Animation pédagogique : le TDA/H Première partie : Apports théoriques Description, diagnostic, pathologie, étiologie, prises en charges Intervention de Me Pauchet Prise en charge des enfants dits instables ou hyperactifs en psychomotricité : Intervention de Me GOBERT, psychomotricienne au CMPP de Denain : Conseils repris et intégrés dans le travail de recherche mené dans la deuxième partie. Deuxième partie : aménagements de la scolarité Travail de groupes : constitution de trois fiches «guide» recensant divers conseils relatifs aux trois types de troubles décrits : Troubles de l attention Troubles de l impulsivité Troubles de l activité ou hyper activité
Apports théoriques Description-définition Motif de consultation le plus fréquent, le TDA/H est aussi le trouble le plus fréquemment diagnostiqué (prévalence de l ordre de 3 à 5 % des enfants scolarisés). La sensibilité et la tolérance de l entourage sont des facteurs déterminants. Un sujet pourrait être reconnu TDA dans un contexte particulier, il ne le serait pas forcément dans un autre d où l effort de critérisation pour réduire la subjectivité. Description Exemple clinique issu de «Enfant instable, enfant agité, enfant excité», Robert Voyazopoulos., psychologue de l éducation. L enseignante d Arthur, 7 ans, dit : «Il m épuise, son instabilité est terrible. Il n est jamais sur sa chaise, toujours debout ou par terre. Il ne suit pas le déroulement des leçons ; ni celui des activités parce qu il bavarde, papillonne. Il a la «bougeotte» en permanence et ne se fixe sur rien. Il se bat avec ses camarades et n a d ailleurs pas vraiment de petit copain. Dans ses affaires, c est un désordre inouï, il ne retrouve jamais rien. Il n a pas de problème de compréhension et il apprendrait bien si seulement il écoutait!» Terminologie La terminologie américaine est T.D.A.H. (DSMIV). La terminologie française est TDA/H ou Trouble Déficitaire de l Attention avec ou sans hyper activité Symptômes ou manifestations cliniques Les troubles de l attention Faible capacité à se concentrer Nombreuses erreurs et étourderies Ne peut se fixer sur une tâche, s organiser, planifier Ne semble pas écouter Ne respecte pas les consignes Perd ou détériore le matériel Interrompt souvent l activité Prête attention à des évènements secondaires Se montre très distractible Hyper activité motrice ou instabilité Mouvements permanents (bougeotte) Ne peut rester assis Coure, grimpe, explore l environnement sans relâche Ne tient pas en place Fait souvent tomber Mouvements désorganisés des mains, bras ou jambes
Participation corporelle globale Impulsivité Incapable de contrôler les comportements verbaux ou physiques inadaptés Incapable de différer ses actes ou désirs Incapable d attendre son tour, prend la parole à tout moment Quête immédiate du plaisir Imprévisible, impulsif (beaucoup d accidents) Au niveau cognitif Difficulté à considérer l ensemble des réponses possibles à une situation problème (analyse simultanée de plusieurs solutions) Incapacité à inhiber les réponses spontanées souvent erronées Traitement séquentiel et temporel altéré (organisation-planification) Mémoire à court terme fragile Selon le DSM IV, les symptômes d inattention ou d hyperactivité impulsivité peuvent être présents indépendamment l un de l autre mais six des critères définis au DSM4 doivent être présents au moins six mois à un niveau inadapté ou incompatible avec le niveau de développement Les symptômes doivent être présents avant l âge de sept ans et dans deux milieux de vie ou plus (ex : à l école, à la maison, au sport ). Il doit exister une détérioration clinique évidente dans le fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Les symptômes ne doivent pas être secondaires à des troubles psychologiques. Selon le docteur Frédéric KOCHMAN. Le déficit de l attention est le symptôme central. Le sujet TDA ne pourrait filtrer les stimuli pertinents de l ensemble des stimuli ambiants. De plus il ne parvient pas à focaliser son attention sur une tâche et ne peut mener plusieurs tâches parallèlement tel l adulte expert capable de répondre au téléphone tout en conduisant et en observant son GPS de manière quasi automatique. Ce fonctionnement multitâche n existe pas chez le sujet TDA. Diagnostic différentiel, conséquences, troubles associés Diagnostic et diagnostic différentiel Un bilan complet (médical, psychologique, socio-éducatif est nécessaire) avant de poser tout diagnostic. Le diagnostic différentiel permet d écarter d autres pathologies telles que : La pseudo hyperactivité de type 1 (dixit F.Kochman) : Parents en difficultés socio éducative : enfants rois, manque de cadre de limites, sur stimulation, manque de sommeil, rythme de vie intensif.
