Le brûlé grave Dr Marie-Reine LOSSER Service d Anesthésie-Réanimation, CHU NANCY BRABOIS & Centre de Traitement des Brûlés, CHR Metz-Thionville mr.losser@chu-nancy.fr
Introduction Traumatisme fréquent: 3 (en baisse dans les pays industrialisés) France : 150 000 à 200 000 cas annuels Statistiques difficiles Contexte de pauvreté/précarité, d handicap, psychiatrie/addiction, tabagisme Mortalité en baisse: 1950 : 50% de décès chez enfants 50 % de SCB 1991 : 50% de décès chez enfants 98 % de SCB (Herndon in Total Burn Care 2007) 4 % de mortalité en centre spécialisé (Monafo, N Engl J Med 1996 ) (Cochin 7.8% en 2010)
Epidémiologie en France > 11 000 hospitalisations dont 5500 en CTB
Répartition des centres de brûlés en France Royaume Uni 1OO LITS Réa CTB Accord cadre de coopération franco Belge 20/03/2007 Paris Lille Convention de coopération 2005 ARS Alsace - Ludwigshafen Nantes Tours Bordeaux Nancy - Metz Lyon 10 villes avec centres de brûlés 18 services 11 centres accueillent adultes et enfants 4 centres pédiatriques 3 centres adultes exclusivement Toulouse Montpellier Toulon Marseille Italie 100 Lits Réa Brulés 120 lits de SC/chir Espagne Fauville j. Plan national de coordination et de régulation des lits pour brûlés en situation de catastrophe: Le plan BABI www. Brûlure.be / Pers-Presse/Fauville_Texte_fr.doc;2005
Définition La brûlure est définie comme la destruction traumatique de la peau et des tissus sous-jacents par un processus qui est thermique (90 %) liquides, flammes, explosions, solides, vapeurs électrique (de 5 à 7 %), haute tension, basse tension, flash, foudre chimique (de 3 à 5 %), mécanique (dermabrasion) et exceptionnellement radiologique.
La peau normale (1,8m², 10kg, le plus gros organe) Epiderme (couche basale, épineuse, granuleuse et cornée): barrière mécanique, bactériologique et hydrique Remplacement continu à partir de la couche basale, différentiation en 4sem en kératinocytes matures anucléés Couche basale arrimée solidement au derme par des liaisons complexes contenant du collagène de type IV et VII (cf épidermolyse toxique, épidermolyse bulleuse dystrophique) Derme: solidité et élasticité Antigénicité: expression de l HLA à la surface des kératinocytes, très peu au niveau du derme Système immunitaire: les cellules de Langerhans et cellules infiltrées, les molécules communes aux épitheliums (défensines, lectines Métabolisme: vitamine D Anesthésie-Réanimation - 05/2010
EPIDEMIOLOGIE ENFANTS: Age 12 mois - 3ans Accidents domestiques Liquides chauds Solides chauds Courant domestique
EPIDEMIOLOGIE ADULTES: H > F Accidents du travail Accidents des loisirs Suicides Catastrophes
EPIDEMIOLOGIE PERSONNES AGEES: Prédominance féminine Accidents domestiques Pathologie associée ou causale Attention temps de contact : 15 min à 48 C vs 1sec à 70 C)
Les étapes de la PEC Evaluer la brûlure Mettre en condition et débuter le traitement Réanimation initiale
Evaluer la brûlure Circonstances de survenue Surface Profondeur Localisation Lésions associées
Type d accident Liquides Inflammation de vêtements Réactivation d un feu par liquide inflammable Brûlures cutanées Profondeur impossible à déterminer avant 10 j. (café moins chaud que thé moins chaud que friteuse ) Profondes (Tous les tissus s enflamment mais les synthétiques plus vite que les autres, ils fondent sur la brûlure) profondes Existence de traumatismes associés Blast (effet de souffle) Inhalation de fumées 0 0 0 0 0 ++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage 0 0 Dépend des circonstances (fréquent dans les incendies de broussailles) Vapeur sous pression Souvent profondes malgré aspect superficiel Criblage, projection de la victime 0 Inhalation de vapeurs si espace clos Incendies de véhicules ou d habitations Explosions en espace ouvert profondes si défenestration 0 +++++ intermédiaires sur zones découvertes (chaleur radiée) criblage, projection de la victime (dépend de la brisance de l explosif) ± Explosions en espace clos lésions profondes, majorées si incendies criblage, projection et enfouissement (crush) +++++ (effet de réflexion sur les parois) +++++ fumées et poussières
