PEDOPSYCHIATRIE EN SEINE ET MARNE (77) CMPP DE CHELLES INAUGURATION DU NOUVEAU SITE 6 rue Adolphe Besson 13 mars 2014 Monsieur le Délégué de l ARS, Monsieur le Maire, Madame la Conseillère Générale, Mesdames et Messieurs les représentants de la Communauté d agglomération, Monsieur le Président de l ARISSE, Monsieur le Directeur Général, Mesdames et Messieurs les représentants de l Education Nationale, Mesdames et Messieurs les représentant de la MDPH, Mesdames et Messieurs les représentants des secteurs de Pédopsychiatrie et des services médicosociaux, chères Consœurs et chers Confrères, chers Collègues du secteur libéral, chers Collègues d hier et d aujourd hui du CMPP de CHELLES, par vos présences, m échoit l honneur de vous accueillir pour cette inauguration de notre nouveau site d implantation. Honneur qui serait terni s il n était question de saluer également les Patients et l ensemble des Familles qui nous vouent une confiance prodigieuse en des moments difficiles de leurs vies. Mais il convient aussi de saluer les divers représentants du cabinet d architecture et des entreprises qui ont œuvré à la réhabilitation de ces locaux. Enfin nos salutations vont à ceux qui, retenus par d autres obligations, nous ont demandé de les excuser et à ceux et celles qui involontairement oubliés, voudront bien à leur tour nous nous en excuser. Avec cette inauguration, aujourd hui, je formule le vœu de parvenir à partager avec vous, un quadruple plaisir : Plaisir de vous accueillir tous, large public qui, à titres divers, est concerné et investi dans la pédopsychiatrie de Seine et Marne. Plaisir de témoigner du rayonnement de l association ARISSE. Plaisir de témoigner des spécificités des CMPP Plaisir de présenter ces nouveaux locaux du CMPP de CHELLES Présentation des CMPP En 2014, les CMPP existent depuis 68 ans. Les Centres Médico Psycho Pédagogiques sont des centres de consultation, de diagnostic et de soins ambulatoires, non sectorisés, recevant des enfants et adolescents, ainsi que leur famille. Les CMPP reçoivent des enfants et des adolescents de 0 à 20 ans, ils assurent le dépistage, le diagnostic et le traitement des troubles psychiques en cure ambulatoire. Régulièrement il est dit que l on ne sait pas ce qu ils font ni qui ils reçoivent et avec quels résultats, pour preuve l article dans le journal ce matin où malgré des explications précises, le titre de l article et les énoncés demeurent pour le moins étonnants. La dimension de 1
prévention a cependant bien été perçue avec la citation : «un bébé qui va mieux c est pour 30 ou 60 ans». Quoiqu il en soit les CMPP sont toujours là, toujours aussi sollicités. Il faut savoir que les 309 CMPP de France sont implantés sur tout le territoire national, indépendamment des notions de sectorisation. Ils assurent concrètement la moitié des consultations et traitements médico psycho pédagogique en cure ambulatoire des enfants et adolescents de 0 à 20 ans, à parité avec les équipes hospitalières de pédopsychiatrie. A l échelon national, sur le plan financier, l ensemble des CMPP correspond au coût d un seul CHU. (D après Antoine PHILIPPS Mémoire de l Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2008) Définition : Les CMPP sont des structures de consultation spécialisées et de soins ambulatoires, ouvertes à tous, sous couvert d une inscription à la Sécurité Sociale, et qui s adressent à des enfants, à des adolescents et à leur famille. Ils ne sont pas sectorisés. Le CMPP est un établissement médicosocial à but non lucratif qui a reçu l agrément des pouvoirs publics (ARS et Sécurité Sociale) Ces établissements se situent à l intersection du médicosocial, de l Ecole et de la Santé Mentale. Ils sont régis par le Code de la Santé Publique et par l Annexe 32 du décret du 9 Mars 1956. La consultation s adresse à des enfants et à des adolescents présentant des pathologies et des symptômes multiformes qui couvrent toute la psychopathologie: Cela peut aller des Troubles Envahissants du Développement (TED), aux troubles névrotiques, aux dysharmonies d évolution, aux troubles réactionnels (à la suite d événements externes), aux