La responsabilité responsabilité et secret Dr Cécile Manaouil Médecine Légale, CHU Amiens Manaouil.cecile@chu-amiens.fr http://www.c2i.u-picardie.fr/ines/ La responsabilité Deux types de responsabilité chacun doit répondre des conséquences de ses actes et de ses fautes, soit à raison de sa volonté, soit à raison de sa maladresse, négligence ou inobservation de la loi ou des règlements Responsabilité indemnitaire Responsabilité civile Responsabilité administrative Responsabilité sanction Responsabilité pénale Responsabilité disciplinaire RESPONSABILITE SANCTION OBJECTIF : OBJECTIF : RESPONSABILITE INDEMNITAIRE Sanctionner l auteur d une infraction Donner une caractéristique pénale à des obligations professionnelles ou statutaires Réparer le dommage ou le préjudice causé à autrui 1
Demande de la victime ou ayant droit Sanction Indemnisation professionnelle pénale Contentieux privé Hors judiciaire Responsabilité pénale Conseil de l ordre Conseil d État Tribunal correctionnel Cour de cass. TGI : civil Cour de cass. public Tribunal administratif Commission régionale de conciliation et d indemnisation Conseil d État INFRACTION en droit pénal il y a un comportement fautif Pas forcément de dommage! Sanction de la violation d une loi pénale 1er Code pénal en 1810 remplacé par un code nouveau, entré en vigueur le 1er mars 1994. INFRACTION Faute en droit pénal Caractéristiques Élément légal : texte incriminateur (un texte de loi qui interdit tel acte et le punit) Élément matériel : acte positif ou abstention punissable Elément moral : Intention de nuire, volonté de réaliser l infraction (volontaire) Imprudence, négligence indifférence blâmable aux valeurs sociales (involontaire) Principe de la légalité des peines Article 111-4 CP La loi pénale est d'interprétation stricte. Article 111-3 CP Nul ne peut être puni pour un crime ou pour un délit dont les éléments ne sont pas définis par la loi, ou pour une contravention dont les éléments ne sont pas définis par le règlement. Nul ne peut être puni d'une peine qui n'est pas prévue par la loi, si l'infraction est un crime ou un délit, ou par le règlement, si l'infraction est une contravention. Responsabilité pénale obligation de répondre de ses actes délictueux en subissant une sanction pénale dans les conditions et selon les formes prescrites par la loi. Principe de la responsabilité pénale personnelle pas de responsabilité pénale pour autrui 2
Responsabilité pénale Répression d une atteinte à l ordre public et à la sécurité des biens et des personnes. Protection de la société 1er degré : Tribunal de police contraventions Tribunal correctionnel délits Cour d assises crimes 2e degré : Cour d appel (d assises pour les crimes) Cour de cassation (Chambre criminelle) Classification des infractions fondée sur la gravité de l infraction dont la nature est déterminée en fonction de la sanction appliquée la contravention le délit le crime Chaque infraction est examinée par une juridiction différente les crimes sont tjs des infractions volontaires Classification des infractions fondée sur la distinction entre infraction intentionnelle et non intentionnelle L'intention est la conscience et la volonté d'accomplir ou de s'abstenir d'accomplir un acte (on parle de dol). Les infractions non intentionnelles reposent sur la notion de mise en danger d'autrui. Infractions volontaires Violences volontaires violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente Article 222-9 CP 10 ans d'emprisonnement et de 150 000 euros d'amende. Violences mortelles (ayant entraîné la mort sans intention de la donner) Article 222-7 CP 15 ans de réclusion criminelle. Infractions volontaires Non assistance à personne en péril ou omission de porter secours Art 223-6 CP meurtre Art. 221-1 CP donner volontairement la mort à autrui 30 ans de réclusion criminelle assassinat Art. 221-3 CP meurtre commis avec préméditation (décidé et préparé à l avance) réclusion criminelle à perpétuité. Administration de substances nuisibles infraction d'administration à autrui de substances nuisibles à la santé transmission en connaissance de cause du VIH par la voie sexuelle Cass. crim., 10 janvier 2006, pourvoi n 05-80787 Cass. crim. 5 octobre 2010, pourvoi n 09-86209 3
Infractions involontaires Blessures involontaires Homicides involontaires ou non intentionnels Ex. AVP Article 121-3 C pénal ++ Il n'y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas de mise en danger délibérée de la personne d'autrui. Article 121-3 C pénal +++ Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu de la nature de ses missions de ses fonctions de ses compétences du pouvoir et des moyens dont il disposait. ex. intervention en l absence d anesthésiste Article 221-6 CP : décès Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par Maladresse Imprudence Inattention Négligence Ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. 5 ans d'emprisonnement et à 75 000 euros d'amende en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement Article 121-3 C pénal Responsables indirects les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. Resp des personnes morales Art 121-2 C pénal Les personnes morales, à l'exclusion de l'etat, sont responsables pénalement, des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants. La responsabilité pénale des personnes morales n'exclut pas celle des personnes physiques auteurs ou complices des mêmes faits 4
Resp des personnes morales Toutes les infractions susceptibles d être imputées à une personne physique peuvent également l être à une personne morale. La principale sanction des personnes morales est une amende, l emprisonnement n étant pas possible. L exclusion visant l Etat est liée au fait que sa condamnation l amènerait à se verser à lui-même le montant des amendes. Resp des personnes morales il est possible d engager la responsabilité pénale de l hôpital, car les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public Art. L 6141-1 CSP Vocabulaire Procédure pénale On ne dit plus inculpé Mis en examen : personne mise en examen par le juge d instruction accusé : personne mise en accusation devant la cour d assises prévenu : personne comparaissant devant le tribunal correctionnel ou le tribunal de police Garde à vue (GAV) Durée : 48 h maximum 24 heures 1ère prolongation pour 24 heures 2ème et 3ème prolongation pour 24 h + 24 h (criminalité organisée) (art 706-73 CPP) 4ème et 5ème prolongation pour 24 h + 24 h (terrorisme) examen médical : Art 63-3 CPP et Art 706-88 CPP 5
