventilatoires, posturales et musculaires qui président à la plupart des dysmorphoses dento-maxillaires ou maxillo-mandibulaires. Dans les rétromandibulies, l axe de croissance passe en avant du point menton. Inversement, dans les promandibulies, l axe de croissance passe en arrière du point menton. L axe facial et l axe incisif maxillaire, idéalement perpendiculaires au plan exo-basicrânien facial, sont normalement parallèles entre eux. «On porte son incisive supérieure comme on porte sa face, relativement verticale dans la typologie dolichofaciale, relativement proversée dans la typologie brachyfaciale» (292). Ce que Ricketts et al. (230) cherchaient à obtenir à partir de points prédéterminés (Pt-Gn), la «nature» le fait spontanément.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 53 Fig. 9 - Analyse céphalométrique. Axe de croissance faciale, perpendiculaire au milieu de Na-Gl. De surcroît, il est intéressant de noter que cette croissance faciale se développe en avant des processus ptérygoïdiens, eux-mêmes perpendiculaires à la base du crâne fonctionnelle précédemment décrite. Ces processus constituent un point d appui postérieur particulièrement fixe et stable dans le temps (277) et guident en quelque sorte la croissance faciale. Courbe sagittale d occlusion La courbe sagittale d occlusion ne se met progressivement en place qu après l éruption des deuxièmes molaires (12 ans en général) et la croissance verticale du ramus. Cette courbe physiologique passe : normalement par le centre du condyle mandibulaire (axe charnière), en avant du foramen mandibulae situé au centre du ramus, par les cuspides de la première molaire mandibulaire et par le bord incisif des incisives mandibulaires, ainsi que par le stomion. Le tracé de la courbe occlusale idéale correspond à un arc de cercle dont le centre est le point FMN (suture fronto-maxillo-nasale) et dont le rayon correspond à la distance FMN-glénion, le point glénion et le centre du condyle étant sur le même arc de cercle (fig. 10). Contrairement à la courbe de Spee tracée à partir des dents, la courbe occlusale idéale repose sur un centre biomécanique fixe, zone d attache de l ensemble

54 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 10 - Analyse céphalométrique : courbe sagittale d occlusion (Na-Gl). prémaxillaire-maxillaire à la base du crâne et sur une longueur de rayon reflétant la dimension de la base exo-basicrânienne diminuée de la longueur de l os nasal. La confrontation de la courbe occlusale idéale et de l analyse des étages antérieurs de la face fonctionnelle, permet de reconnaître le siège prédominant (maxillaire et/ou mandibulaire) de l insuffisance ou de l excès vertical, et de guider le traitement : dans les insuffisances verticales, la courbe occlusale idéale passe au-dessous du plan d occlusion réel et traduit une crispation des mâchoires avec défaut de croissance verticale alvéolaire et ingression dentaire maxillaire. La visualisation graphique objective de cette parafonction est très utile dans le cadre des bilans des dysfonctionnements de l appareil manducateur (DAM) ; dans les excès verticaux, la courbe occlusale idéale passe au-dessus du plan d occlusion réel, du fait de la ventilation orale nocturne avec égression dentaire maxillaire ; dans l analyse du secteur antérieur, l observation de la position des incisives par rapport à la courbe sagittale d occlusion permet l analyse des égressions en ingressions des dents antérieures ; dans l analyse du secteur postérieur, l observation de la position des prémolaires et des molaires par rapport à la courbe sagittale d occlusion permet d apprécier l égression et/ou l ingression des dents postérieures. Quand le tracé de la courbe occlusale idéale passe très à distance du plan d occlusion réel et que les autres critères d analyse verticale sont normaux, il faut évoquer une anomalie de longueur de la base du crâne ou une anomalie de hauteur du ramus.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 55 Plan de Francfort Le plan horizontal de Francfort est le plan facial d orientation le plus utilisé en clinique malgré quelques difficultés à localiser parfois avec certitude les points de repère sur le patient puis sur la téléradiographie. Ces difficultés ne sont pas insurmontables à condition de connaître les moyens de repérage clinique et radiographique. Ce plan passe en arrière par le porion osseux (Po) ou le point glénion (Gl) et en avant par le point orbital (Or) (fig. 11). En clinique, les repères cutanés équivalents sont le bord supérieur du tragus pour Po et le rebord infraorbitaire pour Or. Le porion cutané ou tragion correspond au bord supérieur du tragus auriculaire. Le point infraorbitaire se situe à l aplomb de la pupille, à mi-distance entre le pli palpébral inférieur et le pli palpébro-jugal (fig. 12). En radiographie, les points osseux sont différents et ne correspondent pas strictement aux points cutanés et ne sont pas, de ce fait, superposables. Fig. 11 - Analyse céphalométrique : plan horizontal de Francfort (porion (Po)-glénion (Gl)-orbitale (Or)). Fig. 12 - Plan horizontal de Francfort : repères auriculaires cutanés (tragus (Tr)).

56 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Porion osseux Le porion osseux (Po) est le bord supérieur du conduit auditif externe osseux (CAE), à l intersection de ce bord avec une verticale passant par le milieu du conduit. Le CAE osseux se présente comme une image ovalaire à grand axe oblique en haut et en avant, incliné à 45 sur le plan horizontal de Francfort, et mesurant 8 à 10 mm. L image a un double aspect : elle est généralement claire dans ses deux tiers supérieurs, sombre dans son tiers inférieur. Cette partie souvent seule visible peut servir à reconstituer le conduit auditif qu il faut chercher au voisinage et au niveau de la tête du condyle (146, 289, 291). Il ne faut pas confondre le CAE avec le conduit auditif interne ou CAI. Dans tous les cas, le sommet du CAE n est pas plus haut que le CAI, plus petit et situé en haut et en arrière par rapport au CAE (fig. 13). Chaque fois qu il existe un dédoublement condylien, il faut s attendre à trouver deux CAE, donc deux porions. Quand il existe un dédoublement des CAE, il faut savoir les identifier et les tracer correctement en évitant de confondre l image commune interne et l image commune externe. Certains auteurs utilisent pour tracer le plan de Francfort le porion cutané. Pour ce faire, ils utilisent le bord supérieur de l olive auriculaire du céphalostat, dont la surface supérieure entre en contact avec celle du conduit auditif si le sujet est correctement installé, c est-à-dire «légèrement suspendu dans l appareil par les oreilles» (193). Langlade (147) voit au contraire dans l utilisation de l olive du céphalostat comme repère du porion, une source d erreurs. Le porion osseux est un meilleur repère céphalométrique (289, 291). Point orbital Le point orbital (Or) est le point le plus déclive du cadre orbitaire à l union du rebord orbitaire externe et du plancher orbitaire (fig. 14). Il est important de bien localiser ce point de manière à éliminer les nombreuses causes d erreurs (62, 289). Il faut rechercher le plancher de l orbite qui se présente sous la forme d une image radiographique assez nette habituellement. S il existe un dédoublement sagittal ou vertical des structures supérieures de l orbite, il faut s attendre à retrouver un dédoublement similaire au niveau du plancher. Si ce dédoublement est retrouvé, il faut identifier les deux planchers afin de tracer le point Or moyen (146). Dans la position naturelle de la tête, le plan de Francfort n est pas horizontal. Par contre, lors de la réalisation de la téléradiographie de profil, ce plan doit être parfaitement horizontal comme il doit également l être lors de la réalisation des photographies de profil de la face. Ce plan doit être établi avec attention car il est le plan principal de référence sur lequel les autres plans seront construits. Le plan de Francfort est très proche du plan axio-orbitaire osseux (PAO) qui est un plan de référence utilisé en orthodontie, en occlusodontie et en chirurgie orthognathique notamment pour l orientation de l arc facial dans les montages en articulateur.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 57 13.a 13. b Fig. 13 - Plan horizontal de Francfort. a) repères auriculaires osseux ; CAE : conduit auditif externe ; CAI : conduit auditif interne ; b) Tracé du glénion (Gl) (d après Vion).

58 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 14 - Plan horizontal de Francfort : repères orbito-palpébraux cutanés (point infra-orbitaire ou orbitale (Or)). Le plan palatin ou bispinal est normalement parallèle au plan horizontal de Francfort. S il est oblique en haut et en avant (rapprochement du key-ridge, ascension de l incisive maxillaire, courbe sagittale d occlusion basse), cela traduit généralement une obstruction nasale. S il est oblique en bas et en avant (éloignement du keyridge, abaissement de l incisive maxillaire, courbe sagittale d occlusion haute), cela traduirait une crispation des mâchoires à prédominance postérieure. Référent fonctionnel Le référent fonctionnel est représenté par les trois plans prémaxillaire, médiomaxillaire et postmaxillaire, reflet de la biomécanique faciale, et tous tracés perpendiculairement au plan de Francfort. Plan prémaxillaire Le plan prémaxillaire correspond au pilier osseux antérieur du massif facial (fig. 15). Il est tracé perpendiculairement au plan de Francfort en passant par le point FMN (suture fronto-maxillo-nasale), situé à la jonction des sutures fronto-maxillaire, fronto-nasale et naso-maxillaire (fig. 16). Ce point FMN ou point nasal interne, indépendant de la position de Na ou point nasal externe, est très important car il constitue le point pendulaire d attachement du maxillaire à la partie antérieure de la base du crâne. Le plan prémaxillaire sépare théoriquement le maxillaire du prémaxillaire et du nez. Normalement, le plan prémaxillaire : passe en avant du point orbital (Or) ;

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 59 Fig. 15 - Analyse céphalométrique : plan prémaxillaire. Fig. 16 - Analyse céphalométrique : plan prémaxillaire, détail de la jonction fronto-nasale de profil (Na : nasion ; FMN : point fronto-maxillo-nasal).