troubles du développement et des fonctions instrumentales (les Troubles Spécifiques des Apprentissages, TSA), aux troubles du comportement, aux pathologies à expression somatique et toutes les manifestations et symptômes liés à l anxiété, les phobies, les compulsions... S ajoutent parfois à cela d autres facteurs (associés ou étiologiques), facteurs organiques, facteurs en rapport avec l environnement... Tel est notre champ de réflexion qui s articule résolument au cadre de la compréhension du fonctionnement psychique des difficultés de l enfant. Historique des C.M.P.P. (emprunté au Docteur Philipe TURMONT de MELUN) 2
L originalité socio historique de la création des CMPP mérite d être rappelée. Le contexte était celui de l immédiate après-guerre : Période riche, imaginative, créatrice qui fut en charge de panser les blessures de ce qui venait de se dérouler et au cours de laquelle l Enfance, le Jeunesse devenaient une priorité nationale pour des raisons évidentes. C est l époque de la mise en place de la Sécurité Sociale (1945) et de ses idéaux. On assiste alors à l entrée dans le champ de la Santé Mentale, des troubles psychologiques et des inadaptations scolaires d origine psychogène. Ceci permettra l intervention de la Sécurité Sociale sur un plan financier. D autre part, l apport des Sciences Humaines impulsa un nouvel éclairage sur les facteurs exogènes de la vie psychique de l enfant. Sur ce point, furent prises en compte l environnement de celui-ci, ce qui permit de déboucher sur la notion de cure (soins) en ambulatoire qui rompait avec le traditionnel placement en internat spécialisés. Le dépistage et le soin apporté à l enfant furent associés à une action sur son environnement et il fut désormais, maintenu dans son milieu ordinaire sans rupture avec l entourage familial, social et scolaire. En conséquence, de nouvelles disciplines s affinèrent comme la psychopédagogie et l on vit se mettre en place des classes spécialisées avec des instituteurs ayant une formation spécifique en pédagogie ainsi qu une formation en psychologie. De manière concomitante, l apport et le développement de la psychanalyse furent essentielle dans la compréhension des troubles du fonctionnement psychique de l enfant avec des figures marquantes comme Dolto, Lebovici, Diatkine, Pierre Mâle... LES MISSIONS ET FINALITES DE TELLES STRUCTURES SONT MAINTENANT CLAIREMENT ETABLIES: Les CMPP sont des établissements qui accueillent enfants, adolescents et famille auprès d une équipe pluridisciplinaire qui assure une fonction d accueil, d écoute et de soins, sous forme de consultations ambulatoires. Cela requiert la libre adhésion des patients, l aménagement d un espace de confiance, de confidentialité. Le projet thérapeutique structure le champ des interventions en CMPP Sous l'autorité et la responsabilité des médecins, le projet thérapeutique d'un C.M.P.P. s'inscrit dans un cadre éthique. A cet égard, au négatif de sa définition, le projet thérapeutique n'est pas: Une promesse de résultats: Un vaste choix proposé à des clients-consommateurs informés et exigeants, portés par l'illusion d'accéder à une information exhaustive et transparente 3
L'apport d'une réponse standardisée: La lecture du symptôme à travers une grille préétablie Une liste d'affections à éradiquer ou une liste de pratiques établies en protocoles L établissement d'un dossier collecteur de bilans spécialisés Une pratique atomisée: La simple suppression d'un symptôme (Exemple : faire manger un(e) anorexique, ôter des idées de suicide) Une rééducation du comportement ou d'un dysfonctionnement mécanique Un idéalisme se proposant de soigner un psychisme à distance du corps Dans ce même cadre, le patient, être singulier doté de subjectivité, soutenu par un corps parlant, amène à considérer, au positif de sa définition, le projet thérapeutique comme: Une pratique humanisante qui permet au sujet d'accéder à une parole adressable à quelqu'un d'autre, soit une pratique associée à l'idée que le dire des patients (enfants, parents ou entourage) a de l'importance et que cela peut être écouté par un autre. L'élaboration