S. Guez Unité des Maladies allergiques Médecine Interne et Post-urgences Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux
Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : néant Interventions ponctuelles : Abello ALK, Stallergènes, MSD, Astra Zeneca Intérêts indirects : néant
Situation d urgence : On est dans la réalité d une réaction allergique d origine alimentaire : problème relativement clair Comment reconnaitre une anaphylaxie? Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? Comment gérer l AA après une anaphylaxie sévère? Situation de prévention d une anaphylaxie : Le diagnostic d AA est porté Peut-on évaluer la gravité en cas de ré-ingestion accidentelle, et agir avant que la réaction soit sévère? On est dans le domaine des probabilités Quelles valeurs des marqueurs proposés de gravité? Quels facteurs de risque de sévérité retenir?
Dans le cadre d une AA peut-on évaluer la gravité de cette allergie pour adapter la prise en charge? 2 jeux de rôle afin de lister les arguments pouvant être retenu pour qualifier une AA de peu grave ou au contraire de grave Synthèse Dans le cadre d une urgence AA comment évaluer la gravité pour adapter la prise en charge, Dans l immédiat Au décours de la prise en charge de l urgence 2 cas cliniques Synthèse
Une fois porté le diagnostic d AA à un aliment, la notion de gravité regroupe également en réalité plusieurs notions : Grave parce-que allergie durable et non transitoire? Grave parce que l éviction de l allergène est très difficile avec un risque élevé de le retrouver «caché»? Grave parce que le nouveau contact va entraîner forcément une réaction plus sévère? Est-ce que c est grave parce qu il faut prescrire de l adrénaline auto-injectable dans ce cas précis selon les recommandations?
Pour l allergologue : Il peut recouvrir plusieurs significations qui ne se résument pas qu au risque de réaction grave liée à un nouveau contact. Pour le patient et ses parents : Plutôt risque immédiat et dans la vie de tous les jours de l allergique Il faut donc bien préciser : Grave pourquoi? Grave comment? Grave combien? Eviction jusqu ou?
Comme les mots «sévérité» ou «gravité» recouvrent des notions différentes : Pour l allergologue Et le patient / ou ses parents Il faut user de ces termes avec beaucoup de prudence : Une fois prononcés, il est très difficile de revenir en arrière Pratique quotidienne : Confrontation très fréquente avec une idée préconçue des parents avant la consultation allergologique Meilleur exemple : la poursuite des évictions malgré la réalisation d un TPO strictement négatif +++ (BMJ 2006, 333 : 494 98)
La dramatisation de l AA va créer un stress : Pour le patient Son entourage Son milieu de vie habituel Est-ce que ce stress créé par le terme «sévérité» ou «gravité» est réellement justifié? : Surdiagnostic de gravité? Question posée en raison de la masse considérable d adrénaline auto-injectable actuellement prescrite et qui est sans commune mesure avec le nombre de cas d anaphylaxie rapporté par AA : Mais ces chiffres sont-ils valables?
1) Soit toute AA démontrée à IgE est d emblée potentiellement «grave» : Dans la littérature il y a très souvent amalgame des termes : Le fait de démontrer qu une réaction est due à des IgE implique de facto une gravité potentielle Le problème posé est alors que le mécanisme IgE n est pas en soi la preuve d une AA : mais si le lien est prouvé alors la gravité est implicite. 2) Soit il y a bien 2 temps dans la consultation allergologique : Celui du diagnostic allergique d une part avec ses critères d évaluation propre : clinique, cutané et biologique Et celui de l évaluation du danger d autre part, avec évaluation du risque réel encouru en cas de nouveau contact avec l allergène sur des critères définis et adaptation de la TU au niveau de gravité supposé
Elle n est pas forcément explicitée, mais implicite dans le raisonnement. Exemple : (P.A. Eigenmann. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2009, 49 : 286-87)
AA fréquente : 5% des enfants et 2% des adultes Chocs anaphylactiques par ingestion d aliments entre 0 et 4 ans : En France, prévalence : 1 à 4 chocs par AA / 100.000 habitants Décès par AA : 0,7 à 1% Augmentation du nombre des chocs par AA : En France : + 28% entre 2001 et 2006 En Gde Bretagne : 7 fois plus d admissions pour chocs anaphylactiques entre 1990/91 et 2003/4 (F. Rancé, G. Dutau. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008, 48 S. : Guez S16-S18) (Bordeaux)