Garde à vue : réforme en vue décision du Conseil constitutionnel du 30 juillet 2010 a déclaré le régime des GAV de droit commun contraire à la Constitution. Motif : méconnait les droits de la défense des suspects Mais report de l abrogation : prise d effet au 1 er juillet 2011! Etapes de la procédure Dépôt de plainte Enquête PARQUET (ministère public) INSTRUCTION : juge d instruction (magistrat du siège) JUGEMENT VOIES DE RECOURS Dépôt de plainte au commissariat de police ou à la gendarmerie directement auprès du procureur de la République plainte avec constitution de partie civile toute personne qui se prétend lésée par un crime ou un délit peut se constituer partie civile en portant plainte devant le juge d instruction la plainte comprend l engagement de la victime prétendue de payer la consignation fixée par le juge recevable que si la personne a préalablement déposé plainte devant les services de police ou devant le procureur de la République. si ces services sont demeurés inactifs durant trois mois Ou si le procureur a communiqué son intention au plaignant de ne pas exercer de poursuites Procédure pénale première phase d enquête : police judiciaire recherches effectuées par les OPJ rôle : constater les infractions rassembler les preuves rechercher les auteurs placés sous le contrôle du procureur tant qu une instruction n a pas été ouverte Le parquet Parquet/ ministère public/ procureur Organe hiérarchisé sous contrôle du gouvernement Le procureur exerce l action publique Décide de l opportunité des poursuites décide des poursuites judiciaires pour les faits qu il estime susceptibles de constituer une infraction pénale. possibilités pour le parquet classer sans suite la procédure engager des poursuites Réquisition de placement sous mandat de dépôt Placement sous contrôle judiciaire mettre en œuvre une procédure alternative aux poursuites 6
Alternatives aux poursuites Rappel à la loi par un OPJ Sursis à poursuite Convocation devant le délégué du procureur Composition pénale Travail d intérêt général, stage de citoyenneté, stage de sensibilisation à la sécurité routière Versement d une amende de composition Remise du permis de conduite, du permis de chasse Réparation des dommages Médiation pénale Par une association Procédure pénale 2nd temps : le procureur peut décider de saisir le juge d instruction Réquisitoire introductif d instance pour solliciter la désignation d un juge d instruction : ouverture d une information judiciaire Information judiciaire confiée au juge d instruction Enquête par gendarmes ou police sous commission rogatoire du juge L instruction Le juge d instruction figure centrale d une institution judiciaire toute puissante Napoléon a dit qu il était, dans son ressort territorial, «l homme le plus puissant de France» Aujourd hui pouvoir de mettre en examen Mais plus de pouvoir placer en détention provisoire le mis en examen Depuis la loi du 15 juin 2000 : juge des libertés et de la détention (JLD) Procédure en responsabilité pénale : ouverture d une information Obligatoire pour les crimes et facultative pour les délits obligatoire pour les délits et contraventions de la 5ème catégorie commis par un mineur sur requête du procureur en cas de contravention si faits très graves, complexes et multiples si détention provisoire d une personne si nécessité d expertises Contentieux médical, affaires politiques L instruction principe de séparation des organes de poursuite et d instruction le procureur ne peut pas lui-même mener une instruction le juge d instruction ne peut pas se saisir de son propre chef ++ le juge d instruction ne peut informer qu après avoir été saisi par un réquisitoire du Procureur de la République ou par une plainte avec constitution de partie civile. article 51 du CPP Environ 5% des affaires 7
2nd phase de l enquête : le juge d instruction compléter et approfondir le travail effectué par les policiers il est devenu le garant de l équilibre des droits des parties. Il assure le respect de leurs prérogatives, organise leur débat contradictoire et se prononce sur les prétentions de chacun. prépare l audience de jugement L instruction : une enquête menée par le juge d instruction magistrat instructeur «le juge d instruction procède, conformément à la loi, à tous les actes d information qu il juge utiles à la manifestation de la vérité. Il instruit à charge et à décharge» art 81 CPP Les pouvoirs du juge d instruction procède à tous les actes d information qu il estime utiles à la manifestation de la vérité. les mandats les interrogatoires la mise en examen le transport sur les lieux la perquisition les saisies les écoutes téléphoniques les expertises émettre une commission rogatoire. Fin de l instruction le juge d instruction fait savoir aux parties qu il estime l instruction achevée et transmet le dossier au parquet pour que le procureur prenne ses réquisitions le procureur prend ses réquisitions définitives les parties peuvent répondre au réquisitoire définitif du procureur le juge d instruction rend son ordonnance de clôture (= ordonnance de règlement) La clôture de l information Le JI clôt l information en rendant une ordonnance dite de clôture ou de règlement si les faits sont constitutifs d un crime, le juge rendra une ordonnance de mise en accusation (OMA). l accusé sera alors jugé par la cour d assises si les faits sont constitutifs d un délit, le JI rendra une ordonnance de renvoi le prévenu sera jugé par le tribunal correctionnel si les faits sont de nature contraventionnelle, le JI rendra une ordonnance de renvoi le prévenu sera jugé par le tribunal de police ordonnance de non lieu Fin de procédure Classement sans suite (parquet) Non lieu (juge d instruction) condamnation relaxe (tribunal correctionnel) acquittement (cour d assises) 8