d'une dynamique de soins et d'interventions auprès des enfants ou de leur entourage: un travail artisanal dans le sur-mesure, au cas par cas un effort d'invention à renouveler avec chaque patient, dans l'exigence de soutien du travail de questions théoriques et cliniques (ce qui rend indispensable les temps personnels de formation et de formation personnelle). une exigence d'adaptation au patient avec ses symptômes, de la part de chaque intervenant et de l'équipe. une tolérance à l'imprévu que permettent des pratiques non standardisées au sein d'écarts à la norme, gages d'un écart-qualité quant aux effets (l'exemple de la variation du nombre des séances pour une même pathologie en constitue une excellente illustration). Une pratique ordinairement référée aux spécificités des symptômes psychiques, assortie de la possibilité d'accéder à des aides thérapeutiques sans que prévale la reconnaissance de symptômes psychiques associés (par exemples dans les situations d'atteintes sensorielles ou de malformations congénitales, telles les cécités, surdités...) Une élaboration dans l'interdisciplinarité: Une approche respectant la diversité des références théoriques et des identités. Par ces références, ces visées et ce cadre, le projet thérapeutique devient une application constante de chaque intervenant, de chaque équipe, à se libérer de la prétention à la connaissance préalable de l'intérêt bien compris du patient. Nous postulons que le symptôme ne constitue pas un «fait» fixé mais s insère dans une approche globale de l évolution du sujet et il représente un aléa du processus de développement de la subjectivité du sujet, de ses apprentissages. L enfant est un être en devenir. 4
L IMPLICATION, l INTERET POUR L AIDE PROPOSEE, L INVESTISSEMENT DE L ENFANT ET DE SA FAMILLE SONT ESSENTIELS. NOUS NE POUVONS TRAVAILLER SANS L AIDE DES PARENTS OU DE L ENTOURAGE. Présentation du CMPP de Chelles Historique du C.M.P.P. de CHELLES (d après un texte du Docteur Colette MERIENNE) : Délaissant à la grande histoire, les temps anciens des Mérovingiens (Chilpéric, Bathilde) qui marquèrent la vie locale, tout comme le souvenir des cressonnières et des meunières de 1865 cher à Victor Hugo et à Mr Nordon, nous considérerons, pour le clin d œil, les emplacements successifs du CMPP de CHELLES qui est passé d un ancien pavillon de chasse, rue Saint Hubert à une rue portant le nom d Adolphe Besson, ancien maire de CHELLES de 1896 à 1901, fondateur à l époque (1884) de la Société Régionale de Tir et de Préparation Militaire. Société qui en 1970 adopta le vocable moins belliciste de Société Régionale de Tir de CHELLES (SRTC 77). Coïncidence, c est au décours de cette même année 1970, que fut créer le CMPP de CHELLES, époque où la souplesse relative de l annexe 32 permettait que les CMPP soient un champ d expérimentation soutenant la diversité de l approche pédopsychiatrique. En lien direct avec la CAF de Seine et Marne, ce CMPP revêtait déjà une orientation sociale. A l époque de la création, la pénurie de toute «réponse» pédopsychiatrique était quasicomplète à CHELLES, ville de 25 000 habitants environ qui se développait rapidement ; seule existait une consultation hebdomadaire au Dispensaire, assurée par un médecin du secteur de psychiatrie pour adultes de LAGNY. La création répondait à une demande pressante, à la fois des familles, mais aussi des milieux scolaires, des équipes sociales et de préventions ou encore des médecins généralistes et pédiatres locaux. Face aux organismes de contrôle (DASS et Sécurité Sociale), le soutien constant du partenaire CAF a toujours favorisé l émergence d un sentiment de sécurité qui laissait l esprit libre dans le travail. Au fil du temps, la population chelloise s est considérablement accrue, les listes d attentes des suivis aussi. Parallèlement, les demandes pressantes des écoles et des multiples institutions locales ont pris beaucoup d importance. De ce fait, les assistantes sociales du CMPP ont eu à soutenir un travail de liaison très dense, toujours avec l accord des familles et des adolescents et en lien avec l équipe du CMPP. Actuellement, le