Annexe Démontrer l impact de la communication : étude de cas «Madagascar» Vue générale et contexte Le Service de Vaccination Madagascar (PEV) a travaillé avec ses partenaires du Comité de coordination interagence (CCI) pour améliorer la couverture vaccinale dans tout le pays et introduire une nouvelle vaccination (hépatite B) autant que les développements du système par des mesures telles que RED (Reaching Every District). L USAID (Agence des Etats-Unis pour le développement international), par le projet de Jereo Salama Isika (qui a fonctionné de 1999 à 2003) et le soutien en vaccination de BASICS II, a été un partenaire clé dans cette initiative. Une assistance a été pourvue tout au long avec le PEV dans les districts et provinces d Antananarivo et Fianarantsoa, soutenus financièrement par l USAID (cf. Schéma A-1 ci-dessous). Ces provinces regroupent plus de la moitié de la population malgache, y compris plus de 300,000 enfants âgés de moins de 12 mois. Les partenaires CCI (notamment PEV, USAID et ses entrepreneurs), l UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l Enfance), l'oms (Organisation Mondiale de la Santé), la Banque Mondiale, et des organisations locales non gouvernementales) appliquent actuellement la mesure développée dans le pays entier pour atteindre environ les 604,000 enfants de moins de 12 mois d âge à Madagascar. Schéma A 1 : Les activités de vaccination dans les districts soutenus par l USAID, Antananarivo et Fianarantsoa 43 districts de santé dans 2 provinces, desquels 20 districts sont intensivement soutenus par USAID/ BASICS Une approche compréhensive pour la vaccination Augmenter et suivre la couverture vaccinale Améliorer les prestations et la gestion des services du système de santé Réduire le taux d abandon Améliorer la logistique Promouvoir des comportements positifs dans le soutien de la vaccination Améliorer le système de surveillance épidémiologique Accroître la supervision : révision du processus et suivi Maximiser la rentabilité Améliorer la coordination interagence 1. RED (Reaching Every District) ou Atteindre tous les districts est une approche multi-facettes soutenue par les partenaires de la vaccination au niveau mondial pour l'amélioration d'une vaccination régulière au niveau des districts dans les pays. Les principales composantes de RED comprennent le re-établissement de la vaccination de proximité, une supervision de soutien, les liens entre les communautés et les services, le contrôle des actions, la planification et la gestion des ressources. ANNEXE : DÉMONTRER L'IMPACT DE LA COMMUNICATION : ÉTUDE DE CAS «MADAGASCAR» 27
Avec le début du soutien en 2001 de l'alliance Mondiale sur les vaccins et l'immunisation (GAVI), une attention grandissante a été donnée pour améliorer le PEV à Madagascar, particulièrement au niveau des districts et des provinces. De Décembre 2001 jusqu a Avril 2002, les services de santé, y compris le PEV, ont connu des perturbations dans tout le pays, largement dues au manque de ressources et de l insuffisance en carburant relatif à la crise politique dans le pays. Ce trouble a eu une conséquence négative sur les services de vaccination et a vu comme résultats la réduction des couvertures vaccinales en 2001 et 2002. Le retour de la stabilité politique et économique, une coordination améliorée au sein des CCI, et le soutien continu du GAVI dans la deuxième moitié de l année 2002 a amené une redynamisation des activités de vaccination, y compris une focalisation sur les enregistrements et les rapports de vaccination au niveau des districts. Des efforts renouvelés ont eu comme conséquences un contrôle plus complet des indicateurs vaccination par des rapports réguliers au niveau des districts et des provinces en 2003 et 2004. Le partenaire USAID et le soutien pour la vaccination du PEV dans les provinces et districts ciblés ont pris part dans un ensemble complet d activités, basé en prédominance sur une approche trois piliers : RENFORCER LES PROGRAMMES DE VACCINATION : LA COMPOSANTE COMMUNICATION 1. Augmenter la demande de vaccination, 2. Améliorer la qualité des et l accès aux services, et 3. Améliorer la performance du personnel, y compris leur interaction et leur planification avec les communautés et les personnes responsables des soins. En addition aux activités de renforcement des systèmes pour augmenter la couverture, réduire l abandon, et s assurer de la disponibilité et la fiabilité des services de vaccination (ex : distribution et gestion de stock des vaccins, matériel et entretien de la chaîne du froid, et le carburant), la concentration