Exposé de Robert Ladouceur (robert.ladouceur@psy.ulaval.ca) proposé par l association poitevine de TCC APCTCC, le 14 janvier 2012 Le TAG est le trouble anxieux le moins connu et le moins diagnostiqué. L orateur nous fournira le logique et le rationnel pour valider un diagnostic Plan : 1. Le TOC sans compulsion manifeste 2. Introduction et prévalence du TAG 3. Diagnostic différentiel (TAG, TOC et hypochondrie) 4. Processus cognitif du TAG 5. Evaluations des symptômes du TAG et ses processus 6. TCC du TAG 1 - Le TOC sans compulsion manifeste Il existe des ruminations très importantes. Ces patients, très difficiles, présentent une grosse similarité au niveau cognitif avec le patient TAG : Être obsédé par la peur d avoir un problème de santé. Le patient TAG présente une anxiété plus épisodique, diffus. On parlait avant d anxiété flottante et dans le DSM3 de patients anxieux. En l absence de symptômes, le diagnostic était porté par défaut. Le patient TAG est un atteint en fait d un trouble de la personnalité. Mais même dans la nouvelle classification DSM5, il restera dans l axe I. Le TOC existe depuis toujours. On parle de doute de tout (la porte de la voiture est-elle bien fermée à clé?). Les pensées dont les impulsions intrusives (agressions physiques, sexualité, religionblasphémer hors contexte) viennent de la propre activité mentale de l individu (involontaire donc) et l individu tente de les supprimer, les neutraliser (efforts volontaires) par des pensées (autre ou une action mentale comme de rassurance, comme compter) ou des compulsions (vérificateurs ou laveurs). L individu reconnait le caractère excessif des obsessions et compulsions (ce n est pas un délire monosymptomatique. Les relations avec la bipolarité? Rien dans la littérature. La neutralisation (qui marche au début) vs l obsession, est toujours sous le contrôle du patient. Cette dernière est toujours initiée par le patient. Elle arrive comme une valeur. Ainsi, quand le patient parle de ruminations excessives, il amène le mélange de l obsession (à l origine involontaire) et de la neutralisation (à l origine volontaire et ensuite involontaire. C est devenu aussi obsessionnel) Le but est d amener le patient à distinguer la source de l anxiété (l obsession) de la neutralisation Pour les pensées obsessionnelles, le traitement est l exposition avec prévention de la réponse alors que pour la pensée neutralisante ; le traitement est l arrêt de penser (Stop en claquant dans les mains) Cette neutralisation marche au début. La pensée neutralisante soulage en 5 minutes et peut être hors contexte Il est important de tout faire noter au patient 1
Dès que le patient différencie sa pensée obsédante, de sa pensée neutralisante, le thérapeute li demande une graduation et une prévention de la réponse et prévient le patient que dans sa prévention de la réponse, il y aura de la neutralisation («Comment vas-tu composer avec cela?) 2 - Introduction et prévalence du TAG Prévalence sur un an : 3,1 % des adultes et sur une vie, 5 %.(6,6 % chez les femmes e 3,6 % chez les hommes). Les MG reçoivent en consultation 20 % de TAG Nous avons tous des phobies spécifiques qui ne conduisent pas à la consultation. Combien de troubles anxieux dans le DSM4? = SPT, TP (+ ou agoraphobie), phobie sociale et phobies spécifiques, TAG et TOC) Malgré cette fréquence élevée, les patients pensent que c est eux, que ce n est pas un problème, un motif de consultation Il est donc important d informer le public «J ai toujours été un tracassant» est une pathologie Critères diagnostiques du TAG Anxiété et inquiétude excessives (et non irréalistes) survenant plus de 50 % du temps au cours des 6 derniers mois. Le DSM3 définissait le TAG par des inquiétudes irréalistes L orateur définit ainsi le TAG aux patients : Le patient éprouve de la difficulté à contrôler ses inquiétudes. 3 des 6 symptômes suivants sont présents : 1. Agitation 2. Fatigabilité 3. Difficulté de concentration 4. Irritabilité 5. Tension musculaire 6. Perturbation du sommeil Le patient a toujours été ainsi! Le souci se définit par : 1. L anticipation 2. Des conséquences négatives 3. Avec rumination 4. Et incertitude L inquiétude (le souci) est une expérience humaine fondamentale (tout le monde s inquiète à certains moments). C est un phénomène cognitif, essentiellement une suite de pensée négatives. Cette inquiétude excessive, concerne des phénomènes futurs qui peuvent (ou non) se reproduire 2
La personne fait référence à l événement passé, mais ce qui l angoisse, est la répercussion future. Ces patients ne sont jamais dans le présent. L investigation de la peur doit se faire avec doigté (il prescrit en tâche assignée, l auto-observation) et tous les sujets d inquiétude y passent (les relations amoureuses, le travail, les études, l avenir, les finances, la santé, les enfants ). On en aurait pour des heures à les identifier! S inquiéter à propos de choses mineures, est typique du TAG. Si le sujet n a qu un sujet d inquiétude, il n a pas de TAG. Le patient TAG dira «J ai peur de perdre le contrôle» Les thèmes d inquiétudes du TAG doivent être indépendants de ceux des autres troubles anxieux. Le patient TAG présente beaucoup de variation à la différence du TOC. Tous les symptômes somatiques des troubles anxieux, sont communs, sauf la tension musculaire, symptomatique du TAG. (MADRS : Item 3 = Tension musculaire). Le DSM4, n est pas très clair à propos des limites diagnostiques entre le TAG et un autre trouble anxieux comme le TOC, la phobie sociale, l hypochondrie. 