Profil et prise en charge

Profil et prise en charge des enfants et adolescents accueillis dans les ITEP et SESSAD d ITEP en Midi-Pyrénées SEPTEMBRE 2013 Étude commanditée par l Agence Régionale de Santé de Midi-Pyrénées

Étude réalisée par : - Georges Fahet, Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP) - Dr Françoise Cayla, Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP) - Huguette Ballester, Centre régional pour l enfance et l adolescence inadaptée (CREAI) Cette étude n aurait pu être réalisée sans la collaboration des directeurs, cadres administratifs, équipes médicales et socio-éducatives de l ensemble des établissements de la région. Nous les remercions pour leur disponibilité et leur participation à ce travail.

TABLE DES MATIÈRES Contexte et objectifs de l étude... 1 Méthodologie... 2 Caractéristiques de la population accompagnée dans les Itep et les Sessad... 7 Caractéristiques des jeunes accueillis au cours des 12 derniers mois (file active)... 8 Les jeunes sortis du dispositif... 13 Les troubles présentés par les enfants et les adolescents... 15 Les situations de mise en danger et de violence... 18 Les événements dans le déroulement de la prise en charge au cours des 12 derniers mois... 20 Facteurs environnementaux associés... 21 Modalités de prise en charge actuelle... 23 Médicaments psychotropes... 25 Scolarisation et formation... 26 Prise en charge socio-éducative... 27 Analyse de quelques situations particulières... 29 Les admissions «tardives»... 31 L absence de prise en charge médicale et/ou éducative antérieure à l admission... 33 L accueil en internat... 35 Les difficultés de mise en œuvre du projet personnalisé d accompagnement (PPA)... 37 Les mises en danger et les passages à l acte violents... 39 Les orientations en aval vers un autre établissement médico-social... 41 Les variations inter-structures... 43 Les troubles présentés par les enfants et les adolescents... 44 Les situations de mise en danger et de violence... 46 La fréquence du suivi psychiatrique ou psychologique proposé... 47 La prescription de médicaments psychotropes... 48 Les difficultés de mise en œuvre du PPA... 49 Mise en perspective avec les résultats issus de l enquête qualitative... 51 Les troubles présentés par les jeunes : caractéristiques et évolutions... 52 Les manifestations des troubles... 53 Les situations de crise... 54 Accompagnement et prises en charge... 56 Les actions innovantes mises en place par les établissements... 58 Coopération et partenariat... 60 Les trajectoires... 62 Synthèse et discussion... 65 Bibliographie... 73 ANNEXES... 75 Le dispositif régional de prise en charge... 76 Les questionnaires... 81

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CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L ÉTUDE La publication de la loi du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a entrainé la transformation des instituts de rééducation (IR) en instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) avec un objectif de mieux inscrire ces établissements dans le cadre législatif et réglementaire renouvelé. Ce cadre précise notamment les problématiques et les besoins des jeunes, les indications de l orientation, les objectifs et les conditions de déclinaison des projets de prise en charge (circulaire du 14 mai 2007). La vocation de ces établissements est d accueillir des enfants, adolescents ou jeunes adultes qui présentent des difficultés psychologiques dont l expression, notamment l intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l accès aux apprentissages. L intensité et le caractère durable des difficultés psychologiques présentées par ces jeunes constituent le premier élément d indication vers l ITEP. Les manifestations ou symptômes perturbant la scolarisation ne sont pas passagers ou réactionnels et des interactions existent entre les difficultés personnelles des jeunes, leur comportement et leur environnement familial, scolaire et social. L orientation en ITEP intervient le plus souvent en seconde intention quand les interventions en milieu ordinaire n ont pas permis la résolution des difficultés psychologiques. Les ITEP doivent contribuer à l élaboration de projets personnalisés d accompagnement en coopération avec d autres institutions et intervenants auxquels ils n ont pas pour objet de se substituer. Les ITEP disposent pour ce faire d une équipe interdisciplinaire qui conjugue des actions thérapeutiques, éducatives et pédagogiques en partenariat avec l École et le cas échéant l ASE et la Protection Judiciaire de la Jeunesse (PJJ). L équipe interdisciplinaire comporte une équipe médicale, paramédicale et psychologique animée par un médecin psychiatre qui en coordonne les actions, une équipe éducative et une équipe pédagogique. Quatre ans après cette transformation des instituts de rééducation en ITEP, l ARS souhaite faire un état des lieux de ce mode de prise en charge et des profils des jeunes qui y sont accueillis dans la région dans un contexte où les professionnels soulignent l émergence des situations «complexes», leurs difficultés à gérer des cas qu ils estiment de plus en plus difficiles et l augmentation des signalements d «événements indésirables graves». Les objectifs de cette étude peuvent être déclinés en plusieurs points : - Établir le profil et les caractéristiques des jeunes accueillis en ITEP et SESSAD d ITEP au plan régional et départemental. - Réaliser un état des lieux décrivant l offre de service sur le territoire régional sur le plan de l organisation et des modalités de fonctionnement. - Appréhender les modalités de prise en charge des enfants suivis pour chacune des dimensions thérapeutiques, éducatives et pédagogiques, en portant une attention particulière au parcours des jeunes publics dits «frontières». 1

