du lundi 24 mars au dimanche 30 mars 2008

SOMMAIRE du lundi 24 mars au dimanche 30 mars 2008 Dossier de presse partie I > L essentiel sur le cancer colorectal p. 2 Comment se developpe un cancer colorectal? p. 2 Epidémiologie du cancer colorectal p. 3 partie II > Les moyens d agir p. 7 Les signes d alerte p. 7 Les recommandations de dépistage selon le niveau de risque p. 7 Le dépistage organisé : un choix de santé publique en faveur d une stratégie en deux temps p. 9 Les traitements p. 11 partie III > La Semaine nationale contre le cancer colorectal p. 14 Pourquoi communiquer sur le cancer colorectal? p. 14 Un rendez-vous annuel de mobilisation p. 15 Annexe 1. - glossaire p. 19 Annexe 2. - Cancer colorectal et nutrition p. 20 Annexe 3. - outil médecin - schéma simplifié des conduites à tenir p. 22 Annexe 4. - évaluation du programme de dépistage organisé du cancer colorectal - Institut de Veille Sanitaire - février 2008 p. 23 Annexe 5. - étude sur les facteurs d adhésion au dépistage organisé du cancer colorectal (étude FADO - InVS) p. 25 Annexe 6. - un référentiel pour les médicaments innovants utilisés en traitement dans les cancers digestifs p. 30 Annexe 7. - le Programme d actions de l Institut National du Cancer sur le cancer colorectal p. 32 Annexe 8. - L Institut National du Cancer Une agence nationale sanitaire et scientifique en cancérologie p. 36 Annexe 9. - Cancer Info Service : informer, orienter, soutenir p. 38 Contact presse : Institut National du Cancer Vanessa Ralli 01 41 10 14 44 vralli@institutcancer.fr Chandler Chicco Agency Catherine Heron 01 53 13 92 43 cheron@ccapr.com P. 1

I. L essentiel sur le cancer colorectal Le cancer colorectal est une tumeur maligne de la muqueuse du côlon ou du rectum. Le côlon et le rectum constituent la dernière partie du tube digestif, aussi appelée gros intestin. l Comment se developpe un cancer colorectal? On estime que 60% à 80% des cancers colorectaux se développent à partir d une tumeur bénigne, appelée polype ou adénome et que la séquence adénome-cancer dure en moyenne plus de 10 ans. On distingue au moins 3 étapes évolutives de l adénome : la genèse, la croissance et la transformation maligne. On estime que seulement 10% des adénomes atteignent 1cm de diamètre et que parmi ceux-ci, environ un quart deviennent des cancers. - Séquence d évolution d un adénome en cancer 10 ans Pour 1 000 adénomes 100 adénomes atteignent plus de 1cm dont 25 deviennent des cancers Il existe différents stades de développement du cancer colorectal. On en distingue quatre types, en fonction du degré d extension du cancer : - STADE I : atteinte superficielle de la paroi intestinale - STADE II : atteinte de la paroi intestinale au delà de la couche musculeuse - STADE III : atteinte des ganglions - STADE IV : métastase (propagation à d autres organes) P. 2

I. Rappels Anatomiques Le rôle du système digestif est d abord de décomposer les aliments ingérés en substances utilisables par l organisme (protéines, glucides, lipides, sels minéraux, oligo-éléments et autres). C est ce qui se passe dans la bouche puis dans l estomac. Ces substances transitent ensuite dans l intestin grêle, passant alors dans la circulation sanguine pour être assimilées par le corps. Restent des résidus inutilisables qui passent dans le côlon. Celui-ci élabore et concentre les matières fécales par réabsorption d eau et de sel. Ces matières fécales sont enfin acheminées vers le rectum où elles sont stockées avant leur excrétion via l anus. l Epidémiologie du cancer colorectal Incidence En 2005, on estimait à 37 400 environ le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal en France. Le cancer colorectal se situe ainsi au 3e rang des cancers les plus fréquents derrière le cancer de la prostate (62 245 nouveaux cas) et le cancer du sein (49 814) 1. 1. Chiffres 2005 HCL - InVS- Francim - INCa (février 2008) P. 3

I. - Nombre estimé de nouveaux cas de cancers en France selon la localisation, 2005 Localisation du cancer hommes femmes total Sein - 49 814 49 814 Prostate 62 245-62 245 Colorectal 19 913 17 500 37 413 Poumon 23 937 6 714 30 651 Source : chiffres Francim HCL - InVS - INCa (février 2008) - Cancer colorectal : incidence en France selon l année Nombre estimé de nouveaux cas (hommes et femmes) 1980 1985 1990 1995 2000 2005 23 804 26 470 29 187 31 990 34 623 37 413 Taux d incidence 1 hommes 33,6 36,1 37,8 38,7 38,7 37,7 Taux d incidence 1 femmes 22,8 23,4 23,9 24,2 24,4 24,5 Source : chiffres Francim HCL - InVS - INCa (février 2008) 1.Taux standardisés monde pour 100 000 personnes-années En 2000, l âge médian lors du diagnostic d un cancer colorectal était de 72 ans chez l homme et de 75 ans chez la femme. L incidence reste sensiblement la même chez les hommes et chez les femmes jusqu à 55 ans. A partir de cet âge, le taux d incidence augmente plus rapidement chez les hommes. Incidence estimée par tranche d'âge en 2000 - Incidence estimée par tranche d âge (2000) Taux pour 100 000 personnes-années 600 500 400 300 200 Hommes Femmes 100 0 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Tranches d'âges Source : L. REMONTET et al., «Evolution de l incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000», InVS, 2003 P. 4