travail de réseau implique de plus en plus l ensemble de l équipe. A CHELLES comme partout ailleurs, les pathologies connaissent une évolution ; problématiques familiales complexes, liées à la déshérence globale du tissu social et à la montée en puissance du dépistage des situations de carences ou de maltraitance. Effectivement, en lien avec la sensibilisation, depuis une quinzaine d années, des intervenants médicosociaux et des milieux scolaires, ces situations sont mieux repérées que par le passé. Les CMPP d ailleurs représentent volontiers un recours pour entretenir et développer le niveau de formation et de vigilance des personnels de terrain. Au début des années 90, les CAF durent se désengager de leurs œuvres sociales en gestion directe. Cette mesure a concerné les CMPP de CHELLES et de MELUN. Un repreneur 5
associatif fut cherché et trouvé en 1995 : l ARIS, association à but non lucratif (loi du 1er juillet 1901), conduite à l époque par Messieurs NORDON et BONNIN. En 2006, Madame le Docteur Colette MERIENNE, Médecin directeur depuis la fondation du CMPP de Chelles dont le charisme et le panache ne sont plus à démontrer, prend une retraite amplement méritée, nous laissant la redoutable tâche de lui succéder. En 2008, l ARIS devient l ARISSE (Actions et Ressources pour l Insertion Sociale par le Soin et l Education). Elle résulte de la fusion absorption de l Association des CMPP Yvelines-Essonne par l Association pour la Réadaptation et l Insertion Sociale (ARIS). En 2011, l ARS répond favorablement à nos demandes d extension budgétaires visant à organiser à terme le déménagement devenu incontournable. Qu à travers ses représentants présents aujourd hui, nos remerciements soient transmis. En 2012, aboutissement de 3 années d efforts de recherche d un site adéquat à notre activité quand la CPAM met en vente ses locaux et que la municipalité en approuve l acquisition par l ARISSE. Que Madame BING, Directrice adjointe du CMPP à l époque, soit ici remerciée pour l heureuse conclusion de ce travail de prospection et de préparation du projet initial. En 2013, à l issue des travaux de réhabilitation, déménagement et réimplantation du CMPP de CHELLES dans ses nouveaux locaux. Que l équipe du siège de notre association conduite par Monsieur DUMONT soit certaine de notre gratitude pour son soutien efficace au long de la recherche et de la période des travaux. Enfin, que tous les membres de l équipe et particulièrement Madame Céline LALIRE soient remerciés pour leurs constantes implications à l aboutissement de ce beau projet. Cette année, ce soir 13 mars 2014, c est le plaisir de vous accueillir pour fêter cette réimplantation. Le CMPP de Chelles, son équipe pluridisciplinaire : L équipe du CMPP de CHELLES comporte 24 intervenants, représentant 14 ETP : Médecin directeur et consultant (1) Directrice adjointe, assistante sociale de formation (1) Médecins psychiatres consultants (3) Psychologues, référés aux courants psychodynamiques dont la psychanalyse (7) Orthophonistes (4) Psychomotriciens (2) Assistantes sociales (2) Service administratif et d accueil (4) Actuellement, nous réfléchissons à l adjonction d intervenants du domaine de la psychopédagogie. Sans omettre : Equipe d entretien des locaux (2) Les divers intervenants requis ponctuellement pour la maintenance des locaux 6
Ainsi doté ce CMPP peut assurer jusqu à 6837 séances thérapeutiques par an. Soit à l intérieur d une file active d environ 530 enfants sur l année, près de 350 enfants se trouvent concernés chaque semaine, par nos interventions. L agrément du CMPP de CHELLES va de zéro à vingt ans. Les moyens sont constants, depuis 2005 les créations de poste bien trop rares. Mais en cet instant d inauguration où nous nous réjouissons de la reconnaissance de notre activité par la dotation pérenne de nouveaux locaux, qu il nous soit permis de remercier vivement : l ARS représentée par Monsieur LEGENDART et Madame AUTREUX pour le conseil Général, le Maire de Chelles et la municipalité, la CPAM à divers titres ainsi que l ARISSE, son Président, Monsieur Roger LEBLANC, son Président d honneur, Monsieur