MÉTHODOLOGIE Deux approches exploratoires complémentaires ont été déployées dans ce travail. Une enquête qualitative auprès des professionnels des établissements organisée autour de différentes thématiques, et une enquête quantitative destinée à obtenir une vision globale et représentative de l offre de service en Midi-Pyrénées et des principales caractéristiques des jeunes accompagnés. L ENQUÊTE QUALITATIVE L approche qualitative s est appuyée sur la réalisation de 14 entretiens semi-directifs. Le choix des structures interrogées a été un choix raisonné sur la base de plusieurs critères : notamment l implantation géographique milieu urbain/milieu rural mais aussi l organisation des ITEP en «pôles». Ces entretiens ont été réalisés essentiellement auprès de personnels d encadrement autour de sept thématiques : Évolution des situations des enfants/adolescents/jeunes adultes accueillis en ITEP ou suivis en SESSAD d ITEP, en général et pour les publics dits «frontières». Ce qui fait difficulté dans les accompagnements et les prises en charge des enfants/adolescents/jeunes adultes accueillis en ITEP ou suivis en SESSAD d ITEP et ce qui permet de lever ces difficultés. L anticipation et la gestion des situations de crise des enfants/adolescents/jeunes adultes accueillis en ITEP ou suivis en SESSAD d ITEP. Ce qui facilite ou fait obstacle à la coopération avec les partenaires de l ITEP dans la gestion des situations. Les actions innovantes mises en place par l ITEP. Le travail avec les familles. La préparation à la sortie d ITEP ou la réorientation, le suivi 3 ans après la sortie. L ENQUÊTE QUANTITATIVE SÉLECTION DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES L enquête visait à interroger de façon exhaustive l ensemble des ITEP et SESSAD d ITEP de la région Midi-Pyrénées soit respectivement 41 établissements et 33 services. Parmi cette offre de prise en charge, 2 structures n étaient pas concernées par l enquête : 1 ITEP du Lot proposant un accompagnement en appartements thérapeutiques et 1 SESSAD du Gers autonome non-adossé à un ITEP. Le tableau 1 récapitule par département les ITEP et SESSAD ayant finalement participé à l étude 1 avec comme on peut le constater une forte mobilisation de l ensemble des structures et un taux global de participation de l ordre de 89%. Seul le département du Tarn se situe un peu en retrait avec une participation d environ 59%, ainsi que le Lot dont les 2 structures (1 ITEP et 1 SESSAD) n ont pas été en mesure de retourner les fiches usagers. 1 Sont considérés comme ayant participé les établissements et services ayant renvoyé les fiches individuelles concernant les jeunes accompagnés. 2

Tableau 1 : Répartition par département des ITEP et SESSAD participants 09 12 31 32 46 65 81 82 Mid. Pyr. ITEP Nombre total 3 2 17 4 1 6 6 1 40 Participants 3 2 17 4 0 5 3 1 35 Taux participation (%) 100.0 100.0 100.0 100.0 0 83.3 50.0 100.0 87.5 SESSAD Nombre total 1 2 15 1 1 5 6 1 32 Participants 1 2 15 1 0 5 4 1 29 Taux participation (%) 100.0 100.0 100.0 100.0 0 100.0 66.6 100.0 90.6 ITEP et SESSAD Nombre total 4 4 32 5 2 11 12 2 72 Participants 4 4 32 5 0 10 7 2 64 Taux participation (%) 100.0 100.0 100.0 100.0 0 90.9 58.6 100.0 88.9 SÉLECTION DES USAGERS : LES CRITÈRES D INCLUSION ET L ÉCHANTILLONNAGE Tous les jeunes présents pendant la période d enquête pris en charge dans l ITEP ou le SESSAD d ITEP étaient concernés de même que tous les jeunes sortis du dispositif ayant fait l objet d une prise en charge dans les 12 mois précédant l enquête. L effectif des jeunes éligibles à l étude a été calculé dans le tableau 2 («effectif base de sondage») et était donc composé du nombre total de place installées au sein de l ensemble des structures, partant de l hypothèse d un taux d occupation de 100%. Afin de tenir compte des jeunes sortant du dispositif au cours d une année et qui sont eux aussi concernés par l étude, ce nombre de places autorisées a été augmenté de 26% pour les ITEP et de 35% pour les SESSAD, valeurs qui correspondent au flux moyen des sorties dans les deux types de structures. L effectif théorique des jeunes concernés par l étude a donc été estimé à 2711. L échantillonnage dans chaque structure a été réalisé de façon aléatoire, en tenant compte de la capacité installée, avec un taux de sondage décroissant avec la taille des établissements et services. La procédure suivante a été communiquée à chaque structure pour l aider à réaliser l échantillonnage. Pour les ITEP Si la capacité installée est inférieure ou égale à 30 places : tous les jeunes pris en charge et sortis dans l année précédant l enquête doivent être inclus et renseignés. Si la capacité installée est supérieure à 30 et inférieure ou égale à 60 : 3 jeunes sur 4 présents et sortis dans l année précédant l enquête doivent être sélectionnés. Pour assurer ce tirage au sort et obtenir une liste aléatoire, vous devez inclure et renseigner tous les jeunes SAUF ceux qui sont nés en avril, août et décembre. Si la capacité installée est supérieure à 60 et inférieure ou égale à 90 : vous devez inclure 1 sujet sur 2, soit tous les sujets qui sont nés en février, avril, juin, août, octobre et décembre. Si la capacité installée est supérieure à 90 : vous devez inclure et renseigner 1 sujet sur 3, soit tous les sujets qui sont nés en janvier, avril, juillet et octobre. 3

