Formulaire de réponse à l appel à projet audois de coopération internationale Edition 2015 TOUTES LES RUBRIQUES ET LE TABLEAU FINANCIER SONT A RENSEIGNER Identification du candidat: Nom et sigle :..... Nature juridique : Association loi 1901 Collectivité Autres N de SIRET obligatoire :. Adresse du siège social :........ Code postal : Ville : Téléphone fixe : Portable :. Fax :...... Courriel :.. Site web :. Pour les associations, numéro de récépissé en Préfecture :... Le représentant légal :. 1
Description du Partenaire : Nom et sigle :..... Nature juridique : Adresse du siège social :........ Pays : Téléphone fixe : Portable :. Courriel :.. Site web :. Le représentant légal :. 2
PROJET Intitulé du projet : Lieu de réalisation du projet : Pays :. Région :... Localité :... Nom de la personne responsable en France du suivi du projet :......... Téléphone : Portable :... Courriel : Nom et compétences de la personne responsable du suivi du projet sur place :..... Réservé à l administration : Date de réception de la demande : 3
Thématique : A- Echanges européens et internationaux visant l accompagnement à la compréhension des enjeux et des valeurs de citoyenneté et de démocratie «devenir un citoyen», B- Projets européens et internationaux pour le développement durable et le Climat Type d action : - Participation à la cinquième édition du «Forum jeunesse de Tunis».......... - Projet de coopération internationale entre jeunes audois et jeunes issus des autre pays de la Méditerranée.......... - Mobilité européenne.......... Objectifs du projet :.......... Groupe cible :...... Modalités d actions mise en oeuvre sur place :............. 4
Moyens matériels et humains :............. Implication et participation des bénéficiaires :.............. Durée totale prévue du projet :... 5
Calendrier de réalisation :.. Suites envisagées et viabilité :................ Méthode envisagée pour l évaluation du projet :................ Partenaires locaux (collectivité, organisme, association, comité, groupement, ONG, ) :........ Animations prévues dans l Aude dans le cadre du projet :.............. Avez-vous sollicité des subventions auprès d autres organismes : Europe, Etat, Région, Département, autres organismes (préciser)?........ Financement obtenu lors des deux dernières années par le Conseil général de l Aude : Projet(s) Années Montant de la subvention....... Montant de la subvention demandée au Conseil général de l Aude : 6
Budget prévisionnel de l opération 7
PIÈCES À JOINDRE. Pour une première demande: 1. Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. Si l association est enregistrée dans le RNA (Cf. page 2), il n est pas nécessaire de les joindre. 2. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau,...). Il n est pas nécessaire de la joindre si l association est enregistrée dans le répertoire national des associations (RNA). 3. Un relevé d identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. 4. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. 5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos. 6. Le (s) rapport(s) du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou plus de 153 000 euros de subventions. 7. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci- dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre. 8. Le plus récent rapport d activité approuvé. Pour un renouvellement: 1. Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. Si cette modification a été déclarée à la Préfecture, l association est enregistrée dans le RNA, ce n'est pas nécessaire; 2. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. Ce n'est pas nécessaire si l association est enregistrée dans le RNA. 3. Un relevé d identité bancaire de l association s il a changé, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. 4. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir de ce dernier au signataire. 5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos. 6. Le(s) rapport(s) du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou plus de 153 000 euros de subventions. 7. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre. 8. Le plus récent rapport d activité approuvé, s il n a pas déjà été remis à la même autorité publique. 8