Dépression. du sujet âgé. Docteur Patrick Frémont. Professeur Joël Belmin. Psychiatrie

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1 360 Psychiatrie Dépression du sujet âgé Docteur Patrick Frémont Service de Psychiatrie, Hôpital de Lagny-sur-Marne, Marne-la-Vallée Professeur Joël Belmin Service de Gériatrie, Hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine

2 Points clés 1. La dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement (p. 3). 2. La présentation du syndrome dépressif peut être masquée ou compliquée par une comorbidité avec les troubles anxieux ou un syndrome démentiel (p. 15, 25). 3. La prise en charge médicamenteuse doit tenir compte des modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement, qui tendent souvent à augmenter les effets indésirables, et des interactions avec d autres médicaments chez des patients souvent polymédicamentés (p. 30, 31). 4. Les buts du traitement son triples : traiter tôt et de manière efficace afin d éviter les complications et les rechutes, traiter les affections somatiques coexistantes le cas échéant, réduire l isolement social (p. 32, 37). 5. Un traitement efficace doit associer une approche médicamenteuse à une approche psychothérapique. Dans ce contexte, il faut souligner l intérêt des thérapies cognitives et comportementales, qui nécessitent cependant une formation spécifique (p. 37). 6. Il faut savoir bien identifier les dépressions résistantes car, dans ce cas, l avis d un spécialiste doit être demandé (p. 35). 7. Évaluer et prévenir le risque suicidaire est indispensable dans la prise en charge des patients (p. 8, 9). 8. La mini GDS est une échelle facile à utiliser (4 items) et sa sensibilité est supérieure à celle de la MADRS chez le sujet âgé (p. 21).

3 Sommaire 1 - INTRODUCTION ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ SPÉCIFICITÉS DIAGNOSTIQUES ET CLINIQUES DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ DÉPRESSION, MALADIES SOMATIQUES ET PLAINTE SOMATIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ PRISE EN CHARGE DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ 30 CONCLUSION 39 BIBLIOGRAPHIE 40

4 Dépression du sujet âgé 1 INTRODUCTION Aujourd hui, en France, 1 habitant sur 6 est âgé de 65 ans et plus (plus de 15 % de la population totale) et les personnes de 85 ans et plus sont 2 millions (4 % de la population totale) (1). Le vieillissement global de la population est probablement l un des phénomènes qui caractérisera de façon marquante le XXI e siècle. Face à cette explosion démographique des personnes âgées, la manière de considérer le vieillissement et les problèmes de santé qui lui sont rattachés a beaucoup évolué. La tendance a longtemps été de considérer la santé des sujets âgés uniquement en termes d espérance de vie. Depuis le XIX e siècle, l espérance de vie a augmenté de façon spectaculaire, ce qui est considéré comme l un des grands progrès liés à la médecine et aux conditions de vie. Les inquiétudes concernant la qualité des années de vie ainsi gagnées ont suscité de nombreux travaux de recherche. Ils ont montré que l espérance de vie sans invalidité physique a, elle aussi, beaucoup augmenté, ce qui illustre la réussite de cette évolution qui concourt à retarder le plus possible la dépendance physique. Outre la dépendance physique, il apparaît de plus en plus clairement que la dépendance psychique représente une dimension majeure de la santé des personnes âgées. Cette dépendance intervient pour une large part dans l autonomie globale et le risque d entrée en institution : en effet, chez les personnes âgées fragiles, elle devient le facteur principal limitant le maintien à domicile. Les troubles cognitifs interviennent pour une large part dans cette dépendance, d où le grand intérêt qui leur est porté actuellement. Mais, au-delà de ces troubles, les symptômes psychiatriques pèsent, eux aussi, un poids extrêmement important et constituent également un facteur majeur conduisant les sujets âgés à entrer en institution ainsi qu un motif fréquent de demande de soins et d interventions spécialisées. 2

5 La dépression est la pathologie psychiatrique la plus fréquemment rencontrée. Elle est pourtant largement sous-diagnostiquée et soustraitée, comme le confirme l ensemble des études (2, 3). La dépression retentit de manière importante sur la qualité de vie. La personne âgée dépressive tend à s isoler, à éviter les contacts sociaux, ce qui ne fait qu aggraver ses troubles. En l absence de traitement, le pronostic de la dépression est mauvais. Il est marqué par un risque important de passage à l acte suicidaire, une augmentation de la morbidité physique et une évolution associée à une grande fréquence de passage à la chronicité ou de rechutes (2). L obstacle principal au diagnostic de la dépression tient moins à ses particularités cliniques qu à l attitude générale face au vieillissement. En effet, contrairement à une idée reçue largement répandue, surtout chez les sujets jeunes, le vieillissement n est pas synonyme de tristesse (2). La méconnaissance de la dépression doit être aussi mise en parallèle avec son poids économique et ses conséquences. Les patients dépressifs sont en effet plus souvent hospitalisés et utilisent plus souvent les services médicaux que les autres, mais ils ne sont pas pour autant mieux traités pour leur dépression (3). Il est donc important de sensibiliser tous les acteurs de santé au dépistage de la dépression des sujets âgés et à sa prise en charge. Les psychiatres ont un rôle particulièrement important à jouer dans ce cadre. 3

6 Dépression et cancer Dépression du sujet âgé 2 ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ DÉFINIR LE GRAND ÂGE Si le vieillissement est un processus naturel et inéluctable qui conduit les organismes vivants à se modifier au cours du temps après la phase de maturité, son déroulement est très variable d un individu à l autre, si bien que la population âgée est très hétérogène. Mais cette hétérogénéité tient aussi et surtout à la très grande fréquence et diversité des maladies chroniques dans cette population. Si l âge seul ne peut refléter une situation aussi complexe, retenir un critère d âge pour mieux définir des groupes de population est indispensable pour aborder la question de l épidémiologie de la dépression. La plupart des auteurs retiennent comme seuil l âge de 65 ans. Mais, pour étudier des populations de sujets âgés moins hétérogènes et qui posent des problématiques de santé plus comparables, trois sous-groupes peuvent être distingués : - les vieux-vieux ( les très âgés, en anglais old-old), caractérisés par un âge supérieur à 85 ans ; - les vieux-moyens (middle-old), entre 75 et 84 ans ; - les jeunes-vieux ( jeunes seniors ou encore young-old) en moyenne plus autonomes, âgés de 65 à 74 ans (4). Un autre concept actuel, plus utile sur le plan clinique, tend à identifier les sujets âgés fragiles, ou frail-elderly, menacés par les problèmes de perte d autonomie et d entrée en institution, et à les distinguer des sujets âgés vigoureux (1). 4 FRÉQUENCE DE LA DÉPRESSION L épidémiologie de la dépression du sujet âgé a fait l objet de plusieurs études qui sont très variées et diffèrent par de nombreux facteurs : type de population étudiée, critère d âge, niveau culturel, existence ou non d une comorbidité, lieu de vie, à domicile, à l hôpital ou en institution.

