La SMAM La Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel est un rendez-vous annuel maintenant bien connu des professionnels (PMI, maternités) et des associations. Le thème de cette année «un moment inoubliable un accueil incomparable» invite tous les acteurs de la santé et de la petite enfance et les professionnels de la naissance à manifester leur soutien pour l allaitement maternel du 15 au 21 octobre 2007, en réfléchissant à l accueil du nouveau-né et à la mise en place de l allaitement dans les premières heures après la naissance. Les affiches SMAM illustrent la magie de cette rencontre : échange de regards, ancrage du lien d attachement parents-enfant, et début de l aventure de l allaitement avec la première tétée. La CoFAM lance une campagne de sensibilisation dans le but de favoriser le démarrage optimal de l allaitement maternel et diffuse une pochette qui contient trois affiches, l édition 2007 des ressources pour l allaitement destiné aux professionnels, l annuaire des associations membres de la CoFAM. Ces documents viendront étayer et soutenir les projets des équipes, durant la SMAM et au-delà. Le site Internet de la CoFAM servira de plate-forme d information pour les personnes intéressées. On pourra y commander les pochettes SMAM. www.coordination-allaitement.org Le thème de la SMAM 2007 Démarrer l allaitement Met l accent sur : L accueil du nouveau-né Les interactions mère-enfant La tétée précoce La mise en route de la lactation Le moment qui suit immédiatement la naissance est un instant très particulier, où le nouveau né est alerte, particulièrement éveillé et calme, attentif, à la recherche avide du regard de sa mère : c est un moment clef pour l établissement du lien mère enfant. Ses pupilles largement ouvertes suscitent l intérêt de la mère et l attirent : ce regard intense stimule son attachement. Mettre un nouveau-né et sa mère en peau à peau immédiatement après la naissance, c est comme faire une escale entre deux voyages Cette pause crée une passerelle entre la vie d avant et la vie d après et offre l opportunité d un partage des sens qui favorise l établissement du lien mère - enfant et permet de renforcer le sentiment de compétence de la mère en la confortant dans son nouveau rôle. «Le contact précoce, y compris une préhension du mamelon, engendre fréquemment des résultats au niveau du comportement maternel et du développement d une relation affective étroite entre la mère et l enfant. Le contact tactile semble être bénéfique et devrait être encouragé aussi bien auprès de la mère ayant manifesté le désir d allaiter que dans le cas contraire.» Données scientifiques relatives aux Dix Conditions Pour le Succès de l Allaitement, OMS, 1999 Le chemin clinique de la HAS s'appuie sur les recommandations existantes et préconise la non séparation mère-enfant à la naissance, le contact peau à peau, le respect du réflexe de fouissement et la tétée précoce. Les objectifs du peau à peau sont de favoriser : le lien mère-enfant, une succion efficace, l adaptation métabolique du bébé et le maintien de sa température. Favoriser l allaitement maternel : Processus-évaluation. HAS 2006. www.has-sante.fr - 1 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
La 1 ère heure de vie : à la rencontre des sens Dr Marc PILLIOT, Pédiatre, Roubaix Président de la CoFAM 1. Le nouveau-né vient d un «autre monde» Il vient d un milieu aquatique, homogène, constant, ultra protégé. Le fœtus nage dans un liquide sans cesse renouvelé et toujours à la température de son corps. Il est dans un monde adapté à sa vie et à son développement et le placenta lui permet de se nourrir et d assurer sa croissance. Le futur être humain colonise une part du corps de la mère et vit dans un milieu constamment en relation avec l état de la mère, son état physique, mais sans doute aussi son état psychique, émotionnel, spirituel. Il est dans un monde parfait et constant où tout est organisé pour lui. Grâce au développement précoce de ses capacités sensorielles (y compris la vue), le fœtus est totalement dirigé vers le «senti», vers le «perçu» et il est vite capable de ressentir les modalités de son milieu. Tous ses sens ouvrent au fœtus un monde singulier, avec le bruit des artères et des intestins, avec les voix, les odeurs et les goûts qui lui parviennent. Avant de naître le fœtus a trouvé son univers et s en est imprégné. La naissance devient donc une rupture : tout change et tout est à reprendre, à repenser. Pour le nouveau-né, il va lui falloir s acclimater à la vie dans un autre monde. Son corps s accommode facilement car il possède ses systèmes physiologiques d adaptation. Mais c est la sensorialité qui va donner une signification à ce qui se passe et qui va instaurer une continuité, une cohérence entre les deux mondes. Les sens indiquent une présence. Par la mère et contre elle, peau contre peau, le nouveau-né va retrouver le toucher, l enveloppement, les odeurs, les goûts (le colostrum a les mêmes qualités gustatives et odorantes que le liquide amniotique), la musique vocale, les bruits respiratoires, le rythme du cœur Le nouveau-né découvre alors le monde comme une forme nouvelle de son monde antérieur. Alors, lorsque l accouchement s est déroulé normalement (environ 90 % des cas), laissons donc l émotion s installer, laissons ces parents découvrir leur bébé, laissons ce nouveau-né apparaître à ses parents, laissons-les communiquer et tisser des liens rapidement indéfectibles. 2. L accueil à la naissance : un état d esprit Ainsi, pour le nouveau-né, naître c est changer d univers, c est s adapter, mais c est aussi créer des liens avec des personnes qu il a pressenti pendant sa vie foetale par les voix et les odeurs. Pour ce faire, il existe une période d éveil calme et d alerte pendant une à deux heures après l accouchement, propice aux échanges, aux apprentissages et à leur mémorisation. En pratique, à la naissance, pour un enfant en bonne santé, le bébé sera soigneusement essuyé et séché pour qu il n ait pas froid, puis posé en peau à peau à plat ventre sur la maman ; le visage sera tourné pour rester facilement visible et le nez sera bien dégagé. Donnons ainsi au bébé le temps de s adapter. Si on laisse l enfant et les parents tranquilles, leurs comportements sont assez stéréotypés pendant les deux premières heures : La maman est dans un état de «préoccupation maternelle primaire» (Winnicot) où, sur le plan émotionnel, elle est entièrement et exclusivement disponible pour répondre à son enfant. Elle touche d abord les bras et les jambes de son bébé du bout des doigts, puis - 2 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
