RENAPSUD 04 décembre 2007 Familles et addictions : Clinique des relations Myriam Cassen Psychologue clinicienne, thérapeute familiale Institut Michel Montaigne, 1 rue Charles Laterrade 33400 Talence tél: O5 56 37 90 95 e mail: InstMM@aol.com
Approche familiale des addictions Modèle de Denise Kandel (1975) : alcool, tabac : social Cannabis : pairs autres drogues illicites : familial Description «typique» de la famille «addict» : Mère hyperprotectrice, permissive Père absent, détaché ou violent, imprévisible Homme de paille Taux très élevés de séparations/pertes
Un exemple de modèle systémique Salvador Minuchin, Jay Haley M. Duncan Stanton & Thomas Todd Heroin addiction as a family phenomenon (1978) The family therapy of drug abuse and addiction (1982) Au-delà des particularités déjà relevées, ces auteurs notèrent l extrême fréquence des interactions, souvent conflictuelles, entre les jeunes addicts et leur famille, des longues cohabitations, etc.
Approche familiale des addictions Stanton & Todd (1978, 1982)
Hypothése homéostatique L addiction protégerait la famille en donnant à l addict une raison externe de ne pas s autonomiser L angoisse fondamentale de séparation alimenterait des mécanismes de codépendance Nous accepterons tout plutôt que de te voir nous quitter Tentation de la parentectomie
Le choix du symptôme Familles déjà exposées à des usages Ou à d autres pratiques addictives Familles collées avec de forts liens d étayage réciproque Relation mère-enfant symbiotique Forte présence des décès Familles en cours d acculturation
Fonction du symptôme Psychobiologie : plaisir régressif infantile, anxiolyse, mise à distance des affects tout en étant présent Comportemental : indépendance apparente dans le monde de la drogue, oppositions dévaluées (la drogue est responsable) Une solution paradoxale, une pseudoindividuation, qui permettent d être à la fois dedans et dehors où l on s émancipe apparemment de sa famille tout en y restant.
Limites du modèle Il s agit d un modèle descriptif et non étiologique D autres facteurs de vulnérabilité interagissent Beaucoup d addicts, à l inverse, ont connu des expériences précoces de séparation, de placement, de ruptures Mais quand les familles sont présentes, ce modèle nous rappelle qu elles peuvent être un support essentiel de changement
Alliance Approches collaboratives Travailler avec et non sur la famille William R. Miller A collaborative approach to working with families (Addiction, 2003, 98(1), 5-6)
Rappel neurobiologique L initiation du processus est plutôt socio-environnementale La dépendance semble plutôt liée à une psychopathologie préalable et/ou à des facteurs biologiques et génétiques Qui va succomber? Qui est résilient? Vulnérabilité(s)?
Principales théories Neurones dopaminergiques Cortex préfrontal et fonctions exécutives Circuits associés à la rechute Circuits associés au stress (vulnérabilités initiales, différences inter-individuelles) Niveaux cellulaires et moléculaires
Cortex préfrontal et fonctions exécutives Les régions préfrontales sont impliquées dans des mécanismes essentiels de contrôle et d inhibition Ces mécanismes sont affectés par une exposition importante et prolongée aux drogues Ces dysfonctions cognitives provoquent notamment une incapacité à inhiber les réponses associées aux drogues Réponses impulsives-compulsives
Cortex préfrontal et contôle inhibiteur Le dérèglement fonctionnel du cortex préfrontal serait à l origine des conduites impulsives-compulsives (Jentsch & Taylor, Psychopharmacology, 1999) Les états de motivations internes qui orientent le sujet vers la consommation de renforceur primaire (ex. drogue) sont régulés par un contrôle inhibiteur puissant préfrontal Son dérèglement amène à une concentration des conduites sur les stimuli de dépendance
