Pas de consigne particulière en dehors de rapporter les mammographies antérieures.

Sénologie 705

Sein Fiche 1 Mammographie de dépistage organisé Introduction Examen réalisé chez les femmes de 50 à 74 ans répondant aux critères d inclusion du Dépistage Organisé (Bulletin Officiel n 2001-43, Arrêté du 27 septembre 2001), modifié par un arrêté du 29 septembre 2006). Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Préparation Pas de consigne particulière en dehors de rapporter les mammographies antérieures. Matériel Le matériel, numérique ou analogique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de qualité des installations de mammographie. Positionnement de la patiente Voir détails sur le site (www.forcomed.org) Face Oblique externe (Fig 1) Des incidences standard peuvent, si nécessaire, être ajoutées dans le bilan de dépistage : profil strict, face tournée, cliché avec compression localisée avec ou sans agrandissement géométrique. Prise des clichés Fig 1. Oblique externe Le mode tout automatique est conseillé, avec cellule placée sur les structures denses rétroaréolaires, et noircissement 0 préconisé (comme sur le test hebdomadaire du fantôme). 706

Vérification des paramètres utilisés pour la prise du cliché. Vérification de l incidence et de qualité des clichés. Les clichés mammographiques numérisés doivent être à l échelle 1/1, pour des raisons de mesure, de comparaison et de suivi. s de lecture : lecture en symétrie et en comparaison avec les clichés antérieurs sur négatoscope dédié dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture. Compte rendu Titre : Mammographie bilatérale. Type et date de mise en service de l appareil. Identification de la patiente : Nom, prénom, date de naissance, date et type d examen, date du compte rendu, médecin traitant et/ou correspondant (si différents), identité du radiologue. Indications : Age de la femme ; motif de l examen : dépistage organisé ; examen clinique : résultats ; facteurs de risques éventuels ; antécédents personnels ou familiaux (branches maternelles ou paternelles) de cancer du sein ou de l ovaire (préciser l âge du diagnostic) ; antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses) ; ménopause/ Traitement hormonal substitutif; anciens bilans disponibles pour comparaison (préciser le type et la date des examens). : Face et oblique externe bilatérale. Préciser si des clichés complémentaires sont réalisés (profil, localisé, etc.). Mentionner s il y a des prothèses, leur type et les incidences réalisées. Indication obligatoire de la dosimétrie : Deux cas peuvent se présenter : Soit la dose glandulaire moyenne est affichée sur le pupitre. Additionner les doses par incidence, séparément pour le sein gauche et le sein droit. Soit elle n est pas affichée. Deux procédés peuvent être utilisés : - faire référence à la dose glandulaire moyenne mesurée sur fantôme lors du contrôle semestriel et procéder de la même façon que ci-dessus ; - faire référence à la dose d entrée à la peau mesurée sur fantôme. Dose glandulaire moyenne délivrée pour l ensemble de l examen en mgy ou Valeur de dose mesuré sur fantôme (Contrôle de Qualité externe) - Journal Officiel n 226 du 29 Septembre 2006 page 14449 texte n 35. Difficultés techniques à mentionner dans le CR : seins asymétriques, difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...). Résultats Composition du sein Selon les 4 catégories de la classification BI-RADS * (appelée aussi classification ACR) (*ACR BI-RADS - Mammographie. 2 e édition française basée sur la 4 e édition américaine. Edité par la Société Française de Radiologie). Mammographie normale Libellé de compte rendu suggéré : Plan cutané normal. Absence de masse, de distorsion architecturale ou d asymétrie de densité. Aucun foyer de calcifications détecté. Conclusion : Mammographie normale : Sein droit : BI-RADS (ou ACR) 1, Sein gauche : BI-RADS (ou ACR) 1. Mammographie anormale b Description des anomalies Masse : forme/densité/contours/anomalies associées. Calcifications : type morphologique/distribution spatiale/anomalies associées. Distorsion architecturale : anomalies associées. 707

Cas spéciaux : structure tubulaire asymétrique, ganglion intramammaire, asymétrie focale de densité, asymétrie globale... Signes associés : cutanés (dont lésions cutanées), rétraction mamelonnaire, épaississement du stroma, adénopathie axillaire. b Cas des lésions multiples Descriptions séparées, sein par sein, lésion par lésion, en débutant par la catégorie la plus péjorative. Indiquer les clichés spécifiques réalisés pour préciser une anomalie (agrandissement/ localisés sous compression/manœuvre d Eklund en cas de prothèse/incidence de Cléopâtre...). b Localisation de la lésion Description successive de chacun des seins. Situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein nécessitant des clichés orthogonaux (Face + Profil Strict à 90 ). Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-aréolaire/central (union de tous les quadrants)/ prolongement axillaire. Profondeur : antérieur/médian/postérieur. b Taille de la lésion Mesure au minimum du plus grand axe en mm (en précisant l incidence sur laquelle la mesure a été effectuée). En cas de contours spiculés, préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules inclus. b Comparaison aux examens antérieurs éventuels Préciser le type et les dates. Importante en cas de doute sur l existence ou l interprétation d une image : Apparition/ Stabilité/Evolution péjorative ou non. Attention! La comparaison ne doit pas fausser le diagnostic ni la conduite à tenir : une image suspecte, même stable, ne modifie pas sa classification. Synthèse et conclusion Synthèse courte et claire. Mammographie normale ou sans aucun élément suspect. Mammographie suspecte : description brève des anomalies avec type, localisation, éventuelle évolution, degré de suspicion. Classification BI-RADS (ou ACR 0 à 5) droite/gauche systématique. Recommandation avec conduite à tenir, cohérente avec le classement BI-RADS (ou ACR), tenant compte de l ensemble des examens réalisés (en retenant la classification la plus péjorative). Si anomalie : autres(s) examen(s) d imagerie de surveillance (préciser le délai) /prélèvement percutané/autres examens d imagerie/avis spécialisé/consultation pluridisciplinaire. Transmission de l information BI-RADS (ou ACR) 1 ou 2 : Compte rendu, films, fiche renseignée et mammographie précédente adressés à la structure de gestion (où aura lieu la deuxième lecture). Compte rendu oral à la femme et information sur la possibilité d une reconvocation en cas de dossier positivé en deuxième lecture. La patiente récupère les clichés par courrier ou chez le radiologue. BI-RADS (ou ACR) 3, 4 ou 5 : Compte rendu, films rendus directement à la patiente. Fiche renseignée adressée à la structure de gestion. 708

