Réhabilitation occlusale transvissée maxillaire et mandibulaire sur bases en titane Auteurs_Jürgen Feierabend, Michele Frapporti, Italie & Dr Julie Elpers, États-Unis Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1_Empreinte de la situation du patient. Fig. 2_Le Face Hunter 3D scanne le visage des patients en un seul clic. Fig. 3_Exemple de scan facial réalisé avec Face Hunter. Fig. 4_Modèles originaux dans l articulateur. _Situation de départ Un patient arrivé au cabinet du dentiste avec des prothèses inférieures complètes sévèrement usées. Fait intéressant, ces prothèses maxillaires et mandibulaires provisoires étaient occlusales transvissées, sur des implants de haute qualité. Les cinq implants dans le maxillaire étaient localisés sur les sites 16, 14, 12, 24 et 26. Dans la mandibule, il y avait six implants sur les sites 36, 34, 31 et 42, 44, 46. Pour nous aider à concevoir les nouvelles restaurations, nous avions à notre disposition non seulement les anciennes prothèses usées, mais aussi une empreinte articulée d une situation passée (Fig. 1) ; cependant, ces données se sont révélées trop imprécises et esthétiquement insuffisantes pour être utilisées comme références à part entière, concernant les nouvelles restaurations prothétiques. Pour aggraver les choses, patient et dentiste vivaient à plusieurs milliers de kilomètres du laboratoire, qui a donc été confronté au défi de concevoir et de produire pour le patient une réhabilitation d apparence naturelle, fonctionnelle, biocompatible et bien tolérée, sans références convenables. Le dentiste nous a donné un certain nombre de photos pour servir de repères visuels, afin de nous permettre d examiner Fig. 3 Fig. 4 26 I
CAD/CAM _ réhabilitation transvissée sur bases titane I la physionomie du patient au cours du processus de planification. Aujourd hui, nous utiliserons le scanner facial Face Hunter dans cette situation (Fig. 2). Ce scanner produit un scan numérique du visage du patient en un seul clic, en l espace de 0,3 secondes. Les scans faciaux sont transférés vers le logiciel de modélisation et intégrés à la situation. Ainsi la restauration peut être précisément conçue et alignée, pour correspondre à la physionomie du patient (Fig. 3), grâce à quoi la planification du cas est plus fiable non seulement pour nous, techniciens dentaires, mais aussi pour le dentiste et le patient. Nous avons décidé dès le départ, de travailler avec le matériau de restauration Zircone Prettau. Avec sa grande translucidité et son excellente biocompatibilité, ce matériau présente l avantage de pouvoir être utilisé sur tout le contour de la dent, sans avoir recours à une facette. C est d autant plus important quand on pense aux zones fonctionnelles qui seront lourdement chargées ; cela signifie en outre que le risque d écaillage est absolument nul dès le départ. Dans le cas présent, bien que ce ne fût pas strictement nécessaire, le dentiste a demandé une facette vestibulaire en céramique dans la région antérieure, pour des raisons d ordre esthétique. Les données concernant le visage sont transmises au logiciel et à l articulateur virtuel dans les positions appropriées. Étant donné que dans les deux mâchoires, les implants avait été espacés de sorte qu aucune travée critique n ait à être posée, la situation était idéale pour une solution vissée occlusale. Ce mode de rétention est recommandé d une part pour des raisons d hygiène et d autre part, parce qu il permet de prolonger la longévité de la restauration. Les bridges Prettau vissés peuvent être facilement retirés et nettoyés par le dentiste, lorsque celui-ci vérifie l état des implants. Étant donné que les empreintes disponibles étaient dé formées, l occlusion était difficile à restaurer. Après avoir consulté le dentiste, nous avons commencé par augmenter la dimension verticale de l occlusion de 2 mm (Fig. 4). Pour transférer la situation de départ, le diagnostic et les moulages de travail ont été scannés par le scanner S600 ARTI, en utilisant des scanmarkers spéciaux, pour transmettre directement au logiciel la position exacte des implants intra-buccaux. Comme les moulages ont été positionnés dans l articulateur sur la base de l enregistrement d un arc facial, nous avons également scanné l articulateur du dentiste ainsi que les moulages. Le scanner S600 ARTI est capable de scanner n importe quel articulateur et de transférer les données à l articulateur virtuel du logiciel de modélisation sur une base de 1 : 1 (Fig. 5). Les contacts dento-dentaires prématurés, aussi bien statiques que dynamiques, peuvent alors être identifiés et corrigés dans l articulateur virtuel. Le logiciel de modélisation reproduit tous les modèles Fig. 5 Fig. 5_Le scanner S600 ARTI. Figs. 6 9_Sélection des types d implants souhaités et définition de profils d émergence. Fig. 10_Empreintes de prothèses utilisées comme référence de position. Fig. 11_La collection Heroes Collection une bibliothèque dentaire virtuelle et intelligente. Figs. 12 14_La bibliothèque virtuelle de la dent est téléchargée dans le dossier et placée dans une occlusion sur la base de la référence de position mémorisée. Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 I 27
Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Figs. 15 17_Wax-ups maxillaires et mandibulaires adaptés. Fig. 18_Wax-ups maxillaires et mandibulaires complétés. Fig. 19_Des prototypes de résine sur l articulateur, prêts pour l essai intrabuccal. Fig. 20_Positionnement du wax-up maxillaire virtuel fini dans l ébauche de Zircone Prettau de 22 mm de hauteur. Un support de frittage pour un frittage sans distorsion est également fourni. Fig. 21_La fraiseuse simultanée M5 avec 5+1 axes. Fig. 21 numérisés dans leurs exactes positions relatives. L étape du balayage est suivie par la conception de la restauration, un processus qui commence par la sélection des types d implants appropriés et la dé finition des profils d émergence. Le logiciel génère automatiquement les positions exactes (Figs. 6 9). Ceci est suivi par la configuration virtuelle de la dent. Les anciennes prothèses dentaires sont utilisées comme références de position pour la situation occlusale (Fig. 10). Ceci est fait pour que la différence entre les anciennes prothèses fort usées et les récentes restaurations ne soit pas trop grande, ce qui réduirait considérablement le confort du patient et entrainerait des défauts fonctionnels. Pour les nouvelles dents, nous avons choisi les formes de dents les plus appropriées dans la bibliothèque de dents naturelles Heroes Collection (Fig. 11). Dans le cas qui nous intéresse, le choix s est porté sur la Heroes Collection Hermes. La bibliothèque dentaire virtuelle est téléchargée dans le dossier et placée dans l occlusion sur la base de la référence de position mémorisée (Figs. 12 14). L articulateur virtuel simule les mouvements de la mâchoire (mouvements de propulsion, de rétropulsion et figure 5, de la - téralité), identifie les contacts prématurés dynamiques et statiques et les corrige automatiquement. À ce stade, les aspects gingivaux des restaurations peuvent être définis. L outil de forme libre permet de façonner librement ou d adapter les formes des dents et les parties gingivales (Figs. 15 18). Ensuite, les contours d émergence des implants et l angulation des canaux d accès des vis sont vérifiés par le logiciel. Ceci achève le wax-up des bridges maxillaires et mandibulaires (Fig. 18). Le moment est venu d appliquer la restauration en zircone. Il arrive que le patient ou le dentiste demande des modifications après le premier essai, ce qui aurait pris un temps et une énergie considérables, si on s était déjà servi de la restauration définitive à ce stade. C est pourquoi nous introduisons systématiquement une étape de contrôle à ce point où, au lieu de procéder directement au fraisage de la restauration en zircone, nous produisons d abord un prototype en résine. Avec le système CAD/CAM, ce n est pas du tout un problème, et le coût est minime. Dans l idéal, le patient portera ce prototype pendant plusieurs semaines en guise d essai, et l examinera selon les critères d ajustement, de fonctionnalité, d esthétique et de phonation. Pour rendre le prototype aussi réaliste que possible, nous appliquons sur la structure de résine un revêtement fait de composites gingivaux, et l envoyons chez le dentiste pour essai (Fig. 19). Après l essai de la structure en résine, le prototype nous est retourné enrichi des modifications nécessaires. Par une nouvelle numérisation de la restauration provisoire avec le scanner S600 ARTI, les modifications sont transférées numériquement au dossier. 28 I