I. Survie relative selon le stade du développement du cancer colorectal La survie exprime la proportion de patients ayant survécu 1, 2, 5, 10 ans après le diagnostic de leur maladie. La survie relative exprime la survie qui serait observée si l on ne prenait en compte que les décès dus au cancer et non à d autres causes. Selon une étude des Registres de cancers du réseau Francim, pour les cas de cancers du côlon-rectum diagnostiqués en 1995-1997, la survie était de 80% à un an et de 57% à 5 ans 1. Il est également possible d estimer la survie selon l état évolutif de la maladie lors du diagnostic, à l aide de la classification internationale TNM permettant de définir des stades (du stade I, le plus précoce au stade IV, métastatique) : - Cancer colorectal : survie relative selon le stade Extension Survie relative à 5 ans Stade I Paroi jusqu à la musculeuse 94% Stade II Paroi au-delà de la musculeuse, organe adjacent 80% Stade III Ganglions envahis 47% Stade IV Métastases viscérales 5% Source : Francim 2007 (étude portant sur 1708 cas diagnostiqués en 1990 venant de 7 registres) Le pronostic associé au cancer colorectal est étroitement lié au stade de développement au moment du diagnostic. Or, en 2 000, seuls 19% de ces cancers étaient détectés au stade I de leur développement. Diagnostiquer ces cancers plus tôt, c est leur offrir une plus haute probabilité de guérison. - Cancer colorectal : stades au diagnostic 2000 Stade I 19% Stade II 28% Stade III 26% Stade IV 22% Inconnus 5% Source : Francim 2007 (Etude incluant 2996 cas diagnostiqués dans 12 départements). 1. «Survie des patients atteints de cancer en France», Etude des registres du réseau Francim, Springer-Verlag France 2007. P. 5

I. Mortalité Responsable de près de 17 000 décès par an, le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer après le cancer du poumon. - Nombre de décès estimés par cancer selon la localisation (France, 2005) Localisation du cancer Hommes Femmes Total Poumon 20 950 5 674 26 624 Côlon-rectum 8 901 7 964 16 865 Sein - 11 201 11 201 Prostate 9 202-9 202 Source : données - InVS - Francim HCL - INCa février 2008. Le cancer colorectal concerne de plus en plus de personnes mais si l on s affranchit des effets liés aux modifications démographiques (accroissement et structure par âge de la population), on observe en fait une baisse des taux de mortalité. Ainsi, les taux de mortalité diminuent depuis 1980 pour atteindre en 2005 : 15,2 chez l homme et 8,9 chez la femme (taux standardisés pour 100 000 personnes - années), conséquence d une amélioration de la survie des patients avec un cancer colorectal. 25 Evolution des taux de mortalité estimés par cancer colorectal (1980-2005) Taux standardisés monde pour 100 000 personnes-années 20 15 10 5 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Hommes Femmes Source : Chiffres 2005, Francim HCL, InVS, INCa, fev 2008 P. 6

II. Les moyens d agir On diagnostique souvent trop tardivement le cancer colorectal. Cela s explique par le fait qu il évolue dans un premier temps sans donner de signes avantcoureurs. Pourtant, des progrès ont été accomplis ces dernières années dans la détection précoce, le dépistage et les traitements. Une meilleure connaissance des signes d alerte et la réalisation plus rapide des examens à visée diagnostique, en particulier la coloscopie (exploration visuelle de l intestin), ont contribué à améliorer la survie. Le dépistage peut permettre d identifier des cancers à un stade très précoce de leur développement et des polypes, avant qu ils n évoluent vers un cancer. Mais seul un cancer colorectal sur 5 environ est diagnostiqué au stade I. l Les signes d alerte Certains signes doivent attirer l attention car ils facilitent la détection précoce du cancer colorectal. Si l un ou plusieurs d entre eux apparaissent, il faut consulter rapidement son médecin traitant qui, après l examen clinique, prescrira éventuellement une coloscopie pour en déterminer la cause. Ces signes sont les suivants : - La présence d un saignement dans les selles (rectorragie ou méléna), qu il ne faut pas attribuer spontanément à des hémorroïdes sans avis médical - Des troubles du transit d apparition récente : diarrhée ou constipation inhabituelle, ou alternance de ces deux troubles - Des douleurs abdominales inexpliquées et d apparition récente - Un amaigrissement inexpliqué l Les recommandations de dépistage selon le niveau de risque On peut distinguer différents profils de personnes qui risquent de développer un cancer colorectal. L opportunité d un dépistage, l âge auquel le réaliser, le rythme et les modalités de la surveillance ou d investigation varient selon ces profils. Les personnes à risque moyen de cancer colorectal (la majorité des cas) Les hommes et femmes de plus de 50 ans sans symptômes apparents constituent la population présentant ce qu on appelle un risque moyen de cancer colorectal : 94% des cancers colorectaux surviennent après cet âge. C est à eux qu est destiné le test de recherche de sang occulte dans les selles dans le cadre du programme de dépistage organisé mis en place par les pouvoirs publics. P. 7

II. Les personnes à risque élevé de cancer colorectal (15 à 20% des cas) Il s agit : - des personnes qui ont déjà eu un adénome de plus d un centimètre ou un premier cancer colorectal - des personnes dont un parent proche (père, mère, frère, sœur, enfant) a été atteint d un cancer de l intestin avant 65 ans, et de celles dont deux parents ont été atteints quel que soit l âge du diagnostic - des personnes atteintes de maladie inflammatoire chronique de l intestin étendue au moment du diagnostic et évoluant depuis plus de 20 ans. La méthode de dépistage préconisée pour ces personnes est la coloscopie dont le médecin déterminera la fréquence, en fonction du profil et des antécédents du patient. Les personnes à risque très élevé de cancer colorectal (1 à 3% des cas environ) Certains cancers colorectaux, rares, sont liés à une maladie héréditaire : des gènes défectueux peuvent être transmis d un parent à son enfant. Présentent ainsi un risque très élevé de développer un cancer colorectal : - Les membres d une famille atteinte de Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) caractérisée par la présence de très nombreux polypes sur le tube digestif. - Les membres d une famille avec HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), également appelé syndrome de Lynch. Une consultation d oncogénétique est proposée en cas de suspicion d une forme familiale de cancer colorectal. Un arbre généalogique est établi, et s il confirme l existence de plusieurs cas de cancers dans la famille, un prélèvement sanguin est effectué. Cette recherche, si elle est positive, s étend aux ascendants, descendants, frères, sœurs, neveux et nièces. Dans ce cas, les porteurs de l anomalie se verront proposer un conseil génétique et des mesures de surveillance définies en fonction de la nature de l anomalie, de leur âge et de leur psychologie. Il existe aujourd hui une centaine de sites de consultation d oncogénétique en France, lesquels ont enregistré près de 24 000 consultations en 2006 dont plus de 5 800 liées aux familles à risque de cancers digestifs. P. 8