Responsabilité pénale En médecine : pas de garde à vue (sauf exception ) Ouverture d information : juge d instruction Le médecin est interrogé en tant que témoin par un OPJ Saisie du dossier et expertise Mise en examen rare Pas de détention provisoire (sauf exception ) Responsabilité pénale Cumul de responsables possible Chacun peut avoir commis un acte qui a permis la réalisation de l'infraction Chacun doit répondre de l acte qu il a commis le risque pénal ne s assure pas Chambre de l instruction Chambre de l instruction 2 nd degré de juridiction Appels formés contre les décisions des juges d instruction des juges des enfants des juges des libertés et de la détention Sanctions Sanctions pénales Peine d emprisonnement : maximum noté dans le code Loi n 2007-1198 du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs peines planchers en cas de récidive légale peut être écarté si le prévenu présente des garanties d insertion 9
Sanctions au pénal Finalité : pas la réparation/ indemnisation mais la protection de la société On inflige une peine à celui qui a enfreint les lois pénales afin qu il ne puisse plus nuire Peine privatives de liberté fermes qu il soit dissuadé de récidiver Peines privatives de liberté avec sursis, amendes Sanctions au pénal Amende (non assurable) Emprisonnement : ferme ou assorti du sursis simple ou avec mise à l épreuve, à temps ou à perpétuité Interdiction d exercer interdiction d'exercer une activité professionnelle ou sociale dès lors que les facilités que procure cette activité ont été sciemment utilisées pour préparer ou commettre l'infraction Soit définitive soit temporaire pour une durée de 5 ans au plus Art 131-27 et 28 CP Sursis simple Resp pénale médicale : infractions L'exécution de la peine est suspendue pendant 5 ans en matière correctionnelle, si aucune cause de révocation n'intervient La commission d'une nouvelle infraction par le bénéficiaire du sursis peut entraîner la révocation du sursis. La peine suspendue sera appliquée avec, en plus, la peine prononcée pour la nouvelle infraction. Le tribunal jugeant la nouvelle infraction est toujours libre de révoquer ou non le sursis antérieur. violation du secret professionnel faux certificats violences involontaires homicide involontaire non assistance à personne en péril infractions au CSP : PMA, IVG Resp pénale médicale Resp pénale médicale Erreur fautive de diagnostic : pénalement punissable si négligence caractérisée par le fait que le médecin s est abstenu de prendre les précautions nécessaires et de s informer suffisamment sur l état du patient Obstination dans l erreur si symptômes inhabituels, complexes... pas de faute Faute technique : imprudence, négligence, maladresse Difficile de définir la maladresse fautive Sauf erreur manifeste : Oubli de compresses, d instruments Erreur de côté 10
Responsabilité pénale et civile Pourquoi aller au pénal? Procès médiatiques +++ Demande des associations Désir des victimes de voir les «auteurs «sanctionnés Si AT MP, facilité pour faire reconnaître une faute inexcusable au TASS Expertises «gratuites» dans le cadre de l instruction Pourquoi aller au pénal? Procès pénal : tourné vers la sanction de l infraction Pas de frais d expertise à avancer Délais d appel courts : 10 jours à compter du prononcé du jugement Pourquoi aller au civil? Mise en état améliore le contradictoire et l instruction du dossier Délais d appel plus longs Procédure écrite Meilleure indemnisation des avocats par l AJ maîtrise du déroulement du procès Si non respect des lois et règles = Dispositions pénales et indemnisation du dommage causé à autrui 11
Resp adm Responsabilité administrative réparation d un dommage au profit de la victime sanctions pécuniaires 1er degré : Tribunal administratif 2e degré : Cour administrative d appel Conseil d Etat l assurance de l établissement couvre les agents hospitaliers sauf faute détachable Faute de service à l hôpital retard anormal au diagnostic ou persistance dans l erreur mauvaise organisation des soins défaut de fonctionnement : mauvaise transmission des données défaut de surveillance omission, carence, maladresse, négligence, imprudence... Il faut distinguer faute pénale faute de service responsabilité de l hôpital relève du juge administratif faute détachable de la fonction responsabilité personnelle de l agent relève des juridictions judiciaires Transfusion sanguine CAA Paris 9 juin 1998 CE 26 octobre 2001 transfusion en dernier recours si le médecin a tout fait pour convaincre le patient si indispensable à la survie du patient : risque vital ++ proportionné à son état en l absence d alternative thérapeutique ++ Responsabilité civile Faute : avoir transfusé sans consentement mais pas de préjudice 12
Resp civile réparation d un dommage au profit de la victime dommages et intérêts (sanction pécuniaire) 1er degré : Tribunal de grande instance 2e degré : Cour d appel Cour de cassation (Chambres civiles) contractuelle : contrat délictuelle : en l absence de contrat Responsabilité civile On a commis un acte qu on aurait pas dû et on doit en réparer les conséquences Perdre un objet emprunté Endommager un véhicule stationné Casser un carreau en jouant au ballon En pratique : c est une assurance qui indemnise le dommage.. Mais parfois hausse de la prime d assurance Responsabilité civile contractuelle Article 1134 C civ Les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de bonne foi. Responsabilité civile délictuelle les délits et quasi délits (civils) : faits causant un dommage à autrui. tout dommage doit être réparé : intentionnel (art. 1382 C.civ) : faute civile» Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. non