elle commence à le toucher plus franchement, le caresser, le masser ; elle le respire pour sentir son odeur ; elle met son visage en position de face à face pour qu elle et son bébé se regardent dans les yeux et enfin elle commence à lui parler d une voix haut placée, particulièrement attirante pour le bébé qui aime les voix aiguës. Le père est rapidement dans une attitude protectrice : il se rapproche de son épouse et du nouveau-né et cherche à croiser le regard de son bébé. Quant au nouveau-né, après une période de repos en état de veille calme pouvant durer quelques minutes, il commence une activité oculomotrice impressionnante. Même si le sein est à portée de sa bouche, il sera d abord beaucoup plus intéressé par le visage de sa mère et surtout par ses yeux : le regard du nouveauné devient concentré, intense, profond, avec un maximum vers 20 minutes de vie. Le bébé va ensuite fixer la forme ronde et contrastée du mamelon qui commence à dégager une odeur évoquant le liquide amniotique. Dès la première demi-heure de vie, il commence à faire des grimaces avec sa bouche, à bouger ses lèvres et sa langue, à suçoter ses doigts imprégnés de liquide amniotique, puis à ramper vers le sein odorant en utilisant sa force musculaire et son réflexe de marche pour se propulser par petites poussées, entrecoupées de périodes de repos (réflexe de reptation). Vers 50 à 60 minutes de vie en moyenne, il atteint le sein, bouge la tête de droite à gauche, se met en place sur l aréole, prend une large portion de sein sans blesser le mamelon et commence à téter de façon efficace (réflexe de fouissement). Pendant la tétée, la mère et le bébé se regardent. Toute cette activité impressionnante et émouvante du nouveau-né à sa naissance dure environ une heure trente. Au-delà, plus aucun mouvement n est enregistré et, à deux heures de vie, la majorité des enfants ont fermé les yeux. Comportement du nouveau-né pendant la 1 ère heure de vie Ainsi, quand on prend le temps d observer la séquence des comportements instinctifs du bébé à la naissance, on comprend à quel point ce temps précieux pour la mère, le père et le nouveau-né doit être protégé. Toute intervention de l extérieur perturbe la mutuelle découverte des parents et de leur bébé. Les soins aux nouveau-nés seront donc reportés à plus tard et regroupés pour ne déranger les bébés qu une seule fois. 3. La richesse du 1 er regard Pendant la 1 ère demi-heure, l enfant reste calme et regarde. Un regard qui transcende : magie de ce regard qui joue sur notre émotivité, voire sur notre spiritualité. Ce type de regard n existe chez aucun autre mammifère. «Le premier regard que votre bébé pose sur le monde, c est sur vous» «C est trop magnifique» répond la maman. Ce regard est comme une passerelle projetée vers la vie qui commence : il ouvre l échange des sensations et des liens. Pour la maman, le premier regard de son bébé crée un «élan maternel» indéfectible. Pour le nouveau-né, la rencontre d un autre regard humain l humanise et le transforme en être de conscience et de pensée, en être de désir. - 3 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Lorsque le bébé a été éloigné de la maman pour des soins urgents, les retrouvailles quelques minutes, quelques heures, voire quelques jours après, permettront de récupérer ce qui a manqué. Les contacts corporels, les odeurs, les paroles vont favoriser une reconnaissance réciproque et les regards vont pouvoir se répondre. Mais tout sera plus facile si un échange de regard, même très bref, a pu être facilité avant l éloignement du bébé. 4. Des interactions olfactives insoupçonnées «Apprivoise-moi», semble dire ce nouveau-né Dans ses travaux, Benoist Schaal souligne à quel point le sein de la mère va devenir, dès la 1 ère demi-heure après la naissance, une source de messages olfactifs adressés à l'enfant, contribuant ainsi à le motiver et à le guider dans son comportement : «les odeurs mammaires permettent une co-adaptation entre la mère et l enfant». L'exposition aux odeurs et aux saveurs dans l'environnement amniotique a pu sensibiliser et orienter les capacités olfactives du fœtus. L'aréole humaine est très richement pourvue de structures glandulaires actives, qui dégagent des substances très odorantes en période de lactation. Enfin, il existe une ressemblance chimio-sensorielle entre le colostrum maternel et le liquide amniotique. Ainsi, dès la 1 ère tétée, le colostrum fournit au nouveauné des indices sensoriels déjà rencontrés in utero. Les odeurs de la mère (odeur corporelle globale, odeur du cou ou du sein) ont un effet calmant chez le nouveau-né, favorisant ainsi une interaction paisible pour la tétée. Les odeurs maternelles ont aussi un effet directionnel efficace : le nouveau-né s oriente sélectivement vers l odeur du sein maternel plutôt que vers l odeur d une autre mère allaitante. Elles influencent également le nouveau-né pour la localisation du sein et la saisie orale du mamelon : si des substances odorantes inhabituelles sont appliquées sur le sein, le nouveau-né refuse le mamelon ; si l un des seins est lavé à l