Hépatite C 1 bitstrips.com Les nouveaux traitements sans panique Les étapes à franchir avant, pendant et après le traitement
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Table des matières Un nouveau traitement contre l hépatite C...4 Conditions à remplir pour le traitement...6 L évaluation médicale pré-traitement...8 Attendre ou traiter maintenant...10 Préparation au traitement...11 Soyez prévoyant...11 Prenez de bonnes habitudes d hygiène alimentaire...12 Soyez organisé...13 La trithérapie en trois coups d œil...14 1- Interféron...14 2-Ribavirine...15 3-Inhibiteurs de protéase...16 Pendant le traitement... 18 Conseils généraux... 18 Conseils de base en alimentation...20 Exemples de journées et de collations...22 Les différents effets secondaires...24 Effets indésirables dus aux nouveaux médicaments...26 Problèmes de peau...26 Problèmes divers... 28 Mot de la fin... 34 3
4 Un nouveau traitement contre l hépatite C L année 2012 a vu l arrivée d un traitement plus efficace pour combattre l hépatite C. On parle maintenant de tri-thérapie soit l association de 3 médicaments. Cela augmente les chances de guérison des personnes avec un génotype 1 qui répondaient plus difficilement au traitement antérieur. Ce nouveau traitement comporte le traitement standard soit de l interféron alpha péguylé en injection Pégasys ou Pégetron, des comprimés de ribavirine plus l ajout de l un ou l autre de ces nouveaux médicaments en capsules: du bocéprévir (Victrelis) ou du télaprévir (Incivek). Un traitement complet dure de 24 à 48 semaines, selon le nouveau médicament prescrit, selon la rapidité de réponse de la personne en traitement et selon l état de santé de la personne à traiter. Les personnes qui vivent avec le VIH doivent prévoir être en traitement durant 48 semaines.
5 Interféron, Ribavirine, Inhibiteurs de protéase!!! bitstrips.com
6 C est le moment de penser à un traitement quand vous êtes sûr de remplir ces conditions : avoir un logement stable, pouvoir subvenir à vos besoins vitaux (nourriture, hygiène corporelle et transport), Vous préparer à diminuer votre temps de travail ou devoir arrêter momentanément de travailler, avoir cessé toute consommation abusive d alcool ou de drogues qui mettrait en péril l efficacité et l adhérence à votre traitement, Vous impliquer activement pendant votre traitement, et avoir la détermination de réussir, vous présenter aux rendez-vous médicaux pour faire les examens sanguins ou pour rencontrer le médecin, collaborer avec l équipe soignante, prendre vos médicaments régulièrement et à heures fixes.
7 logement stable arrêter toute consommation abusive respect des rendez-vous assurer ses besoins vitaux AOMMMM... AOMMMM... prendre ses médicaments implication collaboration bitstrips.com
8 L évaluation médicale pré-traitement Quoi? Pourquoi? Combien de temps? Rendez-vous médical Bilan sanguin Fibroscan et/ou échographie et/ ou biopsie. Avoir un examen physique Se faire prescrire différents tests Connaître le génotype du virus de l hépatite C Vérifier l état de santé du foie et l absence d autre maladie Pour connaître l état du foie et le stade de la fibrose 2-3 semaines à quelques mois, selon les programmes et les régions 4-5 semaines pour obtenir tous les résultats 2-3 semaines à quelques mois, selon les programmes et les régions Évaluation psychiatrique (si indiqué) Dépister ou stabiliser un problème de santé mentale Ou simplement ouvrir le dossier 2-3 semaines à quelques mois, selon les programmes et les régions
9 Voulez-vous une copie pour vos amis Facebook? Foie bitstrips.com
10 Attendre ou traiter maintenant Suite à votre évaluation médicale, votre médecin peut vous proposer d attendre encore pour traiter votre hépatite C. Sachez qu il y a rarement urgence à traiter une hépatite C, que la décision du traitement peut être réévaluée aux six mois, Peut-être avez-vous d autres problèmes de santé à régler avant d entreprendre un traitement, Étant donné votre état de santé général, peut-être qu il vaut mieux attendre les futurs traitements qui auront moins d effets secondaires, Peut-être que l état de votre foie est assez bon pour vous permettre d attendre ces prochains traitements, De nouveaux traitements seront disponibles dans les années à venir.
