TDAH Point de vue du neuropédiatre Catherine Allaire CHU de Rennes Journée CRTLA Oct 2013
Données utilisées Littérature médicale nombreuses publications Rapport HAS 2012 réévaluation des spécialités contenant du MP à la suite d une saisine de EMA Expérience personnelle et synthèses multidisciplinaires
L hyperactivité, les troubles de concentration= symptômes le TDAH les troubles de la personnalité les TED certaines maladies neurologiques: épilepsies, narcolepsies, déficiences le trouble oppositionnel des carences éducatives Quand parler de trouble? Et dans quel cadre?
Abord neuropédiatrique ancien Première utilisation des psychostimulants en 1937 Concept de «dysfonctionnement cérébral minime» enfants instables avec troubles de coordination et difficultés psychomotrices TDAH= trouble du dvp
Syndrome hyperkinétique ou associe: TDAH une hyperactivité motrice des troubles de l attention une impulsivité ces troubles ont débuté dans la petite enfance et sont persistants sont constatés à l école et à la maison ils entrainent une altération significative du fonctionnement scolaire et social pas de troubles psycho-pathologiques
«troubles associés» Concernent la majorité des TDAH dans le simple domaine développemental troubles du langage oral, écrit troubles psychomoteurs, praxiques dysgraphies ce qui pose des pb nosographiques suivis de cohorte nécessaire
Benjamin, dysgraphie
Les questions qui doivent être posées Est-ce pathologique? Faut-il rechercher une cause neurologique? Quel bilan? Ortho, neuropsycho, pédo-psy, psychologue? EEG, IRM Si TA, quelle est la responsabilité du trouble? Quelle prise en charge? rééducative, psychothérapeutique, médicamenteuse, pédagogique
Première consultation pédiatre, médecin généraliste Interrogatoire des parents antécédents néonataux anamnèse des troubles déroulement scolaire Examen neurologique et général recherche de signes pyramidaux, cérébelleux examen psychomoteur, impersistance motrice PC Tests plus ciblés
Aides diagnostiques avis de l enseignant avec ou sans questionnaire de Conners bilans paramédicaux suivi orthophonique bilan neuropsychologique ou psychologique psychologue scolaire avis pédopsychiatrique
Arguments du dg positif Éléments anamnestiques RCIU, prématurité Histoire du trouble depuis toujours et partout Importance et la spécificité du trouble bilan neuropsy Troubles psychomoteurs impersistance motrice
Rémi, 4 ans Vu à 3 ans pour une instabilité et un dvp «limite»: langage peu développé Hyperactif, soliloque, quelques stéréotypies.. Peu d éléments objectifs: dysmorphie? Premier bilan: EEG: foyer de pointes focale, IRM normale Avis génétique demandé
Diagnostic Trouble du développement non univoque THADA s intégrant dans un trouble du dvp plus global Confirmation du diagnostic d X fra Suivi au CMP, scolarisé avec une AVS Pas de demande particulière concernant l instabilité
Hugo, vu à 7 ans Troubles des apprentissages et de l attention Nombreux avis orthophonique: troubles de prononciation pédopsychiatrique: THADA suspecté; suivi psychomoteur bilan neuropsycho: troubles attentionnels, QI normal mais antécédents familiaux: troubles du développement similaires chez le frère aîné, les parents EEG perturbé, paroxystique= ttt d épreuve Efficacité ++ du Concerta
Ce qui n est pas un TDAH Asthénie, hypersomnie: Troubles du sommeil Narcolepsie, hypersomnie= indication de MP Carence martiale Terrains allergiques origine médicamenteuse Benzodiazépines Antiasthmatiques Se méfier des instabilité récentes
L enfant est instable et..n a pas de problème scolaire Instabilité «normale» Tolérance parentale scolaire Précocité suspectée mais rarement mise en évidence surstimulation Faut-il médicaliser?