SUPERFICIE Superficie - Règle des 9 de Wallace (1 er degré exclu) - Tables de Lund et Browde - Taille face palmaire de la main 1% 14 18
PROFONDEUR Épiderme:1 er degré: «coup de soleil» : M basale /Derme: 2 ème degré: phlyctène Hypoderme: 3 ème degré: peau cartonnée 4 ème degré si tendon, muscle, tissu sous-cut
LOCALISATIONS / TERRAIN - Localisation cervico-faciale - Traumatismes associés Orthopédiques Viscéraux Oxyde de carbone Cyanure - Antécédents de la victime
INDICES DE GRAVITE Indice de Baux : Age + % SCB POURCENTAGE DE SURVIE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 INDICE Saffle ( 1998 ) Baux ( 1950 )
ABSI: Abbreviated Burn Severity Index Sexe: F:0 H:1point Age: 1 point /20ans inhalation: 1 point 3e degré : 1 point Surface brûlée: 1 point /10% SC total: probabilité de survie: <4 0,99 4-5 0,98 6-7 0,85 8-9 0,6 10-11 0,3 >11 0,1
OEDEMES et Pertes hydro-électrolytiques et protéiques (albumine et immunoglobulines plasmatiques) RETARDE et PROLONGE en zone saine (72h) de la pression oncotique secondaire à l hypoalbuminémie perméabilité capillaire d origine inflammatoire. PRECOCE et TRANSITOIRE en zone brûlée (<12h) destruction de la matrice extracellulaire pression interstitielle. chaleur et médiateurs de l inflammation perméabilité capillaire
perte liquidienne perte thermique catabolisme déficit immunitaire une défaillance d organe= PEAU perte protéique Brûlure défaillance rénale défaillance circulatoire défaillance myocardique SIRS libération de médiateurs proinflammatoires Agression hépatique Agression immunitaire Agression hématologique
libération de médiateurs proinflammatoires SIRS Brûlure respiratoire Atteinte alvéolaire / SDRA Altération échanges gazeux Altération de la compliance Lésion pulmonaire Atteinte muqueuse trachéo-bronchique Desquamation/bouchons Malacie/oedèmes Obstruction Difficultés de ventilation
CN Défaillance circulatoire +++ Hypoxie/Hyperlactatémie : intoxications chaînes oxydatives ; transport 0 2 aux tissus CO Défaillance neurologique +++
PEC initiale Refroidir? Perfuser? Oxygéner? Intuber? Sonde urinaire? Sédater? Sonde gastrique
CONSEILS A TEMOINS: Ne pas enlever les vêtements brûlés adhérents Enlever les vêtements imprégnés Ôter bijoux, bagues et alliances des extrémités et doigts brûlés (piercing) Refroidir les brûlures thermiques (prudence pour les enfants) Décontaminer les brûlures chimiques par lavage (pas de neutralisation) SE PROTEGER
REANIMATION INITIALE HYPOVOLEMIE DETTE EN OXYGENE HYPOTHERMIE DOULEUR ± DETRESSE RESPIRATOIRE INTOXICATION TRAUMATISME ASSOCIE PREMIERS SECOURS : REFROIDISSEMENT (Jandera, Burns 2000 ) ENVELOPPEMENT
Qui perfuser? Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans Toute brûlure > 15 % adulte Toute brûlure + lésions associées En zone saine si possible mais pas obligatoire KTc si difficultés et SCB>30% KT intra osseux
REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE INITIALE préhospitalière Précoce (Barrow, Resuscitation 2000) 133 dossiers pédiatriques Réanimation débutée avant 2 h : Moins de défaillances multiviscérales Cristalloïdes type Ringer lactate (ou Isofundine) 2 ml / kg / % SCB en 6 heures (Milner, Lancet 1993) 20 ml / kg durant la 1 ère heure des brûlures > 20% SCT (Carsin, in «Samii» 1995) colloïdes (HEA/Albumine) si PAM < 60mmHg, sur 1 à 2 voies périphériques Utilisation plus précoce d amines vasopressives (noradrénaline) Enfants : formule de Carvajal Apport de 2000 ml/m 2 de surface corporelle + 5000 ml/m 2 de surface cutanée brûlée
REANIMATION PRE-HOSPITALIERE des inhalations de fumée et leurs répercussions générales Oxygénothérapie systématique Dépistage des intoxications oxycarbonée et cyanhydrique Arrêt cardiaque et/ ou respiratoire Troubles du rythme Troubles de conscience Contexte de fumées Si cyanure : Hydroxocobolamine (Cyanokit ) - 5 g chez l adulte - 50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l enfant - Attention aux effets 2ndaires: VC par inhibition voie du NO - Shepherd G, Ann Pharmacother 2008
REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE INTUBATION TRACHEALE INDICATIONS: - Détresse respiratoire - Troubles de conscience - Brûlures étendues - Brûlure cervico-faciales profondes - Modif de la voix, suies avec inhalat patente REALISATION: Intubation en séquence rapide (succinylcholine dans les 48 1ères heures)
Autres sondes Sonde urinaire Brûlure des OGE Surveillance de la diurèse Sonde gastrique Malade intubé Vomisseur Transport aérien
Soins locaux En pré-hospitalier Ne pas infecter Ne pas mettre de pansement qui masque l aspect des lésions Champs propres /stériles Réchauffer A l hôpital Laver savon antiseptique Rincer à l eau Raser les cheveux et poils au niveau des brûlures Discuter les escarrotomies (4 à 6h) Faire un pansement
REANIMATION INITIALE Sédation et analgésie - Analgésiques de niveau 1 et 2 inefficaces - Morphinomimétiques ± Benzodiazépines - Morphine : titration iv puis 1-2 mg/h ivse - Kétamine (AG si instable, utilisable en im), antalgie 0,1 mg/kg/h - Réhabiliter le gamma hydroxybutyrate de sodium? (Gamma OH ) stabilité hémodynamique remarquable aux doses recommandées (4 à 6 g en IV lente induction, entretien par 2 g/h) (myoclonies, hypokaliémiant, hypernatrémie >24h) Transport et orientation secondaire si besoin
CRITERES DE BRULURE GRAVE (Mac Lennan, Anesthesiology 1998) Superficie brûlée > 25 % chez l adulte et > 20 % aux extrémités de la vie Brûlure du troisième degré > 10% SC Brûlures cervico-faciales non superficielles Brûlures avec inhalation de fumées Traumatismes associés Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur
ORIENTATION
PEC INTRA-HOSPITALIERE «Équipement» du patient grave Oxymètre de pouls Sonde gastrique double courant Voie veineuse centrale Cathéter artériel Sonde urinaire à demeure (Deux capteurs de température ) (peau/central)
RELAIS HOSPITALIER BILAN: type polytrauma selon contexte Radiographies Scanner Biologie, toxicologie Avis spécialisés ophtalmologique ORL Chirurgical Échographie abdominale/cardiaque
EXPANSION VOLEMIQUE en intrahospitalier Formule du Parkland Hospital (Baxter, Surg Clin NAm 1978) J1 : 4 ml.kg -1 / % SCB de Ringer lactate, modulable pour une diurèse à 0,5 ml/kg/h (½ dans les 8 H, ½ dans 16 H) Penser aux brûlures pulmonaires dans l évaluation des surfaces: ajouter 30 à 50 % de volume perfusé J2 : ½ du volume de J1 MAIS 58 % des prescriptions > 4,3 ml/kg/ % SCB (Engrav, J Burn Care 2000) Remplissage moyen = 5,2 ml/kg/ % SCB (Klein, Ann Surg 2007); surremplissage à risque de complications infectieuses, MOF et décès. Concept d hypovolémie permissive en l absence de signes d hypoperfusion
Indications Colloïdes si PAM < 60mmHg, malgré réanimation bien conduite dès 8 e h si > 30% SCB, épargne en volume de cristalloïdes (choix du soluté / natrémie) Limiter œdèmes cutanés en rétablissant la pression oncotique HEA : coûteux, limité en volume, complications rénales? Gélatines : moins chères, moins utilisées Albumine car pertes massives : chère! 5% durant les 48 heures initiales car besoin de volume 20% après, pour albuminémie > 20 g/l limiter œdème cutané maintien diurèse
Gestes chirurgicaux Les escarrotomies - peu douloureux car zone nécrosée (brûlure 3 e degré) - membres ; cou ; tronc -< 6h post-brûlure dès que profond circulaire - Appréciation clinique sinon - Aponévrotomie si brûlure électrique,
PEC médico-chirurgicale CHIRURGIE D URGENCE: INCISIONS DE DECHARGE (aponévrotomie/fasciotomie) ou excision (3 ème degré) (Délai 6 heures) - INDICATION - REALISATION
AUTRES THERAPEUTIQUES CATECHOLAMINES DIURETIQUES ANTIBIOTIQUES ANALGESIQUES ANTICOAGULANTS (Cf conference de consensus SFETB 2006)
Le CTB de Metz (adulte) dans le SIOS nord-est Conformité aux décrets et assurer l accueil d 1/7 e des brûlés nationaux Unité de réanimation brûlé (6 lits) Unité de SC (9 lits) Bloc dédié Garde 365/7/24 Unité enfants (<15a) CHU Nancy