dans ces districts s est portée, depuis 2003, sur un engagement plus actif de la communauté dans l amélioration de l utilisation des services. Analyse de la situation Le besoin d améliorer la composante communication du PEV a fait l objet de discussions avec le CCI lors d un micro plan pour 2003. En recherchant des façons d améliorer la mise en place d un plan stratégique de communication pour la vaccination, BASICS II et John Snow, Inc. Recherche & Institut de formation, Inc. (JSI R&T) ont été d accord pour porter leur assistance dans la recherche des opérations dans plusieurs districts afin d identifier les barrières, les besoins, et les possibilités d améliorer la communication entre les divers groupes concernés par la vaccination. Les problèmes identifiés avec les agents de santé er les communautés comprenaient : Une connaissance faible des avantages de la vaccination, Une connaissance peu élevée des services, Des inquiétudes relatives aux réactions des injections et des effets contraires suivant la vaccination, Une pauvreté et une manque de temps pour aller aux centres de santé (y compris la distance à parcourir pour atteindre les services), Le manque de services de strategie avancée, L attitude indésirable de l agent de santé, Des mobilisateurs de communauté insuffisants et pas toujours bien reçus par les parents, Le manqué d implication des chefs locaux, et Des croyances, des coutumes et des rumeurs diverses et l utilisation de praticiens traditionnels qui soit découragent, soit sèment des doutent dans les esprits vis-à-vis de la vaccination. 28
A la suite de ces résultats, une nouvelle stratégie pour la communication du PEV a été mise en place. La stratégie a intégré des lignes directrices de supervision pour les activités communautaires qui comprenaient la communication du PEV, une meilleure élaboration de messages et de matériaux d information clés sur le PEV, une plus grande implication des chefs locaux et d autres programmes du gouvernement en dehors du Ministère de la Santé dans la relance du PEV au sein de l action de développement communautaire. Procédé et mise en place Le procédé de communication de la vaccination mené dans les districts et provinces ciblés a impliqué des efforts de plaidoyer, des medias (ex : radio locale), et le partage des données et des résultats de vaccination par le biais de séances de formation et de rencontres avec le personnel de la santé, les chefs des communautés, et divers groupes communautaires et de réseaux existants. Les détails des composantes du programme sont soulignés dans la liste et les parties ci-dessous : Un plan stratégique de communication développé et des directives en place au niveau central, La production en langages locaux et distribution d un ensemble de matériaux IEC (Information Education Communication) relatif à la santé de la mère et de l enfant, comprenant la vaccination, par des partenaires travaillant dans tous les 111 districts, Des campagnes médiatiques sur les radios nationale et provinciales sur la santé de l enfant, y compris l importance d une vaccination régulière et l implication des communautés sur le rapport de la paralysie flasque aiguë (PFA), Des séances d éducation à la santé menées dans les centres de santé et des matériaux IEC utilisés et visibles dans les centres de santé, La désignation d un point focal IEC dans les districts soutenus, L implication active des autorités locales dans la mobilisation des communautés et la redynamisation des agents communautaires dans 10 districts intensifs, Des plaidoyers avec les chefs à tous les niveaux pour mener la coordination des interventions de santé et pour soutenir l application des mesures en matière de vaccination, une meilleure planification et utilisation des services avec les communautés, et Des aptitudes à communiquer des personnels des établissements sanitaires et de district renforcées par une formation tout en travaillant et des activités de supervision pour améliorer la couverture et réduire les abandons (en se concentrant sur les comportements clés relatifs à la vaccination). Plaidoyer avec les autorités locales et les chefs des communautés Le plaidoyer s est concentré sur la mobilisation des chefs politiques et administratifs locaux et religieux dans les provinces avec l objectif général d encourager les personnes ressources à soutenir l éradication de la polio et la redynamisation du PEV. Les chefs locaux devaient apporter leur soutien et leur participation dans ces initiatives, aider à entretenir la participation de la communauté, et à motiver le personnel de santé pour