Fiche d inscription PHOTO Je, soussigné.. déclare par la présente, Faire acte de candidature pour participer à la formation au Diplôme d Instructeur Fédéral FFST en Combat-Complet Organisée par la Commission Nationale FFST pour le Combat-Complet, Qui se déroulera à Belfort du 16 au 19 février 2010 et du 13 au 15 avril 2010. Nom :.. Prénom :. Club :... Né(e) le :. à Nationalité :... Profession :.... N de Licence FFST * :..... Adresse : Code postal :. Ville : Tel 1 :. Tel 2 : E-mail :. J atteste avoir pris connaissance des conditions de participations à cette formation et m engage à en respecter les clauses. Date et signature : *licence FFST : pour les personnes n étant pas membres d un club affilié à la F.F.S.T, il est possible de souscrire une licence auprès du club organisateur de la formation. Tarif de la licence «Combat-Complet» : 20E.
Renseignements Sportifs Note : Les renseignements demandés sont destinés à mieux vous connaître, afin de pouvoir personnaliser la formation pour chaque stagiaire. Il ne s agit nullement pour nous d utiliser les éléments fournis pour effectuer une sélection. Chacun, quelque soit son niveau, a le même droit de se former pour progresser, et tous, du débutant au sportif confirmé seront accueillis avec la même bienveillance. Nom : Prénom :.. Club(s) actuel(s) :... Disciplines sportives actuellement pratiquées : (y compris celles n ayant rien à voir avec les sports de combat) Disciplines sportives pratiquées par le passé : (y compris celles n ayant rien à voir avec les sports de combat) Palmarès sportif (toutes disciplines) : Fonctions administratives actuelles ou passées (dirigeant, juge, arbitre, entraîneur, etc ) : Qualifications sportives ou autres (diplômes, attestations de formations, etc ) : Remarques diverses :
Modalités de participation Cadre administratif Cette formation est organisée par la Commission Nationale pour le Combat-Complet, sous l égide de la Fédération Française du Sport Travailliste, fédération nationale, agréée par le ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports et ayant reçu délégation pour les activités «multisports». La F.F.S.T est également reconnue par le C.N.O.S.F. A ce titre, la F.F.S.T est habilitée à décerner officiellement des Diplômes d Instructeurs Fédéraux (D.I.F), conformément aux dispositions de l article L211-2 du code du sport. Les DIF sont notamment exigés par les autorités administratives dans des cadres particuliers : agrément Jeunesse et Sport, demande de subvention, etc Il est fréquent que les collectivités locales ou municipalités exigent ce niveau de qualification de la part des personnes encadrant des activités physiques et sportives pour le comte de structures et d associations sollicitant la mise à disposition de locaux publics ou municipaux. Ethique / Respect des personnes Le Combat-Complet s adresse par nature à des personnes issues de disciplines sportives ou martiales diverses, et de multiples fédérations. Loin de prôner la supériorité d une méthode par rapport à une autre, la Commission Nationale pour le Combat- Complet considère cette diversité d expériences et de connaissances comme une opportunité d épanouissement personnel et collectif. Les participants à la formation au Diplôme d Instructeur Fédéral F.F.S.T s engagent à respecter les personnes présentes (stagiaires et formateurs), ainsi que le Code Moral du Combat-Complet et, à participer à l instauration d une ambiance conviviale et studieuse, propice à la progression et à la réussite de chacun. Licence/assurance F.F.S.T Les participants à la formation et candidats au DIF seront titulaires de la licence F.F.S.T «combat-complet». Au cas où le stagiaire ne serait pas inscrit dans un club affilié à la F.F.S.T, le club organisateur de la formation lui offrira la possibilité de souscrire à une licence assurance FFST «Combat-Complet» au tarif en vigueur (20 pour la saison 2009/2010) Validation des inscriptions à la formation et/ou aux examens Les inscriptions à la formation et/ou aux examens (tronc