Sein Fiche 2 Mammographie de dépistage hors programme de dépistage organisé Introduction Examen réalisé chez les femmes ne pouvant entrer dans le cadre du dépistage organisé des cancers du sein. Dépistage sur prescription individuelle (examen prescrit par le médecin traitant ou le gynécologue) pour les femmes avant 50 ans et après 74 ans. Il n y a pas de consensus sur la fréquence entre deux dépistages (1 an, 18 mois, 2 ans,...). Dans la tranche d âge 50-74 ans, dépistage des femmes présentant un risque particulier : suspicion de risque génétique ou mutation génétique prouvée, antécédents personnels de cancer du sein ou de lésion à risque... Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Voir Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Compte rendu Voir Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Il n y a pas lieu dans ce cas de transmettre le dossier à une structure de gestion. 709

Sein Fiche 3 Mammographie d une patiente symptomatique Introduction La mammographie est réalisée pour explorer un symptôme : masse palpable (pour les femmes jeunes, l échographie est le premier examen à réaliser), écoulement galactophorique, adénopathie axillaire, maladie de Paget du mamelon, mastodynies (douleur non rythmée par le cycle, unilatérale, localisée, persistante), déformation du sein ou du mamelon... L échographie complète le bilan si les données diagnostiques de la mammographie ne sont pas suffisantes. Un bilan d imagerie normal n innocente pas une anomalie clinique suspecte. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Préparation Rapporter les mammographies antérieures. Matériel Le matériel, analogique ou numérique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de qualité des installations de mammographie. Positionnement de la patiente (www.forcomed.org) Trois incidences par sein : nécessité d avoir deux incidences orthogonales (face, oblique externe, profil strict). Prise des clichés Le mode tout automatique est conseillé, avec position de la cellule sur les structures denses rétroaréolaires. Un noircissement 0 est préconisé (comme sur le test hebdomadaire du fantôme). Vérification des constantes délivrées après la prise du cliché. Vérification de la qualité des clichés : positionnement, netteté, noircissement... s de lecture : lecture en symétrie et en comparaison avec les clichés antérieurs sur négatoscope dédié, dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture. Compte rendu Titre : mammographie bilatérale. Type et date de mise en service de l appareil. Identification de la patiente : nom, prénom, date de naissance, date et type d examen, date du compte rendu, médecin traitant et/ou correspondant (si différents), identité du radiologue (fonction). Indication : Age de la femme. 710

Motif de l examen : décrire le symptôme. : résultats. Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Ménopause/Traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison. : face, profil, oblique externe bilatérale. Dosimétrie (cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706) : Dose glandulaire moyenne délivrée pour l ensemble de l examen en mgy ou Valeur de dose mesurée sur fantôme (Contrôle de Qualité externe) - JO n 226 du 29 septembre 2006 page 14449 texte n 35. Difficultés techniques éventuelles à mentionner dans le compte rendu : seins asymétriques, difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...). Résultats Composition du sein Selon les 4 types de la classification BI-RADS (ou ACR). Mammographie normale Les phrases suivantes : «L architecture mammaire est harmonieuse. Il n y a pas d anomalie visible sur la mammographie», ou «Absence d image spiculée, de désorganisation de l architecture mammaire ou de masse. Aucun foyer de calcifications. Plans cutanés normaux» peuvent être utilisées. Conclusion : Mammographie normale : BI-RADS (ou ACR) 1 droit, BI RADS (ou ACR) 1 gauche. Mettre en exergue qu une mammographie normale n élimine pas un cancer et demander la poursuite des investigations si l impression clinique est à la malignité (microbiopsie guidée par la clinique ou l échographie). Mammographie anormale b Description des anomalies Masse : forme, densité, contours. Calcifications : type, distribution. Distorsion architecturale, asymétrie. Autres signes : cutanés, mamelonnaires, ganglion intramammaire adénopathie axillaire, structure tubulaire... En cas de lésions multiples : descriptions séparées, lésion par lésion, sein par sein. Indiquer les clichés spécifiques réalisés pour préciser une anomalie (agrandissement géométrique, clichés localisés sous compression sans agrandissement, incidence d Eklund, incidence de Cléopâtre...). Mentionner s il y a des prothèses, leur type et leur morphologie. b Localisation de la lésion Situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein. Préciser sa topographie : Côté droit/gauche ; Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétroaréolaire/central (dans l axe du mamelon sur les deux incidences)/prolongement axillaire ; profondeur : antérieur/médian/postérieur. b Taille de la lésion Mesurer au minimum le plus grand axe en mm (en précisant l incidence sur laquelle la mesure a été effectuée). Une mesure bidimentionnelle est recommandée. En cas d image spiculaire, préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules inclus. b Comparaison aux examens antérieurs Importante en cas de doute sur l existence ou l interprétation d une image : Apparition/ Stabilité/Evolution péjorative ou non. 711

