Cancers de la cavité buccale LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE : ASPECTS GENERAUX Données épidémiologiques : Les carcinomes de la cavité buccale représentent environ 20% des cancers des VADS. Ce sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïdes. L'homme est touché trois à cinq fois plus fréquemment que la femme. Les facteurs de risques les plus significatifs sont la consommation de tabac et d'alcool. ANATOMIE DE LA CAVITE BUCCALE La cavité buccale est limitée en avant par le vestibule labial, en arrière par le V des papilles linguales et les piliers antérieurs des amygdales. En haut elle comprend la voûte palatine et le voile du palais, en bas la langue mobile et le plancher de bouche et latéralement les faces internes de joue. Cette région comprend : - sur la langue : face dorsale, bord libre, face ventrale, pointe, zone de jonction - sillon pelvi-lingual - plancher buccal - gencive, mandibule, - vestibule inférieur, supérieur - joue, lèvre supérieure et inférieure rouge, commissure labiale - infra-structure (voute palatine) - commissure inter mandibulaire, trigone rétromolaire. 1
Bilan initial d un patient présentant un cancer de la cavité buccale - Examen clinique ORL complet: examen de la cavité buccale et de l oropharynx, laryngoscopie indirecte, fibroscopie, palpation des aires ganglionnaires - Examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo tabagique) - Examen panendoscopique sous anesthésie générale (VADS, œsophage, bronches, recherche d une deuxième localisation). - Biopsie de la lésion +++ : dans 95% des cas il s agit d un carcinome épidermoïde plus ou moins différencié - Bilan dentaire++ : orthopantomogramme systématique, mise en état de la cavité dentaire avant tout acte chirurgical, prise des empreintes dentaires. - Réalisation d un schéma daté de la lésion avec si possible mensuration dans les trois dimensions permettant de classer la lésion dans le TNM. - Scanner de la base du crâne et de la base du cou pour le status ganglionnaire, étendu éventuellement au médiastin supérieur en fonction du TNM. - Echographie cervicale, ponction cytologique éventuelles. - IRM pour étudier un envahissement dans la base de langue (à discuter au cas par cas) - Bilan biologique, état nutritionnel, protides, albumine, bilan hépatique. - Radiographie pulmonaire. - ECG. - La décision thérapeutique sera collégiale avec présence d un chirurgien ORL, d'un radiothérapeute, d'un médecin oncologue une fois le TNM et le bilan réalisés. 2
FACTEURS PRONOSTIQUES Ils sont fonctions de facteurs cliniques et de critères histologiques. Facteurs cliniques : Ils sont corollés au pronostic vital et / ou contrôle loco-régional et ils incluent l'état général, le siège de T et de N, l'extension loco-régionale (la taille de T et de N), l'aspect macroscopique, l'envahissement de la structure musculaire ou osseuse, la présence de métastases à distance. Les critères histologiques : L'infiltration tumorale in situ ou infiltrant l'envahissement ganglionnaire (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), les marges de résections (marges + ou < à 5 mm), l'infiltration périnerveuse, les embols lymphatiques. Ces critères d histopronostic sont établis sur les résultats histologiques des prélèvements (P TNM) 3
Classification en TNM de l'uicc (1997) Elle est fondée sur le statut clinique aidé par les examens complémentaires. Tumeur T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Ganglions N Métastase M Tumeur primitive non évaluable Tumeur non détectable Carcinome in situ Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande dimension Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et < ou = à 4 cm. Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm Tumeur s'étendant aux structures voisines : corticale osseuse de la mandibule,de la voûte palatine, musculature de la langue, sinus maxillaire. N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral < ou = à 3 cm dans sa plus grande dimension N2 Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatéral > 3 cm et < ou égale à 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglionnaires multiples, toutes < ou égales à 6 cm N2a Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais < ou = à 6 cm N2b Métastase homolatérales multiples toutes < ou = à 6 cm N2c Métastases bilatérales ou controlatérales toutes < ou = à 6 cm N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension M0 Pas de métastase à distance Présence de métastase(s) à distance 4
Anatomie pathologique Le diagnostic repose sur l'examen anatomo-pathologique après biopsie de la tumeur. Les carcinomes de la cavité buccale sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïde. Plusieurs critères histologiques sont indispensables à la prise de décision thérapeutique après chirurgie d'une tumeur laryngée. Ces critères sont établis sur les résultats histologiques des prélèvements (P TNM) Tumeur Différenciation Taille tumorale Emboles lymphatiques Infiltration péri-nerveuse Infiltration cartilagineuse du larynx, musculaire ou des structures adjacentes (base de langue, œsophage) Limites d'exérèse (envahies, <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation si possible de ces recoupes. Ganglions Nombre de ganglions envahis (N+) / Nombre total de ganglions examinés Siège des ganglions envahis (niveaux) Nombre de ganglions en rupture capsulaire (R+) / Nombre de ganglions envahis Il est souhaitable, mais pas toujours indispensable, de pouvoir disposer pendant toute intervention chirurgicale d'une analyse anatomo-pathologique extemporanée. Les méthodes thérapeutiques sont : Méthodes thérapeutiques - La chirurgie sur la tumeur et les aires ganglionnaires - La radiothérapie - La curiethérapie - La chimiothérapie (concomitante ou palliative) - L association chirurgie- radiothérapie - L association radiothérapie chimiothérapie concomitante - Le traitement palliatif 5