améliorer leurs activités. Supervision et contrôle formateurs de la communauté et des agents de santé Les personnels des centres de santé des provinces et des districts se sont engagés à contrôler et à documenter l impact de la communication sur les services de santé et à procurer un soutien technique pour une planification intégrée de communication afin d engager dans cette action les autorités, le personnel de santé et les communautés. Dans les deux provinces soutenues, 40 communautés dans 10 districts ont bénéficié de cette formation et de ce suivi. Ces communautés ont été choisies par rapport à leur taux de couverture vaccinale bas, à leur taux d abandon élevé, à ANNEXE : DÉMONTRER L'IMPACT DE LA COMMUNICATION : ÉTUDE DE CAS «MADAGASCAR» 29
leur population élevé et à leur faible engagement de la communauté. Le Tableau A 1 montre le nombre et l affiliation des divers représentants de la communauté engagés dans cet effort, y compris les animateurs bénévoles qui dispensent des informations de base sur la vaccination et font le relevé des enfants oubliés et manquant à leur engagement au sein des communautés. Tableau A 1 : Nombre et affiliation des représentants de la communauté Direction Provinciale de la Santé (DPS) (province) Antananarivo Fianarantsoa Total Commune 36 44 80 Personnel de santé 113 71 184 Chefs de la communauté Chefs 186 311 497 Chefs religieux 1 19 20 Comité de Santé (COSAN) & Comité de Gestion (COGE) 59 32 91 RENFORCER LES PROGRAMMES DE VACCINATION : LA COMPOSANTE COMMUNICATION Agents de la communauté Animateurs 1,065 1,344 2,409 Comité d Action de Santé Communautaire (CASC) Agents Sanitaires de Base Communautaire (SBC) 55 129 184 74 19 93 Groupes de Femmes (GF) 69 82 151 Enseignants 7 32 39 Matrones 1 15 16 Nutrition à Assiste Communautaire (NAC) 17 11 28 Autres 116 67 183 Total formés 1,763 2,132 3,895 Les activités impliquent le PEV et des rencontres de sensibilisation a la paralysie flasque aiguë (PFA) avec les chefs communautaires et une formation de remise a niveau pour les représentants par district de l action IEC. Avec les centres de santé, la focalisation se porte sur l utilisation des outils de gestion, un système d archivage mensuel standardisé pour relever ceux qui manquent à leur rappel, l inventaire des documents de vaccination spécifique à chaque mère et à chaque enfant, des cartes santé de la mère et de l enfant, des carnets de vaccination et des stocks, et la présentation des indicateurs, des graphiques de couverture, du monitorage des personnes défaillantes, et une analyse des données pour une auto-monitorage améliorée. Ce système implique également un programme d études pour le contrôle des agents communautaires et des documents administratifs avec une focalisation sur les agents de la santé, il comprend une analyse de situation, des termes de référence pour les mobilisateurs des communautés, des lignes directrices pour la planification des séances et le travail avec les communautés, et un système de rétroinformation pour le personnel de la santé et les communautés. Les activités de renforcement de capacité d équipes ont été menées avec les équipes de santé des districts pour la clarification de 30
Schéma A 2 : Les matériaux d Information, d Education et de Communication leur rôle. Les équipes de supervision ont été formées pour suivre les progrès et ont inclus le personnel de deux districts, la tête du centre de santé, un chef de communauté, et un technicien de BASICS II ou de JSI R&T. En addition à ce système et engagement par le personnel de santé, la clé à la succes de la mise en place était la possession de matériaux IEC (cf. Schéma A 2) en place (cartes santé, drapeaux de vaccination, listes des enfants et des femmes faisant défaut, diplômes, et les outils de contrôle mentionnés ci-dessus). Une supervision formatrice et un monitorage des partenaires médias En plus des mobilisateurs communautaires impliqués dans la vaccination, les partenariat avec les médias représentent une composante importante du programme. Les contrats avec les stations de radio locales pour diffuser en direct des messages publicitaires ont été signés et suivis de près. Le paiement est basé sur la validation de la radiodiffusion des messages (ce qui comprend des messages publicitaires «gratuits» sur la PFA et le PEV en plus des créneaux acceptés d un commun accord) et sur les entretiens et discussions avec le personnel de santé, les autorités, et les communautés sur le dossier vaccination. Quatre à cinq messages publicitaires sont en moyenne diffusés par jour sur les 15 stations de radio (quatre à