7 Par ailleurs, les méthodes utilisées pour étudier la dépression doivent aussi être prises en compte pour interpréter ces études, certaines étant basées sur la recherche de symptômes dépressifs et d autres sur le diagnostic d épisode dépressif majeur. La plupart des études françaises ont évalué la prévalence de la dépression chez les personnes âgées, à l hôpital ou en institution et non dans la population générale, alors que le milieu socioculturel et la façon de vivre jouent un rôle non négligeable dans l émergence d une dépression (2).L étude PAQUID, menée sur une cohorte d environ 2800 personnes âgées de plus de 65 ans de la population générale de la région Aquitaine, a retrouvé que le taux de prévalence de symptômes dépressifs identifiés à partir de la CES-D était de 15,9% (5).Ces résultats sont similaires à ceux observés dans d autres études de population menées aux États-Unis, au Royaume-Uni, dans les pays nordiques ou encore en Afrique du Sud. Les études de population ayant utilisé les critères d épisode dépressif majeur* ont le plus souvent retrouvé un taux de prévalence plus bas, de l ordre de 2 à 3 %, chez les personnes de plus de 65 ans (5). Les études menées dans des contextes de soins particuliers ont mis en évidence une fréquence plus élevée : - parmi les sujets âgés consultant en médecine générale, on observe, selon les études, 15 à 30 % de sujets dépressifs (6) ; - parmi les sujets âgés hospitalisés, la fréquence de la dépression est de l ordre de 15 à 43 % (4) ; - enfin, les enquêtes menées en institutions de soins et d hébergement montrent un taux de prévalence de l ordre de 40%, avec une fréquence similaire en maisons de retraite et dans les services de soins de longue durée (5). *c est-à-dire caractérisé 5

8 Dépression et cancer Dépression du sujet âgé (4, 6) FACTEURS DE RISQUE Au-delà du vieillissement normal, le sujet âgé est particulièrement vulnérable à la dépression pour de nombreuses raisons. Il est fragilisé par les pertes sociales (retraite) et affectives (veuvage, deuil, départ des enfants du foyer), le veuvage représentant un facteur de risque particulièrement important chez les sujets les plus jeunes (65-74 ans). La solitude et l isolement qui en découlent souvent, ainsi que les conflits interpersonnels, jouent également un rôle majeur dans la survenue des dépressions. Le très grand âge (> 90 ans), la dépendance physique et la comorbidité, notamment avec des pathologies somatiques, constituent des facteurs prédisposants de la dépression (6).Parmi les comorbidités, l existence de maladies cérébrovasculaires est un facteur de risque fréquemment objectivé, dont les interrelations avec la dépression sont complexes (2). Certaines études ont également mis en évidence qu un niveau d éducation bas ou un niveau socio-économique faible sont associés à un risque de dépression chez les sujets âgés. Enfin, les études portant sur les facteurs de risque retrouvent, chez les sujets âgés, la différence classique liée au sexe : la dépression touche en moyenne deux femmes pour un homme. Une récente méta-analyse a étudié de façon rigoureuse les facteurs de risque de dépression rapportés dans des études de cohortes prospectives portant sur la dépression du sujet âgé. Les facteurs de risque indépendants identifiés et leur risque relatif sont présentés dans le tableau I (7). 6

9 Tableau I : Facteurs de risque indépendants de la dépression chez les sujets âgés identifiés à partir d une méta-analyse d études prospectives de population (7). D autres facteurs de risque identifiés en analyse univariée n étaient pas significatifs en analyse multivariée : âge, niveau d éducation bas, être célibataire, niveau social bas, mauvais état de santé, vivre seul, maladie médicale récente. Facteurs de risque Odds-ratio Intervalle de confiance à 95 % Deuil récent 3,3 1,7-4,9 Troubles du sommeil 2,6 1,9-3,7 Incapacité 2,5 1,6-4,8 Antécédent de dépression 2,3 1,1-7,1 Sexe féminin 1,4 1,2-1,8 RISQUES ÉVOLUTIFS DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ Le suicide Le suicide reste un risque évolutif majeur de la dépression, notamment chez les personnes âgées, ce qui est un phénomène longtemps passé inaperçu. En effet, s il représente, en chiffres absolus, une part minoritaire de l ensemble des suicides, lorsqu il est reporté à la population, le taux de suicide pour est quatre fois supérieur à celui de l adulte jeune (figure 1). Par ailleurs, ce taux a tendance à croître de manière importante ces dernières années (8). 7

10 Dépression du sujet âgé Figure 1 - Taux de suicide en France en 1997, exprimé par classe d âge et par sexe pour habitants Hommes Femmes Deux sexes ans ans ans ans ans ans ans ans 85 ans et plus Source : INSERM SC8. 8 Suicide et tentative de suicide chez la personne âgée La sous-estimation du phénomène tient en partie à la confusion entre tentative de suicide et suicide. Les tentatives de suicide semblent surtout le fait des sujets jeunes, mais leur nombre chez le sujet âgé est probablement sous-évalué dans les études épidémiologiques (4).Ce qui est sûr, c est que le passage à l acte est plus souvent réussi chez le sujet âgé.

11 Après 65 ans, on a quasiment une tentative de suicide pour un suicide chez les hommes et un suicide pour trois tentatives de suicide chez les femmes alors que, à titre d exemple, chez la femme avant 25 ans, on dénombre un suicide pour cent soixante tentatives seulement! (9) Aussi, toute tentative de suicide chez un sujet âgé doit donc être considérée comme équivalant à un suicide et doit conduire systématiquement à une hospitalisation. Dépression et suicide chez la personne âgée Toutes les études montrent le lien étroit qui existe entre dépression et suicide. Le taux de suicides chez le sujet âgé est plus du double de celui observé dans la population générale et, la plupart des victimes de suicide souffraient d un premier épisode dépressif, qui était généralement modérément sévère (10).Ce risque de suicide augmente avec l âge, d autant que la dépression est d évolution lente et insidieuse ou associée à une maladie somatique, confinant le patient dans une souffrance parfois intense et durable. Contrairement à une idée fausse, l idéation suicidaire est extrêmement rare en dehors du cadre de la dépression chez le sujet âgé et la notion de suicide existentiel reste un phénomène exceptionnel. Il a été montré que 75 % des personnes âgées commettant un suicide ont consulté leur médecin dans le mois qui a précédé leur décès (10). Dépister et traiter la dépression est donc la meilleure prévention du risque suicidaire. Autres risques évolutifs Outre le suicide, les études épidémiologiques se sont aussi intéressées aux autres retentissements de la dépression. En dehors du risque suicidaire, certaines études font état d une surmortalité de 10 % à un an des patients déprimés par rapport aux non-déprimés (3). 9

12 Dépression du sujet âgé La dépression retentit aussi de manière importante sur la qualité de vie. La personne âgée déprimée tend à s isoler et à éviter les contacts sociaux, ce qui ne fait qu aggraver ses troubles. Son entourage évalue mal la douleur morale en ayant tendance à banaliser la tristesse. Parmi les autres retentissements possibles, l alcoolisme est souvent méconnu. La personne âgée isolée et déprimée découvre l aspect apaisant de l alcool et constitue progressivement une dépendance alcoolique. C est parfois seulement à l occasion d une chute ou d une complication somatique que le diagnostic est envisagé (4). L alcoolisme compulsif avec des phases aiguës d intoxications récentes doit faire évoquer un syndrome dépressif. La méconnaissance de la dépression doit être également mise en parallèle avec ses conséquences en termes d économie de santé. Les patients déprimés sont en effet plus souvent hospitalisés et utilisent plus souvent les services médicaux que les autres, mais ils n en sont pas pour autant mieux traités pour leur dépression (3). LE PRONOSTIC DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Le pronostic de la dépression du sujet âgé est plus sombre que chez l adulte jeune. Une revue récente de la littérature s est intéressée au pronostic à 24 mois de patients traités : 33 % sont guéris, 33 % encore déprimés et 21 % sont décédés* (11). Deux facteurs de mauvais pronostic ont été identifiés : l intensité des troubles et l existence d une pathologie somatique associée (4). Par ailleurs, les risques de récidives (figure 2) et de chronicisation sont aussi très importants (12).Il faut enfin souligner la fréquence du syndrome dépressif associé à un syndrome démentiel. Chez les patients atteints de la maladie d Alzheimer, la fréquence du syndrome dépressif est élevée, variant, selon les études, de 28 à 85 % (13, 14). Les variations selon les études s expliquent par le type de troubles pris en compte (épisode dépressif majeur, dysthymie, ou uniquement symptômes dépressifs) et par leur façon de les évaluer ou de les diagnostiquer. 10 * Les 13 % restants ont été considérés comme autres (démence ou rémission partielle).