Attention! La comparaison ne doit pas fausser le diagnostic et la conduire à tenir : une image suspecte, même stable ne modifie pas sa classification. Si une échographie est réalisée : vérifier la corrélation topographique des anomalies décrites entre l ensemble des examens et le mentionner dans le compte rendu. Synthèse et conclusion Synthèse courte et claire. Mammographie normale. Si, malgré la mammographie normale, il existe un élément clinique suspect, recommander la poursuite des investigations. Présence d une anomalie typiquement bénigne, corrélée à la clinique. Présence d une anomalie suspecte : Description brève des anomalies avec type, localisation, éventuelle évolution, degré de suspicion. Classification BI-RADS (ou ACR) 0 ou 3 à 5 droite/ gauche. Recommandation avec proposition de conduite à tenir, cohérente avec la classification BI-RADS (ou ACR) (en gardant la classification la plus péjorative), tenant compte de l ensemble des examens réalisés : surveillance (délai), prélèvement percutané, autre examens d imagerie, avis spécialisé, consultation pluridisciplinaire... Transmission de l information Explication orale (mentionnée dans le compte rendu écrit) et remise du compte rendu écrit et des films à la patiente. Sein Fiche 4 Mammographie d un sein inflammatoire Introduction La mammographie essaie de faire la distinction entre une inflammation d origine bénigne et un processus malin inflammatoire, véritable urgence thérapeutique. Préparation Apporter les mammographies antérieures. Matériel Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Positionnement (www.forcomed.org). Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Si les seins sont sensibles, la compression peut être difficile. S assurer qu elle soit satisfaisante avant la prise du cliché. Si le sein est très inflammatoire, augmenter le noircissement. 712

Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Compte rendu Titre, identification de la patiente. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Indication : Age de la femme. Motif de l examen : description des symptômes et noter la date d apparition et le traitement (si il y a eu prescription). Résultats de l examen clinique. Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Ménopause/Traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison. : Cf Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Résultats Composition du sein Selon les 4 types de la classification BI-RADS. Existence d une anomalie mammographique suspecte. Masse : forme/densité/contours ; Calcifications : type/distribution ; distorsion architecturale/asymétrie. Autres signes : cutanés (épaississement cutané ou aréolomammelonnaire, œdème du sous-derme, adénopathie axillaire...). Décrire l anomalie. En cas des lésions multiples, en faire des descriptions séparées, lésion par lésion, sein par sein. Localisation et taille de la lésion, comparaison aux examens antérieurs. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Pas d anomalie focale mammographique. Les images se limitent à un épaississement cutané ou/et aréolomammelonnaire, œdème du sous-derme ou diffus... Faire une échographie systématique à la recherche d une cible (une cible est une anomalie focalisée clinique, mammographique ou échographique susceptible de donner lieu à un prélèvement). Dans tous les cas rechercher soigneusement une cible clinique mammaire (formation palpable, induration) ou axillaire (adénopathie). Indiquer la dosimétrie (cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706). Synthèse Après un bref rappel des anomalies, classification BI-RADS de 3 à 5 avec recommandations et conduite à tenir. Cible mammographique. S il existe une cible mammographique (masse ou microcalcifications) ou échographique BI-RADS 4 ou 5, préconiser des prélèvements sans délai. Pas de cible, mais masse palpable. S il n y a pas de cible à la mammographie ou l échographie, mais qu il existe une masse palpable ou des adénopathies axillaires, faire dans tous les cas des prélèvements histologiques ou cytologiques. Ni cible, ni masse palpable. S il n existe ni cible mammographique ni cible échographique, la mammographie ne montrant que des signes inflammatoires (cutanés, œdème diffus... voire fièvre), ni masse palpable, ni adénopathie axillaire, certains proposent une IRM (sa réalisation ne doit pas retarder la prise en charge de la patiente). Si, après l IRM, n y a toujours pas de cible, on peut : soit proposer un traitement d épreuve antibiotique et anti-inflammatoire pendant 10 à 15 jours. En l absence de restitutio ad integrum, nouveau contrôle d imagerie et prélèvement histologique à 10-15 jours, soit mammaire, soit cutané ; soit, étant donné le mauvais pronostic des cancers du sein inflammatoires et la nécessité de traitement chimiothérapique urgent, effectuer d emblée des cytoponctions multidirectionnelles à la recherche de cellules malignes ou une biopsie cutanée. 713

