QUESTIONNAIRE DE SOUSCRIPTION INTERMEDIAIRE D ASSURANCE, INTERMEDIAIRE EN OPERATION DE BANQUE, DEMARCHEUR BANCAIRE ET FINANCIER Ce questionnaire est un document confidentiel qui a pour objet de renseigner l'assureur sur les risques proposés à l'assurance par le souscripteur. Si les risques proposés sont acceptés par l'assureur, ces déclarations serviront de base à l'établissement du contrat. Votre Cabinet Raison sociale ou nom du Souscripteur : Adresse : (uniquement en France Métropolitaine ou DOM TOM ) CP : Ville : Tél. : GSM. : Fax : Email : Date de Création : N RCS : Code NAF : (pour les Sociétés de moins de 2 ans, fournir le business plan et le CV des dirigeants ) Le souscripteur appartient il à un groupe? Si Lequel : Le souscripteur appartient il à un groupement / réseau? Si Lequel : Veuillez préciser les catégories dans lesquelles vous exercez votre activité (hors créateurs) : Numéro d ORIAS : Numéro DBF : Qualité de l intermédiaire Répartition en % Noms des 5 principaux fournisseurs (facultatif) Courtier en assurances Agent Général d assurances Mandataire d Intermédiaire en assurance Mandataire en assurance Intermédiaire en opération de banque Démarcheur Bancaire et Financier Le Souscripteur a-t-il des bureaux secondaires? Dans l affirmative, merci de nous indiquer le nom et l adresse complète Le Souscripteur a-t-il des filiales (sociétés détenues à plus de 50%)? Dans l affirmative, merci de remplir le tableau suivant. Identité % de détention Adresse Périmètre de garantie? Description très précise de vos activités de conseil (hors courtage d'assurance et IOB) : Le souscripteur travail-t-il régulièrement avec ELOIS Assurances Si NON souhaitez-vous un partenariat avec ELOIS Assurances Tél. : 01 55 43 09 50 http://www.elois.fr Votre Chiffre d'affaire Prévision CA Année N CA Année N -1 CA Année N -2 Activité Principale Souscripteur Filiale 1 Filiale 2 Page 1 sur 8
Responsabilité Civile Professionnelle Vos dirigeants et associés Noms Qualifications Expérience Vos équipes Souscripteur Filiale 1 Filiale 2 Dirigeants Commerciaux Employés Managers Sous-INTERMEDIATION (SOUS-TRAITANCE) OU CO-INTERMEDIATION (CO-COURTAGE) Y avez-vous recours? Dans l affirmative, merci de remplir le tableau suivant. Souscripteur % de votre CA Activités concernées Filiale 1 Filiale 2 Vérifiez-vous les attestations d assurance RC Professionnelle et Garantie financière de vos partenaires? Nombre de mandataires non-salariés, agents commerciaux à garantir : Nb total : Nb à garantir : Veuillez préciser la part (en %) des activités proposées par votre cabinet Produits Répartition en % de votre activité Assurance : (dont) Activité à garantir Assureur RCPRO Actuel Emprunteur Santé / Prévoyance Assurance Vie Retraite (art 154bis, Art 83, Art 39, PERP, ) Responsabilité civile (Entreprises) Multirisque professionnelle (PME-PMI) Multirisque habitation - Automobile Dommages / Risques Industriels Construction Transport de Marchandises Maritime - Aviation Crédit - Caution Risques spéciaux (à préciser) Autres Assurances (à préciser) Intermédiation en opération de banque Démarchage Bancaire & Financier Audit et / ou Conseil en assurance (honoraires) Audit et / ou Conseil en protection sociale (honoraires) Audit et / ou Conseil en réduction de frais bancaires (honoraires) TOTAL Page 2 sur 8
Répartition (en %) de la clientèle de l intermédiaire Type de clientèle Répartition en % Particuliers Artisans, Professions libérales, PME/PMI Grandes entreprises (> 500 salariés) Établissements publics et/ou collectivités Total 100,00% Avez-vous une clientèle privée dont le total des placements en assurance vie est supérieur à 500.000 par souscripteur? Répartition territoriale (en %) de l activité de l intermédiaire Lieux Géographiques Activité en % Types d activité France Métropolitaine DOM - TOM Union Européenne (Préciser les pays) : USA / Canada Autres pays (à préciser) : Total 100,00% L entreprise a-t-elle une autorité de (matérialisée par une convention) Activité en % Délégation de Souscription Délégation de Gestion et d'encaissement de contrats Délégation de Gestion de sinistres (gestion et règlement) Si vous avez une délégation, veuillez nous adresser en retour une copie de vos conventions. Pratiquez-vous le courtage de réassurance? (assurable sur devis uniquement) Dans l affirmative, veuillez répondre aux questions suivantes : 1. Quelles sont les branches d activité concernées (vie, auto, risque industriel ) : 2. Répartition de l activité de courtage de réassurance par rapport à l assurance directe : Assurance directe Assurance directe Réassurance facultative Total 100,00% Page 3 sur 8
