L allergie alimentaire chez l enfant. 17 avril 2014 Dr E.Gueulette Clinique et Maternité Ste-Elisabeth Namur CHU Mont-Godinne-Dinant
L allergie alimentaire (AA) chez l enfant 1- La Prévalence. 2- Les Facteurs de risque. 3- Allergie alimentaire vraie ou Hypersensibilité Alimentaire? 4- Les signes cliniques. 5- Les allergènes. 6- Le diagnostic : méthodes. 7- Le traitement. 8- Les allergies Alimentaires croisées. 9- Les pseudoallergies alimentaires. 10- L évolution des AA. 11- Conclusion.
AA: Prévalence Augmentation saisissante de la prévalence des allergies alimentaires depuis 25 ans < augmentation générale de toutes les pathologies allergiques désormais au quatrième rang dans la classification OMS < industrialisation des produits alimentaires Prévalence 0-3 ans : 6-8% lait < 2 ans 2% œuf < 2 ans 1/2 2.5% Prévalence si D. A. sévère 40% AA + fréquentes chez le nourrisson que chez le grand enfant ou adulte (immaturité de la muqueuse digestive, diminution activité enz.).
AA : IMPORTANT?! Allergies alimentaires négligées = premier pas dans la carrière de l allergie! ouvrent la voie de la polysensibilisation aux pneumallergènes asthme rhinite allergique - réactions anaphylactiques sévères.
AA : Facteurs de risque (FR) FR : Importants à détecter! Conditions génétiques ( ex: APLV 2.5% - 22% dans famille atopique). Environnement fœtal : sensibilisation in utéro à divers allergènes alimentaires et atmosphériques. A la naissance : déséquilibre TH1 ( tolérance maternelle) < TH2 ( favorise réponse aux IgE) puis rééquilibre Th1-TH2 à 6 mois. (0-6 mois fenêtre d opportunité pour sensibilisations IgE). Naissance par césarienne ( flore intestinale nourrisson retardée). Age maternel > 30 ans?? Et les facteurs protecteurs??? Flore intestinale faite de pro-biotique ( tolérance aux allergènes ) Lait maternel et colostrum ( + d IGA intestinales du nourrisson )
ALLERGIE ALIMENTAIRE OU HYPERSENSIBILITE ALIMENTAIRE? Allergie alimentaire = ensembles des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique vis-à-vis d un allergène alimentaire. Type I : IgE médiée (50% APLV) Type IV : non IgE médiée, médiation cellulaire Intervention d une sensibilisation préalable à des protéines alimentaires par voies digestive, respiratoire ou cutanée. Intolérance alimentaire : réaction d hypersensibilité à l ingestion d un aliment d origine non immunologique.
Allergie alimentaire Mécanisme immunologique De deux types : -IgE médiée : test d allergie positif -non IGE médiée : test d allergie négatif 3 x plus fréquente chez l enfant que chez l adulte Provoquée par des quantité infimes Rarement plus de 3 aliments Diversité des symptômes Traitement = éviction Disparait pour certains aliments seulement (œuf, lait, ) après un régime d éviction.
Intolérance alimentaire = hypersensibilité non allergique Mécanisme non immunologique Test d allergie négatif Rôles des aliments riches en histamine Autre causes: déficit en lactase, cause métabolique Pas de risque de choc anaphylactique Traitement = éviction souple en fonction du seuil de réaction Peut disparaître avec le temps et le régime
AA : LES SIGNES CLINIQUES CHEZ L ENFANT (1) 60 50 40 30 50,5 30,3 DA : dermatite atopique U : urticaire O : œdème CA : choc anaphylactique S. digestif : signes digestifs S. oral : syndrome oral RC : rhino-conjonctivite 20 10 0 8,6 4,9 2 1,4 0,3 DA U O Asthme CA S. Digestif S. Oral RC Rancé et al., 1999
AA: LES SIGNES CLINIQUES CHEZ L ENFANT (2)
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ENFANT (3) Dermatite atopique : eczéma = dermatose érythémateuse et prurigineuse - génétique : 1 parent DA transmission 50% 2 parents DA transmission 80 % - allergènes : trophallergènes : œuf arachide lait pneumallergènes: graminés acariens animaux moisissures exacerbations - nourrisson : joue-front-menton-cuisse 2 ans : plis coudes-poplités-poignets-cheville-rétro-auriculaire - DA-asthme = syndrome dermo-respiratoire 50% DA asthme 80% DA asthme et /ou rhinite allergique -fragilité aux infections (SA)