Imagerie cérébrale dans l addiction Convergence des données expérimentales (animales) et de l imagerie cérébrale Anomalies graves du fonctionnement des cortex préfrontal et cingulaire Détérioration des contrôles inhibiteurs et des prises de décision Choix sans cesse répété des récompenses immédiates Incapacité à différer une conduite
Applications Le développement de l addiction entraîne un dérèglement de la capacité d attribuer à un renforceur commun une valence attractive normale en raison de l usurpation de ces valences par les drogues d usage au détriment des capacités de choix -ou de libre arbitre- du sujet (Volkow et al, Am J Psychiatry, 2002) Ces circuits de contrôle inhibiteur doivent avoir été sollicités régulièrement pour être en mesure de fonctionner Rôle des parents, de la famille
Evolution des concepts et des pratiques (1) Longtemps le paradigme dominant en addictologie a été celui de l abstinence totale et définitive comme seule voie de guérison (de rédemption?) possible. Aucun intermédiaire possible et acceptable entre dépendance et abstinence Certains pensaient que, même abstinent, le dépendant restait un malade et ne pouvait jamais véritablement «guérir» (AA, CT )
Evolution des concepts et des pratiques (2) En toxicomanie tout d abord, une approche plus nuancée s est développée en reconnaissant l utilité et la légitimité d objectifs intermédiaires qui introduisaient une dimension comparative (aller mieux) et non plus absolue (tout ou rien) Prendre moins de produits différents, moins illégaux, en prendre moins souvent, en moins grandes quantités, avec des modes d administration moins périlleux (IV)
La rechute Dans cette perspective, même la «rechute» n était plus perçue comme une fin du monde, un nouvel échec rédhibitoire Mais comme une étape dans le parcours de soins dont il convient de tirer les leçons pour aller plus loin C est souvent l expérience de la rechute qui met le patient sur la voie de ses propres vulnérabilités psychologiques, familiales, sociales Le produit n explique pas tout.
La politique de réduction des risques et des dommages Cette politique (1987) entérine cette nouvelle approche pragmatique : distribution de seringues, PES, «boutiques», substitution etc. On renonce à l idéal d abstinence immédiate pour que les patients «aillent mieux» (VIH, insertion sociale, appui psychologique ) avec des objectifs plus rapidement «atteignables»
Et les autres addictions? Alcool : toutes les études indiquent également que la réduction des quantités d alcool consommé et/ou du nombre de jours de consommation ont un effet bénéfique Tabac : ce n est pas vrai pour le risque cancer mais c est exact pour les problèmes respiratoires, le risque cardio-vasculaire Il est donc légitime de prescrire des gommes même à un fumeur qui ne veut pas totalement arrêter, pour qu il aille mieux
Une approche globale L évaluation des progrès n est donc plus fondée sur la seule approche toxicologique Elle prend en compte des paramètres biomédicaux, psychologiques, socioenvironnementaux et de qualité de vie Cette dynamique souvent plus proche des attentes des patients permet de bâtir plus aisément une alliance thérapeutique Prise en charge globale et individualisée
Efficacité/dépendance Cette approche progressive permet également de prendre en charge des personnes qui fuyaient les soins parce qu elles ne voulaient pas arrêter ou ne pensaient pas pouvoir y arriver Beaucoup de personnes arrivent à arrêter quand elles ne se sentent pas acculées à le faire (par rapport à leur propres idéaux, à des pressions de l entourage, aux attentes prêtées aux soignants )
Un paradoxe clinique C est souvent quand on renonce à arrêter, en visant plus simplement à aller mieux grâce à toutes sortes de petits objectifs accessibles Qu on finit à terme par renoncer aux produits Cela nous amène à la perspective systémique!