Pseudo hyper-activité de type 2 Symptomatologie réactionnelle (mère dépressive ; déséquilibre affectif : naissance, décès ; conjugopathie). Par ses troubles l enfant pousse inconsciemment l entourage à consulter et interpelle le thérapeute à se pencher sur ces difficultés Autres troubles du développement (psychopathologie) Certains états limites ou psychoses comportent parfois ce type de symptômes. La présence d autres symptômes permet de distinguer du TDA/H. Les troubles oppositionnels et caractériels peuvent également prêter à confusion. La «turbulence» : il s agit d une augmentation développementale de la motricité assez habituelle ou normale à certaines périodes du développement. Les troubles associés et conséquences Difficultés scolaires et troubles des apprentissages (troubles similaires aux troubles dys.) Difficultés relationnelles : opposition, intolérance à la frustration, refus de participation, agressions, transgressions Troubles du sommeil Troubles anxieux et dépressifs (dans la moitié des cas car perte de l estime de soi) Conduites addictives (tabac, drogues, alcool) Accidents fréquents car le sujet n a pas la maîtrise de soi, de ses comportements. Du normal au pathologique Le normal Les psychologues du développement (Piaget, Wallon) soulignent l importance de l activité des enfants dans leur développement affectif et cognitif. Les expériences sensorielles et motrices sont indispensables à la construction des savoirs. Toutefois, l alternance activité/repos est essentielle au développement normal. Le repos, l ennui sont des temps d arrêt organisateurs indispensables. L acte moteur est également envisagé comme une forme de communication chez le jeune enfant. L activité précède le langage puis l accompagne pour lui laisser de plus en plus de place. L hyperactivité peut être transitoire et normale, liée à une excitation ou une crainte. Elle est alors ponctuelle, momentanée. Elle alors qualifiée de «réactionnelle» par les praticiens. Le pathologique «Pathos» est une racine grecque signifiant «douleur». Lorsque que les troubles sont tels qu ils amènent une souffrance de l enfant ou de son entourage, on considère alors qu il peut agir d une vraie pathologie. La consultation et la pose d un diagnostic permettra de mettre en place les soins et aménagements nécessaires. Toutefois cette approche est très délicate car très subjective, liée à la
tolérance de chacun (Dr Braconnier).Seul 5% des consultations pour hyperactivité débouchent sur un vrai diagnostic. Par son exemple du «Cueilleur/ chasseur», le docteur Kochman illustre parfaitement cette thèse. Le cueilleur est calme, attentif, fixé sur sa tâche alors que le chasseur est très actif, impulsif voir agressif. Autrefois, le chasseur était une position reconnue et valorisée par la société. Aujourd hui, notre mode de vie tend à privilégier les «cueilleurs». Le handicap La détermination et la reconnaissance d un syndrôme TDA/H permettrait d ouvrir à des droits et compensations pour handicap. Toutefois les notions d invalidité et de restriction de l autonomie sont difficilement quantifiables et là encore très subjectives. Le débat demeure : troubles ou syndrôme. Derrière cette polémique les enjeux sont majeurs car en dépendent les soins, les traitements et adaptations. Etiologie Ce sujet suscite de vifs débats. Les approches sont variées et très différentes ( neuro- physiologie, génétique, psychiatrie, psychologie, psychanalyste, sociologie). Hypothèses neurologiques, anatomiques ou physiologiques Les principales voies de recherches sont : Recherches sur des lésions ou anomalies de certaines zones cérébrales. Perturbations neuro physiologiques primaires au niveau des aires frontales qui engendreraient une hypovigilance et une lutte par hyperactivité (d où l utilisation de Ritaline, psychostimulant). Perturbation des liaisons cervelet (centre moteur) et aires frontales. Dysfonctionnement de la zone mésolymbique (centre de l impulsivité) Dysfonctionnement du cortex temporal (inhibition des bruits parasites) Hypothèses génétiques Des études sur de vrais jumeaux auraient mis en évidence des corrélations positives. Elevés dans des milieux différents, ils développent parfois les mêmes troubles. On observerait également un taux plus important de pathologies psychologiques (dépression, alcoologie..) chez les parents d enfants instables par rapports à un groupe contrôle Près de 25% des parents auraient eux-mêmes souffert d hyper activité Cette maladie atteindrait plus fortement les garçons Hypothèses socio éducatives Certaines études ont mis en évidence des facteurs psycho socio favorisants. En autres : désaccords familiaux importants