GARANTIE FINANCIERE (la loi vous oblige à souscrire une Garantie financière si vous encaissez des fonds des tiers). A REMPLIR UNIQUEMENT EN CAS DE SOUSCRIPTION Les comptes du souscripteur sont-ils vérifiés annuellement par un expert-comptable ou un commissaire aux comptes? Quelle est la périodicité de la vérification de la concordance des écritures enregistrées dans les registres de caisse, avec les justificatifs et de leur rapprochement avec les relevés bancaires? Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle Quel est le montant total des fonds confiés par les assurés (fonds désignés par l article R.512-15 du Code des assurances)? Exemple de fonds confiés : primes ou indemnités sinistre libellées à votre ordre, remises d espèces Montant des encaissements effectués l an passé par votre Cabinet (cotisations comptants et termes) pour les activités d intermédiation Montant des sommes réglées par votre Cabinet dans le cadre de la gestion des sinistres, pour les activités d intermédiation Montant des versements pour lesquels, en tant qu intermédiaire d assurance vous avez reçu d une entreprise d assurance un mandat écrit, vous chargeant expressément de l encaissement des primes et accessoirement du règlement des sinistres (chiffre annuel) Montant servant de base au calcul de la garantie Le montant de la garantie financière (2/12 ème des fonds totalisés ci-dessus) est de : Si ce montant est inférieur à 115.000, les articles L 512-7, R 512-15 et A 512-5 du code des assurances vous imposent de justifier d une garantie financière au moins égale à la somme des 115.000. Conservez-vous les fonds désignés par les articles L 512-7 & A 512-5 du Code des assurances sur un compte bancaire distinct de votre compte professionnel et correctement désigné comme tel? Si non, veuillez indiquer comment vous les identifiez Le souscripteur a-t-il déjà subi une perte en raison de fraude, détournement ou malversation d un dirigeant, associé ou employé au cours des 5 dernières années? Si oui, merci de préciser : Quel est le montant des fonds perçus par le souscripteur qui font l objet d un mandat écrit de compagnie d assurance? Êtes-vous actuellement sous le coup de mise en demeure, par un ou plusieurs assureurs, pour des cotisations encaissées mais non reversées? Si oui, merci de préciser sur feuille libre en annexe. Avez-vous conclu des délégations de gestion avec les compagnies? Si oui, merci de préciser : Utiliser vous internet pour la souscription en ligne et la gestion des contrats? Avez-vous déjà fait l objet d une fermeture de Code Courtage? Si oui, merci de préciser sur feuille libre en annexe. Page 4 sur 8
RESPONSABILITE PATRIMONIALE DES DIRIGEANTS A REMPLIR UNIQUEMENT EN CAS DE SOUSCRIPTION Vous souhaitez une offre destinée aux intermédiaires qui souhaitent en plus des deux précédentes assurances, bénéficier d une couverture optimale avec la RESPONSABILITE PATRIMONIALE DES DIRIGEANTS. Nous vous remercions de répondre en plus aux questions suivantes. Au cours des trois dernières années, le Souscripteur ou une de ses Filiales et/ou Participations ont-ils : Présenté des capitaux propres négatifs ayant des capitaux propres négatifs? Procédé à un LBO (leverage buy out), MBO (management buy out), LMBO (leverage management buy out), RES (rachat de l entreprise par les salariés) ou toute autre opération d acquisition ou de structuration, de capital à effet de levier? Si oui, merci de nous fournir le «Business Plan» et l échéancier des dettes. Au cours des trois dernières années, y a-t-il eu un changement dans l actionnariat du Souscripteur? Existe-t-il actuellement un projet de changement de structure des droits de vote ou de l actionnariat du Souscripteur pouvant intervenir dans les douze prochains mois? Si oui, pour l une ou l autre des deux questions précédentes, merci de communiquer les informations complémentaires en annexe sur papier libre Fait l objet ou sont susceptibles de faire l objet dans les six prochains