!"#$%&!"#$ ' #( )" $*"$" *%#! "*!+,%-"!"$+,%

!"#$%&!"#$ ' #( )" $*"$" *%#! "*!+,%-"!"$+,%./0%1223 4 Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 2

!"#$%& 5!"#$ ' #( )" $*"$" *%#! "*!+,%-"!"$+,% Professeur Joël X. CORBERAND Service d hématologie, CHU Rangueil, 31054 Toulouse cedex INTRODUCTION Un modèle dans notre contexte médicale et économique L anémie constitue l anomalie hématologique la plus fréquente sur l ensemble de la planète. Il n est pas de jour qu un biologiste ne soit amené à découvrir une perturbation érythrocytaire sur un hémogramme prescrit dans des conditions apparemment «banales». Dans un pourcentage élevé de cas, l anémie répond à une cause évidente et ne justifie pas d investigations complémentaires, mais on sait que dans de telles circonstances deux écueils guettent le système de santé : la prescription inappropriée de thérapeutiques et celle, tout aussi injustifiée, d investigations complémentaires. Dans un nombre notable de cas, l anémie est une révélation ; elle justifie alors d en déterminer le mécanisme et l étiologie. L anémie peut alors constituer une entité à part entière, mais aussi être l expression d une autre affection, d organe ou systémique qu il convient de dépister et traiter. La prise en compte immédiate de cette anémie par le clinicien et sa caractérisation peuvent revêtir une grande importance tant pour le patient lui-même que pour le système de santé. C est le biologiste qui est en première ligne pour donner les éléments de cette caractérisation et trouver les arguments de conviction auprès du clinicien. Se pose, ici comme dans les autres domaines de la biologie médicale, le problème de la communication entre biologiste et clinicien (mode d expression du résultat, commentaire constructif). Les outils à la disposition du biologiste sont variés Ces moyens sont maintenant variés et plus ou moins faciles à mettre en œuvre pour le biologiste. L automatisation apporte performance et fiabilité mais, par le confort qu elle apporte, elle peut exposer à certains risques. Le microscope reste l outil de référence, encore faut-il y recourir à bon escient et correctement. Mais il convient aussi que toutes les observations faites par le biologiste puissent être clairement comprises par celui auquel elles sont destinées : le clinicien. 1. Les automates et leurs informations Les progrès technologiques mettent maintenant à la disposition des biologistes des analyseurs performants aptes à fournir de façon très fiable, dans la majorité des cas, les paramètres numériques de la numération sanguine. Ces analyseurs, selon leur principe de fonctionnement, fournissent plus ou moins d informations pour caractériser la population érythrocytaire ; cela permet dans la plupart des cas de qualifier correctement les anomalies affectant l état érythrocytaire du malade ; c est dans le domaine des anémies que ces données sont les plus utiles, ne serait-ce que par la fréquence de cette «pathologie» et par sa diversité. Mais l automatisation de ce type d analyse et la robotisation des dispositifs de mesure exposent à des risques d erreurs, ou, différent et plus fréquent, à une carence d informations susceptible d avoir des conséquences graves. Il est donc indispensable de déterminer de façon claire un «arbre décisionnel» permettant aux techniciens en charge de ces analyseurs de réaliser d emblée les actes complémentaires permettant de préciser la nature des anomalies suggérées par les alarmes exprimées par la machine ou de détecter ce que cette dernière ne peut analyser. Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 3