II. l Le dépistage organisé : un choix de santé publique en faveur d une stratégie en deux temps Une efficacité démontrée En l absence de symptômes, il est bien établi qu en faisant un test tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, suivi d une coloscopie en cas de positivité, il est possible de diminuer de 15% à 20% la mortalité par cancer colorectal si la participation de la population atteint 50%. La diminution de mortalité est d au moins 30% si l on considère seulement les participants au dépistage 1. En France, un programme de dépistage organisé a été initié par les pouvoirs publics à partir de 2002. Expérimenté dans 23 départements pilotes, le programme est entré en 2008 en phase de génération effective. 88 départements proposent à ce jour le dépistage organisé et la totalité du territoire sera couverte d ici la fin de l année. Dispositif et modalités du dépistage organisé Le dépistage organisé est géré au niveau de chaque département par des structures de gestion en fonction d un cahier des charges publié au Journal Officiel 2. Ainsi, sur l ensemble du territoire national, les structures invitent par courrier les hommes et les femmes âgés de 50 à 74 ans à consulter leur médecin généraliste 3. Il appartient à celui-ci d évaluer leur état de santé et de leur remettre un test s ils sont éligibles au dépistage organisé. L implication du médecin traitant est un facteur essentiel de l adhésion des patients. On a pu mesurer lors des expériences pilotes que le taux de participation à la campagne était multiplié par trois quand le médecin remettait le test à son patient. Résultats Centres de lecture Résultats Test Population cible (16 000 000) Médecins généralistes (55 800) Gastroentérologues (3 800) Résultats Structures de gestion départementales Ministère chargé de la Santé Institut National du Cancer Institut National de Veille Sanitaire Assurance Maladie 1. Ces résultats ont été corroborés en France par une étude pionnière menée en Bourgogne auprès de 91 200 personnes, agées de 45 à 74 ans invitées à faire un test de dépistage tous les 2 ans et suivies pendant 11 ans. On a pu constater une diminution de la mortalité par cancer colorectal de 33% chez les personnes ayant fait au moins une fois le test de dépistage. 2. Journal Officiel (JO) n 295, 21 décembre 2006. 3. Les équipes des structures de gestion assurent la formation des médecins généralistes, coordonnent la gestion des invitations et enregistrent le suivi des personnes dépistées P. 9

II. Une stratégie en deux temps - 1 er temps : le test au gaïac Le test au gaïac présente les critères requis par l OMS pour un dépistage organisé : simple, acceptable, peu onéreux, sans danger. En pratique, le test consiste à prélever, sur trois selles consécutives, un petit fragment de la taille d une lentille ou d un grain de riz qu il faut déposer sur une plaquette. Cette plaquette est ensuite envoyée à un centre de lecture qui transmet alors les résultats à la personne et à son médecin. En cas de test négatif (97% des cas), la personne est invitée à renouveler le test deux ans plus tard. Elle est également sensibilisée aux signes d alerte qui doivent la conduire à consulter son médecin traitant sans attendre ce délai de 2 ans. Dans le cas où le test est positif, le médecin généraliste prescrit une coloscopie pour rechercher la présence de lésions dans le côlon ou le rectum. En population à risque moyen, le test est positif dans 2 à 3% des cas. Sa sensibilité est de 50%, ce qui correspond au diagnostic d un cancer sur 2. Sa spécificité est de 98%, soit une positivité erronée dans 2% des cas. Il permet de sélectionner la population et de limiter les coloscopies inutiles. Des recherches sont en cours pour proposer des tests de recherche d un saignement occulte plus performants. A court terme, un intérêt particulier est porté à l évaluation des tests immunologiques. Bientôt une nouvelle génération de tests : les tests immunologiques De nouveaux tests basés sur une réaction immunologique de recherche de sang dans les selles ont été développés récemment. Ils ne modifient pas la stratégie de dépistage en deux temps, c est à dire un test de sélection par recherche de traces de sang dans les selles et réalisation d une coloscopie si le test est positif. Des études comparatives au test au gaïac ont été menées ou sont en cours en France, dans le Calvados et en Côte d Or. Les résultats préliminaires montrent une meilleure sensibilité. Toutefois, la spécificité peut s avérer parfois inférieure à celle des tests au gaïac car elle est dépendante du seuil d hémoglobine retenu comme significatif. Le taux de positivité doit être raisonnable si l on veut rester dans des proportions acceptables de population devant être explorées par coloscopie. L utilisation généralisée des tests immunologiques au territoire national, les modalités et les conditions de diffusion de ceux-ci sont encore à l étude à la CNAMTS (La Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) et à la DGS (Direction Générale de la Santé). P. 10

II. - 2 ème temps éventuel : la coloscopie La coloscopie est actuellement l examen de référence pour mettre en évidence d éventuelles anomalies du côlon ou du rectum. Elle permet en outre de retirer les polypes. Si elles restent rares, les complications liées à la coloscopie ne doivent pas être ignorées, ce qui justifie la stratégie en deux temps pour les sujets à risque moyen. Outre les risques inhérents à l anesthésie, les principales complications sont la perforation et l hémorragie, estimées de 1 à 2/1000. Le dépistage organisé du cancer colorectal en France 2002-2005 23 départements juin 2007 61 départements novembre 2007 88 départements mars 2008 12 dossiers à examiner Guyane Guadeloupe Martinique Réunion 29 22 56 62 59 75 93 92 94 80 76 60 02 08 50 14 27 95 51 55 57 78 61 77 54 67 91 28 35 53 10 88 52 72 45 89 68 41 70 90 44 49 21 37 18 58 25 85 79 86 36 71 39 03 23 01 74 17 87 16 63 42 69 19 73 38 24 15 43 33 46 07 26 05 47 48 12 40 82 30 84 04 06 32 81 31 34 13 83 64 2B 65 11 09 66 2A l Les traitements Le choix du traitement dépend du stade et de la localisation du cancer. Il est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire. La chirurgie La chirurgie représente le principal traitement du cancer colorectal. L intervention consiste en l ablation du segment de côlon concerné. S il s agit d un cancer rectal, le chirurgien réalise l ablation du rectum en préservant si possible le sphincter. L ablation du mésorectum (zone graisseuse située autour du rectum qui contient les vaisseaux sanguins et lymphatiques et les nerfs du rectum) diminue le risque de rechute. P. 11

