Dépression. du sujet âgé. Docteur Patrick Frémont. Professeur Joël Belmin. Psychiatrie

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1 360 Psychiatrie Dépression du sujet âgé Docteur Patrick Frémont Service de Psychiatrie, Hôpital de Lagny-sur-Marne, Marne-la-Vallée Professeur Joël Belmin Service de Gériatrie, Hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine

2 Points clés 1. La dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement (p. 3). 2. La présentation du syndrome dépressif peut être masquée ou compliquée par une comorbidité avec les troubles anxieux ou un syndrome démentiel (p. 15, 25). 3. La prise en charge médicamenteuse doit tenir compte des modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement, qui tendent souvent à augmenter les effets indésirables, et des interactions avec d autres médicaments chez des patients souvent polymédicamentés (p. 30, 31). 4. Les buts du traitement son triples : traiter tôt et de manière efficace afin d éviter les complications et les rechutes, traiter les affections somatiques coexistantes le cas échéant, réduire l isolement social (p. 32, 37). 5. Un traitement efficace doit associer une approche médicamenteuse à une approche psychothérapique. Dans ce contexte, il faut souligner l intérêt des thérapies cognitives et comportementales, qui nécessitent cependant une formation spécifique (p. 37). 6. Il faut savoir bien identifier les dépressions résistantes car, dans ce cas, l avis d un spécialiste doit être demandé (p. 35). 7. Évaluer et prévenir le risque suicidaire est indispensable dans la prise en charge des patients (p. 8, 9). 8. La mini GDS est une échelle facile à utiliser (4 items) et sa sensibilité est supérieure à celle de la MADRS chez le sujet âgé (p. 21).

3 Sommaire 1 - INTRODUCTION ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ SPÉCIFICITÉS DIAGNOSTIQUES ET CLINIQUES DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ DÉPRESSION, MALADIES SOMATIQUES ET PLAINTE SOMATIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ PRISE EN CHARGE DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ 30 CONCLUSION 39 BIBLIOGRAPHIE 40

4 Dépression du sujet âgé 1 INTRODUCTION Aujourd hui, en France, 1 habitant sur 6 est âgé de 65 ans et plus (plus de 15 % de la population totale) et les personnes de 85 ans et plus sont 2 millions (4 % de la population totale) (1). Le vieillissement global de la population est probablement l un des phénomènes qui caractérisera de façon marquante le XXI e siècle. Face à cette explosion démographique des personnes âgées, la manière de considérer le vieillissement et les problèmes de santé qui lui sont rattachés a beaucoup évolué. La tendance a longtemps été de considérer la santé des sujets âgés uniquement en termes d espérance de vie. Depuis le XIX e siècle, l espérance de vie a augmenté de façon spectaculaire, ce qui est considéré comme l un des grands progrès liés à la médecine et aux conditions de vie. Les inquiétudes concernant la qualité des années de vie ainsi gagnées ont suscité de nombreux travaux de recherche. Ils ont montré que l espérance de vie sans invalidité physique a, elle aussi, beaucoup augmenté, ce qui illustre la réussite de cette évolution qui concourt à retarder le plus possible la dépendance physique. Outre la dépendance physique, il apparaît de plus en plus clairement que la dépendance psychique représente une dimension majeure de la santé des personnes âgées. Cette dépendance intervient pour une large part dans l autonomie globale et le risque d entrée en institution : en effet, chez les personnes âgées fragiles, elle devient le facteur principal limitant le maintien à domicile. Les troubles cognitifs interviennent pour une large part dans cette dépendance, d où le grand intérêt qui leur est porté actuellement. Mais, au-delà de ces troubles, les symptômes psychiatriques pèsent, eux aussi, un poids extrêmement important et constituent également un facteur majeur conduisant les sujets âgés à entrer en institution ainsi qu un motif fréquent de demande de soins et d interventions spécialisées. 2