La numération des réticulocytes et son automatisation Traditionnellement situé au début de l arbre décisionnel en présence d une anémie, la numération des réticulocytes n est que peu utilisée en pratique ; les raisons en sont multiples. Depuis quelques années, les fabricants d automates ont introduit des dispositifs automatiques de numération de ces hématies jeunes, qu il s agisse d automate spécifique et indépendant ou de moyens attachés aux automates de numération formule sanguine. Ces nouveaux moyens doivent, dans un proche futur, modifier l attitude des cliniciens et des biologistes face au diagnostic de l anémie. Bien entendu, persiste l aspect économique directement lié au volume d activité des laboratoires et la possibilité pour le biologiste de pouvoir prescrire lui-même cet examen lorsque cela est justifié. 2. L examen microscopique du frottis sanguin Quelle que soit la performance des automates, leurs principes d analyse exclusivement physiques ne peuvent déterminer de façon précise un certain nombre d anomalies affectant les hématies. Certaines revêtent une importance séméiologique capitale pour l orientation vers certains diagnostics ; à titre d exemples : l homologation de sphérocytes, de schizocytes, de dacrycocytes, d une aniso-poïkilocytose, d hématies-cibles, d une double population érythrocytaire, d hématies ponctuées ou, encore plus important, d hématies parasitées. Toutes ces anomalies ne sont pas homologables que sur des frottis sanguins ; encore faut-il avoir déterminé les circonstances dans lesquelles ils doivent être confectionnés puis, sur le plan technique, les réaliser correctement et en faire une coloration panoptique de qualité ; reste alors à les analyser correctement au microscope, ce qui suppose de reconnaître ce qui doit l être et de se limiter à l homologation des anomalies «significatives» seul moyen d en faire un compte-rendu pertinent. Cette phase technique peut être soutenue par l utilisation de moyens, informatisés ou non, contraignant l observateur à se prononcer systématiquement sur les différentes catégories cellulaires analysables sur un frottis (check-list ou programme conçu de sorte que l absence d information fasse apparaître un commentaire témoignant de la normalité de la catégorie cellulaire en cause). 3. L expression des informations destinées au clinicien C est la dernière étape de l analyse, celle où le biologiste doit procéder à l intégration de toutes les informations élémentaires qu il vient de recueillir pour en faire un regroupement syndromique et, important, passer d un langage très «ésotérique» pour le clinicien en un commentaire clair et signifiant. La recherche de la performance doit conduire, chaque fois que cela est possible, à proposer des hypothèses de diagnostic et les moyens permettant de les vérifier. Techniquement, cette dernière phase du travail du laboratoire peut être maintenant soutenue par l utilisation de moyens informatisés. OBJECTIFS DE LA JOURNEE L expérience, dans le domaine de la formation continue et dans l intimité des laboratoires eux-mêmes, montre que la prise en charge de l anémie est encore loin d être parfaite. La responsabilité de cette carence est partagée par les cliniciens et les biologistes ; elle tient assez souvent à l imperfection de la communication entre ces deux partenaires. Les conséquences touchent non seulement le patient en cause, mais aussi l économie de santé soit parce qu on en fait pas assez, soit parce qu on en fait trop. Le but de cette formation, ciblée sur l anémie, est de considérer toutes les étapes placées sous la responsabilité directe du biologiste et d envisager les gestes et modes décisionnels qui lui permettent de «tirer le maximum» de ce qui, au départ, n est qu un «tube à passer sur une machine». Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 4

Les objectifs élémentaires sont les suivants : 1. déterminer les circonstances où l on doit s arrêter au problème érythrocytaire (l interprétation des paramètres de numération), 2. quand et comment faire un frottis de bonne qualité, 3. reconnaître les anomalies morphologiques érythrocytaires et les interpréter, 4. exprimer le résultat en vue d informer et convaincre le clinicien de prendre en charge le problème. POUR SE RAFRAICHIR LA MEMOIRE 1. L érythropoïèse : une production effrénée Chez l adulte, elle est exclusivement limitée aux espaces médullaires ; ce n est pas le cas chez le fœtus où, parallèlement à la moelle, le foie puis la rate contribuent eux aussi à l érythropoïèse (en même temps qu à la production des autres lignées). C est ainsi que chez l enfant pré-terme, persiste encore pendant quelques jours une véritable hématopoïèse splénique. Cette notion est surtout intéressante pour bien admettre que la rate et le foie sont des organes qui constituent des «éco-systèmes où, dans diverses circonstances pathologiques, de l hématopoïèse peut facilement venir se nicher. La rate est toujours sollicitée en premier, et cette activité entraîne alors une augmentation de son volume : la splénomégalie est un signe évocateur. L érythropoïèse, quelle que soit sa localisation, a un débit de production impressionnant : ce sont quelques 250 000 hématies qui sont produites chaque seconde, soit environ 20 milliards par 24 heures, chez un adulte dans les conditions normales! C est dire qu en permanence les hématies disparaissent, de leur propre sénescence, au terme de leur 120 jours (4 mois) de capital de survie. Cette mort programmée est inéluctable, liée à l équipement enzymatique dont la jeune hématie est dotée le jour de son arrivée dans le torrent circulatoire, au sortir de la moelle. Certes, l hématie ne peut pas vivre au-delà de ce qui lui est imparti, mais elle peut fort bien disparaître avant d avoir accompli la totalité de son existence intra-vasculaire. La seule vocation fonctionnelle des hématies est d assurer le transport de l oxygène vers les tissus ; cette fonction est assurée par les molécules d hémoglobine qui se trouvent en solution aqueuse à l intérieur de la membrane érythrocytaire ; la bonne oxygénation des tissus requiert donc le maintien d une certaine quantité de molécules d hémoglobine dans le sang ; la production d hémoglobine est indissociable de celle des hématies. Dans les conditions basales, le maintien du niveau de production d hématies visant à compenser la simple perte physiologique est assurée par l érythropoïétine, facteur de croissance spécifique synthétisé pour l essentiel au niveau des reins ; c est en effet à ce niveau que se situent les systèmes permettant de «mesurer» le niveau d oxygénation tissulaire ; une baisse d oxygénation entraîne immédiatement une production accrue d érythropoïétine qui stimule la production d érythroblastes. Erythropoïèse et Hématopoïèse voir annexe 1 La «nouvelle» hématie, au sortir de la moelle, n est pas entièrement finie : elle doit compléter sa quantité d hémoglobine, alors qu elle est déjà lancée dans la circulation et qu elle contribue au transport de l oxygène ; c est ainsi qu elle fabrique encore 25% du nombre total de molécules d hémoglobine qui constituent son capital génétiquement programmé ; Ce complément de synthèse s effectue en 48 heures et pendant cette période la cellule possède encore des quantités notables d ARN. C est cet ARN qui permet de dire que la cellule observée est un réticulocyte, et c est la diminution progressive de la quantité d ARN (au prorata de la quantité d hémoglobine fabriquée) qui permet de suivre le «vieillissement» du réticulocyte jusqu à l hématie «mûre», cellule dans laquelle on ne peut plus détecter d ARN. La numération des réticulocytes apporte donc un témoignage direct du niveau de production érythropoïétique. Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 5