Conclusion S il existe une cible, des prélèvement sont d emblée recommandés, sauf si la clinique et le contexte (post-partum, allaitement...) évoquent très fortement un abcès (traitement antiinflammatoire et antibiotique d épreuve indiqué). S il n existe pas de cible des prélèvements multidirectionnels ou cutanés et/ou un traitement d épreuve s imposent, car une imagerie normale n exclut pas un cancer du sein. En l absence de restitutio ad integrum, nouveau contrôle d imagerie et prélèvement histologique à 10-15 jours (mammaire ou cutané). Transmission de l information Explication orale (mentionnée dans le compte rendu écrit) et remise du compte rendu écrit et des films à la patiente. Sein Fiche 5 Mammographie chez des femmes ayant des prothèses mammaires Introduction Préciser si la ou les prothèses ont été implantées dans un but esthétique ou de reconstruction après cancer. Préparation Rapporter les mammographies antérieures. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Matériel Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Positionnement (www.forcomed.org) En l absence de coque fibreuse autour de la prothèse, la technique d Ecklund (manœuvre qui consiste à chasser la prothèse en arrière pour visualiser le maximum de glande) doit être utilisée de face et/ou de profil. Un cliché en oblique externe comprimant la prothèse doit être réalisé. Prise des clichés Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. 714

Lorsque le refoulement de la prothèse est possible, la cellule peut être utilisée. Dans le cas contraire et sur le cliché en oblique externe, il vaut mieux travailler manuellement. L échographie a une large indication dans les seins porteurs de prothèses. Compte rendu Titre, identification de la patiente. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Indication : Age de la femme. Motif de l examen : dépistage systématique du cancer du sein chez une femme porteuse d une prothèse cosmétique, surveillance d un sein reconstruit après mastectomie pour cancer, suspicion de rupture de prothèse... Date de mise en place et type de la prothèse (silicone, etc.), localisation (prépectorale ou rétropectorale). Résultats de l examen clinique : classification de Baker, suspicion de rupture, masse... Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires. Ménopause/traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison. Préciser la technique particulière utilisée. Mentionner les difficultés techniques au niveau des prothèses, difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...). Dosimétrie. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Résultats Pour chaque sein : Composition du sein Selon les 4 types de la classification BI-RADS (ou ACR) cf. fiche 1 mammographie de dépistage. Mammographie normale en dehors de la présence de la prothèse : BI-RADS (ou ACR) 1. Constatations bénignes : BI-RADS (ou ACR) 2. Présence d anomalie suspecte. Description des anomalies en dehors de la prothèse (cf. fiche 1 mammographie de dépistage). Anomalie de la ou des prothèses : hernie, coque, rupture intra ou extracapsulaire. Recherche de siliconome, si rupture. En cas de lésions multiples : les décrire séparément, donner leur localisation y compris par rapport à la prothèse. Localisation, taille de la lésion, comparaison aux examens antérieurs : cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Dosimétrie. Synthèse Synthèse courte et claire : Les seins, en dehors de la prothèse. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Les prothèses. Intégrité ou non, hernie, rupture intra ou extracapsulaire, existence de siliconome. Limite de l examen (IRM à demander en fonction de la clinique, la mammographie et l échographie). Transmission de l information Compte rendu oral et remise du compte rendu écrit et des films à la femme. 715

Sein Fiche 6 Mammographie des seins traités Introduction Une mammographie de surveillance annuelle à vie doit être réalisé chez les femmes ayant un antécédent personnel de cancer du sein. Selon les équipes, la première mammographie est effectuée de 6 à 12 mois après le traitement. Préparation Pas de consigne particulière, sinon celle de rapporter les mammographies antérieures, y compris préthérapeutiques. Il est important d avoir le maximum d information sur le cancer traité (côté, topographie dans le sein, signe d appel radiologique, histologie). Interrogatoire : symptomatologie douloureuse? modification du sein? Inspection : siège et aspect de la ou des cicatrice (s) (péri-aréolaire, sein, creux axillaire), peau... : rechercher une rétraction cutanée, une voussure, inspecter le sillon sous-mammaire. Palpation des seins : debout ou assise (quadrants supérieurs) et couchée (meilleure palpation du sillon sous-mammaire). Palpation des creux axillaires, sus claviculaires et base du cou. Matériel Le matériel, numérique ou analogique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de qualité des installations de mammographie (Annexe au JO n 83 du 8 avril 2003, page 6228, parution au BO du 21-27 avril 2003. Site AFFSAPS : agmed.sante.gouv.fr). Incidences (www.forcomed.org) Habituellement trois incidences sont réalisées : face, profil strict (dans tous les cas où il existe des remaniements post-thérapeutiques), oblique externe. Dans certains cas particuliers, deux incidences peuvent suffire. Des incidences peuvent éventuellement être ajoutées : face tournée, cliché en compression localisé, agrandissements géométriques centrés sur le site opératoire. Prise des clichés Le mode tout automatique est conseillé, avec position de la cellule sur les structures denses rétroaréolaires et noircissement 0 (comme sur le test hebdomadaire du fantôme). Vérification des constantes délivrées après la prise du cliché. Critères de qualité des clichés : incidence/qualité. de lecture Comparaison avec les clichés antérieurs sur négatoscope dédié dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture. Dans les seins denses de classe 3 et 4, une échographie mammaire est réalisée de façon large. Compte rendu Titre, type et date de mise ne service de l appareil, identification de la patiente : cf. Fiche Sein- 1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. 716