5 La dépression est la pathologie psychiatrique la plus fréquemment rencontrée. Elle est pourtant largement sous-diagnostiquée et soustraitée, comme le confirme l ensemble des études (2, 3). La dépression retentit de manière importante sur la qualité de vie. La personne âgée dépressive tend à s isoler, à éviter les contacts sociaux, ce qui ne fait qu aggraver ses troubles. En l absence de traitement, le pronostic de la dépression est mauvais. Il est marqué par un risque important de passage à l acte suicidaire, une augmentation de la morbidité physique et une évolution associée à une grande fréquence de passage à la chronicité ou de rechutes (2). L obstacle principal au diagnostic de la dépression tient moins à ses particularités cliniques qu à l attitude générale face au vieillissement. En effet, contrairement à une idée reçue largement répandue, surtout chez les sujets jeunes, le vieillissement n est pas synonyme de tristesse (2). La méconnaissance de la dépression doit être aussi mise en parallèle avec son poids économique et ses conséquences. Les patients dépressifs sont en effet plus souvent hospitalisés et utilisent plus souvent les services médicaux que les autres, mais ils ne sont pas pour autant mieux traités pour leur dépression (3). Il est donc important de sensibiliser tous les acteurs de santé au dépistage de la dépression des sujets âgés et à sa prise en charge. Les psychiatres ont un rôle particulièrement important à jouer dans ce cadre. 3

6 Dépression et cancer Dépression du sujet âgé 2 ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ DÉFINIR LE GRAND ÂGE Si le vieillissement est un processus naturel et inéluctable qui conduit les organismes vivants à se modifier au cours du temps après la phase de maturité, son déroulement est très variable d un individu à l autre, si bien que la population âgée est très hétérogène. Mais cette hétérogénéité tient aussi et surtout à la très grande fréquence et diversité des maladies chroniques dans cette population. Si l âge seul ne peut refléter une situation aussi complexe, retenir un critère d âge pour mieux définir des groupes de population est indispensable pour aborder la question de l épidémiologie de la dépression. La plupart des auteurs retiennent comme seuil l âge de 65 ans. Mais, pour étudier des populations de sujets âgés moins hétérogènes et qui posent des problématiques de santé plus comparables, trois sous-groupes peuvent être distingués : - les vieux-vieux ( les très âgés, en anglais old-old), caractérisés par un âge supérieur à 85 ans ; - les vieux-moyens (middle-old), entre 75 et 84 ans ; - les jeunes-vieux ( jeunes seniors ou encore young-old) en moyenne plus autonomes, âgés de 65 à 74 ans (4). Un autre concept actuel, plus utile sur le plan clinique, tend à identifier les sujets âgés fragiles, ou frail-elderly, menacés par les problèmes de perte d autonomie et d entrée en institution, et à les distinguer des sujets âgés vigoureux (1). 4 FRÉQUENCE DE LA DÉPRESSION L épidémiologie de la dépression du sujet âgé a fait l objet de plusieurs études qui sont très variées et diffèrent par de nombreux facteurs : type de population étudiée, critère d âge, niveau culturel, existence ou non d une comorbidité, lieu de vie, à domicile, à l hôpital ou en institution.

7 Par ailleurs, les méthodes utilisées pour étudier la dépression doivent aussi être prises en compte pour interpréter ces études, certaines étant basées sur la recherche de symptômes dépressifs et d autres sur le diagnostic d épisode dépressif majeur. La plupart des études françaises ont évalué la prévalence de la dépression chez les personnes âgées, à l hôpital ou en institution et non dans la population générale, alors que le milieu socioculturel et la façon de vivre jouent un rôle non négligeable dans l émergence d une dépression (2).L étude PAQUID, menée sur une cohorte d environ 2800 personnes âgées de plus de 65 ans de la population générale de la région Aquitaine, a retrouvé que le taux de prévalence de symptômes dépressifs identifiés à partir de la CES-D était de 15,9% (5).Ces résultats sont similaires à ceux observés dans d autres études de population menées aux États-Unis, au Royaume-Uni, dans les pays nordiques ou encore en Afrique du Sud. Les études de population ayant utilisé les critères d épisode dépressif majeur* ont le plus souvent retrouvé un taux de prévalence plus bas, de l ordre de 2 à 3 %, chez les personnes de plus de 65 ans (5). Les études menées dans des contextes de soins particuliers ont mis en évidence une fréquence plus élevée : - parmi les sujets âgés consultant en médecine générale, on observe, selon les études, 15 à 30 % de sujets dépressifs (6) ; - parmi les sujets âgés hospitalisés, la fréquence de la dépression est de l ordre de 15 à 43 % (4) ; - enfin, les enquêtes menées en institutions de soins et d hébergement montrent un taux de prévalence de l ordre de 40%, avec une fréquence similaire en maisons de retraite et dans les services de soins de longue durée (5). *c est-à-dire caractérisé 5