2. La production érythropoïétique : de grands besoins La production incessante de milliards d hématies (et de milliers de milliards de molécules d hémoglobine) nécessite pour les cellules progénitrices de l érythropoïèse la disponibilité permanente et immédiate de nombreux «matériaux de synthèse» : bases puriques et pyrimidiques, acide folique et vitamine B12 pour la synthèse du DNA, noyaux pyrroles, acides aminés et fer pour la synthèse d hémoglobine, sans parler des besoins pour la synthèse des lipides et des différentes catégories de protéines, les unes à activité enzymatique, les autres structurales (protéines membranaires porteuses ou non de déterminants antigéniques). Il apparaît que si production de cellules (les hématies) et production d une molécule spécialisée (l hémoglobine) peuvent être dissociées dans leurs mécanismes initiaux, le plus souvent l une finit par retentir sur l autre : ainsi, une anomalie de la synthèse d hémoglobine entraîne une perturbation de la production cellulaire 2 ; à l inverse, un trouble de production cellulaire s accompagne fatalement d un déficit en molécules d hémoglobine circulantes. Le maintien d un capital satisfaisant d hématies dans le système vasculaire suppose que : les cellules ne s en échappent pas (hémorragie) ou que leur espoir de vie individuelle ne soit pas raccourci (destruction). Pour qu une hématie survive, elle doit : conserver sa plasticité globale (déformabilité), garder une membrane intacte, disposer d un capital enzymatique lui permettant de produire l énergie nécessaire provenant de la glycolyse, ne pas être envahie par un organisme vivant appelé à se développer (parasites intraérythrocytaires). 3. La pathologie érythrocytaire : une vue d ensemble On peut considérer qu il y a deux types de pathologie érythrocytaire : celle qui est liée à une augmentation du nombre de ces cellules, les polyglobulies, celle qui est liée à la diminution du nombre des hématies, les anémies. En fait les choses sont bien plus complexes et ne peuvent être ramenées au seul nombre des cellules ; on doit tenir compte de la fonctionnalité de la masse érythrocytaire circulante qui doit : assurer l oxygénation correcte des tissus grâce à une quantité optimale de molécules d hémoglobine disponibles, pouvoir circuler facilement dans tous les vaisseaux y compris dans ceux dont le calibre est le plus réduit grâce au maintien de la fluidité du sang. C est ainsi q un individu qui a : une hémoglobine méthémoglobinisée, a certes un nombre d hématies parfaitement correct mais se trouve pourtant en situation de ne pouvoir véhiculer l oxygène jusqu aux tissus, un nombre d hématies normal mais avec un taux d hémoglobine bas, ne peut pas répondre valablement à la sollicitation musculaire par manque d oxygénation tissulaire, un nombre d hématies très augmenté, se trouve en situation d hyperviscosité sanguine et ne peut plus assurer valablement l oxygénation de certains tissus pour des raisons purement circulatoires.!" # $ %&'(%)*)+$%,# '$ %%'"'&$%- -)*#'- %.$'/0% - /)1&2&3$,( $&1 2)$)'!" -$% %%.$-&1 %'/%%)1!" %&"( $&$-%(&$3')-"* -$% %-)()'&$% 1' %, $'4$ $'"$ $)1 &%!" (&-"#'&$# " %'##" 5#'&$%'1"'# - 6 $ %'(%* $) ($&1 - %.$'/0% - /)1&2&3$ 7 '3 " %'&%)&#' "%%&#$' 1#&#.'&%,"21 $''&$-"$&13 - %/)1' %5/.( #.'&% 7 '/)1&2&3$ 3%%) &"$&1 Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 6