13 Figure 2 - Taux de récidives des épisodes dépressifs majeurs chez les sujets âgés dans une étude randomisée comparant quatre types de prises en charge : placebo seul, traitement pharmacologique seul, placebo et psychothérapie interpersonnelle, traitement pharmacologique et psychothérapie interpersonnelle associée. Le taux de récidives était le plus faible avec cette dernière association. 1,0 Traitement pharmacologique et psychothérapie interpersonnelle Traitement pharmacologique seul Placebo et psychothérapie interpersonnelle Placebo seul Taux cumulé de patients sans récidive 0,8 0,6 0,4 0, Traitement d'entretien (semaines) La fréquence de la dépression dans les autres démences est moins bien connue, car beaucoup moins étudiée. Toutefois, une fréquence importante d états dépressifs a été soulignée, dans la démence à corps de Lewy (38 %) et dans la maladie de Parkinson (20 %) (15). 11

14 Dépression du sujet âgé 3 SPÉCIFICITÉS DIAGNOSTIQUES ET CLINIQUES DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ Contrairement à une idée trop largement répandue, l obstacle principal au diagnostic de la dépression chez les sujets âgés tient moins aux particularités de la séméiologie dépressive qu à l attitude des médecins face au vieillissement qui ont tendance à assimiler tristesse à vieillesse, surtout après 80 ans. En effet, si la douleur morale est moins souvent exprimée sur le mode de la culpabilité, les signes importants de la dépression que sont le ralentissement, le repli, l apragmatisme sont trop souvent mis, à tort, sur le compte du grand âge (2). Par ailleurs, l examen clinique psychiatrique du sujet âgé diffère de celui du sujet plus jeune, essentiellement par sa plus grande difficulté à exprimer spontanément sa souffrance morale. L effet génération est ici important, car la culture psy a commencé avec la génération du baby-boom née après la Seconde Guerre mondiale. Pour les générations précédentes, dépression équivaut souvent à folie et reste attachée à des représentations négatives. Aussi, ces personnes parlent facilement de leur corps à leur médecin, mais beaucoup moins de leurs préoccupations psychiques. En revanche, si les questions sont posées, les patients y répondent le plus souvent sans aucune réticence. L entretien avec le patient doit rechercher systématiquement les signes de la dépression (humeur dépressive, douleur morale, troubles du sommeil et de l appétit, auto dépréciation, idées suicidaires, etc.) par un interrogatoire précis et minutieux allant à la recherche de plaintes non exprimées spontanément. 12

15 SÉMÉIOLOGIE DES DÉPRESSIONS DU SUJET ÂGÉ De nombreux auteurs soulignent actuellement le caractère indépendant de l âge des critères du DSM-IV en ce qui concerne la dépression majeure (ou caractérisée) et la dysthymie. La dépression majeure Il existe une tristesse intense et prolongée. Le ralentissement domine, mais il peut apparaître une agitation anxieuse. On retrouve une altération de l appétit, du sommeil et de la libido, des difficultés de concentration, un vécu pénible et douloureux, une péjoration de l existence avec une fréquente idéation suicidaire, une importante anhédonie, une perte de l élan vital. Il existe aussi une asthénie intense dans un contexte de douleur morale (6). D importantes variations nycthémérales des symptômes, fréquemment retrouvées, sont aussi une aide au diagnostic. Elles se caractérisent par une majoration matinale de la symptomatologie et une relative amélioration en fin de journée, notamment pour l asthénie. La dysthymie La dysthymie est caractérisée par sa durée, au moins deux ans, et par la présence de deux des symptômes caractérisant l épisode dépressif majeur dans le DSM-IV. Elle est plus fréquemment rencontrée chez le patient âgé répondant à certains critères : un âge avancé, de sexe masculin, tabagique, de bas niveau d éducation, consommant plus de deux médicaments et ayant un niveau de fonctionnement 13

16 Dépression du sujet âgé diminué. La grande majorité des sujets dysthymiques présente des symptômes anxiodépressifs et sont donc vus en priorité par le médecin généraliste et non par le psychiatre. Enfin, il faut souligner l importance du passage à la chronicité dans cette population (16). La symptomatologie dépressive On parle de symptomatologie dépressive dans les autres cas, c est-à-dire devant une tonalité dépressive, des symptômes dépressifs, mais qui ne remplissent pas les critères d épisode dépressif majeur ou de dysthymie du DSM-IV. Certains auteurs comme Lebowitz (1999) proposent le terme de dépression subsyndromique pour caractériser cette symptomatologie dépressive. En maison de retraite, la prévalence de ces situations atteindrait 50 %. Ces dépressions subsyndromiques sont associées à un risque important de dépression majeure, d apparition d une dépendance physique, de maladie somatique, d une utilisation importante des services de santé, ainsi que du passage à la chronicité (17). FORMES CLINIQUES DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ La dépression du sujet âgé peut prendre différentes formes cliniques dont certaines sont particulièrement caractéristiques de cette tranche d âge. La plupart des formes décrites sont définies par la présentation clinique. D autres sont décrites en fonction de l âge au début de la maladie dépressive. La dépression mélancolique La dépression mélancolique revêt une gravité majeure chez le sujet âgé. Elle se caractérise par une symptomatologie sévère, avec prostration et mutisme pouvant évoquer, pour certains, un syndrome de glissement. Dans certains cas, elle peut, au contraire, se manifester par une agitation et des troubles caractériels importants. 14

17 Elle peut représenter l évolution d un trouble bipolaire connu ou bien en représenter un épisode inaugural. La dépression mélancolique, du fait de son retentissement somatique rapide et du risque suicidaire auquel elle expose, engage le pronostic vital (16) et nécessite une hospitalisation en urgence. La dépression avec symptomatologie délirante La dépression délirante, bien que classiquement décrite chez le sujet âgé, est parfois de diagnostic difficile lorsque la symptomatologie délirante occupe le devant du tableau clinique. Le risque est d évoquer à tort une pathologie délirante tardive et de prescrire des neuroleptiques, ce qui laisse évoluer, voire aggraver le syndrome dépressif. Les idées délirantes les plus fréquentes sont les idées d incurabilité, qui se présentent plutôt comme une perte d espoir, ou de ruine. Le vécu délirant est très souvent persécutif, de tonalité triste, congruente à l humeur. Cependant, il faut souligner que ces caractéristiques sont parfois absentes, les idées délirantes pouvant être très variées. Le sujet âgé a en effet une propension à délirer. La dépression est, avec les syndromes démentiels, la première étiologie du délire dans cette classe d âge. Il faut donc systématiquement y penser devant un tableau délirant et en rechercher les autres signes cliniques (2, 6). 15

