FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Académie d Orléans Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2011 N Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d Etat Par LIZÉ Sophie Née le 13 juin 1982 à Angers Présentée et soutenue publiquement le 20 juin 2011 Facteurs de non-choix de l internat de médecine générale en région Centre Comment y remédier? Jury Président de Jury : Membres du jury : Monsieur le Professeur Dominique PERROTIN Monsieur le Professeur Daniel ALISON Monsieur le Professeur CHANTEPIE Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ

1 er Février 2011 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Dominique PERROTIN VICE-DOYEN Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique SECRETAIRE GENERAL Monsieur Patrick HOARAU ******** DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON ( ) 1962-1966 Directeur de l Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS ( )- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND 1994-2004 PROFESSEURS EMERITES Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Jacques LANSAC Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER Ph. BAGROS - G. BALLON P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI

J.P. FAUCHIER - B. GRENIER M. JAN P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE - J. LAUGIER G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN - J. MOLINE Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD - Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE - J. THOUVENOT B. TOUMIEUX - J. WEILL. PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire AUTRET Alain Neurologie Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MM. BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales BESNARD Jean-Claude Biophysique et Médecine nucléaire BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Hématologie ; Transfusion BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale BUCHLER Matthias Néphrologie CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Pédiatrie CHARBONNIER Bernard Cardiologie COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d urgence DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël Chirurgie générale LABARTHE François Pédiatrie LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d urgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies métaboliques LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie MAILLOT François Médecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique NIVET Hubert Néphrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d urgence PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBERT Michel Chirurgie Infantile ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie TOUTAIN Annick Génétique VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane Anatomie WATIER Hervé Immunologie. PROFESSEURS ASSOCIES M. HUAS Dominique Médecine Générale Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale MM. POTIER Alain Médecine Générale TEIXEIRA Mauro Immunologie

PROFESSEUR détaché auprès de l Ambassade de France à Washington pour exercer les fonctions de Conseiller pour les affaires sociales M. DRUCKER Jacques Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M. BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie Mmes BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie BRECHOT Marie-Claude Biochimie et Biologie moléculaire MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique DESTRIEUX Christophe Anatomie DUONG Thanh Haï Parasitologie et Mycologie Mmes EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion M. HOARAU Cyrille Immunologie M. HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mme MICHEL ADDE Christine Pédiatrie M.M MULLEMAN Denis Rhumatologie PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé Mme VALAT Chantal Biophysique et Médecine nucléaire M. VOURC H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament Mme ESNARD Annick Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël Philosophie Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS M.M. LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale ROBERT Jean Médecine Générale PROFESSEUR CERTIFIE M DIABANGOUAYA Célestin Anglais

CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM U 618 MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS U 618 Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES D ENSEIGNEMENT Pour l Ecole d Orthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M. MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Pour l Ecole d Orthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour l Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier M. MALLET Donatien Praticien Hospitalier.

A Monsieur le Professeur PERROTIN, Vous me faites l honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici le témoignage de mon respect. A Monsieur le Professeur ALISON, Merci d avoir accepté de juger ce travail. Merci de m avoir permis de réaliser un stage en médecine générale chez le Dr LEHR- DRYLEWICZ lors de mon externat. A Monsieur le Professeur CHANTEPIE, Merci d avoir accepté de juger ce travail. Vous m accompagnez chaque jour dans mon exercice de la médecine générale à travers le «Pédiatrie en poche». A Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Merci d avoir dirigé ce travail. Merci de m avoir accompagnée dans ma découverte de la médecine générale depuis tant d années. A Jérémie BOISSINOT, Merci de ton aide informatique précieuse qui a rendu ce travail moins fastidieux. Merci aussi pour tous les conseils annexes. Toute mon amitié ainsi qu à Mélanie et Jeanne. Merci aux internes qui ont pris un peu de leur temps pour répondre au questionnaire

A Thomas, Merci de ton infinie patience. Merci pour tout le bonheur passé, présent et à venir. A Julie, à Pierre, Pour toute la joie que vous m apportez chaque jour. A Papa, J aurais aimé que tu sois là. A Maman, Merci de m avoir transmis ton amour de la médecine générale parmi tant d autres choses essentielles. A Emmanuelle, Merci pour ton indispensable présence dans ma vie depuis toujours. A Didou, Merci de ta présence auprès des enfants et de la chaleur de ton accueil. A Emilie, Silvère et. Plein de bonheur! A Chloé, Merci de ton aide précieuse. Merci pour tout le reste. Belle vie! A Cécile et Hadrien, Merci d être là. Que la vie vous apporte le meilleur. A mon vieux tonton et à toute la maison du bonheur, Merci pour tous ces moments de joie. A la famille Lizé, Merci de m avoir accueillie avec tant de tendresse.

A Hélène, Qui a suivi à la lettre l adage «qui m aime me suive». Merci de ton écoute attentive. Merci pour tout ce que tu m as apporté. A Chacha, Merci pour ton amitié qui m est si chère. Une pensée pour ton Phiphi et ton Martin. A Cécile, Merci d avoir rendue mon arrivée à Tours si facile. Merci de ce que tu apportes à Julie. A Sybille, à Paula, Merci pour ces colles plus nutritives de l estomac que du cerveau. Plein de bonheur pour la suite.

S OMMAIRE INTRODUCTION 1 MATERIEL ET METHODE 2 1) Population 2 2) Questionnaire 2 3) Analyse des données 3 4) Recherche bibliographique 3 RESULTATS 4 1) Taux de réponse 4 2) Caractéristiques sociologiques des internes 4 3) Le stage en médecine générale ambulatoire lors de l externat 5 4) Les internes réalisant leur internat de médecine générale en région Centre 7 5) Les internes ayant réalisé leur externat à Tours et réalisant leur internat de médecine 11 générale dans une autre UFR 6) Les raisons du non-choix de la région Centre en confondant les deux populations 13 7) Les questions ouvertes 15 DISCUSSION 21 1) Méthode 21 2) Résultats 22 3) Législation du DES de médecine générale 27 4) Aides financières et au logement 28 5) Les moyens d information 30 6) Les pistes d amélioration 32 CONCLUSION 34 BIBLIOGRAPHIE 35 ANNEXES 36

I N TRODUCTION L inégale répartition des médecins sur le territoire national est devenue un enjeu majeur de la régulation de la démographie médicale. La région Centre est particulièrement touchée par le problème de la désertification médicale notamment en médecine générale. Différentes solutions ont été proposées pour attirer de jeunes médecins généralistes. La première est l augmentation du numérus clausus. Concernant la faculté de Tours le numerus clausus est passé de 106 en 2001 à 233 en 2010 soit une augmentation de 120%. Une seconde solution consiste en des incitations financières à l installation notamment dans les zones sous-médicalisées. Une troisième voie est de former plus d internes dans notre région afin qu ils s y installent lors de leur exercice futur. Un rapport de l Observatoire National Des Professionnels de Santé (ONDPS) vient de paraître proposant les effectifs et répartitions des internes en médecine pour 2010-2014(1). Les objectifs sont la répartition plus égalitaire des médecins inscrite dans la loi «Hôpital, patients, santé et territoires» (HPST) et la priorité accordée à la médecine générale. Les propositions résultent d une élaboration régionale concertée engagée par les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) puis les Agences Régionales de Santé (ARS). Chaque comité a élaboré des propositions avec les doyens, les coordonnateurs des filières et les représentants des internes sur la base du cadrage national et du diagnostic régional. Les départements de médecine générale ont été la plupart du temps associés à ces réflexions, de même que les Commissions Médicales d Etablissement (CME). Ce rapport propose 450 postes d internes de médecine générale pour la période 2010-2014 soit environ 90 postes par an à Tours. En 2009 il y a eu 44 postes d internes en médecine générale pourvus en région Centre pour 110 postes disponibles et 72 postes pour 110 disponibles en 2010. Nous avons cherché à mettre en évidence pourquoi les internes de médecine générale ne choisissent pas la région Centre afin de proposer des pistes d améliorations permettant d attirer un plus grand nombre de futurs médecins généralistes. 1