intentionnel (art. 1383 C.civ) : négligence ou imprudence Resp du fait des choses que l on a sous sa garde (art. 1384 C. civ.) Responsabilité civile Art. 1384 du Code civil : On est responsable non seulement du dommage que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l'on a sous sa garde. Le père et la mère, en tant qu'ils exercent l'autorité parentale, sont solidairement responsables du dommage causé par leurs enfants mineurs habitant avec eux. Art. 1385 du Code civil : responsabilité du propriétaire ou du gardien d un animal. Art. 1386 du Code civil : responsabilité du propriétaire d un bâtiment. Responsabilité civile Le dommage doit être l effet d une faute, ou d une imprudence de la part de quelqu un : s il ne peut être attribué à une cause, il est l'ouvrage du sort La cause est le lien entre la faute et le dommage Le lien doit être certain 13
En médecine 1936 : contrat tacite entre le médecin et le patient 20 mai 1936, Cour de Cassation (Mercier) responsabilité médicale est de nature contractuelle et fondée sur la faute. «Attendu qu'il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien, l'engagement, sinon bien évidemment, de guérir le malade, ce qui n'a d'ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science». Responsabilité civile en médecine Responsabilité contractuelle contrat tacite de soins entre médecin et patient Responsabilité délictuelle en l absence de contrat médecin patient médecin qui soigne en urgence un patient qu il ne connaît pas Médecin du travail. En médecine On ne parle plus de contrat depuis la loi du 4 mars 2002 spécifique à la matière Règle générale : on s engage à donner des soins conformes aux données acquises de la science En médecine partage possible entre plusieurs soignants et établissements privés Sentiment de culpabilité pour le soignant si erreur : perception morale Mais pas forcément de poursuite et pas forcément de responsabilité Parfois pas de conséquence à réparer! Particularité : le dommage peut être à l évolution «habituelle» de la maladie Le décès peut être dû à la pathologie Expertise L indication était fondée? Le bilan pré opératoire a été réalisé correctement? Une maladresse ou une erreur technique a été commise? Les soins post op ont été attentifs et diligents? Loi du 4 mars 2002 Principes généraux applicables devant les juridictions civiles et administratives 14
Responsabilité civile en médecine Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé art L 1142-1, I CSP= «hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d un défaut d un produit de santé, les professionnels de santé ( ), ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des actes dommageables d actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu en cas de faute». Responsabilité civile 2 variétés de risques sanitaires l aléa sans faute démontrée pris en charge par la solidarité nationale la faute constituée par le manquement à l obligation de moyen Le professionnel de santé n a pas tout mis en œuvre pour tenter de guérir le patient pris en charge par l assurance Responsabilité : loi du 4 mars 2002 Principe général : Responsabilité pour faute Obligation de moyens mais PAS de résultat +++ Présomption de faute Information du patient ce n est pas au patient de prouver le défaut d information mais au médecin de démontrer qu il a bien informé Responsabilité civile en médecine Rôle de l expertise : 2 discussions importantes Sur le manquement aux règles de l art sur le dommage (évaluation) Difficulté si prédispositions de la victime ou état antérieur +++ Responsabilité : loi du 4 mars 2002 Présomption de Responsabilité art L 1142-1 CSP Infection nosocomiale : les établissements sont responsables sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère Produits défectueux : responsabilité du producteur (le fournisseur à défaut de producteur identifié) Prothèse Responsabilité civile triple preuve +++ un fait générateur de responsabilité : une faute, un manquement.. un préjudice subi un lien de causalité direct et certain entre la faute et le préjudice allégué 15
Perte de chance Si la faute n avait pas été commise : doute sur le fait que le patient aurait été guéri ou n aurait pas subi de séquelles ou aurait vu son état s améliorer Certitude : si la faute n avait pas été commise, le patient aurait eu une chance de guérir ou d échapper à des séquelles ou aurait vu son état s améliorer Perte de chance Ce qui est réparé ce n est pas le dommage qui s est réalisé mais la perte de chance de l éviter (qui doit exister de façon certaine) Ne remet pas en cause l exigence de certitude du lien de causalité en principe Cass 1 ère civ. 14 octobre 2010 Cass 1 ère civ. 14 octobre 2010 N de pourvoi : 09-69195 procédure au civil contre un médecin généraliste faute en ne prenant pas la décision d'hospitaliser immédiatement une patiente (40 ans) atteinte de la grippe s'il lui avait délivré des soins consciencieux, attentifs et diligents, son hospitalisation serait intervenue plus tôt et l'administration de l'antibiothérapie aurait été avancée Mais il était extrêmement difficile de dire si l'évolution de la pathologie aurait été différente aucun élément médical ne permet de dire que cela aurait évité la dégradation brutale de l'état de santé et le décès, dans la mesure où la cause du syndrome de détresse respiratoire aiguë dont elle est décédée n a pu être déterminée. N de pourvoi : 09-69195 la Cour de cassation annule la décision de la CA de Rennes du 3 juin 2009 Le retard pris dans l'hospitalisation d'une patiente atteinte de grippe, décédée de complications liées à cette affection, constitue une perte de chance de survie indemnisable CA de Rennes du 3 juin 2009 a débouté la famille Cass 1 ère civ. 14 octobre 2010 Pour la cour de cassation La perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu'est constatée la disparition d'une éventualité favorable ni l'incertitude relative à l'évolution de la pathologie, ni l'indétermination de la cause du syndrome de détresse respiratoire aiguë ayant entraîné le décès n'étaient de nature à faire écarter le lien de causalité entre la faute commise par le médecin, laquelle avait eu pour effet de retarder la prise en charge de la patiente, et la perte d'une chance de survie pour cette dernière. L'affaire est renvoyée devant la CA de Rennes, autrement composée. Assurance assurance «couvre leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur a été impartie, même si ceux-ci disposent d'une indépendance dans l'exercice de l'art médical» art. L.1142-2 et L.1142-25 CSP l assurance de l établissement couvre les salariés agissant dans la limite de leur mission 16
