CONTRAT D ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENTS Conditions Generales
Conditions Générales CONTRAT D ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENTS Sommaire Préambule Le présent contrat est régi par le Code des Assurances des Etats membres de la Conférence Interafricaine des Marchés d Assurances (CIMA) ci-après dénommé LE CODE. Les engagements réciproques sont définis par les Conditions Générales, les Conventions Spéciales et les Conditions Particulières. TITRE 1 DEFINITIONS DIVERSES 3 TITRE IV - DECLARATION DU RISQUE Article 1. - Définitions 3 Article 15. Déclaration à la souscription et en cours de contrat-sanctions 12 TITRE 2 - OBJET ET ETENDUE DE L ASSURANCE 3 Article 2. - Objet du Contrat TITRE V PRIMES 13 Article. Paiement des Primes 13 TITRE VI - SINISTRES 14 3 Article 3. - Etendue territoriale 3 Article 4. - Risques couverts 4 Article 5. - Exclusions 4 TITRE II FORMATION DUREE SUSPENSION ET RESILIATION DU CONTRAT 5 Article 6. - Formation 5 Article 7. - Durée 6 Article 8 : Avis d échéance 6 Article 9 - Suspension 6 Article 10 Résiliation 6 Article 11 - Formes de résiliation 7 TITRE III - INDEMNITES GARANTIES 8 Article 12 - Les garanties 8 Article 17 : Obligations Souscripteur, Assuré ou les ayants-droit 14 Article 18 - Contrôle 15 Article 19 - Expertise 15 Article 20 - Paiement des Indemnités TITRE VII - DISPOSITIONS DIVERSES Article 21 : la déchéance Article 22 - Subrogation Article 23 - Langue et monnaie du contrat Article 24 - Prescription Article 25 : Compétence territoriale 17 Article 13 - Cumul des Indemnités www.sahamassurance.sn 12 12 Article 14. Aggravation des conséquences d un accident 12
TITRE 1 - Définitions Diverses Article 1. - Définitions Souscripteur : Personne physique ou morale désignée sous cette rubrique aux conditions particulières et qui est tenue envers l Assureur, notamment du paiement de la prime. Assuré: La ou les personnes désignée(s) comme telle(s) aux Conditions Particulières exposée(s) aux risques garantis par le contrat. Bénéficiaire: - La personne désignée comme telle aux Conditions Particulières qui recevra l indemnité prévue en cas de décès de l Assuré, à défaut le conjoint survivant non divorcé, non séparé de corps, à défaut les héritiers légitimes de l Assuré jusqu au quatrième degré - Pour les frais médicaux et les incapacités, l assuré. Assureur: SAHAM Assurance Accident : Tout événement, non intentionnel de la part de l Assuré ou des bénéficiaires, provenant de l action soudaine d une cause extérieure et par voie de conséquence, les altérations de la santé qui en résultent. LE CODE: Le Code des Assurances des Etats membres de la CIMA. Echéance principale : La date indiquée sous ce titre aux conditions particulières et qui correspond à la date annuelle à laquelle la prime est exigible et le contrat peut être normalement résilié ou renouvelé. Franchise : Part de l indemnité demeurant contractuellement à la charge de l Assuré (ou du souscripteur) à la suite d un sinistre couvert et dont le montant est fixé aux Conditions Particulières. Prescription : Délai prévu par la loi à l expiration duquel toute action est déclarée irrecevable. Sinistre : Ensemble des dommages susceptibles d entrainer la garantie de l Assureur en exécution du contrat et résultant d un même événement garanti. Subrogation : Substitution de l Assureur à l Assuré dans ses droits et actions après paiement de l indemnité. TITRE 2 - Objet et étendue de l Assurance Article 2. - Objet du Contrat Le présent contrat garantit la réparation des conséquences des accidents corporels dont l Assuré pourrait être victime dans l exercice de sa profession ou au cours de sa vie privée. Les prestations garanties en cas de décès, d infirmité permanente, d incapacité temporaire et des frais médicaux sont définies au titre III article 11 et indiquées aux Conditions Particulières. Moyennant mention aux Conditions Particulières, la couverture peut s étendre aux paiements des indemnités journalières en cas d Incapacité Temporaire et Totale. Article 3. - Etendue territoriale L Assurance produit ses effets dans le monde entier. Article 4. - Risques couverts L Assureur couvre tous les risques d accidents pouvant survenir à l Assuré sans autres réserves que celles indiquées à l Article 5 ci-après. Article 5. - Exclusions Sont exclus de la garantie : 1 ) Les accidents résultant : a ) Du suicide ou de la tentative de suicide de l Assuré, de sa participation à une rixe, sauf cas (légitime défense), de l ivresse de l Assuré (lorsque, au moment du sinistre, son taux d alcoolémie est égal ou supérieur à 0,80 gramme par litre de sang), ou de l usage, par lui, de drogues, stupéfiants tranquillisants non prescrits