CAD/CAM _ réhabilitation transvissée sur bases titane I Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 La maquette terminée incluant les supports de frittage, est maintenant placée dans un lingot de Zircone Prettau (Fig. 20). Pour combler le vide séparant l essai et la production de la restauration finale en occasionnant le moins de gêne possible pour le patient, il est possible de produire non pas un, mais deux prototypes de résine avec facettes gingivales. Pendant que l un des prototypes comportant les changements souhaités est retourné au laboratoire, le patient peut porter l autre prototype comme restauration esthétique temporaire, jusqu à ce que la restauration finale soit prête. Après un emboîtement des restaurations maxillaires et mandibulaires, on utilise la fraiseuse simultané M5 avec 5+1 axes pour finaliser la res - tauration finale (Fig. 21). La fraise CAD/CAM 0,3 C est utilisée pour les détails extrêmement délicats comme les fissures. Après le fraisage, nous séparons les restaurations maxillaires et mandibulaires du matériel d ébauche restant (Fig. 22). Afin de préparer la région antérieure à la facette en céramique, la restauration de Zircone Prettau fraisée et non frittée est réduite à la main, pour s assurer que le bord incisif et par conséquent, les facettes utilisées, sont restées en - tièrement disposées tel un «bord protecteur», pour réduire, voire exclure, le risque d écaillage céramique dès le début. Plutôt que de réduire la région antérieure manuellement, cette tâche aurait aussi pu être réa - lisée virtuellement par logiciel. Les structures de zircone maxillaire et mandibulaire non frittées sont à présent teintes avec Colour Liquid Prettau Aquarell (Figs. 23 et 24). Après coloration, les restaurations maxillaires et mandibulaires sont mises à sécher sous une lampe infrarouge pendant 40 minutes, puis frittées à 1 600 C dans un four de frittage Fig. 22_Restauration maxillaire fraisée dans l ébauche de Zircone Prettau. Fig. 23_Bridge Prettau fraisé mais pas fritté, avec des surfaces antérieures réduites manuellement. Fig. 24_Exemple d un bridge de zircone teinté avec Colour Liquid Prettau Aquarell. Fig. 25_Restauration maxillaire après frittage. L effet d ombre est déjà très beau. Figs. 26 & 27_La structure mandibulaire frittée vissée est en place sur le modèle original ainsi que sur des bases en titane pour examiner son ajustement. Fig. 26 Fig. 27 I 29
Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31 Fig. 28_La restauration de zircone complète avec son revêtement. Fig. 29_Les bases en titane sont anodisées (couleur or) avec le Titanium Spectral-Colouring Anodizer. Cela n a aucun effet sur la biocompatibilité des bases en titane. Fig. 30_Bridge Prettau. Fig. 31_Restauration terminée in situ. Zirkonofen 700. Un joli dégradé de tons naturels sera déjà perceptible après frittage (Fig. 25). Avant le revêtement, les structures frittées sont vissées sur le modèle original avec leurs bases en titane, pour contrôler l ajustement (Figs. 26 et 27). Comme il n y avait pas de différence dans l ajustement, ni dans le maxillaire ni dans la mandibule, nous pouvons maintenant passer à l étape du revêtement. Nous réalisons d abord une cuisson de connexion avec la dentine «ICE Zirkon Dynamik Dentin» et «Ceramic Tissue», puis combinons diverses masses incisales et transparentes dans la région incisale, puis ajoutons encore du Ceramic Tissue. Après la cuisson de la céramique, des fraises diamantées sont utilisées pour des ajustements minimes de réglages de la morphologie et de la texture des bridges, avant d appliquer et de cuire les teintes et vernis définitifs (Fig. 28). Avant le raccordement adhésif des bases en titane sur les structures de zircone, nous les anodisons au moyen de l adoniseur Titanium Spectral Colouring Anodizer pour leur donner une couleur dorée (Fig. 29). Ce changement dans la couleur fait en sorte que les bases en titane soient moins visibles à travers la restauration de zircone, et que la teinte grisâtre soit diminuée. Après l anodisation, les bases en titane sont raccordées par adhésion aux bridges (Fig. 30). Un peu plus tard, le dentiste a envoyé des photos des restaurations en place du patient (Fig. 31), ajoutant que tous deux étaient très satisfaits du résultat. Une coopération étroite entre dentiste et pro thésiste dentaire, combinée avec la précision de la technologie CAD/CAM nous a ainsi permis de bâtir entre nous, un «bridge» de plusieurs milliers de kilomètres, à l entière satisfaction du patient. les auteurs Le magazine Michele Frapporti est prothésiste dentaire. Depuis 2013 il est instructeur de cours dans le laboratoire Steger à Brunico, en Italie. Il est spécialisé en céramique, ainsi que dans le traitement de la Zircone Prettau. Jürgen Feierabend est prothésiste dentaire. Depuis 2011 il est instructeur de cours dans le laboratoire Steger à Brunico, en Italie. Il est spécialisé dans la recherche et la formation des prothésistes dentaires. Dr Julie Elpers a obtenu en 2007 sa licence ès sciences en biochimie à l université de Notre Dame, et en 2011 son doctorat en médecine dentaire à la Harvard School of Dental Medicine. En 2014, elle a obtenu un master de sciences en prosthodontique à l université de la Caroline du Nord. 30 I