M A TERIEL ET METHODES 1) Population Deux populations ont été interrogées parmi tous les internes de médecine générale ayant passé l Examen Classant National (ECN) en 2009 : les internes de médecine générale ayant réalisé leur externat à Tours partis faire leur internat dans une autre région et les internes ayant choisi la région Centre pour réaliser leur cursus de médecine générale en 2009. 2) Questionnaire Nous avons élaboré deux questionnaires (un pour chaque population étudiée) ayant pour thèmes communs : le sexe et l âge, la réalisation d un stage en médecine générale ambulatoire lors de l externat et une question ouverte sur les améliorations à apporter afin de rendre la région Centre plus attractive pour les internes de médecine générale. Le questionnaire numéro 1 était adressé aux internes réalisant leur cursus de médecine générale en région Centre. Il leur était demandé leur faculté d origine. De plus nous souhaitions savoir si la faculté de Tours était leur premier choix ou bien un choix par défaut. Dans ce dernier cas nous les interrogions sur les facteurs leur ayant fait choisir une autre région (environnement, raisons personnelles et/ou formation). Le questionnaire numéro 2 était adressé aux internes ayant réalisé leur externat à Tours et partis faire leur internat dans une autre région. Il leur était demandé la faculté choisie ainsi que les raisons de leur choix (environnement, raisons personnelles et/ou formation). La liste des étudiants composant chaque population nous a été fournie par le secrétariat de la scolarité de la faculté de médecine de Tours (pour les externes partis) et par le secrétariat du département de médecine générale (pour les internes de la région Centre). Les questionnaires étaient disponibles sur internet via le site e-these (http://www.ethese.com/). Un message a été adressé à chaque interne sur sa messagerie internet via leur département de médecine générale ou directement sur leur adresse de messagerie personnelle (trouvée par le récapitulatif des ECN 2009, par leur syndicat régional d internes, par des connaissances personnelles ou par les internes eux-mêmes après envoi d un message sur un réseau social ou sur leur téléphone portable). 2

Afin de respecter l anonymat des internes le login ainsi que le mot de passe pour se connecter sur le site étaient identiques pour tous. Les premiers messages ont été envoyés en juin 2010. Plusieurs relances ont été effectuées entre aout 2010 et février 2011. La population des internes de Tours ayant peu répondu (50%) une relance papier a été réalisée le 22/01/2001. Les réponses aux questionnaires ont donc été effectuées entre leur deuxième et troisième semestre d internat de médecine générale. Les citations des internes utilisées lors de ce travail ont été rapportées mot pour mot et comportent donc les abréviations utilisées par les interrogés ainsi que leurs fautes d orthographe. 3) Analyse des données Pour la mise en forme des résultats, la technique employée est la génération dynamique de tableaux via une interface développée en PHP. L analyse statistique des résultats a été réalisée à l aide du logiciel SPSS. 4) Recherche bibliographique La recherche bibliographique a été effectuée sur internet. Les mots clés utilisés ont été : «choix UFR médecine générale» et «choix faculté internat». La recherche a été effectuée sur différents sites : Google scholar, Société Française de Médecine Générale (SFMG), Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française (CISMEF), Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG), Banque de Données en Santé Publique (BDSP) et Google. 3

R E S ULTATS 1) Taux de réponse Concernant la population des internes ayant réalisé leur externat à Tours et réalisant leur internat de médecine générale dans une autre Unité de Formation et de Recherche (UFR), 41 étudiants ont été interrogés. 31 ont répondu soit un taux de réponse de 75.6 %. Concernant les internes réalisant leur internat de médecine générale à Tours, 44 étudiants ont été interrogés. 36 ont répondu soit un taux de réponse de 81.8%. Au total, 85 étudiants ont été interrogés et 67 ont répondu soit un taux de réponse de 78.8%. 2) Caractéristiques sociologiques des internes Série 1 = Internes région Centre Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre a) Le sexe Internes région Centre Hommes 36% Internes ayant quitté la région Centre Hommes 32% Femmes 64% Femmes 68% 4

Nombre d'internes b) L âge 14 Age 12 10 8 6 4 Série1 Série2 2 0 24 ans 25 ans 26 ans 27 ans 28 ans 29 ans 34 ans Série 1 = Internes région Centre (total=36) Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre (total=31) 3) Le stage en médecine générale ambulatoire lors de l externat Avez-vous effectué un stage ambulatoire en médecine générale au cours de votre externat? Internes région Centre OUI 81% NON 19% Internes ayant quitté la région Centre OUI 74% NON 26% 81% = soit 29 internes 74% = soit 23 internes 5

Nombre d'internes Si l on confond les deux populations pour en extraire les anciens externes de Tours : Internes ayant réalisé leur externat à Tours NON 20% OUI 80% Le nombre de demi-journées 25 Stage externat 20 15 10 Série1 Série2 Série3 5 0 10 entre 11 et 20 entre 21 et 30 >30 Série 1 = Internes région Centre Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre Série 3= Anciens externes de Tours 6

4) Les internes réalisant leur internat de médecine générale en région Centre a) UFR d origine 1 1 2 25 7

b) Choix de la faculté de Tours comme premier choix NON 17% OUI 83% 17% soit 6 internes 8

Nombre d'internes Nombre d'internes c) Raisons de ne pas choisir la région Centre Le total des réponses peut être supérieur au nombre d internes ayant répondu le nombre d items cochés n étant pas limité. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Environnement Personnel Formation 5 Environnement 4 3 2 1 0 Climat Géographie Démographie médicale 9

Nombre d'internes Nombre d'internes 5 Raisons personnelles 4 3 2 1 0 Conjoint Parents Amis 5 Formation 4 3 2 1 0 Formation théorique Terrain de stage DESC DU Il était demandé aux étudiants quel Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) ou Diplôme Universitaire (DU) aurait pu influencer leur choix. 2 étudiants ont répondu le DESC d urgence et un étudiant le DU de médecine hyperbare. 2 internes ont donc répondu à cette question bien qu ils n aient pas choisi la possibilité de réaliser un DESC ou DU dans les raisons de leur choix. 10

5) Les internes ayant réalisé leur externat à Tours et réalisant leur internat de médecine générale dans une autre UFR a) UFR de choix pour l internat 1 2 5 11

Nombre d'internes Nombre d'internes Nombre d'internes b) Raisons du choix de la région d affectation Le total des réponses peut être supérieur au nombre d internes ayant répondu le nombre d items cochés n étant pas limité. 35 30 25 20 15 10 Environnement Personnel Formation 5 0 Environnement Personnel Formation Environnement 25 20 15 10 5 0 Climat Géographie Démographie médicale Raisons personnelles 25 20 15 10 5 0 Conjoint Parents Amis 12