médicalement. b ) D un cataclysme (tremblement de terre, inondation, etc.), d une guerre étrangère ou de la manipulation volontaire par l Assuré d engins de guerre ou de leur détention, lorsque celle-ci est interdite (en ce qui concerne la guerre étrangère, il appartient à l Assuré de prouver que le sinistre résulte d un fait autre que celui de guerre étrangère). c ) D une guerre civile, d une émeute, d une grève, d un mouvement populaire, d un acte de terrorisme commis dans le cadre d actions concertées (il appartient à l Assureur de prouver que le sinistre résulte d un de ces évènements). d ) De la conduite de tous engins à moteur, si l Assuré n est pas titulaire des certificats ou permis en état exigés par la réglementation en vigueur; de la navigation sousmarine ou spatiale; de la navigation aérienne comme pilote ou membre du personnel navigant, de l usage ou conduite de véhicules à moteur à deux roues, avec ou sans side-car, dont la cylindrée excède 125 cm3. e ) Les accidents de navigation aérienne sauf au titre de passager à bord d un avion ou d un hélicoptère appartenant à une société de transports agréée pour le transport public de personnes. f ) De la pratique de tout sport à titre professionnel, des exercices acrobatiques, de la participation, en tant que concurrent, à des compétitions comportant l utilisation d animaux, de véhicules avec ou sans moteur, d embarcation à moteur, ou à leurs essais. g ) De la pratique par l Assuré, même à titre d amateur, des sports suivants: football, rugby, hockey sur glace sousmarine avec appareil autonome, boxe, bobsleigh, ski et saut à ski au tremplin, varappe, alpinisme, spéléologie avec ou sans plongée, catch, jiu-jitsu, yachting en mer à plus de 25 miles des côte, escalades en montagne et passages de glaciers nécessitant l utilisation de moyens artificiels ou le déplacement en cordée, karaté et autres sports de combats, parachutisme et/ou parachutisme ascensionnel, cerf-volant de toute nature et pratique des sports aériens, polo à cheval. h ) D une acuité visuelle globale inférieure à 2/10 sans correction. 2 ) Les maladies Les congélations ou insolations, les opérations de chirurgie esthétique, ainsi que les soins esthétiques, sauf s ils sont les conséquences d un accident garanti, les allergies et leurs conséquences, les lésions causées par les thérapeutiques à base de rayons ou d irradiations sauf si elles résultent du fonctionnement défectueux ou de la mauvaise utilisation d un appareil manipulé par un membre du corps médical autre que l Assuré lui-même, ou sont la conséquence d un traitement auquel celui-ci est soumis à la suite d un accident garanti ; ainsi que les accidents résultant d une crise d épilepsie ou de delirium tremens, d une rupture d anévrisme, d un infarctus du myocarde, d une embolie cérébrale ou d une hémorragie méningée, dont «Assuré est atteint. Les hernies de toutes natures, tours de reins, efforts, lumbagos, ruptures ou déchirure musculaire (sauf si ces derniers sont causés par un accident tel que défini à l Article 1). 3 ) Les accidents résultant: De l explosion d un engin ou partie d engin destiné à exploser, par suite de transmutation du noyau de l atome. Des sinistres dus à des radiations ionisantes, émises de façon soudaine et fortuite, par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant de réacteurs, et ayant contaminé les alentours de cette source d émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à tel point que dans un rayon de plus d un kilomètre, l intensité du rayonnement mesuré au sol, 24 heures après l émission, dépasse un roentgen par heure. Tous autres sinistres dus à des radiations ionisantes auxquelles les victimes seraient exposées, par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle. 4 ) L amende, dont l assurance est interdite par la loi, n est jamais à la charge de l Assureur. 5 ) Toute personne qui, intentionnellement, a causé le sinistre est exclue du bénéfice de la garantie ; il en est de même pour tout complice. TITRE II Formation duree suspension et résiliation du Contrat Article 6. - Formation Le contrat est parfait dès la signature par les parties. Sa prise d effet est subordonnée au paiement de la prime par le souscripteur ou par toute personne y ayant un intérêt. Toutefois, par dérogation à ce principe, un délai de paiement peut être accordé dans les conditions prévues à l article 15 ci-dessous (conformément article 13 Code). Les mêmes dispositions s appliquent à tout avenant au contrat. Article 7. - Durée Le contrat est conclu pour la durée fixée aux conditions particulières. Cette durée est rappelée par une mention en caractère très apparent dans la police (article 24 du Code). Lorsque le contrat contient