Dr Rita Cauwels Prof dr Luc Martens Département de pédodontie - UZGent Biodentine TM Partie 6 Le canal dentaire immature Nous sommes souvent confrontés à une nécrose pulpaire totale d une jeune incisive définitive consécutive à un trauma. Nous sommes alors amenés à devoir réaliser un traitement endodontique. Pour une dent immature, avec apex ouvert, un traitement classique demeure cependant impossible en raison de l absence d un stop apical. La première étape du traitement de dents immatures est la formation d une barrière apicale, étape nommée apexification. Ce traitement a été réalisé durant des années à l aide d hydroxyde de calcium (CH) et ce souvent avec un traitement de plusieurs mois. Depuis lors, nous nous sommes familiarisés avec la création d un stop apical en une seule séance à l aide du mineral trioxide aggregate (MTA). Pour obtenir ceci, un plug apical est placé après quoi le reste du canal demeure non-obturé. Une fois le plug de MTA suffisamment durci (au moins 4 heures), le restant du canal est obturé lors d une séance ultérieure avec de la gutta percha et un agent de scellement. Biodentine, un ciment silicate tricalcique de même nature que le MTA, peut également être utilisé ici pour créer une fermeture apicale en une seule séance. Grâce à la composition spécifique de Biodentine, le ciment durcit en quelques minutes dans un environnement sec. Des études ont montré que Biodentine présente les mêmes caractéristiques mécaniques que la dentine humaine (Voir DN avril 2013 et mai 2013) et on peut obturer complètement le canal radiculaire en remplacement de la dentine radiculaire. L expérience nous a également appris que lors de l application de Biodentine dans une cavité, le matériau semble se dilater et combler entièrement l espace par sa plasticité. Dans la littérature, on plaide pour le protocole actuel de désinfection des canaux dans les dents immatures nécrotiques tel que l irrigation abondante à l hypochlorite de sodium de 2.5 à 5.25% (NaOCl) (Iwaya et col.,2011). Ceci évite que l on ne doive affaiblir inutilement les parois dentinaires déjà fines par la préparation mécanique du canal radiculaire. Des études in vitro ont cependant mis en évidence que, endéans une période de 3 mois, des ciments de silicate tricalcique tels que MTA et Biodentine, tout comme le CH, de par leur ph élevé, exercent un effet fragilisant sur la dentine (Leiendecker et col,2012; Sawyer et col.,2012). Des résultats contradictoires ont été obtenus dans une étude in vitro dans laquelle on a montré que 4
le CH et le MTA affaiblissaient en effet progressivement et sévèrement la dentine durant une période de 2 semaines à 2 mois, mais les résultats après 1 an montraient cependant une récupération des propriétés mécaniques sous forme de résistance à la fracture restaurée pour ces échantillons qui ont été obturés au MTA, ceci à la différence des échantillons obturés au CH (Hatibovic-Kofman et col.,2008). Dans toutes les études concernées, on conclut que plus de recherche à long terme doit se faire à ce sujet pour pouvoir se prononcer. son alvéole. Vu le fait que la, 21 a été repositionnée presque immédiatement, nous avons un bon pronostic pour cet élément. Comme traitement, une attelle flexible a été placée (fil métallique et composite) et la dentine exposée a été protégée avec du ciment au verre ionomère (Fig. 1.1). Une séance ultérieure a été planifiée 3 semaines plus tard au cours de laquelle l attelle est éliminée et la 21 a fait l objet d un traitement endodontique provisoire au cours duquel le canal est obturé au CH. Il est à remarquer que le côté distal de la racine présente des signes clairs de résorption externe (Fig. 1.2). Le CH a ici une double fonction, d une part en tant que ciment provisoire en attente d une obturation définitive et d autre part il a la propriété, de par son action antibactérienne L avantage de Biodentine (déjà mis en avant dans le DN d avril 2013 et de mai 2013) demeure qu il n y a pas de coloration coronaire comme on le constate toujours dans la zone cervicale après l utilisation du MTA. Fig. 1.1 : Attelle flexible après repositionnement de la 21. Fig. 1.2 : Trois semaines après le trauma, le canal est obturé avec le CH et l attelle est enlevée. Les flèches indiquent la zone de résorption externe. Fig. 1.3 : 7 semaines après le trauma, le canal de la 21 a été entièrement obturé avec Biodentine. On observe en apical une extrusion d un petit peu de Biodentine. Exemples cliniques Cas 1 Un garçon de 11 ans se présente suite à un accident scolaire dans lequel la 21 a été avulsée, les 11 et 22 ont subi une subluxation. Les 11 et 21 présentaient de plus des fractures inciso-mésiale amélo-dentinaire. L instituteur a déjà replacé lui-même la 21 dans Fig. 1.4 : Image clinique lors du suivi après restauration des 11 et 21. 6