60 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil coupe le maxillaire légèrement en avant du canal naso-palatin (Np). Ce canal, parfois difficile à identifier, peut être repéré par une parallèle au plan alvéolaire externe et tangent à la face distale de l incisive centrale (fig. 17) ; coupe la mandibule au niveau de la symphyse mentonnière à +/ 5 mm du point menton osseux (fig. 15). La projection faciale, moindre chez l enfant et chez la femme par rapport à l homme, doit être prise en compte dans l interprétation de la position du prémaxillaire et du menton. Le plan prémaxillaire permet d évaluer les rapports des maxillaires par rapport à la base du crâne et de diagnostiquer aisément une rétromaxillie ou plus rarement une promaxillie, ainsi qu une pro- ou une rétromandibulie. Chez l enfant, il existe souvent une promaxillie relative qui s atténue avec la croissance. Fig. 17 - Analyse céphalométrique : plan prémaxillaire, détail de la position du canal naso-palatin. Plan postmaxillaire Le plan postmaxillaire correspond au pilier postérieur du massif facial qui réunit tubérosité maxillaire (os «dentaire»), processus pyramidal du palatin et processus ptérygoïdien (os «musculaire»). Ce plan se projette sur la fente ptérygo-maxillaire qui sépare tubérosité maxillaire et processus ptérygoïdien (fig. 18). Le plan postmaxillaire est tracé perpendiculairement au plan de Francfort en passant par le point ptérygoïdien inférieur (point Pti) situé à la partie inférieure de la fente ptérygo-maxillaire qui affecte une forme de goutte d eau renversée, en regard de l épine nasale postérieure et du bord antérieur du ramus (53) (fig. 19). La stabilité céphalométrique de cette fente avait été soulignée par Brodie (42), Moore (185) et Björk (10). Ce plan post-maxillaire est tangent : au niveau de la base du crâne, à la face antérieure du corps du sphénoïde et à la suture fronto-ethmoïdo-sphénoïdale (point FES de Vion [289, 291]), située légèrement en arrière de l image courbe de la face endocrânienne de la grande aile du

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 61 Fig. 18 - Analyse céphalométrique : plan postmaxillaire. sphénoïde qui limite la fosse cérébrale moyenne (point improprement dénommé sphéno-ethmoïdal ou SE par Enlow et al. [100]) ; au niveau de la mandibule au bord antérieur du ramus et coupe le bord basilaire en regard de l encoche préangulaire (point No = notch) qui sépare le ramus du corpus. Le bord antérieur du ramus peut être considéré aussi comme la limite postérieure de la denture. L inclinaison du ramus par rapport à ce plan reflète la bascule, antérieure ou postérieure, de la mandibule (fig. 18). Plan médiomaxillaire Un plan intermédiaire vertical situé entre, en avant le plan prémaxillaire et en arrière le plan postmaxillaire, peut être accessoirement tracé. Ce plan vertical, perpendiculaire au plan de Francfort, correspond au pilier moyen de la face ou pilier malaire. Il passe par le «key-ridge» ou partie la plus basse de la console maxillo-malaire et, normalement, par la furcation de la première molaire maxillaire (fig. 20). Lorsque toutes les dents sont sur les arcades et qu il n y a pas eu de déplacements dentaires, ce plan permet d étudier les rapports sagittaux des premières molaires supérieure et inférieure et d apprécier les pro- ou rétro-alvéolies globales.

62 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 19. a 19. b Fig. 19 - Analyse céphalométrique : a) Détail du plan postmaxillaire, face endocrânienne (en haut) et exocrânienne (en bas) de la grande aile du sphénoïde (d après Vion), b) Tracé du point ptérygoïdien inférieur (Pti) : 1) Face antérieure de l apophyse ptérygoïde, 2) Tubérosité maxillaire.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 63 Fig. 20 - Analyse céphalométrique : plan médiomaxillaire (key-ridge : Kr). Référent esthétique L évaluation esthétique du profil a toujours constitué un souci majeur des orthodontistes et des plasticiens. C est la raison pour laquelle il est indispensable d avoir sur le même cliché les tissus durs et les tissus mous, cutanés en particulier. Le référent esthétique est représenté par le plan facial cutané, correspondant à la face fonctionnelle. Ce plan perpendiculaire au plan horizontal de Francfort passe par le point glabelle cutané (Gla) (figs 21 et 22). Vu de face, le point glabelle (Gla) est situé à l intersection du plan sagittal médian avec la ligne tangente au bord supérieur des sourcils. Vu de profil, le point Gla est en regard du point le plus saillant du front osseux, dans le prolongement des plafonds orbitaires, structures les plus visibles des cavités osseuses orbitaires. Cette ligne courbe harmonieuse se termine en arrière par l apophyse clinoïde antérieure. Constituée par la face exocrânienne du frontal, elle ne doit pas être confondue avec la ligne dentelée de la face endocrânienne du frontal (289, 291). Le plan facial cutané est utile pour l étude sagittale du profil cutané, en sachant que l interprétation doit tenir compte du relief de la glabelle. Plan chez l enfant et dans les fronts fuyants, le relief de la glabelle est plus ou moins accentué selon le développement des sinus frontaux. En cas de typologie orthofrontale, chez le sujet jeune et chez la femme, le plan facial cutané est tangent à la lèvre supérieure (proche du point sous-nasal ou Sn et passe en avant du pogonion cutané [Pocut]). Chez l adulte,

64 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 21 - Analyse céphalométrique : tracé de la glabelle (Gla) et du key-ridge (Kr). Fig. 22 - Analyse céphalométrique : plan facial cutané.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 65 ce plan facial passe précisément par le pogonion cutané. En cas de typologie transfrontale, le plan facial cutané passe en arrière du point SN, de la lèvre supérieure et du pogonion cutané (et inversement, en cas de typologie cisfrontale). Le plan facial cutané est utile non seulement pour l étude sagittale du profil cutané, mais aussi pour l étude des anomalies verticales. Les mesures antérieures des étages supérieur et inférieur de la face fonctionnelle peuvent être comparées aux mesures postérieures ramiques (figs 23 et 24) : mesures antérieures : la hauteur point glabelle-point sous-nasal (Gla-SN) est normalement égale à la hauteur point sous-nasal-projection horizontale du point menton cutané (SN-Mecut ) ; mesure postérieure ramique : la hauteur Gla-SN est normalement égale à la hauteur glénion-prégonion cutané (Gl-préGo cut) (hauteur ramique). L épaisseur du tissu cutané en regard du gonion est sensiblement identique à celle située en regard du menton. Ces mesures céphalométriques reproduisent fidèlement les mesures cliniques et permettent la comparaison rapide de la hauteur des étages supérieur et inférieur de la «face fonctionnelle» sans calcul en pourcentage type Wylie et Johnson (296) ou Delaire (86) (fig. 24). La vérification de la bonne position du point glabelle cutané en clinique permet de corriger éventuellement un mauvais repérage du point Gla en céphalométrie. Fig. 23 - Analyse céphalométrique : hauteurs de la face antérieure et postérieure.

66 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 24. a 24. b Fig. 24 - Étude clinique des hauteurs de la face au pied à coulisse. a) Mesure de l étage supérieur de la face antérieure ; b) Mesure de la face postérieure.

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 67 Référent postural Le référent postural est représenté par le plan cranio-rachidien. Ce plan, perpendiculaire au plan de Francfort, passe par le point basion (Ba : point le plus antérieur du bord antérieur du foramen magnum (trou occipital)) (fig. 25). Ce point est situé à la limite inférieure du basi-occipital, formé par l union de ses faces endo- et exocrânienne. Vion (289-291) conseille dans les cas où le repérage du basion est difficile de prendre comme point de départ la face exocrânienne du basi-occipital et de repérer le condyle occipital (fig. 25). Le plan cranio-rachidien longe en bas le ligament occipito-odontoïdien médian ou ligament suspenseur de la «dent» parfois calcifié (ligamentum apicis dentis) et l apophyse odontoïde. En haut, il passe normalement par le conduit auditif externe (CAE) et le porion osseux (Po) (fig. 26). Dans la mesure où la téléradiographie de profil est prise en posture naturelle, le plan cranio-rachidien permet d étudier la courbure du rachis cervical et la posture céphalique. Les modifications de la flexion basicrânienne (angle ouvert ou fermé) sont régulièrement présentées comme innées et responsables des rétro- ou promaxillies faciales. En fait, elles semblent davantage être la conséquence de la posture rachidienne et plus particulièrement de la posture ventilatoire nocturne. L étude du plan cranio-rachidien permet également de déceler les anomalies de la charnière occipito-rachidienne ou du rachis cervical (bloc vertébral comme dans le syndrome de Klippel-Feil). En complément de l étude des référents fonctionnel, esthétique et postural, il est utile d étudier les tissus mous pharyngés, ainsi que l os Fig. 25 - Analyse céphalométrique : plan cranio-rachidien.

68 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 26. a 26. c

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 69 26. b 26. d Fig. 26 - Analyse céphalométrique : plan cranio-rachidien. a) Aspect schématique (d après Paturet) ; b) Coupe anatomique ; c) Aspect tomodensitométrique avec calcification du ligament occipito-odontoïdien médian ; d) Aspect céphalométrique : tracé du basion (Ba) (d après Vion) (290).

70 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil hyoïde, impliqués dans les troubles de la ventilation qui accompagnent de nombreuses dysmorphoses ainsi que les syndromes obstructifs des apnées obstructives du sommeil (SAOS). L espace pharyngé est étudié à deux niveaux, l un supérieur, le nasopharynx, l autre inférieur,l oropharynx, séparés par le voile. - Nasopharynx Situé sous le sphénoïde, en arrière des fosses nasales et en avant des plans prévertébraux (C1, C2), il est étroitement dépendant de la croissance de la base du crâne, des vertèbres cervicales et de celle des fosses nasales (190). Dans sa fonction immunitaire, le nez est indissociable du nasopharynx. L apprentissage immunitaire naso-pharyngé débute dans les six premiers mois, au fur et à mesure de la diminution des défenses passives transmises par la mère. À partir de la deuxième année, les végétations adénoïdes se développent rapidement jusqu à 7-8 ans. Elles s accroissent encore lentement jusqu à 9-12 ans, compensant ainsi l approfondissement du cavum, puis elles involuent à la puberté pour disparaître totalement chez l adulte (fig. 27). Par ailleurs, la perméabilité et l expansion du nasopharynx sont interdépendantes de celle du nez et de l involution des végétations adénoïdes : une obstruction nasale peut favoriser le développement de végétations adénoïdes et, inversement, une hypertrophie adénoïdienne peut entraver la perméabilité nasale. Une période critique qui peut faire perdurer l obstruction nasale existe entre 7 et 9 ans par dysharmonie temporaire des volumes adénoïdo-naso-pharyngés (121). Les végétations sont circonscrites sur la ligne médiane de la voûte du nasopharynx ou diffuses aux parois latérales (fossette de Rosenmuller) et sur la paroi postérieure. Sur la téléradiographie de profil, les végétations se projettent en avant de la paroi postérieure du nasopharynx au-dessous du corps du sphénoïde et obstruent plus ou moins la filière ventilatoire nasopharyngée. La queue des cornets inférieurs est à proximité immédiate des végétations adénoïdes et parfois à leur contact en cas d hypertrophie de l une ou de l autre de ces formations (figs 28, 29). L espace libre résiduel est le seul élément objectif à retenir car le volume des végétations est sujet à caution dans la mesure où il dépend des dimensions du rhinopharynx. Au-dessous de 4 mm de filière, la ventilation nasale devient critique. L indication opératoire est basée essentiellement sur la clinique et le mode ventilatoire nocturne (ronflement, apnées obstructives du sommeil). - Voile La longueur du voile croît rapidement jusqu à 18 mois, puis plus lentement jusqu à 5 ans, pour atteindre sa longueur maximum entre 14 et 16 ans en même temps qu il change d orientation et se verticalise. Le voile mou dans le prolongement du palais dur est facile à reconnaître. Le voile, plus long chez l homme que chez la femme (178), s hypertrophie et s allonge chez le rhonchopathe-apnéique. - Oropharynx L étude de cet espace concerne essentiellement les amygdales palatines, la langue ainsi que l os hyoïde. Les amygdales palatines, lorsqu elles sont augmentées de

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 71 27. a 27. b Fig. 27 - Espace pharyngé, os hyoïde et angle cervico-mentonnier. a) Chez le sujet normal ; b) chez le rhonchopatheapnéique (rétrécissement du pharynx et chute de la base de langue et de l os hyoïde).