Marcel NORDON, son Directeur général, Monsieur Michel DUMONT et l ensemble de ceux dont les interventions ont contribué au transfert de nos moyens dans ce nouvel et agréable site. En effet réimplanté depuis à peine plus de 4 mois dans ses nouveaux locaux, le CMPP de CHELLES peut, dorénavant, poursuivre son activité de consultations et de suivis classiques centrée sur les accueils individuels. Mais également, l équipe a instauré des suivis de groupe : socialisation des petits, relaxation en psychomotricité pour un public de 7 à 10 ans, atelier d écriture pour les 10-12 ans et dans des situations spécifiques, approche en programme Makaton qui s intitule «jouer pour parler». Si la proximité géographique, les liens historiques et associatifs du CMPP de CHELLES avec les SESSAD de VAIRES et CHAMPS sur MARNE, facilitent pour certains suivis une coopération étroite, celle-ci est toujours recherchée avec chacune des structures de pédopsychiatrie de Seine et Marne. A ce propos, il convient de mentionner la structure voisine d accueil d adolescents : PASSAGE. Présentation du CMPP aux enfants et aux familles Après le temps d accueil en salle d attente, d échanges de politesse et d entrée dans un bureau qui déjà polarise et assigne les places, 8 fois sur 10, enfants et parents attestent n avoir aucune représentation à propos de l activité d un CMPP. Au mieux est risqué par le parent le plus à l aise dans ce premier temps de consultation médicale : «C est pour aider les enfants» Ensuite en écho à l entretien d ouverture du dossier, qui a constitué un préalable parfois lointain surgit : «C est pour l école» ou «Ça ne va pas à la maison» Là deux options : poursuivre et laisser s exprimer la plainte sur le symptôme identifié, ou bien, surtout avec les plus jeunes, leur famille ou ceux qui la représentent, entrer dans une présentation succincte et imagée du CMPP et de ses objectifs. S engage alors un échange autour d un jeu de questions-réponses favorisant un contact qui ne va pas de soi, le contentieux des regrettables délais d attente devant être dépassé. 7
Il n est pas inutile de rappeler que les CMPP demeurent depuis près de 70 ans, des lieux pour parler, des moyens pour parler, des maisons pour parler, auprès de quelqu un qui écoute et qui intervient par la parole. Le CMPP est une maison pour parler : C est une Maison Pour Parler Au CMPP sont dépistés, accompagnés, soignés, les symptômes du langage. Le langagier de la relation, des émotions, des souvenirs : registre psychique des interventions des psychiatres, des psychologues, des psychanalystes... Le langagier instrumental : registre des outils de la parole, abordé par les orthophonistes Le langagier gestuel : registre de la médiation corporelle par les psychomotriciens Sans oublier, le carburant du moteur du langage que constitue le rapport aux apprentissages, aux connaissances, aux savoirs, à la culture et à l art mis en œuvre par les psychopédagogues; le CMPP de Chelles n en dispose pas actuellement. Une mention spéciale est réservée aux assistantes sociales en charge du travail de liaison, qui par leurs interventions en intra et extra-institutionnel, participent, de cette place, à la mobilisation langagière. C est une Maison Pour Parler, mais pour parler de quoi? Parler de quoi, de la souffrance, de la honte, de l humiliation, de l angoisse, des traumatismes vécus par chacun(e), des difficultés comportementales de toute sorte, des symptômes qui abîment la vie. Beaucoup de ces manifestations symptomatiques sont réversibles, parfois handicapantes, toujours ouvertes à une évolution. Les objectifs d un CMPP ont des visées de prévention et de soins. Les CMPP permettent souvent une évolution, voire une amélioration, parfois de «surcroit» une guérison. Une expérience singulière, des perspectives d avenir : Une convention entre le CADA de BROU sur CHANTEREINE (Centre d accueil de demandeurs d asile) et le CMPP de CHELLES a institué une pratique originale d accueil et de suivi des familles en contrainte d immigration. Ce travail, par le biais d un groupe de paroles en co-animation avec une psychanalyste, permet en amont du CMPP un abord préparatoire à des consultations thérapeutiques. Expériences traumatiques, difficultés d insertion, barrières linguistiques sont abordées dans ce travail, permettant une forte mobilisation des familles comparable à celle des intervenantes du CADA et du CMPP. Le recueil des retours témoigne régulièrement de la charge affective et émotionnelle mise en mouvement ainsi que des élaborations qui s y trouvent associées. 8
