Dématérialisation du compte rendu d'examens de biologie François Macary ASIP Santé 16 mai 2013
GUIDE TECHNIQUE D'ACCREDITATION POUR L EVALUATION DES SYSTEMES INFORMATIQUES EN BIOLOGIE MEDICALE SH GTA 02 Chapitre 6.4.3 "Recensement des échanges de données d'un laboratoire" Congrès SFIL - 16 mai 2013 - Dématérialisation du compte rendu d'examens de biologie 2
6.5.2 : Exemple de cartographie des flux d'un LBM d'établissement Etablissement de soins gaz gaz du du sang gaz du sang sang - Pédiatrie - Réa - Néonat Résultats de biologie délocalisée Gestion Administrative des Patients Données administratives patients (IHE PAM) Dossier Patient Informatisé Prescription connectée (IHE LTW) Résultats d examens de biologie (IHE LTW) MW Bio délocalisée (IHE LPOCT) SIL LBM MW Secteur bactério SIQ IHE LTW MW autres secteurs IHE LAW IHE LAW hémoc. autres natures coag. immuno bioch hémato
Deux paradigmes pour les échanges de résultats entre le SIL et les autres systèmes intra-établissement SIL fortement couplé avec les autres applications (GAM, DPI), grâce au partage des référentiels d'établissement : avec l'extérieur Faible couplage entre les systèmes. Les référentiels communs sont nationaux ou internationaux : - Patients (ipp ou NIP, iep ou NDA,...) - Structures (services, UF) - Prescription (n, catalogue d'examens) - Spécimens biologiques prélevés - Patients (INS) - Professionnels de santé (RPPS) - Etablissements (FINESS) - Résultats d'examens (LOINC,...) Méta- annuaire RASS Echanges temps réel de données atomiques (insert / update / delete) SIL IHE LTW DPI Message HL7 de résultats d'examens Diffusion du compte rendu d'examens, (document complet, intègre, imputable) Biologiste SIL Médecin LGC Compte rendu électronique d'examens 4
Les intérêts du CR électronique Comme le compte rendu papier : Un bloc d'information cohérent et complet en soi, présenté au clinicien, utilisable indépendamment de tout système et de tout référentiel externe, et donc interprétable des années plus tard (continuité des soins). Dématérialisé : archivable par le biologiste émetteur et par le prescripteur, partageable dans le DMP au bénéfice de la continuité des soins. Signé électroniquement : protégé durablement contre toute altération, imputable au biologiste émetteur. Structuré : tout ou partie de ses résultats sont également disponibles sous la forme de données atomiques, intégrables dans l'application du consommateur ou exploitables par des outils d aide à la décision, ou par des traitements d épidémiologie. 5
Flux potentiellement concernés Cabinet médical ou établissement de soins Consultation dans le DMP des CR de biologie produits par différents laboratoires pour un patient Immuno-hématologie Alimentation du DMP Urgentiste CR de biologie import MS Santé LBM Résultats de biologie importés dans le dossier patient local LBM sous-traitant CR d examens sous-traités Examens en rapport avec infections veille sanitaire & épidémiologie 6
Le volet "CR d'examens de biologie médicale" du cadre d'interopérabilité des SI de santé La structure d information : HL7 CDA : le standard le plus répandu dans le monde pour les documents médicaux électroniques. Un modèle de compte rendu d examens couvrant toutes les spécialités de la biologie médicale. La présentation : Une feuille de style attachée au CR par le SIL producteur, assure la fidélité de la présentation au destinataire. La sémantique : des vocabulaires codés standardisés : Les chapitres du compte rendu, les éléments d examens : LOINC Les unités : UCUM Les natures d échantillons biologiques : HL7 L imputabilité : La signature électronique du document ou du lot qui le contient, protège l intégrité du contenu et de sa présentation, et authentifie l'émetteur. 7
La forme "traitable par la machine" d'un résultat d'examen dans le compte rendu Attributs d un résultat : codage LOINC de l élément (ex : hématocrite, potassium sérique) valeur (numérique avec unité, codée, textuelle, graphique) codes d interprétation (normal, haut, delta-check croissant ) horodatage biologique (date et heure de recueil du spécimen) technique employée analyseur, horodatage de la réalisation laboratoire exécutant participants (technicien, valideur ) zéro à n antériorités intervalle de référence spécimen biologique commentaire(s) image illustrative, graphe La comparabilité entre deux résultats s appuie sur les critères pertinents : code LOINC, Unité UCUM, Technique (codage à l'étude) horodatage,... 8
Maintenance du jeu de valeurs «LOINC / résultats de biologie en français» L ASIP Santé sous-traite la maintenance du jeu de valeurs au consortium AP-HP, Vidal, Mondéca, auquel la SFIL apporte son expertise Portail pour demandes d ajouts ou de corrections : www.bioloinc.fr Version Spécialités intégralement couvertes Termes actifs Publication V1.1 Analyses courantes 11 608 juillet 2011 V1.2 biochimie 18 834 décembre 2011 V1.3 + hémostase et hématologie-cytologie 20 838 29/03/12 V1.4 + immunohématologie, auto-immunité 23 014 25/06/12 V1.5 + allergologie, analyses urinaires, mesures physiques 26 479 24/09/12 V1.6 + microbiologie dont antibiogrammes 34 381 25/12/12 V1.7 + pharmacologie, toxicologie 40 073 25/03/13 V1.8 + immunophénotypage + bio.mol. 25/06/13 V2.0 + fertilité, anticorps plaquettaires S2 2013 Congrès SFIL - 16 mai 2013 - Dématérialisation du compte rendu d'examens de biologie 9
Les pré-requis d utilisation du CR d'examens de biologie électronique Pré-requis Partage dans le DMP Envoi par messagerie vers un destinataire Identification RPPS des biologistes Codage LOINC des éléments d examens Identifiant globalement unique de chaque CR Signature électronique du CR Signature électronique du lot de soumission (peut employer un certificat logiciel) Présence de l INS du patient Congrès SFIL - 16 mai 2013 - Dématérialisation du compte rendu d'examens de biologie 10
Intérêt pour la qualification de ce flux de sortie principal du LBM Document électronique visualisable à l'aide d'un simple navigateur web. L'en-tête du CR rappelle le contexte de soins et en identifie les acteurs : patient, prescripteur, préleveur, LBM, sous- traitant, biologiste(s) valideur(s) L'en-tête identifie le document lui-même et permet la gestion de versions successives (partiel/complet, ou correctif). Le CR (signé le cas échéant) doit être archivé localement et constitue un élément central de preuve. La rediffusion ou l'envoi d'une copie se font à partir de l'exemplaire archivé. 11
Conclusion Le compte rendu d'examens est l'aboutissement de la prestation médicale du LBM. Sa dématérialisation accroît l'efficacité de son usage par le clinicien, et de plus, permet l'élargissement de la sphère de partage de ce document médical, pour les besoins de la continuité des soins, de la veille sanitaire, de l'épidémiologie, de la recherche clinique... L'intérêt pour le CR papier était local. Celui pour le CR dématérialisé embarquant des données atomiques structurées devient national (continuité des soins), et même continental (examens transfrontaliers,essais cliniques, surveillance des infections). L'adoption de standards internationaux (HL7 CDA, LOINC, xmldsig, xades,...) est la condition de cet élargissement. 12
Merci François Macary ASIP Santé Congrès SFIL, 16 mai 2013