Métastases vertébrales Stratégie thérapeutique multidisciplinaire GENERALISTE Oncologue Radiologue Radiothérapeute Chirurgien Vincent Pointillart Unité de Pathologie Rachidienne CHU Bordeaux
Clairement préciser les buts et limites Pas de chirurgie «carcinologique» Pas d espoir de «guérir» la maladie Améliorer la qualité de la vie qui reste à vivre
DOULEUR Temps moyen entre début des symptômes et diagnostic: 4 MOIS 1/3 des patients entrent dans la maladie par cette complication Douleur vertébrale + contexte néoplasique ou sujet de plus de 50 ans = IRM
Atteinte Neurologique Agir vite Atteinte neurologique = IRM Au niveau thoracique, le premier trouble est souvent la paraparésie Attention aux troubles sphinctériens
Eléments du choix stratégique Sensibilité de la tumeur aux autres traitements Evaluation du risque fracturaire Evaluation du risque neurologique Unicité régionale de la métastase Le patient
Pourquoi faire différent?
IRM rachis entier incontournable
Le but de l évaluation est d adapter le traitment au désir du patient En terme de douleur En terme de vie quotidienne En terme de durée d hospitalisation En terme de respect de la personne
Evaluation des métastases Situation le long du rachis Nombre et dispersion Atteinte ou menace neurologique Atteinte ou menace mécanique Réponse potentielle à radio et/ou chimiothérapie en fonction du primitif Traitements antérieurs
Evaluation du patient Echelle de douleur Echelle OMS Karnofsky ou échelle fonctionnelle Tokuashi ou échelle d espérance devie Dénutrition ASA score ou capacité à supporter le traitement
Evaluation du traitement Type et extension de l approche Saignement prévisible Risques neurologiques, cutanés Douleur induite Invalidité induite
Approche Antérieure Chirurgie «minute» Meilleure décompression Support antérieur puissant mais Accès limité au rachis Stabilité dépendante de l extension des métastases le long de la colonne
Indications de l approche postérieure Décompression et fixation plurisegmentaire Gestes possibles à des niveaux distants les uns des autres La plus simple aux extrémités du rachis
Le problème des charnières Accessibilité et douleur
les trois premières vertèbres thoraciques 15 % de la pathologie tumorale vertébrale
Charnière lombo sacrée
Complications Peau + radiothérapie Malnutrition (albumine) Toutes les autres..
Aucune technique n est «la» bonne à elle seule! Nécessité de techniques complémentaires Nécessité de décisions multidisciplinaires Nécessité d associer le patient
Ramener le problème à un étage
Comment affiner le traitement? Apprendre ce que chacun est capable de faire et évaluer chaque stratégie en prévoyant ensemble les échecs et moyens d y remédier
Quand arrêter la chirurgie
Cas simples Tous ceux accessibles à une technique non chirurgicale doivent en bénéficier Intérêt de l IRM rachis entier Thérapies générales ou locales
Cas simples Patients pre mortem Ne pas accélérer le processus
Cas simples Le rachis n est qu une métastase Décompression seule si épidurite compressive et métastases condensantes
Tous les autres sont difficiles La seule personne qui a raison est celle qui prend le risque de la décision
Eléments à considérer Souhaits patient et/ou famille La lésion menaçante L état du patient (anesthésie) Juger d éléments inappréciables
Explosion de la maladie Délai entre deux évènements Métastase viscérale Invasion des tissus mous Réponse aux traitements
Le primitif détermine Sensibilité aux autres traitements Les risques de l évolution locale et générale Les difficultés techniques
Cancer du sein Le plus fréquent parmi les primitifs 10 000 décès par an et 80% métas rachis Très radiosensible Peu chimiosensible au niveau osseux Biphosphonate sensible
Cancer du sein Peut s inscrire dans une maladie «osseuse» 50% de survie à 2.5 ans après la découverte de la métastase ou dans un échappement généralisé Fréquence particulière de la jonction cervico-thoracique
Cancer du rein Circonstance fréquente de découverte du primitif (25%) Survie parfois très longue Totalement radio et chimio résistant Hyper vascularisation
Cancer de la thyroïde Rare Très vascularisé Possibilité d une radiothérapie métabolique Nécessité d un geste le plus curatif possible
Cancer de la prostate Étiologie très fréquente (50% des patients) Ostéocondensante et peu expressive cliniquement Corrélation scinti / PSA Hormonosensibilité et radiosensibilité Peu chirurgicale
Cancers bronchiques 21 500 morts par an 80% déjà métastatiques si à petites cellules 1/3 dans les autres Survie 10% à 5 ans Très palliatif sauf Pancoast Tobias?
Hémopathies Plutôt la maladie elle même qu une métastase Très radio / chimiosensibles Particularité de l envahissement canalaire par un foramen sans destruction osseuse
Cancers digestifs Atteinte vertébrale à un stade évolué Parfois très vacularisée Radio / Chimio résistants Très palliatif
Métastase révélatrice 15% des patients restent sans primitif connu Médiane de survie 6-12 mois Stratégie locale purement palliative
J. Clinical Oncology 2011, 3072-3077 0-6 Stable 7-12 Potentiellement instable 13-18 Instable La plupart entre 7 et 12 Manquent Risque fracturaire Contraintes
Évolution sur 15 ans Concept de la métastase unique a disparu L IRM a allongé les montages La vertébroplastie les raccourcit
Conclusion RCP Evaluation prospective des stratégies