Pour les SESSAD D ITEP Si la capacité installée est inférieure ou égale à 20 places, inclure tous les jeunes présents et ceux sortis dans l année précédant l enquête. Si la capacité installée est supérieure à 20 et inférieure à 40 : vous devez inclure et renseigner 3 jeunes sur 4. Pour réaliser ce tirage au sort, il suffit d inclure tous les jeunes (pris en charge ou sortis dans l année) SAUF ceux qui sont nés en février, juin et octobre. Si la capacité installée est égale ou supérieure à 40, il faut inclure 1 jeune sur 2 (pris en charge ou sortis dans l année), soit tous ceux qui sont nés en janvier, mars, mai, juillet, septembre et novembre. Comme on peut le constater, l ensemble des structures qui ont participé à l étude ont «joué le jeu» et respecté assez précisément le protocole prévu, avec des taux de sondage réels qui se révèlent globalement proches des taux de sondage prévus. Soulignons également que deux structures (1 ITEP et 1 SESSAD) ont bien renseigné la fiche établissement mais n ont retourné aucune fiche individuelle. Au final, 1756 jeunes ont été inclus dans l étude sur un total de 1957 attendus, ce qui peut être considéré comme un très bon résultat. Le taux de sondage global, qui se situait autour de 72% dans le protocole d étude, atteint finalement près de 65%. On peut ainsi considérer, compte tenu du taux élevé de participation, que cette enquête sera en mesure de fournir un éclairage fidèle des structures et des usagers accueillis, ceci au plan régional et départemental. ITEP Nombre de places installées Tableau 2 : Taux de sondages et effectif des jeunes inclus dans l étude Nombre de structures Effectif base de sondage* Effectif attendu dans l enquête (taux de sondage) Effectif inclus dans l étude Taux de sondage réel - 30 12 325 325 (100%) 292 89.8% - >30 et 60 15 892 669 (75%) 573 64.2% >60 et 90 4 365 183 (50%) 180 49.3% >90 2 301 99 (33%) 93 30.9% SESSAD Nombre de places installées - 20 15 296 296 (100.0) 277 93.6% - >20 et <40 13 475 356 (75%) 321 67.6% - 40 1 57 29 (50%) 20 35.1% Total 2711 1957 (72.1%) 1756 64.8% * il s agit du nombre de places installées dans chaque structure augmenté de 26% pour les ITEP et de 35% pour les SESSAD qui représentent la part moyenne des jeunes sortant de l institution au cours d une année. L effectif «théorique» de la base de sondage est calculé sous l hypothèse d un taux d occupation de 100% au moment de l étude. 4