Information du patient Information du patient Présomption de faute : ce n est pas au patient de prouver la faute mais au médecin de démontrer qu il a bien informé en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé la preuve peut être apportée par le médecin par tous moyens (surtout présomptions) Conséquences d un défaut d information le défaut d information ne constitue pas une infraction pénale ++ faute civile - médecine libérale - secteur privé statutaire des médecins hospitaliers faute administrative - secteur public hospitalier Conséquences d un défaut d information en public : c est l assurance de l établissement qui prend en charge l indemnisation en privé : c est l assurance personnelle en responsabilité civile qui verse les dommages et intérêts Infections nosocomiales et responsabilité 17
Infection nosocomiale Loi du 4 mars 2002 : art L 1142-1-II CSP Resp de plein droit ou resp objective les établissements sont responsables sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère +++ concerne les établissements mais pas les médecins qui sont responsables uniquement en cas de faute Resp pour faute pour les prof. de santé Présomption irréfragable pour les établissements : on ne s éxonère pas par l absence de faute mais seulement par la preuve d'une cause étrangère Infection nosocomiale le patient doit prouver qu il s agit bien d une infection nosocomiale C est le patient qui doit apporter la preuve de l origine nosocomiale de l infection Loi du 30 décembre 2002 ne s applique qu aux infections nosocomiales survenues après le 1er janvier 2003 +++ prise en charge par la solidarité nationale fondée sur la gravité l ONIAM indemnise les infections graves si AIPP > 25% (barème) atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique si décès du patient Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales Infection nosocomiale : depuis le 1er janvier 2003 Il s agit d une infection nosocomiale recherche d une cause étrangère : extérieure, irrésistible, imprévisible (force majeure, fait d un tiers, faute de la victime) Evaluation des séquelles ou décès imputable? ONIAM si AIPP > 25% ou décès établissement si AIPP < 25% Produits défectueux Responsabilité en matière de produits défectueux Responsabilité sans faute Directive n 85-374 CEE du 25 juillet 1985 Transposée en droit français par la loi du 19 mai 1998 Loi nº 98-389 du 19 mai 1998 Applicable aux produits mis en circulation au 23 mai 1998 Loi nº 2004-1343 du 9 décembre 2004 Loi nº 2006-406 du 5 avril 2006 Art 1386-1 à 1386-18 Code civil 18
Produits défectueux pour les dommages causés par des produits défectueux : Responsabilité sans faute Obligation générale de sécurité Resp de plein droit pour le producteur Art 1386-1 C civ Le producteur est responsable du dommage causé par un défaut de son produit, qu'il soit ou non lié par un contrat avec la victime. Produits défectueux Art 1386-4 C civ Un produit est défectueux lorsqu'il n'offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s'attendre on tient compte de toutes les circonstances et notamment de la présentation du produit, de l'usage qui peut en être raisonnablement attendu et du moment de sa mise en circulation Faisceau d indices : information incomplète, absente ou erronée par ex. C est le juge qui décide et est chargé de traduire l attente du «grand public» Resp subsidiaire du fournisseur Art 1386-7 C civ Si le producteur ne peut être identifié, tout fournisseur professionnel est responsable du défaut de sécurité du produit, dans les mêmes conditions que le producteur Sauf s il désigne son propre fournisseur ou le producteur, dans un délai de 3 mois à compter de la date à laquelle la demande de la victime lui a été notifiée recours du fournisseur contre le producteur mêmes règles que la demande de la victime directe du défaut doit agir dans l'année suivant la date de sa citation en justice Produits défectueux Art 1386-9 C civ Le demandeur doit prouver : le défaut du produit : n'offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s'attendre le dommage le lien de causalité entre le défaut et le dommage Pas de faute à prouver On cherche soit le défaut du produit soit le défaut d information Produits défectueux Art 1386-11 CC : dégage le producteur de sa responsabilité si l état des connaissances scientifiques et techniques au moment où le produit a été mis en circulation, ne lui a pas permis de déceler l existence du défaut invoqué Le devoir d information ne porte que sur les effets secondaires connus lors de la mise sur le marché Produits défectueux Art 1386-12 CC : Le producteur ne peut invoquer la cause d'exonération lorsque le dommage a été causé par un élément du corps humain ou par les produits issus de celui-ci Ex. sang Affaire du sang contaminé Cass civ. 1ère 9 juillet 1996, n 94-13414 Le vice interne du sang, même indécelable, ne constitue pas pour l organisme fournisseur une cause qui lui est étrangère 19