II. La chirurgie par cœlioscopie donne des résultats similaires à la chirurgie classique. Elle consiste à introduire un système optique et les instruments par plusieurs petites incisions. Le chirurgien guide ses gestes en regardant l image qui apparaît sur un écran. Elle présente l avantage de réduire la durée d hospitalisation, de limiter les douleurs post-opératoires, de permettre une reprise plus rapide des activités et de rendre moins visibles les cicatrices. Elle a l inconvénient d un temps d intervention plus long. Un document de la Haute Autorité de Santé (HAS) publié en mars 2005 indique que «les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal ne sont pas différents de ceux de la chirurgie ouverte». Dans certains cas, une colostomie peut être nécessaire. Il s agit d une ouverture réalisée par le chirurgien au niveau du ventre pour permettre l évacuation des selles vers une poche spéciale située à l extérieur du corps. Elle peut être provisoire, dans l attente de la cicatrisation de l intestin. Lorsque le cancer a pu être enlevé en totalité, l opération assure seule la guérison. La chirurgie associée à la radiothérapie Dans le cancer du rectum, une radiothérapie pré-opératoire éventuellement associée à une chimiothérapie permet de diminuer le risque de récidive locale. Elle est indiquée lorsque le cancer envahit toute la paroi et/ou si les ganglions sont atteints. La chimiothérapie adjuvante Elle complète la chirurgie, réduit les risques de récidive et améliore la survie. Son efficacité est démontrée dans le cas du cancer du côlon avec atteinte ganglionnaire. La chimiothérapie de référence actuelle associe 5 FU, acide folinique et oxaliplatine ou «FOLFOX», par cure de 2 jours tous les 15 jours pendant 6 mois. La chimiothérapie des formes évolutives et/ou métastatiques L arrivée des thérapies ciblées représente une nouvelle avancée, avec notamment les anti-angiogéniques, dont le bevacizumab (anti VEGF), qui bloquent le processus de néo-vascularisation de la tumeur. Celle-ci est alors privée des nutriments indispensables à sa croissance. Une autre approche ciblée concerne les tumeurs qui surexpriment un récepteur pour un facteur de croissance cellulaire (EGF). Un anti-corps monoclonal, le cétuximab, bloque ce récepteur. Ces approches font actuellement l objet de nombreux essais multicentriques. Les premiers résultats montrent qu associées à la chimiothérapie, ces molécules augmentent le taux de réponse. P. 12

II. La chimiothérapie doit être suivie, si possible, de la chirurgie des métastases. La destruction des métastases peut éventuellement s effectuer par radiofréquence. Cette technique consiste à introduire une électrode dans la métastase et, grâce à des ondes de radiofréquence, à la porter à une température de plus de 60 C. Elle est ainsi détruite par la chaleur. Cette technique s applique notamment aux métastases situées dans le foie. Voies de recherche (cf. fiche présentant le Programme d Action Intégré sur le cancer colorectal mené par l INCa) Le cancer colorectal fait l objet de nombreuses recherches prometteuses qui concernent notamment : - L évaluation de nouvelles thérapeutiques (anti-angiogéniques, anti-corps monoclonaux). - La recherche de facteurs prédictifs de sensibilité à la chimiothérapie. - La recherche de nouveaux marqueurs de pronostic utilisant les techniques de la biologie moléculaire ou de la protéomique. De nombreux essais cliniques sont proposés aux patients pour progresser dans la prise en charge de la maladie. Ces essais sont accessibles sur le site de l Institut National du Cancer : www.e-cancer.fr, rubrique essais cliniques. P. 13

III. la Semaine nationale contre le cancer colorectal l Pourquoi communiquer sur le Cancer Colorectal? Au regard de l importance de l enjeu de santé publique, les études montrent une méconnaissance très nette de ce cancer. Ainsi, seule une personne sur cinq identifie spontanément le cancer colorectal comme un cancer qui «lorsqu il est dépisté suffisamment tôt, peut être bien pris en charge et guéri». Pour exemple : près de 9 personnes sur 10 citent à ce titre le cancer du sein 1. Une étude qualitative menée en janvier 2007 par Ipsos santé et l Institut National du Cancer auprès des médecins généralistes et des hommes et femmes de 50 ans et plus, éclaire ce constat quantitatif. Un cancer à l image inquiétante L étude met en valeur le fait que le cancer colorectal a, dans la population des 50-74 ans, une image particulièrement inquiétante, engendrant souvent une attitude empreinte de fatalisme vis-à-vis de la pathologie en général et de ses chances de guérison. L issue du cancer colorectal est perçue comme souvent fatale, les traitements mutilants. L ablation d une partie de l intestin, l image de l anus artificiel, la «poche», constituent de véritables sources d angoisse. Un manque d information qui renforce l anxiété En outre, les connaissances sur le cancer colorectal au sein de la population sont pour le moment principalement construites sur la base de ouï-dire ou à partir de suppositions qu on souhaiterait voir confirmer ou infirmer par des communications émanant de sources fiables. En leur absence, le champ est laissé libre à des interprétations erronées : «s il n y a pas d information sur ce cancer, c est qu on ne sait pas grand chose dessus, que la recherche n avance pas et qu il doit être particulièrement difficile à soigner». Une opportunité : la gestion du dépistage organisé Expérimenté depuis 2003 dans une vingtaine de départements pilotes, le dépistage organisé du cancer colorectal entre en 2008 en phase de généralisation effective à l ensemble du territoire national. L opportunité est ainsi donnée, pour la première fois, d une communication grands médias sur le sujet, moyen de lever un certain nombre de freins à la pratique du dépistage. 1. Les Français face au dépistage des cancers, point 1, déc. 2005, échantillon représentatif des Français âgés de 25 ans et plus. INCa/Ipsos. P. 14

