Maladie des yeux liée au diabète : Comment prévenir la rétinopathie Chankramath Arun et Roy Taylor Les maladies des yeux figurent parmi les complications les plus redoutées liées au diabète. En effet, dans de nombreux pays, le diabète représente la principale cause de cécité partielle ou totale chez la population active. Cependant, cette complication peut heureusement être prévenue. La rétinopathie diabétique, la complication liée au diabète la plus répandue, peut être évitée au moyen d'une détection adéquate. De plus, lorsque cette maladie s'est déclarée, son développement peut être retardé, voire anticipé, grâce à un examen régulier des yeux. Le présent article se penche sur les méthodes actuelles de dépistage ophtalmologique de la rétinopathie et montre comment les futurs programmes de prévention devraient être développés. >> La rétinopathie diabétique touche les personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2. D'un point de vue statistique, presque tous les individus atteints de diabète de type 1 et plus de 60 % de ceux atteints de diabète de type 2 présentent un certain degré de rétinopathie après avoir eu la condition durant 20 ans. En règle générale, le risque de développer une rétinopathie augmente avec le temps chez les personnes atteintes de diabète. Au début, la rétinopathie risque de passer inaperçue car les symptômes peuvent ne pas être ressentis de façon évidente. De plus, la personne ne ressent au départ aucune douleur. Par conséquent, il n'est pas étonnant de constater qu'environ un tiers des personnes chez qui le diabète de type 2 vient d'être décelé, présentent déjà un certain degré de rétinopathie. 28
Le fonctionnement de l'œil La vision commence par le globe oculaire. L'œil fonctionne comme un appareil photo. Il permet au cerveau de visualiser le monde qui nous entoure. Un appareil photo possède une lentille pour concentrer la lumière, un diaphragme qui laisse entrer dans l'appareil ce qu'il faut de lumière et un film pour l'enregistrement des images. Le mécanisme de mise au point de l'œil est composé des larmes, de la cornée et du cristallin (lentille). La cornée est la lentille principale de l'œil, c'est elle qui concentre le plus la lumière. La courbure de la cornée détermine son efficacité. Les larmes coulent le long de la cornée et jouent un rôle important dans le mécanisme de mise au point puisqu'elles constituent la première couche que rencontre la lumière avant d'entrer dans l'œil. La lumière passe ensuite à travers la pupille, qui fonctionne de la même manière que le diaphragme d'un appareil photo, et traverse le cristallin qui la projette de manière concentrée sur la rétine. Après le cristallin, la lumière traverse l'humeur vitrée qui est une sorte de gelée transparente, avant d'atteindre la rétine. Cette dernière fonctionne comme le film d'un appareil photo. Des millions de mini-cellules réceptrices, les photorécepteurs, absorbent la lumière et la transforment en signaux nerveux qui seront envoyés au cerveau par le biais du nerf optique. Le cerveau se charge alors de reconvertir les signaux nerveux perçus en images. La macula, la zone la plus importante de la rétine, permet de distinguer les détails et les couleurs (pour la lecture, la vision à distance, etc.). Le reste de la rétine, la zone périphérique, nous aide à nous déplacer entre les objets et à détecter les mouvements de faible amplitude sur les côtés qui nécessitent notre attention. pupille cornée cristallin rétine humeur vitrée nerf optique macula Source : le site web du Phillips Eye Institute : www.phillipseyeinstitute.com 29
La photographie rétinienne a permis de décelé une rétinopathie grave dans cet œil. La nécessité des examens ophtalmologiques réguliers Dès que le diagnostic du diabète est posé, le patient devrait être envoyé chez un spécialiste des yeux pour un examen approfondi. De manière similaire, toutes les personnes dont le diagnostic du diabète est plus ancien devraient également faire examiner leurs yeux au moins une fois par an. Les examens ophtalmologiques réguliers ont l'avantage de prévenir ou de retarder une détérioration grave de la vue ou la cécité. Le dépistage de la rétinopathie devrait dès lors être intégré dans les soins réguliers du diabète en plus, notamment, du traitement pour la tension et de la surveillance des pieds. Selon leur disponibilité, divers spécialistes des yeux pourraient procéder à des dépistages de la rétinopathie, notamment des ophtalmologues, des optométristes, des diabétologues, des centres de photographie rétinienne, des généralistes ou