3 - Diagnostic différentiel (TAG, TOC et hypochondrie) Obsessions En face de compulsions visibles, c est donc facile, mais 15 % des TOC n ont pas de compulsions visibles (laveurs, vérificateurs). Ils ruminent! Le diagnostic repose alors sur les pensées intrusives (voir supra) et on se fie au rapport du patient Inquiétude Obsession Plutôt, une pensée, du verbal (un scénario) Image relativement fixe Ego-syntone Ego-dystone «Ce n est moi, cela» C est un scénario qui change Contenu stable La pensée prévient l événement de se produire Pensée provoquera l événement La durée est élevée Courte durée (5 à 10. Pratiquement jamais une heure) Les déclencheurs sont variables (tout) Déclencheurs indentifiables «des gens passent dans la rue) L anxiété est modérée Quand j ai cette pensé, l anxiété est élevée L interférence est modérée (cela ne l empêche pas de fonctionner) Quand j ai cette pense pensée, je ne peux rien faire d autre (Interférence élevée) NB : - On peut faire au patient du Oui/Non avec ce tableau - L inquiétude est déclenchée par des signaux internes Hypochondrie Inquiétude Plusieurs thèmes (incluant la santé) Inquiétude de développer une maladie sérieuse Les consultations médicales sont rassurantes Hypochondrie Thème limité à la santé Croyance, conviction qu il a déjà une maladie grave Les consultations médicales ne sont pas rassurantes 3
Ne «magasine» pas plusieurs médecins «Magasine» les médecins NB : - Le patient TAG donne toujours plus d un thème d inquiétude - Le diagnostic différentiel est important car les traitements ne sont pas les mêmes (Si c est un TAG, le traitement d exposition progressive marchera plus ou moins bien 4- Processus cognitif du TAG Le TAG en ruminant, croit qu il se protège : L inquiétude serait protectrice selon lui L inquiétude du TAG est excessive: Il est important que le patient soit conscient du rôle excessif de l inquiétude o Votre conjoint croit-il que vous vous inquiétez trop? o Et vos amis, dans votre situation, s inquiéteraient-ils autant? o Quand tout se passe bien, êtes-vous inquiet que les choses changent? Les inquiétudes sont incontrôlables (série de déclencheurs, venant de nulle part) o «Je dois être occupé, car sinon, je serai inquiet» o Si, on essaye la relaxation, cela ne marche pas (il existe au contraire, un effet rebond car les patients sont mis en échec) o «Est-ce que vous utilisez des trucs comme aller marcher, appeler un ami, pour arrêter de vous inquiéter (c est en fait, une neutralisation) NB : Saltowsky ne pense pas que le TAG soit un TP (un schéma) Il existe 2 types de soucis ou inquiétudes : 1. Type I : Elle concerne un problème réel (un PV) actuel ou déjà vécu, et concerne l anticipation des conséquences négatives 2. Type 2 : Il n existe aucun problème. Il ne s agit que des conséquences négatives envisagées qui ont une probabilité très faible de se produire telles que la fin du monde, le devenir des enfants pour les parents (sans raison, sans base le justifiant) Le souci de type 2, est plus prêt du TOC, alors que pour le type 1, une prévention est possible. Mais le plus souvent, les soucis sont intriqués. Les patients TAG, présentent une intolérance à l incertitude (et si ). Ils ne ruminent que pour réduire cette incertitude alors que les patients TOC ont développé une phobie à ce qui n est pas absolument certain. Une flèche descendante chez un TAG, conduirait à une pensée : Une catastrophe! La cible d intervention consiste donc à augmenter la tolérance à l incertitude. Un patient peut se présenter comme un phobique social, mais être en fait un TAG (revoir les critères TAG, inquiétude excessive +++) 4
Souci de type 1 : DRP + diminuer intolérance à l incertitude Souci de type 2 : Diminuer intolérance à l incertitude 5 Les questionnaires Questionnaire sur l inquiétude et l anxiété (QIA). C est une reprise du DSM4 Incertitude «Je sais qu il y a seulement 1 risque sur un million que mon conjoint me quitte, mais cela pourrait arriver. Je préfèrerai que mon conjoint me quitte (type 2)» Les patients TAG pensent que s inquiéter plus fortement, est plus utile que s inquiéter modérément. 5 types de croyance, ont été identifiés chez les patients TAG : S inquiéter 1 Facilite la résolution des problèmes 2 Est une source de motivation 3 Protège des émotions négatives 4 Peut prévenir des événements négatifs 5 Est un trait positif de la personnalité Cette liste de croyances, n est pas exhaustive. Il est important d ébranler ces croyances, en posant les avantages et les inconvénients de ces croyances 6 Traitement du TAG Les TAG ont de la difficulté à résoudre les problèmes de tous les jours mais, si on réalise un test ces patients possèdent autant d habiletés de solutions de problèmes qu un patient non TAG. Le patient TAG, perçoit, le problème, non comme un problème (avec une démarche donc de résolution de problème) mais comme une menace. Il est donc utile de les repositionner en DRP Pour un souci de type 2, il est nécessaire d augmenter sa tolérance à l incertitude. Ainsi, si il est inquiet d aller à Rome (sans raison), on lui demande tous les moyens d aller à Rome, sa seule limite étant son imagination. Pour aller au cœur de l incertitude, il est important d augmenter son SEP par des prescriptions de tâches graduées d exposition à l incertitude (aller voir un film sans avoir lu la critique, aller au restaurant sans connaitre le menu). Le risque est que le thérapeute s impatiente 5