Indication : Age de la femme. Motif de l examen : cancer du sein droit et/ou gauche traité (année, types de traitement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie). : résultats. Facteurs de risques éventuels : antécédents personnels ou familiaux (branches maternelle ou paternelle) de cancer du sein ou de l ovaire (préciser l âge au diagnostic). Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Ménopause. Anciens bilans disponibles pour comparaison (il est important de disposer de l ensemble des mammographies de la patiente). : Face et oblique externe bilatérale et incidences complémentaires éventuelles. Dose glandulaire moyenne délivrée pour l ensemble de l examen en mgy ou Valeur de dose mesuré sur fantôme (CQ externe) - JO n 226 du 29 septembre 2006 page 14449 texte n 35. Difficultés techniques à mentionner dans le compte rendu : seins asymétriques, difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...). Résultats Composition du sein Selon les 4 types de la classification BI-RADS. Dans les seins denses de classe 3 et 4 : compléter par une échographie mammaire. Mammographie normale Aspect post-thérapeutique bénin (du sein traité). Pas d image suspecte décelée en comparaison avec le bilan antérieur (date). Sein controlatéral normal. Conclusion : sein (côté) postthérapeutique bénin ACR 2, sein (côté) normal : ACR 1. Mammographie pathologique Description des anomalies. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706. Localisation de la lésion : situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein. Nécessité de clichés orthogonaux (face + profil strict 90 ). Description successive. Côté droit/gauche. Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétroaréolaire/central (union de tous les quadrants)/prolongement axillaire. Profondeur (divisé en 3) : antérieur/médian/postérieur. Taille de la lésion. Mesure au minimum du plus grand axe en mm (en précisant l incidence sur laquelle la mesure a été effectuée). En cas de contours spiculés, préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules inclus. Comparaison aux examens antérieurs (préciser le type et les dates) : importante en cas de doute sur l existence ou l interprétation d une image. Apparition/Stabilité/Evolution péjorative ou non. Attention! la comparaison ne doit pas fausser le diagnostic et la conduire à tenir : une image suspecte même stable ne modifie pas sa classification. Synthèse Synthèse courte et claire : Mammographie normale ou sans aucun élément suspect (post-thérapeutique bénigne). Mammographie suspecte : description brève des anomalies avec type, localisation, éventuelle évolution, degré de suspicion. Classification ACR (0 à 5) droite/gauche. Recommandation avec conduire à tenir, cohérente avec le classement ACR, tenant compte de l ensemble des examens réalisés (en gardant la classification la plus péjorative). Si anomalie : autre(s) examen(s) d imagerie/surveillance (préciser le délai)/prélèvement percutané/autre examens d imagerie/avis spécialisé/consultation pluridisciplinaire. Transmission de l information Compte rendu oral et remise des films et du compte rendu écrit à la patiente. 717

Sein Fiche 7 Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie Introduction L échographie mammaire est un examen de seconde intention devant une anomalie non palpable dépistée par mammographie. L échographie est précédée d un interrogatoire, de la lecture du dossier d imagerie, et d un examen clinique dirigé par l anomalie mammographique afin de vérifier qu elle est réellement non palpable. Matériel Sondes et réglages adaptées à l exploration des organes superficiels : sondes linéaires, au minimum de 7,5 MHz, suffisamment larges (au moins 4 cm) pour obtenir une exploration de l ensemble de la glande jusqu au muscle pectoral. Positionnement de la patiente Décubitus latéral oblique plus ou moins prononcé afin d étaler la glande de façon harmonieuse sur la paroi thoracique, bras homolatéral relevé au-dessus de la tête. Compression Elle doit être suffisante mais non douloureuse, permettant d associer la palpation à l exploration ultrasonore. Elle réduit l épaisseur de la glande, supprime les atténuations liées aux crêtes de Duret, détecte et analyse mieux les anomalies profondes, apprécie la compressibilité et la mobilité d une lésion. Echographie dans deux plans orthogonaux, en procédant quadrant par quadrant Les deux plans orthogonaux peuvent être soit axial et sagittal, soit radiaire et antiradiaire. Seins volumineux : exploration des quadrants inférieurs et des sillons sous-mammaires de préférence en décubitus strict, afin de bien dégager ces zones. Dans tous les cas, explorer la totalité du sein : en haut jusque dans la région sousclaviculaire et le creux axillaire, en bas les sillons sous-mammaires, en dedans l espace intermammaire, la région rétroaréolaire (technique adaptée : angulation de la sonde, déplacement du mamelon, etc.) en insistant sur les zones périphériques du sein, plus difficiles à voir en mammographie. Une exploration bilatérale peut être réalisée, si elle s avère utile pour le diagnostic de nature de l anomalie (lésions multiples du même type) ou pour le bilan d extension d une tumeur. Méthode de lecture et compte rendu Méthode de lecture : utiliser le lexique du BI-RADS Ultrasons* pour analyser et décrire les anomalies observées. ( *ACR BI-RADS(r) - Ultrasons. 2 e édition française basée sur la 4 e édition américaine. Edité par la Société Française de Radiologie). Compte rendu Il comporte : L appareil utilisé et sa date de première mise en service. L histoire clinique et l indication de l examen. La description de la ou des lésions : forme, contour, orientation, échostructure ; dimensions. Mesurer le plus grand axe de la masse, ainsi que son plus grand diamètre antéropostérieur dans le même plan et dans un plan orthogonal. La position est donnée en utilisant la localisation anatomique par quadrants (supéro-externe ou supéro-interne, inféro-externe ou inféro-interne, région rétroaréolaire, région centrale, prolongement axillaire). On peut 718