une clause de tacite reconduction, il est, à son expiration, reconduit automatiquement d année en année, sauf défaut de paiement de la prime de renouvellement ou dénonciation par l une ou l autre des parties deux (2) mois au moins avant l échéance annuelle de la police dans les formes prévues à l article 11 ci-dessous... La périodicité d un contrat à tacite reconduction ne peut excéder une année (article 24 du code). Cependant, en cas de non transmission par l assuré d une lettre de résiliation dans le délai prévu, la résiliation de plein droit pour non paiement de la prime visée à l article 13, donne droit à l Assureur au paiement de dommagesintérêts. Ces dommages et intérêts sont fixés à 25% de la prime nette de renouvellement. Toutefois, l assureur qui n a pas transmis l avis d échéance, conformément 4 Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents 5
aux dispositions de l article 14 du code des assurances, ne peut se prévaloir du non paiement de la prime de renouvellement par L assuré (Article 21 alinéa 5 du Code). Article 8 : Avis d échéance Pour les contrats à tacite reconduction, à chaque échéance de prime, l Assureur est tenu d aviser à la dernière adresse connue, au moins quarante cinq jours à l avance, l assuré, ou la personne chargée du paiement des primes, de la date d échéance et du montant dont il est redevable. Cet avis matérialisé par une lettre avec accusé de réception ou décharge devra rappeler que le contrat sera réalisé de plein droit si la prime de renouvellement n est pas payée dans les délais prévus à l article 13 du Code. Article 9 - Suspension Le contrat est suspendu de plein droit: -Pendant le temps passé sous les drapeaux, exception faite cependant, en temps de paix, pour les périodes d instruction militaire n excédant pas un mois. -Pendant le temps où l Assuré est astreint à un service civil obligatoire. Article 10 Résiliation Le contrat peut être résilié dans les cas ci-après : 1 Par le Souscripteur ou l Assureur. A la fin de chaque période annuelle moyennant préavis de deux mois au moins. 2 Par le Souscripteur a) En cas de disparition des circonstances aggravantes mentionnées dans la police, si l Assureur refuse de réduire la prime en conséquence (Article 15 Alinéa 3 du Code). b) En cas de résiliation par l Assureur d un autre contrat du Souscripteur, après sinistre (Article 23 du Code). 3 Par l Assureur a) En cas d aggravation du risque (Article 15 du Code) b) En cas d omission ou d inexactitude dans la déclaration du risque à la Souscription ou en cours de contrat (Article 19 du Code). c) Après sinistre, le Souscripteur ayant alors le droit de résilier les autres contrats souscrits par lui auprès de L Assureur (Article 23 du Code) d) En cas de liquidation des biens ou règlement judiciaire du Souscripteur (Article 17 du Code). 4 De plein droit a) En cas de non-paiement des primes (Article 13 du Code) b) Emission de chèque ou d effet impayés lorsque la régularisation n a pas été effectuée dans les délais prévus à l article 13-1 du Code c) En cas de décès de l Assuré ou à la date d échéance principale qui suit le 60eme anniversaire de l Assuré, sauf si par convention spéciale et moyennant le paiement d une surprime adéquate, l Assureur accepte de protéger la validité du contrat d année en année jusqu au 65e anniversaire de l Assuré. d) En cas de retrait total de l agrément de l Assureur (Article 17 du Code). Dans les cas où la résiliation intervient au cours d une période annuelle d assurance, l Assureur rembourse au Souscripteur la portion de prime payée d avance, afférente à la période pendant laquelle les risques ne sont plus garantis. Toutefois, cette portion de prime est due à l Assureur, à titre d indemnité, dans le cas prévu au 4. Article 11 - Formes de résiliation a) Dans les cas de résiliation au cours d une période d assurance, la portion de prime afférente à la partie de cette période postérieure à la résiliation n est pas acquise à l Assureur. Elle doit être remboursée au souscripteur. - Lorsque le souscripteur a la faculté de résilier le contrat, il peut le faire à son choix, soit par déclaration faite contre récépissé, soit par acte extrajudiciaire et ce, auprès du siège social, des guichets, des succursales ou bureaux de l agence dont dépend le contrat, soit par lettre recommandée. Dans ce dernier cas, lorsqu un préavis est prévu, le délai court à compter de l envoi de la lettre recommandée par le Souscripteur, le cachet de la Poste faisant foi. Dans tous les autres cas de résiliation, les délais de préavis sont décomptés à partir de la date d envoi de la notification. - Lorsque l Assureur a la faculté de résilier le contrat, il doit le faire au Souscripteur par lettre recommandée adressée à sa dernière adresse connue avec accusé de réception. TITRE III - Indemnités Garanties Article 12 - Les garanties L Assureur garantit le paiement des prestations suivantes, dont les montants sont indiqués aux Conditions Particulières: 1 Décès: En cas de décès survenant immédiatement ou dans le délai d un an des suites de l accident, un capital, net de droits de mutation, payable au (x) bénéficiaire(s) désigné(s). 