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ENFANT (4) Troubles fonctionnels et digestifs: - réactions aigües : d+ abdominale vo diarrhées - d+ abdominale du nourrisson (coliques) : APLV - Vo- diarrhée - RGO ( cause et conséquence) APLV - constipation opiniâtre (APLV) - entérocolite ( lait, soja) - entéropathies avec atrophie villositaire ( APLV) - œsophagite à éosinophile - gastro-entérite à éosinophile
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ENFANT (5) Urgences allergiques = Choc anaphylactique : - rare chez l enfant : 3.3 % < 1 A / 5% 1 3 A / 6.4% 3-6A / 17.8% 6-15A - survient quelques minutes à 30 minutes après l ingestion - symptômes cutanés / respiratoires / cardiovasculaires / digestifs / RC Asthme aigü grave : - 1 ère cause de décès par allergie alimentaire (arachide fruits à coques) - dans les 30 minutes - tachypnée, bradypnée, cyanose, dyspnée, if respiratoire et cardiaque Œdème laryngé ( Quincke) - gêne laryngé, étouffement, dyspnée inspiratoire, prurit laryngé, voix rauque, aphonie, œdème de la luette. Syndrome pâleur-léthargie-hypotonie (nourrisson)
Urticaire aigu AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ENFANT (6) Rhinite, congestion nasale, conjonctivite OSM ( APLV) Syndrome oral de Lessof : prurit bucco-pharyngé chez le + grand enfant allergique aux fruits/légumes dans le décours d une sensibilisation pollinique Maladie asthmatique chronique
AA : QUELS ALLERGENES? Diversité de l alimentation humaine mais 90% des allergies alimentaires < 7 catégories d aliment: lait - œuf - arachide -fruits à coques - blé - poisson - crustacé - soja(usa) Dépend des habitudes alimentaires du patient (Riz <Japon; poisson<scandinavie..) Les plus fréquents chez le nourrisson : lait et œuf ( diminue > 2 ans) arachide ( durable- choc ) Allergie aux allergènes végétaux ( fruits et légumes) fréquente chez l adulte ( // sensibilisation pollen )
AA : EVOLUTION SELON L AGE
AA : QUELS ALLERGENES? Allergènes Europe du Sud Amérique du Nord Lait de vache ++ ++ Œuf ++ ++ Soja + ++ Cacahuète + ++ Poisson + + Blé ++ + Noix, noisette + + Moutarde +? Kiwi +? Crevette +?
Allergie au protéine du lait de vache (APLV) -Allergie la plus précoce -Symptomatologie : dans le mois après l introduction (30% < 1 mois) toujours < 1 an 50-70% cutanés 50-60% digestifs 20% respiratoires 5-10% anaphylaxie
AA : DIAGNOSTIC (1)! Sur diagnostic = régime restrictif inutile = carences alimentaires! Sous diagnostic = réactions persistantes retard de croissance, inconfort 1. Anamnèse lien temporel entre ingestion et symptômes
En cas de suspicion d allergie alimentaire les questions à poser? Questionnaire standardisé Antécédents familiaux d atopie, du premier degré (dermatite atopique, asthme ou rhinite allergique) Antécédents personnels, précision sur l AA suspectée: Les symptômes à préciser : -nature -rythme (post-prandial, sans rapport avec les repas ou non précisable) -délai par rapport à la prise alimentaire -ancienneté (âge des premiers symptômes) Facteurs associés lors de la survenue de l accident : effort, prise d aspirine Réponse aux traitements Reproductibilité avec l aliment incriminé Réactions antérieures (nombre et date) Le mode d alimentation Familial, crèche, cantine, restaurant Grignotage Habitudes culinaires Parfois s aider d un journal alimentaire Aliment(s) suspecté(s) et évoqué(s) par le patient Quantité provoquant la réaction Aliments en association S agit-il de la première consommation de l aliment Etat général au moment de la réaction (bonne santé, gastro-entérite ou autre) Exposition cutanée ou respiratoire à des aliments ( boulanger, boucher, )
AA : DIAGNOSTIC (2) 1. Anamnèse 2. Prick Tests: témoignent d une sensibilisation IgE dépendante VPN 90-95% ( valeur prédictive négative) VPP 50-60% (valeur prédictive positive) VPP si papule 3 à 7-8 mm surtout APLV, œufs Aliments frais >>> extraits commerciaux (79%) (40%)
AA : DIAGNOSTIC (3) 2. Prick Tests ( suite) - Témoin (SP) / + (Histamine ou codéine) min 3mm - Faisable à tout âge : 90 % à 3 mois ; 66% nourrisson - Positif si taille de la papule = témoins + - Réaliser TAC pneumallergènes? mee terrain atopique latente mee allergies croisées - Extraits commerciaux ou aliments natifs ( P to P augmentent la sensibilité)! Un résultat positif témoigne d une sensibilisation donc anamnèse!