RECUEIL DES DONNÉES Le recueil des données a été réalisé à l aide de deux outils : - une fiche structure à compléter par chaque ITEP et SESSAD participant à l étude et détaillant les principales caractéristiques de la structure, notamment sur le plan des ressources humaines, de son organisation, de ses liens avec l environnement. - une fiche individuelle complétée pour chaque jeune inclus dans l étude. ANALYSE L analyse des données a été réalisée schématiquement selon cinq axes. Nous présentons dans un premier temps les résultats concernant les caractéristiques de la population accompagnée (présente ou non au moment de l enquête), en fournissant à chaque fois des résultats distincts pour les ITEP et les SESSAD. Nous proposons dans un second temps d éclairer certaines situations particulières relatives à la prise en charge ou aux comportements des jeunes (admissions tardives, accueil en internat, mises en danger et passages à l acte violents ) par l analyse des facteurs associés à ces situations. Dans une troisième partie, les principaux résultats de l approche quantitative sont repris de façon synthétique et mis en perspective avec les thématiques explorées par l enquête qualitative. Nous proposons enfin dans un dernier temps un panorama de l offre de service et des éventuelles disparités départementales à travers une sélection d indicateurs caractérisant les structures d accueil et les jeunes accompagnés. Du point de vue statistique, signalons enfin que pour tenir compte des disparités de taux de sondage entre les différentes structures, un coefficient de pondération a été appliqué pour l ensemble des analyses présentées, permettant de restituer le poids réel à chaque observation dans la base de données. 5

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CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION ACCOMPAGNÉE DANS LES ITEP ET LES SESSAD REMARQUE PRELIMINAIRE Deux établissements (du Tarn et du Tarn-et-Garonne) ont retourné les fiches usagers très tardivement et n ont pu être pris en compte pour l analyse qui suit. En conséquence, les résultats présentés s appuient sur un effectif de 1705 jeunes et non 1756. Ces fiches seront cependant prises en compte pour l analyse départementale proposée dans un dossier de travail. 7

CARACTÉRISTIQUES DES JEUNES ACCUEILLIS AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS (FILE ACTIVE) La population inclue dans l étude comprend 1705 enfants et adolescents, 1200 en ITEP (70%) et 505 en SESSAD (30%). Plus de la moitié sont accueillis dans un établissement ou service de la Haute-Garonne. Parmi ces jeunes, 22% environ sont sortis du dispositif au cours des 12 derniers mois (tableau 3). Tableau 3 : Répartition des usagers suivis dans les structures de Midi-Pyrénées (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Nombre de jeunes accompagnés 70.4 1200 29.6 505 100.0 1705 dont - prise en charge en cours 80.2 962 73.8 373 78.3 1335 - sortis du dispositif 19.8 238 26.2 132 21.7 370 Répartition des jeunes par département - Ariège 4.0 48 2.9 15 3.6 63 - Aveyron 12.0 145 6.1 31 10.3 176 - Haute-Garonne 56.0 672 54.6 275 55.6 947 - Gers 10.1 122 7.4 38 9.3 160 - Hautes-Pyrénées 12.4 149 19.1 96 14.4 245 - Tarn 5.5 65 9.9 50 6.8 116 Le sex ratio est très largement en faveur des garçons avec globalement 8 garçons pour 2 filles au sein des différentes structures, avec cependant dans les SESSAD une proportion sensiblement plus élevée de filles (tableau 4). Cette surreprésentation des garçons est une constante dans ce type d établissement et est restée stable depuis 10 ans (80% de garçons en ITEP en 2001 et 82% en 2006). L âge moyen des jeunes accompagnés se situe autour de 13 ans, sans différence notable selon le sexe en ITEP mais plus élevé chez les garçons dans les SESSAD (13.4 ans vs 12.0 ans pour les filles). Les jeunes âgés de 20 ans révolus (présents au moment de l étude) et maintenus au titre de l amendement Creton sont peu nombreux (1.1% sur l ensemble des structures, 0.9% en ITEP et 1.4% en SESSAD) Quel que soit le type de structure, l âge moyen à l entrée se situe autour de 11 ans ; près de 6 jeunes sur 10 sont admis en institution avant l âge de 12 ans. Certaines évolutions concernant l âge des enfants accueillis méritent d être mentionnées. Ainsi, si l âge moyen à l entrée n a pas varié depuis 2001 (autour de 11 ans), on peut cependant constater une augmentation discrète mais régulière de la part des jeunes admis en ITEP après 15 ans : 3.2% en 2001, 4.9% en 2006, 5.1% en 2010 et 5.4% dans notre étude. Cette évolution s accompagne également d une augmentation assez sensible de l âge moyen des jeunes en ITEP (12.5 ans entre 1995 et 2006 vs 13.4 ans aujourd hui). 8