Les épilepsies sévères Fréquence importante: des difficultés attentionnels des troubles exécutifs Origine multifactorielle liée aux crises effets des polythérapies cas particuliers des POCS en relation avec une lésion antérieure
L enfant est instable et épileptique Certaines épilepsies sont associés à un TDAH épilepsies-absences épilepsies généralisées idiopathiques Pas en lien avec l activité de la maladie ni les traitements persistent à l arrêt des crises Le ttt par MP est indiqué dans le cadre de l AMM
Épilepsie avec myoclonies : sommeil
Syndrome POCS
Peut-on traiter les troubles du comportement par MP? Le projet thérapeutique reste avant tout: un objectif de stabilisation avec le ttt le moins lourd possible dans les épilepsies partielles: tester la possibilité d une chirurgie En cas de retentissement majeur: essai de psychotropes démarche empirique, hors AMM pas d aggravation de l épilepsie
L enfant est instable et a un retard de développement Instabilité pouvant être permanente Troubles du dvp psycho-moteur associés Le bilan neurologique doit être poursuivi (EEG, génétique) Le bilan intellectuel peut s envisager après 5 ans La prise en charge peut comporter différentes mesures thérapeutiques
Nombreux troubles du comportement Hyperactivité, instabilité Auto et hétéro-agressivité Troubles du sommeil Stéréotypies Colères clastiques Rires inappropriés Troubles des conduites alimentaires..
Regroupements syndromiques TDAH neurofibromatose, X Fra TED X Fra, syndrome de Rett, délétion 22 q11 Tableaux plus complexes syndrome hypothalamique Notion de phénotype comportemental regroupement de symptômes comportementaux spécifiques d une atteinte génétique Ex: syndrome d Angelman
Exemple: maladie de Smith- Magenis retard mental instabilité majeure troubles du sommeil autres troubles somatiques
Meta analyse de 105 cas (2007) Retard de développement: 100% Hyperactivité: 75 % Autoagressivité: 89% Stéreotypies: 90% Troubles du sommeil: 88% TOC: 40% Polyembolokoilomanie: 40%
Utilisation du Methylphenidate dans les situations de déficience Rares études contrôlées Cohorte de 15 patients X Fra (Hagerman) Ttt methylphenidate versus placebo amélioration des scores d adaptation sociale et d attention Groupe de 12 enfants déficients (Handen) Methylphenidate versus placebo amélioration franche chez ¾ des enfants peu d influence sur les apprentissages ou les troubles des interactions sociales
Autres indications après chirurgie des tumeurs cérébrales Revue récente (Smithson, 2013) Fréquence des troubles cognitifs: 40 à 100% Efficacité franche sur l attention Autres études nécessaires après une chimiothérapie dans d autres cancers un article sur le bégaiement
L enfant est instable et étrange Troubles relationnels prédominants Envahissement par l imaginaire Fait des colères incontrôlables Pas de trouble antérieur du développement Ni d orientation vers un trouble neurologique Prise en charge pédopsychiatrique
Utilisation des psychostimulants par les neuropédiatres Remonte à de nombreuses années AMM en France en 1995 révision des RCP en 2011 Mode d action=inhibition de la recapture de la dopamine et noradrénaline amphétamine-like stupéfiant Prescription initiale hospitalière: neuro, psy, pédiatres limitée à 28 jours, renouvelable
Les psychostimulants Méthylphénidate: Ritaline: cp 10mg, gel LP à 10, 20, 30 et 40 mg Concerta: gel LPà 18,36 et 54 mg Quazym: 10, 20 et 30 mg Atomoxétine Straterra: disponible sous ATU commercialisé aux USA
Tolérance du methylphénidate Fréquents Diminution d appétit Céphalées Nervosité Insomnie Douleurs abdominales Augmentations des tics Possibles Vertiges Palpitations dyskinésies Tremblements Alopécie Prurit urticaire
Effets sévères/à long terme Sévères: À long terme Mort subite Troubles tensionnels Ralentissement de la croissance Effetneuropsychiques permanents Cancérigène Augmentation de toxicomanie Mésusage
Le methylphénidate est efficace et bien toléré dans le TDAH Meta-analyse NICE, 2009 reprend toutes les études contrôlées (contre placebo ou pas de ttt) toutes concluent à une amélioration Effets secondaires peu fréquents si: titration progressive posologie modérée (0,3 g/kg) Effets secondaires graves pas d augmentation des morts subites nouvelles études en cours
Faut-il avoir peur du methylphénidate? NON, dans le cadre de l AMM en réalisant des fenêtres thérapeutiques et en respectant les nouvelles règles de surveillance et en limitant la durée 42 000 enfants traités (0,2 % des enfants) HORS AMM prudence! Information aux parents +++
Conclusion Travail en équipe indispensable L accès aux professionnels parfois difficile Une réflexion collective sur l utilisation des psychotropes est nécessaire Le milieu scolaire doit mettre en place une pédagogie différentielle
psychomotricité Rééducation des troubles psycho-moteurs travail corporel Travail sur les composantes spatiales et temporelles du mouvement Relaxation
Autres prises en charge Psychothérapies analytique cognitivo-comportementale Rééducations «symptomatiques» Orthophonie Remédiations scolaires