18 Dépression du sujet âgé La dépression hostile La dépression hostile est aussi caractéristique du sujet âgé. Elle se manifeste par des troubles du comportement de type caractériel et par de l agressivité et une agitation hostile (6). La dépression anxieuse La dépression anxieuse va de l immobilisme par inhibition de l action à l agitation anxieuse et désordonnée, voire à la confusion (6). La dépression avec symptômes d altération cognitive La notion de pseudo-démence évoque l intrication fréquente entre dépression et symptômes démentiels. Ce type de dépression ne s exprime que sur un mode déficitaire dans lequel les troubles cognitifs sont au premier plan. Un traitement par antidépresseurs améliore la symptomatologie et permet de faire le diagnostic. L évolution à terme de ces pseudo-démences reste toutefois marquée par la fréquence de survenue d une démence authentique, justifiant un suivi régulier de ces patients (MMS, évaluation psychométrique) (6). La notion de dépression à début tardif Plusieurs études ont souligné l importance de distinguer deux entités cliniques différentes dans les dépressions du sujet âgé : la dépression à début précoce de celle à début tardif. La dépression à début tardif, débutant après l âge de 60 ans ou de 65 ans selon les auteurs, est une dépression survenant chez un patient jusque-là sans antécédent de dépression. Cette dépression à début tardif représente la situation clinique la plus fréquemment rencontrée chez les sujets âgés. 16

19 Cette distinction présente un intérêt sur le plan clinique et sur le plan thérapeutique. Sur le plan clinique, beaucoup d auteurs soulignent le risque évolutif de la dépression dite tardive vers un syndrome démentiel (18). Alexopoulos souligne, lui, sa fréquente association à des facteurs vasculaires (19).Au-delà de ces constatations cliniques, d autres auteurs développent une approche dimensionnelle de cette dépression, qui serait associée aux atteintes du système nerveux central et ce quelle qu en soit la cause, la localisation de ces atteintes pouvant expliquer seule la symptomatologie observée. La dépression tardive est caractérisée par plus d anomalies neuropsychologiques, plus d anomalies en imagerie cérébrale, plus de dépendance, une morbidité physique plus grande et une mortalité augmentée. Il existerait par ailleurs moins d antécédents familiaux de dépression chez ces patients (3). La réponse aux traitements classiques de la dépression tardive serait moins bonne. Son évolution est marquée par un plus mauvais pronostic et elle est plus souvent chronique, avec un risque plus important de rechutes. OUTILS DE DÉPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Le guide diagnostique DSM-IV (voir tableau II : Critères diagnostiques de l épisode dépressif majeur selon le Mini-DSM-IV, 1996) et la classification internationale des maladies CIM 10 proposent des critères de diagnostic pour la dépression majeure et la dysthymie. Il n y figure cependant aucun critère dépendant de l âge. Face à cette absence de spécificité, les auteurs se divisent entre ceux qui considèrent que ces critères ont une validité indépendante de l âge et ceux qui insistent pour introduire une spécificité et des critères propres à la dépression du sujet âgé. Il est fort probable que, dans les prochaines révisions, la notion de dépression tardive au moins fasse son apparition dans ces classifications (6). 17

20 Dépression du sujet âgé Tableau II - Critères diagnostiques d un épisode dépressif majeur* selon le Mini- DSM-IV, 1996 (6) Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une période d une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d intérêt ou de plaisir. NB : ne pas inclure des symptômes qui sont imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l humeur. 1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple pleurs). 2) Diminution marquée de l intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 3) Perte ou gain de poids significatif en l absence de régime ou diminution ou augmentation de l appétit presque tous les jours. 4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). 6) Fatigue ou perte d énergie presque tous les jours. 7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours. (Pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d être malade). 8) Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. Les symptômes ne répondent pas aux critères d épisodes mixtes. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants. 18 *c est-à-dire caractérisé

21 Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d une substance (par exemple, une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d une affection médicale générale (par exemple, hypothyroïdie). Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c est-à-dire après la mort d un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s accompagnent d une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou de ralentissement psychomoteur. Du fait de la réticence déjà soulignée des personnes âgées à parler spontanément de leur souffrance psychologique, l utilisation d échelles de dépistage ou d évaluation de la dépression a une réelle pertinence clinique pour le soin usuel en gériatrie, alors que, dans d autres contextes, ces échelles sont plutôt utilisées dans le cadre d essais cliniques. Il existe de nombreuses échelles de dépression. Certaines échelles n ont pas de spécificité liée à l âge, comme l échelle de Hamilton et la MADRS, et l importance de leurs items somatiques limite leur pertinence et leur validité chez le sujet âgé. D autres sont plus spécifiques du sujet âgé, la plus connue étant la GDS (Geriatric Depression Scale de Yesavage-Brink). Il s agit d un autoquestionnaire de 30 items, mais sa passation est assez longue. Sa principale limite est l existence de troubles cognitifs, situation dans laquelle son utilisation n est pas validée. La Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) de Alexopoulos et al. a été conçue pour rechercher les symptômes dépressifs chez les patients déments. Elle est basée sur l interrogatoire de l entourage du patient et son observation. En 19 items, elle a une sensibilité supérieure à celle de la MADRS dans la détection d un état dépressif dans ce contexte (6). 19

22 Dépression du sujet âgé Ces échelles n ont qu un intérêt limité dans la pratique et sont essentiellement réservées aux études. Une seule échelle peut être conseillée au médecin généraliste praticien, il s agit de la mini-gds validée en français par Clément (tableau III). Cette échelle peut aider à un bon dépistage de la dépression pour les non-spécialistes. Un score de 0 sur 4 suggère l absence de syndrome dépressif, alors qu un score de 1 à 4 indique la possibilité d une dépression. Il faut alors passer l échelle GDS complète ou bien rechercher les symptômes cardinaux de l état dépressif et les confronter aux critères du DSM-IV (6). Un nombre croissant de centres hospitaliers de gériatrie ou de centres de consultations gériatriques utilise l approche de l évaluation gériatrique standardisée. Cette approche implique de rechercher et d évaluer de façon systématique, au moyen d échelles validées, la présence de certains syndromes fréquents chez les personnes âgées. L utilisation d une échelle de dépression figure parmi la démarche de l évaluation gériatrique standardisée, et il s agit le plus souvent de la GDS ou de la mini-gds. Si cette approche demande du temps, elle permet de détecter précocement des situations problématiques, le dépistage et le traitement d une dépression permettant souvent d améliorer le pronostic fonctionnel et social lorsque la réponse thérapeutique est satisfaisante. 20

23 Tableau III - Mini-GDS (6) Poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondre, il doit se resituer dans le temps qui précède, au mieux une semaine, et non pas dans la vie passée ou dans l instant présent. 1) Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste oui* non** 2) Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui* non** 3) Êtes-vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? oui** non* 4) Avez-vous l impression que votre situation est désespérée? oui* non** Interprétation Si score 1 ou plus : très forte probabilité de dépression Si score = 0 : très forte probabilité d absence de dépression * score=1 ** score=0 Il faut aussi souligner ici l intérêt de la Mini-Mental-State Examination qui doit être systématiquement utilisée en cas de troubles cognitifs associés. Elle permet de dépister un éventuel syndrome démentiel. Là encore, l évaluation rapide des fonctions cognitives fait partie intégrante du principe de l évaluation gériatrique standardisée (4). 21

