TOUT CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES MINI-IMPLANTS... 5

Sommaire TOUT CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES MINI-IMPLANTS... 5 HISTORIQUE... 5 CONCEPT... 6 APPLICATIONS... 8 LONGÉVITÉ... 11 RÉSULTATS CLINIQUES... 13 RÉSULTATS DES 7 DERNIÈRES ANNÉES:... 16 ÉCHEC... 18 ÉCHEC MÂCHOIRE SUPÉRIEURE... 19 ÉCHEC MÂCHOIRE INFÉRIEURE... 20 RÉCENTES AMÉLIORATIONS PROMETTEUSES... 22 À RETENIR... 23 COMMENT LES MINI-IMPLANTS PEUVENT-ILS VOUS AIDER AINSI QUE VOS PATIENTS DANS LES CAS DE PÉRIO AVANCÉ?...25 L avènement des Mini-Implants... 28 Des Mini-Implants, Êtes-Vous Sérieux?... 30 Avantage des Mini-Implants... 31 Comment Évaluer les Cas d Extraction... 32 Cas à la Mâchoire Supérieure... 32 Taux de Succès à la Mâchoire Supérieure... 36 Cas de la Mâchoire Inférieure... 37 Taux de Succès à la Mâchoire Inférieure... 42 À RETENIR... 42 LE MARIAGE ENTRE IMPLANTS DE PETITS DIAMÈTRE ET IMPLANTS STANDARD...44 Introduction... 44

Développement... 45 Cas no1...48 Stabilisation d une prothèse complète inférieure... 48 Cas no 2...50 Perte d implants standards en raison de la force excessive exercée sur seulement deux implants... 50 Cas no 3...52 Perte de dents supérieures et traitement impossible si on n a pas les moyens financiers pour continuer le traitement avec des implants standards et des restaurations fixes... 52 Cas no 4...53 Perte de dents inférieures et traitement impossible si on n a pas les moyens financiers pour continuer le traitement avec des implants standards et des restaurations fixes... 53 Cas no 5...55 Stabilisation de la prothèse supérieure avec implants standards et un nombre d implants restreint en raison des moyens financiers limités du patient... 55 Cas no 6...56 Fracture des implants standards supportant une prothèse complète... 56 Cas no 7...57 Perte d un des piliers de la barre supportant la prothèse... 57 À RETENIR... 58 Réponses à vos questions...61 PRÉSENTATION DE L AUTEUR... 72

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TOUT CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES MINI-IMPLANTS Introduction : Depuis le tournant du siècle, les Mini-Implants sont apparus sur le marché comme une alternative de traitement aux implants standards, et ce, pour stabiliser les prothèses dentaires des patients dont les moyens financiers étaient plutôt limités. Cependant, l utilisation des Mini-Implants s est vite répandue à la stabilisation de prothèses supérieures, la stabilisation de partiels et au remplacement de dents unitaires ou multiples avec prothèse fixe. Même le domaine de l orthodontie s y intéresse grâce à aux possibilités d utilisation comme ancrage. Devant une popularité si grandissante, la vraie question à se poser est la suivante : est-ce que les résultats à long terme sont à la hauteur des espérances? Le présent article vise à faire une revue exhaustive de 7 ans de pratique des Mini-Implants dans différentes situations comptant près de 300 cas et d en tirer des conclusions quant à leur pronostic à long terme et à leur meilleure utilisation. HISTORIQUE L implantologie ne date pas d hier, et ce, même si l on parle d implants standards, en moyenne de 3,75 à 5,0 mm de largeur, ou d implant de petite dimension appelé «Mini- Implants» variant de 1,à 3,0 mm. On peut retracer l apparition de ces derniers en Europe avec les travaux du Dr Cherchève en 1963.

Par la suite, il semble que leur utilisation a été limitée à l utilisation temporaire comme stabilisateur de prothèse amovible entre les implants standards durant leur phase de guérison. Cependant, dû à leur «soit disant» succès à court terme, certains dentistes ont décidé de tester leurs limites en les manufacturant avec le même matériel que les implants standards et en les utilisant comme ancrage à long terme. C est ainsi que depuis la fin des années 90, on entend parler de plus en plus des «Mini-Implants dentaires» comme alternative aux implants standards. CONCEPT L idée d avoir un implant de petite dimension (1,8 à 3,0 mm) est fort intéressante pour certains cas cliniques où l espace bucco/lingual et mésio/distal est limité comme pour une dent antéro inférieure. Cependant, le plus intéressant dans cette alternative est le fait que, dû à leur petit diamètre, la procédure d insertion des Mini-Implants est beaucoup plus facile que celle des implants standards. Étant donné la certaine élasticité de l os des mâchoires et leur petit diamètre, il ne s avère pas nécessaire avec les Mini- Implants de passer par la phase chirurgicale de trépanation osseuse et ainsi de devoir attendre des mois pour la guérison osseuse. Après une simple perforation de la corticale à travers la gencive, l implant est littéralement vissé dans l os. Ce nouveau concept ne comporte qu une seule unité coronaire et radiculaire, contrairement aux implants standards, et possède plusieurs avantages, entre autres :

réduction du temps à la chaise; réduction du temps de guérison; moins de risque d infection et de douleur postopératoire; réduction du coût monétaire pour le dentiste et le patient. Le principe des Mini-Implants est basé sur deux critères de base essentiels pour obtenir un succès à long terme. En premier lieu, ça prend une stabilité initiale. Ceci est assuré par : une bonne qualité osseuse (D1 ou D2 préférablement); un bon choix de l implant (petit trait de visse 2,0 mm ou large 2,5 mm ou 3,0 mm); une longueur maximale de l implant 10 mm, 11,5 mm, 13 mm, 15 mm, ou 18 mm); Le traitement de surface de l implant (ossean surface Ca/ phosphate) pour une meilleure liaison os/implant; l ancrage au niveau de l os cortical le plus souvent possible. En second lieu, on doit s assurer que l implant n aura aucune mobilité (max. 28 microns). Ceci est assuré par : une stabilité initiale; une bonne technique de pose; une bonne technique de restauration; une prothèse supportée aussi par les tissus mous; une occlusion idéale et balancée; une quantité suffisante d implants pour diminuer la charge sur chaque implant. Ce sont les deux principes de base essentiels qui vont déterminer si le Mini-Implant sera une alternative à long terme (années) ou à court terme (mois). Drs Linkow

APPLICATIONS Une des principales et des plus encourageantes applications des Mini-Implants dentaires est la stabilisation des prothèses complètes inférieures, et ce, peu importe le taux de résorption osseuse. Étant donné la qualité de l os mandibulaire entre les deux nerfs mentonniers, le taux de succès, lorsque l application est faite en respectant les principes de base, est exceptionnel. Cependant, au cours des années, l utilisation des Mini- Implants s est vite répandue à d autres fins, entre autres : stabilisation de prothèses complètes supérieures;

stabilisation de prothèses partielles supérieures et inférieures; remplacement de dents unitaires ou multiples avec prothèse fixe;

ancrage pour des fins orthodontiques; stabilisation entre les phases d implants standards; stabilisation en prothèse maxillofaciale.