4. Les polyglobulies : intérêt secondaire pour le biologiste Elles sont bien plus rares que les anémies et n ont pas la même incidence que les anémies en termes de Santé Publique ; elles ne s accompagnent pas d anomalies morphologiques des hématies susceptibles d orienter la démarche diagnostique. A titre de rappel, les principales étiologies des polyglobulies sont présentées dans le tableau I. Il présente de façon exhaustive toutes les situations qui peuvent conduire à une augmentation du nombre des hématies circulantes. Il apparaît ainsi que le premier problème des polyglobulies est : d être certain qu il s agit bien d une polyglobulie et non d une erreur d interprétation de l hémogramme (cas des pseudo-polyglobulies des syndromes thalassémiques) ou d un artefact lié à une réduction du volume plasmatique (cas des déshydratations). Ainsi, l exploration d une polyglobulie, qui peut requérir une mesure isotopique du volume érythrocytaire total et une série d investigations étiologiques, sort-elle rapidement du champ de compétence du laboratoire de biologie médicale polyvalent. 5. Les anémies : des données de base pour mieux comprendre définition : Diminution du taux d hémoglobine fonctionnelle circulante au dessous de la valeur normale, compte tenu de l âge et du sexe. Ainsi porter le diagnostic d anémie suppose de connaître les valeurs normales présentées ci-dessous : homme femme fin grossesse nouveau-né nourrisson Hb (g/dl) 13-17 12-16 10-15 126-19 10,5-14,5 Il n y pas d anémie physiologique du sujet âgé. Physiologiquement, l hémoglobine est abaissée chez la femme enceinte dans le dernier trimestre de la grossesse (hémodilution). Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 7

Tableau I Diagnostic d une polyglobulie GR > 6 x 10 12/ l Hématocrite? Normal Hypochromie Microcytose GB et plaquettes normaux Elevé Masse globulaire Masse plasmatique? Masse globulaire normale ou limite Masse plasmatique diminuée Masse globulaire élevée Masse plasmatique normale ou élevée Fausse polyglobulie Vraie polyglobulie Rate, GB, plaquettes? Pas de splénomégalie GB et plaquettes normaux Splénomégalie GB et plaquettes élevés Polyglobulie secondaire SaO 2 et gazométrie? Perturbées Normales P50? OUI NON Echoscanner abdominal Scanner cérébral Biopsie médullaire Thalassémie Hémoconcentration stress Hypoxémie Insuffisance Respiratoire Tabagisme Shunt droit-gauche Hb à affinité augmentée Déficit en 2,3 DPG Méthémoglobinémie Tumeur du rein, du foie, de l utérus, du cervelet Polyglobulie primitive (maladie de Vaquez) Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 8