Niveau social inférieur Familles nombreuses Troubles mentaux paternels Placement familial Hypothèses psychologiques et psychanalytiques Théories psychosomatiques : Par son instabilité, l enfant remplirait une pauvreté psychologique (déficit de la créativité et la capacité à rêver, à fantasmer), réglerait un état de tension interne, compenserait des désordres affectifs majeurs (insécurité interne empêchant l enfant de se poser). Théories psychanalytiques Les symptômes de l hyperactivité constitueraient une défense maniaque contre de la dépression de l enfant : il s agirait de la «dépression masquée» Berger (99) suppose des interactions précoces mère/enfant très défectueuses (mère dépressive, maternage carencé, nervosité, agitation de la mère). L insuffisance de maternage ne permettrait pas la construction «d enveloppes corporelles sécurisantes» intériorisées par l enfant. Conclusion : symptômes ou syndrome Oublier les querelles de chapelle et aller vers une vision multifactorielle et intégrative du trouble (Robert Voyazopoulos, psychologue de l éducation nationale) Les prises en charge Les aides médicamenteuses Les psychostimulants (Ritaline R, Concerta) sont classiquement prescrits lors que le trouble est diagnostiqué. Il s agit d amphétamines dont l action serait de stimuler le filtre attentionnel. La prescription est faite en milieu spécialisé ou hospitalier, le renouvellement peut être fait par le médecin traitant. Toutefois, on observe souvent des phénomènes d habituation d où l aménagement de «fenêtres thérapeutiques» (arrêt momentané du traitement). Certains médecins ont parfois recours à des calmants ou sédatifs (Atarax) mais leur usage est limité car il traite les conséquences non les causes. Leur emploi doit être contrôlé médicalement car les effets secondaires sont importants (somnolence, crise d épilepsie). Certains parents privilégient l homéopathie comme aide temporaire et inoffensive.
Les aides spécialisées Le suivi psychologique s avère souvent indispensable. Il permet de faire émerger certaines problématiques personnelles ou encore d aider l enfant à gérer les conséquences de son état (travail de l estime de soi). Les thérapies comportementales ou cognitivo comportementales tentent d apprendre à l enfant à gérer ses comportements et à produire des comportements adaptés. Elles aident aussi l entourage à bien réagir. Les suivis en psychomotricité paraissent très intéressants pour accompagner l enfant en complément des suivis psychologiques. Ils visent la prise de conscience et la régulation des comportements (intervention de Me Gobert, psychomotricienne au CMPP de Denain) Les aides socio éducatives Le travail de partenariat avec les familles : les services socio (mesures IEAD) ou services de soins (SESSAD TEP, HAD) tentent d apporter une aide directement à domicile en régulant les réponses éducatives données à l enfant par son entourage familial. A l école, un travail de coopération famille/école s avère souvent indispensable. Ce travail de partenariat peut être informel (empathie, entraide) ou revêtir une allure beaucoup plus formelle (Equipe éducative, document précurseur, PPS, ESS)
Aménagements de la scolarité. Deux axes de travail : la prévention et l accompagnement. Les trois chapitres suivants résultent du travail de groupes mené en animation pédagogique. Chaque groupe s est attaché au travers de l analyse de documents à dégager des conseils d ordre éducatifs visant à réguler les comportements inadaptés. Trois thèmes ont été retenus (troubles de l attention, impulsivité, hyperactivité) ; une certaine redondance pourra apparaître, elle est liée à la difficulté de dissocier les troubles. Les troubles de l attention Anticiper Au tableau, mettre en évidence (couleur), les éléments importants Segmenter les activités, prévoir des périodes de travail courtes. Diviser les plus longues tâches en plus petites parties. Donner un soutien immédiat pour chaque tranche accomplie. Limiter les sources de distraction : Placer la table de l élève près de l enseignant, à côté d un camarade calme, limiter le matériel sur la table de l élève Etablir quelques routines sous forme d aide-mémoire : la création d un classeur de «routines» avec l élève et visé par l enseignant et les parents est recommandé. Préférer le cahier au classeur Utiliser un code de couleur par matière Créer un climat de travail calme Respecter le rythme d apprentissage et les temps de concentration en alternant les activités (orales/écrites ; domaines étudiés ; activité requise) Accompagner Eviter les doubles tâches, ne pas faire écrire l élève s il doit écouter Rester à côté de lui, le regarder souvent dans les yeux, s adresser à lui directement Fractionner son travail pour éviter qu il ne se disperse Surveiller la mise en route de toute activité et en vérifier fréquemment l exécution. Ces enfants ont besoin d une surveillance constante. Donner les consignes une à une Faire reformuler la consigne à l élève pour l obliger à se créer une représentation mentale de ce qu il doit faire Donner à l élève un choix clair et limité