24 Dépression du sujet âgé 4 DÉPRESSION, MALADIES SOMATIQUES ET PLAINTES SOMATIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ DÉPRESSION ET MALADIES SOMATIQUES Les dépressions secondaires à des maladies somatiques restent insuffisamment évoquées et surtout sous-traitées. Elles s inscrivent souvent dans le cadre d une maladie grave comme un diabète compliqué, un cancer, une maladie de Parkinson ou dans des contextes douloureux et invalidants comme celui des pathologies rhumatismales. Les symptômes dépressifs peuvent parfois être aussi une manifestation à part entière de la maladie. Les pathologies qui s accompagnent fréquemment d une dépression sont nombreuses : hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural chronique, tumeurs cérébrales, pathologies endocriniennes (dysthyroïdies, Cushing, hyperparathyroïdie), mais aussi au cours d un infarctus du myocarde, d une épilepsie, de déficiences sensorielles, d une carence vitaminique (en B1, B6, B12, PP, chez l alcoolique dénutri), d une hypoglycémie, etc. (4) En présence d une dépression chez un sujet âgé, il est donc utile d entreprendre un bilan somatique large, incluant l examen clinique complet et des investigations complémentaires : bilan biologique complet (NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin, glycémie, TSH, calcémie, vitamine B12, folates sériques) et, en fonction des situations cliniques, un scanner cérébral ou une IRM. Les dépressions associées à des maladies somatiques évoluent, même après traitement de la maladie causale, pour leur propre compte et elles requièrent un traitement spécifique. L existence de cette association entre dépression et maladie somatique souligne l intérêt de l approche pluridisciplinaire en gériatrie et l importance de la place que doit y prendre le psychiatre. 22

25 Le syndrome de glissement, considéré par certains comme un état mélancolique grave, peut être la conséquence d une maladie somatique, d un traumatisme ou d une institutionnalisation non acceptée. Après un intervalle de temps avec l événement causal, le syndrome de glissement peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital, avec anorexie, refus de soins, agitation, agressivité. Le décès survient dans la plupart des cas, malgré un traitement bien conduit (16). On peut aussi rapprocher de ce cadre les dépressions secondaires à des traitements médicamenteux. Les médicaments les plus souvent à l origine de dépression sont les corticoïdes et les neuroleptiques. Beaucoup d autres médicaments peuvent induire un ralentissement, une sédation ou une asthénie, qui peuvent suggérer au premier abord la présence d une dépression (4, 6). DÉPRESSION ET PLAINTE SOMATIQUE La plainte somatique isolée, sans étiologie organique retrouvée, est un motif fréquent de consultation du sujet âgé. Parmi ces plaintes, on retrouve : une asthénie, des céphalées, des glossodynies, des douleurs digestives ou ostéoarticulaires, des troubles mnésiques, des troubles du sommeil, un prurit généralisé, etc. Elle s accompagne parfois d une revendication inépuisable (2). Elle évolue cependant souvent indépendamment de toute pathologie dépressive. Dans ce contexte, la plainte somatique est alors fortement associée à des troubles anxieux ou des troubles anciens de la personnalité. L évolution se fait sur un mode chronique malgré la prise en charge. Il faut cependant souligner que le recours au psychiatre a lieu, la plupart du temps, après un long parcours fait d explorations multiples et de consultations de différents spécialistes. 23

26 Dépression du sujet âgé (4, 6) Plaintes somatiques et dépression masquée Il existe un consensus pour dire que, chez le patient âgé, la dépression se présente souvent avec une dimension somatique importante. Les plaintes somatiques occupent l avant-scène du tableau clinique et les plaintes spontanées de tristesse sont moins fréquentes. La dépression peut, dans certains cas, prendre le masque d une pathologie organique et donner lieu à des examens divers. Beaucoup d auteurs insistent cependant sur le fait que la souffrance psychologique est plutôt méconnue que masquée chez le sujet âgé déprimé. Il s agit plus d un problème d attitude que de spécificité clinique! Il y a interférence avec le diagnostic de la dépression dans deux circonstances : - si les symptômes physiques ne sont accompagnés d aucun symptôme psychique ; - si l on hésite à les attribuer à la dépression ou à une maladie somatique associée. DÉPRESSION ET DÉMENCE (20) Longtemps, la question dépression-démence s est résumée au problème posé par le diagnostic différentiel entre les deux pathologies, la préoccupation principale étant de ne pas passer à côté du diagnostic de dépression, pathologie curable pour laquelle des traitements existaient. La notion de pseudodémence dépressive s est imposée pour décrire les dépressions du sujet âgé dans lesquelles l importance des symptômes cognitifs pouvait faire évoquer à tort le diagnostic de démence. Un traitement d épreuve par antidépresseurs était alors indispensable pour permettre d en faire le diagnostic différentiel. Cette notion doit être cependant largement nuancée. Les progrès actuels dans le diagnostic des démences et l arrivée de traitements symptomatiques dans la maladie d Alzheimer nous amènent en effet à changer complètement nos points de vue. 24

27 La nécessité d un diagnostic précoce du syndrome démentiel et les études sur le devenir des patients âgés dépressifs apportent des arguments forts sur la nécessité de reconsidérer nos attitudes cliniques. D une séparation nette entre deux pathologies, on en arrive à la notion d intrication démence-dépression. En particulier, l association des deux diagnostics chez le même individu est une situation assez fréquente et plusieurs cas de figures peuvent être rencontrés. Une dépression à début tardif peut être le mode révélateur d un syndrome démentiel débutant, surtout s il existe des symptômes ou des troubles cognitifs, même discrets. En effet, le suivi de cohortes de patients âgés dépressifs apporte actuellement de nouveaux éléments pour alimenter la réflexion. Il est important d attirer l attention sur un sous-groupe de ces patients, indemnes d antécédents dépressifs ou de pathologies psychiatriques avant l âge de 60 ans, qui présentent un épisode dépressif majeur, surtout s il est associé à des troubles cognitifs importants. Ces patients ont un risque important de développer, au décours de l épisode ou à distance de celui-ci, une maladie d Alzheimer. La mise en évidence de ce groupe doit nous amener à être particulièrement attentif à leur suivi et à nous méfier du fameux test aux antidépresseurs parfois faussement rassurant. Inversement, chez des patients ayant un syndrome démentiel débutant ou même avéré, l existence de symptômes dépressifs est fréquente, si bien que la question d une dépression associée se pose fréquemment chez les malades déments. Lorsque les troubles cognitifs sont modérés et que la communication avec le patient est de bonne qualité, la problématique du diagnostic de dépression est assez voisine de celle rencontrée chez les sujets âgés n ayant pas de troubles cognitifs. Lorsque les troubles cognitifs sont plus sévères et/ou que la communication est difficile, l utilisation d une échelle comme la CSDD peut être très utile. Dans certains cas, le diagnostic reste difficile et des arguments évolutifs, parfois sous l effet d un traitement d épreuve, peuvent éclairer une situation complexe. 25