Physiopathologie (tableau II) : D une façon générale, le déficit en hémoglobine fonctionnelle circulante peut dépendre : soit d un déficit de production (origine centrale) soit d une déperdition (origine périphérique) Le déficit de production peut être d ordre : quantitatif : le nombre de cellules progénitrices dévolues à la production érythropoïétique est diminué : il s agit des érythroblastopénies. Ces dernières sont isolées (érythroblastopénie pure) ou associées au déficit de production des autres lignées myéloïdes (aplasie médullaire ou myéloïde). On doit en rapprocher les situations où les cellules souches sont présentes mais ne subissent pas l orientation vers l érythropoïèse par carence en érythropoïétine (insuffisance rénale). Dans tous ces cas, les hématies du sang périphérique conservent la morphologie qu elles avaient avant la mise en route du processus pathologique ayant conduit à l arrêt de production ; qualitatif : dans ces cas ; la lignée érythroblastique est présente, souvent même en excès ; mais cette lignée est inapte à fournir des hématies normales en quantité normale. L anomalie fonctionnelle dont est porteuse la lignée conduit à la production d hématies anormales, en quantité diminuée ou normale. Deux mécanismes sont en cause : la mort prématurée de cellules au cours du processus de maturation Il s agit de véritables «avortements». L hyperplasie habituelle de la lignée tient au fait que l anémie provoque une hypersécrétion d érythropoïétine qui engage en permanence de nouvelles cellules souches dans la voie érythropoïétique qui continue d avorter après un certain avancement dans la maturation. C est ce mécanisme que l on désigne sous le terme de dysérythropoïèse. Les dysérythropoïèses peuvent être liées à une anomalie intrinsèque des cellules souches (c est le cadre des myélodysplasies, primitives ou secondaires) ou secondaires à une carence en vitamines nécessaires à la synthèse de l ADN (déficits en folates ou en vitamine B12). Comme on peut s y attendre, il existe aussi des anomalies métaboliques congénitales de la synthèse de l ADN ces cas sont pédiatriques et absolument exceptionnels. Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 9

Tableau II Classification physiopathologique des anémies ANEMIE Origine périphérique Origine centrale Hémorragie Hyperhémolyse Insuffisance qualitative Insuffisance quantitative Cause globulaire Cause extraglobulaire Anomalie membranaire : - spérocytose héréditaire - elliptocytose Anomalie enzymatique : - déficit en G6PD - déficit en PK Cause immunologique : - hémolyse auto-immune - hémolyse médicamenteuse - incompatibilité foeto-maternelle - accident transfusionnel - virose Cause infectieuse - C. perfringens - paludisme Anomalie de synthèse de l ADN : - carence en B12, folates, protéines Anomalie des cellules souches : - dysérythropoïèse congénitale - dysmyélopoïèse Aplasie Erythroblastopénie Envahissement Anomalie hémoglobinique : thalassémies - drépanocytose Maladie de Marchia fava- Micheli Cause mécanique: - prothèse valvulaire - syndrome de Moschcowitz Cause toxique : - champignons - venins - CCI4 Anomalie de synthèse de l Hb : - carence ou trouble de l utilisation du fer Anomalie de régulation: - insuffisance rénale, thyroïdienne hypophysaire Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 10

l impossibilité de fabriquer correctement l hémoglobine parce que l élément constitutif essentiel que constitue le fer n est pas disponible pour cette synthèse qu il y ait ou non du fer dans l organisme. arbre décisionnel L anémie ayant été homologuée sur la base du taux d hémoglobine et des données démographiques (âge, sexe, gestation), des données de base de l hématimétrie (NFS et réticulocytes) permettent d orienter efficacement vers les investigations à réaliser pour aboutir à un diagnostic de certitude. Ces données de bases sont le VGM, le TGMHb et le nombre de réticulocytes 2. L étude du fer (fer sérique et/ou ferritine sérique) vient en seconde ligne. Ultérieurement, selon les cas, viennent l étude médullaire avec ou sans réaction de Perls et l électrophorèse de l hémoglobine puis, plus tard, les dosages de la vitamine B12 et des folates. L utilisation rationnelle de ces différentes investigations est présentée dans le tableau III. 6. Les anémies : une séméiologie morphologique d importance L orientation diagnostique peut être radicalement définie par l homologation d anomalies morphologiques évocatrices. Nous rappellerons simplement que l hématie normale se présente dans les vaisseaux comme un petit disque biconcave dont la propriété essentielle est la plasticité. Dans les conditions habituelles d observation, fixées sur le frottis coloré, on les voit le plus souvent comme des disques assez bien arrondis, aplatis, d environ 7 µ de diamètre, avec un centre plus clair dont le diamètre est de l ordre du1/3 du diamètre total de la cellule. Mais il lui arrive d avoir été figé, lors de la réalisation du frottis, dans une autre position : de profil ou de 3/4 ; ces formes s observent dans les zones plus épaisses du frottis. Sa couleur, à l issu d une coloration panoptique de qualité doit apparaître rose saumoné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ormation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 11