Tableau 4 : Caractéristiques des jeunes pris en charge (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Sexe - garçons 80.8 956 73.3*** 367 78.6 1323 - filles 19.2 227 26.7 134 21.4 361 Age moyen (1) 13.4 13.0 13.3 Age - <6 ans 0.4 4 1.0 4 0.6 8-6-11 ans 27.3 259 34.5 127 29.3 386-12-15 ans 44.6 423 40.3 148 43.4 571-16-17 ans 19.4 184 14.7 54 18.1 238-18 ans 8.3 78 9.5 35 8.6 113 Age moyen à l entrée 11.1 11.1 11.1 Age à l entrée - <6 ans 3.6 41 4.1 20 3.7 61-6-11 ans 53.0 617 54.0 266 53.3 883-12-15 ans 38.0 442 29.8 147 35.6 589-16-17 ans 5.1 59 10.2 50 6.6 109-18 ans 0.3 4 1.9 9 0.8 13 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 (1) ne concerne que les jeunes présents au moment de l étude Dans la très grande majorité des cas, les jeune sont accueillis dans des structures se situant sur le même département que leur lieu de vie principal, tout particulièrement lorsqu il s agit de SESSAD. Seuls 7% d entre eux vivent dans un autre département que celui du lieu d implantation de l établissement, dont 1.7% dans un département hors Midi-Pyrénées (tableau 5). Le lieu de vie des jeunes se situe en moyenne à 27 km de l institution, avec logiquement une proximité qui est plus importante pour les SESSAD (19 km) que pour les ITEP (29 km). On peut noter qu en SESSAD, le périmètre d intervention de 30 km n est dépassé que pour 34 jeunes soit environ 7% des personnes accompagnées. 20 de ces jeunes vivent dans un rayon de 30 à 40 km du service. Tableau 5 : Origine géographique des jeunes accompagnés (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Lieu de vie principal des jeunes - même département que la structure 91.1 1077 98.4*** 493 93.3 1570 - autre département que celui de la structure 6.7 79 1.3 6 5.0 85 - hors Midi-Pyrénées 2.2 26 0.3 2 1.7 28 Distance moyenne du lieu de vie principal (Km) 29.4 19.2 26.5 Distance du lieu de vie principal - <10 km 25.9 297 45.9*** 211 31.7 508-10-30 km 43.8 502 46.6 214 44.6 716 - >30 km 30.3 347 7.5 34 23.7 381 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 9

Sur le plan des modes d accueil, 49% des jeunes en ITEP sont accueillis en internat (complet, séquentiel ou de semaine) ; les prestations des SESSAD par définition sont réalisées soit sur les lieux de vie soit sur le mode de l accueil de jour (tableau 6). Le mode d accueil en internat au sein de l ITEP ne cesse de se réduire depuis plusieurs années au profit d autres modes d accueil alternatifs tels que l externat, le semi-externat ou l accueil de jour. Ainsi en 2006 les différentes formes d internat en ITEP concernaient 56% des jeunes vs 49% en 2012. La plus grande partie des jeunes pris en charge dans un SESSAD vivent au sein de leur famille naturelle, quelquefois dans une famille d accueil. Cette situation est moins fréquente en ITEP avec un hébergement en famille d accueil plus développé ainsi que des modes de vie «combinés» associant l internat en ITEP avec la famille naturelle ou la famille d accueil, ou encore d autres établissements sociaux ou médico-sociaux (MECS, structures PJJ ). Tableau 6 : Mode d accueil et lieu de vie des jeunes accompagnés (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Mode d accueil - externat/semi externat/accueil de jour 41.4 482 48.9 211 43.4 693 - internat de semaine 34.1 397 0.4 2 25.0 399 - internat séquentiel 14.1 165 ---- 0 10.3 165 - accueil de jour séquentiel 3.1 36 ---- 0 2.3 36 - prestation sur lieu de vie 0.2 2 43.1 186 11.8 188 ou en milieu ordinaire - accueil familial spécialisé 5.0 59 ---- 0 3.7 59 - internat 0.8 9 ---- 0 0.5 9 - autre 1.3 16 7.6 33 3.0 49 Lieu de vie - famille naturelle 58.0 687 88.3 436 66.9 1123 - famille d accueil 10.3 121 5.8 29 8.9 150 - ITEP (internat) 4.1 49 0.1 1 2.9 50 - autre ESMS 1.8 22 1.5 7 1.7 29 - autres situations (1) 25.8 305 4.3 21 19.5 326 (1) concerne des jeunes avec plusieurs lieux de vie : ITEP et famille naturelle (10%) ; famille naturelle et famille d accueil (2%), etc. SITUATION ANTÉRIEURE À L ADMISSION Plus des 3 quarts des jeunes vivaient au sein de leur famille naturelle préalablement à l admission, 10% dans une famille d accueil. Les autres, soit environ 12%, étaient déjà engagés dans une trajectoire institutionnelle (tableau 7). Comme on peut le constater, les jeunes en SESSAD sont plus nombreux à vivre au sein de leur famille ; en ITEP au contraire, le parcours préalable dans une famille d accueil ou dans une institution est plus répandu. L ensemble du suivi médical et socio-éducatif antérieur à l admission est détaillé dans le tableau 7 et synthétisé dans les tableaux 8 et 9. La moitié des jeunes étaient suivis par des professionnels de santé, le plus souvent au sein d un CMP. Par ailleurs près de 7 sur 10 bénéficiaient de mesures éducatives ou d un accompagnement socio-éducatif, notamment par les services de l ASE. 10