8 Dépression et cancer Dépression du sujet âgé (4, 6) FACTEURS DE RISQUE Au-delà du vieillissement normal, le sujet âgé est particulièrement vulnérable à la dépression pour de nombreuses raisons. Il est fragilisé par les pertes sociales (retraite) et affectives (veuvage, deuil, départ des enfants du foyer), le veuvage représentant un facteur de risque particulièrement important chez les sujets les plus jeunes (65-74 ans). La solitude et l isolement qui en découlent souvent, ainsi que les conflits interpersonnels, jouent également un rôle majeur dans la survenue des dépressions. Le très grand âge (> 90 ans), la dépendance physique et la comorbidité, notamment avec des pathologies somatiques, constituent des facteurs prédisposants de la dépression (6).Parmi les comorbidités, l existence de maladies cérébrovasculaires est un facteur de risque fréquemment objectivé, dont les interrelations avec la dépression sont complexes (2). Certaines études ont également mis en évidence qu un niveau d éducation bas ou un niveau socio-économique faible sont associés à un risque de dépression chez les sujets âgés. Enfin, les études portant sur les facteurs de risque retrouvent, chez les sujets âgés, la différence classique liée au sexe : la dépression touche en moyenne deux femmes pour un homme. Une récente méta-analyse a étudié de façon rigoureuse les facteurs de risque de dépression rapportés dans des études de cohortes prospectives portant sur la dépression du sujet âgé. Les facteurs de risque indépendants identifiés et leur risque relatif sont présentés dans le tableau I (7). 6

9 Tableau I : Facteurs de risque indépendants de la dépression chez les sujets âgés identifiés à partir d une méta-analyse d études prospectives de population (7). D autres facteurs de risque identifiés en analyse univariée n étaient pas significatifs en analyse multivariée : âge, niveau d éducation bas, être célibataire, niveau social bas, mauvais état de santé, vivre seul, maladie médicale récente. Facteurs de risque Odds-ratio Intervalle de confiance à 95 % Deuil récent 3,3 1,7-4,9 Troubles du sommeil 2,6 1,9-3,7 Incapacité 2,5 1,6-4,8 Antécédent de dépression 2,3 1,1-7,1 Sexe féminin 1,4 1,2-1,8 RISQUES ÉVOLUTIFS DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ Le suicide Le suicide reste un risque évolutif majeur de la dépression, notamment chez les personnes âgées, ce qui est un phénomène longtemps passé inaperçu. En effet, s il représente, en chiffres absolus, une part minoritaire de l ensemble des suicides, lorsqu il est reporté à la population, le taux de suicide pour est quatre fois supérieur à celui de l adulte jeune (figure 1). Par ailleurs, ce taux a tendance à croître de manière importante ces dernières années (8). 7

10 Dépression du sujet âgé Figure 1 - Taux de suicide en France en 1997, exprimé par classe d âge et par sexe pour habitants Hommes Femmes Deux sexes ans ans ans ans ans ans ans ans 85 ans et plus Source : INSERM SC8. 8 Suicide et tentative de suicide chez la personne âgée La sous-estimation du phénomène tient en partie à la confusion entre tentative de suicide et suicide. Les tentatives de suicide semblent surtout le fait des sujets jeunes, mais leur nombre chez le sujet âgé est probablement sous-évalué dans les études épidémiologiques (4).Ce qui est sûr, c est que le passage à l acte est plus souvent réussi chez le sujet âgé.