une combinaison de plusieurs spécialistes. Comme le dépistage est crucial dans la prévention de la cécité, il faudrait pouvoir examiner régulièrement un maximum de patients afin d'éviter l'apparition de ces complications, quelle que soit la méthode utilisée (voir "Méthodes de dépistage" ci-dessous). La sensibilité (le pourcentage d'anomalies réelles détectées par le test) et la spécificité (le pourcentage d'anomalies reconnues réelles et non pas issues d'erreur lors de la détection) sont les principaux paramètres permettant de jauger la qualité du dépistage. Ceux-ci doivent être supérieurs à 80 %. Il faut vivement recommander aux personnes atteintes de diabète de se faire examiner les yeux au moins une fois par an. Si la rétinopathie grave est repérée à temps, la thérapie au laser ou par photocoagulation au laser pourra freiner sa progression et retarder la cécité. Cette méthode vise à rétrécir les vaisseaux sanguins (capillaires) en dirigeant un rayon lumineux puissant vers la rétine afin d'empêcher toute fuite et donc de stopper les dégâts supplémentaires. La haute efficacité du traitement au laser a été démontrée en particulier si les séances thérapeutiques sont nombreuses et échelonnées sur une longue période. Méthodes de dépistage Les méthodes de dépistage de la rétinopathie suivantes sont 30
La photographie numérique est d'un usage facile et n'est pas désagréable pour la personne examinée. actuellement utilisées : L'ophtalmoscopie directe ; La biomicroscopie indirecte au moyen d'une lampe à fente ; et La photographie rétinienne. L'ophtalmoscopie directe consiste en l'examen du fond de l'œil à l'aide d'un ophtalmoscope. Après avoir dilaté les pupilles du patient au moyen d'un produit, le spécialiste peut examiner la rétine, l'humeur vitrée ou le nerf optique. Si cette méthode est la moins onéreuse, elle n'a pas la sensibilité désirée en raison du champ d'observation limité. Même pratiquée par un expert, les Figure 1: Baisse de l'incidence annuelle du recours aux soins spécialisés pour les personnes atteintes de diabète ou souffrant d'une perte de l'acuité visuelle (incidence inférieure à 3/60) dans la province de Stockholm suite à l'introduction du dépistage rétinien Recours aux soins spécialisés (pour 100.000 personnes/an) (Axe des Y) An Adapté de : Backlund LB et Rosenqvist U (1997) sensibilités associées à cette méthode varient entre 30 et 65 %. Utilisée seule, l'ophtalmoscopie directe n'est donc pas une méthode de dépistage idéale, mais son utilisation systématique est efficace. La biomicroscopie indirecte avec lampe à fente a recours à un microscope muni d'une lampe à fente qui diffuse une lumière intense. Cette alternative à l'ophtalmoscopie directe sera valable si elle est pratiquée par du personnel hautement qualifié. L'absence d'image rétinienne permanente constitue le principal inconvénient de cette méthode lorsqu'elle est utilisée seule. Au cours de ces dix dernières années, la préférence a été donnée à la photographie 31
Grâce aux images numériques, le spécialiste des yeux peut analyser immédiatement les résultats avec le patient. rétinienne, en particulier lorsque cette méthode est combinée à l'ophtalmoscopie directe. Grâce aux progrès de la technique de ces dernières années, la photographie rétinienne numérique est devenue très utile. L'imagerie numérique offre plus d'avantages que la technique photographique traditionnelle en raison de la très haute définition des photos et de leur visualisation directe sur un écran de contrôle. Par ailleurs, ces images peuvent être stockées, transmises et reproduites plus facilement. De plus, les patients qui se font examiner sont bien plus à l'aise car cette méthode utilise une lumière beaucoup moins intense, projetée pendant moins d'une minute, et les résultats de l'examen peuvent être analysés directement par le spécialiste. Le seul inconvénient de cette méthode est qu'elle se déroule uniquement en milieu hospitalier, ce qui rend plus difficile le dépistage d'un nombre important de personnes. Cependant, ce problème a été récemment résolu dans une large mesure grâce à la mise au point d'un dispositif de dépistage rétinien mobile installé dans une camionnette, un bus ou une ambulance, dont l'efficacité a été prouvée par un certain nombre d'études. Efficacité du dépistage Dans leur rapport, Backlund et Rosenqvist (1997) ont démontré de manière irréfutable l'efficacité du dépistage. Ce rapport montre une réduction des taux de cécité de plus d'un tiers dans la province de Stockholm depuis la mise en application d'un programme de dépistage