De plus, certaines situations cliniques sont particulièrement favorables à l utilisation des Mini-Implants : cas où l épaisseur osseuse est insuffisante pour l emploi d un implant standard sans greffe osseuse; espace limité entre deux dents comme la région antéro-inférieure; pour patients médicalement compromis; pour patients avec moyens financiers limités; pour patients ne voulant pas attendre les mois de guérison; pour patient devant utiliser l adhésif à prothèse dentaire; pour patient ayant un réflexe de haut-le-cœur. LONGÉVITÉ Qu est-ce que l expression «long terme» signifie réellement : 1 an, 5 ans ou à vie? Il n y a malheureusement pas de réponse exacte à cette question et il en va de chaque praticien de décider par lui-même ce qu il considère comme long terme et d en discuter avec ses patients. Les implants standards sont entièrement considérés comme une application à long terme, mais est-ce que cela signifie qu ils vont durer toute la vie? Pas du tout, il n y a aucune garantie. Les résultats varient d un patient à l autre et dépendent de plusieurs facteurs incontrôlables pour le dentiste tel l hygiène du patient, ses habitudes para fonctionnelles, les maladies systémiques (ex: diabète) et l ostéoporose. Il en est de même pour les Mini-Implants. De plus, l utilisation à plus grande échelle ne date pas des années 70

comme les implants standards, mais plutôt de la fin des années 90. Ainsi, on ne possède que 8 à 10 ans de recul. Un deuxième facteur qui rend la tâche plus difficile pour pouvoir évaluer la longévité des Mini-Implants est que le succès est totalement relié à l utilisateur lui-même. Par exemple, il n est pas rare que certains dentistes s intéressent à cette alternative et cessent après quelques mois en raison d un taux d échec trop élevé tandis que d autres ont utilisé cette technique pendant plusieurs années avec un taux de succès impressionnant. Le problème est que certains dentistes commencent à pratiquer cette technique sans avoir reçu la formation adéquate (seulement 4 heures de cours) et les résultats peuvent être désastreux. Malheureusement, comme résultat le message se répend que les Mini-Implants ne fonctionnent pas et ce n est pas la réalité.

De plus, le fait qu ils ne rapportent pas autant d argent est un facteur qui les rend aussi moins populaires malheureusement aux yeux de certains cliniciens. Cependant, la réalité est aussi différente si l on considère le coût par rapport au temps de chaise utilisé et aussi si l on considère le coût beaucoup moins élevé à l achat des Mini- Implants, laissant ainsi un bénéfice beaucoup plus grand au dentiste. RÉSULTATS CLINIQUES Comme je pratique cette technique depuis 2001 comme alternative pour mes patients ne pouvant s offrir les implants standards, j ai fait face à presque toutes les situations cliniques imaginables. N étant pas convaincu au début des années 2000 que les Mini-Implants étaient une vraie solution à long terme, j hésitais à en faire l expérience, n ayant aucune preuve tangible sur laquelle m appuyer. C est pourquoi ma première cliente fut ma mère à qui j ai stabilisé ses prothèses supérieures et inférieures. Pano après 1 an

Quand je l ai revue un an plus tard, j étais étonné de voir les résultats, la réaction gingivale et la satisfaction de la patiente. C est alors que j ai commencé à offrir les Mini-Implants comme alternative pour la stabilisation de prothèses complètes. Cependant, à la longue, les résultats et la demande furent si élevés que j ai élargi leur utilisation aux cas de partiels et de dents unitaires (pour les patients ne pouvant se payer les implants standards). Pour ce qui est de mon premier cas en 2001, j en ai fait le contrôle bi annuellement et, en date de novembre 2009 (soit 8 ans plus tard), le résultat reste inchangé. Pour moi, cela signifie un succès à long terme! Pano après 7 ans

RÉSULTATS DES 7 DERNIÈRES ANNÉES: On peut apprécier grâce au tableau ci-dessous le nombre de cas effectués, le type de cas ainsi que le taux de succès, et ce, après un minimum de deux ans. On peut donc voir que les résultats varient grandement entre la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure, mais peu si l on compare la stabilisation de prothèse complète versus amovible, ce qui veut dire que la qualité de l os, étant différente entre la mâchoire inférieure et la mâchoire supérieure, joue un rôle primordial dans le succès ou non à long terme des Mini- Implants dentaires.

Un autre fait impressionnant est le succès obtenu lors de l utilisation pour cas unitaire avec restauration fixe. On peut aussi conclure que faire une chirurgie ou non n a pas vraiment d effet quant au succès ou non à long terme, à l exception des cas de la mâchoire supérieure. De plus, faire des greffes osseuses au niveau des alvéoles lors des extractions semble améliorer le succès à long terme après la pose des implants à comparer au cas où il n y a pas eu d extraction et de greffe d os. (79,1% versus 70,3%). Ceci vient appuyer la conclusion que l os de la mâchoire supérieure n est pas aussi dense que celui de la mâchoire inférieure et que cela joue un rôle primordial dans le succès à long terme. Finalement, on peut conclure que, pour la mâchoire complète inférieure, on obtient un taux moyen de succès de 97,6%, 74,7% pour la mâchoire supérieure, 95,1% pour partiel inférieur, 86% pour partiel supérieur, 93,3% pour prothèse fixe unitaire et 93,2% pour multiple fixe. Il faut aussi parler des fractures d implant dont il s est produit 24 cas sur 1735, soit 1,38 %. Il est important de noter que 7 d entre eux furent des fractures à l insertion et 17 le furent après. Il faut noter que l implant fracturé n a pas besoin d être enlevé à moins de vouloir replacer un implant au même endroit et pourvu qu il soit complètement sous-osseux.

ÉCHEC Il est primordial lorsque l on parle d échec de se remémorer les deux principes élémentaires de succès, soit la stabilité maximale et la mobilité minimale (max. 28 microns). C est la stabilité de l implant et le taux de micro-mobilité durant la guérison qui permettra l intégration du Mini-Implant. Le problème de micro mouvement et son effet sur l intégration os/implant ont souvent été étudiés. Il a été prouvé que le seuil de tolérance se situe vers 100 UM. Donc, tout facteur qui ne garantit pas une stabilité initiale et un micromouvement moins de 100 UM est susceptible de faire échouer l implant. La technique initiale de pose de l implant (technique uniquement manuelle versus technique employant un micro moteur) peut aussi affecter la stabilité et la mobilité de l implant. Le moteur électrique assurant moins de mouvement latéral lors du placement peut aider à préserver l étanchéité de la corticale, donc une meilleure stabilité et moins de micro mouvement. À cet effet, la compagnie Intra Lock a mis sur le marché un système unique de placement de l implant appelé «Drive Lock système».

Cette technique aide aussi à avoir moins de manipulation de l implant et moins de risque de contamination durant la pose ainsi qu une pose plus précise sans élargissement de la corticale. Il est important de se rappeler que lorsque l on utilise un instrument manuel pour visser l implant, on doit tenter d éviter tout mouvement latéral et demeurer le plus possible avec une force dans l axe long de l implant. De plus, l échec n est pas toujours nécessairement causé par la technique de pose initiale, mais peut aussi être causé par la prothèse subséquente. Par exemple, une mauvaise occlusion ou un manque de support des tissus mous peut entraîner la perte d implant. Une mauvaise angulation ou un positionnement de l attache femelle peut aussi créer des pressions différentes au niveau de chaque implant et en causer leur perte. Une attention particulière à l occlusion et la prise d empreinte est essentielle pour la survie à long terme. ÉCHEC MÂCHOIRE SUPÉRIEURE Comme on l a vu dans le tableau des résultats, les rejets sont plus particulièrement importants à la mâchoire supérieure, et ce, même si l on a bien pris soin d utiliser un implant de 2,5 mm avec large trait de visse et le plus long possible et de greffer les alvéoles d os lors de l extraction. Les raisons en sont les suivantes : qualité d os D3 ou D4; proximité des sinus réduisant le # d implants que l on peut utiliser ainsi que leur longueur, ce qui augmente la charge par implant;

force occlusale en angle au niveau des incisives supérieures; manque de support par les tissus mous au niveau de la prothèse. Pour remédier à ce problème, des implants de 3,0 mm (Milo) furent introduits sur le marché et permettent une meilleure stabilisation au niveau de l os de densité 3 ou 4. Il est aussi sage de prévoir une élévation sinusale pour pouvoir obtenir un support postérieur et pouvoir utiliser un plus grand nombre d implants. De plus, il serait préférable de ne pas réduire trop l acrylique au niveau du palais pour garder un certain support de la prothèse par les tissus mous et non pas seulement par les implants, ce qui diminue la charge apporté à chaque implant. ÉCHEC MÂCHOIRE INFÉRIEURE Pour ce qui est de la mâchoire inférieure, les échecs sont presque nuls, et ce, particulièrement si l on tient compte des implants placés entre les 2 nerfs mentonniers.