également donner la position de la lésion sur un rayon horaire en précisant sa distance par rapport au mamelon (ex : 50 mm du mamelon à 9 h) (Fig 1). Cette description horaire ne s applique pas aux lésions rétroaréolaires ou centrales ni aux lésions du prolongement axillaire. La profondeur est calculée à partir du plan cutané, en évitant une pression trop importante de la sonde. La comparaison avec les examens précédents. La corrélation avec les signes cliniques, mammographiques ou de l IRM. L évaluation globale finale en catégories échographiques 1 à 6 du BI-RADS. Les recommandations sur la conduite à tenir. Fig 1. Masse de 10 7 mm, située à 38 mm du mamelon à 12 h 30 Transmission de l information Les clichés fournis seront identifiés (identification de la patiente, date, côté exploré), démonstratifs, bien annotés, lisibles par un clinicien. Ils comprendront toutes les images pathologiques significatives. Ces images doivent comporter leur localisation par texte ou pictogramme, dans un quadrant ou/et par rayon horaire et distance au mamelon, ainsi que leurs dimensions. 719

Sein Fiche 8 Exploration d une masse palpable : échographie Introduction L exploration échographique d une masse palpable du sein est le plus souvent un examen de seconde intention réalisé après la mammographie, plus rarement un examen de première intention, notamment chez la femme jeune (classiquement avant 30 ans), la femme enceinte, dans les syndromes inflammatoires, etc. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l examen, acquisition des images : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Dans cette indication spécifique, l examen clinique recherche les signes associés suspects : adhérence de la masse, rétraction cutanée et/ou mamelonnaire, adénopathie, etc. Bien s assurer que la masse vue à l échographie correspond à la masse palpée. Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l information : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Sein Fiche 9 Exploration des syndromes inflammatoires du sein : échographie Introduction Selon l importance du syndrome inflammatoire, de la symptomatologie douloureuse, de l âge (femme jeune) et du contexte (grossesse, etc.), l échographie sera réalisée en première intention ou en complément d une mammographie. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et 720

Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l examen, acquisition des images : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Dans ce contexte inflammatoire la priorité est de rechercher un cancer : masse tumorale et/ou adénopathies. En l absence de masse suspecte, la présence d adénopathies doit faire poursuivre les investigations (mammographie, IRM, ponction ganglionnaire). Une mammographie est le plus souvent indispensable : recherche de microcalcifications suspectes. Recherche d abcès ou de kystes «compliqués» (on entend par «kyste compliqué» une formation n ayant pas les caractéristiques d un kyste typique : abcès, processus hémorragique...). Rechercher des trajets lymphatiques superficiels dilatés, des modifications de la peau (épaississement). Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l information : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Le cancer inflammatoire étant une urgence oncologique, toute cible visible (masse, microcalcification...) devra faire l objet d un prélèvement anatomopathologique percutané (biopsie guidée). En cas d absence de cible, deux attitudes sont possibles en fonction du terrain et de la clinique : des prélèvements cytologiques multidirectionnels, voire des biopsies cutanées dans la zone inflammatoire, ou un traitement d épreuve avec contrôle à court terme et suivi à moyen terme jusqu à rémission complète. Cette conduite à tenir est identique à celle conseillée dans la fiche «mammographie sein inflammatoire» (cf. Fiche Sein-4, Mammographie d un sein inflammatoire, page 712). Sein Fiche 10 Exploration d une anomalie non palpable de découverte fortuite par IRM ou TDM : échographie Introduction L objectif est de voir si l échographie orientée peut visualiser l anomalie IRM ou TDM afin d en analyser les caractères et surtout, de guider si nécessaire des prélèvements et/ou orienter une chirurgie. En effet les prélèvements sous IRM et TDM, plus complexes et plus lourds, sont à l heure actuelle peu pratiqués. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l examen, acquisition des images : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Bien que l exploration échographique concerne la totalité du sein où siège l anomalie IRM ou TDM, l exploration est particulièrement ciblée sur la zone d intérêt révélée par l IRM ou la TDM. Elle doit tenir compte des modifications topographiques liés à la position différente de la patiente lors de ces techniques. Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l information : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. 721

Sein Fiche 11 Bilan d extension locale d un cancer du sein : échographie Introduction Dans le cadre du bilan d extension locale du cancer du sein, l échographie a pour objectif de préciser les caractéristiques du cancer, mais aussi de rechercher d autres localisations tumorales et un envahissement ganglionnaire. Cependant, l échographie n est pas suffisamment performante pour le diagnostic et le bilan d extension intracanalaire des cancers. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l examen, acquisition des images : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Objectifs spécifiques Préciser la localisation de la tumeur : quadrant, rayon horaire, distance au mamelon. Mesurer les dimensions de la tumeur, en incluant la couronne hyperéchogène éventuelle, selon au moins deux axes (le plus grand axe et l axe perpendiculaire à celui-ci). Rechercher d autres localisations homolatérales (avec leur topographie et leur distance par rapport à la lésion principale) ou controlatérales. Rechercher une extension ganglionnaire axillaire, qui en cas de positivité du prélèvement anatomopathologique, permet d éviter la technique du «ganglion sentinelle». La mise en place d un clip avant ou pendant le traitement peut être utile pour identifier le site tumoral en cas de régression complète. Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l information : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. 722