Parallèlement à la poursuite du groupe de paroles, la mise en œuvre des consultations thérapeutiques est imminente, puisqu elle débute demain. D autres projets sont en réserve, l aboutissement de la réinstallation du CMPP de CHELLES dans de meilleures conditions, devrait permettre une relance de ces perspectives. Elles concernent la toute petite enfance et l accueil structuré de groupes de parents concernés par des problématiques similaires de leurs enfants ou adolescents. Le rôle de prévention de ces consultations est évident puisqu il peut permettre : d éviter la fixation ultérieure de symptômes chez l enfant en levant les retentissements psychiques du passé traumatique d établir sans tarder des diagnostics de troubles importants des relations précoces, permettant d indiquer la priorité des prises en charges qui en découlent. de mobiliser les familles en instituant une dynamique de réhabilitation parentale. Conclusions Elles seront sensiblement les mêmes que celle tenue à Coulommiers lors de la cession de décembre 2013 des Etats Généraux de la Pédopsychiatrie de Seine et Marne, organisé par les secteurs de Pédopsychiatrie. Au passage il n est pas inutile de rappeler que le 04 avril prochain à la mairie de PARIS se tiendront au plan national, sous l égide des secteurs de Pédopsychiatrie et de la FDCMPP, les Etats Généraux de la Pédopsychiatrie. En fait pour conclure et à notre échelon plus modeste, il s agit de dire et de redire, à temps et à contre temps : Ce que le CMPP fait et ce qu il ne fait pas : Le CMPP n est pas une structure qui peut prendre en charge les urgences psychiatriques et toutes les situations cliniques qui demandent une contenance thérapeutique lourde. Le CMPP ne fait pas du soutien ou du rattrapage scolaire. Le CMPP n est pas une structure d aide sociale et il ne peut, ni ne veut, se substituer à d autres excellents services (MDS, ASE). Que l avenir n est pas exempt de certaines zones d ombre avec : La réalité de la difficulté à trouver des praticiens de certaines spécialités (psychiatres et orthophonistes principalement) L augmentation de plus en plus pressante du nombre de demandes. Les problématiques administratives (doubles prises en charge) qui appelleraient de radicales simplifications. Mais qu en s inspirant de la préface (Hector O DWYERE DE MACEDO) du livre de Pierre KAMMERER : «L enfant et ses traumatismes, huit psychanalyses en CMPP», nous pouvons réaffirmer : Que les CMPP sont des lieux à part et que : 9
Ces lieux sont des raretés, Ces lieux apprennent aux parents à ne pas désespérer des difficultés qu ils rencontrent avec leurs enfants, Ces lieux n ont pas peur de la tristesse, Ces lieux ne craignent pas la joie, Ces lieux revendiquent une pratique des soins, ancrée dans la création, les trouvailles, les découvertes, l imagination, Ces lieux mettent en évidence la rencontre clinique comme une expérience de courage pour les deux protagonistes, Ces lieux affirment le caractère thérapeutique de la psychanalyse, même si elle n est pas la seule à pouvoir prétendre à ce qualificatif, Ces lieux sont des outils sociaux, Ces lieux réclament l initiative de la création ou du maintien de sites de soins dédiés à l enfance et l adolescence en souffrance. Ces lieux interrogent la profondeur de la formation pour accompagner les patients dans cette expérience d édification subjective, Ces lieux font rêver à une formation de cliniciens quelque soit leur discipline, loin des médiocrités, des lâchetés, des perversions, Ces lieux appellent à l engagement depuis la singularité de chaque place. Les CMPP autorisent l espoir et s adressent à l avenir. Docteur Jean-Luc DIOT Médecin Directeur CMPP de Chelles 10