2 Infirmité permanente En cas d infirmité permanente et définitive de l Assuré : paiement à celui-ci d une indemnité dont le montant est égal : Si l infirmité est totale : au capital prévu aux Conditions Particulières. L infirmité est totale lorsque, calculée conformément au barème et règles ci-après, elle atteint le taux de 80%. Si l infirmité est partielle : à un pourcentage du capital prévu aux Conditions particulières. Ce pourcentage est égal au taux d infirmité calculé conformément au barème et aux règles ci-après : o Invalidités Permanentes Totales : donnant droit au paiement d une indemnité égale au capital de base; - Aliénation mentale et totale résultant directement et exclusivement d un accident. - Paralysie organique complète. - Cécité complète. - Infirmité portant sur deux membres: - Perte par amputation ou perte complète de l usage des deux bras ou des deux mains. - Perte par amputation ou perte complète de l usage des deux jambes ou des deux pieds. - Perte par amputation ou perte complète de l usage d un bras et d une jambe ou d une main et d une jambe. - Perte par amputation ou perte complète de l usage d une main et d un pied ou d un bras et d un pied. o Invalidités Permanentes Partielles : donnant droit au paiement d une indemnité proportionnelle au capital de Base, suivant le taux d infirmité : TETE. Perte complète d un œil ou réduction de moitié de la vision binoculaire----------------- -------25%. Surdité totale non appareillable résultant directement et exclusivement d un accident--------- 60%. Surdité complète d une oreille--------------------------- 12%. Syndrome post-commotionnel des traumatismes crâniens, sans signe objectif----------------------------------5%. Epilepsie généralisée post-traumatique, une ou deux crises convulsives par mois avec traitement------------50%. Hémiplégie avec contracture Coté Droit ------------- 70% Coté Gauche---------------------------------------------------- 55%. Anosmie absolue ----------------------------------------------4%. Fracture des os propres du nez ou de la cloison avec gêne respiratoire----------------------------------------------- 3%. Sténose nasale totale unilatérale--------------------------4%. Perte totale ou presque totale des dents: avec possibilité de prothèse-------------------------------------- 10% sans possibilité de prothèse--------------------------------35% RACHIS - THORAX. Facture de la colonne vertébrale cervicale sans lésion médullaire----------------------------------------- 10%. Fracture de la colonne vertébrale dorsale, lombaire. Tassement avec raideur rachidienne nette avec signe neurologiques--------------------------------------------------10%. Cervicalgies avec raideur rachidienne nette---------- 5%. Lombalgies avec raideur rachidienne nette---------- 5%. Algies radiculaires avec irradiation (forme légère) -- 2%. Fracture isolée du sternum avec séquelles peu importantes----------------------------------------------------- 3%. Fracture uni-costale avec séquelles peu importantes ---------------------------------------------------- 1%. Fractures multiples de côtes avec séquelles importantes ------------------------------------------------------8%. Reliquats d un épanchement traumatique avec signes radiologiques ---------------------------------------- 5% ABDOMEN. Splénectomie avec séquelles hématologiques - sans incident clinique---------------------------------------10%. Néphrectomie ------------------------------------------------ 20%. Cicatrice abdominale d intervention chirurgicale avec éventration de 10 cm - non opérable ------------ 15% MEMBRES INFERIEURS.Amputation de la cuisse au tiers moyen ou perte complète de l usage d un membre inférieur ----------- 60%.Amputation complète d un pied ------------------------- 40%. Amputation partielle d un pied comprenant tous les orteils et une partie du pied ------------------------------- 25%. Perte complète du mouvement de la hanche ------- 30% 6 Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents 7