Les pertes au niveau de la partie postérieure peuvent s expliquer par une moins bonne qualité de l os D3 ou D4 ainsi qu un manque d ancrage dans le cortical dû à la présence du nerf mentonnier. Une autre raison possible d échec peut aussi provenir de la pose initiale de l implant comme pour le cas des implants supérieurs. L os, étant une substance «viscoélastique», va se compresser et s adapter aux traits de visse de l implant. Cependant, la quantité d élasticité dépend de la densité osseuse. Il est indéniable que la densité osseuse est vitale à l efficacité clinique des Mini-Implants. C est aussi un couteau à double tranchant parce que cela peut jouer contre le clinicien dans certains cas. Non seulement la densité osseuse varie d un patient à l autre, mais cela peut aussi varier d un côté de la symphyse à l autre. Plus la densité est grande, plus il va falloir prendre son temps entre chaque tour d implant pour prendre avantage de la visco élasticité et voire même modifier notre technique de trépanation initiale pour obtenir un succès de l implant au niveau d un os de densité 1. Être trop agressif et rapide durant la pose de l implant peut causer un traumatisme thermal, «stripper» l os et causer sa perte ou sa fracture. Pour la mâchoire inférieure, il a été suggéré d éviter les cas où il y avait absence de crête postérieure parce qu on ne peut pas obtenir une bonne stabilité de la prothèse par les tissus

mous postérieurs, ceci causant une pression accrue sur les implants antérieurs. Cependant, en pratique, avec les cas de résorption extrême de crête inférieure que j ai effectués au cours des 7 dernières années et mon taux de réussite de 98%, mes résultats contredisent totalement la théorie. Il est probable que la grande stabilité initiale et la mobilité minimale dues à la densité osseuse 1 des crêtes sévèrement résorbées aident à assurer le succès à long terme malgré un manque de support par les tissus mous et la crête osseuse postérieure. Une autre raison de mon succès dans le cas de crêtes extrêmement résorbées est probablement due au fait que j utilise toujours 6 Mini-Implants entre les deux trous mentonniers plutôt que seulement 4, ce qui diminue la charge sur chaque implant. J effectue également un rebasage des selles libres annuellement pour éviter les mouvements de la prothèse le plus possible. RÉCENTES AMÉLIORATIONS PROMETTEUSES Bien que les résultats soient prometteurs, surtout lorsque l on se limite à des cas idéaux (D1 et D2 pour mâchoire inférieure), il y a toujours place à l amélioration. La dernière innovation au niveau de la surface des Mini- Implants va sûrement aider pour les résultats cliniques à long terme. On parle entre autres de la nouvelle surface OSSEAN (imprégnation de nanoparticules de calcium-phosphate qui accélère et améliore la guérison et l adhérence osseuse en diminuant la phase catabolique de guérison).

Ceci devrait nous donner des meilleurs résultats que la première génération de Mini-Implants seulement «sand blastés». De plus, l arrivée d un nouvel implant de 3,0 mm appelé «Milo» va aider à améliorer le succès à long terme des cas de densité 3, spécialement pour les mâchoires supérieures et dans les cas où l on n arrive pas à atteindre 35 Newtons/cm de torque résistance lors de la pose initiale. À RETENIR De toute évidence, si l on vivait dans le meilleur des mondes où l argent et la condition médicale ne sont pas une limite, on restaurerait la dentition initiale avec des implants standards et des restaurations fixes. Malheureusement, on ne vit pas dans ce monde et, en tant que dentiste, nous sommes souvent contraints par les ressources financières limitées de nos patients et l on ne peut restaurer leur bouche de la façon que nous le souhaiterions Même lorsque l on choisit de restaurer avec une prothèse amovible et 4 implants standards avec une barre, on fait face à des refus dus au coût encore élevé et l ampleur de la procédure.

C est alors que les Mini-Implants deviennent une alternative importante qu il faut connaître et maîtriser pour pouvoir aider cette catégorie de patients qui ont grand besoin de notre aide. En aucun cas les Mini-Implants ne devraient être considérés comme un remplacement total aux implants standards, mais plutôt comme un autre outil pour aider les patients édentés à retrouver leur fonction masticatoire. Selon moi, et grâce à l expérience que j ai acquise au cours des 8 dernières années avec les Mini-Implants dentaires, cette alternative de traitement en est une à long terme si elle est effectuée selon les principes de base et dans les conditions idéales. Bien que les Mini-Implants ne remplaceront jamais les implants standards, ils ont cependant, selon moi, une place importante comme alternative à une réhabilitation complète avec implants standards et prothèses fixes que ce soit pour des raisons monétaires, médicales ou autres. Lorsque les principes de base sont respectés, et avec toutes les nouvelles améliorations apportées aux Mini-Implants, l avenir s avère encore plus prometteur que jamais quant au succès à long terme des Mini-Implants. Le secret est de savoir bien choisir ses cas et de les faire selon les principes de bases, et ce, avec les meilleurs produits disponibles et de contrôler non seulement la pose initiale, mais aussi la restauration finale.

COMMENT LES MINI-IMPLANTS PEUVENT-ILS VOUS AIDER AINSI QUE VOS PATIENTS DANS LES CAS DE PÉRIO AVANCÉ? Résumé : On aurait tendance à penser que le futur n est pas très encourageant pour la profession de denturologiste, car, avec les améliorations dans le domaine de la santé dentaire, les gens devraient de moins en moins perdre leurs dents et, par le fait même, de moins en moins avoir recours aux prothèses dentaires. Cependant, malgré l amélioration générale des conditions d hygiène, il existe encore de nombreux patients qui devront tôt ou tard faire face à la perte de leurs dents, que ce soit à cause d une maladie péridentaire sévère ou par manque de moyen pour se faire traiter. En tant que denturologiste, vous voyez régulièrement ce genre de patients qui demandent de leur confectionner des prothèses parce qu ils croient que ça va régler leur problème. Que l on parle de quelques dents restantes à la mâchoire inférieure ou de toutes les dents de la bouche, vous savez très bien que l option des prothèses complètes immédiates est loin d être la solution idéale. Vous savez aussi que les résultats à long terme que vous obtiendrez seront beaucoup plus encourageants à la mâchoire supérieure qu à la mâchoire inférieure. Vous savez que, si le patient ne peut se payer une stabilisation avec des implants standards, sa chance d être totalement satisfait avec ses prothèses inférieures est mince. Cependant, bien souvent, si le patient en est arrivé là, c est qu il n avait pas les moyens financiers pour investir dans sa

bonne fonction masticatoire à long terme pour un coût abordable? Est-ce que les Mini-Implants pourraient être la solution idéale, pouvant vous aider à satisfaire vos patients qui font face à la perte de leurs dents? Les problèmes péridentaires sont encore aujourd hui très fréquents et, avec la récession qui sévit, il y a encore plus de gens qui négligent d aller chez leur dentiste régulièrement. On rencontre ainsi encore aujourd hui plusieurs patients qui doivent faire extraire toutes leurs dents et qui auront besoin de prothèses complètes amovibles, ne pouvant se payer de réhabilitation complète fixe. La technique usuelle de prise d empreintes initiale (préextraction et fabrication de prothèse immédiate avec tissu conditionneur et rebasage) est depuis toujours la seule technique possible pour le patient à budget limité. Bien que les premières années, étant donné la quantité raisonnable d os restante, on peut penser que la rétention des prothèses sera acceptable, on sait qu il n en sera pas toujours ainsi. Sur les 23 millions d extractions pratiquées par année par les dentistes, il a été prouvé que les alvéoles non greffés des os se résorberont. Selon les auteurs G. Carlson et G. Personn, il a été prouvé que «suivant une extraction, il y aura 25% de diminution au niveau de l épaisseur de l os alvéolaire et 4mm en hauteur durant la première année suivant l extraction».

