IRM du Cancer du Rectum quels CHOIX TECHNIQUES pour quels OBJECTIFS THERAPEUTIQUES? Frank Boudghène, T. Andre, A. Stivalet, I. Frey, L. Paslaru, V. Ganthier, M. Tassart Hopital Tenon - Université Paris 6
Le Cancer du Rectum Ce cancer atteint presque 10.000 Nouveaux CAS chaque année en France. Il existe un risque non négligeable de RECIDIVE en cas de résection tumorale incomplète. Le succès de la RESECTION Tumorale dépend d un STAGING correct.
Le Cancer du Rectum La prise en charge THERAPEUTIQUE dépend du stade de la maladie et associe chirurgie et radio-chimiotherapie Le STAGING initial est essentiel car il conditionne le choix de la technique chirurgicale appropriée (mesorectum, sphincter) la radio +/- chimiothérapie pré-opératoire éventuellement associées (pour réduire ce risque de récidives)
Le Cancer du Rectum L imagerie a comme OBJECTIF principal d orienter la prise en charge thérapeutique en identifiant parmi les patients ceux qui ont une extension extra rectale : car ils auront une radiothérapie pré-opératoire (+/- chimio) ceux qui n ont pas d extension sphinctérienne : car ils auront une chirurgie de conservation sphinctérienne
La Place de l IMAGERIE Le PLAN thérapeutique dépend donc de la CARTOGRAPHIE des lésions qui est fournie par l IRM initiale C est elle qui détermine >>>> si une radio (chimio) thérapie complémentaire est nécessaire? >>>> si une conservation sphinctérienne peut être envisagée (type)?
La Place de l IMAGERIE L EXTENSION des lésions est au mieux appréciée par une IRM haute résolution répondant à un certain nombre de conditions techniques Type d antenne Préparation des patients Positionnement des coupes Type de séquences
Quel Protocole IRM? Type d antenne externe endorectale signal/bruit et résolution spatiale ++ +++ extension pariétale (T1-T2) ++ +++ appareil sphinctérien ++ +++ analyse mésorectum (CRM) ++ + étude pelvis (ganglions) ++ - séquence dynamique ++ +/- confort du patient (cout) +++ -
Le PROTOCOLE IRM L antenne EXTERNE bien qu elle fournisse moins de détails morphologiques est globalement PLUS EFFICACE, moins pénible et moins couteuse que l antenne ENDORECTALE et doit donc lui être préférée Une amélioration de la résolution des images peut être apportée : - en utilisant une IRM à haut champ (3 Tesla) - en utilisant des séquences T2 longues Le meilleur rapport signal/bruit permet en effet de réaliser des coupes plus fines et par là d augmenter la résolution spatiale
Pour la préparation des patients nous ne faisons PAS de REMPLISSAGE Rectal les patients sont installés ampoule rectale vide (Dulcolax 2h avant) et le tube digestif est mis au repos (Spasfon lyoc 10 min avant) Le but du non remplissage est double : - d une part éviter des manœuvres douloureuses par insertion d une canule rectale dans un rectum tumoral - et d autre part éviter toute déformation pouvant modifier les rapports des tissus par distension de l ampoule rectale
L Etude MORPHOLOGIQUE Après une séquence de repérage dans les 3 plans pour positionner les coupes on réalise des séquences : T2 FSE haute résolution (4 mm; 8 Ex; Fov 24; 512²) sagittale, axiale et coronale +/- obliques T1 axiales SE «tumorale» : avec des coupes fines (4 mm) sagittale, axiale et coronale +/- obliques après injection Gado FSE «ganglions» : avec des coupes épaisses (8 mm) jusqu'aux reins
Les repères anatomiques du Rectum sont l appareil sphinctérien le muscle pubo-rectal les muscles releveurs de l anus Releveurs Appareil Sphinctérien