AA : DIAGNOSTIC (4) 3. Patch tests: - Réactions épicutanée sensibilisation de type retardées non Ig E dépendante. - < cupule Finn Chamber. - à valider, performance imprécise. - uniquement si réactions tardives ou eczéma.
AA : DIAGNOSTIC (5) 4. IgE totales: Pas de valeur pour le diagnostic d allergie alimentaire. (ex :eczéma = souvent IgE même sans retrouver hypersensibilité IgE médiée étiologique) 5. IgE spécifiques (RAST)! Possibilité IgE spécifiques NON pertinentes si les IgE totales +++ - Possibilité réactivité croisée (RASTS soja-blé ) - Présence IgE cliniquement non pertinentes dirigées contres les structures HC
RAST > TACs si : - Eczéma étendu - Dermographisme majeur - Hypersensibilité alimentaire extrême - Utilisation anti H
RAST = suivi allergie alimentaire = prédiction apparition tolérance VPP + (95%) IgE spécifiques (SAMPSON) Enfants et ado KU/L œufs > 7 (< 7) lait de vache > 15 (< 15) cacahuète > 14 (< 14) moutarde > 18 (< 18) poisson > 20 (< 20) soja > 65 (< 30) blé > 80 (< 26) (Faire TPO) Nourrissons lait de vache > 5
AA : DIAGNOSTIC (6) 6. Test de provocation labial : = aliment frais contact pendant 15 minutes lèvre inf. - Spécificité faible. - Stades 1 4 : 1- rougeur de la lèvre en contact 2- œdème de la lèvre + urticaire du menton 3- extension œdème ou urticaire joue homolatérale, hyperhémie conjonctivale et larmoiement, rhinorrhée homolatérale. 4- signes à distance : rash sur eczéma des plis, toux, sibilances, nausées.
Test de provocation labial
Test de provocation : 7 - Test de provocation orale: = à faire si résultats contradictoires = vérification tolérance - Gold standard du diagnostic de l allergie alimentaire! - Eviction - 15 j de l aliment incriminé + STOP anti H - de 15 (30) en 15 (30) min. - Seuil de réactivité = gravité - < 3 ans TP ouverts sont suffisants > 3 ans TP double aveugle stt si plaintes aspécifiques : douleurs abdo, céphalées - En milieu hospitalier si APLV sévère. - CI: < 6mois, maladie en poussée, asthme déséquilibré, anaphylaxie, saison pollinique pour allergène incriminé
Exemples TPO œufs Mise en perfusion et MCR et IgE/RAST -Tps 0 : un morceau de blanc d œuf dur au niveau de l angle de la lèvre inférieure pendant 1 minute. -Tps 40 : 1 càc de jaune d œuf dur per os. -Tps 80 : 1 càc de blanc d œuf dur per ors. -Tps 120 : un peu de jaune d œuf cuit à la poêle. -Tps 160 : un peu de blanc d œuf cuit à la poêle. -Tps 200 : une mouillette de pain + jaune d oeuf à la coque.
Exemple TPO lait Mise en perfusion et MCR et IgE RAST - Tps 0 : une goutte de lait ( habituel de l enfant ) au niveau de l angle de la lèvre inférieure - Tps 60 : 0,5 ml per os - Tps 90 : 1 ml - Tps 120 : 5 ml - Tps 150 : 10 ml - Tps 180 : 25 ml - Tps 210 : 1 tasse de lait ou 50 ml dans biberon - Poursuivre à la maison pour éviter rupture de tolérance
ARBRE DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC D UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE Histoire clinique Evocatrice Non évocatrice pas d AA Enquête alimentaire Orientation des tests cutanés et de la biologie Déséquilibre alimentaire pas d AA Tests cutanés Positifs ou douteux IgE spécifiques AA : allergie alimentaire TPL : test de provocation labial TPO : test de provocation par voie orale Positives Autres aliments Lait, œufs, poisson, arachide blé, soja, moutarde Taux > valeurs seuil AA Eviction 15 jours à 4 semaines TPL - TPO AA Positifs Négatifs pas d AA
Que pensez du dosage des IgG dans le diagnostic des allergies alimentaires? La présence d IgG vis à vis d un ou de plusieurs aliments témoigne uniquement d un contact de l organisme avec l aliment, un état physiologique, une réponse du système immunitaire après exposition à des aliments >< un mécanisme d hypersensibilité, d intolérance ou d allergie. Les tests d'igg à des aliments sont considérés comme non pertinents pour le diagnostic d'allergie ou d intolérance alimentaire et ne doivent pas être effectués. Dosage non pris en charge par la caisse d assurance maladie. Aboutissent à des régimes d éviction étendus à plusieurs aliments altération de la qualité de vie sources de carences nutritionnelles!