Antananarivo, cinq à Antsirabe, trois à Ambositra, et trois à Fianarantsoa). Elaboration de lignes directrices sur l implication et le contrôle des communautés En septembre 2003, comme conséquence des expériences décrites ci-dessus, BASICS II, l équipe provinciale de santé à Antananarivo, les équipes de santé de trois districts, et le Service de Vaccination ont élaboré un guide de suivi pour utiliser avec les communautés et agents de santé. Ces lignes directrices techniques ont été utilisées dans 20 districts afin de valider leur utilité, pour une diffusion et une application éventuelles dans tout le pays par les partenaires des CCI. Mesurer l'impact Dans les districts ciblés et les provinces d Antananarivo et de Fianarantsoa, les activités de vaccination, mises en place par BASICS et ses partenaires, construites à partir des leçons apprises et des stratégies appliquées en 2000 et 2001 de Jereo Salama Isika. Bien que la crise politique et économique ait eu un impact négatif sur la couverture vaccinale et sur toutes les interventions de santé en 2002, les améliorations associées en communication et prestations de service mises en place dans ces domaines ont contribué a atténuer cet impact négatif. Par des efforts intensifiés ANNEXE : DÉMONTRER L'IMPACT DE LA COMMUNICATION : ÉTUDE DE CAS «MADAGASCAR» 31
RENFORCER LES PROGRAMMES DE VACCINATION : LA COMPOSANTE COMMUNICATION dans le renforcement des systèmes et la mobilisation des communautés en 2003, une plus nette amélioration dans la couverture vaccinale et une plus importante réduction du taux d abandon ont été réalisées. Comme le montre le Schéma A 3, bien que le taux pour la couverture pour la troisième injection du Triple vaccin DTC (diphtérie, tétanos, et coqueluche) est baissé en 2001 et 2002 de son plus haut niveau en 2000, Antananarivo et Fianarantsoa étaient parmi les provinces avec le taux de couverture le plus élevé et restaient au-dessus de la moyenne nationale. Dans les districts soutenus par l USAID au sein de ces provinces, le taux de la couverture vaccinale pour la troisième dose de la vaccin contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et l hépatite B (DTC/HepB3) est plus élevé pour ces provinces, aussi bien nationalement, que montré dans le Schéma A 4. (Il doit être noté que à partir qui est de 2003, le vaccin quadravalent DTC/HepB a été complètement intégré dans le programme de vaccination). Se donnant comme cible d atteindre tous les districts et Schéma A 3 : La couverture à Madagascar DPT3 par province, 2000 2003 Couverture triple vaccin DTC 100 80 60 40 20 0 Schéma A 4 : 2003 couverture DTC/HepB3 dans les districts soutenus par l USAID (Comparée avec la couverture régionale et nationale DTC/HepB3 en 2003) Couverture DTC/HepB3 98 96 94 92 90 88 86 84 82 Antsiranana 2000 Mahajanga Districts soutenus par l USAID (Antananarivo) Toamasina Province d Antananarivo* Districts soutenus par l USAID (Fianarantsoa) Province de Fianarantsoa Madagascar *Plusieurs districts à Antananarivo ont rapporté une couverture légèrement supérieure à 100 % en 2003, ce qui augmente faussement la couverture provinciale d environ 2 3 % de points. Une tendance similaire est observée dans quelques districts des autres provinces. Source : Les rapports de vaccination régulière des services de vaccination à Madagascar, 2003. de réduire les abandons, le taux d abandon du DTC/HepB1 et DTC/HepB3 sont maintenant des indicateurs clés pour le Service de Vaccination de Madagascar. Réduire le taux d abandon en dessous de 15 % dans les districts soutenus et les provinces était l objectif des activités prévues pour 2003. Comme on peut le voir dans le Schéma A 5, il y a eut une amélioration significative dans la réduction de l abandon dans la province d Antananarivo, avec un taux d abandon rapporté de moins de 1 % pour 2003. A Fianarantsoa, qui a traditionnellement eu un taux de couverture plus Toliary 2001 2002 2003 Antananarivo Provinces Fianarantsoa Madagascar Source : Les rapports de vaccination régulière des services de vaccination à Madagascar. 32