L aspect du Rectum en T2 permet d identifier plusieurs éléments anatomiques (1) couche interne hyper intense (sous-muqueuse) (2) couche externe hypo intense (musculaire) (3) mésorectum hyper intense (graisse + vaisseaux + ganglions) (4) fascia recti (hypo intense) postéro-latéral bien visible (5) Denonvilliers (chez l homme) antérieur et moins net (5) (5) (4) (3) (3) (1) (4) (2) Iafrate F, Radiographics 2006;26:701-714
La CARTOGRAPHIE tumorale permet de délimiter la tumeur rectale Il s agit d un adénocarcinome dans 98% cas cette tumeur est une formation tissulaire de signal intermédiaire (entre l hyposignal de la paroi et l hypersignal de la graisse) il n est pas possible de distinguer les stades T1 des stades T2 on peut en revanche distinguer les stades T2 des stades T3 devant une rupture de la musculeuse (marges rompues dans la graisse périrectale) Iafrate F, Radiographics 2006;26:701-714
La séquence TSE T2 Axial permet de préciser l extension latérale dans le mesorectum Extension de la tumeur dans le mesorectum Mesorectum Muscle releveur et fascia recti Cliché en courtoisie du Pr B Kastler à 3 Tesla
Les CRITERES diagnostiques à retenir sont La DISTANCE entre le pole inférieur de la tumeur et le sphincter interne (coupes coronales T2 + T1 gado) la marge anale (avec angulations) L EXTENSION de la tumeur, en mesurant (mm) la plus grande épaisseur / la plus grande longueur l extension de la musculeuse vers le mésorectum (T3) Ces 2 mesures déterminent les marges de sécurité sur les cotés (circonférentielle) = 5 mm vers le bas (inférieure) = 20 mm
La DISTANCE de la tumeur, doit être précisée par rapport à la marge anale et à l appareil sphinctérien : le plan SAGITTAL est le plus approprié Tumeur à 8 cm de la marge anale DSS CA
Le siège de la tumeur, doit être précisé sur le staging INITIAL car il devient impossible de le définir après radio chimiothérapie Pole inférieur de la tumeur Pubo rectal DSS PRE POST Canal Anal Marge anale
La CHIRURGIE du Cancer du Rectum est planifiée en fonction du compartiment atteint Haut rectum = 11 cm du sphincter anal (péritonéal) résection antérieure Moyen rectum = 2 7 cm du sphincter anal exérèse totale du mésorectum Bas rectum = 0 2 cm du sphincter anal +/- amputation abdomino-périnéale (si sphincter atteint) +/- colo-anale ou résection inter-sphinctérienne (sinon)
La Résection inter sphinctérienne permet de conserver la continuité et donc assure un meilleur confort de vie mais expose à plus de risques de récidive
Tumeur bas située avec infiltration inféro latérale de l appareil sphinctérien non accessible à une RIS
L EXTENSION de la tumeur, dans le méso rectum doit être précisée par rapport au Fascia Recti : le plan TRANSVERSAL est le plus approprié La Marge circonférentielle (CRM) est la distance séparant la limite externe de l extension tumorale radiaire du Fascia Recti (qu il s agisse de la tumeur ou d un nodule tumoral) il y a invasion si cette marge est inférieure à 5 mm (ce qui correspond histologiquement à moins d un mm)
Tumeur antéro latérale droite avec infiltration de la graisse du mésorectum mais dont la limite externe reste à distance du Fascia Recti Tumeur Stade 3B (> 5mm) CRM
L EXTENSION de la tumeur, dans le meso rectum précise également la présence d autres éléments : le plan TRANSVERSAL est le plus approprié Il s agit de rechercher des nodules tumoraux des fuseaux le long des veines péri-rectales des ganglions qui peuvent être - N- (homogènes, bien limités, < 4 mm) - N+ (hétérogènes, contours flous, > 8 mm) en sachant que des gros ganglions peuvent être inflammatoires et qu il existe des micrométastases dans des petits ganglions.