Nombre d'internes Nombre d'internes Formation 25 20 15 10 5 0 Formation théorique Terrain de stage DESC DU A la question «Quel DESC?» 6 internes ont répondu urgences, 1 interne urgences et médecine du sport et 1 angiologie. A la question «Quel DU?» 1interne a répondu accueil pédiatrique aux urgences et 1 interne pathologies tropicales, drépanocytose. 6) Les raisons du non-choix de la région Centre en confondant les deux populations Le total des réponses peut être supérieur au nombre d internes ayant répondu le nombre d items cochés n étant pas limité. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Raisons du non-choix Environnement Personnel Formation Série2 Série1 Série 1 = Internes région Centre Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre 13

Nombre d'internes Nombre d'internes 30 Environnement 25 20 15 10 Série2 Série1 5 0 Climat Géographie Démographie médicale Série 1 = Internes région Centre Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre 30 Raisons personnelles 25 20 15 10 Série2 Série1 5 0 Conjoint Parents Amis Série 1 = Internes région Centre Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre 14

Nombre d'internes Formation 30 25 20 15 10 Série2 Série1 5 0 Formation théorique Terrain de stage DESC DU Série 1 = Internes région Centre Série 2 = Internes ayant quitté la région Centre 7) Les questions ouvertes a) Influence du stage externe sur le choix de région 26 internes de la région Centre et 23 internes partis de la région Centre ont répondu à cette question. Parmi les internes partis de la région Centre ayant répondu à cette question tous étaient d accord pour affirmer que ce stage n a pas eu d influence sur leur choix de Région. Une partie exprimait le fait qu en revanche il a eu une influence sur leur choix de spécialité. Ce stage a été vécu comme intéressant et formateur bien que quelques rares internes ont exprimé le fait qu il soit intervenu trop tôt dans la formation. «Ce stage n as pas influencé mon choix de région mais uniquement mon choix de spécialité.» ; «Ce stage m as surtout influencé pour prendre médecine générale. Du reste, ce stage ne permet pas de voir comment se passe l internat en médecine générale en région Centre. Donc, ça ne m a pas poussé { rester faire mon internat dans la subdivision» Parmi les internes de Tours une majorité a répondu que ce stage n a pas eu d influence sur leur choix de région. Quelques internes ont exprimé un renforcement positif de leur choix de région et d autres une influence sur leur choix de spécialité. 15

«ce n est pas { cause du stage que j ai choisi la région Centre. Mais le stage a confirmé que je voulais faire de la médecine générale» ; «Intérêt porté sur les patients de cette région et leur culture. Connaissance du terrain pour y exercer.» b) Autres facteurs du choix de région 18 internes ayant quitté la région Centre et 1 interne réalisant son internat en région Centre ont répondu. Changement La moitié des internes exprimaient un désir de changement de région. Ceux ci sont partis à Marseille, Grenoble, Bordeaux, Pointe à Pitre, Lille et Nantes. «Envie de voir une autre région après plus de 20 ans passés à Tours.» ; «Changer de région, découverte d autres coins de France.» Environnement Quelques internes parlaient de la mer/océan dans leur choix. De façon isolée des internes évoquaient la montagne, une ville plus grande, le sport. «Ville de Marseille plus grande.» ; «Proximité de l océan». Famille Quelques internes sont partis pour suivre ou se rapprocher de leur conjoint/famille dont des femmes qui ont parlé du manque d emploi pour leur conjoint en région Centre. «Se rapprocher de ma femme et mon enfant restés en région parisienne.» ;«Je serais bien restée si mon mari qui travaille dans la finance pouvait y trouver facilement du travail.» Terrains de stage Quelques internes recherchaient des périphériques plus attractifs ou moins éloignées voire un plus grand choix de lieux de stages. Un seul souhaitait un accès aux DOM- TOM. «terrains de stage attractifs, périphéries variées.» Formation Les internes ayant exprimé un choix de changement de région par rapport à la formation l ont fait pour un plus grand choix de DU, la qualité de formation au DESC d urgence et à cause de la réticence du Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de Tours concernant les formations sortant du cadre de la médecine générale pure. «et je voulais faire de la médecine tropicale pratique dans le but de travailler en Afrique.» ; «La réticence du DMG par rapport aux formations sortant du cadre de la médecine générale pure,..» 16

Le seul interne de Tours ayant répondu à cette question parlait des ««on-dit» sur la difficulté de réaliser un DESC d urgence { Tours.» c) Améliorations pour rendre la région Centre plus attractive 21 internes partis de la région Centre sur 31 ont répondu à cette question, en revanche 32 des 36 internes de la région Centre ont répondu. L environnement Parmi les internes réalisant leur internat dans une autre région que la région Centre ils ont été très peu à parler de l environnement. «Construire des montagnes.» ; «Reconstruire Orléans.» Un seul interne de Tours proposait «plus de soleil». D autres parlaient de promouvoir Tours et la région Centre en montrant les points positifs en tant que lieu de vie et d améliorer les offres culturelles afin de rendre les villes des hôpitaux périphériques plus attractives. «promo pour la ville de Tours qui est vraiment une ville très sympa, grande, dynamique, étudiante, mignonne, ikéa.» Un petit nombre des internes de la région Centre évoquaient les conditions d exercice futures. «Création de maisons médicales.» ; «Plus de projets concrets d installation.» ; «Développer les cabinets de groupe dans les communes.» Financier Une faible part des internes partis abordaient le sujet financier. En revanche plus de la moitié des réponses des internes de Tours y ont fait référence. En particulier pour des aides concernant les déplacements effectués pour assister aux séminaires ou se rendre en stage. Quelques-uns ont fait référence aux aides à l installation en proposant de les conserver voir les améliorer et aux bourses pendant l internat. «Obtenir des indemnités pour les nbx déplacements imposés par notre formation.» ; «Développer les contrats d engagement avec la région (bourse mensuelle en échange d une installation en zone déficitaire).» ; «Continuer à proposer des financements pour l installation en zone déficitaire» Stages Un tiers des internes interrogés aussi bien de la région Centre que des autres régions proposaient de rendre les internats et hôpitaux plus attractifs en particulier pour les stages périphériques. «des hôpitaux périphériques globalement plus attractifs étant donné que l on y passe un certain nombre de semestres.» ; «avoir des internats vivants et attractifs dans les périphériques.» 17