eau, le bébé s oriente et saisit plus souvent le sein qui est resté olfactivement intact. Par ailleurs, l odeur du lait de femme entraîne des activités orales, y compris chez le nouveau-né endormi, alors que le lait de vache ou l eau ne provoquent pas de réponse. Enfin l olfaction jouerait un rôle important dans la prise de lait et l appréciation intra-buccale des aliments lactés par le nouveau-né : le changement de flaveur du lait peut modifier le rythme de succion, voire la quantité de lait ingéré. Ainsi, au fil du temps, «la tétée va créer un contexte promoteur d'apprentissages». Le lait maternel apporte des informations olfactives qui déclenchent des réponses sélectives d'attraction et d'appétence chez l'enfant. Les odeurs associées à la prise de lait modèlent les préférences de l'enfant de façon plus ou moins stable. Ces nouvelles acquisitions peuvent porter sur des arômes du lait lui-même ou sur des odeurs reçues dans le contexte plus élargi de la tétée. A plus long terme, l'intégration précoce du bouquet lacté peut orienter les préférences ingestives de l'enfant. «Finalement, les odeurs et les saveurs du lait, et plus largement le contexte sensoriel précoce, gagneraient à être reconnus par les cliniciens comme étant l'une des voies de canalisation du développement psychobiologique de l'enfant» (Benoist Schaal). Références bibliographiques : Balland C. : Maternité «Amie des bébés» ou plaidoyer pour les bébés en bonne santé Les dossiers de l Obstétrique 2004 ; 331 : 4-9 Gremmo-Feger G. : Accueil du nouveau-né en salle de naissance Les dossiers de l allaitement 2002 ; 51 : 18-21 Klaus MH et Klaus PH : La magie du nouveau-né Paris, Albin Michel, 2000 Marlier L et Schaal B : Implications des stimulations olfactives dans les adaptations individuelles et interactionnelles du nouveau-né Journée de L ENVOL du 25 avril 2002 à Lille Adaptations et rythmes naturels du nouveau-né : un envol pour la vie ; p 55-9 Pilliot M. : Observations vidéo personnelles Schaal B : Les odeurs mammaires dans les co-adaptations entre mère et enfant JNA 2006 à Brest - Entre sens et culture : l allaitement maternel ; p 6-8 - 4 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Non-séparation mère bébé et contact peau à peau Pourquoi le contact peau à peau dans la première heure de vie est-il si important? Des travaux de recherche ayant débuté il y a une trentaine d années ont mis en évidence que le contact peau à peau est à l origine d une extraordinaire régulation mutuelle physiologique et comportementale entre la mère et le nouveau-né. Le corps de la mère aide le bébé à réguler et à maintenir sa température corporelle, ce qui est vrai aussi pour les bébés prématurés et/ou de faible poids de naissance. Le bébé est plus calme, il ne pleure pas, il a une respiration et un rythme cardiaque plus réguliers, son oxygénation est meilleure. Le corps de la mère favorise la conservation d énergie (meilleurs taux de sucre et équilibre acido-basique). C est sur le corps de sa mère, grâce à des stimulations sensorielles optimales, que se mettent en place les réflexes de recherche du sein. Le contact peau à peau précoce et prolongé facilite le démarrage et la poursuite de l allaitement. Etude comparative randomisée du contact peau à peau mère-bébé très précoce et de l'allaitement. L objectif de cette étude, incluant deux groupes de dix mères primipares, était d évaluer les conséquences sur l allaitement du contact peau à peau mère-bébé durant les 2 premières heures post-partum comparé au protocole standard (tenir l enfant emmailloté dans des couvertures). Le contact peau à peau précoce (durant 1h 40 en moyenne) était associé à un meilleur comportement de succion en post-partum immédiat (score IBFAT moyen à 8,7 versus 6,3), et à l apparition plus précoce de tétées efficaces (15h30 de vie en moyenne versus 22h15). Il n y avait pas de différence dans le nombre de difficultés d allaitement ou dans la mise en œuvre d un allaitement exclusif ou non à 1 mois. Moore E.R. Anderson G.C.: Randomized controlled trial of very early mother-infant skin-to-skin contact and breastfeeding status. Journal of Midwifery and Women's Health 2007; 52:116-125 Le bébé est d abord colonisé par des bactéries provenant de sa mère, limitant ainsi l implantation, en particulier au niveau des muqueuses digestives, de bactéries provenant du personnel de santé ; cela constitue une prévention contre les infections En suscitant une attention maternelle accrue et davantage de communication, le contact peau à peau facilite l instauration du lien mère-enfant et diminue les risques de maltraitance dans les familles vulnérables. Bien que l adaptation du nouveau-né soit optimale en peau à peau contre sa mère, cela ne dispense pas les professionnels d une surveillance continue car son état est instable, d autant plus que les naissances se font rarement sans l usage de médicaments. Les bénéfices d un contact peau à peau précoce, études Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003 ;( 2). Winberg J: Mother and Newborn Baby:Mutual Regulation of Physiology and Behavior A Selective Review. Dev Psychobiol 47: 217 229, 2005. Intérêt de maintenir ou de réinstaurer le peau à peau pour les bébés qui ont pas tété durant les 2 premières heures, étude Meyer K, Anderson GC. Using kangaroo care in a clinical setting with fullterm infants having breastfeeding difficulties. MCN Am J Matern Child Nurs 1999; 24: 190-2. - 5 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Démarrer l allaitement Il est essentiel de proposer au nouveau-né de téter quand il montre des signes de recherche du sein. Grâce aux catécholamines qu il sécrète au moment de sa naissance, le nouveau-né révèle toutes ses capacités d adaptation et ses compétences motrices. Ensuite il s endormira pour plusieurs heures. Après avoir retrouvé ses doigts et l odeur du liquide