72 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 28. a 28. b 28. c Fig. 28 - Cas clinique. Obstruction nasale avec ventilation orale nocturne. a) Vue de face ; b et c) aspects tomodensitométriques : hypertrophie de la queue des cornets inférieurs et des végétations adénoïdes (coupes axiales et parasagittales des fosses nasales et des sinus).

Tracé de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 73 29. a 29. b Fig. 29 - Cas clinique. Garçon de 11 ans. a) Téléradiographie de profil. Hypertrophie des végétations adénoïdes (VA) en regard de la queue du cornet inférieur (CI) et hypertrophie de l amygdale palatine (AP) ; b) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil, sensiblement normale. La courbe sagittale d occlusion est bas située, ce qui est normal pour son âge.

74 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil volume, gênent la ventilation nasale et surtout la ventilation orale en position de décubitus dorsal. En refoulant la langue vers l avant, elles favorisent et aggravent le développement des dysmorphoses maxillo-mandibulaires (promandibulie, béance). Dans les classes II 2, la présence d amygdales volumineuses est encore moins bien supporté. Sur la téléradiographie de profil, les amygdales palatines se projettent sur le ramus mandibulaire et en dessous de l extrémité inférieure du voile du palais. La téléradiographie permet également d apprécier le volume, le bombé du dos de la langue, sa situation par rapport au pharynx, ainsi que la position de l os hyoïde (fig. 29). Suivant les individus et suivant l inclinaison de la tête, l os hyoïde, avec son corps en avant et ses grandes cornes dirigées en arrière et en haut, se projette à une hauteur variable sous la moitié postérieure de la mandibule. Normalement, il se projette en avant sur le bord basilaire de la symphyse et en arrière sur C3 (grandes cornes) et sur C4 (corps) (256). L angle cervico-mentonnier est fonction de la projection du menton, de la position de l os hyoïde et de l importance du tissu graisseux sous-mental et, indirectement, de la position de la tête par rapport au rachis. Lorsque le corps de l os hyoïde est en position normale ou haute, l angle cervico-mentonnier est bien dessiné ; inversement, lorsque le corps de l os hyoïde est en position basse, l angle cervico-mentonnier est mal défini (pseudo-double menton). Dans les SAOS, l os hyoïde est bas situé, les grandes cornes restant parallèles au bord basilaire mandibulaire, signant par là même une glossoptose touchant essentiellement la partie postérieure de la base de langue qui s allonge verticalement (270). Les variations de situation et d orientation de l os hyoïde en fonction de la divergence faciale ne sont pas évidentes (93). Conclusion L analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique repose sur l utilisation d une nouvelle référence exo-basicrânienne, le plan Na-Gl et de huit plans à partir de quatorze points anatomiques. Ces points ont en commun d être tous exo-basicrâniens et de ne pas prendre en compte l écaille occipitale qui appartient davantage à la voûte crânienne qu à la base du crâne. Cette nouvelle analyse permet, par une étude simple et rapide des principales structures faciales et cervicales, de préciser les anomalies dento-squelettiques individuelles. L étude de la courbe sagittale d occlusion à point fixe FMN et à rayon FMN-Gl renseigne sur les conséquences dysfonctionnelles de la bruxomanie ou de la ventilation orale nocturne.

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique Une analyse téléradiographique de profil se doit d être simple, fiable et rapide. Pour cela, il a été tenu compte des analyses céphalométriques préexistantes dont certains paramètres ont été depuis longtemps validés. Le plan original exo-basicrânien qui sert de référence à l analyse de profil fonctionnelle et esthétique est comparé aux autres «bases du crâne» déjà décrites. Les projections axiales des incisives centrales maxillaires et mandibulaires, l axe de croissance faciale, le niveau et la position optimale du plan d occlusion, ici confondu avec la courbe occlusale, sont discutés. Enfin, les cinq plans sagittaux d analyse de la face et du massif facial, tracés perpendiculairement au plan horizontal de Francfort, sont comparés aux plans voisins décrits dans d autres analyses. Plusieurs critères peuvent être exigés des points et/ou des plans de référence céphalométriques : la facilité et la fiabilité du repérage des points (reproductibilité) ; la représentativité d une réalité anatomique et/ou physiologique (clinique). C est pourquoi les points anatomiques sont toujours préférés aux points construits ; la stabilité dans le temps (invariabilité) ; l utilisation éventuelle comme référence centrale d analyse de la croissance dans les études longitudinales.

76 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Choix du plan de référence basicrânien Plus de vingt plans de référence ou «bases du crâne» ont été dénombrés (98), mais aucun ne correspond au plan exo-basicrânien facial ou «plan fonctionnel» nasionglénion (Na-Gl) qui a été retenu pour cette nouvelle analyse (fig. 1). Nombre de «bases du crâne» endocrâniennes sont trop hautes. Celle retenue par Sassouni (242) est carrément endocrânienne. Elle est tangente au fond de la selle turcique (Si) et parallèle au plan supraorbitaire tracé entre l apophyse clinoïde antérieure et le point le plus élevé du plafond orbitaire (Cl-Ro). De surcroît, ce plan est soumis au développement de l orbite (274). La base du crâne de De Coster (77) suit les contours de la base du crâne endocrânienne. D autres «bases du crâne» sont mixtes, en particulier celles utilisant la selle turcique (point S) qui appartient à l endocrâne et le nasion (Na) qui appartient à l exocrâne (S-Na) (7, 25, 34, 42, 94, 95, 96, 262-263, 280). Il en est de même pour celle utilisant nasion et suture sphéno-occipitale : Na-So (173). La base du crâne d Enlow (100) entre dans cette catégorie. Elle est tracée perpendiculairement à la ligne suture sphéno-ethmoïdale point ptérygoïdien inférieur (Se-Pti) (croix repère). La base du crâne retenue par Enlow, sensiblement horizontale, est endocrânienne dans sa partie postérieure et exocrânienne dans sa partie antérieure. Tous ces plans endocrâniens ou mixtes sont sans rapport direct avec la face qui est appendue à la partie antérieure de l exocrâne (20). D autres «bases du crâne» sont trop basses telles Na-Bo (point bolton : point le plus déclive de la concavité postérieure aux condyles occipitaux, situé approximativement au milieu du foramen magnum) ou Na-Ba (basion : point le plus antérieur du foramen magnum, situé à la limite inférieure du basi-occipital) (225). Praud (214) retient comme base du crâne M-Pts (le point M est le point le plus antérieur de la suture fronto-maxillaire ; le point Pts correspond au point de soudure du processus ptérygoïdien à la base du crâne). Delaire propose une ligne de base cranio-faciale comparable appelée d abord C1, puis C2 dans la version informatisée. C2 part du point FMN de Enlow (suture fronto-naso-maxillaire), passe au voisinage immédiat du sommet de la fente ptérygo-maxillaire (Pts), rejoint le point Ct «condyle temporal» ou point condylien antérieur qui est un point construit (86, 89). Ces plans, trop bas situés, coupent le condyle mandibulaire. Cette multitude de «bases du crâne» laisse à penser que le plan idéal n existe pas. En fait, c est le plan exo-basicrânien facial (plan Na-Gl) qui représente «la vraie base du crâne» ou «la base du crâne fonctionnelle». Il suffit pour s en convaincre de retourner un crâne et d examiner sa base. Ce plan est l équivalent biomécanique du plan mandibulaire basilaire. Cela est confirmé par le fait que, dans les cas normaux, les axes des incisives maxillaires se projettent orthogonalement sur ce plan comme les incisives mandibulaires sur le plan basilaire de la man-

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 77 Fig. 1 - Les différentes bases du crâne d après Duchateaux. En trait épais, la base du crâne retenue pour l analyse céphalométrique esthétique et fonctionnelle. dibule. Il est à noter également que les processus ptérygoïdiens se projettent, eux aussi, à angle droit sur cette nouvelle base du crâne. L obliquité des processus ptérygoïdiens rapportée dans la littérature est liée au fait que les bases du crâne retenues sont différentes (130, 276). Le choix du point nasion (Na) est souvent critiqué en raison de son déplacement en avant et en haut au cours de la croissance en longueur de la base du crâne et du développement du sinus frontal. Si cette critique est justifiée dans les mesures angulaires SNA-SNB (le point S, au centre de la selle turcique, est également variable dans une moindre proportion) ou dans l usage du plan frontal nasiaque, elle ne l est plus dès lors qu il s agit de la base du crâne. En effet, le point nasion se déplaçant dans l axe du plan exo-basicrânien facial en avant et en haut (38, 193, 251) il peut tout à fait être conservé et Na-Gl peut servir de plan de référence et de superposition (fig. 2). Le choix du point glénion (Gl) se justifie car il permet de réintégrer le condyle mandibulaire et l appareil discal dans la face.

78 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 2 - La croissance de la base du crâne (ici Na-Ba) se fait suivant un plan oblique en haut et en avant. Par ailleurs, le plan Na-Gl traverse, en la croisant, la zone de la suture sphénooccipitale, et permet ainsi de mieux visualiser les mouvements des pièces osseuses de part et d autre de cette suture particulièrement visible chez l enfant et active jusqu à la fin de l adolescence. Choix du plan mandibulaire Dans la littérature, le plan mandibulaire varie suivant les auteurs. D importantes différences d inclinaison de ce plan peuvent être constatées suivant le choix du repère antérieur et la morphologie du bord basilaire de la mandibule qui est très variable. Le Cephalometric Workshop de 1964 (193) a admis trois tracés différents, jugés théoriquement plus stables car indépendants des variations morphologiques du bord basilaire : plan mandibulaire tangent au bord basilaire (173, 280, 281, 282) ; plan mandibulaire déterminé par les points gnathion ou Gn (situé à l intersection du plan facial (Na-Po) et du plan mandibulaire) et gonion ou Go (242, 262, 263) ; plan mandibulaire déterminé par les points menton et gonion ou Go (253). Dans l analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique, le plan mandibulaire retenu est celui qui est tangent aux extrémités antérieure et postérieure les plus déclives du bord basilaire de la mandibule. Ce plan qui tient compte des croissances appositionnelles d origine musculaire est celui de Downs (94, 95, 96) repris par Ricketts (224) (figs 3 et 4).