mois, d une procédure d alerte, d une procédure de règlement amiable, d une procédure de sauvegarde, d une procédure de redressement ou de liquidation judiciaire ou de toute procédure similaire à l étranger? Si oui, merci de décrire en annexe sur papier libre : le type de procédure, la décision finale, les difficultés rencontrées actuellement, etc Procédé à des acquisitions et/ou cessions de sociétés? Dans l affirmative, merci de communiquer les informations complémentaires en annexe sur papier libre Fait l objet d un refus de certification ou de réserves de la part des commissaires aux comptes? Dans l affirmative, merci de communiquer les informations complémentaires en annexe sur papier libre Vos souhaits en matière de garantie : Quelles sont les limites de garantie que vous souhaiteriez? 150 000 300 000 Page 5 sur 8
LES ANTECEDENTS DU SOUSCRIPTEUR APRES VERIFICATION, Y COMPRIS AUPRES DE DES FILIALES Un assureur a-t-il déjà résilié, annulé ou refusé de renouveler l un de vos contrats d assurance RC professionnelle, RC Exploitation, Garantie Financière et/ou Responsabilité Patrimoniale des Dirigeants? Si oui, Nom de l assureur Raison et détails Votre RC Professionnelle, RC Exploitation, Garantie Financière et/ou RCMS celle de vos filiales a-t-elle déjà été mise en jeu de façon amiable ou judiciaire? si oui, merci de préciser Avez-vous connaissance de fait, événement susceptible de mettre en jeu votre RC Professionnelle, RC Exploitation, Garantie Financière et/ou RCMS celle de vos filiales ou celles de vos associés? si oui, merci de préciser Avez-vous déjà été assuré en RC professionnelle et, le cas échéant, avez-vous une garantie financière en cours et/ou RCMS? Si oui préciser les noms des assureurs/garants, les limites & franchises et la prime GARANTIES SOUSCRITES PAR LE PROPOSANT Le Proposant déclare souscrire les garanties suivantes, et déclare avoir préalablement pris connaissance des Conditions Générales référencées (cochez la ou les cases correspondant à votre choix) : Garantie de base (obligatoire) : Responsabilité Civile Professionnelle / Responsabilité Civile Exploitation / Défense - Recours Conditions Générales référencées RCPRO_ENTREPRENEURS_ASSU-1008 Extension agent commercial : Responsabilité Civile Professionnelle/Responsabilité Civile Exploitation. Conditions Générales référencées RCPRO_ENTREPRENEURS_ASSU-1008 Extension Garantie Financière IA 115 000 par période d assurance Conformément aux articles L 512-7, R 512-15 à R 512-17 et A 512-5 du Code des assurances Conditions Générales référencées RCPRO_ENTREPRENEURS_ASSU-1008 Cette garantie financière est réservée aux courtiers ou agents d assurance encaissant des fonds. Extension Conseil (en assurance, protection sociale, réduction de frais bancaires) : Responsabilité Civile Professionnelle 150 000 par sinistre et par période d'assurance Conditions Générales référencées RCPRO_ENTREPRENEURS_ASSU-1008 Extension Garantie Responsabilité des Dirigeants 150 000 ou 300 000 par sinistre et par période d'assurance. Conditions Générales référencées PRPD_Sociétés_CG_0704 Cette garantie Responsabilité des Dirigeants ne peut être souscrite que si le Proposant est une société commerciale. Extension Protection Juridique Professionnelle. Notice d Information pré-contractuelle des garanties solutions PJ PRO2 Extension Éditeur de Contenu 2.0. Conditions Générales référencées CG_PRCP_ECTV_1104 Extension Transmission de Virus 2.0. Conditions Générales référencées CG_PRCP_ECTV_1104 Extension Éditeur de Contenu 2.0 &.Transmission de Virus 2.0. Conditions Générales référencées CG_PRCP_ECTV_1104 Page 6 sur 8
CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ POUR TOUTES LES GARANTIES Le Proposant déclare, tant pour son compte que pour celui de ses filiales : 1. EXERCER LES ACTIVITÉS telles que déclarées dans la rubrique précédente «Responsabilité Civile Professionnelle». 2. REMPLIR À LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT (hors créateurs), ET LES MAINTENIR PENDANT SA PÉRIODE DE VALIDITÉ, les exigences légales et/ou réglementaires pour exercer ces activités, y compris la souscription des assurances obligatoires notamment : pour les Démarcheurs Bancaires et/ou Financiers, détenir une carte de démarchage nominative; pour les intermédiaires d Assurance, être immatriculés auprès de l ORIAS ; pour les IOB et DBF, être immatriculés auprès de l ACP. Les garanties du contrat ne seront pas acquises en cas de non-respect de ces obligations par le Proposant. 