Préparation au traitement 11 Soyez prévoyant Prenez rendez-vous chez le dentiste et réglez tous vos problèmes de caries, dents abîmées, etc. pour prévenir les infections et les difficultés à manger pendant le traitement, Assurez-vous de recevoir vos vaccins contre la grippe et contre les pneumocoques pour éviter de contracter des infections, Si vous avez des problèmes de sommeil, parlez-en à votre médecin avant de débuter le traitement, Commencez à diminuer votre consommation de caféine (café, boissons gazeuses brunes, boissons énergisantes) mais ne coupez pas trop vite, le sevrage de caféine peut vous donner mal à la tête, Prenez l habitude de vous hydrater en buvant beaucoup d eau, (une légère déshydratation cause de la fatigue), Bougez car l activité physique ouvre l appétit, détend et combat elle aussi la fatigue : 20 minutes de marche par jour est un parfait exemple, Ayez une bonne hygiène corporelle et des ongles courts (en prévision des moments où vous aurez envie de vous gratter!). Commencer aussi à hydrater votre peau avec une bonne crème (de préférence en pot) avant le traitement.
12 Prenez de bonnes habitudes d hygiène alimentaire Nettoyez Pendant que vous cuisinez, lavez-vous souvent les mains à l eau chaude savonneuse pendant au moins 20 secondes, Lavez les comptoirs et les planches à découper à l eau chaude savonneuse et bien rincer. (De plus, vous pouvez désinfecter en mélangeant 5 ml (1 c.thé) d eau de javel à 750 ml (3 tasses) d eau dans un vaporisateur identifié), Lavez les fruits et légumes à l eau froide du robinet avant de les manger ou de les faire cuire. Décongelez Décongelez la viande, le poulet, la dinde, le poisson et les fruits de mer au réfrigérateur ou au four à micro-ondes. Séparez Évitez que le jus de la viande, du poulet, de la dinde, du poisson ou des fruits de mer crus ne s égoutte sur les autres aliments. N utilisez pas d assiettes ou d ustensiles qui ont été en contact avec le jus de ces aliments avant de les avoir bien lavés à l eau chaude savonneuse et rincés. Cuisez bien Faites bien cuire les œufs, la viande, le poulet, la dinde, le poisson et les fruits de mer. Conservez Gardez les aliments chauds au chaud et les aliments froids au froid. Ne les laissez pas à la température de la pièce pendant plus de 2 heures.
Soyez organisé 13 Planifiez à l avance avec votre infirmière l horaire des prises de médicaments qui vous convient le mieux, Débutez un nouvel horaire alimentaire 2 semaines avant le début du traitement, Quand vous vous sentez bien, préparez d avance des plats de base et faciles à servir, Quand vous cuisinez, faites le double de la recette, prévoyez des restes à congeler, Ayez des repas cuisinés surgelés en réserve. (Surveillez les ventes), Demandez à votre famille et à vos amis de cuisiner pour vous. Prévoyez des collations qui conviennent à votre type de traitement : beurre d arachides, arachides, noix, amandes, humus, œufs cuits durs (ils se conservent une semaine dans leur coquille au frigo), petites cans de thon ou de saumon, céréales, pain, craquelins, barres tendres, fruits en conserve, compotes, barres aux fruits, jus de fruits, jus de légumes, lait, fromage, yogourt, boisson de soya.
14 La trithérapie en trois coups d œil 1- Interféron Interféron Pégétron alpha 2b Voie d administration Injection souscutanée Pégasys alpha 2a Injection souscutanée Dose Fréquence Dose oubliée Doses adaptées selon votre poids allant de 0,5 à 1,5 µg/ kg (microgrammes/ kg). 1 fois par semaine Dose de 180 µg (microgrammes) pour tous. Oubli de moins de 2 jours, faire l injection et prendre l injection suivante à la date prévue. Oubli de plus de 2 jours, appelez votre infirmière ou votre médecin ou votre pharmacien. Conservation Réfrigateur entre 2ºC et 8ºC
15 2- Ribavirine Ribavirine Voie d administration Orale Copégus (ribavirine) Orale ROCHE Dose Fréquence Dose manquée Médicament avec nourriture 800 mg/jour à 1200 mg/jour selon votre poids. 2 fois par jour Si vous avez oublié une dose et que vous vous en rendez compte la même journée, prenez la dose oubliée à ce moment-là. Si vous vous en rendez compte au moment de prendre la dose suivante, ne doublez jamais la dose pour compenser un oubli. À prendre avec des aliments riches en graisse.