Quelques internes partis de Tours proposaient de rajouter des stages au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) ou à Tours contrairement aux internes de Tours qui proposaient plutôt de rendre le stage au CHU non obligatoire et de rajouter des stages dans les hôpitaux périphériques. «Proposer des stages considérés comme périphériques à Tours même en clinique ou au CHU mais qui ne valideraient pas le stage CHU.» ; «un stage de plus au CHU pour la médecine générale» «Suppression du stage obligatoire au CHU et ouverture de postes en périphérie afin de ne pas avoir à parcourir toute la région (qui est très grande) lors de son internat en région Centre.» ; «Possibilité de réaliser tous les stages dans le même département (pas de stage au CHU obligatoire)» Un interne de chaque population interrogée proposait la création de «stages mère/enfant cumulés sur 6 mois (3 pédiatrie et 3 gynécologie)». Un interne parlait de «terrains de stage plus originaux que d autres régions : gynéco de ville, pédiatrie de ville» Un seul interne parlait de rendre les stages moins lourds par rapport aux horaires et aux repos de garde. Pour les internes de la région Centre, les points à mettre en avant concernant les stages étaient la disponibilité des stages ambulatoires de niveau 2 en médecine générale ainsi que celle des stages mère/enfant. «valoriser le fait que tous les internes qui désirent un SASPAS peuvent en obtenir un» ; «Mettre en avant que les stages niveau 2 MG et les stages mère/enfant sont très accessibles.» Distance Les distances semblent être un problème important en région Centre. Il a été abordé par plus de la moitié des internes ayant quitté la région Centre et par un tiers des internes de la région Centre. Dans les catégories déjà abordées elles intervenaient sur le plan financier et dans le désir des internes de ne pas réaliser un stage au CHU afin de limiter les déplacements au cours de leur internat ainsi que dans leur désir de ne pas avoir de cours obligatoires à Tours. Les internes proposaient des périphériques plus proches de Tours ou bien que les cours à Tours ne soient pas obligatoires. Une partie des internes parlait d améliorer les transports. «Réduire les déplacements à travers la région pour réaliser la maquette.» ; «Diviser la région en 2, afin de diminuer l étendue des terrains de stage» ; «Peutêtre éviter aux internes de Dreux ou Chartres de se rendre { Tours pour les cours» ; «Des périphéries plus proche de TOURS mais je pense que c est pas possible!» ;«Amélioration des transports pour compenser l étendue de la région Centre.» 18

Aides au logement Ce problème n a été abordé que par des internes réalisant actuellement leur internat en région Centre. En effet ils étaient nombreux à proposer que l accession aux logements sur les lieux de stages hospitaliers ou ambulatoires soient facilités. «Logements plus faciles d accès et proches du lieu de stage» ; «aider { trouver des logements facilement en stage ambulatoire» ; «La disponibilité des chambres d internat pour chacun» Le CHU Quelques internes trouvaient l encadrement au CHU peu adapté à la médecine générale. «Implication au CHU plus reconnue. Pas de différenciation IMG-Spé.» ; «Un accueil au CHU plus adapté { la médecine générale» ; «des stages d internat plus formateurs (surtout au CHU)» La formation Les deux populations interrogées abordaient les problèmes des DESC / DU et du DUMG. Concernant les DESC : quelques internes partis proposaient de faciliter l accession aux DESC. Ce sujet a été en revanche abordé par de nombreux internes de la région Centre. Ces derniers parlaient du nombre de DESC et DU et de leur réalisation qui semble freinée par le DUMG. «L accès au DESC d urgence par exemple est un peu freiné par le DUMG, cela peut en dissuader quelques-uns.» ; «Respecter l accès au DESC d urgence et ne plus le rendre inaccessible.» Concernant le DUMG les internes proposaient de le rendre plus compréhensif, plus dynamique, plus souple, plus aidant dans la réalisation des thèses, le revaloriser, corriger sa mauvaise réputation. «Il parait que le DMG est assez strict, alors peut-être le rendre plus compréhensif» ; «Revaloriser le DMG qui n est pas fabuleux.» ; «Une formation moins axée sur la crainte de l échec et d avantage sur l envie de réussir» ; «Corriger (autant que faire se peut) la mauvaise réputation du DUMG, surtout auprès des futurs internes (externes) tourangeaux.» Quelques internes ayant réalisé leur externat à Tours ont évoqué le fait qu ils ne connaissaient pas la valeur de l enseignement théorique à Tours. Des internes de Tours parlaient de la formation qui leur semblait bonne. «Continuer à bien former les internes.» ; «...la formation en MG qui est réputée être bonne.» 19

Certains des internes de Tours parlaient d augmenter le nombre de maitres de stage notamment en Indre et Loire pour un des interrogés. Un seul souhaitait qu ils soient moins isolés. «Plus de médecins généralistes volontaires pour stages ambulatoires.» Les séminaires ont été évoqués par de nombreux internes de la région Centre. Ils souhaitaient que leur nombre soit augmenté, leur forme revue avec plus de visioconférence et leur contenu diversifié. «Sur la qualité de la formation : arrêter de s ennuyer en séminaires,..» ; «Amélioration de l enseignement théorique : intervention de profs, spé dans le domaine, diversifier les thèmes et plus axer les séminaires sur la pratique (style FMC).» ; «Plus d enseignement et plus de vidéoconf.» Un interne souhaitait que la date des choix de stage soit avancée et un interne proposait d arrêter les RSCA (Résumé de Situation Clinique Authentique). «Arrêter ces fameux RSCA, qui nuisent plus { ma formation qu elle ne l améliorent.» 20

D I SCUSSION 1) Méthode a) Questionnaire Le choix d un questionnaire via internet au lieu d un questionnaire papier a été justifié par plusieurs raisons. Les internes sont mobiles au cours des stages de leur internat. Il n est donc pas aisé de leur adresser un questionnaire à leur domicile. De même lors des stages hospitaliers les internes ne sont pas forcément disposés à répondre à un questionnaire papier. De plus de nombreux internes se trouvent en stage ambulatoire chez plusieurs enseignants cliniciens ambulatoires (ECA) avec des répartitions différentes du temps de travail. Il semblait donc plus facile que les internes répondent via un message adressé sur leur messagerie internet personnelle et celle de la faculté lorsqu elle était disponible. De plus le traitement numérique des données tout au long du processus implique l absence d erreur à la saisie et à la manipulation. Le traitement automatique permet de ne valider le questionnaire que lorsque tous les champs obligatoires sont remplis. Les internes réalisant leur internat dans une autre région que la région Centre ont tous répondus via le questionnaire en ligne. En revanche peu d internes de Tours ayant répondu après plusieurs relances il a fallu établir un questionnaire papier qui a été envoyé sur les lieux de stage. Il serait intéressant d en analyser les raisons. b) Populations étudiées Les deux populations concernent de petits effectifs mais elles concernent chacune une promotion entière. On y retrouve notamment tous les anciens externes de Tours ayant été affiliés à un poste d internat en médecine générale suite aux ECN 2009, ceux restés à Tours et ceux qui en sont partis. Les internes ayant été affiliés à un poste d internat de médecine générale suite aux ECN 2009 en étant inscrits à l UFR de médecine de Tours sont considérés comme ayant réalisé leur externat à Tours. Ceci est une extrapolation car certains pouvaient n être inscrits à la faculté de Tours que l année 2008-2009 sans avoir réalisé la totalité de leur externat dans cette UFR ou bien avoir rejoint cette UFR en cours d externat. Le taux de réponse est satisfaisant puisqu il est de 78.8% au total. 21