3. AVOIR un chiffre d affaires consolidé HT inférieur à 1 000 000 euros, 4. NE PAS AVOIR fait l objet d une procédure de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire au cours des trois dernières années, 5. NE PAS AVOIR fait l objet, au cours des trois dernières années, de réclamations et/ou sinistres mettant en jeu : - leur responsabilité civile professionnelle, leur responsabilité civile exploitation, leur responsabilité civile des mandataires sociaux, leur garante financière, et ne pas avoir connaissance, après enquête, de circonstances susceptibles de mettre en cause ces mêmes responsabilités. Si un seul de ces cinq critères n est pas respecté, vous ne pouvez pas souscrire un contrat RCPRO ENTREPRENEURS Métiers de la Finance, il vous est possible de solliciter une étude personnalisée. PRISE D EFFET DE LA GARANTIE Le Proposant confirme que lui-même et ses filiales respectent les cinq critères d éligibilité précités La garantie prend effet, SOUS RÉSERVE de son acceptation par l assureur et de l encaissement de la prime (la date d'effet ne peut être antérieure au 1er du mois en cours) : Le 1er Cette date ne peut pas être antérieure à la date de signature du bulletin de souscription. Le bulletin doit être réceptionné par Créalinks Conseils dans les 15 jours qui suivent sa signature. Acceptation du risque : Conformément à l art L 112-2 du code des assurances, la présente proposition d assurance n engage ni l assuré, ni l assureur. L'assureur se réserve donc le droit, en fonction des réponses faites par le proposant, de refuser tout ou partie du risque. L acceptation de l assureur est manifestée par l envoi d un certificat de garantie au Proposant. DATE D ECHEANCE La première date d échéance du présent contrat est fixée au 1er janvier qui suit la date d effet des garanties figurant dans le certificat de garantie (attention: Même si vous souscrivez en milieu d année, la date d échéance de votre contrat sera toujours le 31/12 à minuit et le contrat sera reconduit tacitement le 1 er janvier de chaque année pour une durée de douze mois). MONTANT DE LA PRIME Montant de la prime (se référer à la fiche de tarification jointe) Coût unitaire TTC En par an Calcul de la prime RC Professionnelle Prorata temporis 31/12 Extension Agent commercial nombre : Prorata temporis 31/12 Extension Garantie Financière Prorata temporis 31/12 Extension Conseil & Coaching Prorata temporis 31/12 Extension RC Patrimoniale des dirigeants Prorata temporis 31/12 Extension Protection Juridique Professionnelle Extension Éditeur de Contenu 2.0 Extension Transmission de Virus 2.0 Extension Éditeur de Contenu 2.0 & Transmission de Virus 2.0 Total Pour toute souscription entre Janvier et Juillet Prime RCPRO à régler prorata temporis = TTC Prime PJ, Virus & Éditeur en annuel de date à date = TTC Total de la première cotisation = TTC Pour toute souscription entre Août et Décembre Prime RCPRO à régler de 5 mois (minimum) = TTC Prime PJ, Virus & Éditeur en annuel de date à date = TTC Total de la première cotisation = TTC Page 7 sur 8
PAIEMENT DE LA PRIME Pour la Responsabilité Civile Professionnelle (pas de trimestriel ou mensuel) : Semestriel par prélèvement automatique Pour la Protection Juridique, Éditeur de Contenu 2.0 & Transmission de Virus 2.0: (12 mois, date à date, pas de semestriel, trimestriel ou mensuel) Par prélèvement bancaire (remplir l'autorisation de prélèvement) Par chèque bancaire à l ordre de CREALINKS CONSEILS ANALYSE DU RIQUE L acceptation de la garantie par l'assureur est soumise préalablement à l analyse de votre risque, basée sur un certain nombre de critères : compétence, expérience, professionnalisme, viabilité financière, antécédents RC, solvabilité,... C est la raison pour laquelle vous devez impérativement nous transmettre : Curriculum vitae du dirigeant (et/ou codirigeant), ainsi que des associés, détaillant précisément votre niveau de formation et vos expériences professionnelles Copie Recto-Verso de la Carte Nationale d Identité ou passeport du ou des dirigeants, Extrait K-Bis de mois de 3 mois, Dernier bilan simplifié ou bilan