16 3- Inhibiteurs de protéase Inhibiteurs de protéase Voie d administration Victrélis (bocéprévir) Orale Dose totale Nombre de capsules ou comprimés Fréquence Ajout de la trithérapie Doses manquées Médicament avec nourriture 800 mg 4x200 mg Trois fois par jour, toutes les 7 à 9 heures. Début du Victrélis (boceprevir) à la semaine 5. Oubli de plus de 2 heures, ne prendre que la dose suivante. Prendre le médicament 5 minutes avant, pendant ou immédiatement après la prise d aliments qui peuvent être faibles en gras.
17 Inhibiteurs de Incivek (télaprévir) protéase Voie d administration Orale Dose totale Nombre de capsules ou comprimés Fréquence Ajout de la trithérapie Doses manquées Médicament avec nourriture 750 mg (ou selon indication spéciale du médecin 1125 mg*). 2x375 mg (ou selon indication spéciale du médecin 3x375 mg*). Trois fois par jour, toutes les 7 à 9 heures (ou selon indication spéciale du médecin, 2 fois par jour, toutes les 12 h*). Début de l Incivek (télaprévir) à la semaine 1. Oubli de moins de 4 heures, prendre la dose prévue. Oubli de 4 heures ou plus, ne prendre que la dose suivante. Prendre le médicament dans les 30 minutes suivant la fin de la prise d aliments qui doivent contenir 20 g de gras. *Une étude en phase III [1], démontre que l Incivek pris 2 fois par jour, donc aux 12 heures au lieu de 8 heures ne fait pas de changement sur le taux de réussite des patients traités pour la première fois. Au regard de cette étude, certains médecins ou spécialistes prennent de l avance et conseillent à leurs patients de prendre ce médicament 2 fois par jour avec la ribavirine pour une plus grande facilité. Toutefois, il est à noter que l indication officielle de santé Canada pour cette posologie ne sera peut-être pas remise à jour avant 2014. 1 Optimize trial: Noninferiority of Twice-daily Telaprevir Versus Administration Every 8 Hours in Treatment-naïve, Genotype 1 HCV-infected Patients (Maria Buti,1 Kosh Agarwal,2 Yves Horsmans,3 William Sievert,4 Ewa Janczewska,5 Stefan Zeuzem,6 Lisa Nyberg,7 Robert S Brown Jr,8 Christophe Hezode,9Mario Rizzetto,10 Raymundo Parana,11 Sandra De Meyer,12 Donghan Luo,13 James Witek13) ) présentée au 63ème congrés de the American Association for the Study of Liver Diseases, Boston, 9 au 13 novembre 2012.
18 Pendant le traitement Conseils généraux Ne prenez jamais vos pilules à jeun, il faut manger avec vos médicaments. Le Victrelis se prend en mangeant. La ribavirine et l Incivek doivent être pris avec des aliments gras. Faitesvous aider de votre nutritionniste ou de votre infirmière pour choisir les aliments qui vous conviennent, Ne prenez jamais de médicaments qui ne vous ont pas été prescrits, ni ceux prescrits à une autre personne (même pour un mal de tête), Ne prenez aucun produit naturel ou supplément de vitamines sans prescription, Les médicaments pour votre traitement d hépatite C ne font pas bon ménage avec certains autres médicaments. Ne prenez jamais de médicaments prescrits par un autre médecin, sans l accord de votre médecin traitant pour l hépatite C, Pour ne pas oublier l heure de prendre vos médicaments, utilisez des dosettes, des messages de rappel sur votre cellulaire, ou ayez une personne ressource, Priorisez vos tâches, en fonction des jours de la semaine où vous vous sentez mieux ; identifiez les moments de la semaine où la fatigue est moins intense pour faire vos activités préférées, N abandonnez pas la vie sociale, ne vous isolez pas, participez à des groupes de soutien (CAPAHC offre des groupes de support le 3 ème jeudi de chaque mois ainsi que de l écoute téléphonique).