Tableau 7 : Situation antérieure à l admission (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Lieu de vie - famille naturelle 74.0 876 86.2 422 77.6 1298 - famille d accueil 11.1 132 6.6 32 9.8 164 - ESMS 13.6 160 6.6 32 11.5 192 - Autre 1.3 15 0.6 3 1.1 18 Suivi médical antérieur 50.5 606 50.4 255 50.5 861 dont - CMP 23.4 281 24.4 123 23.7 404 - psychiatre libéral 3.4 41 4.0 20 3.6 61 - autre prof libéral (psychologue, orthophoniste ) 5.0 60 13.0*** 66 7.4 126 - hôpital de jour 6.1 73 3.0** 15 5.2 88 - CATTP 2.2 27 1.4 7 2.0 34 - autre 16.1 194 12.6 64 15.1 258 Mesures éducatives accompagnement 67.0 804 60.8* 307 65.2 1111 social et/ou médico-social dont - ASE 27.3 328 15.2*** 77 23.7 405 - AEMO 11.3 136 8.6 43 10.5 179 - CAMSP 0.2 3 3.1*** 16 1.1 19 - CMPP 18.4 221 21.5 109 19.3 330 - SESSAD 7.0 84 4.8 24 6.3 108 - IME 1.5 18 0.9 4 1.3 22 - autre ESMS 15.9 191 18.7 95 16.8 286 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Si l on synthétise, en regroupant certains items, l ensemble des différentes formes de suivi précédant l admission (tableau 8), on constate que le tiers des enfants et adolescents faisaient l objet d un suivi socio-judicaire (ASE ou AEMO) au moment où ils ont été pris en charge dans l institution. Sur le plan médical, 46% étaient suivis sur un mode ambulatoire (CMP, hôpital de jour ) et 10% par des professionnels libéraux. Par ailleurs, 1 jeune sur 4 était déjà inscrit dans une trajectoire institutionnelle, soit dans un service, soit dans un établissement. Les jeunes pris en charge en ITEP comme on peut le noter font plus souvent l objet d un suivi socio-judiciaire et ont été en revanche moins fréquemment suivis sur le mode libéral. Tableau 8 : Synthèse du suivi médical et socio-éducatif antérieur à l admission (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Suivi socio-judiciaire (ASE/AEMO) 36.9 442 22.9*** 116 32.7 558 Suivi médical (professionnels libéraux) 7.7 92 15.6*** 79 10.0 171 Suivi ambulatoire (CMP, CMPP, hôpital de jour, CATTP, CAMSP) Suivi institutionnel (SESSAD, IME, autre ESMS) 46.0 552 46.2 233 46.0 785 24.2 290 24.5 124 24.3 414 Aucun suivi (ni médical ni socio-éducatif) 17.9 215 17.6 89 17.8 304 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Certaines prises en charge étant associées, le total dépasse 100% 11

Le tableau 9 présente enfin les différents modes de prise en charge, uniques ou associés, antérieurs à l admission, permettant ainsi de renseigner de façon indirecte les trajectoires suivies par les jeunes. La situation la plus fréquente (54% des jeunes) est une prise en charge «unique», le plus souvent sur le mode ambulatoire (CMP, hôpital de jour, CAMSP ), ou encore dans le cadre d une prise en charge institutionnelle (14%), que ce soit au sein d un établissement ou d un service. Pour environ 3 jeunes sur 10 en revanche, différents modes de prise en charge sont mentionnés (sans que l on puisse déterminer si ces prises en charge ont été associées ou se sont succédé dans le temps), combinant le plus souvent un suivi socio-judiciaire (ASE ou AEMO) et une prise en charge ambulatoire ou institutionnelle. Pour 18% des jeunes enfin, il n est fait mention d aucun suivi préalable à l admission, qu il soit médical ou socio-éducatif. Tableau 9 : Association des différentes formes de prise en charge médicales et éducatives antérieures à l admission (% en colonne) Uniquement suivi ambulatoire (CMP, CMPP, hôpital de jour, CATTP, CAMSP) Uniquement suivi institutionnel (SESSAD, IME, autre ESMS) Uniquement suivi socio-judiciaire (ASE/AEMO) Uniquement suivi médical (professionnels libéraux) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n 23.8 286 28.5 144 25.2 430 13.9 167 14.2 72 14.0 239 12.9 155 7.6 38 11.4 193 1.9 23 7.6 39 3.6 62 Combinaison de différents modes de prise en charge dont 29.5 354 24.6 124 28.0 478 - socio-judiciaire et ambulatoire 15.3 183 8.3 42 13.2 225 - socio-judiciaire et institutionnel 4.3 52 4.4 22 4.3 7456 - ambulatoire et institutionnel 2.5 31 3.3 16 2.8 47 - ambulatoire et libéral 1.5 18.2 4.2 21 2.3 3985 - autres combinaisons 5.8 70 4.4 22 5.4 92 Aucun suivi (ni médical ni socio-éducatif) 17.9 215 17.6 89 17.8 304 12