Cassation 1ère ch. civile 19 mars 2009 un produit ne saurait être considéré comme défectueux au seul motif qu'il peut créer un danger pour les personnes Il faut rechercher s il était défectueux, au regard des circonstances et notamment de la présentation du produit, de l'usage que le public pouvait raisonnablement en attendre, au moment de la mise en circulation ou de sa prescription et de la gravité des effets nocifs constatés Tabac Tabac : ce n est pas un médicament Pas d indemnisation par la SEITA (Altadis) Cass 2 ème ch. Civ. 20 novembre 2003 Cassation 1 ère civile 8 novembre 2007 N de pourvoi : 06-15873 Il n'était pas démontré que le comportement de ce fumeur aurait pu être influencé par le contenu d'un message l'avertissant des risques l'intéressé ne pouvait légitimement s'attendre à la sécurité d'un tel produit au sens de l'article L. 221-1 du code de la consommation Vaccin contre l hépatite B Vaccin contre l hépatite B Plusieurs contentieux possibles Procédure pénale (tromperie aggravée) Responsabilité du fabriquant pour produit défectueux On cherche soit le défaut du produit, soit le défaut d information Cour de cassation Reconnaissance en AT Cour de cassation ou CE Responsabilité de l Etat si vaccination obligatoire CRCI Responsabilité devant la CRCI Rôles de l ONIAM Possibilité supplémentaire Procédure amiable En plus de la voie judiciaire du règlement amiable avec l assureur 20
Droit à réparation en CRCI art L 1142-1 CSP : réparation des accidents médicaux affection iatrogène infection nosocomiale si directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins si conséquences anormales au regard de l état de santé comme de l évolution prévisible si caractère de gravité +++ litige portant sur des faits produits après le 5 septembre 2001 +++ CRCI : 2 missions commission régionale de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales conciliation : très peu indemnisation : procédure amiable +++ (non judiciaire) Composition de la CRCI Président : magistrat art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars 03) 2 professionnels de santé libéraux 1 PH 1 responsable d établissement public 2 responsables d établissement privé 2 représentants de l ONIAM 2 représentants des assureurs en RC médicale 4 personnalités qualifiées ONIAM office national d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales financé par l assurance maladie et non par les assurances en responsabilité Facilités de procédure guichet unique (privé ou publique) procédure rapide et gratuite expertise gratuite pour les victimes favorise le règlement amiable réduction des coûts de procédure judiciaire pour le patient et pour l établissement Avis de la CRCI 3 possibilités (+ panachage) Pas d indemnisation (évolution normale de la pathologie ) Accident médical non fautif réparation au titre de la solidarité nationale par l ONIAM Accident médical fautif Réparation par l assurance de l établissement ou du médecin 21
Recours en justice l accès au pénal est toujours possible +++ jusqu à acceptation de l indemnisation par la victime, l accès au juge est toujours possible l acceptation de l indemnisation par la victime éteint la possibilité de recours au civil ou en administratif +++ les démarches peuvent être parallèles Responsabilité disciplinaire pour les salariés Pouvoir du directeur Responsabilité disciplinaire N est pas engagée par un juge Pouvoir disciplinaire de l'employeur public ou privé Contestation d une sanction : TA ou conseil des prud'hommes Ne peut pas être initié par un patient ++ Pour la fonction publique Types de sanctions Avertissement Blâme Abaissement d échelon Exclusion temporaire des fonctions Mise à la retraite révocation Pour les salariés du privé Avertissement Blâme Mise à pied Licenciement pour faute professionnelle grave Responsabilité devant l ordre 22
Ordres de professionnels de la santé A quoi sert l ordre? L ORDRE DES MÉDECINS AU SERVICE DE LA QUALITÉ DES SOINS - conseiller des médecins Un rôle administratif : gestion de l inscription des médecins au Tableau, reconnaissance des qualifications médicales, vérification de la possession des diplômes Un rôle croissant de conseil et d orientation pour les médecins dans tous les aspects de la vie professionnelle : contrats, modalités de remplacement, relations médecins-industrie, organisation de la permanence des soins, installation en pratique libérale, exercice hospitalier et salarié L ORDRE DES MÉDECINS AU SERVICE DE LA QUALITÉ DES SOINS - Le partenaire du monde de la santé Un rôle consultatif : auprès des médecins comme des pouvoirs publics. Avis sur les projets de lois, règlements et décrets qui pourraient avoir une incidence sur la déontologie médicale Un rôle de réflexion et de prospective sur l amélioration du système de soins : une dizaine de rapports sur l exercice médical, la santé publique, l évolution de la société et du monde de la santé sont produits chaque année Un rôle d entraide et de confraternité auprès des médecins : solidarité envers les confrères et leurs familles en cas de difficultés (décès, accident ) 135 136 Responsabilité devant l ordre Responsabilité déontologique Concerne les médecins inscrits au tableau de l'ordre.. pas les externes/internes non inscrits.. Si licence de remplacement : oui En cas de procédure, les audiences sont publiques pour la chambre disciplinaire. La faute est appréciée en tant que telle +++ c est un manquement à des règles déontologiques Bases juridiques : déontologie médicale : CSP (art R 4127- ) On ne cherche pas un préjudice 23
Exemple de fautes déontologiques Le fait de laisser des auxiliaires pratiquer des actes médicaux L utilisation inconsidérée d une thérapeutique Le fait de diffuser une information susceptible de nuire à la réputation d un confrère Violation du secret lors de rédaction de certificats médicaux Le fait de se prêter à des manœuvres publicitaires Retard à la prise en charge lors d un appel urgent L établissement d une note d honoraires «sans tact ni mesure» «Moquerie» à propos d un patient ORDRE DEPARTEMENTAL 03 22 33 07 42 somme@80.medecin.fr ORDRE REGIONAL Conseil régional Conseil interrégional (Antilles et Guyane / La Réunion-Mayotte) Les sanctions disciplinaires CONSEIL NATIONAL Aucune indemnisation pour le patient ++ Article L 4124-6 CSP Avertissement Blâme interdiction temporaire avec ou sans sursis ou interdiction permanente d'exercer pour le secteur publique interdiction temporaire d'exercer avec ou sans sursis (maximum 3 ans) radiation du tableau de l'ordre 24