Tableau III Diagnostic d une anémie ANEMIE VGM - TCMH Hypochrome microcytaire Normochrome normocytaire Normochrome macrocytaire Fer sérique? Réticulocytes? Réticulocytes N ou N ou N ou? Sidérophiline? Electrophorèse Hb Myélogramme? Myélogramme? N ou Anomalie Normale Normal Anomalie Anomalie Normal Ferritine Ferritine N Biologie inflammatoire Myélogramme Coloration de Perls Carence en fer Anémie inflammatoire Thalassémie Anémie sidéroblastique Anémie posthémorragique Hémolyse Causes endocriniennes Insuffisance rénale Anémie inflammatoire au début Erythro blastopénie Aplasie Envahissement Dysmyélo poïèse (AREB, ASIA) Carence en B12 folates Ethylisme Hypothyroïdie Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 12

Il n est pas inutile de rappeler aussi que la morphologie érythrocytaire doit être analysée uniquement dans les zones du frottis où les hématies sont bien étalées, les unes à côté des autres ; cette zone est souvent restreinte. La classification ancienne des anomalies morphologiques des hématies reste parfaitement valable aujourd hui : les anomalies de taille : cf. annexe 2 microcytose liée à l augmentation du nombre de mitoses érythroblastiques du fait du déficit de la charge cytoplasmique en hémoglobine en cours de lignée ; macrocytose de mécanisme parfois mystérieux, plus ou moins directement dépendante de la qualité de l ADN ; on ne doit pas oublier que les réticulocytes sont des cellules physiologiquement plus volumineuses que les hématies mûres ce qui explique la tendance macrocytaire des anémies avec forte réticulocytose ; mégalocytose, terme peu utilisé pour qualifier la présence d hématies de taille parfois considérable que l on peut observer dans des cas d anémies mégaloblastiques authentifiées ; l utilisation de ce terme s avère de peu d intérêt pratique ; anisocytose, signe de peu d intérêt quand il est donné seul il ne fait que traduire l existence d un trouble de l érythropoïèse ; double population qui permet de qualifier des situations rares où, de façon tranchée, coexistent deux populations de taille différente ; cela s observe dans certains cas de syndromes myélodysplasiques où l on voit la population normale et l expression du clone anormal, le plus souvent macrocytaire. Ce tableau est encore plus net, et plus fréquent, au décours de transfusions sanguines. les anomalies de coloration : hypochromie qui donne une impression de pâleur générale au frottis, et se trouve le plus souvent associée à d autres signes témoignant de la charge basse en hémoglobine des hématies ; hyperchromie qui correspond à la perte de la zone claire centrale et s accompagne en général d une réduction du diamètre de l hématie lui conférent une présentation de microcytes ; cet aspect correspond à une sphération de l hématie et est souvent bien perçu dès l examen du frottis au faible grossissement ; hématies polychromatophiles où la nuance bleutée de l hématie correspond à la persistance d ARN ; ces hématies de diamètre augmenté correspondent aux réticulocytes ; leur proportion élevée sur un frottis est en faveur d un état régénératif. L anisochromie exprime simplement l existence de populations d hématies d intensité de coloration différente ; elle s accompagne alors d autres signes (anisocytose, double population ). les anomalies de forme : acanthocytes dont la déformation tient à une anomalie de la composition du double feuillet lipidique de la membrane ; cette anomalie est rare et se rencontre le plus souvent dans les cirrhoses éthyliques avancées ; ces acanthocytes ne doivent pas être confondus avec les échinocytes qui, eux, correspondent à une modification physiologique de la membrane érythrocytaire (la transformation discocyteéchinocyte) ; annulocytes qui correspondent à un élargissement de la dépression centrale de l hématie en raison du déficit en hémoglobine, dacryocytes dont la forme en poire ou en larme est caractéristique et dépend directement de la rate, lieu d érythropoïèse extra-médullaire doté d une action «érodante» qui enlève des hématies vacuoles d autophagie et inclusions ; hématies-cibles qui expriment ce même déficit en hémoglobine de façon légèrement différente : la partie centrale s excave pour former comme une calotte de chapeau de telle sorte que lorsque l hématie est à plat sa partie centrale apparaît plus foncée ; Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 13