LES JEUNES SORTIS DU DISPOSITIF 370 jeunes, soit environ 22% de l échantillon d étude sont sortis de l établissement ou du service au cours des 12 derniers mois. Ces jeunes étaient entrés dans la structure en moyenne à l âge de 12 ans, sans distinction entre les ITEP et les SESSAD (tableau 10). L âge à la sortie se situe au moment de l adolescence pour les 2 types de structures, plus précocement en SESSAD (14.3 ans) qu en ITEP (15.2 ans), avec 63% des jeunes qui ont quitté l établissement ou le service avant l âge de 16 ans. Les durées moyennes de prise en charge s établissent à 3 ans pour les ITEP et 2 ans pour les SESSAD. Près du tiers des jeunes en ITEP ont été suivis pendant au moins 4 ans, ils sont 12% en SESSAD. L âge moyen en sortie d ITEP ainsi que la durée de la prise en charge ont peu varié depuis 2006 avec des jeunes qui étaient âgés en moyenne de 14.9 ans en quittant l ITEP et une durée de prise en charge de 3 ans. Tableau 10 : Durée de prise en charge des jeunes sortis du dispositif ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Age moyen à la sortie 15.2 14.3* 14.9 Age à la sortie - <13 ans 18.1 42 37.8 48 25.1 90-13 à <16 ans 42.3 98 29.1 37 37.6 135-16 à <20 ans 36.0 83 26.9 35 32.7 118-20 ans 3.6 8 6.2 8 4.6 16 Durée moyenne de prise en charge 3.2 2.2* 2.9 Durée de prise en charge - <1 an 16.4 37 29.7 38 21.2 75-1 an à <2 ans 20.3 46 30.9 39 24.1 85-2 ans et <4 ans 31.5 72 27.3 35 30.0 107-4 ans 31.8 72 12.1 16 24.7 88 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 La sortie intervient le plus souvent, quel que soit le type de structure, à l issue d un accord entre les parents et le service, ceci cependant de façon plus fréquente en SESSAD qu en ITEP (tableau 11). Dans 15% des cas, cette sortie intervient dans un contexte de limite d âge atteinte par l usager sans qu une demande manifeste n ait semble-t-il été exprimée par l une ou l autre des parties. Quelquefois enfin, cette sortie a lieu à la suite d une demande unilatérale, émanant soit de la structure (15%), soit des parents (15%), plus rarement du jeune lui-même (6%). Les ITEP se distinguent par une fréquence plus élevée de sorties en lien avec une limite d âge, en cohérence avec le fait que la sortie d ITEP intervient en moyenne plus tard. L accompagnement mis en place en aval est très différent selon le type de structure. 13

Ainsi, près de 8 jeunes sortants sur 10 en ITEP se voient proposer une prise en charge, le plus souvent au sein d un autre établissement médico-social, proportion qui est beaucoup plus faible en sortie de SESSAD où seuls 44% environ des jeunes bénéficient d une nouvelle prise en charge institutionnelle. Dans la plupart des cas, et même lorsqu une orientation vers un autre établissement médico-social est mise en œuvre, les jeunes vivent ensuite très majoritairement dans leur famille naturelle, ceci cependant de façon plus fréquente pour les jeunes issus de SESSAD. Les conditions de sortie d ITEP et l accompagnement mis en place en aval ont évolué très nettement en 6 ans. Ainsi en 2006, 36% des jeunes étaient orientés vers un autre ESMS en quittant l ITEP (vs 48% aujourd hui) et 40% n avaient aucune prise en charge (vs 21%). Tableau 11 : Circonstances de la sortie et prise en charge en aval (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Circonstances de la sortie - à la demande des parents 14.8 33 16.2 19 15.3 52 - à la demande du jeune 6.7 15 5.0 6 6.1 21 - sur proposition de la structure 14.6 32 15.3 18 14.8 50 - limite d âge atteinte 19.6 44 6.5 8 15.1 52 - accord entre parents et service 38.9 86 49.9 59 42.7 145 - autres motifs 5.4 12 7.1 8 6.0 20 Prise en charge à la sortie - sans prise en charge 20.5 44 55.6 65 32.9 109 - autre ESMS 47.7 102 25.5 30 39.8 132 - PJJ 2.2 5 0.8 1 1.7 6 - suivi social justice 5.9 13 5.2 6 5.7 19 - à domicile en attente d une orientation 5.9 13 2.0 2 4.6 15 - autre orientation 17.8 38 10.8 13 15.3 51 Lieux de vie à la sortie - famille naturelle 74.7 165 85.7 101 78.5 266 - famille d accueil 5.8 13 2.0 2 4.5 15 - MECS, foyer ASE 3.2 7 3.8 4 3.4 11 - autre ESMS 8.6 19 3.8 4 6.9 23 - structures PJJ 1.0 2 1.6 2 1.2 4 - autre 6.7 15 3.1 4 5.5 19 14