11 Après 65 ans, on a quasiment une tentative de suicide pour un suicide chez les hommes et un suicide pour trois tentatives de suicide chez les femmes alors que, à titre d exemple, chez la femme avant 25 ans, on dénombre un suicide pour cent soixante tentatives seulement! (9) Aussi, toute tentative de suicide chez un sujet âgé doit donc être considérée comme équivalant à un suicide et doit conduire systématiquement à une hospitalisation. Dépression et suicide chez la personne âgée Toutes les études montrent le lien étroit qui existe entre dépression et suicide. Le taux de suicides chez le sujet âgé est plus du double de celui observé dans la population générale et, la plupart des victimes de suicide souffraient d un premier épisode dépressif, qui était généralement modérément sévère (10).Ce risque de suicide augmente avec l âge, d autant que la dépression est d évolution lente et insidieuse ou associée à une maladie somatique, confinant le patient dans une souffrance parfois intense et durable. Contrairement à une idée fausse, l idéation suicidaire est extrêmement rare en dehors du cadre de la dépression chez le sujet âgé et la notion de suicide existentiel reste un phénomène exceptionnel. Il a été montré que 75 % des personnes âgées commettant un suicide ont consulté leur médecin dans le mois qui a précédé leur décès (10). Dépister et traiter la dépression est donc la meilleure prévention du risque suicidaire. Autres risques évolutifs Outre le suicide, les études épidémiologiques se sont aussi intéressées aux autres retentissements de la dépression. En dehors du risque suicidaire, certaines études font état d une surmortalité de 10 % à un an des patients déprimés par rapport aux non-déprimés (3). 9

12 Dépression du sujet âgé La dépression retentit aussi de manière importante sur la qualité de vie. La personne âgée déprimée tend à s isoler et à éviter les contacts sociaux, ce qui ne fait qu aggraver ses troubles. Son entourage évalue mal la douleur morale en ayant tendance à banaliser la tristesse. Parmi les autres retentissements possibles, l alcoolisme est souvent méconnu. La personne âgée isolée et déprimée découvre l aspect apaisant de l alcool et constitue progressivement une dépendance alcoolique. C est parfois seulement à l occasion d une chute ou d une complication somatique que le diagnostic est envisagé (4). L alcoolisme compulsif avec des phases aiguës d intoxications récentes doit faire évoquer un syndrome dépressif. La méconnaissance de la dépression doit être également mise en parallèle avec ses conséquences en termes d économie de santé. Les patients déprimés sont en effet plus souvent hospitalisés et utilisent plus souvent les services médicaux que les autres, mais ils n en sont pas pour autant mieux traités pour leur dépression (3). LE PRONOSTIC DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Le pronostic de la dépression du sujet âgé est plus sombre que chez l adulte jeune. Une revue récente de la littérature s est intéressée au pronostic à 24 mois de patients traités : 33 % sont guéris, 33 % encore déprimés et 21 % sont décédés* (11). Deux facteurs de mauvais pronostic ont été identifiés : l intensité des troubles et l existence d une pathologie somatique associée (4). Par ailleurs, les risques de récidives (figure 2) et de chronicisation sont aussi très importants (12).Il faut enfin souligner la fréquence du syndrome dépressif associé à un syndrome démentiel. Chez les patients atteints de la maladie d Alzheimer, la fréquence du syndrome dépressif est élevée, variant, selon les études, de 28 à 85 % (13, 14). Les variations selon les études s expliquent par le type de troubles pris en compte (épisode dépressif majeur, dysthymie, ou uniquement symptômes dépressifs) et par leur façon de les évaluer ou de les diagnostiquer. 10 * Les 13 % restants ont été considérés comme autres (démence ou rémission partielle).