élevée, d endiguer les résorptions radiculaires infectieuses. (Mohammadi & Dummer, 2011). Après 1 mois, le CH a été remplacé sous digue en caoutchouc et le canal a été entièrement obturé avec Biodentine. Un petit peu de matériau a été extrudé au travers de l apex (Fig. 1.3). Lors d une séance suivante, les couronnes des 11 et 21 ont été restaurées définitivement avec du composite (Fig. 1.4). Aucune plainte subjective n a été enregistrée durant le suivi ultérieur. Les clichés radiographiques, respectivement après 9 et 15 mois de suivi ne montrent pas le moindre signe de pathologie. La résorption externe est stoppée et la lésion est couverte avec un nouveau ligament parodontal sain (Fig. 1.5a). La Biodentine extrudée en apical s est entretemps entièrement résorbée (Fig. 1.5b). Cas 2 Fig. 1.5 a, b : Suivi radiographique de la 21 traitée avec Biodentine après respectivement 9 et 15 mois. Les flèches montrent un ligament parodontal sain autour de la résorption stoppée. Une résorption progressive de la Biodentine extrudée peut également se constater. Fig. 2 : (a) La maturation stoppée de la 11 est la conséquence de la nécrose pulpaire. (b) Après 1 semaine de CH, le canal est entièrement obturé avec Biodentine. (c) Suivi radiographique de la 11 après 6 mois de Biodentine. (d) Suivi radiographique après 1 an de Biodentine. L apex est bien entouré par une lamina dura saine. Une fille de 9 ans a été référée pour complications après trauma au niveau de la 11. Plus d un an auparavant, elle a subi une fracture d angle mésiale sans complication qui a été restaurée au composite par le dentiste. Elle s est plaint récemment de douleur au niveau d un œdème buccal de la 11. Le contrôle radiographique montre un développement stoppé de la 11 consécutif à la nécrose pulpaire (Fig. 2.a). La chambre pulpaire a été ouverte sous digue en caoutchouc avec écoulement de pus. Le canal a été bien rincé au NaOCl, séché et obturé avec du CH (Mohammadi & Dummer,2011). Le CH en tant que médication intermédiaire va neutraliser le ph acide causé par l infection pour créer un milieu idéal pour l obturation définitive (Iwaya et col.,2011). Après une semaine le CH est remplacé par Octobre 2013 7
Biodentine (Fig. 2.b). Nous avons déjà pu constater lors de cette séance que l œdème avait disparu et que la patiente n avait plus de plaintes. Lors d un suivi ultérieur, nous voyons radiographiquement que l apex ouvert est oblitéré par l action de Biodentine à savoir la formation d une barrière dure (Fig. 2.c). La guérison a ensuite été confirmée par un cliché radiographique 1 an après le placement de Biodentine (Fig. 2.d). les deux éléments se trouvent au dernier stade de la maturation (Fig. 3.1). Après 2 semaines, l attelle est enlevée et les éléments testés quant à leur sensibilité. Les tests étaient positifs, on ne constatait pas de pathologie et la patiente ne présentait aucunes plaintes. Trois mois plus tard, nous constatons durant le suivi que la sensibilité de la 11 diminue clairement et qu une coloration gris clair se remarque en palatin à hauteur du cingulum. Ces symptômes évoquent une nécrose pulpaire, mais vu le fait que l enfant n a pas de plaintes, les parents préfèrent encore attendre avant de franchir le pas d un traitement endodontique. Lors d une séance suivante, nous remarquons que la coloration est maintenant aussi visible en vestibulaire et il est décidé en concertation avec les parents d ouvrir l élément. Sous digue en caoutchouc, nous allons éliminer toute la pulpe nécrotique à l aide d irrigation au NaOCl. Le canal est séché et obturé au CH pour Cas 3 Une fille de 10 ans est vue tard le soir au service de garde pour une légère luxation extrusive des 11 et 12, avec une petite fracture de l émail au niveau du bord incisif de la 11. Le trauma s est produit dans l après-midi dans un camp sportif. Le dentiste de garde a repositionné les éléments et placé une attelle flexible. Radiographiquement, nous voyons que Fig. 3.1 : Attelle flexible sur 12-11 après luxation extrusive. Fig. 3.2 : 11 obturée avec le CH. Fig. 3.3 : Contrôle radiographique après 9 mois de suivi de la 11 obturée avec Biodentine. Fig. 3.4 a, b : Image clinique vestibulaire et palatine de la 11 après 9 mois de suivi. 8
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