. Perte complète du mouvement du genou ------------ 25%. Ankylose complète de la cheville en position favorable --------------------------------------------- 12%. Séquelles modérées de fracture transversale de la rotule ------------------------------------- 10%. Amputation du gros orteil avec son métalarsien ---- 10%. Amputation de deux ou trois orteils d un pied------- 2% MEMBRES SUPERIEURS ET EPAULES Gauche Droite. Fracture de la clavicule avec séquelles nettes ----- 3% 5%. Raideurs de l épaule, peu accentuées -------------- 3% 5%. Raideurs de l épaule, la projection en avant et l abductionn atteignant pas 90 --------------------- 11% 15%. Perte complète de l usage du mouvement de l épaule --------------------------------------------- 22% 30%. Amputation du bras au tiers supérieur ou perte complète de l usage d un bras ----------------------- 55% 70%. Perte complète de l usage d une main ------------- 50% 60%. Amputation (sans conservation du métacarpien --20% 25% du pouce (avec conservation du métacarpien -----10% 15%. Amputation de l index -------------------------- 8% 10%. Amputation du médius------------------------- 6% 8%. Amputation de l annulaire --------------------- 3% 5%. Amputation de l auriculaire ------------------- 3% 5%. Perte complète de l usage du mouvement du coude -------------------------------------------------- 15% 20%. Perte complète des mouvements du poignet ---- 9% 12%. Fracture du 1er métacarpien avec équelles modérées ---------------------------------------------- 3% 4%. Fracture du 5e métacarpien avec séquelles modérées ---------------------------------------------- 2% 2% 1 Le taux d infirmité est fixé en tenant compte uniquement des atteintes à l intégrité physique, sans prendre en considération la profession de l Assuré, le préjudice esthétique, le préjudice d agrément et tous éléments subjectifs. Le taux d infirmité est arrêté sur la base du barème prévu au contrat sur expertise médicale et après consolidation du malade, la consolidation étant définie comme l état où, d après les progrès de la médecine, les lésions corporelles ne peuvent plus évoluer ni pour s améliorer, ni pour s empirer. 2 Les infirmités non énumérées au barème cidessus seront indemnisées en proportion de leur gravité comparée à celle des cas énumérés. 3 S il est mentionné aux Conditions particulières que l Assuré est gaucher, les taux prévus au barème ci-dessus pour les différentes infirmités des membres supérieurs droit et gauche seront inversés. En cas de perte partielle de la vue, l indemnité sera proportionnée à la diminution d acuité visuelle. 4 - L incapacité fonctionnelle totale ou partielle d un membre ou d un organe est assimilée à sa perte totale ou partielle. 5 Si plusieurs infirmités résultant d un même accident affectent plusieurs membres ou organes, l indemnité est calculée en retenant tout d abord le taux prévu au barème ci-dessus pour l infirmité la plus importante, puis en ajoutant successivement et par ordre décroissant, le taux de chacune des infirmités suivantes, en fonction chaque fois de la capacité restante. 6 La perte d un membre ou d un organe frappé avant l accident : - d incapacité fonctionnelle totale, ne donne lieu au paiement d aucune indemnité ; - d incapacité fonctionnelle partielle, n est indemnisée que par différence entre l état antérieur et l état postérieur à l accident. Dans tous les cas, la détermination du taux de l infirmité permanente, soit de gré à gré, soit par voie d expertise amiable, aura toujours lieu dans le pays d émission du présent contrat. 3 Avance du règlement En cas de fractures atteignant l un des membres ou organes limitativement désignés ci-après : crâne, épaule, clavicule, mâchoire, colonne vertébrale, bassin, hanche et fémur, une indemnité forfaitaire suivant le tableau ci-après du capital fixé aux Conditions Particulières sera versée immédiatement à l Assuré sur justification médicale, à valoir éventuellement, sur celle pouvant être due en application des dispositions prévues à l alinéa 2 du présent article. La demande de provision ne saurait intervenir qu après un délai de douze (12) mois à compter de la date de l accident, si le taux d infirmité permanente n est pas définitivement fixé. Taux provisoirement retenu 0 à 40% 2/6e 40 à 70% 3/6e Au-delà de 70% 4/6e Montant de la provision 4 Frais médicaux Les frais médicaux occasionnés ou engagés à la suite d un sinistre sont remboursés dans la limite du montant garanti dans les conditions particulières. En cas de traitement, les remboursements sont faits sur remise des pièces justificatives, des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d hospitalisation, à concurrence, par sinistre, de la somme fixée aux Conditions Particulières. Les frais de prothèse et d orthopédie sont compris dans la garantie «Frais de traitement», à concurrence de 20% de la somme prévue pour cette garantie. Les frais de cure sont exclus. - Sont seuls pris en charge les frais de traitement