AA : TRAITEMENT = Eviction aliment(s) responsable(s) APLV = hydrolysat poussé lait de soja (si APLV IgE + 10% allergie croisée) = éviter autres aliments fortement allergéniques œufs + poissons 12 mois noix + cacahuètes 18 mois Controversé! Eviction ou exposition? / Fenêtre de tolérance
AA : TROUSSE D URGENCE Adrénaline : Epipen 0,15 ( < 20 Kg) 0,30 (>20Kg) - se conserve à température ambiante (mais il faut éviter les températures extrêmes trop chaudes et trop froides), - se jette après utilisation (monodose), - durée de conservation 24 mois :EPIPEN 0.15 ou 0.30 - facile à utiliser en urgence sans formation préalable (n est pas considéré comme un acte médical) -Inconvénient : coût élevé mais remboursé Bronchodilatateur - Salbutamol ( ventolin novolizer ) Antihistaminiques -Aérius, Xyzal, Zyrtec, polaramine Cortisone - Délai d action 1-3H - 2Mg/Kg ( Solupred chez le petit ou comprimés de Médrol)
AAC : ALLERGIES ALIMENTAIRES CROISEES Présence d AC IgE dirigés contre des protéines identiques ou semblables dans plusieurs aliments ou dans un aliment et un allergène respiratoire Ex. Latex >< kiwi, banane, châtaigne, avocat Si latex + 35% AAC Si aliments + 11-12% LATEX Ex. Pollens >< aliments Si allergie pollens : risque x 3 AAC (intensité =) prurit lèvre, bouche œdème labial sensation de picotement vélo-palatin
REACTIONS CROISEES Allergènes relatifs aux symptômes Bouleau Armoise Graminées Lait de vache Cacahuète Lentilles Acariens Les allergènes croisés fréquents pomme, noisette, carotte, pomme de terre, céleri, poire, autres céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre, moutarde pomme de terre, tomate, blé, arachide lait de chèvre, lait de brebis, viande de bœuf noix, graine de soja, haricot, petit pois, lentilles cacahuète, soja escargots
Intolérance souvent occasionnelle ou passagère AA : PSEUDO-ALLERGIES ALIMENTAIRES (1) Libération d histamine ou autre(s) amine(s) vasoactive(s) (A, NA, tyramine, dopamine) H - Thon, maquereau - Fraise - Chocolat - Tomate - Blanc d œuf AV - Banane - Tomate - Avocat - Ananas - Certain(s) fromage(s)
PSEUDO-ALLERGIES ALIMENTAIRES (2) Additifs alimentaires Colorants (tartrazine) : bonbons, boissons, médicaments colorés Conservateurs (sulfites, nitrites) goût : glutamate monosodique, S «restaurant chinois»
AA : Problème de l alimentation moderne Nutriments soumis à «l alimentarisation» industrielle Nouveau risque allergique < -introduction d aliments nouveaux non identifiés par le patient -modification de l allergénicité des protéines par les technologies alimentaires : mixage, procédées de cuisson, épices (additifs moins incriminés)
EVOLUTION DES AA DE L ENFANT Tributaires des consommations alimentaires? Controverse : éviction stricte vs consommations de trace d aliments - APLV : variable 60-85 % guérison avant 3 ans majorité guérison à partir de 6 ans; rare > 10-12 ans -Allergie œuf : 50 % guérison < 2 ans et demi persistance > 5 ans 34 % -Allergie arachide : + persistante - 10-20 % guérison entre 4-16 ans Certaines allergies de l enfant persiste à l âge adulte : Arachide poisson farine de blé-sésame
Les nouveaux laits Laits de chèvre, brebis, jument? Les préparations pour nourrissons doivent répondre totalement aux besoins nutritionnels des nourrissons. Ne répondent pas aux exigences d une directive Européenne. Trop ou trop peu énergétiques. Trop riches en protéines. Trop riches en graisses saturées et pauvres en acides gras essentiels. Carencés en fer, Vit D et C. Risque allergique.
AA : A RETENIR Prévalence en augmentation croissante sujet d intérêt pour tous! Premier pas dans la carrière allergique! Allergie alimentaire >< Intolérance alimentaire! Lait - œuf - arachide -fruits à coques - blé - poisson - crustacé soja. Importance primordiale de l anamnèse! Pas de régime d exclusion abusif! Pas de dosage d IgG! MERCI POUR VOTRE ATTENTION