De plus, selon GJ Christensen, il a été prouvé que l os subira un taux de résorption d au moins 0.5% à 1% par année durant le reste de la vie du patient. Il a également été prouvé que «les cellules osseuses non soumises à des charges mécaniques ont une expression réduite de leur intégrité et, par le fait même, démontrent une habileté réduite à répondre aux effets des facteurs de croissance.» Il n est donc pas étonnant de voir les patients ayant des prothèses sans aucun implant avoir de plus en plus de problèmes avec la rétention de celles ci avec le temps, surtout à la mâchoire inférieure. En tant que denturologiste, vous subissez constamment les effets de cette résorption osseuse post extraction dans votre pratique de tous les jours. Cela devient votre problème lorsque la résorption devient telle que le patient ne peut plus porter ses prothèses ou manger sans douleur. Malgré votre courage et votre tentative de refaire une nouvelle prothèse balancée, avec base molle ou avec ventouse pour une meilleure succion, il est vraiment difficile pour vous de satisfaire vos patients qui souffrent de résorption avancée. Il y a quelques années, l adhésif à prothèse est arrivé sur le marché et a grandement aidé ces patients qui souffraient d instabilité. Malheureusement, les dernières études montrent que cette solution n est pas sans danger, et ce, en particulier à cause du zinc et des risques de problèmes neurologiques à long terme.

Figure 2 On est donc de retour à la case de départ Heureusement, l avènement des implants standards avec ou sans barre peut vraiment aider les patients qui souffrent de l instabilité de leur prothèse. Malheureusement, le coût de ce genre de traitement, la période de guérison et l agressivité de la procédure limitent beaucoup le nombre de patients qui opteront pour cette technique. De plus, dans plusieurs cas, c est la quantité d os restante qui empêchera le patient de pouvoir s offrir ce genre de traitement. Voir figure 2. Résultat: Pour 10 patients référés au chirurgien pour ce genre de procédure, seulement 15% opteront finalement pour cette solution Que reste-t-il alors comme option au denturologiste pour aider les 85% de ses patients qui ne peuvent stabiliser leurs prothèses? L avènement des Mini-Implants En 1996, aux États-Unis, les implants de petits diamètres sont apparus sur le marché après environ 6 ans de recherche clinique.

Approuvés par la FDA dans la fin des années 90 aux États- Unis et vers 2007 au Canada pour la stabilisation de prothèses amovibles à long terme, les Mini-Implants sont sans doute la solution rêvée pour ces 85 % de patients qui n ont pas les moyens financiers, une quantité d os restante suffisante ou la santé adéquate pour choisir l option des implants standards. De plus, avec les résultats obtenus depuis 10 ans, la technique des Mini-Implants est peut-être même la solution idéale, et ce, même pour les patients (15%) qui sont des candidats idéaux pour les implants standards pour stabiliser leur prothèse amovible. Il y a maintenant plus de 10 ans que les Mini-Implants sont utilisés pour la stabilisation de prothèses amovibles complètes ou partielles aux États-Unis et, durant ces années, la technique a bien entendu évoluée et les matériaux ont aussi subi des changements améliorant grandement leur succès à long terme. Résultat : on peut donc aujourd hui dire sans problème que le taux de succès atteint plus de 97% à la mâchoire inférieure si la technique est faite selon les normes reconnues. Figure 3

Figure 4 «Après 7 ans déjà» Les avantages des Mini-Implants sont tels qu il est maintenant possible de stabiliser une prothèse inférieure pour une patiente qui n a pas assez d os pour des implants standards, et ce, malgré le fait qu elle a les moyens financiers pour s offrir des implants standards. Voir les figures 3 et 4. Sans les Mini-Implants, il aurait été impossible de faire quoi que ce soit pour cette patiente, et ce, nonobstant sa situation financière. Des Mini-Implants, Êtes-Vous Sérieux? Malgré le fait que les Mini-Implants ont fait leur preuve aux États-Unis et même obtenu la première place dans le dernier «Clinician report» du Dr Gordon Christensen, le Québec est plus réticent à adopter la technique. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce phénomène: le coût moindre du traitement est moins intéressant pour le chirurgien; le manque de formation adéquate sur la technique (jusqu à l arrivée en 2009 de l Institut Canadien de Mini- Implants) est responsable des premiers cas qui n ont pas très bien réussi, décourageant ainsi plusieurs patriciens;

les compagnies d implants standards font très peur aux dentistes en répandant de fausses allégations sur les Mini- Implants de peur de perdre une part du marché avec leurs implants standards; plusieurs dentistes se lancent dans la technique sans détenir une formation suffisante et subissent des échecs, n aidant pas de la sorte la réputation des Mini-Implants. Heureusement, la technique est maintenant comprise, expliquée et enseignée en détail aux chirurgiens et aux denturologistes grâce à des formations complètes de 24 et 16 heures qui sont données par l Institut CMI. On peut donc s attendre à un succès croissant dans les prochaines années et, avec le temps, les professionnels réaliseront que les Mini-Implants peuvent être plus avantageux monétairement étant donné le nombre plus élevé de patients qu ils pourront aider et le coût moindre du matériel. D ici 5 ans, un denturologiste qui n offrira pas à ses patients la technique des Mini-Implants risque d être complètement dépassé Avantage des Mini-Implants Il existe plusieurs avantages, mais les principaux sont les suivants : coût réduit à environ 25% du coût des implants standards; technique généralement non chirurgicale, donc sans douleur pour le patient; efficacité immédiate, donc le patient ne doit plus attendre des mois avant de pouvoir fonctionner adéquatement; plus facile à réparer s il y a perte d un implant; taux de succès de plus de 97% à la mâchoire inférieure; moins de risque de rejet et d infection;

plus facile à entretenir et à nettoyer pour le patient; plus facile pour le denturologiste de faire des prothèses sur ce genre d implants que sur des implants standards avec une barre; pièces moins dispendieuses pour fabriquer les prothèses et faciles à changer quand elles s usent. Comment Évaluer les Cas d Extraction Lorsque l on fait face à un patient qui va perdre ses dents restantes et qui devra avoir une prothèse immédiate, la chose la plus importante à vérifier est la quantité d os restante. Il est donc normal que l on traite de façon différente la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure parce que la quantité d os restante est généralement différente pour la mâchoire supérieure. Celle-ci pose souvent plus de problèmes étant donné la présence des sinus et du plancher nasal. Cas à la Mâchoire Supérieure Étant donné la position des sinus et du plancher nasal, et considérant le taux de résorption post-extraction comme nous l avons vu précédemment, il est essentiel de procéder à des greffes osseuses intra-alvéolaire pour préserver la hauteur et la largeur de la crête restante assurant ainsi une meilleure rétention de la future prothèse et nous permettant de garder l option de placer des implants pour restaurations fixes ou stabilisation de prothèses amovibles. Si le chirurgien dentiste extrait les dents sans greffe osseuse dans les alvéoles, il sera très difficile de pouvoir placer des implants dans le futur et, si c est possible, il faudra attendre en général au moins 3 ans pour que l os se soit reformé adéquatement dans l alvéole.