28 Dépression du sujet âgé (4, 18, 20) Le diagnostic différentiel dépression-démence Le diagnostic différentiel a bien entendu encore sa place, le pronostic et l approche thérapeutique des deux pathologies n étant pas les mêmes. Il doit tenir compte des antécédents du patient et surtout s appuyer sur l évaluation des troubles cognitifs dès que l état dépressif s est amélioré ou, au contraire, si celui-ci résiste au traitement antidépresseur. L utilisation du MMS est indispensable comme outil de dépistage et, au moindre doute, le patient devra être adressé à une consultation spécialisée. Dans ce contexte, il faut aussi en finir avec l idée fausse qu il est facile de reconnaître un patient dément d un dépressif sur le critère selon lequel, contrairement au patient dépressif, le patient dément est indifférent à ses troubles, les plaintes venant seulement de son entourage. En effet, tous les patients déments ne sont pas anosognosiques, loin de là, et certains patients dépressifs peuvent parfois être tellement apragmatiques qu ils peuvent paraître indifférents! La clinique du syndrome dépressif et ses modifications au cours de l évolution du syndrome démentiel Le diagnostic de syndrome dépressif associé au syndrome démentiel, qui est une situation fréquente, n est pas toujours évident à poser. Parfois, les critères du trouble dépressif majeur tels qu ils sont définis dans le DSM-IV sont retrouvés, mais bien souvent le tableau n est pas complet. Au début de l évolution du syndrome démentiel, la douleur morale, tout comme les idées suicidaires, sont plus fréquentes que ce que l on croit généralement. Elles sont très rarement exprimées spontanément et il faut savoir les rechercher à l interrogatoire. Dans ce contexte, la symptomatologie somatique associée - troubles du sommeil, fatigue, anorexie et surtout amélioration vespérale - apporte des éléments importants d aide au diagnostic. 26

29 En dehors du tableau clinique typique de syndrome dépressif, de la tristesse, du désespoir et des idées de mort, comment interpréter l apathie, le retrait, les troubles de la concentration, le ralentissement psychomoteur, l anhédonie? Que faire de la démotivation? Tous ces symptômes appartiennent aussi au syndrome démentiel et peuvent exister en dehors de toute dépression. Pour s aider dans les situations difficiles, il faut souligner l importance de l observation du comportement autant que du contenu du discours. La notion de changements récents et importants tranchant avec le comportement antérieur, ainsi que les antécédents personnels ou familiaux de troubles de l humeur, sont des arguments en faveur du syndrome dépressif. Au fur et à mesure de l évolution du syndrome démentiel, il devient de plus en plus difficile d interpréter la symptomatologie. Certains auteurs soulignent sa transformation en maladie d Alzheimer en fonction de la sévérité de la détérioration et notamment la forte corrélation avec l irritabilité et l agressivité. De la notion de dépression ou démence, passer à celle de dépression et démence implique un changement de nos attitudes. Il faut être prudent sur la question du diagnostic différentiel, privilégier le suivi au long cours des patients, en ayant recours aux outils de dépistage des troubles cognitifs tels que le MMSE. Une amélioration d un syndrome dépressif du sujet âgé par des antidépresseurs ne doit pas nous amener à être faussement rassurant et, à l inverse, un diagnostic de démence ne doit pas nous amener à négliger le traitement de la dépression que l on peut rencontrer tout au long de l évolution de cette pathologie. 27

30 Dépression du sujet âgé DÉPRESSION ET PATHOLOGIE VASCULAIRE CÉRÉBRALE (19) Dépression vasculaire En 1997, Alexopoulos a proposé le terme de dépression vasculaire pour désigner une forme particulière de dépression associée aux pathologies vasculaires ou aux facteurs de risques vasculaires chez les sujets âgés. Il en définit les critères cliniques (tableau IV). L intérêt de cette sous-classe de dépression repose essentiellement sur la prévention, qui peut en être faite, et sur les approches thérapeutiques spécifiques. Dans l aide à leur diagnostic, l imagerie cérébrale a un rôle important, notamment l IRM, pour mettre en évidence les anomalies de la substance blanche (19). Tableau IV - Les critères de dépression vasculaire Critères principaux (indispensables au diagnostic) 1) Preuve clinique ou paraclinique d une maladie vasculaire ou d un facteur de risque vasculaire. Les manifestations cliniques peuvent inclure : une histoire d AVC transitoire ou constitué, des signes d atteinte focale, une fibrillation auriculaire, une angine de poitrine, des antécédents d infarctus du myocarde, un souffle carotidien, l HTA, ou une hyper cholestérolémie. Les manifestations paracliniques peuvent inclure une hyperintensité de la substance blanche sur les territoires des artères perforantes, un ou des infarctus cérébraux, une occlusion de la carotide ou une sténose d une des artères du polygone de Willis. 2) Dépression débutant après 65 ans ou modification importante dans l évolution d une dépression après le début d une maladie vasculaire. Critères secondaires Des troubles cognitifs associés qui portent principalement sur les fonctions exécutives, planification, organisation, séquençage ou abstraction Un ralentissement psychomoteur Peu d insight Une absence d antécédents familiaux Les idées dépressives moins exprimées, notamment la culpabilité 28

31 Dépression et accident vasculaire cérébral Il faut aussi noter la fréquence de la dépression majeure post-accident vasculaire cérébral (AVC). Elle varie, selon les auteurs, de 8 à 27 % des AVC. Elle survient généralement au cours de la phase de rééducation, mais peut parfois apparaître à la fin de la phase aiguë de l AVC. Elle serait plus fréquente lorsque la localisation est antérieure gauche. L existence d une dépression post-avc est un facteur de moins bonne récupération fonctionnelle et, de façon intéressante, le traitement de la dépression améliore la récupération fonctionnelle de l AVC. Les modalités de traitement de la dépression post-avc sont semblables à celles des autres formes de dépression. De plus en plus d auteurs soulignent l importance des lésions cérébrales dans certaines formes de dépression tardive. C est la localisation de ces lésions, notamment sous-corticale, et non leur étiologie, qui serait liée à l apparition de la dépression. Cela expliquerait la fréquence des dépressions dans des pathologies aussi différentes que les AVC, la démence vasculaire, les autres pathologies vasculaires cérébrales, la maladie de Parkinson ou la chorée de Huntington. 29

32 Dépression du sujet âgé 5 PRISE EN CHARGE DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ La prise en charge des personnes âgées dépressives nécessite une collaboration étroite entre les différents intervenants et l entourage familial, que ce soit à domicile ou en institution : il s agit donc d un travail d équipe. Le traitement pharmacologique est indispensable, mais il doit systématiquement être associé à une prise en charge psychothérapeutique, même chez les patients très âgés. LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Principes généraux guidant la prescription de psychotropes chez le sujet âgé Prendre en compte les modifications de la pharmacocinétique des médicaments tout en étant efficace L absorption, la distribution, le métabolisme et l élimination des médicaments sont modifiés par le vieillissement. De manière générale, la demi-vie tend à augmenter avec l âge, ainsi que les concentrations sanguines pour une dose donnée par rapport au sujet plus jeune (21). Les traitements doivent donc être prescrits avec prudence, en commençant par de faibles doses et en veillant aux interactions médicamenteuses. Cependant, cette règle de prescription ne doit pas aboutir à un sous-dosage de l antidépresseur qui serait alors inefficace (4, 21).Trop de patients âgés reçoivent des psychotropes à doses trop faibles, sans efficacité clinique, ce qui ne les empêche pas pour autant d en avoir les effets secondaires. Pour mieux déterminer les doses optimales, il est souvent utile de s appuyer, lorsqu elles existent, sur les données issues d essais thérapeutiques. 30