prévisionnel pour les sociétés en création, Statuts de la société, Copie du casier judiciaire du ou des dirigeants, Copie des attestations de garantie RC Professionnelle et Garantie financière (si la garantie est demandée) émanant de votre assureur actuel (excepté pour les créations d entreprises). Copie des Cartes de démarchage Bancaire et Financier. Copie des mandats passés avec le ou les établissements de crédit. Pour les Intermédiaires d assurance : Pour les courtiers ou agents d assurance : copie du livret de stage de niveau 1 ou attestation de fonction en tant que cadre ou dirigeant d une société de courtage ou d une compagnie d assurance, ou Curriculum vitae avec copie du diplôme (MASTER). Pour les mandataires : les documents mentionnées ci-dessus ou un justificatif de leur formation ou expérience dans les domaines d assurance pratiqué, Copie des conventions de délégation de souscription et/ou de gestion (le cas échéant), Le Souscripteur déclare sincères et exacts les renseignements fournis ci-avant et certifie qu ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l assureur en erreur dans l appréciation des risques proposés. Le souscripteur s engage à informer l assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourraient survenir entre la date de sa signature et la d effet du contrat d assurance. Toute réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte, commise volontairement ou de manière à influencer l opinion de l assureur sur les risques à garantir, entraînera la nullité du contrat (art. L 113-8 du code des assurances). Le présent questionnaire est la base déclarative servant à la souscription du ou des contrat(s) et sera réputé faire partie intégrante du futur contrat d assurance et des éventuelles Garanties Financières. Il est accompagné des Conditions Générales et Annexes détaillant les montants des garanties et des franchises par activité, et de la fiche d'information sur l application des garanties dans le temps (en dernière pages des CG). Acceptation du risque : Conformément à l art L 112-2 du code des assurances, la présente proposition d assurance n engage ni l assuré, ni l assureur. L'assureur se réserve donc le droit, en fonction des réponses faites par le proposant, de refuser tout ou partie du risque. Il est nécessaire de répondre exactement et sincèrement à TOUTES les questions posées pour éviter et entraîner le refus de prise en charge d un sinistre en cas de déclaration inexacte. En signant le questionnaire vous confié à Créalinks Conseil (orias 09 052 414) sis Manoir du Romphaye 28250 Digny, représenté par son gérant Mr Thierry Vandecasteele, le mandat de courtage d'assurance exclusif à l exclusion de toutes autres sociétés pour l étude, la négociation, le placement et la gestion de ses contrats d assurances Responsabilité Civile Professionnelle Intermédiaire d Assurance, Responsabilité Civile Professionnelle Intermédiaire en Opération de Banque et Système de Paiement, Responsabilité Civile Professionnelle Démarcheur Bancaire et Financier, Responsabilité Civile Professionnelle Conseil en Assurance, Responsabilité Civile Professionnelle Conseil en Protection Sociale, Défense et Recours, Garantie Financière Intermédiaire d Assurance, Responsabilité Civile Exploitation, Responsabilité Civile Éditeur de Contenu, Responsabilité Civile Transmission de Virus, Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux, Protection Juridique. Ce mandat de courtage d assurance révoque tous autres mandats antérieurs. Le présent mandat est d une durée de un an avec tacite reconduction. Il peut être résilié par lettre recommandée AR, à l issue de la première année à tout moment par l une ou l autre des parties moyennant un délai de préavis de 1 mois. En signant le questionnaire vous attestez avoir pris connaissance de l intégralité de ces documents. Fait à le Nom et qualité du signataire Cachet du souscripteur et signature du représentant légal du souscripteur A retourner à sous pli confidentiel à : Créalinks Conseils - Service RC PRO - Manoir du Romphaye - 28250 Digny Tél : 02 34 08 79 50 02 37 53 99 81 02 37 53 99 54 Fax : 02 72 68 99 95- Email : RCPRO-Finance@crealinks.fr Les dossiers sont instruits par les services de Créalinks Conseils en toute confidentialité de ses partenaires. Page 8 sur 8