13 Figure 2 - Taux de récidives des épisodes dépressifs majeurs chez les sujets âgés dans une étude randomisée comparant quatre types de prises en charge : placebo seul, traitement pharmacologique seul, placebo et psychothérapie interpersonnelle, traitement pharmacologique et psychothérapie interpersonnelle associée. Le taux de récidives était le plus faible avec cette dernière association. 1,0 Traitement pharmacologique et psychothérapie interpersonnelle Traitement pharmacologique seul Placebo et psychothérapie interpersonnelle Placebo seul Taux cumulé de patients sans récidive 0,8 0,6 0,4 0, Traitement d'entretien (semaines) La fréquence de la dépression dans les autres démences est moins bien connue, car beaucoup moins étudiée. Toutefois, une fréquence importante d états dépressifs a été soulignée, dans la démence à corps de Lewy (38 %) et dans la maladie de Parkinson (20 %) (15). 11

14 Dépression du sujet âgé 3 SPÉCIFICITÉS DIAGNOSTIQUES ET CLINIQUES DE LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ Contrairement à une idée trop largement répandue, l obstacle principal au diagnostic de la dépression chez les sujets âgés tient moins aux particularités de la séméiologie dépressive qu à l attitude des médecins face au vieillissement qui ont tendance à assimiler tristesse à vieillesse, surtout après 80 ans. En effet, si la douleur morale est moins souvent exprimée sur le mode de la culpabilité, les signes importants de la dépression que sont le ralentissement, le repli, l apragmatisme sont trop souvent mis, à tort, sur le compte du grand âge (2). Par ailleurs, l examen clinique psychiatrique du sujet âgé diffère de celui du sujet plus jeune, essentiellement par sa plus grande difficulté à exprimer spontanément sa souffrance morale. L effet génération est ici important, car la culture psy a commencé avec la génération du baby-boom née après la Seconde Guerre mondiale. Pour les générations précédentes, dépression équivaut souvent à folie et reste attachée à des représentations négatives. Aussi, ces personnes parlent facilement de leur corps à leur médecin, mais beaucoup moins de leurs préoccupations psychiques. En revanche, si les questions sont posées, les patients y répondent le plus souvent sans aucune réticence. L entretien avec le patient doit rechercher systématiquement les signes de la dépression (humeur dépressive, douleur morale, troubles du sommeil et de l appétit, auto dépréciation, idées suicidaires, etc.) par un interrogatoire précis et minutieux allant à la recherche de plaintes non exprimées spontanément. 12

15 SÉMÉIOLOGIE DES DÉPRESSIONS DU SUJET ÂGÉ De nombreux auteurs soulignent actuellement le caractère indépendant de l âge des critères du DSM-IV en ce qui concerne la dépression majeure (ou caractérisée) et la dysthymie. La dépression majeure Il existe une tristesse intense et prolongée. Le ralentissement domine, mais il peut apparaître une agitation anxieuse. On retrouve une altération de l appétit, du sommeil et de la libido, des difficultés de concentration, un vécu pénible et douloureux, une péjoration de l existence avec une fréquente idéation suicidaire, une importante anhédonie, une perte de l élan vital. Il existe aussi une asthénie intense dans un contexte de douleur morale (6). D importantes variations nycthémérales des symptômes, fréquemment retrouvées, sont aussi une aide au diagnostic. Elles se caractérisent par une majoration matinale de la symptomatologie et une relative amélioration en fin de journée, notamment pour l asthénie. La dysthymie La dysthymie est caractérisée par sa durée, au moins deux ans, et par la présence de deux des symptômes caractérisant l épisode dépressif majeur dans le DSM-IV. Elle est plus fréquemment rencontrée chez le patient âgé répondant à certains critères : un âge avancé, de sexe masculin, tabagique, de bas niveau d éducation, consommant plus de deux médicaments et ayant un niveau de fonctionnement 13