dispensés par des praticiens munis des diplômes exigés par les pouvoirs publics. - Le remboursement ne viendra éventuellement qu en complément des indemnités ou des prestations de même nature garanties pour le même risque, par la sécurité sociale ou tout autre régime de prévoyance, ou par un contrat d assurance antérieur au présent contrat, sans que l Assuré puisse recevoir, au total, un montant supérieur à celui de son débours réel ou celui éventuellement prévu par les dispositions législatives ou réglementaires. Est considéré comme «hôpital» tout établissement de soins, public ou privé, soumis à la surveillance médicale, et agréé légalement dans le pays où l accident a eu lieu. 5 Incapacité temporaire En cas d Incapacité Temporaire et Totale pour l Assuré de se livrer à ses occupations habituelles après le quinzième jour suivant la date de l accident, et au plus tôt du premier jour du traitement médical, une indemnité forfaitaire quotidienne telle que fixée aux Conditions Particulières sera allouée à l Assuré. Cette allocation est payable à l Assuré mensuellement dans les 15 jours qui suivent la remise des pièces justificatives. Cependant, elle cesse d être due dès le moment où, par suite de l accident, une incapacité permanente totale est constatée. Elle ne s étend jamais au-delà du 365e jour à partir du jour de l accident; elle n est due qu autant que l accident entraîne une interruption réelle des occupations professionnelles de l Assuré et que ce dernier suit un traitement médical et se soumet au repos complet nécessaire à sa guérison ou, s il n a pas de profession, tant qu il est obligé de garder la chambre. Cette allocation est réduite de moitié si l Assuré n interrompt pas complètement ses occupations ou dès qu il peut les reprendre partiellement. 6 Recherche, sauvetage et transport de l Assuré En cas de recherche, de sauvetage et de transport de l Assuré à la suite d un accident : remboursement à concurrence de la somme fixée aux Conditions Particulières, des frais occasionnés par ces opérations effectuées par les sauveteurs isolés ou par des organismes de secours, privés ou publics. Lorsque l Assuré exposé à un risque entrant dans le champ d application du contrat, non accidenté mais signalé en détresse est recherché, secouru et/ou transporté par les personnes ou organismes mentionnés ci-dessus, l Assureur accorde la même garantie, à concurrence de la moitié de la somme fixée aux Conditions Particulières. Par transport, il faut entendre le transfert de l Assuré du lieu de l accident ou du sauvetage jusqu à la localité la plus proche ou, si son état exige une hospitalisation, jusqu à la clinique ou l hôpital le plus proche. Par dérogation aux dispositions du paragraphe 1 e ) de l article 5, seront considérés comme garantis, les accidents subis par l Assuré transporté au cours de son sauvetage dans un avion ou hélicoptère privé ou public. Article 13 - Cumul des Indemnités Les différentes indemnités garanties par le contrat se cumulent, sauf celles prévues en cas de décès et d infirmité permanente. Toutefois, si l accident entraîne, dans les douze (12) mois qui suivent le jour de sa survenance, le décès de l Assuré, et si l Assureur a versé une indemnité pour infirmité permanente, le bénéficiaire recevra le capital prévu en cas de décès, diminué de cette indemnité. Article 14. Aggravation des conséquences d un accident Lorsque les conséquences d un accident sont aggravées soit par une maladie, une infirmité ou une mutilation indépendante de cet accident, soit par un manque de soins dû à la négligence de l Assuré ou par un traitement empirique, les indemnités sont calculées d après les conséquences qu aurait eu l accident chez un sujet de constitution ou de santé normale, soumis à un traitement médical rationnel. TITRE IV - Déclaration du risque Article 15. Déclaration à la souscription et en cours de contrat-sanctions 1 - A la souscription du contrat Sous peine des sanctions prévues ci-dessous, le souscripteur doit répondre exactement aux questions posées par l Assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l Assureur l interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l Assureur les risques qu il 8 Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents 9