19 Café, cigarettes? Drogue, Produits naturels? Non merci! Nous sommes sous traitement pas de café ni de cigarettes avant le déjeûner Non merci! Je ne prend que ce que mon médecin me prescrit Pharmacie Pharmacie Pharmacie Pharmacie bitstrips.com
20 Conseils de base en alimentation pour limiter la fatigue et faciliter la digestion Buvez beaucoup, la déshydratation augmente les risques de souffrir de fatigue, de bouche sèche et de problèmes de peau. Buvez vos liquides séparément des aliments solides pour prévenir les problèmes de digestion, Commencez la journée par des aliments solides plutôt que par du café et des cigarettes, Mangez de plus petites portions et plus souvent. Évitez d avoir l estomac vide. Essayez de manger toutes les 2 ou 3 heures, Mangez tranquillement et mastiquez bien, Choisissez des aliments simples : pâtes, sandwich, riz, pommes de terre, gruau consistant, bananes, fruits en conserve, omelettes, bines, fromage, poulet froid, thon ou saumon en conserve, noix, yogourt, lait, lait au chocolat, pouding, boisson de soya.
21 La distributrice est vide! Je t ai acheté des bouteilles d eau Glou-glou. Glou-glou, glou-glou. bitstrips.com
22 Exemples de journées et de collations 7 h 00 Réveil Collation Dîner Repas Victrelis Yogourt avec poignée de céréales ou granola. Muffin, Banane Sandwich au poulet, Compote de pommes 15 h 00 Collation Souper Repas 22 h 00 Collation Jus de légume, Fromage Salade de pâtes avec mayonnaise, et restants de viande cuite et de légumes Lait et biscuits Si la ribavirine est prise à part des autres comprimés, vous devez la prendre avec des aliments gras, ex : fromage, beurre d arachides, croustilles, etc.
23 7 h 00 Réveil Collation Dîner Repas 15 h 00 Collation Souper Repas 22 h 00 Collation Incivek Beurre d arachides (3 c. table) ou fromage cheddar ou gruyère (60 grammes) avec rôties ou craquelins. Après 30 minutes, prendre le médicament. Jus de pommes Soupe aux légumes en boîte avec ajout de viande hachée cuite (surplus d un autre jour). Craquelins émiettés dans la soupe ou ajout de restants de pâtes (pour faire une soupe épaisse). Smoothie (lait, fruit avec 20 ml d huile de canola ou de maïs). Après 30 minutes, prendre le médicament. Poulet, Riz aux légumes *, Pêches en conserve. Un sac de 75 grammes de croustilles de maïs. Après 30 minutes, prendre le médicament. Si la ribavirine est prise à part des autres comprimés, vous devez la prendre avec des aliments gras, ex : fromage, beurre d arachides, croustilles, etc. * En faire plus, le restant peut être pris en salade froide en ajoutant de la mayonnaise
24 Les différents effets secondaires* Syndrome grippal après chaque injection (fièvres, courbatures, maux de tête, douleurs musculaires), Perte de poids, Anémie (pâleur, essoufflement), Troubles du sommeil, Anxiété, Troubles de l humeur, dépression, Perte de cheveux, Troubles de l érection, Perte de libido, Démangeaisons et rougeurs à l endroit d injection, Amplification des problèmes pré-existants. *voir la brochure «Le traitement de l hépatite C sans panique» pour soulager ces symptômes
25 Syndrome grippal Perte de poids Anémie Démangeaisons et rougeurs Perte de libido Anxiété Dépression Trouble du sommeil bitstrips.com
26 Effets indésirables dus aux nouveaux médicaments de la tri-thérapie Problèmes de peau Éruptions cutanées Consultez rapidement votre équipe médicale, dès l apparition d éruptions cutanées peu importe lesquelles (boutons, plaques, rougeur...). Les éruptions cutanées peuvent avoir plusieurs causes et doivent être évaluées. De plus, leur traitement peut être plus efficace s il est démarré rapidement. Si votre médecin vous prescrit une crème ou un onguent pour traiter un problème de peau, appliquez-le avant votre crème hydratante et non l inverse. Peau sèche Maintenez un bon taux d humidité dans la maison, buvez beaucoup d eau, utilisez des crèmes hydratantes (en pot) à l avoine ou à base de glycérine (suggestions : Urémol 20% ou Glaxal base, tous deux couverts par la RAMQ sur prescription). Protégez-vous du soleil, couvrez-vous les mains en hiver, préférez les douches et les bains à l eau tiède de 15 minutes maximum et utilisez des savons non parfumés.