amniotique, il est capable de chercher, de trouver et de prendre le sein sans aide. Il n a pas besoin qu on le «mette» au sein. Il est utile d aider la mère à trouver une installation qui permette l échange de regards et une première tétée confortable. Le bébé va découvrir et apprendre à téter; c est un premier apprentissage qui lui permet de montrer à ses parents ce dont il est capable. En tétant, il reçoit du colostrum, riche en anticorps, globules blancs, vitamine A et beaucoup d autres éléments de protection dont il a besoin pour débuter sa vie extra-utérine. Cette première tétée est bénéfique pour la mère (meilleure rétraction utérine) et favorise la mise en route de la lactation à un moment où elle est dans un état émotionnel et hormonal très adapté. Certaines mères qui ne souhaitent pas allaiter peuvent avoir envie, à ce «moment inoubliable», d une seule tétée. Le leur proposer, sans y mettre de raison médicale ou autre appellation, est tout à fait possible. L essentiel, dans cette première rencontre, est la manière dont les parents et le bébé la vivent : la découverte des compétences de leur bébé va permettre aux parents de lui faire confiance et de rester sereins ensuite, pendant les moments plus difficiles des premiers jours. Pratiques obstétricales et début de l'allaitement Offrir aux femmes un accompagnement qui tienne compte de leur culture pendant le travail et l accouchement Encourager des mesures non pharmacologiques pour soutenir les femmes pendant le travail Permettre à la femme d accoucher dans la position qu elle préfère. - 6 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Il est inutile de «mettre le bébé au sein»! «Immédiatement après un accouchement physiologique le nouveau-né présente pendant une à deux heures une période d éveil calme où il est particulièrement alerte et propice aux apprentissages et à leur mémorisation : si on le laisse tranquille en peau à peau sur le ventre de sa mère, il va aller se positionner seul, en rampant, à proximité du mamelon ; ses réflexes de fouissement et de succion vont lui permettre de bien prendre le sein, de sa propre initiative.» (1) «Beaucoup de bébés seront capables de se débrouiller seuls, c est-à-dire de prendre le sein au moment où ils sont prêts à le faire, après un cheminement qu ils effectuent seuls : ils décident donc eux-mêmes du moment où ils vont téter, il ne faut donc pas «les mettre au sein», mais on peut par contre les aider quand ils montrent qu ils sont prêts. Certains bébés ne prendront pas le sein, se contenteront de frotter ou de lécher le mamelon, il est préférable de ne pas les «forcer», car cela risque d induire un «refus»du sein. Il faut rassurer la mère, lui expliquer que certains bébés mettent plus de temps que d autres à «démarrer».» (2) Dr Gisèle Gremmo-Feger, "Les recherches ont aussi montré que tous les analgésiques, y compris la péridurale, peuvent avoir un impact sur le nouveau-né et affecter négativement la qualité de sa succion au démarrage. Il est possible qu'en présence d une succion inefficace chez leur bébé, les mères se découragent et arrêtent plus vite d allaiter. Ces situations sont plus susceptibles de se produire dans des établissements qui, d une manière globale, n apportent pas de réel soutien à l allaitement. La détermination de la mère à allaiter et le soutien de l'équipe soignante peuvent contrebalancer l impact négatif des médicaments et sont des éléments-clés dont l influence pourrait être plus grande que le moment précis de la première tétée efficace." Allaitement Maternel, Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l enfant Anaes 2002 (1) Conférence du 15 mars 2006, 34 ème journée de périnatalité Réseau de périnatalité de Franche-Comté (2) «Accueil du nouveau-né en salle de naissance», Dossiers de l allaitement n 51 avril mai juin 2002 Prochaine JIA le 14 mars 2008 à Paris organisée par La Leche League France 7 ème édition de la Journée Internationale de l Allaitement dédiée à la formation continue et à l'approfondissement des connaissances des professionnels qui travaillent dans le domaine de l'allaitement maternel. Pré-programme : Dr Beuscher : Le lait humain, ses qualités de protection, N. Charpak : La méthode Kangourou C. Gonzales : Les bienfaits nutritionnels de l'allaitement au-delà de 6 mois. R. Escott La sexualité et l'allaitement E. Coryllos : Le frein de langue Renseignements : www.lllfrance.org - 7 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Initiative Hôpital Ami des Bébés - IHAB et l accueil du nouveau-né La recommandation sur le peau à peau précoce avec la mère fait partie des «10 conditions pour le succès de l allaitement maternel» énoncées dans la Déclaration Conjointe OMS/UNICEF et elles sont à la base de l Initiative Hôpital «Ami des Bébés» (IHAB) qui a été lancée en 1992 afin de promouvoir les changements nécessaires pour que les établissements de soins aux nouveau-nés deviennent des lieux réellement favorables à l allaitement. L IHAB est la stratégie ayant le plus d impact sur les taux d initiation et de durée de l allaitement maternel à l échelon international et ce quel que soit le niveau d infrastructure sanitaire du pays concerné. L IHAB est une authentique démarche de qualité des soins, centrée sur l enfant et sa famille : elle est basée sur le respect des bases physiologiques, la compréhension des besoins individuels, sans pour autant exclure les L Unicef France soutient l IHAB soins médicaux. Cette démarche nécessite une formation spécifique pour développer la cohérence interprofessionnelle et une réflexion sur les comportements et les attitudes, ainsi que sur les objectifs des soins. L IHAB n est pas qu une succession de règles à satisfaire pour pouvoir obtenir un label international ; c est avant tout un véritable projet d accueil du nouveau-né et de ses parents porté par une équipe où chacun joue