Toutefois, si le chirurgien greffe dans les alvéoles, il ne lui suffira que d attendre 4 à 6 mois avant de placer des implants standards et un autre 6 mois avant de les rendre fonctionnels. Dans le cas de Mini-Implants, il est suggéré d attendre 12 mois puisqu il n y aura pas de période transitoire. Pour ce qui est de l os greffé, il en va de la préférence de chaque chirurgien, mais il est généralement reconnu que l os doive être de type autogreffe (du même patient), allogreffe (cadavre) ou xénogreffe (bovin) si on a l intention de placer des implants par la suite. Il faut éviter l os synthétique à moins que le but ne soit de préserver la crête sans jamais y placer d implants. Pour les cas où l on prévoit placer des Mini-Implants pour stabiliser la prothèse complète supérieure, il sera impossible de les placer immédiatement lors de l extraction des dents restantes étant donné qu il est déconseillé de raser les alvéoles jusqu à l apex et de placer les Mini-Implants comme on le ferait pour les dents inférieures. En général, il n y a pas assez d os entre le fond des alvéoles et le plancher nasal. Il est aussi impossible de placer un Mini- Implant dans une alvéole et de mettre de l os autour, car, avec les Mini-Implants, la mise responsable est immédiate et l os doit donner au moins 35 newtons de résistance pour la survie de l implant. Dans ce cas, on procédera premièrement à la greffe de chaque alvéole lors de l extraction et, deuxièmement, à la mise en bouche et au rebasage de la prothèse immédiate, et ce, pour une période d un an, le temps que l os guérisse, se reforme, que l on puisse placer les Mini-Implants et refaire une nouvelle prothèse.

Figure 5 Figure 5b Les figures 5 et 5 b nous montrent un cas où on doit enlever toutes les dents supérieures en raison d un problème péridentaire majeur. On peut facilement considérer le fait que si l on enlevait les dents et rasait les alvéoles jusqu au l apex pour obtenir ainsi un os adéquat pour les Mini-Implants, il ne resterait pas assez de hauteur entre le plancher du nez et la crête pour installer des Mini-Implants.

Le patient obtiendra une bien meilleure rétention et fonction masticatoire tout en ayant une prothèse moins étendue avec les Mini-Implants. Si le patient avait eu les moyens de se payer des implants standards et des restaurations fixes, cela aurait été le traitement de choix, mais comme ce n était pas le cas, l alternative des Mini-Implants permet d obtenir un traitement abordable pour que le patient améliore sa qualité de vie et sa mastication.

Figure 13 La figure 13 nous montre la prothèse finale avec attaches fabriquées après la pose des implants. Taux de Succès à la Mâchoire Supérieure Basé sur les résultats des 10 dernières années, le taux de succès obtenu avec les Mini-Implants à la mâchoire supérieure (des extractions multiples et greffes osseuses 12 mois au préalable) s est avéré 10 % supérieur aux cas où il n y a pas eu de greffes osseuses au préalable.

En effet, les cas standards sans extraction ont démontré un succès d environ 70%, tandis que les cas d extraction avec greffes osseuses ont démontré 80 % de succès. C est sûrement dû à la densité, la qualité et la quantité osseuse supérieure dans les cas de greffes osseuses. Il est donc important lors de la discussion avec le patient de regarder les options possibles et de mentionner clairement le taux de succès. Pour ce qui est du coût des greffes osseuses, cela varie d un praticien à l autre, mais, en général, on peut calculer au moins 150 $ à 250 $ de plus par alvéole greffé dépendamment du nombre de dents extraites. Il faut cependant comprendre qu il s agit de la seule possibilité si on veut être capable de placer des implants éventuellement ou si l on veut préserver la crête restante le plus possible. Cas de la Mâchoire Inférieure Le cas de la mâchoire inférieure est encore plus important, car on sait tous très bien qu une prothèse immédiate inférieure ne pourra pas rendre le patient aussi satisfait qu à la mâchoire supérieure. Il est donc primordial pour les cas inférieurs de posséder une technique efficace et abordable pour rendre la fonction masticatoire optimale dans un cours laps de temps. Pour ce qui est de la mâchoire inférieure, la technique est totalement différente étant donné que la symphyse mentonnière est une source très abondante d os d une bonne densité.

Dans ce cas, on suggère une extraction des dents restantes et une alvéoloplastie jusqu au l apex. Il devrait encore rester plus de 20 mm d os dans la crête au rebord inférieur de la mâchoire, laissant ainsi amplement de place pour des Mini-Implants de 18 mm de long bien ancrés dans la corticale. De plus, comme il y a toujours assez de place pour 6 miniimplants entre les 2 trous mentonniers, on est toujours assuré d une bonne rétention de la prothèse finale.

Pour ce qui est de la partie postérieure, chaque cas devra être évalué individuellement, car il faut tenir compte de la position du nerf mandibulaire. Dépendamment de la quantité d os restante et de dents naturelles au postérieur, on décidera si l on placera des Mini- Implants au postérieur ou pas. Il est conseillé de toujours placer des implants à la région postérieure lorsque c est possible pour aider à la stabilisation de la future prothèse et pour préserver la crête osseuse postérieure. Si on doit extraire les dents postérieures et qu il n y a pas de place entre les dents pour des Mini-Implants immédiatement, il sera impossible de raser jusqu au fond de l alvéole, comme à la partie antérieure, en raison de la présence du nerf mandibulaire. Il faudra alors procéder comme à la mâchoire supérieure et greffer les alvéoles, revenir un an plus tard pour placer les Mini-Implants et réadapter la prothèse existante. Voir les figures 14 et 15 avec Mini-Implants antérieurs et greffes postérieures. Voyons maintenant comment s effectue de façon standard une préparation pour Mini-Implants à la mâchoire inférieure.

Comme on disait précédemment, la technique diffère de la mâchoire supérieure, car on placera les Mini-Implants immédiatement lors de l extraction des dents restantes. Il n y a aucun avantage à extraire et placer les implants quelques mois plus tard, et ce, pour plusieurs raisons : lorsque les dents sont extraites et que l on voit l os, il est plus facile de placer les implants en plein centre de la crête; il faudra raser la crête de toute façon pour pouvoir placer les implants éventuellement; il sera beaucoup plus facile et moins douloureux pour le patient de manger sur une prothèse immédiate assise sur des Mini-Implants que sur une crête post extraction.

Voir les figures 18 et 19 lorsque le cas est évalué et que la décision d extraire est prise. Voir la figure 20 lorsqu on doit procéder à l extraction complète des dents restantes. Voir figure 21 lorsqu il est temps de procéder à l alvéoloplastie.

Taux de Succès à la Mâchoire Inférieure Contrairement à la mâchoire supérieure, le taux de succès est plus élevé à la mâchoire inférieure en atteignant près de 98% dans les 10 dernières années. Notons que pour atteindre ce taux de succès quasi parfait, la technique doit être suivie religieusement. On peut donc proposer sans crainte cette technique même pour les patients plus jeunes qui doivent faire extraire toutes leurs dents. Ceci s explique par la qualité et la quantité d os à la mâchoire inférieure ainsi que la présence de l os cortical. À RETENIR Lorsque nous sommes confrontés à un patient qui envisage la réalité de perdre toutes ses dents et qui n a pas les moyens de se payer une réhabilitation complète avec implants standards et couronnes fixes, on sait que la route à suivre ne sera pas de tout repos.

Bien que la mâchoire supérieure annonce un meilleur pronostic à long terme que la mâchoire inférieure, on sait que plus le temps file, plus il y aura de la résorption et plus le patient aura des problèmes de rétention et de mastication. Malgré le fait que l on puisse ralentir le phénomène et augmenter la rétention des prothèses en greffant dans les alvéoles des dents extraites, on sait que sans pression interne effectuée par un implant, l os va finalement se résorber, greffe osseuse ou pas. Mais, heureusement, l avènement des Mini-Implants, leur arrivée récente au Canada et la preuve de leur succès obtenu aux Etats-Unis depuis 10 ans, nous donne une lueur d espoir pour ces patients. Grâce aux Mini-Implants, pour un coût beaucoup plus raisonnable que les implants standards, plus de patients pourront désormais stabiliser leurs prothèses avec des Mini- Implants et retrouver une fonction masticatoire acceptable tout en protégeant la quantité d os restante d une résorption éventuelle.