16 Dépression du sujet âgé diminué. La grande majorité des sujets dysthymiques présente des symptômes anxiodépressifs et sont donc vus en priorité par le médecin généraliste et non par le psychiatre. Enfin, il faut souligner l importance du passage à la chronicité dans cette population (16). La symptomatologie dépressive On parle de symptomatologie dépressive dans les autres cas, c est-à-dire devant une tonalité dépressive, des symptômes dépressifs, mais qui ne remplissent pas les critères d épisode dépressif majeur ou de dysthymie du DSM-IV. Certains auteurs comme Lebowitz (1999) proposent le terme de dépression subsyndromique pour caractériser cette symptomatologie dépressive. En maison de retraite, la prévalence de ces situations atteindrait 50 %. Ces dépressions subsyndromiques sont associées à un risque important de dépression majeure, d apparition d une dépendance physique, de maladie somatique, d une utilisation importante des services de santé, ainsi que du passage à la chronicité (17). FORMES CLINIQUES DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ La dépression du sujet âgé peut prendre différentes formes cliniques dont certaines sont particulièrement caractéristiques de cette tranche d âge. La plupart des formes décrites sont définies par la présentation clinique. D autres sont décrites en fonction de l âge au début de la maladie dépressive. La dépression mélancolique La dépression mélancolique revêt une gravité majeure chez le sujet âgé. Elle se caractérise par une symptomatologie sévère, avec prostration et mutisme pouvant évoquer, pour certains, un syndrome de glissement. Dans certains cas, elle peut, au contraire, se manifester par une agitation et des troubles caractériels importants. 14

17 Elle peut représenter l évolution d un trouble bipolaire connu ou bien en représenter un épisode inaugural. La dépression mélancolique, du fait de son retentissement somatique rapide et du risque suicidaire auquel elle expose, engage le pronostic vital (16) et nécessite une hospitalisation en urgence. La dépression avec symptomatologie délirante La dépression délirante, bien que classiquement décrite chez le sujet âgé, est parfois de diagnostic difficile lorsque la symptomatologie délirante occupe le devant du tableau clinique. Le risque est d évoquer à tort une pathologie délirante tardive et de prescrire des neuroleptiques, ce qui laisse évoluer, voire aggraver le syndrome dépressif. Les idées délirantes les plus fréquentes sont les idées d incurabilité, qui se présentent plutôt comme une perte d espoir, ou de ruine. Le vécu délirant est très souvent persécutif, de tonalité triste, congruente à l humeur. Cependant, il faut souligner que ces caractéristiques sont parfois absentes, les idées délirantes pouvant être très variées. Le sujet âgé a en effet une propension à délirer. La dépression est, avec les syndromes démentiels, la première étiologie du délire dans cette classe d âge. Il faut donc systématiquement y penser devant un tableau délirant et en rechercher les autres signes cliniques (2, 6). 15

18 Dépression du sujet âgé La dépression hostile La dépression hostile est aussi caractéristique du sujet âgé. Elle se manifeste par des troubles du comportement de type caractériel et par de l agressivité et une agitation hostile (6). La dépression anxieuse La dépression anxieuse va de l immobilisme par inhibition de l action à l agitation anxieuse et désordonnée, voire à la confusion (6). La dépression avec symptômes d altération cognitive La notion de pseudo-démence évoque l intrication fréquente entre dépression et symptômes démentiels. Ce type de dépression ne s exprime que sur un mode déficitaire dans lequel les troubles cognitifs sont au premier plan. Un traitement par antidépresseurs améliore la symptomatologie et permet de faire le diagnostic. L évolution à terme de ces pseudo-démences reste toutefois marquée par la fréquence de survenue d une démence authentique, justifiant un suivi régulier de ces patients (MMS, évaluation psychométrique) (6). La notion de dépression à début tardif Plusieurs études ont souligné l importance de distinguer deux entités cliniques différentes dans les dépressions du sujet âgé : la dépression à début précoce de celle à début tardif. La dépression à début tardif, débutant après l âge de 60 ans ou de 65 ans selon les auteurs, est une dépression survenant chez un patient jusque-là sans antécédent de dépression. Cette dépression à début tardif représente la situation clinique la plus fréquemment rencontrée chez les sujets âgés. 16