à sa place un rôle essentiel. Par ailleurs l IHAB a des effets qui dépassent le soutien à l allaitement : en effet, toutes les réflexions menées autour de l allaitement et les mesures mises en place pour faciliter son démarrage bénéficient à toutes les familles et à tous les bébés et améliorent les relations interprofessionnelles. Dr Gisèle Gremmo-Feger, Conférence du 15 mars 2006, 34 ème Journée de Périnatalité, Réseau de périnatalité de Franche-Comté La 1 ère journée nationale IHAB aura lieu à Paris le 28 novembre 2007 Renseignements et inscriptions www.coordination-allaitement.org tel/fax : 05 56 26 00 84 E-mail: ihab2007@coordination-allaitement.org Thèmes abordés Etat des lieux de l IHAB (Initiative Hôpital Ami des Bébés) Impacts de la mise en place de l IHAB Mise en oeuvre dans les pays développés, dans un CHU Les moyens d y arriver L expérience des services labellisés, de l équipe au directeur Ethique financière, liens des services avec l industrie alimentaire Autres sujets pratiques Intervenants Pr Michael Kramer, professeur de pédiatrie et d'épidémiologie à l'université McGill à Montréal Mme Randa Sadeeh, Technical Officer du département nutrition, OMS Dr Marc Pilliot, Président de la CoFAM Dr Marie-Claude Marchand, Coordinatrice IHAB France Dr Gisèle Gremmo-Féger, comité scientifique de la CoFAM Des membres d équipes labellisées et un directeur Modérateurs Pr Francis Puech, Président de la Commission Nationale de la Naissance Pr Pierre Lequien, Président du Comité d Attribution du label «Ami des bébés» - 8 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Evolution de la 4 ème condition de l IHAB Cette condition dans sa formulation initiale en 1991 (Aider les mères à commencer d'allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance) était souvent mal interprétée. Elle est rédigée autrement depuis 2006 : "Laisser le bébé en peau à peau avec sa mère immédiatement après la naissance pendant au moins une heure, encourager la mère à reconnaître que le bébé est prêt à téter, en proposant de l aide si besoin". L esprit est de maintenir un contact le plus proche possible entre le bébé et sa mère, dans un environnement paisible tout en assurant de bonnes conditions de sécurité. Ce contact favorise l attachement et permet au nouveau né de retrouver ses repères sensoriels d avant la naissance ; il facilite l expression des réflexes nutritionnels du bébé et la première tétée (si la mère le souhaite). Il ne s agit pas de forcer le bébé à téter dans un certain délai, mais d offrir des conditions favorables. Il semble important de maintenir ce contact aussi longtemps que la mère le désire. Ces pratiques concernent les accouchements par voie vaginale ou par césarienne sous péridurale. Si la mère refuse ce contact peau à peau immédiat après la naissance, il peut lui être proposé un peu plus tard." L Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB) : une démarche de qualité actuelle et méconnue. Marchand MC, Pilliot M, Löfgren K. Médecine et Enfance, décembre 2006, 585-589; en ligne sur le site de la CoFAM. Evolution de la compréhension de la 4 ème condition : une nécessité pour les soignants. L ancienne formulation de la quatrième condition incitait le personnel de notre maternité à se précipiter pour la mise au sein dans la demiheure heure suivant la naissance, étant convaincu qu un bébé qui avait bien tété en salle d accouchement aurait par la suite un bon comportement au sein, ce qui faciliterait le démarrage de l allaitement et augmenterait la confiance de la mère. On traduisait cela dans la pratique par : j'aide la mère à mettre son bébé au sein. Donc : «j aide la mère à tout prix, je mets les mains s il n y va pas tout seul», aider signifiant alors souvent : «faire à la place de.»! Cette vision très interventionniste était encouragée par le surcroît de travail, et la nécessité de transférer maman et bébé en suites de couches au bout de deux heures, afin d'éviter l'encombrement des salles de naissance. Dans notre protocole nous avions déjà senti la nécessité de reformuler cette condition, en précisant qu'il n'y avait pas d'obligation de réussite. Pour moi, l évolution de la rédaction de la 4 ème condition va dans le bon sens : «favoriser le peau à peau, encourager la mère à repérer les signes montrant que son bébé est prêt...». Une sage-femme de maternité labellisée apporte son témoignage De ce fait, le soignant est lui aussi dans l'observation : si nécessaire, il offre de l aide à la mère, quand bébé est prêt à téter, en encourageant, sans forcer. Il va de soi que cette nouvelle façon de travailler «avec les mains dans le dos mais les yeux grands ouverts» implique que les soignants et les médecins acceptent que tous les bébés n'aient pas tété dans les deux heures qui suivent la naissance, surtout si celle-ci a été un peu difficile. Pour ces nouveau-nés qui ont besoin d'un peu plus de temps, nous proposons aux parents, quand c'est possible, de poursuivre ce contact en restant en salle de naissance plus longtemps. Et si le nouveau-né ne tète pas en salle de naissance, que faire? Ici, nous avons l'habitude de remettre les bébés, et notamment ceux qui n'ont pas tété, en peau à peau dès l'arrivée dans la chambre. Une réflexion est en cours sur le transfert du bébé et de sa mère entre la salle de naissance et la chambre, sans interrompre le peau à peau. Il est sûr que, pour ces bébés qui n ont pas tété dans les deux heures, nous serons plus vigilants dans les suites de couches au bon démarrage de l allaitement. Nadine Sargiacomo, sage-femme, Maternité de Mont-de-Marsan (Landes), label IHAB en 2006-9 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