Il n en coûtera en moyenne qu environ 3 000 à 4 000 $ de différence au patient, ce qui est beaucoup plus abordable que 14 000 $ pour 4 implants standards et une barre de rétention. Le résultat sera équivalent et tout aussi rétentif, et la différence en confort et l appréciation du patient seront incomparables. LE MARIAGE ENTRE IMPLANTS DE PETITS DIAMÈTRE ET IMPLANTS STANDARD Introduction Depuis quelques années, les implants de petits diamètres ont fait leur entrée sur le marché et leur succès clinique ne cesse d augmenter. Considérant leurs précieux avantages en ce qui concerne le coût et la facilité d intervention, est-il possible d envisager que l on puisse intégrer ces implants de plus petits diamètres dans une bouche dans laquelle se trouvent déjà des implants standards? Le format des implants de petits diamètres pourrait-il altérer leurs fonctions au point que cela empêcherait un mariage entre ceux-ci et les implants standards? Ou encore, est-ce qu une fois intégrés à l os, ces deux formats d implants réagiront bien ensemble permettant ainsi d ajouter une autre option à nos possibilités de traitement en implantologie? Étant donné le coût moindre des implants de petits diamètres et qu ils requièrent une moins grande quantité d os et d espace nécessaire, il serait intéressant que le mariage de ces

deux genres d implants soit possible pour nous aider à résoudre certains problèmes auxquels on fait face à certaines occasions. Cet article vise à faire le point de dix années d expérience sur l utilisation des Mini-Implants combinée à celle des implants standards, dans une même bouche, et ce, pour des raisons différentes. Les résultats à long terme des implants de petits diamètres nous aideront à tirer des conclusions quant à leur possibilité de mariage et ainsi, peut-être nous offrir une autre option de traitement pour nos patients édentés qui ne peuvent continuer leur traitement avec des implants standards, et ce, pour différentes raisons. Développement Il y a dix ans, l implantologie se résumait en deux mots : implants standards. La technique nécessitait une phase chirurgicale obligatoire avec période d attente en raison de l ostéointégration qui varie selon la position de l implant et de chaque cas. Étant donné la dimension des implants standards, une quantité d os assez considérable devait être présente; dans le cas contraire, on devait procéder à une augmentation osseuse entraînant ainsi des coûts supplémentaires pour le patient et un traumatisme plus grand. Cette situation a eu comme effet que plusieurs patients n ont pas voulu recourir à ce traitement malgré qu il n existait aucune autre solution à leurs problèmes. Il y a environ quinze ans, des implants de plus petites dimensions furent utilisés avec des implants standards durant la période de guérison.

Ils servaient à stabiliser des prothèses et éviter que surviennent de fortes pressions sur les implants standards durant la phase critique d ostéointégration. Étonnamment, ces soi-disant petits implants temporaires ont donné certains signes d endurance. C est à ce moment que la tentative d en faire une technique à long terme et non seulement temporaire a débuté. Depuis une dizaine d années aux États-Unis, la technique des implants de petits diamètres est perçue par plusieurs comme une technique à long terme et a connu une montée en popularité incroyable. Avec les années, les échecs et les succès, la technique initiale a été modifiée et on peut dire aujourd'hui que l on commence à comprendre comment ces plus petits implants réagissent sous les forces de mastication et ce que l on peut faire et ne pas faire avec ces derniers. Avec les nouveaux développements au niveau de leur surface bioactive qui améliorent l ostéointegration et la réaction osseuse du patient; la façon dont ces implants sont installés grâce à un moteur à implant plutôt qu à la main et avec l arrivée de la clef dynamométrique spécifique, les résultats que l on peut obtenir sont très encourageants. Bien qu ils ne peuvent s appliquer à tous les cas, si «tout est fait selon les règles», on peut s attendre à obtenir des résultats de plus de 97 % à la mâchoire inférieure et 80% à la mâchoire supérieure. Au Canada, les implants de petits diamètres n ont pas encore connu leur heure de gloire si l on compare aux États- Unis, mais on leur fait de plus en plus confiance pour certaines raisons : la demande croissante de la clientèle qui ne peut pas se

payer les implants standards dans tous les cas ou le manque d os ou d espace dans certains cas limitant ainsi l utilisation d implants standards. L expérience des dix dernières années et les cours offerts qui sont maintenant plus avancés et faciles d accès font de la technique des implants de petits diamètres une technique que tous les dentistes se doivent maintenant de connaître au meilleur de leurs connaissances s ils veulent être à la fine pointe de la technologie et desservir la clientèle. Le temps où la technique des implants de petits diamètres était trop risquée pour être utilisée est maintenant révolu avec le nombre de succès obtenu qui est sans cesse croissant. Bien que la pose clinique d implants de petits diamètres soit très différente de celle des implants standards, il n en reste pas moins que leur ostéointégration est de qualité identique et que, s ils sont utilisés dans des conditions adéquates, leur succès est impressionnant. Après avoir testé leur succès clinique dans plusieurs cas de stabilisation de prothèses amovibles complètes ou partielles, faisant face à certains cas où une partie de la bouche avait déjà été restaurée grâce à des implants standards et où le patient ne pouvait plus pour diverses raisons s offrir d autres implants standards, l idée m est venue d utiliser à la fois les implants de petits diamètres et les implants standards pour aider les patients à restaurer leur fonction masticatoire de façon acceptable. Il n est pas rare que je voie chez un patient en consultation pour des Mini-Implants des implants standards dans sa bouche. Généralement, ces patients me consultent pour la principale raison qu ils n ont plus les moyens financiers de continuer leur traitement avec les implants standards.

Le présent article se veut un résumé de plusieurs de ces cas que j ai eu la chance de traiter au cours des dix dernières années pour vous montrer qu un mariage entre implants standards et implants de petits diamètres est effectivement possible et que le pronostic peut être très favorable même s il s agit souvent de la seule solution possible. Cas no1 Stabilisation d une prothèse complète inférieure Un patient de 78 ans se présente avec une prothèse inférieure stabilisée grâce à seulement deux implants standards avec attaches de type boule. Le patient demande une consultation, car il est insatisfait de la rétention et de la stabilité qu il obtient avec ses deux implants. Toutefois, il ne peut pas se payer d autres implants standards ou une barre de rétention et se demande si les implants de petits diamètres peuvent être une solution économique à son problème. Ce genre de cas est très fréquent et très facile à régler, car dans la plupart des cas, la quantité et la qualité de l os sont suffisantes. Il s agit alors de rajouter trois Mini-Implants et de faire une capture dans la prothèse existante des attaches femelles.

Le cas se fait en moins d une heure, de façon non chirurgicale, avec le minimum de douleur et une utilisation immédiate grâce au concept des implants de petits diamètres. Le coût pour le patient est d environ 2 200 $ et les frais de matériel de 380 $. Ce cas date de 2004 et est demeuré parfaitement stable.

Cas no 2 Perte d implants standards en raison de la force excessive exercée sur seulement deux implants Une patiente de 48 ans a eu des implants standards il y a seulement deux ans et se présente avec un abcès et une poche de 9 mm autour de l implant no 23 et de 3 à 4 mm autour des autres implants. Elle n est pas satisfaite de la rétention et de la stabilité que ses deux implants lui apportent, mais avoue ne pas avoir les moyens financiers pour ajouter d autres implants standards. La perte de l implant no 23 n aidera sûrement pas la présente situation et, comme la situation financière de la patiente ne s est pas améliorée, on fait face à un problème évident. Il est également essentiel de diminuer les poches péridentaires au niveau des autres implants standards. L ajout de plusieurs Mini-Implants pour supporter la force des prothèses et sauver les implants standards restants est la seule option possible pour cette patiente, principalement en raison de sa situation financière.