commun et spécifique) ne seront enregistrées qu à partir de la réception des dossiers inhérents, retournés complets et accompagnés du règlement des frais, aux destinataires concernés (BFC-KM pour la formation, FFST pour les examens). Le nombre de stagiaire étant limité, les inscriptions à la formation seront validées en fonction de l ordre de réception des dossiers. Participation aux frais de formation Le tarif de la formation est fixé à 360 par stagiaire. Des facilités de paiement peuvent être accordées par l organisme de formation (BFC-KM). Une inscription ne sera validée qu à partir du moment où le règlement inhérent aux frais de formation aura été remis à l organisme de formation. En cas de désistement de la part d un stagiaire signalé à l organisme de formation avant le 1er janvier 2010, et ce, pour quelque motif que ce soit, la personne se verra rembourser 50% du montant de son inscription (soit 180 ), la seconde part étant conservée à titre d arrhes. En cas de désistement de la part d un stagiaire, signalé après le 1er janvier 2010, et ce, pour quelque motif que ce soit, aucun remboursement ne pourra être effectué. Tout désistement devra être notifié à l organisme de formation, par courrier expédié en recommandé avec accusé de réception. Date et signature, précédée de la mention «lu et approuvé»
Constitution du dossier d inscription Le nombre de places étant limité, les inscriptions seront validées par ordre de réception des dossiers. Les dossiers d inscriptions à la formation «D.I.F Combat-Complet», sont à retourner à l adresse suivante : BFC KRAV-MAGA - 2, Allée des Lauriers - 90000 BELFORT Eléments à retourner : Fiche d inscription Fiche de renseignements sportifs Fiche de modalités participation 2 photos d identité (dont une à coller sur la fiche d inscription) Copie d une pièce d identité Règlement par chèque(s) bancaire(s) libellé(s) à l ordre de BFC-KM, accompagné du bordereau de caisse. Formules de paiement Le BFC-KM vous offre différentes possibilités de régler vos frais de formations : Formule 1 : règlement au comptant, soit 1 chèque de 360 Formule 2 : règlement en 2 fois, soit 2 chèques de 180 Formule 3 : règlement en 3 fois, soit 3 chèques de 120 Formule 4 : règlement en 4 fois, soit 4 chèques de 90 Formule 5 : règlement en 5 fois, soit 5 chèques de 72 Concernant les paiements échelonnés, un premier chèque sera encaissé dès le mois de Décembre 2009. Par la suite et en fonction de la formule choisie, les autres encaissements auront lieux les : 1er janvier, 1er février, 1er mars et 1er avril 2010.!- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - -- - - -- - - - BORDEREAU DE CAISSE (à joindre au règlement) Veuillez trouver ci-joint le règlement de 360, inhérent à la formation DIF COMBAT-COMPLET de : Nom : Prénom :. Formule n, soit.. chèques de.. chacun.
Renseignements pratiques Dates et lieux de formation La formation aura lieu à Belfort, et se déroulera en 2 parties : Première phase, du 16 au 19 Février 2010 Seconde phase, du 13 au 15 avril 2010 L adresse précise du lieu de formation, ainsi que les horaires détaillés seront communiqués aux stagiaires de manière individuelle, sitôt leur inscription validée. Dates et lieux d examens Examen «tronc commun», le 16 avril 2010, à Belfort (90) Examen «spécifique», une journée courant juin 2010(date à confirmer), à St Vallier de Thiey (06) Hébergement et restauration L organisme de formation (BFC-KM) est actuellement en cours de recherche, concernant les lieux de restaurations et hôtels offrant les meilleurs rapports qualités prix. Ces informations, seront communiquées aux stagiaires, dès validation de leur inscription. Matériel à prévoir (obligatoire) Nécessaire de prise de notes (cahiers, stylos, crayons de couleurs, etc ) Tenue de sport (tenue de votre discipline de combat ou au minimum pantalon de survêtement et Tee-shirts de sport) Chaussures de sport propres (pour usage en salle) Serviette de toilette et gel hydro-alcoolique Mitaines de combat (modèle libre), coquille, protège-tibias