RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Québec

EN003675 RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Québec Accident mortel survenu à un travailleur le 26 octobre 2006 sur le chantier des entreprises Piscines Pro & Patios NV inc. Inspecteurs : Serge Gagnon, ing. Claude Jean Date du rapport : 2007-09-05

TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT 3 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 2.2.1 MÉCANISMES DE PRISE EN CHARGE 3 2.2.2 GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 4 3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 4 3.2 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT 4 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 5 4.1 CHRONOLOGIE DE L ACCIDENT 5 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 5 4.3 ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES 6 4.3.1 LA CONCEPTION DE LA MINI-EXCAVATRICE CRÉE UN DANGER DU À LA FACILITÉ D ACCÈS À LA ZONE DE COINCEMENT 6 4.3.2 LE TRAVAILLEUR ENTRE DANS LA ZONE D OPÉRATION DE LA MINI-EXCAVATRICE À L INSU DE L OPÉRATEUR 7 5 CONCLUSION 8 5.1 CAUSES DE L ACCIDENT 8 5.2 AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 8 5.3 RECOMMANDATIONS 8 ANNEXES ANNEXE A : Photos 10

SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l accident Le 26 octobre 2006 des travaux de terrassement réalisés par Piscines Pro & Patios NV inc. ont en cours sur le sentier d accès au parc du Grand-Hunier. Une mini-excavatrice est utilisée pour arracher le pavage au sol. Alors que celle-ci est en opération, le travailleur monte sur la structure de la mini-excavatrice du côté droit de l opérateur. Le travailleur place le haut du corps face à la cabine de l opérateur au moment même où le mât de la mini-excavatrice est ramené vers le cadre. Conséquences Le travailleur est coincé mortellement entre le mât de la mini-excavatrice et le cadre de la cabine de l opérateur. Abrégé des causes (Source : CSST) La conception de la mini-excavatrice crée un danger du à la facilité d accès à la zone de coincement; Le travailleur entre dans la zone d opération de la mini-excavatrice à l insu de l opérateur. page 1

Mesures correctives Le rapport RAP0414259 est émis le 19 avril 2007 demandant à l employeur de former les travailleurs sur les dangers liés à leurs activités et des moyens de prévention. Le présent résumé n a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail. page 2

SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement L entreprise Piscines Pro & Patios NV inc. connue commercialement sous le nom de Trévi se spécialise dans la vente et l installation de piscines creusées, piscines hors-terre, spas et solariums. Outre le commerce de détail, un service d aménagement paysager complète les services de l entreprise. Près de 120 travailleurs œuvrent au sein de l entreprise, soit dans le magasin et l entrepôt et de plus 20 travaillent sur les chantiers. L entreprise détient une licence d entrepreneur général émise par la Régie du bâtiment dans la catégorie bâtiment résidentiel classe II. Le personnel n est pas syndiqué. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 2.2.1 Mécanismes de prise en charge Un comité de santé et de sécurité du travail est en place. Ce comité est composé de six personnes provenant du personnel de l entrepôt, du magasin et des chantiers. Un programme de prévention a été élaboré et ce dernier couvre particulièrement les activités du magasin et de l entrepôt. 2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité L entreprise Piscines Pro & Patios NV inc. est membre d une mutuelle de prévention. L établissement est classé dans le secteur, autres commerces de détail, ayant une unité de classification pour des travaux paysagers, installations de piscines ou de spas. La gestion de la santé et de la sécurité du travail pour le magasin et l entrepôt est assurée par la personne qui s occupe également de l administration du dossier santé et sécurité du travail. Un des administrateurs de l entreprise s occupe de la gestion de la santé et de la sécurité pour les chantiers. Un chargé de projet gère les équipes de travail sur les chantiers. page 3

SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le lieu de travail se situe sur le sentier piétonnier conduisant au parc du Grand-Hunier. Ce sentier est voisin d une maison unifamiliale. Le sentier piétonnier a été utilisé comme voie d accès à la cour arrière de la maison lors de l installation d une piscine creusée. Comme la surface asphaltée du sentier a été brisée lors du passage de la machinerie, des travaux de réfection sont effectués. Le sentier piétonnier est bordé d un côté par une haie de cèdres et par une clôture à mailles métalliques de l autre côté. (Annexe B, photo 1) 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident Des travaux d installation d une piscine creusée ont été effectués derrière une maison unifamiliale. À la demande du propriétaire, l entreprise Piscines Pro & Patios NV inc. effectuait, le 26 octobre 2006, des travaux de terrassement. Outre le nivellement de la terre et la pose de la tourbe autour de la piscine, les travaux consistaient à arracher le pavage sur le sentier piétonnier conduisant au parc. Les travaux d enlèvement du pavage sont effectués à l aide d une mini-excavatrice de marque Kubota, série KX121-3. Un petit tracteur est également utilisé pour récupérer et transporter les déblais. Ceux-ci sont placés dans la rue pour être transportés ultérieurement. page 4