Faire un diagnostic certain de mécanisme à IgE : Critères cutanés et biologiques : VPP et VPN pour chaque examen. Implication d une gravité intrinsèque puisque la conclusion est l éviction stricte TPO dans le doute qui affirme le diagnostic parce qu il entraîne un début de réaction anaphylactique : preuve du mécanisme IgE et dans le même temps de la gravité de ce diagnostic. Mais ce lien entre mécanisme IgE et gravité n est pas très clair statistiquement : Identification de facteurs de risque supplémentaires d une AA grave
Les tests allergologiques cherchent à faire la différence entre réactivité et allergie Mais il n y a pas de corrélation entre la réactivité cutanée et les taux d IgEs avec la sévérité d une allergie Démontré par exemple pour l arachide : La taille des tests cutanés Et les taux d IgEs Ne sont pas des marqueurs prédictifs d une AA grave dans le sens du risque lors d un nouveau contact (C Summers et al. JACI 2008, 121 : 632-8)
Les facteurs de sévérité d une AA IgE démontrée : Allergie arachide et fruits à coque Asthme associé Adolescent Exercice, alcool, traitements associés (IEC et BB) Absence de Vit D Posture Mastocytose Retard ou non administration d adrénaline Basés sur des études rétrospectives : pas de preuves réelles du bien fondé de ces facteurs (F. Rancé, G. Dutau. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008, 48 S. : S16-S18) Guez (Bordeaux)
Difficultés du diagnostic d AA : Population générale de 13100 enfants : 40,9% sont sensibilisés dont 22,4% aux pollens de G 10,9% sensibilisés à l arachide Lien très étroit avec la sensibilisation associée aux pollens Réactivité croisée ++++ Etude canadienne : Seulement 1% de suspicion d AA à l arachide, et 0.61% d allergie confirmée. Donc : il est très facile d impliquer à tort l arachide lors d une enquête systématique chez un atopique à la suite d une réaction d allure allergique au décours d un repas (B Niggemann et al. Allergy 2011, 66 : 979-86)
Association AA et Asthme : Asthme mal équilibré Associé à une AA «sévère» Retrouvée de façon constante dans toutes les études épidémiologiques : AA mortelle : 30 à 80% par accidents respiratoires Anaphylaxie d effort par allergie alimentaire Mastocytose hyménoptères +++ (1) (2) (1)(J Robert. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2011, 51 : 354 59) (2)(F Rancé et al. Rev Fr Allergol Immunol 2008, 48 : S16 18)
Adrénaline auto injectable si antécédents : Choc anaphylactique par AA Angioedème laryngé par AA Asthme aigu grave par AA ++ Urticaire généralisée par AA Choc anaphylactique idiopathique (L Têtu et al. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007, 47 : S32-35)
Discordance importante entre le nombre des allergiques AA et la fréquence constatée des anaphylaxies sévères Il n y a jamais de tableau indiquant les situations cliniques et biologiques permettant d affirmer qu il n y a pas de risque d AA grave Donc : cela conduit forcément à surestimer le risque grave par rapport au non grave!! Est-ce que cela signifie qu il n est pas possible d identifier un risque faible?
Est-ce qu on peut parler «AA grave» lorsqu il n y a pas eu de manifestation anaphylactique initiale? Pas de description de classification comme les grades de sévérité d une anaphylaxie : qu est-ce qu une AA «pas grave» et «grave comment?»? Système binaire : grave? Pas grave? Et entre les deux? Description de facteurs de gravité (sans préciser quelle gravité) mais pas de critères de non gravité d une AA? Faut-il comprendre que si les facteurs proposés de gravité sont absents alors l AA est non grave? Très rarement écrit voir jamais!!
Beaucoup d autres maladies ont un taux de mortalité réellement plus élevé que l AA sans pour autant relier systématiquement la maladie à sa dangerosité (HTA, Asthme etc ) Il faut donc comprendre la nature de ce lien pour appréhender clairement la question et aider au mieux nos patients
Prévalence de l AA : 5% chez le jeune enfant, diminue à 2% à l'âge de 10 ans Dans 90% des cas : lait, arachide, soja, œuf, blé, noisette, poisson, fruits de mer Allergie à l arachide génère le plus de stress mais : 51% ne feront qu une réaction cutanée bénigne Certes quelques cas d anaphylaxie mortelle : Entre 1990 et 2000 : UK et Irlande, 8 DC par AA soit 0.02 /100.000 enfants de 0 à 15 ans Soit 1 DC/800.000 enfants avec AA/an C Macdougall, O Etuwewe. Current Paediatrics 2005, 15 : 228-32.
Article sur Anaphylaxie sévère Urgences 2009 : 1 personne sur 10.000 Risque léthal de 1.5% 1,5 DC sur 1 million Augmentation de l anaphylaxie alimentaire de 28% c est beaucoup? 1 à 3 DC sur 1 million DA Moneret-Vautrin et al. 2009. FMU Nancy
Mortalité par accident de la vie courante chez les moins de 15 ans : 2.4 DC / 100.000 enfants Soit 240 DC / million d enfants Chute, incendie, noyade, suffocation, autre autocar L Labeur et al. Institut de veille sanitaire, 2010.