L accueil du nouveau-né en maternité L accueil du nouveau né et le démarrage de l allaitement font l objet de réflexions sur les pratiques, même sans engagement dans la démarche IHAB, selon les recommandations de l'anaes, (2002) et le chemin clinique HAS (Allaitement maternel, processusévaluation, 2006). Le PNNS 2 (Plan National Nutrition Santé) cite dans les moyens d action : «Favoriser, dans les plans de formation des professionnels de maternité, l apprentissage des éléments pratiques pour la promotion et le soutien des femmes qui allaitent.» Consulter : www.sante.gouv.fr/htm/actu/pnns_060906/plan.pdf Des professionnels améliorent et évaluent leurs pratiques ACCUEIL DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE. Evaluation des pratiques professionnelles. A. Journault, sage-femme Département de gynécologie-obstétrique, CHU de Grenoble. Travail réalisé dans le cadre du mémoire pour l obtention du Diplôme Interuniversitaire Lactation Humaine et Allaitement Maternel (Octobre 2006). Pour les nouveau-nés à terme et ayant une naissance non compliquée, la première tétée a lieu, le plus souvent, peu de temps après la naissance. Il est donc important que les soignants laissent l opportunité à la mère et à l enfant d initier cet allaitement dans des conditions favorables, en permettant au nouveau-né d exprimer pleinement ses compétences le conduisant naturellement à prendre le sein. Nous avons donc choisi de mener une étude d évaluation des pratiques professionnelles concernant l accueil du nouveau-né en salle de naissance afin de pouvoir, à terme, améliorer cet accueil. L amélioration de nos pratiques faciliterait le démarrage de l allaitement maternel ainsi que l adaptation physiologique du nouveau-né. Objectif : évaluer les pratiques professionnelles portant sur les soins dispensés aux nouveau-nés lors de la surveillance en salle de naissance. Patients et méthode : étude descriptive portant sur 124 nouveau-nés nés eutociquement, à terme, et ayant une bonne adaptation néonatale. Résultats : 87,1% des nouveau-nés sont laissés en peau à peau sur leur mère pour une durée médiane de 60 minutes. 99,2% des nouveau-nés effectuent leur première tétée en salle de naissance dans un délai médian de 39 minutes après la naissance. Une désobstruction des voies aériennes supérieures et une aspiration gastrique sont pratiquées sur respectivement 43,6% et 46% des nouveaunés. La perméabilité des choanes est vérifiée chez 81,1% des nouveau-nés ; la moitié de ces nouveau-nés ont bénéficié de moyens alternatifs au passage d une sonde. Les soins de routine (mensurations, collyre ophtalmique, vitamine K, habillage) sont effectués majoritairement après la première tétée. Conclusion : les pratiques d accueil du nouveau-né doivent être améliorées. Nous élaborerons pour cela des recommandations, en accord avec les données scientifiques disponibles, sur lesquelles pourront s appuyer les professionnels. - 10 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Evaluation des pratiques professionnelles concernant l'accueil des nouveau-nés en salle de naissance. M. BEGOC, Mémoire pour l obtention du diplôme de sage-femme (Juin 2005). Ecole des Sages-femmes de Brest CHU-UBO. Poster présenté à la 3 ème JNA mai 2006. En ligne sur le site de la CofAM. Introduction : Afin de faciliter l'adaptation néonatale en respectant la continuité sensorielle transnatale, les pratiques d accueil des nouveau-nés bien portants ont été modifiées en l an 2000. Le peau à peau précoce et prolongé a été encouragé ; les soins de routine ont été reconsidérés et réorganisés. Objectifs: Evaluer les pratiques professionnelles en matière d'accueil des nouveau-nés en salle de naissance au CHU de Brest. Proposer un nouveau protocole visant à améliorer ces pratiques. Méthodes: Audit clinique réalisé par 50 observations prospectives des pratiques professionnelles pendant les deux heures du post-partum immédiat. Création d'un groupe de travail pour participer au recueil de données au moyen de grilles d'observation à remplir pour chaque nouveau-né. Résultats: 98% des nouveau-nés ont bénéficié du peau à peau précoce en salle de naissance. La durée moyenne de peau à peau était de 88 minutes et celle du peau à peau sans interruption de 61 minutes. Pour les enfants nés par césarienne, un contact peau à peau avec le papa était proposé. 73% des femmes incluses dans l étude avaient choisi l allaitement maternel et 37% l allaitement artificiel. Parmi les bébés nourris au sein, 91% l étaient dans la première heure du post-partum. Parmi les enfants nourris au biberon, ce taux était de 64%. 34% des nouveau-nés ont subi une désobstruction des voies aériennes supérieures : elles étaient toutes justifiées par la situation clinique de l'enfant. 52% des enfants ont été aspirés pendant le postpartum immédiat. Ces résultats sont biaisés puisque 50% d'entre eux étaient inclus au même moment dans un protocole de recherche exigeant une aspiration gastrique. 78% des soins de routine ont été réalisés à l arrêt du peau à peau et 22% au cours d un soin. Pour ces derniers, les bébés n ont pas été habillés de façon à pouvoir retourner contre leur mère après les soins. 14% des enfants n ont pas eu d examen clinique avant de quitter la salle d accouchement. La surveillance clinique est généralement effectuée par plusieurs personnes ; sa fréquence moyenne n a pas pu être évaluée avec certitude mais semble devoir être améliorée. Conclusion: L équipe obstétricale offre un accueil physiologique aux nouveau-nés à chaque fois que cela est possible. Malgré de bons résultats, des améliorations doivent être apportées notamment : renforcement de la sécurité des couples mère-enfant pendant le post-partum immédiat (fréquence et modalités de surveillance, examen clinique systématique) ; allongement de la durée du peau à peau pour les enfants non allaités même si interruption nécessaire. De nouvelles recommandations seront proposées, communiquées au personnel et réévaluées ultérieurement. - 11 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaitement Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Extraits