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 79 Fig. 3 - Les différents plans mandibulaires selon Downs, Steiner et Tweed. Fig. 4 - La base du crâne fonctionnelle et le plan mandibulaire forment l angle de divergence faciale. Les axes des incisives se projettent orthogonalement sur ces deux plans.

80 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Choix de la mesure des axes des incisives La position et l inclinaison des incisives sont fonction de plusieurs facteurs biomécaniques, qu il s agisse de la place disponible, de l équilibre musculaire labio-mentonnier et lingual (Bétin-Churet [15]) ou de l angulation inter-incisive (249, 255). Dans tous les cas, les axes des dents maxillaires et mandibulaires ne peuvent être isolés de leur support osseux. Les orientations axiales des dents représentées sans support osseux ou avec support osseux critiquables ne peuvent aboutir qu à des déductions erronées (47, 210). Ils se projettent sur les plans de référence osseux basaux, comme le montre l étude des travées osseuses. L axe de l incisive maxillaire ne doit pas être projeté sur le plan palatin (ou bispinal) (86, 248). Ce plan ne représente pas la base osseuse véritable et est éminemment variable dans son orientation du fait des modifications de hauteur des épines nasales antérieure et postérieure (150) (fig. 5). L axe de l incisive maxillaire ne doit pas être projeté sur le plan de Francfort (7, 232, 280), plan artificiellement construit, l axe de cette incisive ne doit pas être projeté non plus sur S-Na, plan endocrânien (133, 173, 273) (fig. 6). Certains auteurs (94, 224) mesurent la position sagittale de l incisive mandibulaire et son angulation par rapport au plan facial nasion-pogonion, point le plus antérieur de la symphyse mandibulaire (Na-Pog) ou à la ligne A-pogonion (A-Pog). (fig. 7). Cet angle est peu fiable car il prend en compte la position de Na et/ou des deux maxillaires, structures éminemment variables pendant la croissance ou lors Fig. 5 - Projections des incisives sur les plans mandibulaire et palatin.

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 81 Fig. 6 - Projection de l incisive axillaire sur le plan de Francfort ou sur S-Na. d un traitement orthopédique fonctionnel par exemple (249). Les mêmes reproches peuvent être faits aux relations des incisives avec Na-A ou Na-B (262, 263) ou avec la ligne Na-Pog (134) qui prend en compte le menton. La mesure de sa position sagittale par rapport au plan facial (Na-Po) (95), est également éminemment critiquable du fait de la variabilité des points Na et Po (fig. 7). Certains auteurs apprécient l angulation de l incisive par rapport au plan d occlusion déterminé par le milieu de la distance comprise entre l intercuspidation des premières molaires et le milieu du surplomb des incisives centrales (47). D autres auteurs ont concentré leurs efforts sur la recherche d une position idéale de l incisive mandibulaire qui assurerait à la fois la stabilité du traitement et le rétablissement de l harmonie cutanée. Tweed (281), Merrifield (183) insistent particulièrement sur le rôle joué par l incisive mandibulaire dans l équilibre du profil labial. L incisive maxillaire n est pas prise en compte, car elle suit l incisive mandibulaire qui a la particularité d être la première à apparaître lors de la denture permanente. Lorsque celle-ci vient au contact de l incisive maxillaire, un mouvement de linguoversion apparaît, provoqué par le recouvrement. Ces auteurs projettent l axe de l incisive mandibulaire à la fois sur le plan mandibulaire («Incisor mandibular plane angle» ou IMPA : 90 ) et sur le plan de Francfort («Frankfort mandibular incisor angle» ou FMIA : 65 ), pour un «Frankfort mandibular angle» ou FMA de 25 (fig. 8), l ensemble formant le «triangle facial» de Tweed. Un FMIA inférieur à 62 est, pour cet auteur, une indication d extractions dentaires prémolaires dans le cadre d un traitement orthodontique (137, 181, 281). Slavicek (254) préconise l étude de l angulation de la face vestibulaire de l incisive mandibulaire avec la face linguale de l incisive maxillaire (fig. 9). Chez le sujet équilibré, cette angulation d ouverture intercoronaire détermine «un espace libre» qui

82 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 7 - Projection des incisives sur la ligne A-Po. Fig. 8 - Triangle de Tweed. doit permettre la propulsion mandibulaire quasi immédiate. Slavicek et Lugner (252), McHorris, (176), Orthlieb (201) ont retenu la loi de la tangente proposée par Page (203). Selon cette loi, l incisive mandibulaire est inclinée à 90 par rapport au rayon de fermeture (point condylien-incision mandibulaire) (fig. 10). L axe des incisives maxillaires doit être projeté sur le plan exo-basicrânien facial Na-Gl de la même façon que l axe des incisives mandibulaires se projette sur le plan mandibulaire (172). Dans les deux cas, la projection sur les bases osseuses respectives est orthogonale + ou 5 %. Il existe ainsi un équilibre physiologique entre les deux

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 83 Fig. 9 - Angulation de la face vestibulaire de l incisive mandibulaire avec la face linguale de l incisive maxillaire (d après Slavicek). Fig. 10 - Loi de la tangente.

84 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil maxillaires qui doit être souligné. Chez le sujet normal, cette projection de l axe des incisives maxillaires se fait sur le plan exo-basicrânien en regard de la partie supérieure du processus fronto-zygomatique (fig. 4). Choix de l axe de croissance faciale Le développement de la face se fait sous la base du crâne suivant un axe oblique en bas et en avant (axe facial ou axe Y), tandis que le plan palatin s abaisse globalement parallèle à lui-même (39, 42, 230) (fig. 11). La majorité des auteurs (25, 40, 44, 94, 95, 100), tracent un axe artificiel entre Selle turcique (S) et gnathion (Gn) ou axe S-Gn. Ricketts (224, 225) fait partir l axe de croissance de Pts (centre du crâne au niveau du trou grand rond) et le fait se terminer dans le gnathion : axe Pts-Gn (fig. 12). Si l on prend en considération le plan exo-basicrânien facial (Na-Gl), l axe de croissance idéal peut être tracé perpendiculairement au milieu de ce plan. Chez le sujet normal, cet axe se termine naturellement dans la symphyse mentonnière. Dans les rétromandibulies, l axe de croissance passe en avant du menton et inversement dans les promandibulies (cf. Cas cliniques). Fig. 11 - La croissance du massif facial se fait selon un axe oblique en bas et en avant qui correspond à la perpendiculaire tracée au milieu de Na-Gl (selon Broadbent).

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 85 Fig. 12 - Axe de croissance faciale entre S et Gn (1) ou entre Pts-Gn (2). Il faut noter que l axe facial et l axe incisif supérieur, étant idéalement perpendiculaires au plan exo-basicrânien facial, sont parallèles entre eux chez le sujet normal. Choix du plan d occlusion Le plan d occlusion est la région anatomique où s effectuent les contacts occlusaux. Cette zone de morphologie complexe, primordiale pour l accomplissement des fonctions orales et manducatrices, est sujette à des remaniements ininterrompus pendant toute la vie. Sa prise en compte est différente chez les occlusodontistes et chez les orthodontistes. Chez l occlusodontiste, seules les molaires et canines déterminent la courbe sagittale d occlusion ; chez l orthodontiste, ce sont les incisives mandibulaires qui sont prises comme référence dans la zone antérieure à cause de la nécessité dans certains cas de quantifier la place nécessaire au nivellement. Plusieurs modalités de tracé d un plan d occlusion idéal ont été proposées, notamment par Delaire. Dans la première version de l analyse architecturale, Delaire (86) propose de comparer le plan d occlusion réel (défini selon Ricketts par la ligne passant entre le point de contact des cuspides mésiales des premières

86 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil molaires et l entrecroisement des canines temporaires ou définitives) et le plan d occlusion idéal défini par la ligne CF7 ou «ligne occipito-occlusale». Cette ligne CF7 est tracée depuis le milieu de ENA-Me (projection et niveau du menton osseux théorique sur CF5) jusqu au point d intersection de CF4 («ligne cranio-palatine» tracée par ENA parallèlement à C3 qui détermine le plan maxillaire idéal) et de CF8 («ligne occipito-mandibulaire» ou Met Go qui détermine le plan mandibulaire idéal), le point d intersection étant appelé le point OM ou occipito-manducateur. Les variations anormales de situation de l épine nasale antérieure (ENA) peuvent conduire à choisir une autre méthode de tracé de CF4 passant par le maximum de points de repère (NP, ENP, odontoïde, Bolton), voire à tracer un ligne moyenne en cas de déséquilibre cranio-facial vertical sévère ne permettant d aligner aucun point selon la parallèle à C3 (tracé préférable à la technique initiale de la bande CF4). La ligne CF7 comparée au plan d occlusion réel permet de mettre en évidence et de quantifier les éventuelles égressions ou ingressions molaires. Dans la deuxième version informatisée de l analyse architecturale, Delaire et al. (89) ont modifié, non seulement les intitulés des lignes (C3 devient C1 et CF7 devient F8, par exemple), mais aussi le mode de tracé du plan occlusal idéal. Partant toujours du point Om pour tracer la ligne d occlusion idéale, Delaire et al. abandonnent le milieu de ENA-Me au profit d un point Pto («ptérygo-occlusal») qui est situé à l intersection des lignes F2 (ligne moyenne d équilibre de la face reliant Pts, Pti et normalement bregma) et F6 (ligne d équilibre facial vertical antéro-postérieur parallèle à C3 et passant par ENA théorique). Cette nouvelle analyse introduit une succession de points construits qui aboutit à pouvoir proposer plusieurs plans d occlusion différents (fig. 13). Fig. 13 - Plan d occlusion selon Delaire.