33 Ne pas nuire Tous les psychotropes peuvent potentiellement induire une confusion mentale iatrogène, et ils le font d autant plus lorsqu ils sont associés entre eux ou avec d autres molécules, entraînant un risque de confusion (21). Il faut donc toujours, avant d en prescrire, analyser le traitement en place et ne pas hésiter à faire des fenêtres thérapeutiques (leur durée peut être longue : cinq fois la demi-vie du produit en question!). Dans un tel contexte, la surveillance clinique attentive avec de fréquentes consultations en début de traitement est à même d identifier de façon précoce des intolérances médicamenteuses débutantes et de les corriger avant la survenue d événements indésirables plus graves (4). Savoir être patient et attendre avant de changer de molécule Il n existe pas de médicament antidépresseur qui ait une action immédiate en dehors de la sédation. Toutes les autres actions thérapeutiques attendues prennent du temps avant d apparaître, et il faut au moins attendre trois semaines pour voir se manifester un effet antidépresseur. Il faut attendre 4 à 8 semaines de traitement à pleine dose avant de conclure à l inefficacité de ce traitement (21). Préférer la monothérapie anti-dépressive En cas de réponse thérapeutique insatisfaisante, il faut arrêter le premier traitement antidépresseur et le remplacer par un autre antidépresseur d une autre classe thérapeutique (et non ajouter l un à l autre pour aboutir à une bithérapie antidépressive) (4). Choisir un antidépresseur adapté (21) Les antidépresseurs forment probablement la classe de médicaments la plus sousutilisée et la plus mal utilisée chez les personnes âgées. De nombreux auteurs soulignent le paradoxe entre une consommation importante de psychotropes chez le sujet âgé, voire très âgé (parmi les plus de 85 ans d une population urbaine, 43 % prennent au moins un psychotrope) et le fait que seulement 20 % des sujets âgés déprimés reçoivent un traitement antidépresseur adapté (21). 31

34 Dépression du sujet âgé Le choix d un antidépresseur repose avant tout sur son profil de tolérance (influencé par l âge) et de sa simplicité d utilisation (critère important car il facilite une bonne observance). L intérêt des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) en première intention dans la dépression du sujet âgé est très largement souligné. L avantage de ces produits réside dans leur bonne tolérance (même s ils ne sont pas totalement sans risque notamment d hyponatrémie), et leur maniabilité (21, 22). Il existe un large consensus pour éviter l usage des antidépresseurs tricycliques en première intention, compte tenu de l importance de leurs effets indésirables chez le sujet âgé. Les plus souvent cités sont ceux liés à leurs propriétés anticholinergiques (sécheresse de la bouche, dysurie, troubles de l accommodation, tremblements...), mais aussi à la toxicité cardiaque de certains. De plus, chez les patients ayant des troubles cognitifs, et a fortiori chez ceux ayant une maladie d Alzheimer ou une démence à corps de Lewy, l utilisation de médicaments ayant des effets anticholinergiques est illogique en raison du déficit cérébral en acétylcholine décrit dans ces situations (21, 22). Les autres types d antidépresseurs peuvent être utiles dans la dépression du sujet âgé, mais il faut souligner le peu d études permettant de situer leur place dans ce contexte : - les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : il s agit de molécules récentes pour lesquelles il n y a que peu d études chez le sujet âgé ; - la miansérine : le pouvoir sédatif de la miansérine, peut être utile en cas d agitation anxieuse ou d insomnie d endormissement (22) ; - les nouveaux IMAO sélectifs de type A réversibles : ils paraissent efficaces contre la dépression avec ralentissement et troubles cognitifs en raison de leur profil psychostimulant. Leur tolérance est satisfaisante, sans effet anticholinergique. On ne dispose cependant que de très peu d études à leur sujet (23) ; 32

35 - la tianeptine : elle est bien tolérée sur le plan cognitif et éventuellement indiquée dans les dépressions anxieuses ou somatiques (22). Conduite du traitement d un épisode dépressif et durée du traitement (21) Le traitement de la dépression doit comporter deux phases. La première étape, ou traitement d attaque, a pour objectif l amélioration des symptômes dépressifs. Sa durée est de deux à quatre mois. Il est important d insister sur le fait que, chez le sujet âgé, l apparition d un début d efficacité du traitement peut prendre de quatre à huit semaines, alors que chez le sujet jeune le délai d action est en général de deux à trois semaines. La seconde étape, ou traitement de consolidation, a pour double objectif la consolidation de l effet obtenu et la prévention des rechutes. Il existe un consensus pour évaluer sa durée de six à huit mois (23). Le traitement antidépresseur doit être poursuivi aux mêmes doses que celles utilisées pour le traitement d attaque. En pratique, la durée du traitement médicamenteux doit être d au moins six à huit mois, durée qui peut être modulée en fonction de la réponse clinique et des facteurs associés pouvant participer à l émergence de la dépression (21). Prévention des récidives Le taux de récidives dépressives après un traitement bien conduit est important et augmente avec l âge. Aussi, essayer de prévenir la récidive de la dépression est un objectif très pertinent dans la dépression du sujet âgé. La plupart des auteurs s accordent donc sur l intérêt de poursuivre le traitement antidépresseur aux mêmes doses pendant une durée supplémentaire de un à cinq ans lorsqu un risque de récidive existe, notamment en cas d antécédents d épisodes dépressifs (21). 33

36 Dépression du sujet âgé Contrairement aux idées reçues, bien traitée, la dépression du sujet âgé répond de manière aussi efficace au traitement antidépresseur que celle du sujet jeune, les pathologies somatiques associées n affectant pas la réponse au traitement. 34 Dose et observance Pour beaucoup de praticiens, la posologie préconisée doit être moins élevée que chez l adulte jeune et augmentée progressivement et les effets indésirables sont plus fréquents. Néanmoins, cette pratique n est plus de mise avec les antidépresseurs de nouvelle génération, dont les effets indésirables sont moindres et qui sont mieux tolérés. Afin de permettre une efficacité optimale, la posologie doit être d emblée maximale pour les IRS, en général un comprimé par jour. Pour les autres antidépresseurs, la posologie peut être augmentée progressivement pour atteindre entre la moitié et la totalité de la posologie recommandée chez l adulte jeune en fonction de la réponse et de la tolérance (22). L observance est capitale pour obtenir un bon résultat sur le plan clinique. Ce point paraît d autant plus important qu une proportion élevée de patients âgés (environ 70 % selon certaines enquêtes) ne consommeraient que 25 à 50 % des traitements qui leur sont prescrits (21)! La simplicité du traitement est un premier facteur qui améliore l observance : les traitements en une prise unique quotidienne, sans ajustement complexe de dose en début de traitement, doivent être privilégiés. Obtenir une bonne tolérance, ce qui conduit à une meilleure observance du traitement. Enfin, l information donnée au patient, mais aussi à son entourage, est un autre facteur qui améliore l observance. Cette information passe par des explications sur la pathologie, l intérêt du traitement, son délai d action ainsi que sur la possibilité de survenue d effets secondaires. L objectif de cette éducation thérapeutique est aussi de faire participer le patient à son traitement et de le rendre acteur de sa prise en charge.