Sein Fiche 12 Surveillance d un cancer du sein sous chimiothérapie : échographie Introduction L objectif est d évaluer par des examens successifs, en association avec la clinique et la mammographie, la réponse tumorale au traitement. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l examen, acquisition des images : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Objectifs spécifiques Evaluer la réponse tumorale : Mesure de la tumeur résiduelle (trois axes et si possible estimation du volume) avec les mêmes repères que sur les examens précédents. Appréciation de son aspect (zones de nécrose). Evaluation de la réponse tumorale en comparant les mesures de la tumeur avant et après traitement, en évaluant les zones de nécrose. La mise en place d un clip avant ou pendant le traitement peut être utile pour identifier le site tumoral en cas de régression complète. Compte rendu Voir Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Evaluation de la réponse thérapeutique : dimensions tumorales, si possible estimation du volume, aspect tumoral (nécrose visible ou non), comparaison avec les examens de référence, diminution des adénopathies. Transmission de l information Cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. 723

Sein Surveillance du sein après mammectomie et reconstruction : échographie Fiche 13 Introduction L échographie mammaire a pour objectifs d évaluer une complication post-thérapeutique, une récidive homolatérale, un cancer controlatéral. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l examen, acquisition des images : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. Sein reconstruit Implant (prothèse) : Rechercher des signes de rupture intra ou extra capsulaire, un épanchement. Rechercher d une récidive tumorale dans le tissu de recouvrement (en principe exceptionnelle). Greffe (reconstruction du sein par lambeau). Recherche d une exceptionnelle récidive, en règle en périphérie de la greffe. Sein controlatéral En complément de la mammographie selon la densité du sein et une éventuelle intervention plastique associée (implant controlatéral, symétrisation, etc.). Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l information : cf. Fiche Sein-7, Exploration d une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718. 724

Sein Fiche 14 IRM mammaire bilatérale diagnostique Indication L exploration simultanée des deux seins est indiquée lorsque l indication est justifiée par un bilan d extension préthérapeutique, une surveillance postopératoire ou le dépistage des femmes à haut risque génétique. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Préparation S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). S assurer d une bonne coopération de la patiente (immobilité parfaite). Il est préférable de réaliser l examen durant la deuxième semaine du cycle chez les femmes réglées, ou après arrêt du traitement hormonal substitutif de 2 mois en l absence d urgence diagnostique. Antenne dédiée au sein et logiciel adapté. Patiente en procubitus avec compression modérée du sein pour limiter les mouvements du sein (une compression trop marquée risque de masquer les prises de contraste). Voie d abord veineuse périphérique avec long raccord pour éviter de déplacer la table lors de l injection. L utilisation d un injecteur automatique est souhaitable. Séquences d acquisition Coupes de repérage trois plans. Exploration en coupes axiales (variante : coupes sagittales simultanées en deux paquets de coupes) (cf. Fiche Sein-15, IRM mammaire diagnostique unilatérale, page 727). 1. Séquence morphologique T1 (écho de spin ou écho de gradient). 2. Séquence T2 ES avec ou sans saturation de la graisse. 3. Séquence dynamique T1 en écho de gradient 3D (temps de chaque acquisition dynamique inférieur à 2 minutes, épaisseur de coupes inférieure ou égale à 3 mm, utilisation de la saturation de graisse optionnelle, matrice élevée pour disposer d un pixel inférieur à 0,8 mm, Codage de la phase droite-gauche (coupes axiales) ou haut bas (coupes sagittales) pour éviter la projection sur les seins des artefacts de mouvement respiratoires et cardiaques, soustraction des images systématique). a. Acquisition avant injection de gadolinium b. Injection de gadolinium en bolus, de préférence avec un injecteur automatique, à la dose de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg au débit de 3 cc/sec, suivie d une injection de 20 ml de sérum physiologique au même débit. c. Acquisitions répétées plusieurs fois après injection de gadolinium afin d atteindre environ 8 à 10 minutes après le début d injection (par exemple, 7 acquisitions successives de 1 mn 30). d. Soustractions coupe à coupe des séries injectées et de la série sans injection. 725

Interprétation Lecture sur console. Imagerie standard (mammographie, échographie) indispensable. Détection et analyse morphologique des prises de contraste sur images de soustraction. Visibilité ou non d une masse avant injection, étude morphologique (taille, forme, contours et signal de l anomalie) avant et après injection. Toute prise de contraste détectée devra être confirmée sur les images natives non soustraites afin d éviter les «faux rehaussements» liés aux artefacts de soustraction. Analyse cinétique de la prise de contraste avec logiciel adapté. Sauf exception, ne seront pris en compte que les rehaussements de taille supérieure ou égale à 5 mm. La région d intérêt (ROI) (surface supérieure à 3 pixels) est placée sur la zone de rehaussement maximum. Courbe de rehaussement avec en abscisse le temps en secondes (ou le n de la séquence) et en ordonnées le pourcentage de rehaussement. Rehaussement précoce en pourcentage, calculé sur les différentes séquences après injection. Description des 3 types de courbes : progressivement ascendante ; avec phénomène de plateau ; avec phénomène de lavage ou «wash-out». Sauvegarde des courbes et des images de référence (ROI, mesures...). Compte rendu Côté par côté. Indication.. Résultats morphologiques et cinétiques (y compris courbes et mesures). Synthèse avec confrontation aux examens standard. Conclusion et conduite à tenir (classification BI-RADS de l ACR). Informer la patiente et le demandeur du résultat. Transmission de l information Planche-résumé avec images sans injection, après injection, soustractions et courbe de rehaussement. CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS. Cf. fiche page 72. 726