Il est un peu meilleur dans la population des internes réalisant leur internat en région Centre (81.8%) par rapport aux internes partis réaliser leur internat dans une autre région (75.6%).Ceci peut s expliquer en partie par la relance papier effectuée dans la première population citée suite à son faible taux de réponse au questionnaire disponible en ligne. Le pourcentage d hommes et de femmes est équivalent dans chaque promotion et correspond à la répartition des internes ayant été affecté à un poste lors des ECN en 2009 (36% d hommes). L âge moyen est de 26 ans (en moyenne un an après les ECN) dans les deux populations et correspond à la moyenne d âge des internes ayant été affecté à un poste lors des ECN 2009 qui était de 25 ans. La population interrogée est donc concordante avec la population ayant été affectée à un poste lors des ECN 2009. 2) Résultats Lors du traitement des données issues des questions fermées des questionnaires à l aide du logiciel statistiques SPSS, il a été réalisé des tris croisés ou tableaux de contingence. Ceux-ci n ont pas montré de relation statistique entre les différentes variables. Ceci peut être dû aux petits effectifs des populations interrogées. a) La réalisation d un stage en médecine ambulatoire lors de l externat Il semble que cette question ait été mal formulée car mal comprise par certains internes. En effet deux des internes interrogés ont répondu avoir fait ce stage en Premier Cycle des Etudes Médicales (PCEM) 2, hors la question concernait un stage réalisé lors du Deuxième Cycle des Etudes Médicales (DCEM). Cette supposition est confirmée par le grand nombre d internes ayant répondu avoir réalisé un stage d une durée de 4 demi-journées. Cette durée est équivalente à celle du stage réalisé en PCEM 2 à Tours et dans d autres facultés. Les durées supérieures ou égales à 10 demi-journées semblent plus en accord avec un stage réalisé lors du DCEM. En conséquence, les résultats concernant la réalisation ou non d un stage ambulatoire en médecine générale lors de l externat sont probablement faussés. 22

Concernant l influence du stage sur le choix de région les réponses montrent que celle-ci est nulle. En revanche il est intéressant de voir que les internes expriment spontanément une influence positive de ce stage sur le choix de faire de la médecine générale. Il semble donc important que ce stage se généralise à tous les externes. b) La mobilité des internes Parmi les réponses des questionnaires, sur les 56 internes issus de la faculté de Tours 31 sont partis soit 55% et 25 sont restés soit 45%. Les données fournies par le secrétariat de la faculté de Tours nous montrent que parmi les 67 inscrits aux ECN via sa faculté ayant été affiliés à un poste de médecine générale, 41 sont partis soit 61% et 26 sont restés soit 39%. De plus les internes de Tours ayant répondu aux questionnaires sont 25 à être issus de la faculté Tours sur les 36 réponses soit 69%. Or si l on regarde la promotion des internes de Tours ayant débuté en novembre 2009, sur une promotion de 44 internes 26 sont issus de la faculté de Tours soit 59%. Les populations étudiées ne sont donc pas concordantes avec les données réelles concernant les internes issus de la faculté de Tours. En revanche nous pouvons noter que parmi les internes restés à Tours un seul n a pas répondu au questionnaire. La mobilité des internes ayant été affiliés à un poste de médecine générale lors du passage des ECN 2009 est variable selon la subdivision d origine. Elle va de 20% des effectifs à Lille à 64% à Angers. La majorité des facultés d origine gardent de 50 à 70% de leurs étudiants. Les facultés faisant exception à cette règle sont Nancy, Strasbourg et Brest (respectivement 27%,23% et 24% des étudiants partis) d une part où les étudiants restants sont proportionnellement plus nombreux et Aix-Marseille, Limoges, Lyon, Montpellier et Tours (respectivement 53%, 58%, 57%,56% et 61%) d autre part d où les étudiants partent plus. Ces derniers résultats sont concordants avec une étude de Jean-Paul Le Bourgeois analysant les résultats des ECN 2005(2). Il décrit une mobilité de 47.6% des étudiants variable d une subdivision à l autre. En effet les étudiants ayant le plus quitté leur subdivision d origine sont ceux de Tours, Montpellier, Dijon et Bordeaux contrairement à ceux de Besançon, Brest et Nancy qui sont ceux qui sont le plus resté dans leur région. Cependant ces résultats concernent tous les étudiants et non pas seulement ceux ayant choisi un poste de médecine générale. 23

c) Les facteurs de départ Très peu d étudiants réalisant leur internat de médecine générale en région Centre l ont fait par défaut, les résultats sont donc difficiles à analyser et ne sont pas extrapolables. Ces internes auraient peut être choisis une autre région d affectation si leur classement aux ECN l avait permis. La population des internes partis réaliser leur internat de médecine générale dans une autre région que la région Centre concerne un petit effectif. L analyse statistique n a pu mettre de relations en évidence entre les différents items. Les résultats sont donc à relativiser. Les deux items qui ont été le plus souvent cités par les deux populations sont la géographie et le conjoint. En effet dans la question ouverte les internes évoquaient leur désir de changement d environnement et celui de se rapprocher de leur famille ou bien encore le manque d emploi en région Centre pour leur conjoint. Les deux items qui ont été le moins cités par les internes sont la démographie médicale et les amis. Ils ne l évoquaient pas non plus dans la question ouverte. On peut supposer que les jeunes internes ne se sentent pas encore concernés par la démographie médicale. Aucune étude concernant les souhaits des étudiants passant les ECN n aborde ce sujet. Concernant la formation les deux populations interrogées avaient des réponses divergentes. L item le plus cité par les internes de la région Centre était la formation théorique tandis que celui cité par les internes partis était le terrain de stage. En effet dans la question ouverte sur les facteurs de départ les internes évoquaient les terrains de stages avec une recherche de stages périphériques plus variés. Le DESC d urgence semble un sujet qui pose problème car il a été évoqué par la majorité des internes ayant coché l item «possibilité de réaliser un DESC» comme facteur de départ. Il était de plus évoqué dans la question ouverte notamment par le seul interne de Tours ayant fait un commentaire libre. d) Les améliorations à apporter afin de rendre la région Centre plus attractive pour les internes de médecine générale Dans la fréquence des réponses apportées trois grands sujets se dégagent : les distances, les stages et la formation. Ensuite viennent les aides financières ou au logement. En revanche l environnement et l impact du CHU semblent des sujets qui ne sont pas des facteurs d attraction d internes en région Centre. 24

Les distances Bien que les internes semblent conscients du fait que l étendue de la région Centre n est pas modifiable ce facteur semble majeur dans les facteurs de non-choix de la région Centre. Cependant ceux-ci proposaient quelques pistes d amélioration. Certains proposaient de réaliser un maximum de stages dans le même département sans réaliser de stage au CHU et de bénéficier d un maximum de visioconférences. A contrario d autres internes proposaient d ouvrir un maximum de stages proches de Tours ou bien d augmenter le nombre de stages réalisables au CHU. Le problème de la réalisation d un stage obligatoire au CHU est national puisque décidé par un arrêté ministériel. Celui des visioconférences est en cours de résolution puisque le DUMG augmente actuellement le nombre de séminaires par ce mode. Les distances interviennent aussi dans l aspect financier puisqu elles engendrent de nombreux frais. C est pourquoi les internes réalisant leur internat en région Centre demandaient des aides pour les déplacements. Du problème des distances découle celui des logements que les internes proposaient de rendre plus accessibles tant pour les stages hospitaliers que pour les stages ambulatoires. Des aides aux déplacements ainsi que des logements sont proposés par certains conseils généraux. Ces problèmes ayant été abordés par les internes réalisant leur internat en région Centre il semble que ces offres soient peu ou pas connues. Les stages Selon les internes interrogés; les atouts de la région Centre concernant les stages résident dans la réalisation de la maquette. En effet les stages mère/enfants sont nombreux et les stages ambulatoires de niveau 2 accessibles à tous les internes qui le demandent. Le point négatif concerne les lieux de la réalisation des stages qui semblent être des villes peu attractives pour des jeunes adultes. Les propositions d amélioration concernaient des stages atypiques permettant d attirer une nouvelle population d internes. Les internes évoquaient le nombre d ECA. L augmentation du nombre d ECA tant pour le second que pour le troisième cycle est un problème actuellement pris en charge par le ministère de la Santé. En effet une instruction du 17 mars 2011 (3) parle d une augmentation de l ordre de 20% de leur nombre d ici la fin 2011 et une réduction des disparités régionales. La date des choix de stage est fixée par l ARS et ne peut donc être modifiée ni par le DUMG ni par la faculté. 25