Encourager la qualité des devoirs plutôt que la quantité Limiter les quantités d écrit Utiliser l informatique pour stimuler l intérêt, l attention et les performances. Troubles de l impulsivité Pistes de travail, conseils, aménagements possibles : Pour que l enfant apprenne à gérer son comportement. Lui permettre d anticiper Poser un cadre temporel : annoncer le déroulement de la séance (et d une façon plus large se référer à un emploi du temps fait avec l enseignant, utiliser un calendrier, utiliser la pendule de la classe) Instaurer des routines hebdomadaires Annoncer l emploi du temps de la ½ journée Préparer l élève aux changements : les annoncer 5 mn à l avance. Avertir, à l avance, plusieurs fois, tout changement dans les routines ou l organisation Anticiper une situation problématique potentielle pour l éviter : rappel des limites posées même si elles ont été négociées L amener à un contrôle de l activité : Aménager et structurer l espace de travail : éloigner les sources de distraction (1 tâche/1 consigne). Apprendre à planifier les activités, organiser la tâche : expliquer avant à l aide de consignes simples et claires comment on va faire, pour que l enfant puisse se représenter l activité avant d agir. Accompagner l enfant pendant l activité : ménager des temps d arrêt (observation, verbalisation) Apprendre à inhiber les réponses pour sélectionner l information pertinente, apprendre à différer une réponse Ignorer les commentaires hors contexte faits par l élève (apprendre à différer sa demande) Utiliser les contrats de comportements, un cahier de suivi du comportement quotidien. Au départ, inscrire sur le bulletin les comportements positifs que l adulte veut voir l enfant manifester. Identifier avec l enfant les objectifs scolaires ou comportementaux qui feront l objet du contrat. Faire comprendre à l enfant qu il est important pour lui d arriver à atteindre et à intégrer ces objectifs. Ensuite, au fil des jours, attribuer à l enfant une note de 1 à 5 (de mauvais à parfait) pour chacun de ces comportements. Toute amélioration sensible vaut un point à l élève (Points qui cumulés donnent droit à une gratification / récompense). Proposer des jeux d observation ou de planification : jeu des différences, puzzles
Utiliser le renforcement positif Travail à mener en concertation avec la famille si possible Augmenter la fréquence des remarques positives avec gratification immédiate : chaque fois que l élève termine une étape, le féliciter : «c est bien, continue ainsi» et si l enseignant passe à côté de l élève, il peut poser une main sur son épaule pour l encourager. La gratification immédiate et répétée est essentielle pour ces enfants Donner des petites responsabilités : accompagner un camarade à l infirmerie, faire une commission. Affirmer, dire les choses telles qu elles sont plutôt que plaider, être fâché ou sarcastique Atténuer les tensions par l humour. Des indices simples et discrets peuvent être mis en place pour les rappels à l ordre : signe de la main, taper du doigt sur la table, dire le prénom de l enfant, le toucher au bras (ancrage), prononcer un mot code prédéterminé ou simplement s approcher de l enfant. Troubles de l activité ou hyperactivité Permettre à l enfant de bouger mais avec des limites de l activité (autoriser certains déplacements, tolérer un minimum de mouvements parasites) Proposer un matériel non signifiant à manipuler pendant les séances collectives (balle molle, pâte à modeler) Ne pas le priver de récréation, permettre un retour au calme en rentrant dans la classe Permettre à l enfant de s isoler ponctuellement quand il y a envahissement Respecter les plages d EPS ou de motricité en maternelle pour répondre au besoin naturel de bouger Aménager des temps calmes (écoute musicale, conte) Permettre à l enfant de créer (activité créative) en utilisant différents supports et matériaux. Favoriser la participation, les prises de parole contrôlées Aider l enfant à verbaliser ses inquiétudes pour qu il puisse passer de «l agir» au «verbaliser» Lors d un retour dans la classe, accorder un bref temps d adaptation.