Sein Fiche 15 IRM mammaire diagnostique unilatérale Introduction Bien que la tendance actuelle à l IRM mammaire bilatérale soit en augmentation, l évaluation d un seul sein est préférée par certaines équipes, en particulier pour diminuer les problèmes de gestion des faux-positifs (prise de contraste dans le sein controlatéral ne correspondant pas à un cancer). Indication Anomalie mammographique suspecte après bilan mammographique complet, non retrouvée en échographie et ne pouvant être biopsiée sous mammographie (problème de localisation, visibilité sur une seule incidence, difficulté d abord...). Anomalie clinique suspecte sans corrélation en imagerie conventionnelle (mammographie et échographie). Discordance entre une imagerie standard suspecte et une biopsie bénigne. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Préparation et installation de la patiente S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Séquences d acquisition Coupes de repérage trois plans. Exploration en coupes sagittales, centre du champ d exploration correspond au centre du sein. 1. Séquence morphologique T1 (écho de spin ou écho de gradient). 2. Séquence T2 ES, avec ou sans saturation de la graisse. 3. Séquence dynamique T1 en écho de gradient 3D (temps de chaque acquisition dynamique inférieur à 2 minutes, épaisseur de coupes inférieure ou égale à 3 mm, utilisation de la saturation de graisse optionnelle, matrice élevée pour disposer d un pixel inférieur à 0,8 mm, Codage haut bas (coupes sagittales) pour éviter la projection sur les seins des artefacts de mouvement respiratoires et cardiaques, soustraction des images systématique). a. Acquisition avant injection de gadolinium. b. Injection de gadolinium en bolus, de préférence avec un injecteur automatique, à la dose de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg au débit de 3 ml/s, suivie d une injection de 20 ml de sérum physiologique au même débit. c. Acquisitions répétées plusieurs fois après injection de Gadolinium afin d atteindre environ 8 à 10 minutes après le début d injection (par exemple 7 acquisitions successives de 1 mn 30). d. Soustractions coupe à coupe des séries injectées et de la série sans injection. 727

Informer la patiente et le demandeur des résultats, d un doute éventuel, et proposer une conduite à tenir claire. Conditions de lecture Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725. Documents à fournir avec le compte rendu Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725. Sein Fiche 16 IRM mammaire pré et/ou postchimiothérapie Indication Bilan avant et/ou après chimiothérapie néoadjuvante. Calendrier des examens IRM : généralement un avant traitement, un ou plusieurs en cours de traitement, et un en préchirurgical. Remarque : la disparition de la prise de contraste ne signifie pas la disparition de la composante tumorale, en particulier in situ. Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725. Interprétation Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725. Compte rendu Indication.. Résultats morphologiques et cinétiques. Synthèse avec confrontation à l examen antérieur ou avant traitement. Préciser les mensurations maximales des prises de contraste, par comparaison avec l IRM avant traitement s il y a lieu, exactement dans le même plan de coupe. Comparer les courbes de prise de contraste avant et après traitement, enregistrées au même endroit. Apprécier une éventuelle modification de la courbe. 728

Apprécier une éventuelle modification morphologique (régression concentrique favorable à un traitement conservateur, régression fragmentée moins adaptés au traitement conservateur si elle est étendue). Transmission de l information Documents à fournir avec le compte rendu : Planche-résumé avec images sans injection, après injection, soustractions et courbe de rehaussement. CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS. Cf. fiche page 72. Sein Fiche 17 IRM mammaire pour un contrôle de prothèse mammaire Indication Recherche de complication de prothèses mammaires cosmétiques (injection inutile). Doute sur une lésion néoplasique en imagerie standard chez une femme porteuse d une prothèse mammaire (injection nécessaire). Doute sur une lésion néoplasique en imagerie standard chez une femme porteuse d un cancer du sein opéré avec mise en place de prothèse(s) (injection nécessaire). Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Préparation et installation de la patiente S assurer d une bonne coopération de la patiente (la prévenir qu elle devra rester immobile pendant la procédure). Utilisation d une antenne dédiée aux seins. Patiente en procubitus avec compression modérée du sein pour limiter les mouvements du sein. La réalisation d une injection n est pas systématique : elle ne sera réalisée que devant la suspicion de lésion néoplasique ou dans le cadre de la surveillance d un cancer du sein opéré. Dans ces cas, mise en place d une voie d abord veineuse périphérique (avec long raccord pour éviter de déplacer la table lors de l injection). L utilisation d un injecteur automatique est souhaitable. 729

Séquences d acquisition b Recherche de complications de prothèses sans contexte néoplasique Coupes de repérage trois plans. Exploration en coupes axiales (variante : coupes sagittales simultanées en deux paquets de coupes). Codage de la phase droite-gauche (coupes axiales) ou supéro-inférieur (coupes sagittales) pour éviter les artefacts des mouvements respiratoires et cardiaques. Centre du champ d exploration correspond à la région intermammaire. Acquisition T2 ES avec et/ou sans saturation de la graisse. Acquisition T1 ES. Si prothèses en silicone : Séquence T2 «silicone» (annulation eau + annulation graisse). Interprétation : Lecture sur console. Imagerie standard (mammographie, échographie) indispensable. Etude du contenu prothétique à la recherche de signes de rupture interne (au besoin, élargir les fenêtres en pondération T2). Etude de la périphérie de la prothèse (recherche de collections). Recherche d anomalies de signal en dehors de la prothèse (à comparer au signal du contenu prothétique). Compte rendu : Indication.. Résultats : Préciser le type et le contenu de la prothèse. Décrire les éventuelles complications de la prothèse. Transmission de l information Planche-résumé avec images aux différentes pondérations. CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS. b Recherche de lésion néoplasique Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725. 730