La séquence TSE T2 Axial permet de préciser l extension latérale dans le mesorectum Nodule tumoral Mésorectum Muscle releveur et fascia recti à 3 Tesla Cliché en courtoisie du Pr B Kastler
La séquence TSE T2 Axial permet de préciser l extension latérale dans le mesorectum Mésorectum Métastase ganglionnaire Cliché en courtoisie du Pr B Kastler à 3 Tesla
La prise en charge thérapeutique dépend du staging IRM initial Une radiothérapie pré-opératoire est indiquée afin de limiter les récidives post-opératoires pour les cancers du moyen et bas rectum T3 T4 et/ou N+ un traitement néoadjuvant par chimiothérapie préopératoire est nécessaire si CRM < 5 mm les patients ont une exérèse en bloc d emblée si CRM > 5 mm
L évaluation de l EXTENSION lors du staging IRM du cancer du Rectum peut être difficile Pour préciser l atteinte des ZONES CHARNIERES vers le bas au niveau de l extension sphinctérienne vers l avant pour l extension antérieure et c est problématique car il peut y avoir une incidence thérapeutique
L évaluation du STADE tumoral lors du staging IRM du cancer du Rectum peut être difficile Pour définir le stade tumoral précis T1 ou T2? : on sait que l IRM est moins performante que l échographie endorectale T2 ou T3? : c est moins problématique que l atteinte du fascia recti car il n y a pas d incidence thérapeutique ( «l IRM évalue plutôt la CRM que le stade tumoral»)
La présence d une réaction DESMOPLASTIQUE lors du staging IRM du cancer du Rectum peut entrainer un OVERSTAGING tumoral Il s agit en règle de SPICULES présentes dans la graisse périrectale qui peuvent être dues à des cellules malignes, des emboles vasculaires ou de la fibrose non tumorale.. Iafrate F. Radiographics 2006;26:701-714
Les limites du STAGING Il est difficile devant des spicules de préciser leur nature exacte.. Cellules malignes? Emboles vasculaires? Fibrose non tumorale? 1,5 Tesla TSE T2 Axial
L évaluation du status GANGLIONNAIRE lors du staging IRM du cancer du Rectum est très difficile L atteinte ganglionnaire est plus souvent suspectée qu affirmée ou infirmée Des ganglions peuvent être envahis si leur petit axe dépasse 8 mm (25%+ si > 5mm).. le rapport petit axe / grand axe est supérieur à 1,5 leurs bords sont irréguliers ou flous leur contenu est hétérogène ou hypert2 Des Micrométastases sont possibles dans des petits ganglions et exposent au risque de récidive
La séquence post injection confirme l extension latérale dans le mesorectum Axial TSE T2 Gadolinium CRM = 0 mm
La séquence post injection confirme l atteinte ganglionnaire sans la caractériser TSE T2 Gadolinium
L injection de Gadolinium semble surtout utile pour le suivi sous traitement GG Pre Post
L utilisation de la Haute Résolution semble fournir une meilleure résolution spatiale Haute Résolution Basse Résolution
L utilisation de séquences 3D post injection semble fournir une meilleure résolution spatiale 2D 3D
Les séquences T2 aident à l évaluation de la réponse thérapeutique Pre Post Réduction de la masse tumorale après traitement
L imagerie de DIFFUSION peut être utile à l évaluation de la réponse thérapeutique b500 b1000 Pre Post Réduction de l intensité du signal après traitement
L association de l imagerie T2 et de l imagerie de DIFFUSION peut être utile à l évaluation de la réponse thérapeutique Gado b600 Pre Post Réduction de la tumeur et de l intensité du signal
L imagerie de PERFUSION pourrait-elle être utile à l évaluation de la réponse thérapeutique? Les Questions en suspens.
L imagerie de PERFUSION pourrait-elle être utile à l évaluation de l agressivité tumorale? Les Questions en suspens.
En Résumé L IRM haute résolution est indispensabe au bilan pré-thérapeutique pour préciser la cartographie des lésions l extension péri et extra rectale (CRM, TNM) Le staging par IRM haute résolution a pour but d orienter la prise en charge thérapeutique >>>> vers une radio (chimio) thérapie complémentaire? >>>> vers une conservation sphinctérienne (type)?
L IRM en haute résolution (3 plans/3t) a un fort impact clinique en aidant à optimiser le traitement car elle identifie l extension au fascia recti transformant les T3 en T4 ce qui impose de compléter la radiothérapie pré-opératoire par une chimiothérapie complémentaire et elle identifie l absence d extension sphinctérienne des tumeurs du bas rectum ce qui permet d envisager une conservation sphinctérienne Les LIMITES de l IRM sont actuellement surtout l atteinte ganglionnaire et la réaction desmoplastique
La fiabilité de l IRM dans le staging initial et le suivi des patients atteints de cancer du Rectum repose sur des critères précis qui dépendent de l antenne de surface sans remplissage rectal de séquences optimisées (haut champ) - en haute résolution - avec injection de Gadolinium - avec imagerie de Diffusion et en 3D
CONCLUSION L IRM a désormais un rôle essentiel dans l imagerie des CANCERS du Rectum où elle précise l extension pariétale : 86% PROFONDEUR l extension sphinctérienne : 76%... HAUTEUR qui permettent de définir la meilleure STRATEGIE Thérapeutique Il est possible qu elle devienne aussi à terme utile à l évaluation des traitements adjuvants
Echo endoscopie T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ CRM > 5 mm Radiothérapie pre-opératoire Chirurgie IRM => CRM CRM < 5 mm Radio chimiothérapie pre-opératoire