37 (23, 24) La notion de dépression résistante et de formes graves de dépression Lorsqu un premier médicament antidépresseur prescrit à dose appropriée pendant une durée suffisante s est avéré inefficace, il faut arrêter ce médicament et en prescrire un autre appartenant à une autre classe thérapeutique. Ce n est qu après l échec de deux traitements antidépresseurs bien conduits prescrits successivement en monothérapie que l on parle de dépression résistante et que l on doit adresser le patient pour un avis spécialisé. Dans ce cas ou dans les cas des formes graves de dépression mettant en jeu le pronostic vital, l hospitalisation en milieu spécialisé est indispensable et des séances de sismothérapie peuvent être indiquées. Les contre-indications à la sismothérapie sont rares et la morbidité liée à ce traitement est faible. L utilisation des benzodiazépines chez les patients âgés déprimés (25) Les benzodiazépines sont des molécules très utilisées chez les sujets âgés, mais elles sont aussi fortement remises en question. En ce qui concerne les troubles du sommeil associés à la dépression, d autres alternatives sont possibles, notamment la prescription transitoire de molécules facilitant l endormissement de la classe des hypnotiques. Il faut souligner l importance des effets indésirables des benzodiazépines chez les patients âgés : sédation, ataxie, chutes, troubles cognitifs et notamment amnésie, confusion mentale, désinhibition et bien sûr risque d installation d une dépendance. Si elles sont utilisées, leur prescription doit être limitée dans le temps. Quant au choix des molécules, si les données de la littérature s accordent à recommander les produits à demi-vie courte, les arguments avancés sont théoriques et ne reposent pas sur des études contrôlées. Concernant les benzodiazépines, il faut également se rapporter au contenu des RMO (Références Médicales Opposables) : Il n y a pas lieu d associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur, un anxiolytique, un hypnotique, un thymorégulateur ou un neuroleptique. Si l importance de l anxiété, de l insomnie, de 35

38 Dépression du sujet âgé l agitation, du risque de levée d inhibition justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée (22). Les associations de psychotropes doivent être évitées pour minimiser les risques de confusion mentale iatrogène. Si l anxiété est importante, il faut prescrire un antidépresseur avec une composante anxiolytique en monothérapie, ou bien associer au médicament antidépresseur un anxiolytique sur une très courte durée. En effet, lorsque le médicament antidépresseur commence à produire une efficacité clinique, l anxiété est le plus souvent améliorée et le recours à un anxiolytique devient habituellement inutile. C est également pourquoi, lorsque l anxiété est modérée ou même mineure, il est aussi possible de ne pas entreprendre de traitement anxiolytique spécifique et d attendre que se manifeste l efficacité clinique de l antidépresseur (22). Les neuroleptiques sont très rarement indiqués dans la dépression du sujet âgé. Ils peuvent être utiles en cas de dépression délirante, dans le but de supprimer les idées délirantes et l anxiété qui en résulte, mais seront arrêtés dès que possible (22). Les principales interactions médicamenteuses entre antidépresseurs et médicaments les plus souvent prescrits chez le sujet âgé Les sujets âgés souffrent fréquemment de plusieurs maladies chroniques, ce qui conduit le plus souvent à une polymédication. Les enquêtes menées en France montrent que les personnes âgées de 75 à 84 ans consomment en moyenne quatre médicaments différents par jour (26).Cette situation expose particulièrement au risque d effets indésirables des médicaments et les probabilités d interactions médicamenteuses jouent un rôle non négligeable qu il est difficile d apprécier avec précision. En effet, les interactions médicamenteuses bien décrites concernent deux médicaments, mais en situation de polymédication, des phénomènes moins bien connus peuvent se produire. C est pourquoi il est prudent d éviter de prescrire de façon concomitante des médicaments faisant interaction, y compris des interactions déconseillées. 36

39 L approche non médicamenteuse dans la dépression du sujet âgé Il faut enfin insister sur l importance de l abord psychothérapique bien qu il soit difficile de faire accepter la dimension psychologique de la dépression par le patient. Une étude contrôlée de grande envergure a montré que l association antidépresseurs et psychothérapie était plus efficace que le traitement pharmacologique seul (27). Différents types de psychothérapies sont envisageables (psychothérapie de soutien, comportementale, interpersonnelle, de groupe ou familiale ), en fonction du type de dépression, des capacités du patient à appréhender la psychothérapie, de son environnement familial et social, ainsi que des ressources locales (27). Il est important d expliquer au patient et à son entourage l utilité de ce type de prise en charge afin de vaincre leurs éventuels a priori. Il faut aussi que les professionnels de santé puissent vaincre leurs propres idées préconçues pour oser proposer ce genre de prise en charge aux patients âgés déprimés. Indépendamment d un suivi psychothérapeutique spécifique, la qualité de la relation entre le patient et son thérapeute, ainsi qu avec l équipe soignante, participe à la prise en charge. Cette relation doit être empathique. Par ailleurs, une prise en charge globale est indispensable, en collaboration étroite avec les différents intervenants auprès de la personne âgée, en particulier entre les psychiatres et les somaticiens. Cette collaboration est indispensable quand on connaît l importance de l intrication de la dépression avec les maladies somatiques et inversement. D une façon générale, il faut aider le patient à rompre son isolement et à communiquer plus avec son entourage. En institution ou dans le cadre de séjours hospitaliers, il faut faire participer le patient à des activités de groupe de type animation, en privilégiant les activités régulières qui peuvent progressivement aider le 37

40 Dépression du sujet âgé patient à élaborer des projets. Par ailleurs, l approche rééducative est très souvent utile chez les patients âgés ayant une perte d autonomie débutante ou avérée. La prise en compte de la dimension dépressive doit être partagée par l équipe de rééducation, pour être prise en compte dans le contact avec le patient. L obtention de résultats en rééducation, même modestes, peut représenter une source d espoir pour le patient. Enfin, la prise en charge rééducative peut aussi participer à la restauration d une certaine estime de soi, souvent altérée chez les patients âgés souffrant de dépression et de handicaps, et certaines techniques (toucher-massage, balnéothérapie, soins esthétiques ) mis en œuvre dans certains centres de gériatrie et de psychiatrie peuvent représenter un appoint utile à leur prise en charge. La photothérapie constitue une approche non médicamenteuse potentiellement intéressante pour la dépression du sujet âgé. La situation des personnes âgées souffrant de handicaps moteurs importants et/ou vivant en institution peut être rapprochée de certaines situations de faible éclairement favorisant la survenue de dépression. De plus, les effets du vieillissement sur la production de mélatonine et sur les rythmes biologiques nycthéméraux rendent cette approche séduisante. Toutefois, la photothérapie a été trop peu étudiée pour pouvoir la recommander comme thérapeutique d appoint dans la dépression du sujet âgé. Quand hospitaliser un sujet âgé déprimé? Lorsque le pronostic vital est engagé, si l entourage est absent ou si le risque suicidaire est au premier plan, l hospitalisation en milieu spécialisé est indispensable en urgence. Dans certains cas, la sismothérapie est proposée systématiquement car son effet est rapide et sa morbidité faible. L avance en âge ne doit pas être un frein à l hospitalisation en milieu spécialisé, qui permet également d évaluer le retentissement de la dépression sur la vie quotidienne du sujet âgé. 38

41 CONCLUSION La dépression constitue un problème de santé très fréquent chez les personnes âgées et il est important que tous les médecins, qu ils soient généralistes, gériatres, psychiatres, libéraux ou hospitaliers se mobilisent pour améliorer sa détection, son diagnostic et sa prise en charge. En effet, la prise en charge optimale de la dépression peut améliorer de façon rapide la qualité de vie des patients concernés, ce qui représente l objectif principal des soins donnés aux personnes âgées. 39

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