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 87 Si la courbe sagittale d occlusion est prise en compte, elle est habituellement déterminée à partir des dents comme l était la courbe de Spee. Le centre déterminé à partir de l axe des dents est, de ce fait, à point variable. La courbe retenue dans l analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique est à point fixe (FMN) et à rayon FMN-Gl (fig. 14). Si cette approche peut être considérée comme acceptable chez le sujet denté, elle peut se discuter chez l édenté partiel ou complet. En effet, dans ces cas, les concepts occlusaux cinématiques sont souvent différents de l occlusion physiologique, et doivent être pris en compte dans la réalisation de la forme tridimensionnelle du plan d occlusion. En prothèse adjointe, il est important de distinguer le plan d occlusion anatomique du plan d occlusion prothétique qui devient donc un effet du montage des dents artificielles (241). Pour Orthlieb (196, 197, 198, 200), le plan d occlusion est un simple plan «d orientation» permettant de résumer la situation sagittale de l affrontement des arcades. Il donne une idée de l orientation sagittale de l arcade mais il n explique pas à lui seul la forme d arcade. La notion de plan d occlusion est indissociable de la Fig. 14 - Plan d occlusion selon Spee (rouge) et Gola (Bleu). Le sujet retenu par Spee est pathologique (bruxomane).

88 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil notion de courbe sagittale. Ainsi il existe un lien géométrique entre le rayon de la courbe sagittale d occlusion et l inclinaison du plan d occlusion : plus le plan d occlusion est incliné en bas et en avant (type hyperdivergent ou open-bite avec souvent un ramus court), plus la courbe sagittale d occlusion est plate et son rayon grand ; plus le plan d occlusion est horizontal (type (hypodivergent ou deep-bite avec ramus long), plus la courbe sagittale d occlusion est marquée et son rayon court. Choix du plan de Francfort Le plan de Francfort (Frankfurt «horizontal», lorsque le sujet, se tenant droit, regarde devant lui à la hauteur de ses yeux) est le plan de Virchow, retenu par les anthropologistes au congrès de Francfort en 1884, comme plan d orientation et de référence. Ce plan a été adopté par de nombreux orthodontistes (7, 18, 19, 55, 77, 94, 224, 280, 296). Il passe par deux points faciaux externes au crâne : en arrière par le porion osseux et en avant par le point orbital. L éloignement relatif de ces deux points minimise les risques d erreur. De surcroît, ce plan, proche de l équilibre naturel de la tête, reste parallèle à lui-même lors de la croissance et permet de déterminer la position sagittale du maxillaire et de la mandibule au sein du massif facial. Certains auteurs (63, 90, 98) ont mis en doute l intérêt du plan de Francfort. En effet, ce plan se modifie au cours de la croissance et avec l âge, notamment le point orbital s abaisse et recule avec l édentement et le vieillissement. Ces auteurs préconisent de prendre comme plan de référence horizontal le plan qui passe par les canaux semi-circulaires latéraux du labyrinthe (orientation vestibulaire), ce qui impose la détermination tomodensitométrique d un plan de symétrie strict (104). Malgré ces critiques, le plan de Francfort reste la référence la moins imparfaite et demeure le plan de référence pour la téléradiographie de profil (68, 139, 146, 147, 227). Ce plan, également utilisé lors de la photographie de profil, est très proche du plan axio-orbitaire osseux (PAO) utilisé pour les montages des moulages sur articulateur. Choix du plan prémaxillaire Le plan prémaxillaire est tracé perpendiculairement au plan de Francfort par le point FMN (suture fronto-maxillo-nasale). Ce point est situé à la jonction des sutures fronto-maxillaire, fronto-nasale et naso-maxillaire (100). Ce point FMN, indépendant de la position de Na (point nasal externe), est très important car il consti-

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 89 tue le point pendulaire d attachement du maxillaire à la partie antérieure de la base du crâne. Le plan prémaxillaire est très proche de la ligne antérieure d équilibre facial ou F1 de Delaire (86, 89). F1 passe par le point FM (FM : centre de l extrémité supérieure du processus frontal du maxillaire) et, idéalement par le bord antérieur du canal naso-palatin (NP) (fig. 15). L orientation de F1 dépend en fait pour Delaire de l âge, du sexe et des prédispositions basicrâniennes (angle cranio-adapté). Ce plan se rapproche également du plan naso-maxillaire antérieur de Enlow (plan AM) abaissé à partir du point FMN et tracé parallèlement à son plan de référence nasomaxillaire postérieur (fig. 16). Ce plan se distingue des mesures angulaires SNA et SNB, dont la variabilité des points A, B et N retire tout crédit aux déductions diagnostiques. Le point A est le point le plus déclive de la concavité antérieure du maxillaire ; le point B est le point le plus déclive de la mandibule sur la ligne médiane. Le plan prémaxillaire est parallèle au plan de Mc Namara (179), plan passant par le Nasion et perpendiculaire à Francfort, mais qui partage les critiques précédentes vis-à-vis du point nasion. Fig. 15 - Plan CF1 de Delaire.

90 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 16 - Plan pré- et postmaxillaires d Enlow. Choix du plan postmaxillaire Le plan post-maxillaire est tracé perpendiculairement au plan de Francfort par le point Pti (point ptérygoïdien inférieur, situé à la partie inférieure de la fente ptérygomaxillaire). C est un plan de référence fondamental car la tubérosité, l apophyse pyramidale du palatin et le processus ptérygoïdien constituent le pilier postérieur de la face. Il est le siège d une intense activité de croissance par ossification de rattrapage de la tubérosité en réponse à la bascule antérieure et à l avancée du maxillaire. Le plan postmaxillaire se rapproche du plan naso-maxillaire postérieur de Enlow (plan PM) tracé entre SE et Pti. Le point SE, ou suture sphéno-ethmoïdale de Enlow (100), est construit par l intersection de la face endocrânienne de la grande aile du sphénoïde et du jugum ou planum sphénoïdal. Il se rapproche également de l axe de la fente ptérygo-maxillaire de Fenart (104) (fig. 16). Il est proche de la verticale ptérygoïde de Ricketts (225), perpendiculaire au plan horizontal de Francfort et tangent au contour postérieur de la fente ptérygo-maxillaire gauche.

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 91 Ce plan représente, pour Ricketts, la limite postérieure des basses osseuses. Le plan postmaxillaire avait déjà été utilisé par certains auteurs (19, 68) mais uniquement comme plan de référence orthogonal avec le plan de Francfort (croix d orientation). Le pilier maxillo-malaire ou pilier moyen de la face, qui passe par le «key-ridge», partie la plus basse de la console maxillo-malaire, point décrit par Krogman et Sassouni (144), se projette approximativement à mi-distance entre les plans pré- et postmaxillaire. Ce plan est différent du plan orbito-malaire (233), tangent au bord antérieur de l apophyse orbitaire latérale et passant par le key-ridge (fig. 17). Fig. 17 - Plan orbito-malaire. Choix du plan facial cutané Le profil cutané ne se limite pas à l étage inférieur (49, 191, 225). Le plan facial cutané, déjà décrit par Izard (139) sous le terme de plan glabellaire, doit être préféré au plan nasiaque passant par le nasion cutané. Izard avait déjà souligné cet avantage, mais sans en préciser les raisons. En effet, la glabelle et les sourcils font partie, biomécaniquement et esthétiquement, de la face. Uniquement utilisé dans l étude de la projection de la face pour Izard, ce plan facial cutané sert également dans notre analyse à mesurer la hauteur des étages de la face sans calcul de pourcentage (136) (fig. 18). Face antérieure Le plan facial cutané (Gla-Mecut) qui matérialise «la face fonctionnelle» est préférable au plan facial osseux (Na-Pog) ou (Na-Me) qui matérialise «la face anatomique» ou la hauteur faciale antérieure. Pour Sassouni et al. (243), Na-ENA = ENA-Me.

92 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Fig. 18 - Plan facial cutané selon Izard et Dreyfus. Ricketts mesure la face totale, l étage supérieur et l étage inférieur de la face (ENA-Xi- Po) et la hauteur de la face inférieure par l angle ENA-Xi-Pm. Tweed se réfère à l angle FMA pour objectiver la divergence faciale totale. Steiner utilise deux mesures : Go-Gn/Sn pour la divergence de la face totale, Occ/Sn pour préciser l orientation du plan d occlusion par rapport à la base du crâne (fig. 19). Face postérieure Quant à la face postérieure, ou hauteur faciale postérieure elle ne peut être représentée par la distance entre le centre de la selle turcique et le point gonion (S-Go) (16, 132, 220), ni entre Ar et Go (284), ni par CF-Go (225) mais uniquement par la hauteur du ramus surmonté du disque. Ainsi, la hauteur Gla-SN est normalement égale à la hauteur glénion- prégonion cutané (Gl-préGo cut) (hauteur ramique) (fig. 19). Fig. 19 - Hauteurs antérieure (Na-Me) et postérieure (S-Go) de la face.

Étude comparative et historique de l analyse fonctionnelle et esthétique 93 Choix du plan cranio-rachidien Le plan cranio-rachidien, perpendiculaire au plan de Francfort, passe par le basion (Ba). Ce plan est utilisé par Coben (55), simplement pour fermer en arrière sa «boîte» faciale, sans lui donner de signification particulière. Conclusion Le plan exo-basicrânien facial ou nasion-glénion présente de nombreux avantages sur les autres plans de référence basicrâniens. Il représente une réalité non seulement anatomique, mais aussi ontogénique et biomécanique des confins cranio-faciaux. Son repérage est le plus souvent facile. Véritable plan basal du massif facial, il est idéalement orthogonal à l axe incisif maxillaire et à l axe de croissance faciale. Il représente un plan de référence facilement reproductible pour les études par superpositions des téléradiographies lors de la croissance. Enfin, il sert de base à une nouvelle analyse céphalométrique de profil qui, complété par le plan de Francfort et par quatre plans verticaux perpendiculaires à ce dernier et n utilisant que des points anatomiques, permet une étude simple et rapide des principales structures faciales et cervicales.