Perspective systémique «Le psychiatre est formé pour aborder un cas particulier avec un modèle de maladie mentale ( ) il essaye de se l expliquer grâce àce modèle. Bateson ne s est pas demandé pourquoi cette personne s est comportée de manière folle mais dans quel système humain, dans quel contexte, ce comportement peut faire sens.» Paul Watzlawick
Les prophéties auto-réalisatrices Si le modèle social ou médical pense que la rechute est assurée et l évolution nécessairement péjorative («Qui a bu boira!», «Ces alcoolos ou ces toxicos-, ils ne s en sortent jamais, ils n ont pas de volonté») Alors, il y a de fortes chances que les patients se conforment à ce modèle
Qu est-ce qu un système? Un ensemble d éléments en interaction Principe de totalité Principe de non-sommativité Homéostasie Circularité
L interaction Construction commune et simultanée d une information et d un comportement Importance fondamentale de la rétroaction possibilités de changement Co-construction de la relation
Les conditions du soin dans une perspective systémique, pour une famille (ou un système) dont un membre est alcoolo-dépendant : Permettre la reconnaissance du trouble par l ensemble des personnes concernées Ouvrir la possibilité d en parler et de le dénommer Repérer les interactions qui sont des facteurs aggravants, pérennisants ou au contraire qui favorisent une évolution positive
Co-construction du système thérapeutique Le thérapeute avec la famille et le patient désigné va construire un protocole de soins à chaque fois différent, chaque système est singulier. Le protocole peut comporter jusqu à 6 étapes.
Les étapes du protocole A/ Exploration du problème B/ Tentatives de solution C/ Co-construction de contextes différents D/ Prescription de tâches E/ Co-évaluation des changements F/ Poursuite ou remise en cause du protocole de soins.
Exploration du problème «Quel est le problème pour vous?» «D après vous, pour l autre?» Travail sur la représentation que je me fais des autres, circularisation des infos Qui en souffre? Qui demande quoi?
Tentatives de solution Toutes les tentatives de solution mises en place par la famille sont explorées, ainsi que les alliances ou coalitions cachées. Le thérapeute souligne le : toujours plus de la même chose
Co-construction de contextes différents Cesser le «Toujours plus de la même chose» Et le bras de fer avec le patient désigné Anticiper les contextes de facilitation Eviter les situations à risque
Les prescriptions de tâches Les travaux de Nardone sur les patientes boulimiques Pour le patient désigné Pour la famille
Co- évaluation des changements Qu est-ce qui a changé? Pour qui? Qu est-ce qui est privilégié dans ces nouvelles interactions? Ou bien qui? Y a-t-il des perdants? Des nouveaux problèmes? Quelles stratégies la famille va-t-elle développer pour retrouver l état antérieur? PRESCRIPTION DE LA RECHUTE
Poursuite ou remise en cause du protocole de soins Quels sont les nouveaux problèmes? Sur quoi va-t-on travailler? Avec qui? Comment?
Les Groupes Multifamiliaux Entre 5 et 8 familles Un seul trouble Familles d une grande diversité Groupe fermé
Structuration du groupe par des règles précises Assiduité Sujets abordables et non-abordables Confidentialité Temps de parole Respect des autres
Pour chaque pathologie ou problème Privilégier des thèmes spécifiques - Gestion des interdits - Gestion du symptôme addictif - Problème de la confiance, du pouvoir, du contrôle
Techniques processuelles et thématiques Ecoute, apprentissages mutuels Résolution des problèmes Ouverture à différents points de vue, etc
Equilibre approches verbales et approches actives (non-verbales) Jeu du cercle Exercice de collaboration : développer la collaboration intra et inter-familiale en situation de crise et dans la vie quotidienne Croisements parents/enfants (crossparenting) ou technique d adoption Le «groupe dans le groupe» ou «poisson dans le bocal», etc
Evaluation des thérapies multifamiliales Réalisées par les familles Basées sur les évaluations cliniques Mesures répétées des progrès : échelle de stress post-traumatique, anxiété, fonctionnement familial (pré-test et post-test)
Exemple de la schizophrénie Travaux de Mc Farlane : avec un groupe contrôle Au bout de 4 ans, taux de rechute : - 50% avec les groupes multifamiliaux psycho-éducatifs - 57% avec thérapie multifamiliale systémique - 78% thérapie unifamiliale
L alcoolo-dépendance Recommandations de l Inserm (2004) Approche multiconjugale et multifamiliale Taux d abstinence plus élevé après 6 mois de suivi que dans des approches unicouples
A lire absolument! Thérapies multifamiliales et addictions Myriam Cassen & Jean-Michel Delile