La formation théorique Le problème de la représentation du DUMG se pose en lisant les réponses des deux populations d internes interrogées. Selon ceux-ci l accès au DESC d urgence est freiné par le DUMG. Certains internes parlaient de rumeur. De plus les internes évoquaient la mauvaise réputation du DUMG à corriger sans proposer de méthode. Par contre certains anciens externes de Tours disaient ne pas connaitre la valeur de l enseignement théorique contrairement à d autres qui parlaient de la formation réputée bonne. On peut se demander quels sont les moyens dont disposent les externes pour connaitre la qualité de la formation théorique de leur propre faculté ainsi que des autres facultés hormis par les internes qu ils côtoient dans les services hospitaliers au CHU. Les autres sujets abordés concernant la formation théorique étaient la qualité des séminaires et les RSCA. A la fin des séminaires réalisés par le DUMG de Tours les internes sont invités à remplir un questionnaire d évaluation anonyme afin de permettre l amélioration ultérieure de ceux-ci. Les internes sont invités à noter leurs commentaires. Il est rendu aux animateurs. Selon le DUMG les évaluations ne sont pas si négatives que les réponses apportées à mon questionnaire. Le fait de rendre l évaluation en fin de séminaire (au moment où l interne veut partir) et de la rendre à la personne ayant réalisé le séminaire entrainent peut être des réponses partielles ou erronées. Une étude réalisée par Eric Galam, maitre de conférences à Paris 7, concerne l évaluation des cours dispensés aux internes de médecine générale(4). L évaluation se réalise par internet. Elle comporte un aspect qualitatif (commentaires, points positifs, points négatifs) et quantitatif avec attribution d une note de 0 à 4 aux items : attentes, connaissances nouvelles, interactivité, qualité pédagogique des enseignants, satisfaction globale. L analyse de ces évaluations a montré qu elles apportaient des améliorations aux enseignements d une année sur l autre parfois même de façon générale (présentation des cours en quelques lignes suite à la mise en évidence des discordances entre attentes et satisfaction). Ce mode d évaluation pourrait être adopté à Tours. Concernant les RSCA cette méthode d évaluation n était mise en cause que par un seul interne. Ils font partie de l évaluation du Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale de presque toutes les facultés et ne sont pas connus par les externes donc ne rentrent sans doute pas dans les facteurs de choix de région. Les aides financières Les aides financières à type de bourse durant l internat ou d aide à l installation sont connues puisque les internes proposent de les conserver voire de les améliorer. 26

L environnement Concernant l environnement les internes font preuve d ironie en proposant des actions irréalisables. En revanche la promotion de la ville de Tours ou bien les améliorations des offres culturelles des villes des stages périphériques semblent être des facteurs d attractivité de notre région. Les stages au CHU Les internes interrogés regrettent la différence faite par les médecins hospitaliers entre les internes de spécialité et ceux de médecine générale. De plus le caractère formateur pour l exercice de la médecine générale est mis en doute. 3) La législation du DES de médecine générale a) Les stages hospitaliers La réalisation de la maquette est fixée par un arrêté ministériel. Elle est donc identique dans toutes les régions. L Article Annexe V de l Arrêté du 22 septembre 2004 fixe la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisées de médecine générale (Annexe 1). Concernant la formation pratique les stages doivent être répartis ainsi : deux semestres dans un service hospitalier (un au titre de la médecine d adulte et un au titre de la médecine d urgence), deux semestres dans un stage agrée médecine générale (un au titre gynécologie/pédiatrie et un libre), un semestre en médecine générale ambulatoire et un semestre selon le projet professionnel. Le stage au CHU est rendu obligatoire par l article 15 du décret n 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du troisième cycle des études médicales (Annexe 2). Depuis le 25juin 2010 il a été complété par le décret n 2010-700 - art.1 qui permet de ne pas réaliser le stage au CHU si le nombre de postes disponible ne le permet pas. Le stage au CHU reste obligatoire en région Centre car le nombre de postes disponibles reste suffisant pour l instant. Plusieurs stages au CHU peuvent être effectués lorsque la réalisation de la maquette en particulier des DESC le nécessite à condition de ne pas amputer sur les stages validant le DES. b) Enseignements La réglementation des enseignements du DES de médecine générale est aussi fixée par l Article Annexe V de Arrêté du 22 septembre 2004 (Annexe 1). Il définit les thèmes de l enseignement. 27

4) Aides financières et au logement Différentes aides financières existent tant sur le plan national que local. a) Au plan national - Le contrat d engagement de service public (CESP) a été mis en place depuis novembre 2010 (Annexe 3). Ce contrat s adresse à toutes les spécialités de médecine. Il consiste en une bourse d études pouvant débuter dès la seconde année des études médicales. En contrepartie l étudiant s engage à exercer dans des zones identifiées par les ARS ou l offre médicale fait défaut pendant une durée équivalente à celle du versement de la bourse. - L avenant 20 à la Convention Médicale (signée le 12 janvier 2005) qui prévoit une majoration de 20% des revenus pour les médecins s engageant pour au moins 3 ans à exercer en cabinet de groupe dans une zone déficitaire et à participer à la permanence des soins. - Une exonération de l impôt sur le revenu au titre de la permanence de soins pour les médecins exerçant en zone déficitaire ou leurs remplaçants. - Exonération totale de l impôt sur le revenu pendant 5 ans puis dégressive pendant 9 ans pour tout médecin s installant dans une zone dite de revitalisation rurale. - Exonération de la taxe professionnelle pour les professions libérales soumises à l impôt sur le revenu dans la catégorie des bénéfices non commerciaux pendant une durée de 2 à 5 ans pour tout médecin s installant dans une zone de revitalisation rurale ou une commune de moins de 2000 habitants. - Exonération d une partie des cotisations patronales pendant 1 an en cas d embauche d un salarié par un cabinet installé en zone de revitalisation rurale ou urbaine. 28

b) Au plan local Les informations citées ci-dessous sont tirées d un livret réalisé à l intention des externes de Tours à l occasion de la journée de promotion de la médecine générale 2011(Annexe 4). Le Cher (18) - Bourse d étude pour les internes de médecine générale d un montant de 600 par mois durant 3 ans en échange d un engagement d installation dans une zone déficitaire pour une durée de 5 ans. - Mise à disposition de logements pour les internes en médecine générale à titre gracieux (l étudiant devant s acquitter des charges locatives). L Eure et Loire (28) - Bourse d études visant les étudiants en médecine dès la seconde année. Le montant est de 300 par mois de la deuxième à la quatrième année, 500 par mois les cinquième et sixième années et 1000 par mois durant les 3 années d internat en médecine générale. En contrepartie l étudiant s engage à s installer à l issue de sa formation en zone déficitaire ou en zone de revitalisation rurale. - Indemnités de logement pour les étudiants de second ou troisième cycle réalisant un stage de minimum 2 mois auprès d un médecin généraliste du département situé en zone déficitaire. Le montant s élève à 400 par mois. - Indemnités de déplacement pour les étudiants de second ou troisième cycle réalisant un stage de minimum 2 mois auprès d un médecin généraliste du département situé en zone déficitaire. Les déplacements concernés sont ceux effectués entre la faculté et le lieu de stage. Le calcul du montant est effectué sur la base des indemnités accordées à la fonction publique territoriale - Prise en charge partielle du recrutement d un assistant pour les médecins et professionnels de santé regroupés en maison pluridisciplinaire de santé en contrepartie d une installation en zone déficitaire pour 5 ans. Le montant est de 300 par mois pendant 3 ans. L Indre (36) - Bourse d études visant les internes en médecine générale. Le montant s élève à 7200 par an pendant les 3 dernières années de l internat. En contrepartie l interne s engage à s installer en zone déficitaire pour 5 ans. Le Loiret (45) - Indemnités de déplacement, aide au logement (400 par mois) ou mise à disposition d un logement en fonction des possibilités. L interne doit effectuer un stage en zone prioritaire sur le département du Loiret. 29