de protocoles écrits et validés par les professionnels de deux réseaux naissances. Réseau Sécurité Naissance Aux portes de la Vie PACA Est - Haute Corse- Monaco Accueil du nouveau présumé bien portant en salle de naissance Extrait des généralités "- Beaucoup de gestes sont pratiqués systématiquement sur le nouveau-né, dès sa naissance. Pour un certain nombre d'entre eux, des études cliniques convaincantes ont démontré qu'ils étaient inutiles et même délétères. - Le phénomène d'attachement entre un nouveau-né et sa mère fait intervenir pour chacun d'eux, quatre ordres de facteurs intriqués: programmation comportementale innée, stimuli sensoriels, sécrétions hormonales et échanges émotionnels; les interventions médicales face à un processus aussi complexe doivent être particulièrement prudentes. A partir de ces connaissances scientifiques, nous proposons un protocole d'accueil du nouveau-né présumé bien portant en salle de naissance avec trois objectifs : 1) Favoriser le peau à peau précoce et prolongé entre la mère et son enfant, 2) Faire les gestes médicaux nécessaires au moment ou ils perturbent le moins la relation mère-enfant, 3) Renoncer aux gestes médicaux inutiles Des équipes et des réseaux de périnatalité élaborent des recommandations pour l accueil des nouveau-nés La pratique du peau à peau ne doit pas être imposée à la mère qui doit pouvoir le refuser ou l'interrompre à tout moment. Chaque maternité doit réfléchir en équipe aux modifications à apporter à son organisation interne pour mettre progressivement ses pratiques en conformité avec le protocole du Réseau; Il faudra régulièrement évaluer au niveau du réseau l'application du protocole." Protocole validé par le Comité médical et scientifique exceptionnel, 7 février 2007. 7 pages. Dans de nombreuses maternités ou réseaux, les équipes établissent des protocoles d accueil du nouveau-né où le peau à peau en post-partum immédiat est préconisé et les soins non urgents, prise de mesures, collyre, sont différés: «il est urgent de ne rien faire», ce qui ne dispense pas d une surveillance vigilante. Réseau Sécurité Naissance Naître ensemble Pays de la Loire Soins au nouveau-né normal de plus de 36 SA et sans pathologie dans les deux premières heures Extrait de la page 7 [ ] "Dans ces conditions, le groupe de travail recommande, pour la mise du nouveau-né en peau-à-peau, les précautions suivantes : respecter les indications du peau-à-peau : mère sans pathologie, nouveau-né normal, non prématuré et sans pathologie, surveillance possible, activité obstétricale compatible avec une surveillance à ce moment-là, sécher l enfant avec un linge chaud (mis par exemple en attente sous une rampe chauffante), recouvrir d un linge en laissant le visage dégagé et visible (un bonnet peut être mis sur la tête), mettre le nouveau-né plutôt sur le côté sur la poitrine de la mère, et le disposer sur le ventre en cas de besoin de téter (sous contrôle d une aide à ce moment-là), surveiller régulièrement l enfant en restant dans la salle de naissance et en regardant son aspect et sa face, ne pas laisser seuls une mère et son nouveau-né ; la présence du père ou d un familier n est pas une garantie de surveillance de qualité, une surveillance est médicale ou para-médicale. [ ] Conclusion (page 11) «Le soin n empêche pas le câlin» Ce document est destiné à susciter une réflexion dans les équipes de maternité auprès de tous les intervenants. Il allie sécurité et bien-être du nouveau-né et des parents. En fonction des évolutions scientifiques et réglementaires, et des remarques des soignants du réseau, il est destiné à évoluer. Des procédures et des fiches techniques devront être mises en place dans les services. Une évaluation sera mise en place dans le Réseau «Sécurité Naissance Naître ensemble» des Pays de la Loire dans les années à venir. [ ]" Commission des pédiatres, commission des sages-femmes. Septembre 2006 14 pages En ligne : www.reseaunaissance.com/medias/soins_nn_normal_15_09.pdf - 12 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Pour un accueil de qualité dans le respect de la sécurité La réorganisation de l accueil des nouveau-nés implique de toujours veiller à ne pas négliger la surveillance du nouveau-né et de sa mère. Plusieurs cas de malaises graves, survenus en salle de naissance chez des nouveau-nés placés contre leur mère, ont été rapportés [1-4]. L incidence de ces malaises est mal connue et leur mortalité très élevée. Le réseau de périnatalité des Pays de Loire estime leur incidence à un malaise pour 26000 naissances et à un décès pour 40000. Une enquête prospective multicentrique (non publiée) a été réalisée dans les deux réseaux PACA entre le 2 mai 2006 et le 2 mai 2007 dans le cadre d un travail de thèse de médecine (J Pignol, Nice, Mai 2007). Pour un total de 52196 naissances vivantes n incluant que des nouveau-nés à terme bien portants et sans facteurs de risque, deux cas ont été recensés. Ces accidents, même s ils sont très rares, sont une réalité toujours dramatique ; leur rareté rend difficile l étude des facteurs de risque et des mécanismes mis en cause. Ils sont généralement attribués à une obstruction des voies aériennes supérieures probablement liée à un mauvais positionnement du visage de l enfant ou à une hypertonie vagale. La surreprésentation des primipares dans les accidents rapportés est significative et soulève le problème de la surveillance du nouveau - né pendant cette période d adaptation où il est particulièrement vulnérable. Ces accidents ne doivent pas faire remettre en question la pratique du peau à peau pour le nouveau-né bien portant, mais tous les personnels intervenant en salle de naissance doivent y être sensibilisés. Afin de limiter le risque d accident, il est nécessaire de bien apprécier les éventuels facteurs de risque, de pratiquer une bonne évaluation de l état initial de l enfant, de le positionner de telle sorte que son visage reste toujours visible et son nez bien dégagé ; il est également absolument indispensable de surveiller très régulièrement l état du nouveau-né (coloration, activité) avec une vigilance particulière chez les mères primipares ou celles qui s assoupissent. G Gremmo-Féger, JRA de la CoFAM 2007. 