4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l accident SECTION 4 Le 26 octobre 2006 à 7 h, des travaux d aménagement paysager débutent. Une équipe de neuf travailleurs s active autour de la piscine à enlever la tourbe au sol et à niveler le terrain. Une mini-excavatrice est utilisée pour enlever les déblais, égaliser le terrain et à mettre en place de la terre. Un petit tracteur est également utilisé pour transporter les déblais. Ce travail se poursuit jusqu à l heure du dîner. À 12 h, l opérateur de la mini-excavatrice quitte le chantier pour aller chercher un lunch à une épicerie non loin du chantier et revient sur les lieux pour manger dans le camion. L opérateur du petit tracteur quitte également le chantier en compagnie du chargé de projet. Les autres travailleurs demeurent sur le chantier puisqu ils ont leur lunch. À 12 h 30, les activités reprennent sur le chantier. Un travailleur scie l asphalte sur le sentier piétonnier là où les travaux de réfection doivent commencer. L opérateur de la mini-excavatrice entreprend l arrachage du pavage. Ce travail s effectue à partir du trait de scie en direction de la rue. Un travailleur prend les commandes du petit tracteur puisque que l opérateur n est pas de retour. Les autres travailleurs nivellent manuellement la terre autour de la piscine ou sont en attente de la livraison des rouleaux de gazon. À 13 h 10, l opérateur du petit tracteur revient au chantier en compagnie du chargé de projet. Il se dirige à l arrière de la maison pour manger son lunch tout en jasant. Vers 13 h 28, alors que la mini-excavatrice poursuit le travail d arrachage du pavage, il se dirige sur le côté de celle-ci afin d adresser quelques mots, par la vitre, à l opérateur de la mini-excavatrice. Après ce bref échange, il s éloigne de la mini-excavatrice en revenant sur ses pas. Très peu de temps après, il retourne en direction de la mini-excavatrice. Il monte sur la structure de celle-ci et place le haut du corps face à la cabine de l opérateur au moment même où le mât de la mini-excavatrice est ramené vers la cabine. L opérateur entend un bruit et aperçoit la tête du travailleur coincée entre le cadre et le mât. Les secours sont appelés. Le décès est constaté sur place. 4.2 Constatations et informations recueillies La mini-excavatrice est positionnée sur le sentier du Grand-Hunier à 16,5 m de la bordure de la rue; Le sentier a une largeur de 3,35 m; D un côté de la mini-excavatrice, soit du côté de la maison sise au 188, rue du Petit- Hunier, il y a une clôture en mailles d acier; une distance de 1,14 m sépare la miniexcavatrice de cette clôture; de l autre côté, il y a une haie de cèdres distante de 0,5 m de la mini-excavatrice; page 5

La vitre avant de la mini-excavatrice est relevée donc en position ouverte; La vitre coulissante du côté droit de l opérateur est fermée; La hauteur de la chenille à partir du sol a une hauteur de 40,64 cm (Annexe B, photo 1); La hauteur entre le dessus de la chenille et le point d appui sur le cadre de la mini excavatrice est de 45,72 cm (Annexe B, photo 1); À l exception des montants du cadre, il n y a pas d angle mort du côté droit de l opérateur (Annexe B, photos 3 et 4); L opérateur de la mini-excavatrice ne se souvient pas d avoir fermé la vitre du côté droit; Un pictogramme est appliqué sur le mât de la mini-excavatrice indiquant : «Warning! Boom pinch points : keep out of this area to avoid serious personal injury or death» (Annexe B, photo 5); Un pictogramme est appliqué sur le cadre de la mini-excavatrice indiquant : «Caution! No foot» (Annexe B, photo 5); Des cheveux ont été retrouvés sur le mât de la mini-excavatrice indiquant le point de contact; Le point de contact est à 1,57 m à partir du dessus du point d appui du cadre de la miniexcavatrice; Le mât s approche à une distance de 7,62 cm du cadre de la mini-excavatrice au point de contact (Annexe B, photo 7); Il s agissait de la dernière journée de travail pour les travailleurs pour l année 2006; L opérateur de la mini excavatrice ne se souvient pas des paroles dites par la victime, mais mentionne que celles-ci n étaient pas reliées au travail, voire possiblement une farce; Le godet de la pelle est rempli de déblai; Les travailleurs n ont pas tous suivi le cours de sécurité pour les travaux de construction. 4.3 Énoncés et analyse des causes 4.3.1 La conception de la mini-excavatrice crée un danger du à la facilité d accès à la zone de coincement Au retour du dîner, le travailleur se dirige au fond de la cour pour manger et jaser avec les autres travailleurs en attente de la livraison des rouleaux de gazon. Il se dirige en direction page 6