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée Introduction L analyse céphalométrique de Björk, dont les recherches s étalent sur des années (1947-1984), est fondée sur la notion de prognathisme facial défini à la manière anthropologique comme «la proéminence plus ou moins marquée du squelette facial par rapport à la base du crâne». Dès 1947, cet auteur associe de manière significative le prognathisme facial et la configuration de la base du crâne, dont les variations angulaires ou dimensionnelles influencent la position sagittale des maxillaires. Lorsque la flexion basicrânienne s accentue, l ensemble des structures faciales effectue ce que l auteur appelle une «rotation antérieure» qui augmente leur prognathisme. Au contraire, lorsque la base du crâne s aplatit, il se produit une «rotation postérieure» de la face qui devient rétrognathique. Par la suite, Arne Björk à plusieurs reprises, isolément (25, 26, 28) puis associé avec Vibeke Skieller (33, 34) a précisé, grâce à l utilisation d implants métalliques intramandibulaires, le mode de croissance de la mandibule normale et pathologique. Cette étude s est faite sur une longue période, de l enfance à l âge adulte, parfois sur plus de vingt ans. Ces auteurs en concluent que, pendant la croissance, la mandibule effectue un processus complexe à la fois de rotation mandibulaire, de remodelage des surfaces osseuses et d adaptation alvéolo-dentaire. Ce processus n est pas isolé mais associé à un processus analogue maxillaire. L amplitude de la rotation de la mandibule est le double de celle du maxillaire (27, 29, 30). La croissance mandibulaire s arrête en même temps que la croissance staturale, soit deux ans en moyenne après que la croissance maxillaire a cessé (11). Cette croissance différentielle

96 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil maxillo-mandibulaire peut être mise à profit dans le traitement des classes II (74). Suivant la modification de forme de la mandibule observée par rapport à une ligne S-Na qui schématise la partie antérieure de la base du crâne, ces auteurs décrivent deux types de croissance mandibulaire pathologique, l une à rotation antérieure, l autre à rotation postérieure, dont il faudra tenir compte dans la thérapeutique orthodontique ou orthopédique. Schudy (246), qui a proposé les termes hypo- et hyperdivergentes pour désigner les faces dont la dimension verticale antérieure est diminuée ou augmentée, a montré combien le traitement et le pronostic étaient différents dans un cas ou dans l autre. Mais si Björk, et plus tard Björk et Skieller, décrivent avec minutie ces différents types de croissance, ils n en donnent pas la pathogénie. Le but de ce chapitre est d essayer de compléter ce remarquable travail en donnant une approche pathogénique à partir de l étude de nouveaux crânes, de cas cliniques et de nouvelles photographies des squelettes crâniens de Björk. Travaux de Björk et Skieller Les premières analyses céphalométriques longitudinales de profil concluaient à un développement homothétique de la face (38, 42). Pour Björk et Skieller, la croissance de la mandibule se fait essentiellement au niveau des condyles mandibulaires. Cette croissance, génétiquement programmée, est également adaptative. Il y a un rapport étroit entre la direction de croissance condylienne et la rotation mandibulaire physiologique. La croissance normale et pathologique de la mandibule se fait avec des modifications de l inclinaison du condyle orienté vers l avant ou vers l arrière, et le centre de la «rotation de croissance» est situé, soit au niveau des condyles, soit plus bas au niveau du corpus. La terminologie de Björk mérite d être correctement interprétée : cette «rotation de croissance» est donc exclusivement de forme et n est pas un mouvement (figs 1 et 2). Par la suite, d autres auteurs ont essayé d étayer et de compléter les hypothèses de l école danoise. Ricketts (226) a repris en partie ces travaux et propose une typologie faciale (fig. 3). Suivant le mode de répartition des mesures céphalométriques, il distingue les sujets brachyfaciaux s inscrivant plutôt dans la rotation antérieure, les sujets mésofaciaux et, enfin, les dolichofaciaux, relevant plutôt de rotation postérieure. Ce sont là des néologismes se superposant aux termes anthropologiques d euryprosopes (brachyfaciaux, hypodivergents ou deep-bite), mésoprosopes (mésofaciaux) et leptoprosopes (dolichofaciaux, hyperdivergents ou open-bite), chers à Bimler (17). Plus récemment, Lavergne et Gasson (157, 158), Dibbets (92), Houston (138) et Enlow (101) ont insisté sur l équilibre entre la croissance squelettique et celle des

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 97 1. a 1. b 1. c Fig. 1 - Crâne sec original de Björk illustrant la rotation antérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil ; b) Téléradiographie de profil ; c) Mandibule isolée caractérisée par un ramus massif.

98 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 2. a 2. b 2. c Fig. 2 - Crâne sec original de Björk illustrant la rotation postérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil ; b) Téléradiographie de profil ; c) Mandibule isolée caractérisée par un ramus grêle.

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 99 3. a 3. b Fig. 3 - Croissance mandibulaire selon Ricketts ; a) Aspect schématique ; b) Types de croissance faciale extrêmes : en trait plein, type brachyfacial, en pointillés type dolichofacial.

100 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil tissus mous dans le développement cranio-facial. Ces auteurs reprenaient là une autre idée de Björk qui distinguait la «rotation matricielle» rotation du corps mandibulaire et de ses tissus mous de recouvrement, par rapport à la base du crâne de la «rotation intramatricielle» rotation à l intérieur du corps mandibulaire, qui est en fait l expression du remodelage du bord inférieur de la mandibule (154, 155, 170). Cette tentative d explication laborieuse et compliquée de Björk peut créer une confusion avec la conception des matrices organiques de Moss (188, 189), avec le principe de conformation organo-fonctionnelle de Couly (58) ou encore avec la théorie synthétique : facteurs énétiques, épigénétiques et environnementaux de Van Limborg (287). Rotations mandibulaires Björk décrit deux types de croissance mandibulaire pathologique extrêmes, l une antérieure, la plus fréquente, l autre postérieure (figs 1 et 2). Rotation antérieure La rotation mandibulaire antérieure (profil rétrusif) est consécutive à une crispation des muscles élévateurs, à une agénésie ou à une perte dentaire, ou encore à une occlusion incisive anormale. Elle s accompagne d une insuffisance verticale antérieure avec supraclusion incisive, ce qui se traduit généralement par une diminution de l étage inférieur de la face. Björk en distingue trois types : type I : l articulé incisif s aggrave avec surplomb et supraclusion. La rotation mandibulaire se fait autour d un axe passant par les centres des condyles (fig. 4). La mandibule bascule en bloc. La hauteur faciale inférieure est diminuée malgré l avancée du menton. La hauteur faciale postérieure reste stable ; type II : l articulé incisif reste constant. La rotation se fait autour d un axe situé au niveau des bords incisifs inférieurs. La hauteur faciale inférieure reste stable, tandis que la hauteur faciale postérieure s accroît (fig. 4) ; type III ou mixte : l articulé incisif s aggrave avec surplomb et supraclusion. La rotation se fait autour d un axe situé dans la région prémolaire. Dans ce type de rotation, la hauteur faciale inférieure reste diminuée, malgré l avancée du menton, tandis que la hauteur faciale postérieure s accroît (fig. 4).

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 101 4. a 4. b 4. c Fig. 4 - Les trois types de croissance mandibulaire par rotation antérieure selon Björk. Le centre de rotation peut se situer : a) Au niveau du condyle ; b) Au niveau du bord libre des incisives inférieures ; c) Au niveau des prémolaires.

102 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Rotation postérieure La rotation mandibulaire postérieure (profil convexe) est consécutive à un relâchement des muscles élévateurs et à une contraction exagérée des muscles abaisseurs. Elle s accompagne d un excès vertical antérieur,avec parfois béance antérieure, ce qui se traduit par une augmentation de l étage inférieur de la face. Björk en distingue deux types : dans le type I, le centre de rotation se trouve au niveau des condyles. La mandibule bascule en bloc. Ce cas correspond plutôt au syndrome d excès vertical antérieur de la face avec infraclusie et hypsogénie (fig. 5) ; dans le type II, le centre de rotation se situe au point d occlusion des dernières molaires. Le col du condyle, allongé, est incurvé vers l arrière. Le menton s abaisse et recule, comme tiré en bas et en arrière par les muscles. Ce genre de rotation s aggrave jusqu à la fin de la puberté, et son apparition est tardive. Les axes des molaires et des prémolaires supérieures et inférieures forment un angle qui diminue, car ces dents s inclinent vers l avant du fait de la bascule en bas du corps mandibulaire. Ce cas correspond plutôt à l insuffisance verticale postérieure par infraramie ou hypocondylie (fig. 5). 5. a 5. b Fig. 5 - Les deux types de croissance mandibulaire par rotation postérieure selon Björk. Le centre de rotation peut se situer : a) Au niveau des ATM ; b) Au niveau des dernières molaires. Björk a proposé sept signes structuraux permettant de déterminer, d après une téléradiographie de profil, la typologie du sujet à traiter. À ces sept signes, il faut ajouter la mesure de l angle mandibulaire (193) et la hauteur du ramus (fig. 6, tableau I).

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 103 a b Fig. 6 - Schémas indiquant les signes caractéristiques des deux types de croissance mandibulaire selon Björk ; a) Rotation antérieure ; b) Rotation postérieure. Tableau I - Caractéristiques des deux types de rotations mandibulaires selon Björk. Rotation antérieure Rotation postérieure Condyle court et dirigé vers l avant Canal dentaire courbe Pas d encoche préangulaire Symphyse orientée en avant Incisive centrale inférieure non située dans l axe de la symphyse Corticale symphysaire postérieure épaisse Angle intermolaires augmenté Angle mandibulaire fermé Allongement du ramus Condyle fin et dirigé vers l arrière Canal dentaire droit Encoche préangulaire marquée Symphyse orientée en arrière Incisive centrale inférieure située dans l axe de la symphyse Corticale symphysaire postérieure mince Angle intermolaires diminué Angle mandibulaire ouvert Raccourcissement du ramus Interprétation revisitée des résultats d Arne Björk La croissance mandibulaire est fonction de plusieurs facteurs. Elle dépend du centre de croissance condylien, des sous-unités musculaires et alvéolo-dentaires. Si on ne peut nier le rôle de l hérédité dans sa forme et dans son volume, de nombreux autres facteurs interviennent durant la croissance : activité du centre de croissance condylien, à la fois centre de croissance primaire et centre de croissance secondaire adaptatif (87). Ce centre n est vraiment efficace que lorsque l appareil discal est en place et peut jouer son rôle morphogénétique lors de la croissance condylo-ramique (111) (fig. 7) ;

104 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil activité des muscles masticateurs, toniques ou atones sur le ramus et la symphyse. L épaississement de la symphyse se fait normalement par apposition sur la face postérieure. L accroissement de hauteur se fait par apposition sur le bord inférieur de la symphyse. Ces appositions osseuses sont le fait des insertions musculaires, muscles géniens en arrière, muscles digastriques et platysma sur le bord inférieur ; qualité de la ventilation nasale. Le nez agissant directement sur le développement des fosses nasales et des sinus maxillaires, et indirectement sur la mandibule via l occlusion dentaire ; ventilation orale diurne et/ou nocturne consécutive à l obstruction nasale. 7. a 7. b Fig. 7 - Cas clinique. Rétromandibulie avec SADAM ; a et b) Vues de face et de profil ; c) Occlusion dentaire ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspect tomodensitométrique : éperon septal droit, gros cornets inférieurs (coupes axiale et coronale des fosses nasales et des sinus) ; g) acrosyndrome ;

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 105 7. c 7. d 7. e 7. f 7. g

106 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 7. h 7. j 7. i h) Téléradiographie de profil ; i et j) Déplacement discal permanent bouche ouverte, ce qui va compromettre le résultat orthopédique du traitement fonctionnel.