19 Cette distinction présente un intérêt sur le plan clinique et sur le plan thérapeutique. Sur le plan clinique, beaucoup d auteurs soulignent le risque évolutif de la dépression dite tardive vers un syndrome démentiel (18). Alexopoulos souligne, lui, sa fréquente association à des facteurs vasculaires (19).Au-delà de ces constatations cliniques, d autres auteurs développent une approche dimensionnelle de cette dépression, qui serait associée aux atteintes du système nerveux central et ce quelle qu en soit la cause, la localisation de ces atteintes pouvant expliquer seule la symptomatologie observée. La dépression tardive est caractérisée par plus d anomalies neuropsychologiques, plus d anomalies en imagerie cérébrale, plus de dépendance, une morbidité physique plus grande et une mortalité augmentée. Il existerait par ailleurs moins d antécédents familiaux de dépression chez ces patients (3). La réponse aux traitements classiques de la dépression tardive serait moins bonne. Son évolution est marquée par un plus mauvais pronostic et elle est plus souvent chronique, avec un risque plus important de rechutes. OUTILS DE DÉPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Le guide diagnostique DSM-IV (voir tableau II : Critères diagnostiques de l épisode dépressif majeur selon le Mini-DSM-IV, 1996) et la classification internationale des maladies CIM 10 proposent des critères de diagnostic pour la dépression majeure et la dysthymie. Il n y figure cependant aucun critère dépendant de l âge. Face à cette absence de spécificité, les auteurs se divisent entre ceux qui considèrent que ces critères ont une validité indépendante de l âge et ceux qui insistent pour introduire une spécificité et des critères propres à la dépression du sujet âgé. Il est fort probable que, dans les prochaines révisions, la notion de dépression tardive au moins fasse son apparition dans ces classifications (6). 17

20 Dépression du sujet âgé Tableau II - Critères diagnostiques d un épisode dépressif majeur* selon le Mini- DSM-IV, 1996 (6) Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une période d une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d intérêt ou de plaisir. NB : ne pas inclure des symptômes qui sont imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l humeur. 1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple pleurs). 2) Diminution marquée de l intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 3) Perte ou gain de poids significatif en l absence de régime ou diminution ou augmentation de l appétit presque tous les jours. 4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). 6) Fatigue ou perte d énergie presque tous les jours. 7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours. (Pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d être malade). 8) Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. Les symptômes ne répondent pas aux critères d épisodes mixtes. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants. 18 *c est-à-dire caractérisé

21 Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d une substance (par exemple, une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d une affection médicale générale (par exemple, hypothyroïdie). Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c est-à-dire après la mort d un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s accompagnent d une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou de ralentissement psychomoteur. Du fait de la réticence déjà soulignée des personnes âgées à parler spontanément de leur souffrance psychologique, l utilisation d échelles de dépistage ou d évaluation de la dépression a une réelle pertinence clinique pour le soin usuel en gériatrie, alors que, dans d autres contextes, ces échelles sont plutôt utilisées dans le cadre d essais cliniques. Il existe de nombreuses échelles de dépression. Certaines échelles n ont pas de spécificité liée à l âge, comme l échelle de Hamilton et la MADRS, et l importance de leurs items somatiques limite leur pertinence et leur validité chez le sujet âgé. D autres sont plus spécifiques du sujet âgé, la plus connue étant la GDS (Geriatric Depression Scale de Yesavage-Brink). Il s agit d un autoquestionnaire de 30 items, mais sa passation est assez longue. Sa principale limite est l existence de troubles cognitifs, situation dans laquelle son utilisation n est pas validée. La Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) de Alexopoulos et al. a été conçue pour rechercher les symptômes dépressifs chez les patients déments. Elle est basée sur l interrogatoire de l entourage du patient et son observation. En 19 items, elle a une sensibilité supérieure à celle de la MADRS dans la détection d un état dépressif dans ce contexte (6). 19