1. Gatti H, Castel C, Andrini P, Durand P, Carlus C, Chabernaud JL, Vial M, Dehan M, Boithias C. Malaises graves et morts subites après une naissance normale à terme : à propos de six cas. Arch Pediatr 2004 ; 11 : 432-5. 2. Espagne S, Hamon L, Thiébaugeorges O, Hascoet J- M. Mort de nouveau-nés apparemment sains en salle de naissance : un problème de surveillance? Arch Pediatr 2004 ; 11 :436-9. 3. Hays S et al. Arrêt respiratoire en salle de naissance chez des nouveau-nés à terme sains placés sur le ventre maternel : 11 nouveaux cas. Arch Pediatr 2006 ; 13 :1067-8. 4. Toker-Maimon O, Joseph LJ, Bromiker R, Schimmel S. Neonatal cardiopulmonary arrest in the delivery room. Pediatrics 2006; 118:847-8. - 13 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007
Bien démarrer l allaitement dans les 1 ers jours permet de faire de celui-ci une expérience durable et satisfaisante pour la plupart des mères et des enfants. Les modalités pratiques qui contribuent au succès de l allaitement sont scientifiquement identifiées et validées : il s agit des recommandations à la base de l'initiative Hôpital " Ami des bébés" (IHAB) lancée en 1991 pour que les maternités deviennent des lieux vraiment favorables à l allaitement. L IHAB est la stratégie qui a le plus d impact sur les taux d initiation et de durée de l allaitement. L IHAB n est pas un protocole, mais un véritable projet d accueil du nouveau-né et de ses parents porté par toute une équipe. Ses effets dépassent largement le soutien à l allaitement : toutes les réflexions menées autour de l allaitement et les mesures mises en place pour faciliter son démarrage bénéficient à toutes les familles et à tous les bébés. S informer avant la naissance. C est le bon moment pour se renseigner et discuter des représentations et des idées reçues. Juste après la naissance la mère est moins accessible aux informations rationnelles. D où l intérêt d être informée au préalable de la pratique de l allaitement, des besoins et des comportements des bébés : cela facilite le démarrage en maternité, cela aide à avoir des attentes réalistes et à passer le cap des 1ers jours et nuits. Mettre le bébé en contact peau à peau avec sa mère le plus tôt possible après la naissance et l aider à téter quand il montre qu il est prêt. Il s agit de laisser l enfant sur le corps de sa mère pour qu il prenne le sein de lui-même, au moment où il est prêt à le faire. Le contact précoce et prolongé en peau à peau a beaucoup d autres avantages (température, bien être, adaptation métabolique et instauration du lien mère-enfant). Pour ce faire, il faut repenser l accueil du nouveau-né bien portant à la naissance et savoir différer les soins de routine non urgents, tout en gardant les exigences de sécurité pour la mère et pour l enfant. BIEN DEMARRER L ALLAITEMENT MATERNEL Dr Gisèle Gremmo-Féger, CHU de Brest, consultante en lactation IBCLC Article publié dans Abstract Pédiatrie - mars 2007 - N 206 ; page 14 sera accompagnée dans son apprentissage des gestes et des positions (bébé face au corps de sa mère, tête dans l axe) qui facilitent une bonne prise du sein (bouche grande ouverte). On l aidera à reconnaître les signes d une succion efficace (rythme lent et régulier, déglutition). Encourager la proximité mère-bébé 24 h sur 24 et l allaitement au sein «à l éveil». On apprendra aux mères à ne pas attendre que le bébé pleure à grands cris et à reconnaître les petits signaux d éveil qui montrent qu il est prêt à téter : il suce sa langue, ouvre la bouche, gesticule. La proximité mère-bébé 24 H/ 24 favorise l allaitement à la demande qui seul permet au nourrisson de réguler ses besoins nutritionnels. Pendant les 1ères semaines de vie les tétées sont irrégulières et fréquentes : 8 à 12 par jour. Il faut laisser l enfant arrêter de téter de lui-même. Encourager l allaitement exclusif et limiter le recours aux compléments de lait artificiel et aux tétines, sauf ceux médicalement indiqués. Perte de poids jugée excessive, crainte de l hypoglycémie, tétées espacées ou difficultés à gérer pleurs des bébés et angoisses des mères conduisent souvent à utiliser des compléments de lait artificiel ou des tétines. Pourtant, l'allaitement exclusif suffit à satisfaire les besoins nutritionnels et hydriques d'un nouveau-né sain à terme s'il tète efficacement, s il a accès au sein sans restriction et si la lactation s établit normalement. Les difficultés d allaitement avec perte de poids excessive, comportement non optimal de l enfant et retard de montée laiteuse ne sont pas rares au démarrage, notamment en cas de primiparité, de travail prolongé, de césarienne et d utilisation de médicaments pendant le travail. Cela doit nous inciter à réfléchir sur les bonnes pratiques à mettre en œuvre en maternité et aussi en salle de naissance pour favoriser un déroulement physiologique de l accouchement. Faire en sorte que le bébé prenne le sein correctement pour qu il puisse téter efficacement. La prise correcte du sein permet une succion efficace et un transfert de lait optimal tout en prévenant tétées douloureuses et lésions du mamelon. La mère L accompagnement au démarrage veillera aussi à créer autour de la mère un environnement bienveillant car ce dont les mères ont le plus besoin, c est de se sentir soutenues et en confiance. - 14 Document réalisé et diffusé par la Coordination Française pour l Allaiteme nt Maternel à l occasion de la Semaine Mondiale de l Allaitement Maternel 2007