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 107 Rotation antérieure La rotation antérieure s observe dans les classes I et surtout les classes II, qu il s agisse de la classe II division 1 (distoclusion molaire inférieure associée à une vestibuloclusion incisive supérieure) ou de la classe II division 2 (distoclusion molaire inférieure associée à une palatoversion incisive supérieure) et dans certaines classes III. Le recouvrement incisif peut aller jusqu à la supraclusion profonde («deckbiss» ou «fermeture en toit» des auteurs allemands). Elle s observe essentiellement chez les sujets à musculature élévatrice hypertonique alors que les muscles abaisseurs sont hypotoniques. Dans les classes II, 2 s ajoute une hypertonie des lèvres. Ces individus serrent leurs mâchoires ou grincent des dents la nuit. Les bruxomanes n ont pas une gêne dans la bouche comme cela est habituellement rapporté, mais dans le nez : «Le bruxomane est avant tout un stressé au nez bouché.» (Gola, 2000 (121)). Ces parafonctions qui peuvent survenir précocement en denture temporaire ou en dentition mixte ont pour conséquence d entraver la croissance verticale alvéolaire et d empêcher l égression dentaire naturelle, puis de favoriser l ingression de la denture si elles perdurent ou s intensifient. Sur l analyse téléradiographique de profil fonctionnelle et esthétique, cela se traduit par une courbe sagittale d occlusion idéale passant au-dessous du plan d occlusion réel (fig. 8). L hyperactivité musculaire manducatrice peut se traduire par une augmentation de hauteur du ramus, à la fois par son bord inférieur (sangle ptérygo-massétérine sollicitée par la crispation) et par son bord supérieur au niveau de l échancrure sigmoïde (masséter profond sollicité par la bruxomanie). Le risque de survenue d une désunion condylo-discale est plus faible qu en cas de rotation postérieure de la mandibule et le potentiel de croissance mandibulaire est meilleur, notamment après «déverrouillage» antérieur dans les classes II chez l enfant. Les échecs de traitement fonctionnel de sollicitation mandibulaire doivent faire rechercher un déplacement discal méconnu, soulignant le rôlemorphogénétique du disque lors de la croissance condylo-ramique.

108 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 8. a 8. b 8. c 8. d 8. e 8. f Fig. 8 - Cas clinique. Rotation antérieure ; a et b) Vues de face et de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspect tomodensitométrique : déviation septale et éperon droit (coupes axiale et coronale des fosses nasales et des sinus) ;

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 109 8. g 8. h g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique : verticalement, l angle de divergence faciale est normal (41 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre une petite insuffisance verticale antérieure par diminution de l étage inférieur ; sagittalement, le plan facial cutané montre une rétrochéilie et un menton rétrus, le plan prémaxillaire montre une normalité du prémaxillaire et une rétrusion du menton (microcorpie). Le plan postmaxillaire passe en avant du bord antérieur du ramus (légère bascule postérieure) par le milieu du bord basilaire mandibulaire, ce qui confirme la microcorpie et évoque une hypertrophie des angles mandibulaires (bruxisme avec crispation). Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique sensiblement normale ; les axes incisifs : l incisive supérieure, en forte linguoversion (48 ), se projette nettement en avant du processus fronto-zygomatique. L incisive inférieure est normale (91 ) ; la courbe sagittale d occlusion passe très en dessous du plan d occlusion réel du fait de l insuffisance de croissance verticale maxillaire et de l ingression des dents maxillaires, toutes deux consécutives à la crispation des mâchoires ; Conclusion : classe II, 2 dento-squelettique, infra-alvéolie maxillaire sur terrain bruxomane.

110 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Rotation postérieure La rotation postérieure s observe dans les trois types de classe I, II et surtout III. Elle est le fait de sujets à musculature hypotonique ou qui dorment la nuit la bouche ouverte, le cou en hyperextension, ceci afin de dégager l oropharynx. La contrainte respiratoire nocturne a un rôle fondamental dans la morphogenèse mandibulaire, les muscles abaisseurs tirant en bas et en arrière sur la symphyse (267, 271). Les faces courtes ont habituellement une flexion de la tête alors qu une situation inverse existe dans les faces longues (255, 256, 257, 258). Cette ventilation orale nocturne a pour conséquence l égression dentaire, les dents maxillaires recherchant le contact avec les dents mandibulaires. La hauteur des procès alvéolaires maxillaires est presque toujours excessive, la hauteur des procès alvéolaires mandibulaires présente souvent un développement insuffisant (148). Sur l analyse téléradiographique de profil, cela se traduit par une courbe sagittale d occlusion idéale passant au-dessus du plan d occlusion réel (fig. 9). L hypoactivité musculaire manducatrice souvent retrouvée se traduit par une diminution de hauteur du ramus, à la fois par son bord inférieur (sangle ptérygo-massétérine) et par son bord supérieur au niveau de l échancrure sigmoïde qui se creuse (masséter profond hypoactif). L hyperfonction musculaire dans les rotations antérieures et l hypofonction dans les rotations postérieures avaient déjà été soulignées par Sassouni et Nanda, (243) et Hass (129). 9. a 9. b

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 111 9. c 9. d 9. f 9. e Fig. 9 - Cas clinique. Rotation postérieure ; a et b) Vues de face et de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspect tomodensitométrique : concha bullosa droite, éperon septal droit (coupes axiale et coronale des fosses nasales et des sinus) ;

112 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 9. g 9. h g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique : verticalement, l angle de divergence faciale est nettement augmenté (68 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre un excès vertical antérieur par légère augmentation de l étage inférieur de la face et, surtout, par diminution de l étage postérieur (microramie) ; sagittalement, le plan facial cutané montre la rétrogénie, le plan prémaxillaire montre une légère rétrusion du maxillaire. Le menton est nettement en retrait par microcorpie et béance. Le plan postmaxillaire passe par le bord antérieur du ramus et par le milieu du bord basilaire mandibulaire, soulignant une microcorpie. Le plan craniorachidien montre une posture céphalique avancée ; les axes incisifs : l incisive supérieure, linguoversée (80 ), se projette en avant du processus fronto-zygomatique. L incisive inférieure est sensiblement normale (88 ) ; la courbe sagittale d occlusion passe nettement au-dessus du plan d occlusion réel du fait de la ventilation orale nocturne qui a favorisé l ouverture de l angle mandibulaire (rotation postérieure) et de l excès de croissance verticale alvéolaire maxillaire. Conclusion : classe II dento-squelettique, avec béance et excès vertical antérieur par augmentation de l étage inférieur et diminution de l étage postérieur, rotation postérieure de la mandibule.

Conclusion Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 113 Arne Björk, grâce à des études concernant la croissance faciale chez des sujets porteurs d implants métalliques repères, a pu mettre en évidence deux tendances («schémas» ou «types») extrêmes de croissance pathologique, en rotation antérieure ou postérieure de la mandibule. Les cas avec rotation antérieure ont tendance à évoluer vers la supraclusion et une diminution de l étage inférieur de la face, alors que ceux en rotation postérieure ont tendance à évoluer vers une augmentation de l étage inférieur de la face, voire à une béance. À partir du travail essentiellement descriptif de Björk, l interprétation étiopathogénique s est longtemps limitée aux rôles de l hérédité et des fonctions musculaires. L influence fondamentale des troubles de la ventilation nasale sur la morphogenèse maxillo-faciale a été sous-estimée voire ignorée. Or l obstruction nasale en période de croissance «découple» la relation occlusale maxillo-mandibulaire et laisse s exprimer les tendances génétiques et épigénétiques, essentiellement osseuses et musculaires, de chaque individu, ce qui aboutit à des tableaux pathologiques très variés. Pour revenir aux deux types extrêmes de Björk, l obstruction nasale favorise la rotation antérieure chez l enfant hypertonique par l induction et l alternance de phases de crispation nocturne et de phases de ventilation orale (souvent en posture dorso-latérale de sommeil), comme elle peut aussi aggraver la rotation postérieure chez l enfant hypotonique qui dort en permanence avec la bouche ouverte et la tête en extension (souvent en posture ventrale de sommeil) (figs 10, 11, 12 et 13). Remerciements au Pr Inger Kjaer qui m a permis d accéder à la collection de crânes du Pr A. Björk.

114 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 10. a 11. a 10. b 11. b 10. c Fig. 10 - Collection personnelle, crâne sec illustrant la rotation antérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil ; b) Téléradiographie de profil ; c) Crâne vu de face : déviation septale et éperon gauche. 11. c Fig. 11 - Collection personnelle, crâne sec illustrant la rotation postérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil ; b) Téléradiographie de profil ; c) Crâne vu de face : déviation septale gauche.

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 115 12. a 13. a 12. b 13. b 12. c Fig. 12 - Crâne sec original de Björk illustrant la rotation antérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil dans sa boîte ; b) Crâne vu de profil sorti de sa boîte ; c) Crâne vu de face : déviation septale. 13. c Fig. 13 - Crâne sec original de Björk illustrant la rotation postérieure de la mandibule ; a) Crâne vu de profil dans sa boîte; b) Crâne vu de profil sorti de sa boîte ; c) Crâne vu de face : sur le crâne sec, il n y a pas d anomalies, mais celles-ci devaient siéger au niveau des parties molles (allergie ou déviation septale antérieure cartilagineuse) car on ne retrouve pas d anomalie ramique qui aurait pu expliquer la béance.

Cas cliniques Cas clinique n 1 : classe I dento-squelettique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodentitométriques : fosses nasales normales (coupes coronales et axiales des fosses nasales et des sinus) ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : verticalement, l angle de divergence faciale est normal (40 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre une égalité parfaite ; 1. a sagittalement, le plan facial cutané révèle une tendance transfrontale, le plan prémaxillaire montre une position normale du maxillaire, associée à une proalvéolie mandibulaire et à une progénie (menton globuleux). Le plan postmaxillaire révèle une position normale du ramus mandibulaire. Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique normale ; les axes incisifs : l incisive maxillaire présente un axe normal (92 ) et se projette correctement sur le processus fronto-zygomatique. L incisive mandibulaire est en légère linguoversion (compensation de la proalvéolie) (84 ). la courbe sagittale d occlusion est normale ; 1. b Conclusion : classe I dento-squelettique, transfrontale avec légère dolichocorpie mandibulaire.