Étant donné la perte préexistante au niveau des trois implants standards restants, nous avons opté pour changer les attaches sur ces implants standards pour des attaches en boule afin de diminuer les pressions latérales et ainsi la réaction osseuse. Ce cas fut effectué en 2006 et le résultat est demeuré le même jusqu à ce jour.

Cas no 3 Perte de dents supérieures et traitement impossible si on n a pas les moyens financiers pour continuer le traitement avec des implants standards et des restaurations fixes Une patiente de 68 ans qui avait commencé un traitement de restauration complète fixe à la mâchoire supérieure a dû arrêter ses traitements pour des raisons purement financières qui étaient imprévues. Le seul traitement possible est l extraction des racines restantes et d opter pour une prothèse amovible. L implant no 15 a dû être enlevé et la patiente a choisi de stabiliser son partiel avec des implants de petits diamètres un an après avoir fait extraire les racines résiduelles et qu on ait préservé la crête osseuse grâce à une greffe alvéolaire de type allogreffe. Ce cas a été terminé en 2004 et son résultat est demeuré le même.

Cas no 4 Perte de dents inférieures et traitement impossible si on n a pas les moyens financiers pour continuer le traitement avec des implants standards et des restaurations fixes. Un patient de 65 ans avait aussi entrepris des traitements de restauration avec implants standards et restaurations fixes, mais il ne pouvait pas continuer son traitement à la partie inférieure gauche en raison de limites financières. Le fait d avoir un partiel ne l enchante pas du tout et il désire que son partiel soit le plus petit et le plus solide possible.

De plus, il n est pas enclin à patienter et veut que sa prothèse soit stabilisée le plus rapidement possible. Dans ce cas, l extraction simple et la pose d un partiel ne lui auraient jamais permis la stabilité recherchée. Nous avons alors opté pour la pose d implants de petits diamètres en même temps que les extractions et de fabriquer la prothèse huit semaines plus tard, c est-à-dire dès que la gencive serait guérie. Le patient a maintenant depuis 2005 un partiel amovible, mais extrêmement stable avec ses sept Mini-Implants et un taux de succès de 100 % qui lui donne l impression d avoir quelque chose de fixe sans avoir payé le véritable prix.

Cas no 5 Stabilisation de la prothèse supérieure avec implants standards et un nombre d implants restreint en raison des moyens financiers limités du patient Un patient de 60 ans a opté pour une stabilisation de prothèse supérieure, mais il ne pouvait pas s offrir plus de trois implants standards ainsi qu une élévation sinusale. Lorsque nous avons traité le patient en 2007, nous avons utilisé les Mini-Implants et les implants standards. Le cas est parfaitement stable depuis.

Cas no 6 Fracture des implants standards supportant une prothèse complète Un patient de 70 ans se présente avec une prothèse supérieure complète et deux implants non fonctionnels, dont un est fracturé. Le patient aimerait améliorer la stabilité de sa prothèse, mais la quantité osseuse et les moyens financiers ne lui permettent pas de continuer le traitement avec des implants standards et les implants présents sont inutilisables. La seule option possible fut de rajouter des Mini-Implants et de stabiliser la prothèse tout en conservant les implants standards pour la préservation de l os. Les implants sont stables depuis 2004.

Cas no 7 Perte d un des piliers de la barre supportant la prothèse Un patient de 88 ans, dont la santé est compromise, se présente avec un abcès au niveau d un des piliers de sa barre de rétention supérieure no 14. Il serait difficile, étant donné son âge, la quantité osseuse restante et les moyens financiers du patient, de recommencer avec un autre implant standard et une autre barre. Sans compter le fait que les implants datent de plus de 15 ans et les pièces pour les restaurer sont plus difficiles à trouver. Le traitement choisi fut d enlever l implant infecté et de placer trois Mini-Implants au niveau de la crête supérieure droite et de stabiliser la prothèse existante. Le traitement fut effectué en 2007, en une seule étape chirurgicale avec une mise en fonction immédiate et est depuis très stable.

À RETENIR La vie étant ce quelle est, personne ne peut prédire à 100% ce qui peut lui arriver, que ce soit d un point de vue médical ou financier. Certaines fois, un patient débute un certain genre de traitement et doit arrêter en cours de route pour une raison ou une autre. Parfois, un traitement qu on croyait acceptable ne fonctionne pas et on doit le refaire ou changer d option de traitement. C est ce qui se produit certaines fois avec les traitements d implants standards.

Pour certains patients, cela ne s avèrera pas une bonne option. Des pertes ou des fractures de ces implants peuvent survenir et les patients dans certains cas devront se faire traiter à nouveau. Bien souvent, cela laissera le patient avec une quantité osseuse insuffisante pour reprendre l option des implants standards ou encore, une incapacité financière empêchera le patient de continuer avec le même genre d implants. D autres fois, un patient qui avait pourtant l intention et la possibilité physique d obtenir des implants standards pour toute sa bouche devra délaisser cette option en raison d imprévus financiers. Heureusement, l expérience des dix dernières années nous permet aujourd'hui de maîtriser l utilisation des implants de petits diamètres et, grâce à leur succès clinique impressionnant et leur coût moindre, on peut maintenant s en servir pour aider les patients qui ont des implants standards et ne peuvent pas continuer leurs traitements. Cela leur permet d améliorer leur situation de façon acceptable. Les succès cliniques obtenus depuis les dix dernières années avec la combinaison d implants standards et d implants de petits diamètres me confirment qu il s agit d une option très acceptable, qui procure un excellent pronostic à long terme et que la plupart des professionnels de la santé dentaire devraient connaître cette technique pour être en mesure d aider au meilleur de leurs connaissances les patients qui se présenteront avec le genre de problèmes que l on a vus dans cet article.

Il s agit assurément d un atout pour celui qui connaîtra cette technique qui permettra d élargir son champ de pratique et, possiblement, aider plus de patients.

Réponses à vos questions Dr Bruno Lemay répond aux questions les plus fréquemment posées quant à la nouvelle technique des Mini- Implants. Question 1 Que répondre à un patient qui s interroge sur le pronostic à long terme des Mini-Implants? Réponse : Votre expérience personnelle dictera votre réponse. Toutefois, l expérience nous confirme que la durée maximale des cas de stabilisation d une prothèse dentaire amovible complète ou partielle est d environ 14 ans et que celle des restaurations fixes unitaires ou multiples est d environ 8 ans. Les échecs se produisent principalement dans la première année suivant la pose. Après la première année, les résultats sont généralement très stables et, par extrapolation, nous pouvons anticiper que la durée de vie des Mini-Implants excédera 14 ans. Dès que les implants sont complètement ostéointégrés et si la prothèse a été fabriquée selon les règles de base pour éviter l usure des boules et les forces atypiques, il n y a aucune raison qu ils se désintègrent, surtout après plusieurs années de bonne intégration. Bien sûr, la technique de pose et la qualité des implants utilisés ainsi que la qualité de fabrication des prothèses influenceront la réponse faite au patient.