27 Démangeaisons Évitez de vous gratter, mettez vos mitaines! En sortant de la douche ou du bain, séchez votre peau sans frotter. Les antihistaminiques sont très efficaces. Demandez une prescription à votre médecin (suggestion : Atarax, couvert par la RAMQ sur prescription), En cas de prurit anal (démangeaisons anales) appliquez un onguent apaisant. (suggestion : ratio-hemcort HC 1%, couvert par la RAMQ sur prescription), Assurez-vous de manger suffisamment de gras lorsque vous prenez vos médicaments et rajoutez-en dans votre alimentation si nécessaire. Hémorroïdes Dans ce cas, la constipation ou la diarrhée augmente l inconfort. Si vous n arrivez pas à régler ces problèmes en adaptant votre alimentation, votre médecin pourra vous prescrire du Colace, du Sénokot ou de l Imodium (couverts par la RAMQ, sur prescription). Le psyllium permet d améliorer la consistance des selles. Prenez 2 cuillères à thé (ou 10 ml) de psyllium dans 2 onces (60 ml) de liquide ou dans une compote de pommes ou un yogourt si vous avez la diarrhée (médicament d exception couvert par la RAMQ, sur prescription).
28 Problèmes divers Anémie L anémie est généralement causée par le traitement. Les suppléments alimentaires et vitaminiques ne vous aideront pas. Pour une anémie sévère, votre équipe de soins prendra des mesures pour vous aider. D où l importance de vous rendre régulièrement à vos rendez-vous médicaux pour les prises de sang. Risques d infections Pendant votre traitement, votre système immunitaire s active contre le virus de l hépatite C. Par contre, vous devenez plus fragile aux infections causées par des bactéries (bronchite, pneumonies, gastro-entérite, abcès...). Intensifiez votre hygiène personnelle en commençant par vous laver les mains régulièrement. Quand vous le pouvez, évitez de fréquenter des personnes malades. Avant le traitement, assurez-vous d avoir reçu vos vaccins contre la grippe (disponible de novembre à janvier) et contre les pneumocoques (bactéries causant les pneumonies). Ulcères buccaux Préférez les aliments mous (patates pilées, bines, viandes hachées en sauce, poudings instantanés, œufs, gruau, macaroni au fromage, salade de patates, soupes-repas, lait frappé, popsicles).
29 Diarrhée En plus des conseils de base en alimentation (voir page 20), Augmentez la consistance de vos selles en prenant du gruau (céréales, muffin, croustade), de l orge (soupe au «barley»), des pommes de terre et des carottes cuites, des bananes, de la compote de pommes, des pêches en conserve. Prenez 10 ml de psyllium dans 60 ml de liquide ou ajoutez-le à de la compote de pommes ou du yogourt ; vous pouvez en prendre 2 ou 3 fois par jour avant les repas (gratuit sur prescription de votre médecin). Manger du riz peut aussi vous aider à contrôler ce malaise, Limitez votre consommation de caféine : café, thé, boissons gazeuses, boissons énergisantes, Évitez les aliments épicés ou frits, Évitez de prendre les aliments ou les breuvages très chauds ou très froids, car ils font aller les intestins plus vite. Ils stimulent les intestins, Si la diarrhée est liquide et très fréquente, pensez à vous réhydrater avec la recette suivante : 600 ml (2 1/2 tasses) d eau, 360 ml (1 1/2 tasse) de jus d orange non sucré sans pulpe, 2,5 ml (1/2 c. thé) de sel. Utilisez des mesures précises.
30 Nausées En plus des conseils de base en alimentation (voir page 20), commencez la journée avec des rôties, craquelins, céréales sèches à grignoter, Après avoir mangé, attendez 20 à 30 minutes avant de boire, Buvez à petites gorgées : jus de pomme, raisin, canneberges, eau avec tranche de citron ou de lime, soda au gingembre (ginger ale dégazéifié), bouillon de poulet. Évitez les aliments qui mélangent les liquides et les solides, comme les céréales avec beaucoup de lait et la soupe, Les aliments salés sont mieux tolérés que les aliments sucrés, Évitez les aliments frits. Mangez vos aliments froids ou à la température de la pièce : sandwiches, salades de pâtes, de riz, de patates, fromage avec fruits ou salade de fruits. Si les odeurs de cuisson vous dérangent : utilisez un four à micro-ondes ou cuisinez dans des sacs de cuisson ou en papillotes, demandez des médicaments contre les nausées (suggestions : Maxéran ou Stémétil, couverts par la RAMQ, sur prescription). Si les médicaments contre la nausée ne fonctionnent pas, vous faites peut-être du reflux gastrique, parlez-en à votre médecin qui vous prescrira le bon remède pour vous.