118 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 1. c 1. d 1. e 1. f

Cas cliniques 119 1. g 1. h

120 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Cas clinique n 2 : classe II, 1 dentosquelettique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d et e) Aspects tomodensitométriques : éperon septal droit (coupes coronales et axiales des fosses nasales et des sinus) ; f) Acrosyndrome ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : verticalement, l angle de divergence faciale est normal (40 ) et la mesure des étages antérieurs de la face ne montre pas de différence de hauteur entre les étages ; 2. a sagittalement, le plan facial cutané montre une prochéilie supérieure et un menton rétrus, le plan prémaxillaire montre une normalité du prémaxillaire et une rétrusion du menton (microcorpie). Le plan postmaxillaire passe par le bord antérieur du ramus, par le milieu du bord basilaire mandibulaire, ce qui confirme la microcorpie et évoque une hypertrophie des angles mandibulaires (bruxisme avec crispation). Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique sensiblement normale ; les axes incisifs : l incisive maxillaire est vestibuloversée (102 ) et se projette légèrement en avant du processus fronto-zygomatique. L incisive mandibulaire est également vestibuloversée (109 ) ; 2. b La courbe sagittale d occlusion passe très en dessous du plan d occlusion réel, du fait de l insuffisance de croissance verticale maxillaire et de

Cas cliniques 121 2. c 2. d 2. e 2.f l ingression des dents maxillaires, toutes deux consécutives à la crispation des mâchoires. Conclusion : classe II, 1 dento-squelettique, infra-alvéolie maxillaire sur terrain bruxomane. 2. g

122 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 2. h 2. i

Cas cliniques 123 Cas clinique n 3 : classe II, 2 dentosquelettique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodensitométriques : déviation septale gauche et hypertrophie des cornets inférieurs (coupes coronales et axiales des fosses nasales et des sinus) ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : verticalement, l angle de divergence faciale est diminué (35 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre une petite insuffisance verticale antérieure par diminution de l étage inférieur (face courte) ; 3. a sagittalement, le plan facial cutané montre une rétrochéilie et un menton rétrus, le plan prémaxillaire montre une normalité du prémaxillaire et une rétrusion du menton (microcorpie). Le plan postmaxillaire passe au niveau du bord antérieur du ramus et par le milieu du bord basilaire mandibulaire, ce qui confirme la microcorpie et évoque une hypertrophie des angles mandibulaires (bruxisme avec crispation). Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique sensiblement normale ; les axes incisifs : l incisive maxillaire, en forte linguoversion (76 ) se projette nettement en avant du processus fronto-zygomatique. L incisive mandibulaire est proversée (105 ) ; 3. b La courbe sagittale d occlusion passe très en dessous du plan d occlusion réel du fait de l insuffisance de croissance

124 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil verticale maxillaire et de l ingression des dents maxillaires, toutes deux consécutives à la crispation des mâchoires. Conclusion : classe II, 2 dento-squelettique, infra-alvéolie maxillaire sur terrain bruxomane. 3. c 3. d 3. e 3. f

Cas cliniques 125 3. g 3. h

126 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Cas clinique n 4 : classe III dento-squelletique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodensitométriques : déviation septale droite, polype intrasinusien maxillaire droit et hypertrophie compensatrice du cornet inférieur gauche (coupes coronales et axiales des fosses nasales et des sinus) ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : verticalement, l angle de divergence faciale est légèrement augmenté (45 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre un excès vertical antérieur par augmentation de l étage inférieur ; 4. a sagittalement, le plan facial cutané est normal, le plan prémaxillaire montre une rétromaxillie, une proalvéolie mandibulaire et une position légèrement avancée du menton. Le plan postmaxillaire révèle une position avancée du ramus mandibulaire, témoignant d un proglissement mandibulaire. Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique normale ; les axes incisifs : l incisive maxillaire est vestibuloversée (97 ) et se projette sur le plan exo-basicrânien facial en arrière du processus fronto-zygomatique. L incisive mandibulaire est linguoversée (74 ) ; 4. b la courbe sagittale d occlusion, normale dans sa partie molaire, coupe l incisive maxillaire du fait de l abaissement du plan palatin et passe au-dessus de l incisive mandibulaire du fait de la béance mandibulaire.

Cas cliniques 127 Conclusion : classe III dento-squelletique mixte par rétromaxillie et promandibulie aggravée par un proglissement mandibulaire, compensation alvéolo-dentaire incisive. 4. c 4. d 4. e 4. f

128 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 4. g 4. h

Cas cliniques 129 Cas clinique n 5 : classe III dentosquelletique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodensitométriques : concha bullosa gauche avec polype muqueux appendu, déviation septale droite (coupes coronales et axiales des fosses nasales et des sinus) ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : verticalement, l angle de divergence faciale est légèrement augmenté (45 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre un excès vertical antérieur par augmentation de l étage inférieur (infraclusie dans les secteurs canins) ; 5. a sagittalement, sur le plan facial cutané, la lèvre supérieure est en retrait, la lèvre inférieure est également en retrait, le plan prémaxillaire montre une nette rétromaxillie, une mandibule légèrement rétruse. Le plan postmaxillaire est à sa place. Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique normale ; les axes incisifs : l incisive maxillaire, en forte vestibuloversion (103 ), se projette sur le plan exo- basicrânien facial en arrière du processus frontozygomatique. L incisive mandibulaire est normale (90 ) ; la courbe sagittale d occlusion est globalement à sa place. Conclusion : classe III dento-squelletique par rétromaxillie avec vestibuloversion compensatrice et excès vertical antérieur par infraclusie et hypsogénie. 5. b

130 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 5. c 5. d 5. e 5. f

Cas cliniques 131 5. g 5. h

132 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Cas clinique n 6 : classe I dentaire, rhonchopathe apnéique déjà traitée par UPPP et mentoplastie d avancée. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodensitométriques : éperon septal gauche, hypertrophie des cornets inférieurs (aspect godronné traduisant les poussées d œdème) ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : 6. a verticalement, l angle de divergence faciale est augmenté (50 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre une égalité des 2 étages, l hyperdivergence étant due à une diminution de la hauteur du ramus et à la position haute des condyles (risque de DAM) ; sagittalement, sur le plan facial cutané, les lèvres supérieure et inférieure sont légèrement en avant, le plan prémaxillaire montre une normomaxillie, une mandibule rétruse (malgré la mentoplastie). Le plan postmaxillaire ne révèle pas d anomalie postérieure. Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique normale. les axes incisifs : l incisive maxillaire, en forte palatoversion (82 ), se projette sur le plan exo-basicrânien facial en avant du processus fronto-zygomatique. L incisive mandibulaire est normale (89 ) ; la courbe sagittale d occlusion met en évidence une infraclusie incisive. 6. b Conclusion : classe I dentaire et classe II squelettique par infraramie (collapsus oropharyngé favorisant le SOAS) avec palatoversion compensatrice incisive maxillaire.

Cas cliniques 133 6. c 6. d 6. e 5. f

134 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 6. g 6. h

Cas cliniques 135 Cas clinique n 7 : classe I dento-squelettique avec rhinolalie ouverte. a) Vue de face : obstruction nasale avec nez sous tension ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d) panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodensitométriques : éperon septal droit, collapsus valvaire ; g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil : verticalement, l angle de divergence faciale est augmenté (50 ) et la mesure des étages antérieurs de la face montre une augmentation de l étage inférieur ; 7. a sagittalement, sur le plan facial cutané, les lèvres supérieure et inférieure sont nettement en avant, le plan prémaxillaire montre une promaxillie et une promandibulie (en équilibre tranfrontal). Le plan postmaxillaire montre le proglissement mandibulaire. Le plan cranio-rachidien montre une position réculée de l odontoïde. La grande distance séparant les plans postmaxillaire et cranio-rachidien traduit un grand cavum (avec voile de longueur normale) à l origine de la rhinolalie ouverte ; les axes incisifs : l incisive maxillaire, en normoversion (93 ), se projette sur le processus fronto-zygomatique. L incisive mandibulaire est légèrement linguoversée (87 ) ; la courbe sagittale d occlusion passe bien au-dessus du plan d occlusion réel mettant en évidence une hypertrophie globale de la face par rapport à la base du crâne. 7. b

136 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Conclusion : classe I dento-squelettique transfrontale avec «macroface» et grand cavum. 7. c 7. d 7. e 7. f

Cas cliniques 137 7. g 7. h

138 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Cas clinique n 8 : classe II dento-squelettique. Analyse informatisée. a) Vue de profil ; b) Occlusion dentaire vue de face ; c) Téléradiographie de profil ; d) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil informatisée ; e) Mesure informatisée des différents paramètres : verticalement, l angle de divergence faciale est légèrement augmenté (43 ) et les étages antérieurs et postérieur de la face sont équilibrés ; 8. a 8. b sagittalement, il existe une légère promaxillie et une légère rétromandibulie. Le plan postmaxillaire passe par le bord antérieur du ramus. Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique avancée ; les axes incisifs : l incisive maxillaire est très légèrement vestibuloversée (92 ). L incisive mandibulaire est nettement vestibuloversée (98 ) ; la courbe sagittale d occlusion passe au-dessous du plan d occlusion réel, ce qui traduit ici davantage une base du crâne longue plutôt qu une crispation des mâchoires. Conclusion : classe II dento-squelettique avec vestibulo-version inférieure compensatrice.

Cas cliniques 139 8. c 8. d Céphalométries réalisées grâce au logiciel ODRADE, ARAKIS S.A., Valence, France, après avoir programmé les différents points et plans de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique.

140 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil Cas clinique n 9 : classe III dento-squelettique. Analyse informatisée. a) Vue de profil ; b) Occlusion dentaire vue de face ; c) Téléradiographie de profil ; d) Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil informatisée ; e) Mesure informatisée des différents paramètres : verticalement, l angle de divergence faciale est augmenté (51 ) en rapport avec l ascension et l ouverture de l angle mandibulaire et la perte de calage molaire ; 9. a sagittalement, le plan prémaxillaire montre un maxillaire en bonne position et une légère promandibulie, et surtout une forte proalvéolie mandibulaire. Le plan postmaxillaire confirme la bascule antérieure du ramus (proglissement mandibulaire). Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique avancée ; les axes incisifs : montrent une bivestibuloversion (95 ) ; 9. b la courbe sagittale d occlusion est en position normale. Conclusion : classe III dento-squelettique essentiellement par proalvéolie mandibulaire.

Cas cliniques 141 9. c 9. d Céphalométries réalisées grâce au logiciel ODRADE, ARAKIS S.A., Valence, France, après avoir programmé les différents points et plans de l analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique.

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