CANCER OROPHARYNX INTRODUCTION -amygdales++++ -les plus fréquents des cancers des voies aéro-digestives supérieures. ( 30%) -50 70ans, âge moyen diagnostic = 55ans Prédominance masculine 3 à 5 fois plus (augmentation du nombre de femmes atteintes, baisse de l âge du diagnostic de plus en plus) -Facteurs de risques : Tabac + alcool (les plus significatifs), Human Papilloma Virus (HPV 16) comme cofacteur, exposition chimique (cuir, nickel, isopropyl). I.GENERALITES / RAPPELS 1/Anapath : 1- Carcinomes malpighiens ou épidermoides +++++ (95% cas) : différenciés, peu différenciés, verruqueux, sarcomatoïde 2- Carcinome adenoide kystique (voile ou base de langue) 3- Lymphome LMNH 2/Anatomie : L'oropharynx est limité en avant par la ligne des papilles du V lingual, en haut par le voile du palais, en bas par l'épiglotte et latéralement par la paroi pharyngée latérale et les loges amygdaliennes. -paroi antérieure= pilier antérieur -paroi postérieure= pilier postérieur -paroi latérale= 3 plans : aponévrose intra pharyngée (plan interne), muscles constricteurs supérieurs et moyens pharynx (plan moyen), fascia bucco-pharyngé (plan externe) -sommet= jonction 2 piliers -base= sillon amygdalo-glosse
3/Extension tumorale (schéma anatomique) -Haut : voile palais + cavum -antérieur : commissure intermaxillaire et région rétro-molaire + plancher post et gencive + zone jonction linguale + langue mobile -inférieur : sillon amygdalo-glosse + base langue + carrefour des 3 replis -postérieur : paroi pharyngé latéral et postérieur de l hypopharynx 4/Envahissement ganglionnaire++++ lymphophile+++ : surtout sous digastriques et jugulocarotidiens I. CLINIQUE -Signes révélateurs : Gêne pharyngé, odynophagie, otalgie réflexe, Dysphagie, trismus, crachats sanglants, ADP cervicale(30%), amaigrissement/aeg Examen : ne pas oublier nasofibroscopie, palpation digitale / caractère infiltrant de la tumeur, examen cervical des aires ganglionnaires, schéma daté signé Aspect tumeur: bourgeonnante, infiltrant, ulcérant, serpigineuse (souvent mixte++) Diagnostic différentiel : -ulcération syphilitique / tuberculeuse -Angine Vincent -Autres tumeurs : lymphomes, métastases -extension tumeurs adjacentes Sites les plus fréquents : base de langue et régions vélo-amygdaliennes II. EXAMENS COMPLEMENTAIRES -endoscopique= Examen panendoscopique sous anesthésie générale (VADS, œsophage, bronches, recherche d une deuxième localisation) Biopsie de la lésion +++ -imagerie= Scanner ORL et cervico-thoracique injecté et abdominal (statut hépatique) IRM pour étudier un envahissement de la base de langue (à discuter au cas par cas)
radiographie pulmonaire, Bilan dentaire++ : orthopantogramme, mise en état de la cavité dentaire avant tout acte chirurgical, prise des empreintes dentaires Echographie abdominale -général : bilan cardiologique, OH, etc. La décision thérapeutique sera collégiale après réunion de concertation pluridisciplinaire avec présence d un chirurgien ORL, d'un radiothérapeute, d'un médecin oncologue une fois le TNM et le bilan réalisés. TNM
III. TRAITEMENT -RT : RTE pour les T1 T2 (70Gy + 50/ADP), post opératoire= 50Gy(lit tumoral + ADP) et si possible dans les 6 semaines postopératoires. Curiethérapie possible +/- en association ac la RTE pour amygdale, voile et base de langue -RT-CT= stades avancés T3-T4 N+ -Chirurgie : - endobuccal, pharyngotomie latérale, oropharyngectomie latérale, transorale ligne médiane) -BPTM + reconstruction GP, GD, chinois + curage à adapter (franchissement Le choix de RT ou chir dépend de la localisation
- Place nouvelle de la CT d induction : patients inopérables au départ (N++ et gros T4) et éligibles sur le plan général à la CT d induction pas dans le cadre d une préservation d organe mais dans le cadre de protocole de recherche, toujours Surveillance scan/ endos 3 mois -- Pet scan 6 mois selon équipe Localisations : Amygdale : Pour les tumeurs bourgeonnantes T1 et T2 une irradiation externe est indiquée Pour les volumineuses tumeurs T3 et T4 et pour les tumeurs T2 ulcérantes et infiltrantes, ou lorsque la tumeur siège dans le sillon amygdalo-glosse, une bucco-pharyngectomie associée à un évidement ganglionnaire cervical homolatéral est proposée devant la moindre radiosensibilité de ces formes cliniques. La résection chirurgicale est suivie d une irradiation externe base de la langue T3 voire T2 : Bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire avec conservation mandibulaire et évidement ganglionnaire cervical premier suivi de radiothérapie. Voile du palais : Radiothérapie, soit cobaltothérapie soit association d un aiguillage d irridium et d une cobaltothérapie (double volume-cible). La chirurgie n est indiquée que pour les tumeurs limitées de la luette ou en cas de récidive tumorale ou de non-stérilisation après radiothérapie Carcinome adenoide kystique :
chirurgie si possible IV. Surveillance du patient -Surveillance du poids et des éventuelles troubles de la déglutition. -Traitement des radiomucites -Surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans par roulement avec les différents praticiens. But= rechercher / écarter : récidive locale, une récidive ganglionnaire ou l apparition d une deuxième localisation. Panoramique dentaire annuel à la recherche d ostéoradionécrose en cas de mandibulotomie ou de greffon osseux avec ostéosynthèse. Une TDM annuel est proposé. Pet scanner minimum 6 mois après fin du traitement et au cas par cas. A titre indicatif, la survie pour les carcinomes de l amygdale est de 30 à 40% à 5 ans tous T et N confondus. Le pronostic des carcinomes de la base de la langue est plus sombre
V. LYMPHOMES AMYGDALIENS Il s'agit essentiellement de lymphomes malins non hodgkiniens qui représentent environ 50% des lymphomes malins des VADS Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) se voient à tout âge avec un maximum de fréquence vers 60 ans. La prédominance masculine, bien que nette, n'est pas aussi caricaturale que dans les carcinomes épidermoïdes. Il n'y a pas de relation directe avec la consommation tabagique ou la consommation d'alcool. CLINIQUE voix ; - hypertrophie unilatérale d'une amygdale avec gêne pharyngée et modification de - adénopathie cervicale révélatrice ferme, mobile, parfois polyganglionnaire. DIAGNOSTIC Il est affirmé par la biopsie de la tumeur amygdalienne et l'examen histologique qui permettra le typage de ce lymphome. Le diagnostic peut également être affirmé par la ponction cytologique à l'aiguille fine, de l'adénopathie (qui ne permet cependant pas le typage tumoral). La suite du bilan est effectuée par les spécialistes (oncohématologues) TRAITEMENT Chimiothérapie et/ou une radiothérapie suivant le type, le grade et l extension du lymphome