en 1990 (voir Figure 1). A Newcastle-upon-Tyne, Royaume- Uni, nous avons également constaté un recul de la cécité des suites du diabète. L'incidence de ce type de cécité s'élève à l'heure actuelle à 0,35 sur 1000 personnes atteintes de diabète par an (Arun et al, 2002). Coût du dépistage Le dépistage rétinien sauve la vue des patients pour un prix raisonnable. Sans tenir compte du coût résultant de la baisse de productivité, le coût du dépistage rétinien est considérablement inférieur au montant des indemnités octroyées aux personnes qui perdent la vue en l'absence d'un programme de dépistage adéquat. Selon les estimations, le dépistage et le traitement de la maladie des yeux chez les personnes atteintes de diabète de type 2 aux Etats-Unis ont généré en 1994 une économie annuelle de 247,9 millions de dollars pour le budget fédéral. Par conséquent, les programmes de prévention visant à améliorer les soins des yeux des personnes atteintes de diabète non seulement réduisent les cas de cécité, mais sont également rentables pour les fonds publics. Une étude menée dans les principaux centres au Royaume-Uni en 1996 a montré que le coût moyen du dépistage rétinien mobile s'élevait à 13,11 (soit environ 20,50 dollars) par personne examinée, tandis que le coût moyen pour l'identification d'une personne requérant une thérapie au laser s'élevait à 32
1110 (soit environ 1740 dollars). Une aubaine sans antécédents dans le domaine des coûts en matière de soins de santé! Et demain? L'importance du dépistage de la rétinopathie diabétique est indubitable.toutefois, quelques aspects doivent encore être élucidés, notamment la question de la formation du personnel responsable du dépistage, afin qu'il puisse offrir au plus grand nombre un service efficace et de haute qualité, sans assister à une hausse du prix général de cette prestation. En ce qui concerne ce dernier point, les dernières technologies, notamment l'imagerie numérique, sont non seulement très efficaces, mais elles contribuent également à une diminution des coûts du dépistage. Il est à présent possible de numériser les images et de les transmettre par voie électronique (par Internet ou par courriel). Grâce au développement constant des réseaux neuraux artificiels dans les programmes informatiques, l'analyse des photos numériques peut être de plus en plus informatisée, ce qui permet de fonctionner avec un staff réduit. Le dépistage de la maculopathie, la maladie de la macula, doit également évoluer. Les lasers de scannage les plus récents ont considérablement amélioré l'analyse de la maculopathie. Les spécialistes ont très vite préféré cette méthode de dépistage à celle de la biomicroscopie au moyen d'une lampe à fente. Reste à savoir si cette méthode convient au dépistage de masse. Quelle que soit la méthode utilisée, il conviendra dans un proche avenir de pouvoir bénéficier d'un programme de dépistage rétinien de haute Chankramath Arun et Roy Taylor Le Dr Chankramath Arun est Kohner EM, Stratton IM, Manley Associé en recherche clinique et SE, Holman RR, Mathews DR, Roy Taylor est professeur en Turner RC. Diabetic retinopathy at Diabétologie et Métabolisme au diagnosis of non-insulin Département Diabetes and dependent diabetes mellitus and Metabolism de l'ecole médicale associated risk factors. Arch de l'université de Newcastleupon-Tyne au Ophthalmol 1998; 116; 297-303. Royaume-Uni. Lectures conseillées Arun CS, Ngugi N, Lovelock L, Taylor R. Clinical characteristics of patients currently losing sight due to diabetes. Diabet Med 2002; 19: In press. Backlund LB, Rosenqvist U. New blindness in diabetes reduced by more than one-third in Stockholm County. Diabet Med 1997; 14: 732-740. Klein R, Moss S. The Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy: a review. Diabet Metab Rev 1989; 5: 5559-5570. qualité et soumis à un contrôle constant. En effet, vu les bienfaits substantiels dont pourraient profiter les personnes atteintes de diabète, il importera donc que le dépistage rétinien trouve une application concrète. Phillips Eye Institute's website at http://www.phillipseyeinstitute.com Steel JM, Cormack TGM, Macdonald MJ, Campbell IW. Characteristics of those registered blind as a result of diabetes in Fife over a ten year period. Practical Diabet Int 2002; 19(2): 40-42. Sullivan P, Alexander N, Kohner E. Long-term outcome after photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Diabet Med 1990; 7: 788-794. Taylor R. Practical retinal screening using the mobile retinal camera: report of a 12 centre study. Diabet Med 1996; 13: 946-952. 33