de la mini-excavatrice du côté droit de l opérateur afin de parler à l opérateur par la fenêtre ouverte. Après quelques mots, dont l opérateur ne se souviens pas de la teneur, il reviens sur ses pas. Alors que l opérateur porte son attention sur le mouvement du godet, le travailleur retourne vers la mini-excavatrice. Il monte sur la chenille du côté avant droit. Comme la mini-excavatrice pivote du côté droit, et sachant qu en demeurant sur la chenille qu il serait frappé par le mât, le travailleur monte sur le cadre de la miniexcavatrice. À cet endroit un pictogramme indique l interdiction d y mettre les pieds (Annexe B, photo 5). Il avance le haut du corps à l avant de la cabine de l opérateur dont la vitre est ouverte. Un pictogramme appliqué sur le mât de la mini-excavatrice avertit la présence d une zone de coincement (Annexe B, photo 6). Au même moment l opérateur ramène le mât vers la cabine coinçant le travailleur. Les dimensions de l équipement facilite l accès à la hauteur de la cabine. La hauteur de la chenille est de 40,64 centimètres. Le dessus du cadre se trouve à une hauteur de 45,72 centimètres à partir du dessus de la chenille. De là, la zone de coincement est accessible. Le point d impact est à 1,57 m à partir du dessus du cadre. Comme il y a une clôture dans l angle de rotation de la mini-excavatrice, le mât est ramené près du cadre de l opérateur afin de l éviter. Le mât peut s approcher à 7,62 centimètres du cadre de la cabine créant une zone de coincement là où la victime a placé le haut du corps. (Annexe B, photos 2 et 7). Cette cause est retenue. 4.3.2 Le travailleur entre dans la zone d opération de la mini-excavatrice à l insu de l opérateur Normalement aucun travailleur n a à entrer dans la zone de travail de la mini-excavatrice. Si un travailleur veut y entrer, il doit indiquer ses intentions à l opérateur et s assurer d être compris. Le travailleur s est approché dans un premier temps pour parler à l opérateur par la vitre de côté. Ce dernier ne se souviens pas de la teneur des propos. Le travailleur s éloigne de la pelle. Le travailleur revient sur ses pas afin de parler à nouveau à l opérateur. Comme la fenêtre de côté est fermée, il monte sur la pelle afin d atteindre le devant de la miniexcavatrice dont la vitre avant est ouverte. Il avance le haut du corps pour atteindre le devant de la cabine. Comme l opérateur concentre son attention sur le mouvement du godet, il ne voit pas la victime qui monte, à son insu, sur la mini-excavatrice. (Annexe B, photo 8). L opérateur n a pas été informé qu il voulait communiquer à nouveau. Cette cause est retenue. page 7

SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l accident L enquête a permis de retenir les causes suivantes : La conception de la mini-excavatrice crée un danger du à la facilité d accès à la zone de coincement; Le travailleur entre dans la zone d opération de la mini-excavatrice à l insu de l opérateur 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport RAP0414259 est émis le 19 avril 2007 demandant à l employeur de former les travailleurs sur les dangers liés à leurs activités et des moyens de prévention. 5.3 Recommandations Pour éviter la répétition d'un accident similaire, nous recommandons aux employeurs oeuvrant dans les secteurs des travaux paysagers et de l'installation de piscines ou de spas de s'assurer de former leurs travailleurs sur les dangers liés à leurs activités et des moyens de prévention à appliquer. De plus, la CSST informera les fabricants et les locateurs de machinerie utilisée dans ces secteurs des conclusions de cette enquête. page 8