Cheminement chambre disciplinaire de 1 ère instance (CROM) chambre disciplinaire nationale (CNOM) recours devant le Conseil d'etat art. R 4122-5 CSP et suivants CE Depuis 1945, le CE est le juge de cassation Pour décisions juridictionnelles (de la chambre nationale) décisions administratives (inscription au tableau, exemption de garde, exercice en sites multiples ) Le patient peut se plaindre pour sanctionner une atteinte à la vie ou à l intégrité pour obtenir réparation d un préjudice du service public hospitalier. pour manquement à la déontologie. Le patient peut se plaindre pour sanctionner une atteinte à la vie ou à l intégrité pour obtenir réparation d un préjudice du service public hospitalier. pour manquement à la déontologie. Conditions : Élément légal juridiction pénale Élément moral Elément matériel Référence : code pénal juridiction civile Conditions : Faute préjudice lien de causalité Référence : CSP et code civil juridiction administrative Conditions : Faute préjudice lien de causalité Référence : CSP Juridiction ordinale Conditions : Violation de la déontologie Référence : CSP (déontologie) 1er degré : juridiction pénale Tribunal de police (contraventions) Tribunal correctionnel (délits) Cour d assises (crimes) 2e degré : Cour d appel (cour d assises d appel pour les crimes) Cour de cassation (Chambre criminelle) juridiction civile 1er degré: Tribunal de grande instance 2e degré: Cour d appel Cour de cassation (Chambres civiles) SANCTIONS : dommages et intérêts versés par une assurance juridiction administrative 1er degré : Tribunal administratif 2e degré : Cour administrative d appel Conseil d État SANCTIONS dommages et intérêts versés par une assurance Juridiction ordinale 1er degré : chambre disciplinaire de 1 ère instance (Conseil Régional de l Ordre) 2e degré : chambre disciplinaire nationale (Conseil National de l Ordre) Conseil d État SANCTIONS: 1.Avertissement 2.Blâme CRCI Sanctions : dommages et intérêts SANCTIONS : Amende Emprisonnement Interdiction d exercice prof. CRCI Sanctions : dommages et intérêts 3.Interdiction temporaire ou permanente d exercer dans le secteur public 4.Interdiction d exercer la médecine (3 ans maximum) Secret médical /professionnel LE SECRET MEDICAL Ce n est pas limité au médecin et ce n est pas limité aux données médicales Le secret médical est une obligation professionnelle imposée par la loi art. L 1110-4 CSP Le médecin, le kiné, le pharmacien en est dépositaire par profession Confidentialité : plus large 25
Respect du secret Ne pas opposer le secret au patient art. L 1110-4 CSP : le secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé le secret couvre ce que l'on sait et ce que l'on devine ex : visite d une «amie» en dehors des heures de visite de l épouse Attention Dans les ascenseurs, les couloirs, à la queue au self, à l abri bus devant le CHU, dans les dîners en ville. Le fait d être un professionnel de santé n est pas un passeport pour avoir accès à toutes les informations Secret partagé les professionnels de santé peuvent échanger des informations Pour un même patient pris en charge afin d assurer une continuité des soins sauf opposition du patient dûment averti lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins les informations la concernant sont réputées confiées à l ensemble de l équipe art. L 1110-4 al. 3 CSP Secret partagé En pratique échange d information avec l EOHH équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière Si communication devant des instances : rendre les données anonymes Ex. enquête dans le cadre d une intoxication collective En principe déclaration CNIL si liste informatisée de patients arrêt de la CAA de Nantes 15 octobre 2009 Négliger la confidentialité est une faute d'organisation du service Condamnation d un CHU possibilité laissée aux personnes étrangères au service d accéder aisément à des documents médicaux 26
1 0 80 60 40 20 0 1e r t rim. 2e t rim. 3e t ri m. 4 e t ri m. E st O ue st N or d arrêt de la CAA de Nantes 15 octobre 2009 M. X, hospitalisé dans le service de dermatologie du CHU de Caen S oppose formellement à ce que ses parents soient informés de sa séropositivité VIH sa mère vient le voir Pendant qu une IDE dispense des soins à son fils, elle attend dans le couloir et prend connaissance de la feuille de soins, mentionnant sa séropositivité, déposée sur le chariot arrêt de la CAA de Nantes 15 octobre 2009 les documents médicaux confidentiels posés sur le chariot sont restés sans surveillance dans le couloir la possibilité laissée aux personnes étrangères au service, d accéder aisément à des documents médicaux couverts par le secret médical est constitutive d un défaut d organisation du service responsabilité du CHU de Caen les faits ont porté atteinte au droit du requérant de conserver le secret sur son état de santé arrêt de la CAA de Nantes 15 octobre 2009 jugement n 07-1445 du 2 décembre 2008 TA de Caen a rejeté la demande tendant à ce que le CHU de Caen soit déclaré responsable de la divulgation d une information médicale arrêt de la CAA de Nantes 15 octobre 2009 Le jugement du 2 décembre 2008 du TA de Caen est annulé. Le CHU de Caen est condamné à verser à M. X une somme de 3 000 euros en réparation du préjudice moral subi Il demandait 40 000 euros Dérogations Il y a des dérogations Il faut une loi! Saisie de dossier, réquisition Déclarations anonymes : IVG, cause du décès Déclarations nominatives : Naissances Décès signalement des maladies à déclaration obligatoire à l ARS Certificat d HO, HDT Signalement pour la protection des majeurs (tutelle ) Signalement des maltraitances Injonction de soins signalement du dopage 27