Question 2 Pourquoi intégrer la technique des Mini-Implants dans sa pratique? Réponse : La réponse est simple : si l on vivait dans un monde où tous les traitements étaient gratuits, la question ne se poserait pas. Toutefois, notre réalité fait en sorte que les Mini-Implants sont économiquement avantageux. Par exemple, la substitution avec Mini-Implants permet aux patients d économiser jusqu à 75 % du coût lié à l implantation de 6 implants standards pour une stabilisation à la mâchoire inférieure. Puisque la plupart de nos patients sont des personnes âgées au revenu souvent limité, la capacité d offrir des solutions alternatives qui ont fait leur preuve à long terme est un avantage majeur. La plupart des dentistes et des denturologistes qui participent aux formations que j anime m indiquent que seulement 10 % de leurs patients peuvent se payer les traitements de stabilisation de prothèses avec 4 à 6 implants standards, avec ou sans barre. Un simple calcul nous permet donc de constater que près de 90 % de leurs patients n ont pas les moyens de se payer des traitements standards. C EST ÉNORME! Les Mini-Implants offrent également d autres avantages intéressants : stabilisation immédiate sans période d attente, procédure pouvant parfois se faire sans

chirurgie et finalement, utilisation de Mini-Implants dans les endroits où la densité et le volume osseux sont limités. Question 3 J utilise la technique des implants standards depuis déjà 15 ans. Pourquoi est-ce que je devrais m intéresser aux Mini-Implants? Réponse : Là aussi, la réponse est très simple : réussissez-vous à vendre tous vos plans de traitements? Y a-t-il toujours suffisamment d os pour insérer des implants standards dans l axe buccolingual ou dans l axe mésiodistal? Que faites-vous si l espace mésiodistal de la dent 25 n est que de 3,5 mm et que vous devez y insérer un implant? Est-ce qu il ne serait pas avantageux dans ces cas de posséder une technique vous permettant d effectuer le traitement et de ne pas perdre votre patient? Se référer la figure 1. Figure 1

Question 4 Est-ce que je ne risque pas de perdre de l argent si je commence à offrir les Mini-Implants? Réponse : Une fois de plus, la réponse est simple. Il s agit de comprendre que les Mini-Implants ne remplacent pas les implants standards. Ils représentent une alternative. Si votre patient ne peut se payer le traitement de stabilisation de prothèse avec les implants standards et qu il est sur le point de consulter ailleurs ou de ne rien faire, ne serait-il pas mieux de le garder et de gagner 3 500 $ en une heure de traitement? De plus, il ne faut pas nécessairement conclure que si le traitement ne coûte que 3 500 $, vous ferez moins d argent que si vous chargiez 12 000 $. Il faut calculer le coût du matériel, le temps passé à la chaise pour la procédure et le nombre de rendez-vous postopératoires de suivis nécessaires. De plus, pensez au nombre de cas à 3 500 $ à l heure que vous récupérerez dans le bassin des 90 % des patients ne pouvant se payer les implants standards ainsi qu à la rentabilité accrue liée à la facilité et à la rapidité du traitement.

Question 5 J ai vu plusieurs cas d échec de Mini-Implants dans ma carrière. Comment expliquez-vous votre taux de succès à long terme de 97 %? Réponse : Dix années de pratique, d échecs, d essais de différentes techniques et de tests m ont permis de développer ma propre technique spécifique pour la pose et la restauration avec Mini- Implants. Plusieurs dentistes ont adopté la technique et l ont abandonnée dès leur premier échec. J aurais pu faire de même, mais j ai préféré persévérer. J ai cherché à comprendre et à améliorer ma technique jusqu à ce que j obtienne des résultats acceptables. Par exemple, on m avait appris au départ que cette technique se faisait toujours sans chirurgie. L expérience m a prouvé le contraire. Bien que la plupart des cas soient sans chirurgie, plusieurs cas nécessitent une ouverture de lambeau et une exposition de l os sous-jacent pour assurer leur succès. Pour toute technique, les premières années d essai comportent souvent plus d échecs que de succès. Il y a trente ans, la technique des implants standards connaissait un bien plus haut taux d échecs. D autre part, les résultats sont beaucoup plus probants grâce à la qualité des implants qui s est grandement améliorée dans les 10 dernières années.

ans Se référer à la figure 2 : implants en bouche depuis 11 Figure 2

Question 6 Est-ce que tous les Mini-Implants sont identiques? Réponse : Absolument pas. Il existe sur le marché 5 ou 6 différents types offerts avec diverses formes d attaches de stabilisation (balle avec joint torique ou de type zest). Les manufacturiers offrent divers diamètres : 1,8, 2,0, 2,1, 2,2, 2,4, 2,5, 2,9 et 3,0 mm. Les surfaces varient également d un manufacturier à un autre : du simple sablage au jet de sable à la surface Ossean d Intralock, une surface imprégnée d un composé bioactif de phosphate de calcium qui accélère l ostéointégration. La configuration des traits de vis peut aussi varier d un manufacturier à l autre. Toutefois, ce qu il est essentiel de retenir sur ce point, c est que vos implants de diamètre plus petit doivent avoir des traits de vis étroits pour permettre l ancrage dans l os dense et les implants de diamètre plus grand doivent avoir des traits de vis plus larges et agressifs pour les cas où l os est moins dense. Vous devriez toujours avoir sous la main au moins 3 diamètres différents, soit 2, 2,5 et 3,0 mm, pour être en mesure de répondre à toutes les situations cliniques. Finalement, assurez-vous d utiliser un système flexible vous permettant de passer d une fixation amovible à une fixation permanente, car certains patients ayant eu recours à une restauration amovible peuvent demander, après quelques années, d avoir une restauration fixe.

Question 7 Est-ce que la surface bioactive a effectivement un impact sur le succès à long terme des Mini-Implants? Réponse : Premièrement, vous devez comprendre ce que l expression «surface bioactive» veut dire. Même les tout premiers implants mordancés étaient bioactifs en ce sens où l expression génétique ostéoblastique peut être modifiée en proportion directe avec la rugosité de la surface. Toutefois, les nouvelles surfaces de phosphate de calcium oeuvrent à deux niveaux. Premièrement, leur nanorugosité facilite l adhérence de la thrombine et l agrégation plaquettaire entraînant ainsi une libération hâtive des facteurs de croissance. Deuxièmement, l action du calcium cytosolique libre régule à la hausse le métabolisme ostéoblastique à un taux qui excède de loin celui des implants mordancés. C est ce qui entraîne l accroissement dramatique de l ostéointégration hâtive. Cette capacité est vitale surtout pour les Mini-Implants puisqu ils sont immédiatement mis en charge, non seulement pour assurer une bonne stabilité initiale mais également pour préserver le volume et la hauteur de l os crestal.

Se référer à la figure 3 : implant Intralock à la surface recouverte de phosphate de calcium qui facilite l ostéointégration par activité ostéoblastique. Figure 3

Question 8 Peut-on utiliser les Mini-Implants pour les cas de restauration fixe unitaire? Réponse : Les Mini-Implants sont utilisés pour des restaurations fixes depuis seulement 7 ou 8 ans. Toutefois, les résultats à long terme sont déjà fort probants. Pour ma part, j ai atteint au cours des sept dernières années, un taux de succès combiné de cas unitaires et multiples de plus de 95 %. De plus, avec l introduction récente des Mini-Implants de 3,0 mm de diamètre, je m attends à ce qu il y ait plus de restaurations fixes avec Mini-Implants, surtout si l espace est limité ou si le patient ne peut s offrir un traitement avec implant standard. Figure 4 Figure 5 Se référer aux figures 4 et 5 : Latéral, supérieur sur implant de 2,5 mm après 7 ans.

Pour plus de renseignements sur les sujets abordés et les activités de perfectionnement offertes partout au Canada ou pour visionner des vidéos portant sur des expériences cliniques, visitez le http://www.getmini.ca

PRÉSENTATION DE L AUTEUR Bruno Lemay a obtenu son doctorat en médecine dentaire à l Université Laval en 1990. Il a d abord pratiqué sa profession à Val-d Or dans les années 1990 avant de retourner aux études en 1998 à l Université de Los Angeles. En 2000, il a établi sa pratique à Palms Springs en Californie. Dr Lemay est également le fondateur de l Institut Dentaire Canadien des Mini-Implants qui a vu le jour en 2008 et enseigne la technique des Mini-Implants aux denturologistes et dentistes à travers le Canada. Depuis près de 10 ans, Dr Lemay pratique la technique des Mini-Implants qu il a considérablement développée et a atteint des résultats exceptionnels. Pour nous rejoindre et laisser vos commentaires : Le Blog : http://www.mini-implants-dentaires.com Le site : http://www.getmini.ca