hématies falciformes, expression pathognomonique de la présence d Hémoglobine S ; ovalocytes (ou elliptocytes) signant l existence d une ovalocytose (elliptocytose) dont le caractère constitutionnel ou acquis doit être discuté ; schizocytes, de présentation variée qui traduisent le plus souvent l existence de forces mécaniques susceptibles de fragmenter les hématies ; cette anomalie peut être observée dans des situations acquises (anémies mécaniques) ou constitutionnelles (thalassémie homozygote) ; sphérocytes qui correspondent à la perte de forme de disque biconcave, par expansion des deux faces de l hématie ; stomatocytes où l hématie est plus ou moins allongée amenant ses bords à être plus ou moins parallèles et à dessiner autour de la partie centrale des sortes de lèvres ; cette forme correspond à la perte de la concavité sur une seule face de l hématie ; là encore, le caractère constitutionnel ou acquis doit être discuté ; la poïkilocytose, terme à n utiliser que lorsque les anomalies de forme sont nombreuses et très mélangées ; on peut enrichir le descriptif en précisant l existence d une anomalie morphologique majoritaire ceci dans le but de mieux définir une orientation diagnostique. les anomalies d inclusion parasites : non seulement hématozoaires, mais aussi babesia (maladie de Lyme), bartonella bacilliformis (fièvre d Oroya) et pyroplasme dont la connaissance devient plus nécessaire avec l extension des cas d immunodépression ; corps de Jolly dont la présence fait évoquer systématiquement la possibilité d un déficit fonctionnel de la rate (splénectomie, en premier) mais qui peut simplement traduire une dsyérythropoïèse ; ponctuations basophiles qui doivent obligatoirement faire penser à une possibilité d intoxication saturnine, après avoir éliminé l hypothèse d une anomalie constitutionnelle de la synthèse d hémoglobine ; corps de Heinz qui proviennent de l oxydation de l hémoglobine dans des cas de déficits enzymatiques congénitaux et dans des cas d hémoglobine instable ; on peut en voir aussi plus simplement chez des sujets splénectomisés ; ils sont peu visibles en coloration panoptique ; corps de Pappenheimer, deux ou trois granules bleuâtres en position plus centrale qui correspondent à des amas d hémosidérine et sont colorables par la coloration de Perls (sidérocytes) ; les anomalies de répartition : les rouleaux érythrocytaires correspondent à l empilement d hématies plus ou moins vues de côté, de longueur variable et dont la présence est plus facile à observer dès que le frottis devient un peu épais ; globalement, ce phénomène correspond à la présence dans le plasma de protéines de l inflammation ; les micro-agglutinats ne doivent pas être confondus avec des rouleaux ; leur présentation est différente car il s agit ici de petits amas de quelques hématies dont la forme globale est plutôt arrondie (alors que les rouleaux sont allongés). Ils s observent en présence d agglutinines, froides ou non. 7 Les réticulocytes : de moins en moins possible de s en passer Toutes les analyses de la littérature témoignent de l intérêt de disposer de la numération des réticulocytes dans tous les cas d anémie non connue et non microcytaire (voir l arbre décisionnel présenté ci-dessus). Encore faut-il que la fiabilité de cette analyse soit assurée, au même niveau que celle dont on bénéficie pour toutes les autres analyses hématologiques de base. Ce n est pas le cas avec la technique microscopique. Mais cette qualité est maintenant à la portée de ceux qui disposent d automates permettant de réaliser la numération des réticulocytes après que ces derniers aient été colorés soit avec du bleu de Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 14