Fait état d une augmentation de l anaphylaxie lors de ces 10 dernières années : 350% pour l anaphylaxie alimentaire et 230% pour l anaphylaxie non alimentaire! Dans le détail de la référence citée : 112 cas fatals en Australie sur 9 ans (1997/2005) 58% : médicaments 18% : insectes 18% autre 6% aliments Pas de variation du taux de mortalité par AA : seul le nombre d admissions pour suspicion d AA augmente M Ben-Shoshan, AE Clarke. Allergy 2011, 66 : 1-14
C est l anaphylaxie médicamenteuse et par piqures d insectes qui est importante et en augmentation avec une augmentation du risque de DC Mais certes : Difficultés du diagnostic dans ces registres : Codage type CM10 Tous les âges confondus Dans le détail : AA surtout chez les enfants et les autres réactions chez les adultes Pertes de tous les patients qui ne sont pas allés aux urgences parce qu ils ont reçus de l adrénaline rapidement ++++
Etude UK entre 1990 2000 : 8 Décès d enfants < 16 ans par AA : 5% d AA dans la population générale 1 DC/830.000 enfants ayant une AA. 0.006 % DC/100.000/an enfants < 16 ans Sur ces 8 décès : 4 avec du lait, 2 échecs de l adrénaline, 1 surdosage mortel d adrénaline. Dans les autres cas : asthme grave +++ Accidents sévères mais non mortels : 55 soit 0.2%/100.000/an enfants < 16 ans Enfants qui ont reçus de l adrénaline et n avaient pas de signe d anaphylaxie en arrivant, donc exclus de l étude : 78 enfants 27 : pas de manifestations initiale respiratoire 14 : urticaire simple Les autres (37) : utilisation correcte
2 études montrent que non : Dans l une : 50% des stylos sont périmés, 30% ne se rappellent pas comment il faut l utiliser Dans l autre : seulement 30% vont l utiliser lors d une réaction après un nouveau contact avec l allergène Donc en dehors des cas où il y a déjà eu une réaction initiale sévère, et là il est impératif de prescrire de l adrénaline qui sera utilisée, les autres situations ne sont pas plus «sécurisée» par la prescription d adrénaline auto injectable Pediatrics 2000, 105 : 359-62 JACI 2000, 106 : 171-6
NON Il faut rassurer les parents : éventualité d une anaphylaxie grave est très faible chez les moins de 16 ans L arachide n est pas l allergène le plus épouvantable Seul l asthme est un facteur de risque clair et démontré de faire une réaction grave si celle-ci doit se produire L asthme n augmente pas la fréquence, seulement la gravité de la réaction sévère si elle doit se produire La prescription systématique d adrénaline est disproportionnée par rapport à son efficacité réelle, le stress engendré, le coût pour la société A. Cover. BMJ, 2006 (333) : 494-98.
Est-ce que les allergologues en font trop? Est-ce que les parents sont trop inquiets? Quelle est l attitude à adopter?
Insistent sur la gravité car : Valorise l activité médicale? : souvent «allergie = bobologie» Permet de discuter à égal avec les vrais spécialistes car «l allergie tue»! Dans tous les cas : la présentation de chiffres est faite pour dramatiser et non pour rassurer! Ex * :Etude entre 1998 et 200 de Macdougall (2002) 3 cas mortels soit DC 1,3% + 2,32% «rattrapés de justesse» Mais sur 229 AA sur une population de 13 millions d enfants Donc dit autrement : 0.05 pour 1 million d enfants!! * (G Dutau et al. Rev fr Allergol Immunol clin 2007, 47 : 102 109).
Il ne dispose pas de marqueurs fiables de gravité Il sait qu il y a des situations à risque qui dépendent de l environnement de l enfant ou de l adulte Les statistiques ne permettent pas d appréhender le risque réel à l échelon individuel Seulement 20% des enfants qui ont eu une anaphylaxie mortelle ont eu une réaction initiale sévère. Impossible de répondre à la question : si accident anaphylactique : où, quand? comment?