31 Mauvais goût des aliments Si vous ne supportez plus le goût de certains aliments, ayez une bonne hygiène dentaire. Les aliments goûtent meilleur si la bouche et les dents sont propres, rincez-vous la bouche avant de manger avec du Magic Mouthwash (couvert par la RAMQ, sur prescription) et évitez les rince-bouches contenant de l alcool, car ils aggravent le problème, utilisez des ustensiles en plastique, ajoutez de la saveur à vos aliments avec des herbes, du fromage râpé ou du bacon émietté, Bouche sèche ou goût de fer mâchez de la gomme, sucez des glaçons faits de jus de fruits ou des bonbons durs, buvez du jus de canneberges ou de la limonade entre les repas, mangez un peu de yogourt, des agrumes ou de l ananas une demi-heure avant les repas pour vous aider à saliver. Viande avec goût métallique faites-la mariner avant de la faire cuire, mangez la viande froide en sandwich, mettez-en de petits morceaux dans vos soupes, dans la sauce, avec des pommes de terre en purée.
32 Manque d appétit faites de l exercice léger avant de manger, variez les goûts (amer, sûr, salé, sucré) pour augmenter l appétit, mangez un peu de plusieurs aliments différents, mangez ce dont vous avez envie au moment où cela vous tente, même si c est inhabituel (exemple de la lasagne au déjeuner ou le dessert avant le repas!), rappelez-vous que l appétit vient en mangeant, buvez du lait, du lait frappé, des smoothies, du jus, des boissons nutritives plutôt que des liquides faibles en calories (thé, café, bouillon), évitez les aliments étiquetés «léger», «allégé», «à basses calories» ou «hypocaloriques», enrichissez vos soupes, pâtes, riz, pommes de terre et sandwiches avec du lait en poudre, du fromage fondu, des légumineuses (lentilles, fèves rouges ou blanches, pois chiches), des petits morceaux de viande, de poulet, de dinde, du poisson en conserve, des œufs, du beurre, de la margarine, de l huile.
33 Éruption cutanées -> médecin Démangeaisons -> évitez de vous gratter Infection -> se laver les mains Ulcère bucaux -> aliments mous Diarrhée -> Prenez 10 ml de psyllium dans 60 ml de liquide 3 fois par jour avant les repas Nausées -> grignotez (roties, craquelins) boire 20 minutes après le repas évitez les melanges d aliments liquide et solides Mauvais goûts -> hygiène dentaire Goût de fer -> mâchez de la gomme Manque d appétit -> exercices avant de mang r variez goût (amer, sûr, sucré, salé) diversifiez votre alimentation C est comme ça que s écrit diarrhée?! bitstrips.com
34 Mot de la fin À la fin du traitement, plusieurs semaines seront nécessaires pour que les effets indésirables se dissipent. L énergie va revenir tranquillement. Soyez patient avec vous-même. Le soutien de votre entourage est encore important. Vous venez de compléter une épreuve, allez-y doucement. Vous connaissez mieux vos limites maintenant. Bravo! Mais ce n est pas terminé! Redescendre ne sera pas de tout repos bitstrips.com
35 Information et textes : Laurence Mersilian directrice de CAPAHC Michèle Cossette Nutritionniste au CSSS Jeanne-Mance Un gros merci aux deux infirmières qui ont révisé le contenu de ce document : Marie-Claire Chayer infirmière clinicienne CHUM, St-Luc et Marie-Claude Roy infirmière clinicienne, GMF, Clinique Médicale l Actuel Illustrations et infographie : Patrice Dupuis (514-526-2998) brochure réalisée par : le Centre Associatif Polyvalent d Aide Hépatite C (CAPAHC) la Fondation d Aide Directe SIDA Montréal. Cette brochure a été réalisée grâce au soutien de Merck Canada, en toute indépendance éditoriale. Dépôt légal -- Bibliothèque nationale du Québec, février 2013
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