III. Ainsi, en septembre 2008, une campagne grand public aura pour objet d inciter les hommes et femmes à partir de 50 ans à participer au dépistage organisé du cancer colorectal. On estime qu à cette période en effet, la grande majorité des médecins sera en mesure de proposer le test de recherche de sang occulte dans les selles. Cette campagne se déclinera à la fois en télévision, pour valoriser l intérêt du dépistage, et en radio, pour valoriser la simplicité des modalités de ce dépistage. En amont de cette campagne de communication grands médias et afin de sensibiliser l opinion, se déroulera en mars la deuxième édition de la Semaine Nationale contre le Cancer Colorectal. l Un rendez-vous annuel de mobilisation Organisée en France pour la première fois en 2007, la semaine nationale contre le cancer colorectal est reconduite en 2008, du 24 au 30 mars. Elle continue ainsi à s inscrire dans une dynamique de mobilisation internationale dont elle reprend d ailleurs la symbolique : le ruban bleu. Après le ruban rouge (VIH) et le ruban rose (cancer du sein), le ruban bleu, qui doit sa création au National Colorectal Cancer Roundtable (association américaine), apporte son identité visuelle à la mobilisation contre le cancer colorectal. La semaine crée un temps de parole et de sensibilisation nationale, cadre d expression de tous les acteurs du dépistage organisé du cancer colorectal. Soutenir les actions de terrain L Institut National met ainsi à disposition des structures de gestion du dépistage et des associations des outils d information pour les soutenir dans leurs actions de proximité. Une affichette et une carte d information ont été développées autour de l accroche commune «Le plus souvent, dépisté à temps, un cancer colorectal n est pas méchant!». P. 15

III. L affichette annonce la Semaine Nationale contre le Cancer Colorectal. Un espace libre permet à chaque association ou structure de gestion de signaler le lieu et la date des manifestations organisées. Elle est éditée à 20 000 exemplaires. Affichette de sensibilisation (format 30 x 40 cm) Carte d information recto (format 10,5x15cm) La carte explicite le message en valorisant l importance du dépistage organisé du cancer colorectal, son intérêt et ses modalités. Elle est éditée à 150 000 exemplaires. Carte d information verso (format 10,5x15cm) P. 16

III. Cosignées par l Institut National du Cancer, le Ministère chargé de la Santé, l Assurance Maladie, le Régime Social des Indépendants la Mutuelle Sociale Agricole, la Ligue nationale contre le cancer, et les Comités féminins pour le dépistage des cancers, l affichette et la carte seront distribuées sur l ensemble du territoire national via : - les structures de gestion du dépistage organisé des cancers - le réseau de l Assurance Maladie - les comités départementaux de la Ligue nationale contre le cancer - les comités féminins. Faire la pédagogie du dépistage L Institut National a également conçu une exposition itinérante pour faire la pédagogie du cancer colorectal et de son dépistage. Circulant à bord d un bus, elle est inaugurée le 18 mars à Paris à proximité du Palais des Congrès de Paris à la suite de la conférence de presse au MEDEC. Elle sera en tournée en France jusqu en juin 2008. - 19 mars à Boulogne - 25-26 avril à Montpellier - 21-22 mars à Lyon - 16-17 mai à Aurillac - 26 mars à Saint-Nazaire - 23-24 mai à Lens - 29 mars à Strasbourg - 6-7 juin à Toulouse - 13-14 juin à Toulon L exposition vient appuyer et relayer l action des structures chargées localement du dépistage. En créant l événement, elle leur permet de fédérer les acteurs institutionnels et médicaux locaux tout en sensibilisant la population. Espace ouvert au grand public animé par un médecin coordonnateur, l exposition permet aux visiteurs de comprendre le cancer colorectal, de saisir l intérêt du dépistage et de découvrir les modalités pratiques de celui-ci. Le registre est celui de la vulgarisation médicale et scientifique, ponctuée de dessins humoristiques afin de faciliter l appropriation d un sujet a priori plutôt rébarbatif. P. 17

III. En amont, informer les professionnels de santé Les actions de sensibilisation du grand public menées à l occasion de la semaine nationale contre le cancer colorectal n ont de sens que si elles trouvent un écho auprès des professionnels de santé, au premier rang desquels figurent les médecins généralistes, acteurs majeurs du dépistage. C est la raison pour laquelle ils sont informés en amont de ces actions par un courrier personnalisé accompagné d un document sur le cancer colorectal et son dépistage. Ce document de 8 pages actualise les connaissances disponibles. Il est édité à 125 000 exemplaires et diffusé mi-mars par mailing à 58 000 médecins généralistes et près de 4 000 gastroentérologues. Il est également diffusé dans le cadre des Journées Francophones de Pathologie Digestive (8 au 12 mars 2008, Palais des Congrès, Paris) et au MEDEC (18 au 20 mars 2008, Palais des Congrès, Paris) Document destiné aux professionnels de santé (8 pages format A5) P. 18

ANNEXE 1 GLOSSAIRE L incidence - L incidence est la mesure des nouveaux cas de cancers diagnostiqués sur une période donnée. Les données d incidence, proviennent de la base commune des registres du réseau FRANCIM, située aux Hospices Civils de Lyon (HCL). - L incidence par tranche d âge s obtient en divisant le nombre de nouveaux cas dans une année par l effectif moyen de la population dans la tranche d âge au cours de la même année. Elle s exprime en un taux pour 100 000 personnes-années. La mortalité Les chiffres de mortalité par cancer sont issus d une base de données sur les causes médicales de décès gérée par le CéPiDc (Centre d épidémiologie sur les causes médicales de décès) de l Inserm, à partir notamment des certificats de décès. Les taux d incidence ou de mortalité standardisés Si l on souhaite comparer les données de mortalité ou d incidence, d une période à une autre, ou d une région à l autre, c est-à-dire estimer le risque de décès par cancer, on ne peut se contenter d observer le nombre de décès ou de nouveaux cas. Il faut en effet s affranchir des effets liés aux modifications démographiques (accroissement et structure par âge de la population). On y parvient par une formule mathématique dite de «standardisation sur l âge» On dit alors que les taux sont standardisés sur l âge. La survie La survie brute exprime la proportion de patients ayant survécu 1, 2, 5 ou 10 ans après le diagnostic de leur maladie; la survie relative est estimée en comparant la survie d un groupe de patients à la survie des membres de la population générale présentant les mêmes caractéristiques (âge, sexe, ). La survie relative exprime la probabilité de survie dans le cas où le cancer étudié représente la seule cause possible de décès. En pratique, l amélioration d un indicateur de survie rend compte des progrès qui ont eu lieu dans les traitements et/ou le dépistage. Annexe 1 - p.19