- Bourse d études visant les internes en médecine générale. Le montant s élève au maximum à 24000 par an pendant 3 ans. En contrepartie l interne s engage à réaliser un stage en zone prioritaire et à s installer dans cette zone 5 ans. - Pour les médecins généralistes thèsés candidats à l installation en zone prioritaire : aides pour adapter un local, aides pour les démarches concernant l installation, aides pour la recherche d un emploi pour le conjoint, aides pour l installation de la famille. Une subvention de 20000 peut être allouée. - Pour les médecins généralistes déjà installés en zone prioritaire : aide à la création de maisons médicales pluridisciplinaires. L Indre et Loire (37) et le Loir et Cher Des aides financières seraient en cours de réflexion. 5) Les moyens d information Où les étudiants peuvent-ils obtenir des informations guidant leur choix de région pour la réalisation de leur DES? a) Le bouche à oreille Les externes réalisent parfois leurs stages avec des internes de médecine générale. Ils peuvent donc obtenir par ceux-ci des informations sur la formation dans leur propre région. Ainsi plus les internes seront satisfaits de leur formation théorique et pratique plus ils transmettront un message positif aux futurs internes de médecine générale. Un des internes réalisant son internat en région Centre aborde le sujet : «Si un interne dit à un externe, vient à Tours on a une bonne formation, je pense qu il pourra réfléchir sérieusement à venir (pour l instant je ne sais pas si je conseillerai à quelqu un de venir).» b) Le site de l association nationale des étudiants en médecine de France(5) Il présente notamment la législation concernant les DES de médecine. Il dispose d un forum de discussion : e-carabin. Lors des procédures de choix des ECN les étudiants peuvent échanger leurs questions sur leur région d affectation. 30

c) Le site de Grace IMG(6) Grace-IMG (Groupement Représentatif Autonome du Centre pour les Internes en Médecine Générale) adhère à l ISNAR-IMG (Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale). Sur leur site on peut trouver une carte de la région ainsi qu une description des aides départementales. Sur les autres sites des syndicats d internes en médecine générale on peut trouver une description des terrains de stages ou bien les distances entre la faculté et ceux-ci. La moitié des sites existants présente les formations complémentaires disponibles dans leur faculté. Certains ont une section réservée aux nouveaux internes. Le site de l association des internes en médecine générale de Lille a même une page sur un réseau social (Facebook). d) Le site du DUMG(7) Le site du DUMG de Tours est essentiellement dédié aux internes réalisant actuellement leur internat en région Centre. On ne trouve pas d informations pour les futurs internes comme les DU ou DESC disponibles à Tours ou bien une description des stages. En recherchant les sites des autres départements de médecine générale des facultés françaises on peut noter que certains départements n ont pas de sites propres. Une majorité des sites disponibles sont équivalents à celui de Tours avec des informations utiles pour les internes déjà engagés dans la filière de médecine générale de leur région. En revanche quelques sites, en particulier celui de Bordeaux, sont plus complets et présentent le programme d enseignements, les DU ou DESC disponibles ou encore une description des stages. Une amélioration du site du DUMG de ce type serait la bienvenue. e) La journée de promotion de la médecine générale Cette journée est organisée depuis 3 ans par Grace-IMG et RemplaCentre (Association des médecins généralistes remplaçants en région Centre) avec le soutien de la Faculté de médecine et de l ARS. Elle est destinée aux étudiants de la faculté de médecine de Tours du DCEM1 au DCEM 4. Le but de cette journée est de faire découvrir la médecine générale sur un mode pratique et interactif ainsi que le déroulement de l internat en médecine générale en région Centre. Un livret est distribué aux participants (Annexe 4). Il décrit la maquette et les terrains de stage. Chaque département est présenté de façon détaillée : hôpitaux et stages réalisables, internat, situation géographiques, lieux touristiques, aides financières. Les conseils généraux sont invités à être présents sur des stands lors des pauses afin de faire découvrir leur département et les aides mises en place à destination des futurs médecins généralistes. Les étudiants sont déchargés de cours et de stages ce jour-ci et reçoivent un justificatif de présence à l issue de la journée. 31

6) Les pistes d amélioration Certaines demandes effectuées par les internes afin de rendre l internat en région Centre ne sont pas réalisables. Ainsi on ne peut rendre cette région moins étendue ni modifier le nombre de stages obligatoires au CHU. Mais les réponses apportées permettent d ouvrir des pistes de réflexion. Tout d'abord par rapport aux ECN si une adéquation était respectée entre le nombre d'étudiants passant les épreuves et ayant validé leur DCEM et le nombre de postes offerts il y aurait une meilleure répartition des internes sur le territoire notamment en médecine générale. Ainsi Mme Elisabeth Hubert dans son rapport sur l offre de santé de proximité remis le 26 novembre 2010 au Président de la République (8) propose de modifier les ECN notamment en instituant des épreuves interrégionales. Elle propose que les étudiants aient le choix de 2 régions dont une en sous-densité médicale. Cette idée est également évoquée par le Pr Yvon Berland dans son rapport sur la démographie médicale présenté au ministère de la santé en avril 2005(9). Selon lui les étudiants privilégieraient un internat dans leur inter région. Le stage en médecine générale au cours du deuxième cycle devrait être généralisé au sein de la faculté de Tours. Quelques enseignements de second cycle pourraient être réalisés par des enseignants de médecine générale, permettant ainsi une meilleure connaissance de cette spécialité et de son exercice en région Centre. Le problème du DESC d'urgence n'en sera plus un s il devenait un DES. En attendant l'image du DUMG de Tours concernant la réalisation du DESC d'urgences en particulier et des autres DESC en général peut être améliorée. Il semble nécessaire de réussir à faire passer le message aux internes comme aux externes que les DESC ne sont pas de réalisation difficile en région Centre. Ce message est transmis lors de la journée d'intégration des nouveaux internes et pourrait l être lors de la journée de promotion de la médecine générale. Une section réservée aux DESC/DU et expliquant comment les effectuer en région Centre pourrait être mis en place sur le site du DUMG. De même une autre section pourrait contenir le programme de formation théorique en région Centre ainsi que ses modalités (cours en visioconférence). Les évaluations rendues par les internes en fin de séminaires pourraient être réalisées sur internet afin de garantir leur anonymat. Des questions détaillées pourraient amener les étudiants à répondre de façon plus concrète sur leurs sentiments vis à vis de la formation reçue. Concernant la région et son manque d attractivité, les internes interrogés proposent de faire de la publicité pour les attraits culturels qu'elle offre. Celle-ci pourrait être faite sur le site de Grace-IMG ainsi que sur celui du DUMG. 32