Conventions spéciales prend à sa charge (article 12 alinéa 2 du Code). Le contrat est établi sur la base des déclarations du souscripteur et la prime fixée en conséquence. 2- En cours de contrat Le souscripteur doit déclarer, par lettre recommandée ou contresignée de l Assureur, toute modification à l une des circonstances spécifiées aux conditions particulières ou au formulaire de déclaration du risque, notamment : - Tout changement affectant leur domicile, la capacité civile, ou l activité professionnelle de l Assuré. - Les infirmités ou maladies graves dont l Assuré peut être atteint. Cette déclaration doit être faite préalablement à la modification si celle-ci résulte du fait du souscripteur ou de l Assuré et dans les autres cas, dans un délai de quinze (15) jours à partir du moment où l un ou l autre en a eu connaissance. Lorsque cette modification constitue une aggravation telle que, si le nouvel état des choses avait existé lors de la souscription ou du renouvellement du contrat, l Assureur n aurait pas contracté ou ne l aurait fait que moyennant une prime plus élevée, la déclaration doit être faite sous peine des sanctions prévues ci-après, et l Assureur a la faculté, dans les conditions fixées par l article 15 du Code, soit de dénoncer le contrat moyennant préavis de dix (10) jours, soit de proposer un nouveau montant de prime. Si le Souscripteur n accepte pas ce nouveau taux, l Assureur peut résilier le contrat moyennant préavis de dix jours et, si l aggravation provient du fait du Souscripteur, réclamer une indemnité devant les Tribunaux. Si, pour la fixation de la prime, il a été tenu compte des circonstances spéciales, mentionnées dans la police, aggravant les risques, et si ces circonstances viennent à disparaitre au cours de l assurance, l assuré a le droit de résilier le contrat sans indemnité, si l assureur ne consent pas la diminution de prime correspondante, d après le tarif applicable lors de la souscription du contrat. L Assureur ne peut plus se prévaloir de l aggravation des risques quand, après en avoir été informé de quelque manière que ce soit, il a consenti au maintien de l assurance. 3- Sanctions Qu il s agisse des déclarations à faire à la souscription du contrat ou de celles qui doivent être faites en cours de contrat, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte entraîne l application, suivant les cas, des dispositions des articles 18 et 19 du Code. TITRE V Primes Article. Paiement des Primes La prime annuelle (ou dans le cas du fractionnement de celle-ci, les fractions de prime) et les accessoires de prime dont le montant est stipulé au contrat, ainsi que les impôts et taxes sur les contrats d assurance dont la récupération n est pas interdite, sont payables au domicile de l Assureur ou de l intermédiaire désigné par lui à cet effet, dans les conditions prévues à l article 541 du Code des Assurances. La prise d effet du contrat est subordonnée au paiement de la prime par le souscripteur. Les mêmes dispositions s appliquent à tout avenant intervenant au contrat. Il est interdit aux entreprises d assurance de souscrire un contrat d assurance dont la prime n est pas payée ou de renouveler un contrat dont la prime n a pas été payée. Par dérogation, au principe ci-dessus énoncé, un délai maximum de paiement de soixante jours à compter de la date de prise d effet ou de renouvellement du contrat peut être accordé au souscripteur, pour les risques dont la prime du contrat excède quatre-vingt fois le SMIG annuel du pays de localisation. Toutefois, le souscripteur devra signer un engagement express à payer la prime du contrat avant l expiration du délai prévu. Lorsque l engagement express de payer la prime est matérialisé par un effet de commerce, le terme maximum ne peut excéder le délai de 60 jours ci-dessus. Par dérogation, au principe ci-dessus énoncé, un délai maximum de paiement de cent quatre vingt (180) jours à compter de la date de prise d effet ou de renouvellement du contrat peut être accordé aux services et organismes de l Etats et de ses démembrements. Par Etat et ses démembrements, il faut entendre les services et organisme assujettis au régime juridique de la comptabilité publique. Toutefois, le souscripteur devra signer un engagement express à payer la prime du contrat avant l expiration du délai prévu. Lorsque l engagement express de payer la prime est matérialisé par un effet de commerce, le terme maximum ne peut excéder le délai de 180 jours ci-dessus. A défaut de paiement de la prime dans le délai convenu, le contrat est résilié de plein droit. La portion de prime courue reste acquise à l assureur, sans préjudice des éventuels frais de poursuite et de recouvrement. Lorsqu un chèque ou un effet remis en paiement de la prime revient impayé, l Assuré est mis en demeure de régulariser le paiement dans un délai de huit jours ouvrés à compter de la réception de l acte ou de la lettre de mise en demeure. A l expiration de ce délai, si la régularisation n est pas effectuée, le contrat est résilié de plein droit. La portion de prime courue reste acquise à l Assureur, sans préjudice des éventuels frais de poursuite et de recouvrement. TITRE VI - Sinistres Article 17 : Obligations Souscripteur, Assuré ou les ayants-droit Le Souscripteur, l Assuré ou ses ayants-droit doivent : 1 Déclarer le sinistre au siège de l Assureur ou chez le mandataire désigné, dans les cinq (5) jours à partir de la date à laquelle ils en ont eu connaissance, sous peine de déchéance, sauf cas fortuit ou de force majeure, lorsqu il est établi que le retard dans la déclaration a causé un préjudice à l Assureur (l article 20 du Code CIMA). 