bas et d abandon plus élevé, la situation s améliore aussi avec un taux d abandon rapporté d environ 10 % et au-dessous de la moyenne nationale de 12 %. Schéma A 5 : Taux d abandon du DPT1 DPT3, 2000 2003 (Antananarivo et Fianarantsoa, et national) 30 25 Leçons apprises 20 Mobilisation des 15 communautés 10 Le rôle crucial d une communauté entièrement 5 Madagascar mobilisée (comprenant les 0 Fianarantsoa chefs politiques, les chefs 2000 2001 Antananarivo traditionnels, les groupes 2002 2003 communautaires, le Source : Les données de vaccination systematique des services de vaccination à Madagascar, 2003. personnel de la santé, et les mobilisateurs bénévoles) dans l atteinte d objectifs clairs pour un programme intégré de santé publique. L implication des autorités était importante au début du processus, pas seulement pour recueillir leur soutien pour la redynamisation du PEV et l éradication de la polio, mais également pour motiver le personnel de la santé et promouvoir la participation de la communauté. Le succès des approches de la communauté qui utilisent les réseaux existants et qui se concentrent sur les indicateurs clés et les messages. Les indicateurs et les messages peuvent inclure l achèvement du calendrier de vaccination avant l age de 12 mois et enregistrer les nouveaux-nés et ceux qui font défaut, les initiatives de la communauté championne et de l enfant à l enfant, 2 l utilisation des cartes santé des enfants avec les parents, l utilisation des cartes de suivre des enfants et un système de recherche active avec le centre de santé. Une focalisation constante sur le contrôle des agents communautaires et sur l assurance d une communication et collaboration avec les centres de santé. Ce monitorage comprend des rencontres régulières et des échanges d informations, l utilisation d outils (données relatives à la couverture et les cartes enfant de suivi) pour suivre les progrès et identifier les manquants et ceux qui font défaut, un suivi formatif des agents communautaires par le système de rétroinformation et des termes clairs de référence, et la participation du personnel de district en activités de supervision et de «renforcement de sensibilisation ou informationnel» dans les centres de santé. Communication et changement des comportements Importance de renforcer les activités IEC et d avoir des matériaux normalisés qui peuvent être adaptés aux réalités de chaque région. Ces matériaux doivent être utilisés pas seulement par les spécialistes en communication et les communautés ciblées, mais ils doivent être également applicables au système de santé et être utilisés par le personnel de santé. Les cartes de santé des enfants doivent, par exemple, être utilisés par les parents et les établissements de soins, et les diplômes doivent être utilisés pour suivre la complétude du calendrier de vaccination par enfant et comme outils de motivation. 2. Une communauté qui reçoit la qualification de «Communauté championne» remplit certains critères fondamentaux vis à vis des niveaux de vaccination, des rencontres de planning familiaux, de la propreté des espaces publics, et autres prérequis. L'initiative «les enfants pour les enfants» est une initiative basée sur des groupes scolaires et de jeunes ou de développement de séances de conseils par des pairs et des activités de promotion de la santé. ANNEXE : DÉMONTRER L'IMPACT DE LA COMMUNICATION : ÉTUDE DE CAS «MADAGASCAR» 33
RENFORCER LES PROGRAMMES DE VACCINATION : LA COMPOSANTE COMMUNICATION Promotion de «petites mais réalisables» actions et de messages qui soutiennent et renforcent ces actions. Les actions et les messages doivent être reliés à des résultats anticipés et des indicateurs, tels que le taux de couverture vaccinale à 80 % pour la troisième dose de DTC (DTC3) et la rougeole chez les enfants de moins d un an pour une communauté, ou une augmentation dans le nombre des cas de PFA détectés dans la province. Ce dernier cas impliquerait des activités de renforcement de la sensibilisation avec les chefs religieux et communautaires sur la définition du cas de la PFA, autant que le besoin de contrôler les indicateurs d éradication de la polio. Utilisation d une approche de mélange de medias et de circuits. Les activités de communication impliquant la communauté et ciblées à la communauté sont importantes. En plus du plaidoyer et des circuits de communication interpersonnelle, les médias locaux, en particulier les stations de radio locales, ont été des partenaires importants. Les stations de radio diffusent des messages d information en santé et des messages publicitaires chaque mois à raison de 4 à 5 messages par jour sur l augmentation de la couverture vaccinale (y compris sur la complétude de la série de vaccination et le décernement de diplômes avant un an d age) et des messages publicitaires gratuits sur la détection de la PFA. Le paiement pour l utilisation des médias est souvent nécessaire, mais ceci peut être négocié à un taux raisonnable et le paiement peut être lié à un contrat mensuel pour être sur que les informations sont diffusées selon un horaire accepté d un commun accord. 34