Propositions thérapeutiques pour les cancers de la cavité buccale Nous étudierons les quatre sites anatomiques suivants du T1au T4: 1. les tumeurs du plancher buccal. 2. Les tumeurs de la langue mobile. 3. Les tumeurs de la face interne de joue. 4. Les tumeurs de la commissure intermaxillaire. 6
LES TUMEURS DU PLANCHER BUCCAL T1 Tis Exérèse chirurgicale (pelvectomie partielle) T1 T < à 2 cm dans sa plus grande dimension Exérèse chirurgicale (Pelvectomie partielle) ou Curiethérapie si la distance par rapport à la mandibule le permet N0 N1 ou N2 < 3 cm ou Abstention et surveillance Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction T2 T > à 2 cm et < 4 cm dans sa plus grande dimension < 3 cm Exérèse chirurgicale (Pelvectomie partielle) ou Curiethérapie si la distance par rapport à la mandibule le permet > 3 cm Chirurgie avec reconstruction N0 N1 ou N2 <3 cm Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction 7
T3 T > 4 cm dans sa plus grande dimension Chirurgie avec reconstruction (pelvimandibulectomie non interruptrice) +RTE Tumeur non : Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante N0 N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes par exemple : corticale osseuse, muscles profonds (extrinsèques), de la langue, sinus maxillaire, peau. Chirurgie avec reconstruction (pelvimandibulectomie interruptrice ou non ) +RTE Tumeur non : Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante 8
N0, N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral ou bilatéral en fonction Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 9
LES TUMEURS DE LA LANGUE MOBILE T1 Tis Exérèse chirurgicale (glossectomie partielle) T < à 2 cm dans sa plus grande dimension Exérèse chirurgicale (glossectomie partielle) ou Curiethérapie N0 N1 ou N2 < 3 cm ou Abstention et surveillance Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction T2 T > à 2 cm et < 4 cm dans sa plus grande dimension Exérèse chirurgicale (glossectomie partielle) ou Curiethérapie si < 3 cm Chirurgie avec reconstruction si > 3 cm N0 N1 ou N2 < 3 cm résécable ou Abstention et surveillance Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction 10
T3 T > 4 cm dans sa plus grande dimension Chirurgie avec reconstruction (lambeau local ou locorégional ou libre) Tumeur non : Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante N0, N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatéral en fonction T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes par exemple : corticale osseuse, muscles profonds (extrinsèques) de la langue, sinus maxillaire, peau. Chirurgie avec reconstruction Tumeur non : Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante 11
N0, N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire radical homolatéral +/- fonctionnel controlatérale en fonction Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 12
LES TUMEURS DE LA FACE INTERNE DE JOUE Tis Exérèse chirurgicale T1 et T2 < 3 cm Exérèse chirurgicale ou Curiethérapie T2 > 3 cm et T3 et T4 Tumeur jugée : Chirurgie avec reconstruction Tumeur non Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante N0 N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral ou Abstention et surveillance si T1 Curage ganglionnaire radical homolatéral Curage ganglionnaire radical homolatéral Radiothérapie post-opératoire si envahissement ganglionnaire Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 13
LES TUMEURS DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE - Tis : Exérèse chirurgicale - T1 et T2< 3 cm : Exérèse chirurgicale (Bucco-pharyngectomie par mandibulotomie) N0 N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral Curage ganglionnaire radical homolatéra l T2,T3,T4 T2 > 3 cm, T3 et T4 Tumeur jugée : chirurgie avec reconstruction + RTE Tumeur non : Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante N0 ou N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral Curage ganglionnaire radical homolatéral Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 14
Période post-opératoire En cas chirurgie avec reconstruction (lambeau) une rééducation de la déglutition peut être nécessaire de même qu une gastrostomie per cutanée. Le début de la radiothérapie commencera si possible dans les 6 semaines post-opératoires. Les soins dentaires seront réalisés avant tout traitement. S'ils sont fait en post-opératoire, un délai de trois semaines sera nécessaire pour la cicatrisation avant le début de la radiothérapie. La mise en place de prothèses maxillo-faciales nécessite la prise d empreintes avant tout traitement. Protocole de radiothérapie : Les doses délivrées sont fonctions du TNM après étude histologique (p TNM). Pour une radiothérapie post-opératoire, on réalise 50 grays sur le T si la limite est saine, 65 si la limite de résection est envahie. Sur les N, on réalise 50 grays avec un surdosage de 15 grays en cas de rupture ganglionnaire avec éventuellement chimiothérapie concomitante. Surveillance du patient En cas de reconstruction par lambeau : surveillance du poids et des éventuelles troubles de la déglutition. Traitement des radiomucites radiques. Surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans par roulement avec les différents praticiens. Panoramique dentaire annuel à la recherche d ostéoradionécrose en cas de mandibulotomie ou de greffon osseux avec ostéosynthèse. L examen clinique recherchera une récidive locale, une récidive ganglionnaire, l apparition d une deuxième localisation ou de métastases. Aide au sevrage alcoolo tabagique. Radio pulmonaire annuelle TDM et IRM seront effectués en fonction des circonstances Surveillance dentaire régulière par un odontologiste avec contrôle des appareillages dentaires et du port des gouttières fluorées de protection. 15