2 Indiquer, dans la déclaration de sinistre ou, en cas d impossibilité, dans une déclaration ultérieure faite dans le plus bref délai, les noms, prénoms, domicile de la victime, la date, le lieu, les causes et circonstances de l accident, les noms et adresses du médecin appelé à donner les premiers soins, et s il y a lieu, les noms et adresse de l auteur et, si possible, des témoins de ce sinistre. 3 Adresser, dans les cinq (5) jours qui suivent la première déclaration, un certificat médical indiquant la nature et la localisation des blessures ou lésions et leurs conséquences probables (notamment la durée de l incapacité temporaire), ou constatant le décès. Si la victime n est pas en état de reprendre son travail ou ses occupations à la date fixée par le médecin, elle devra transmettre à l Assureur, dans les dix jours suivant cette date, un nouveau certificat médical. 4 Faire parvenir à l Assureur, dès guérison, un certificat fixant la date de guérison et précisant si l interruption de travail a été totale ou partielle. Faute par le Souscripteur, l Assuré ou ses ayants-droit, de se conformer aux obligations, prévues aux paragraphes 2 et 3 ci-dessus, sauf cas fortuit ou de force majeure l Assureur peut réclamer une indemnité proportionnelle au dommage que ce manquement a pu lui causer. Il incombe au bénéficiaire, dès qu il a connaissance d un sinistre ayant entraîné le décès du Souscripteur ou de l Assuré, d en faire la déclaration dans les délais et formes prévus au paragraphe 1 et, d une façon générale, de se soumettre aux différentes obligations ci-dessus, sous peine, sauf cas fortuit ou de force majeure, de se voir réclamer par l Assureur, une indemnité proportionnée au préjudice que ce manquement peut lui causer. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse de la part de l Assuré ou ses ayants-droit, de même que la production de documents inexacts ou mensongers quant à la date, aux circonstances et aux conséquences de l accident, entraînent la déchéance de tout droit à indemnité pour l événement en cause et, si l indemnité a déjà été payée, elle doit être remboursée à l Assureur. L Assureur a en outre le droit de résilier immédiatement le contrat. Article 18 - Contrôle Les médecins et les représentants de l Assureur doivent, sauf opposition médicale justifiée, avoir libre accès auprès de l Assuré accidenté, afin de constater son état. Le refus par l Assuré de se conformer à cette obligation, maintenu malgré l envoi d une lettre recommandée de mise en demeure, entraîne la déchéance de tout droit à indemnité pour l accident en cause. Article 19 - Expertise En cas de désaccord sur les causes du décès, de l invalidité permanente ou de l incapacité temporaire, sur le degré d infirmité ou la durée de l incapacité temporaire, chacune des parties désigne un médecin pour régler le différend. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d accord, ils s adjoignent un troisième médecin; les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Faute par l une des parties de nommer son médecin, ou par les deux parties de s entendre sur le choix du troisième, la désignation en sera faite par l autorité judiciaire compétente, du domicile de l Assuré ou du lieu où le sinistre s est produit à la requête de la partie la plus diligente (l autre partie étant convoquée par lettre recommandée ou par acte judiciaire). Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin; ceux du troisième sont supportés à parts égales par chacune des parties. Les frais relatifs aux documents et aux preuves à fournir, ainsi que les frais de quittance, sont à la charge de l Assuré ou des ayants-droit Tant que la décision des experts n aura pas été rendue, les parties s interdisent d avoir recours à la voie judiciaire. Article 20 - Paiement des Indemnités Le paiement de l indemnité est effectué au Siège de l Assureur ou au bureau de l Agence où le contrat a été souscrit ou transféré dans les quinze (15) jours soit de l accord amiable, soit de la décision judiciaire exécutoire. Ce délai en cas d opposition ne court que du jour de la mainlevée. 10 Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents Conditions Générales, Assurance Individuelle Accidents 11