Maladies à déclaration obligatoire art L 3113-1 CSP Font l objet d une transmission obligatoire de données individuelles à l autorité sanitaire par les médecins responsables et les responsables des services et laboratoires d analyses de biologie médicale publics et privés : les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l évaluation de la politique de santé publique Maladies à signaler art D 3113-6 CSP Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Choléra Dengue (dans certains départements, liste fixée par arrêté) Diphtérie fièvres hémorragiques africaines fièvre jaune fièvre typhoïde et paratyphoïdes Hépatite A aigue infection invasive à méningocoque légionellose listériose Maladies à signaler art D 3113-6 CSP orthopoxviroses dont la variole paludisme autochtone, paludisme d importation dans les départements d outre mer peste poliomyélite rage rougeole suspicion de maladie de Creutzfeldt Jakob et autres encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles humaines toxi-infections alimentaires collectives tuberculose tularémie typhus exanthématique Saturnisme chez les mineurs Signalement Art R 3113-1 CSP et suiv. signalement concerne les maladies pour lesquelles il faut une intervention urgente des pouvoirs publics, soit pour mettre en place des mesures de prévention individuelle ou collective, soit pour identifier l origine de la contamination et agir sur les causes. sans délai par tous moyens toutes les MDO (liste ci-dessus) Notification Art. D 3113-7 CSP maladies qui relèvent de la procédure de notification Maladies mentionnées à l'article D. 3113-6 Autres maladies infectieuses infection aiguë symptomatique par le VHB infection par le VIH, quel que soit le stade tétanos Notification Art R 3113-2 CSP généralement après confirmation, mais obligatoire pour les cas probables de certaines affections. procédure écrite s effectuant sur une fiche spécifique à chaque maladie Le médecin et le biologiste remplissent une fiche de notification de façon indépendante et l envoient séparément au médecin inspecteur à la DDASS anonyme données sont codées à la source par le biologiste ou le médecin 28
Attention aux médias! C est le patient lui-même qui décide de ce qu il veut dire Pour le soignant : la loi et la déontologie imposent le secret (sauf dérogations) L accord du patient ne suffit pas Si non respect du secret Sanctions art 226-13 C Pénal : un an d emprisonnement et 15 000 d amende Art 226-22 C. pénal Divulgation de fichiers informatiques sans autorisation de l'intéressé À un tiers qui n'a pas qualité pour les recevoir si la divulgation porte atteinte à la considération de l'intéressé ou à l'intimité de sa vie privée 5 ans d'emprisonnement et 300 000 Euros d'amende Implications médico-légales de la iatrogénèse Prévention Gestion des risques, erreur médicale 29
Événement indésirable associé aux soins Loi HPST n 2009-879 du 21 juillet 2009 Décret n 2010-1408 du 12 novembre 2010 Événement indésirable associé aux soins organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé Article R 6111-1 CSP Constitue un EIAS tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement. Événement indésirable associé aux soins Article R 6111-4 CSP Le représentant légal de l'établissement de santé désigne un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en concertation avec le président de la commission médicale d'établissement dans les établissements de santé publics la conférence médicale d'établissement dans les établissements de santé privés E-santé, télémédecine, diffusion de la connaissance en santé Décret n 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine Article R 6316-1 CSP télésanté (ehealth) «santé en ligne» La télésanté recouvre «toutes les applications, sites, portails, que l on trouve sur internet et qui sont, tout ou parties, liées à la santé». 30
Télémédecine télésanté : terme est plus large que celui de télémédecine Télémédecine : «partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunications d informations médicales» et qui concerne le télédiagnostic, la téléexpertise, la téléassistance et la télésurveillance. actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication actes de télémédecine : téléconsultation téléexpertise télésurveillance médicale téléassistance médicale régulation médicale Téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. professionnel médical : médecin, chirurgien-dentiste ou sagefemme Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et peut assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues peuvent également être présents auprès du patient Téléexpertise a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient Télésurveillance médicale objectif : permettre à un professionnel médical d interpréter, à distance, les données nécessaires au suivi médical d un patient, et le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. Téléassistance médicale objet : permettre à un professionnel médical d assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d un acte. 31
Réponse médicale réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale lors des appels passés auprès du SAMU ou des centres 15. Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne Exemple coopération IDE et médecins L échographie cardiaque à distance réalisée par un infirmier titulaire d un diplôme interuniversitaire d échographie cardiaque Un senior cardiologue échographiste pilote l examen à distance répondre aux besoins de différentes structures : EHPAD service de soins de suite service de soins de longue durée centre de santé et domicile. réseau de télémédecine face-à-face à distance médié par des écrans Ex. transmission des clichés radiologiques en temps réel réalisation de comptes rendus par voie numérique intégrés au dossier médical établissement de niveau I qui a besoin d avis spécialisés courants EHPAD, hôpital local, centre de soins et de rééducation, centre de santé hôpital pivot : unité de télémédecine de niveau II niveau III : CHU, siège de services hyperspécialisés (neurochirurgie, cardiologie ou radiologie interventionnelle) 32