ANNEXE 2 CANCER COLORECTAL ET NUTRITION Les cancers sont des maladies multifactorielles, dans lesquelles interviennent à la fois des facteurs biologiques individuels (prédispositions génétiques à certains cancers, polymorphisme génétique ) et des facteurs liés aux comportements individuels ainsi qu à l environnement au sens large (tabagisme, consommation d alcool, alimentation, niveau d activité physique, exposition à des produits chimiques ). La nutrition, la consommation d alcool et le tabac, dont les effets néfastes sont en permanence à rappeler, jouent un rôle important dans l explication de la survenue de certains cancers. Les causes des cancers colorectaux ne sont encore que partiellement connues. Cependant, certains faits sont déjà bien établis. La plupart des études suggèrent qu un excès d apport calorique et la sédentarité sont des facteurs de risque alors que les légumes jouent un rôle protecteur. Ainsi, de nombreuses études ont observé qu une consommation élevée de légumes diminuait le risque d au moins 20%. Une consommation élevée de charcuterie, d abats ainsi que de céréales raffinées (pâte, riz, pain, polenta) constitue également un facteur de risque. Le tabac favorise l apparition des adénomes et l alcool joue un rôle important dans l augmentation de taille de ces adénomes. Cependant les données disponibles sur ces différents risques ne sont pas encore assez précises : le rôle de la consommation de viande ou des fibres reste encore discuté. L effet protecteur des fruits concernerait plutôt les adénomes et surtout ceux de grosse taille. Dans le cadre du programme national nutrition santé (PNNS) - Il est recommandé de consommer cinq fruits et légumes par jour, quelle que soit la forme : crus, cuits, frais, en conserve ou surgelés. - Il est aussi recommandé, si l activité physique professionnelle est faible ou modérée, d effectuer au moins une demi-heure (et si possible une heure) de marche rapide, ou une activité similaire, par jour, et une activité physique vigoureuse d au moins une heure par semaine. - Il est recommandé chez ceux qui consomment des boissons alcoolisées, de ne pas dépasser un apport équivalent à 20 g d alcool pur par jour (soit deux verres de vin de 10 cl ou deux bières de 25 cl ou 6 cl d alcool fort). Annexe 2 - p.20

ANNEXE 2 Plus d informations sur le Programme Nutrition Santé sur : - www.inpes.sante.fr (Institut National de Prévention et d Education pour la Santé) - www.mangerbouger.fr (Programme National Nutrition Santé) - www.sante.gouv.fr, dossier nutrition (Ministère de la santé et des solidarités) Sources bibliographiques - PRÉVENTION DES CANCERS : Stratégies d actions à l usage des ONG européennes 3.2. L activité physique. Union Internationale Contre le Cancer (UICC). 2005. - Alimentation, nutrition et cancer. Vérités, hypothèses et idées fausses. DGS, InVS, Istna/Cnam. 2003. - WCRF-NACRe (2002) : Alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français. - WCRF-NACRe (2007) : Alimentation, Nutrition, Activité physique et Prévention du cancer : une perspective mondiale Annexe 2 - p.21

ANNEXE 3 Outil médecins Schéma simplifié des conduites à tenir Détection en Présence de symptômes - Présence de sang rouge ou noir dans les selles. - Troubles du transit d apparition récente : diarrhée ou constipation inhabituelle. - Douleurs abdominales d apparition récente (surtout après 50 ans). - Amaigrissement inexpliqué. Coloscopie Dépistage selon le niveau de risque Sujet à risque moyen - Hommes et femmes de plus de 50 ans non à risque élevé ou très élevé. Sujet à risque élevé - Antécédent personnel de cancer colorectal ou d adénome. - Antécédent familial de cancer colorectal ou d adénome (1 parent du 1 er degré < 65 ans, ou 2 parents du 1 er degré quel que soit l âge). - Antécédent de maladie inflammatoire chronique (recto-colite hémorragique et maladie de Crohn). Incitation à réaliser un test de recherche de sang dans les selles dans le cadre du dépistage organisé pour les personnes âgées de 50 à 74 ans. Surveillance des signes d alerte Coloscopie Sujet à risque très élevé - Polypose adénomateuse familiale. - Cancer colorectal héréditaire non polypoïde (HNPCC ou syndrome de Lynch). Consultation d oncogénétique chromo-coloscopie Annexe 3 - p.22

évaluation du programme de dépistage organisé du cancer colorectal - Institut de Veille Sanitaire- février 2008 ANNEXE 4 Contexte : En France, en 2005, le nombre estimé de nouveaux cas de cancer colorectal était de 37 413, 19 913 chez les hommes et 17 500 chez les femmes. Les taux d incidence standardisés sur la population mondiale étaient de 37,7 pour 100 000 personnes-années pour les hommes et de 24,5 pour les femmes. Il s agit de la troisième localisation la plus fréquente chez l homme (après la prostate et le poumon) et la deuxième chez la femme (après le sein). Entre 1980-2005, l incidence a augmenté chez les hommes, en moyenne de +0,5% par an et de +0,3% chez les femmes. Entre 2000 et 2005, une diminution annuelle moyenne de -0,5% a été observée chez les hommes. En 25 ans, le taux de mortalité a diminué aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Le nombre estimé de décès en 2005 est de 16 865. D après les données publiées en 2007, la survie relative à 5 ans des hommes et des femmes atteints de cancer colorectal diagnostiqué entre 1989 et 1997 atteignait respectivement 55% et 57% 1. Ce taux de survie est un des meilleurs d Europe pour cette localisation. La détection précoce de la maladie constitue le moyen le plus efficace d augmenter la survie. Il a été démontré que le dépistage par détection de sang occulte dans les selles permettait de réduire la mortalité par cancer colorectal. Le programme mis en place en France repose sur le test Hémoccult II, seul test évalué largement en population générale. Il est proposé, tous les deux ans, chez les personnes âgées de 50 à 74 ans qui ne présentent pas de risque particulier pour ce cancer. Une coloscopie doit être pratiquée en cas de test positif. L Institut de Veille Sanitaire est chargé d évaluer la qualité du programme de dépistage organisé en mesurant différents indicateurs à partir des données recueillies régulièrement auprès des structures de gestion départementales du dépistage. Une première évaluation a été faite en 2006, une mise à jour publiée en 2007. Actuellement, 21 départements sur 23 en activité ont terminé leur première campagne d invitation : ils invitent maintenant la population pour la deuxième fois. 1. «Survie des patients atteints de cancer en France» Etude des registres du réseau Francim HCL, Springer- Verlag France, 2007. Annexe 4 - p.23