méthylène (Coulter), soit avec des marqueurs fluorescents de l ARN, variables selon les constructeurs (Sysmex, ABX et Bayer). Il est certain que les analyseurs les plus agréables et les plus performants sont ceux qui peuvent réaliser l analyse avec le même degré d automatisme que pour les autres examens (tube fermé avec passeur), mais il faut reconnaître que disposer d une technique standardisée et reproductible pour la «coloration» constitue déjà un progrès, mais c est surtout l automatisation du comptage qui assure la plus grande fiabilité de ces nouvelles méthodes. Ainsi, comme cela s est déjà produit il y a une vingtaine d années pour la numération des plaquettes, c est l accès à l automatisation qui seule permettra la pleine utilisation de cette donnée essentielle. Il n est d ailleurs pas exclu qu à l instar des plaquettes, la numération des réticulocytes finisse par entrer dans la composition officielle de l hémogramme. Rappelons seulement deux données d ordre quantitatif : seule l expression en valeur absolue permet l interprétation des résultats, et l on considère qu une anémie (quelle qu en soit son importance) ne peut être considérée comme régénérative que si les réticulocytes sont > 120 000/µl, les moyens automatiques permettent de déterminer avec fiabilité les pourcentages de réticulocytes de différents degrés de maturation (jeunesse) ; c est ainsi que la connaissance d un % élevé des formes les plus jeunes peut être un excellent indice précoce de régénération médullaire, après les aplasies médullaires. L intérêt pratique de cette nouvelle information est surtout destiné à la biologie des service spécialisés (hématologie, cancérologie). Les hématies : des moyens d analyse automatiques encore limités Tous les laboratoires sont maintenant équipés d automates qui permettent la mesure automatique et le calcul de tous les paramètres requis pour l analyse des hématies. On peut considérer que c est sur ces paramètres érythrocytaires que les automates, quelle que soit leur marque, sont les plus fiables. La mesure du volume érythrocytaire repose sur deux techniques : la variation d impédance utilisant un courant continu (principe Coulter), principe à partir duquel des améliorations ont été apportées pour supprimer les événements parasites liés à l écoulement des fluides dans la zone de l orifice de comptage (flux en manchon liquide de SYSMEX). la mesure angulaire de la diffraction d un faisceau lumineux, principe à partir duquel, utilisant un rayon laser, certains constructeurs (Bayer) ont développé un système d analyse du contenu hémoglobinique de la population érythrocytaire. La «fenêtre de mesure» du volume érythrocytaire est large : environ de 25 à 150 fl ; cela signifie pour la machine qu une particule d un volume inférieur à 25 fl est possiblement une plaquette, alors que au delà de 150 fl, c est probablement un leucocyte. Ces éléments dont le volume n entre pas dans la «fenêtre» peuvent être à l origine de messages visant à attirer l attention de l utilisateur, mais ils ne sont pas retenus comme éléments de la population érythrocytaire pour la suite du traitement de l information. Les données de la mesure du volume de chaque particule sont classées et reportées sur un graphe ; cet histogramme du volume érythrocytaire correspond, dans les conditions normales, à une courbe de Gauss dont le sommet détermine le volume globulaire moyen. Les calculateurs analysent alors cette courbe dans le but d en tirer des informations indiquant au biologiste s il peut ou non arrêter là son observation ; le paramètre universellement adopté par tous les constructeurs est le RDW (Red Cell Distribution Width) ou indice de distribution des hématies. Exprimé en fl ou en %, il est calculé à partir de la largeur de la base de l histogramme correspondant aux points des zones d inflexion haute et basse de la courbe à 5% de la population ; l indice varie de 11,5 à 14,5%. Une augmentation de cet indice témoigne, au moins, d une anisocytose ; mais d autres anomalies, possiblement déterminantes, peuvent y être associées, sans que l automate puisse s exprimer plus clairement. Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 15

L histogramme et l indice de distribution sont les seules expressions des caractères d homogénéité ou d hétérogénéité de la population érythrocytaire ; le VGM est extrêmement réducteur et sa seule utilisation exposerait à des erreurs quant aux autres paramètres obtenus par le calcul (TGMHb et CGMHb), ils ne peuvent exprimer que des caractéristiques moyennes d une population fictive. Ainsi, l automatisation a l insigne avantage d avoir considérablement accru la précision des mesures (ce qui est mesuré l est bien!) mais elle n a pas, à l exception des derniers automates de Bayer, apporté de grands progrès dans l analyse de la population érythrocytaire et encore, ces derniers apportent-ils de nouveaux paramètres qui donnent une vision complémentaire dont le réel intérêt pratique est encore du domaine de l évaluation, mais ne savent pas se substituer aux données classiques de la séméiologie érythrocytaire. C est la raison pour laquelle, encore aujourd hui, l examen microscopique du frottis de sang reste une étape indispensable devant toute anémie jusque-là méconnue, surtout si des alarmes chiffrées ou graphiques sont fournies par l automate. DE LA THEORIE A LA PRATIQUE Présentation de dossiers Voir les fiches individuelles présentant 22 dossiers de malades dans lesquels l état érythrocytaire (cytométrie et morphologie) peut constituer un élément diagnostique important. Anomalies morphologiques présentées dans ces dossiers (ordre alphabétique) : acanthocytes aniso-poïkilocytose corps de Jolly dacryocytes double population drépanocytes elliptocytes hématies cibles hématies ponctuées macrocytes microcytes plasmodium falciparum plasmodium vivax rouleaux schizocytes sphérocytes. @ 6 Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 16

1 6$#/ : 1( 12 %(& $$'- %'%- A Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 17

&(%- $B Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 18

Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 19

Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde 20