Porter le diagnostic d une AA avec le sousentendu implicite de gravité n est pas sans danger pour le bien être psychique de l enfant et de ses parents : Altération de la qualité de vie Augmentation du stress et de l anxiété Altération de la prise d indépendance de l enfant Restriction de son développement affectif et sportif Mais il n est pas démontré que l anticipation d une situation à risque avec la prescription d adrénaline génère une anxiété supplémentaire (W Hu et al. BMJ 2004, 329 : 852 4)
Etude Australienne : 2 système d auto-injection par enfant ayant une AA à l arachide qualifiée de sévère 29,7 millions!! Mais combien coûte une vie humaine? Que signifie un raisonnement de masse au niveau d un individu donné? (W Hu et al. BMJ 2004, 329 : 852 4)
IL y a de facto une dramatisation de l allergie alimentaire On est dans le domaine de l affectivité et non de la rationalité Anticipation d un éventuel «regret» : Le décès malgré une injection d adrénaline N est pas la même chose qu un décès avec le sentiment qu il ne serait pas arrivé s il y avait eu de l adrénaline (d ailleurs c est «écrit» partout!) L angoisse générée de la non prescription justifiée, sur le plan médical, d adrénaline, peut remettre en question cette non prescription (W Hu et al. J Med Ethics Medical Humanities 2005, 31 : 12 16)
La prescription d un traitement d urgence valorise l attention à porter à l éviction alimentaire prescrite et les mesures imposées. Cela permet également de partager le stress de la surveillance de l enfant, qui est partagé lors de son séjour à l école (sinon l enfant est «abandonné à son risque» L apprentissage du traitement d urgence par le milieu scolaire crée également une solidarité et augmente l attention à l enfant allergique.
Car l AA tue, c est une réalité L anaphylaxie grave est difficilement prévisible Il n y a pas de marqueurs prédictifs fiables On peut diminuer les risques mais pas les éliminer Difficile de maitriser d éventuels cofacteurs Peut-on admettre de «regretter» de ne pas avoir prescrit un traitement d urgence même si on est pas certain de son efficacité dans tous les cas? Le plus important est d avoir un diagnostic certain d AA avec une évaluation précise des risques en fonction du terrain et de l allergène Un diagnostic allergologique doit bien séparer : le diagnostic d une part, la gravité d autre part L éducation thérapeutique est primordiale et doit être entretenue (JOB Hourihane. BMJ 2006, 333 : 494 98)
Il faut sortir d une question insoluble : on ne peut pas actuellement prédire le risque réel d un nouveau contact avec un allergène chez un enfant ayant une AA IgE médiée sauf cas particulier. Il faut donc aborder ce problème de gravité avec les parents, après le diagnostic, en reconnaissant clairement les limites de nos compétences dans ce domaine prédictif.
La question de la gravité peut être reformulée de la façon suivante : Oui cet enfant est allergique L éviction va le protéger S il y a une prise accidentelle elle ne sera plus sévère que dans 16% environ des cas Mais il y peut y avoir des facteurs imprévisible augmentant une éventuelle réaction allergique Pour autant il ne faut pas stresser car les statistiques montrent que les accidents graves sont extrêmement rares Mais le risque nul n existe pas. La prescription d adrénaline est une sécurité supplémentaire qui doit être présentée comme une facilité pour conduire un PAI
Il faut accepter d entendre le raisonnement affectif des parents, et le confronter aux données objectives de l allergologue : Accepter que s immisce de fait un nouvel acteur dans la prise de décision médicale : un tiers Laisser les parents choisir en fonction des informations données par l allergologue puisque l allergologue n a pas les moyens de régler la question de façon certaine Donc exposer les faits objectivement Notion de compromis thérapeutique Dans le doute toujours en faire plus que moins +++ le regret est un sentiment terrible qu il faut anticiper, et que les parents anticipent lors de la décision finale. (W. HU et al. BMJ 2004, 329 : 852 4)
Mère très anxieuse : il faudrait comprendre la raison réelle de son anxiété : Parce qu elle est persuadée que cette AA peut être grave et donc elle ne sera rassurée que par la prescription d adrénaline? Ou parce qu elle veut forcer le médecin à dire : cette AA n est pas grave, j affirme qu il n a pas besoin d adrénaline? Se rappeler que la responsabilité de l enfant incombe aux parents : C est eux qui vont conduire l éviction, et surveiller leur enfant allergique au quotidien et faire face à des urgences Il faut donc les aider à assumer ce risque, en accédant à des demandes dont personne ne peut dire si elles sont pertinentes ou non (il faudrait une étude en double aveugle adrénaline ou pas) Ils font avec les informations données et il faut accepter leur interprétation des données statistiques (W Hu et al. J Med Ethics Medical Humanities 2005, 31 : 12 16)
Cas miroir : maintenant c est le médecin qui est convaincu que c est grave et le patient qui ne veut pas l admettre. On vit la situation précédente «coté maternel». Le cas de figure semble plus simple car on n est dans une situation très claire sur le plan médical concernant : Le niveau de sévérité Le risque potentiel La composition de la trousse d urgence Mais les données statistiques révèlent que c est dans ces situations à risque, qu effectivement le traitement d urgence n est pas toujours appliqué alors même que l information a été donnée : Faut-il faire peur? donner l information claire et informer le médecin traitant TPO? Intérêt d impliquer des tiers pour intervenir en cas d urgence? Education thérapeutique?
On sait comment rendre une allergie alimentaire moins dangereuse : - diagnostic précis - éviction claire (cru, cuit etc ) - éducation thérapeutique - traitement d urgence avec adrénaline ET béta2mimétique ++++