ANNEXE 4 Résultats Les résultats ci-dessous sont préliminaires car à ce jour les données de certains départements ne sont pas encore disponibles. Le taux de participation calculé sur 21 départements ayant des données complètes atteint 43% (de 31% à 54% selon le département). Il est plus élevé chez les femmes que chez les hommes : 39% et 46%. Ces résultats concernent environ 1,4 million de personnes dépistées à l occasion de la première campagne. Le pourcentage de réalisation de coloscopies après un test positif est de 87% et varie de 75% à 94% selon les départements. Le pourcentage de coloscopies doit progresser car un test positif non suivi du seul examen permettant le diagnostic de cancer n a pas d utilité. Après un test positif, une coloscopie sur trois chez les femmes et une sur deux chez l homme, permet de détecter un cancer ou un adénome. Ce sont au total 2 760 personnes chez lesquelles la coloscopie a permis de détecter un cancer et, pour 9 595 personnes, de détecter et de retirer un ou plusieurs adénomes. Ainsi, le taux d adénomes détectés est de 8,1 pour 1 000 personnes dépistées et le taux de cancer de 2,2 pour 1 000 personnes dépistées. Ce dernier taux augmente avec l âge, de 0,9 chez les 50-54 ans à 3,9 chez les 70-74 ans. Lors de cette première campagne, 67% des cancers invasifs diagnostiqués étaient des cancers de stade I ou II, réputés de meilleur pronostic. A terme, en France, seize millions d hommes et de femmes seront invités à réaliser un test dans les 99 départements. Annexe 4 - p.24

ANNEXE 5 étude sur les Facteurs d adhésion au Dépistage Organisé du cancer colorectal en France (étude fado - invs) La participation de la population au dépistage organisé du cancer colorectal est un des déterminants majeurs de l efficacité de ce programme pour baisser la mortalité spécifique de ce type de cancer. Pour mieux cibler les actions de communication, il est indispensable de bien connaître les déterminants de cette participation. L enquête FADO sur le cancer colorectal (Facteurs d Adhésion au Dépistage Organisé du cancer colorectal) est une étude par auto-questionnaire, réalisée entre décembre 2006 et avril 2007 par l InVS, dans 6 départements parmi les 23 départements pilotes chargés du dépistage organisé : le Calvados (14), la Charente (16), la Côte-d Or (21), l Isère (38), l Orne (61), la Saône-et-Loire (71). L objectif de l étude était d identifier des liens entre les variables socio-économiques et la participation au dépistage organisé (DO), et de décrire les motifs de participation ou non au dépistage organisé. Un tirage au sort a été effectué à partir du fichier utilisé par chaque structure de gestion du dépistage pour inviter les hommes et les femmes de 50 à 74 ans. Au total 28 067 questionnaires ont été envoyés, 10 432 à des personnes ayant pratiqué le test Hémoccult II et 17 635 à des personnes ne l ayant pas fait. Les structures de gestion ont bénéficié d un financement de la Ligue nationale contre le cancer pour une partie de l étude. Les données ont été centralisées et analysées à l Institut de Veille Sanitaire. Le taux de réponse à l enquête a atteint 36%. Au total, les questionnaires de 5 815 personnes ayant fait un test et de 1 801 n en ayant pas fait ont été analysés. Les facteurs associés à la pratique du test Hémoccult II sont le fait d être une femme, de vivre en couple, ou d être âgé de plus de 60 ans. Il y a davantage de personnes ayant dû renoncer à des soins pour des raisons financières (soins dentaires, lunettes etc ) et n ayant pas de mutuelle de santé complémentaire dans le groupe n ayant pas fait de test Hémoccult II, que dans l autre groupe. En revanche, les revenus du foyer et le niveau d études des personnes étaient comparables dans les deux groupes, toutes choses étant égales par ailleurs (Tableau I). Les connaissances sur le cancer colorectal diffèrent peu entre les participants au dépistage et les non-participants. En revanche, les hommes qui n ont pas fait le test de dépistage sont plus nombreux à «penser que le cancer colorectal est un cancer uniquement héréditaire» que ceux qui ont fait le test. En d autres termes, ils ne se sont pas sentis particulièrement à risque pour ce cancer, alors que ce test est justement proposé à une population à risque moyen. Annexe 5 - p.25

ANNEXE 5 Les femmes qui ont fait un test de dépistage du cancer colorectal ont également plus souvent eu récemment un frottis cervico-utérin (dépistage du cancer du col de l utérus) et/ou une mammographie (dépistage du cancer du sein) que les autres. La question de l accès au cabinet médical ne semble pas un déterminant du dépistage du cancer colorectal. Ainsi, participants et non-participants ne se distinguaient pas quant à leurs réponses aux questions sur le temps de transport, la distance, les moyens de transport, le délai de prise de rendez-vous au cabinet du médecin (Tableau II). En revanche, le rôle du médecin traitant dans la motivation au dépistage est confirmé. Les personnes ayant fait le test ont déclaré plus souvent «pouvoir parler de tout avec leur médecin». Un contact régulier avec le médecin (nombre de consultations dans l année) était retrouvé plus souvent chez les participants que les non-participants. Opinions des personnes ayant pratiqué le test de dépistage du cancer colorectal (Tableau III-IV) Les participants ont apprécié que le test soit facile à faire et que le délai entre le test et les résultats soit correct. La gratuité du test était aussi un point positif. Parmi les points négatifs, la peur et l angoisse des résultats étaient citées par plus d un tiers des personnes, le fait de trouver la réalisation du test «sale», par 10% des personnes interrogées. Opinions des personnes n ayant pas pratiqué le test de dépistage du cancer colorectal (Tableau V) Parmi les non-participants, une personne sur cinq déclarait n avoir pas fait le test car déjà suivie régulièrement par un gastro-entérologue, et 15% car ayant fait un test il y a moins de deux ans. La principale autre raison invoquée chez les nonparticipants, était de ne pas être convaincus de son intérêt. Enfin, 14% des personnes avaient une contre-indication médicale à ce moment-là (autre maladie) ou d autres problèmes plus importants et 12% ne se sentaient pas concernées. Conclusion : Cette étude montre qu une fraction encore importante de la population ne se sent pas concernée par ce dépistage alors même qu il leur est spécifiquement destiné (population à risque moyen). Les femmes, en particulier celles qui font déjà des frottis et des mammographies, sont plus enclines à pratiquer ce nouveau dépistage. En revanche, les personnes n ayant pas fait le test ont moins souvent une mutuelle, et ont plus souvent renoncé à des soins pour raisons économiques. Le médecin traitant reste l interlocuteur privilégié pour la promotion de ce dépistage. Les campagnes de communication pourront s appuyer sur ces éléments pour mieux cibler les personnes à convaincre de l utilité de ce dépistage. Annexe 5 - p.26