La question des distances ne peut être résolue mais il faudrait mettre en avant les offres proposées concernant le logement ainsi que les indemnités de déplacement. En effet les internes réalisant actuellement leur internat à Tours ne semblent pas les connaitre. Ces offres étant visibles sur le site de Grace-IMG ainsi que sur le livret remis aux externes lors des JPMG elles pourraient être présentées sur le site du DUMG. Ces aides pourraient être étendues à tous les départements. Les visioconférences sont de plus en plus nombreuses répondant ainsi aux demandes des internes. 33

C O N CLUSION Ce travail bien que n étudiant qu un petit nombre d internes de médecine générale a permis de mettre en évidence que les facteurs de départ (ou de choix par défaut) de la région Centre sont essentiellement liés au conjoint et à la géographie. En effet la région Centre est vaste et les distances à parcourir entre les différents lieux de stages et Tours pour se rendre aux formations théoriques et pour réaliser le stage au CHU peuvent effrayer les futurs internes. Ces deux facteurs sont peu modifiables. Un certain nombre d améliorations peuvent être proposées : modifier l image de la région en mettant en avant ces offres culturelles, améliorer la connaissance des enseignants de médecine générale auprès des externes de Tours en assurant certains enseignements en second cycle, ajouter des sections destinées aux futurs internes sur le site du DUMG et de la faculté de médecine. Elles permettraient d augmenter le nombre d internes de médecine générale à la faculté de médecine de Tours. Il est à noter que depuis 2009 (début de l internat de médecine générale des internes) certains changements sont déjà effectifs. Ainsi les offres d aides au logement ou d indemnisation des frais de transports se sont améliorées dans les départements de la région Centre. Les séminaires en visioconférence se sont multipliés et un certain nombre va être réalisé dans les départements. Le travail effectué pourrait être complété par une étude sur les facteurs de choix de la région Centre. Un même questionnaire pourrait être proposé à des internes d une UFR plus attractive telle que Lille ou Nancy. De plus il serait intéressant de réaliser cette enquête à l identique dans 3 ans afin d apprécier les effets des modifications. Attirer les internes de médecine générale en région Centre est une première étape dans la résolution du problème de la démographie médicale ; il est ensuite nécessaire que ces internes ayant fini leur formation s y installent. En 2009 44 internes choisissaient la région Centre pour réaliser leur internat de médecine générale. Ce chiffre se portait à 72 en 2010. Le choix que vont faire les futurs internes dans quelques mois nous montrera si la région Centre devient plus attractive après les quelques modifications déjà apportées. 34

B I BLIOGRAPHIE 1- OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONS DE SANTÉ- Rapport 2010-2011. Tome 1. Les internes en médecine. Effectifs et répartition 2010-2014. 2- LE BOURGEOIS JP.- Epreuves classantes nationales 2005, quelques tendances se dégagent.- Presse Med., 2006 ; 35,379-81. 3- MINISTERE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DE LA SANTÉ.-INSTRUCTION N DGOS/RH1/2011/101 du 17 mars 2011 relative à l augmentation du nombre de maîtres de stage en médecine générale. 4- GALAM E.- Évaluation des enseignements théoriques de l UFR Paris 7.- La revue du praticien médecine générale, 2005, 19, 710/711, 1237-1239. 5- www.anemf.org 6- www.grace-img.com 7- www.dumg-tours.fr 8- HUBERT E.- Rapport du Docteur Elisabeth HUBERT : Mission de concertation sur la médecine de proximité. 2010. http://www.elysee.fr/president/root/bank_objects/rapport_definitif_.pdf 9- BERLAN Y. Commission démographie médicale. Avril 2005. http://www.snjmg.org/doc_pdf/berland2005.pdf 35

ANNEXE 1 Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisées de médecine Article Annexe V Modifié par Arrêté du 10 août 2010 - art. 1 DIPLÔME D'ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE MÉDECINE GÉNÉRALE- DURÉE : TROIS ANS I - Enseignements (deux cents heures environ) A) Enseignements généraux - Méthodologie de l'évaluation des pratiques de soins et de la recherche clinique en médecine générale ; - Épidémiologie et santé publique ; - Organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en médecine générale, économie de la santé. B) Enseignements spécifiques - La médecine générale et son champ d'application ; - Gestes et techniques en médecine générale ; - Situations courantes en médecine générale : stratégies diagnostiques et thérapeutiques, leur évaluation ; - Conditions de l'exercice professionnel en médecine générale et place des médecins généralistes dans le système de santé ; - Formation à la prévention, l'éducation à la santé et l'éducation thérapeutique ; - Préparation du médecin généraliste au recueil des données en épidémiologie, à la documentation, à la gestion du cabinet, à la formation médicale continue, à l'évaluation des pratiques professionnelles et à la recherche en médecine générale. II - Formation pratique A) Deux semestres obligatoires dans des lieux de stage hospitaliers agréés au titre de la discipline médecine générale : - un au titre de la médecine d'adultes : médecine générale, médecine interne, médecine polyvalente, gériatrie ; - un au titre de la médecine d'urgence. B) Deux semestres dans un lieu de stage agréé au titre de la discipline médecine générale : - un semestre au titre de la pédiatrie et/ou de la gynécologie ; - un semestre libre. C) Un semestre auprès d'un médecin généraliste, praticien agréé-maître de stage. D) Un semestre, selon le projet professionnel de l'interne de médecine générale, effectué en dernière année d'internat, soit en médecine générale ambulatoire (sous la forme d'un stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé), soit dans une structure médicale agréée dans le cadre d'un projet personnel validé par le coordonnateur de médecine générale. Dans l'ensemble du cursus, des temps de formation à la prise en charge psychologique et psychiatrique des patients sont obligatoires. Ils sont réalisés à l'occasion de stages effectués dans les services et structures, y compris ambulatoires, agréés pour la formation des internes et habilités pour cette formation. 36

ANNEXE 2 Décret n 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du troisième cycle des études médicales Article 15 Modifié par Décret n 2010-700 du 25 juin 2010 - art. 1 Les internes suivent une formation d'un ou plusieurs semestres dans des lieux de stages agréés dans des centres hospitaliers universitaires ou, en ce qui concerne les internes de médecine générale, auprès de praticiens agréés-maîtres de stage, déterminés pour chaque diplôme d'études spécialisées et chaque diplôme d'études spécialisées complémentaires dans les maquettes de formation. Les internes de médecine générale suivent une formation d'au moins un semestre de formation dans les lieux des stages au sein des centres hospitaliers universitaires agréés au titre de la discipline médecine générale. Toutefois, le coordonnateur local du diplôme d'études spécialisées de médecine générale peut, après avis du directeur de l'unité de formation et de recherche, dispenser l'interne de ce stage, dans le cas où les capacités de formation de la subdivision dont il relève s'avèrent insuffisantes. Les internes autres que ceux de médecine générale exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans des lieux des stages agréés d'établissements de santé autres que les centres hospitaliers universitaires, ou auprès de praticiens agréésmaîtres de stage. Toutefois, l'enseignant coordonnateur du diplôme d'études spécialisées peut, en fonction des exigences de la formation et des capacités de formation de la subdivision dont relève l'interne, limiter cette durée à un semestre. 37

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