ANNEXE 5 Tableau I : Caractéristiques socio-économiques selon la pratique du test et le sexe m N=3551 f N=4065 Total N=7616 Vivez-vous en couple? oui Non Niveau d étude le plus élevé sans diplôme ou certificat Brevet à CAP BAC ou bac pro. bac +2 ans et plus Activité professionnelle activité retraite chômage, foyer, autre Renoncer à des soins non oui Avoir une mutuelle de santé non oui %Non- Participant 83 17 26 34 13 24 37 54 9 24 76 86 14 % Participant 87 13 27 38 13 22 27 68 5 13 87 93 7 %Non- Participant 69 31 31 30 14 20 32 49 19 40 60 88 12 Tableau II : Accès aux soins selon la pratique du test et le sexe Pouvez-vous parler de tout avec votre médecin? Tout à fait d accord Pas vraiment, pas du tout Je ne sais pas, manquant Depuis combien d années, avez-vous le même médecin généraliste? 0 à 14 ans 15 à 19 ans 20 à 24 ans 25 ans et plus Fréquence du suivi aucune ou ne sait pas 1 à 5 fois 6 à 12 fois plus de 12 fois m N=3551 %Non- Participant 85 12 3 9 77 12 2 7 71 11 11 % Participant 90 7 3 3 81 13 3 2 79 13 6 % Participant 73 27 37 32 12 21 24 61 15 30 70 91 9 f N=4065 %Non- Participant 78 9 3 6 71 19 4 4 64 20 12 % Participant 87 10 3 3 80 14 3 2 77 16 5 %Non- Participant 76 24 28 32 13 22 35 51 13 34 66 87 13 % Participant 80 20 33 34 10 19 26 64 10 26 74 92 8 Total N=7616 %Non- Participant 84 13 3 8 75 15 3 5 68 16 11 % Participant 89 8 3 3 81 13 3 2 78 15 5 Annexe 5 - p.27

ANNEXE 5 Tableau III : Points principaux qui ont plu* m N=3551 % f N=4065 % Total N=7616 % Le test est facile à faire 63 60 60 Le délai entre le test et les résultats est correct 63 63 63 Je n ai pas eu à payer 31 35 35 Je me suis senti(e) correctement informé(e) 26 25 25 Je me suis senti(e) correctement pris(e) en charge 22 24 24 * Les pourcentages correspondent au nombre de fois où l item a été coché, parmi une liste proposée, plusieurs réponses étant possibles. Tableau IV : Points principaux qui ont déplu chez ceux qui ont fait le test* m N=3551 % f N=4065 % Total N=7616 % J ai eu très peur des résultats 17 22 20 Je me suis senti(e) angoissé(e) 11 17 14 Angoissé(e) et peur 3 6 5 J ai trouvé ça sale 7 10 9 J ai été obligé(e) d aller chez le médecin 8 7 7,5 J ai trouvé le test compliqué 2 3 2,5 J ai été obligé(e) de payer la consultation 4 3 3,5 Autres raisons 3 3 3 * Les pourcentages correspondent au nombre de fois où l item a été coché, parmi une liste proposée, plusieurs réponses étant possibles. Annexe 5 - p.28

ANNEXE 5 Tableau V : Raisons pour lesquelles les personnes n ont pas fait le test m% n=901 f% n=900 Ensemble n=1801 Êtes-vous suivi(e) par un gastro-entérologue? 25 20 22 Je n étais pas convaincu(e) de le faire 17 21 19 J avais fait un test il y a moins de deux ans 18 13 15 J avais d autres problèmes à ce moment-là : contre-indication médicale (autre maladie, hémorroïdes.) oubli temps, famille malade autres 12 4 3 2 3 16 7 5 3 1 14 6 4 2 2 Je ne me sentais pas concerné(e) 14 10 12 J avais peur des résultats du test 6 9 8 Les explications que j ai eues n étaient pas claires 3 3 3 Autres raisons 18 19 18 Annexe 5 - p.29

ANNEXE 6 Un référentiel pour les médicaments innovants utilisés en traitement dans les cancers digestifs L Institut National du Cancer a rendu public en janvier 2007 le premier référentiel national de bon usage des médicaments hors GHS en cancérologie. Il concerne les médicaments innovants utilisés en traitement dans les cancers digestifs. Les référentiels de bon usage des médicaments ont pour objectif de permettre à tous les patients qui peuvent en bénéficier d avoir accès très rapidement, et de manière équitable sur l ensemble du territoire, aux innovations thérapeutiques. Ils concernent des médicaments de maniement délicat et extrêmement onéreux et garantissent que ceux-ci sont prescrits aux patients pour lesquels la balance bénéfices-risques de ces thérapeutiques est favorable. Ce référentiel constitue une recommandation nationale de l Institut National du Cancer, émise en accord avec l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) et la Haute Autorité de Santé (HAS). Il s inscrit dans le cadre du bon usage des médicaments, défini par le décret du 2 août 2005, qui reconnaît pour la première fois officiellement la légitimité d utiliser des médicaments en dehors de leur autorisation de mise sur le marché (AMM) à condition que cette prescription soit encadrée par des protocoles thérapeutiques. Les référentiels nationaux de bon usage, qui définissent ces protocoles thérapeutiques temporaires (PTT) hors AMM, encadrent la prescription des médicaments innovants et onéreux. Les référentiels sont réalisés par un groupe médico-pharmaceutique composé à parité de médecins et de pharmaciens reconnus pour leur expertise, sur la base d une grille de critères scientifiques d aide à la décision. Ils font l objet d un processus de relecture et de validation impliquant : pour l Institut National du Cancer, les boards par pathologie et des comités de lecture par pathologie ; pour l AFSSAPS, le GTOH (Groupe de Travail sur les médicaments utilisés en Oncologie et Hématologie), un comité de qualification et la commission d AMM ; et pour l HAS, un groupe de travail et la commission de la transparence. Ces référentiels sont également relus par les laboratoires concernés. Ils sont temporaires, actualisés dès que de nouvelles données importantes apparaissent, et révisés périodiquement. Annexe 6 - p.30