LES TROUBLES PRÉSENTÉS PAR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS LES DIAGNOSTICS PRINCIPAUX Le tableau suivant dresse la liste les troubles mentaux présentés par les jeunes et placés en diagnostic principal (selon la classification CFTMEA-CIM10). Notons que dans près de 40% des cas (37.9%) les médecins ont codés plusieurs diagnostics principaux pour un même enfant, ceci beaucoup plus fréquemment pour les jeunes accueillis en ITEP (41.9%) qu en SESSAD (28.5%). Les deux diagnostics les plus fréquents pour l ensemble des jeunes sont les troubles des conduites et du comportement et les pathologies limites, qui se placent en tête des diagnostics quel que soit le mode d accompagnement, ITEP ou SESSAD, mais selon des fréquences plus importantes en ITEP. Les SESSAD quant à eux accueillent plus de jeunes présentant des troubles réactionnels ainsi que des troubles du développement et des fonctions instrumentales. Précisons que le diagnostic «Troubles des conduites et du comportement» correspond à un libellé de la classification française des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent (CFTMEA) utilisée dans l étude et ne présage pas de l absence de troubles du comportement parmi les jeunes classés dans les autres catégories diagnostiques. Tableau 12 : Troubles mentaux placés en diagnostic principal(1) (% en colonne) Troubles des conduites et du comportement ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n 53.5 621 39.5*** 199 49.3 820 Pathologies limites 35.0 406 21.5*** 108 30.9 514 Troubles névrotiques 12.8 149 11.4 57 12.4 206 Troubles réactionnels 10.8 126 15.9** 80 12.4 206 Troubles du développement et des fonctions instrumentales 8.7 101 16.4*** 82 11.0 183 Troubles psychotiques 11.2 130 8.9 45 10.5 175 Manifestations et symptômes divers 6.6 77 7.4 37 6.9 114 Déficiences mentales 4.9 57 5.5 27 5.1 84 Autre pathologie 5.6 65 2.8* 14 4.7 79 Troubles à expression somatique 2.9 33 2.8 14 2.9 47 Autisme/TED 2.8 32 2.9 14 2.8 46 Variations de la normale 1.4 16 2.3 12 1.7 28 Pathologie inconnue, non identifiée 0.3 4 1.1 6 0.6 10 (1) Certains troubles étant associés, le total dépasse 100%. *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Le tableau 13 reprend les différentes pathologies codées en diagnostic principal en distinguant les diagnostics uniques (62.1% des jeunes) des diagnostics associés (37.9% des jeunes). Lorsqu un seul diagnostic a été mentionné, les troubles du comportement et les pathologies limites restent majoritaires. 15

Quant aux diagnostics associés, ils combinent le plus souvent des troubles des conduites et du comportement avec d autres affections et en premier lieu les pathologies limites et dans une moindre mesure les troubles réactionnels. Tableau 13 : Troubles mentaux placés en diagnostic principal (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Diagnostic principal unique 58.1 674 71.5*** 359 62.1 1033 dont Troubles des conduites et du comportement 21.1 245 23.6 119 21.9 364 Pathologies limites 15.0 174 12.2 61 14.2 235 Troubles psychotiques 6.9 80 6.8 34 6.8 114 Troubles névrotiques 6.3 74 6.4 32 6.3 106 Troubles du développement et des fonctions instrumentales 0.7 8 8.5 42 3.1 50 Autre pathologie 3.5 41 0.2 1 2.6 42 Troubles réactionnels 0.7 8 6.4 32 2.4 40 Autisme/TED 2.0 23 2.5 12 2.1 35 Déficiences mentales 1.1 13 2.2 11 1.4 24 Variations de la normale 0.6 7 0.8 4 0.6 11 Manifestations et symptômes divers 0.1 1 1.4 7 0.5 8 Pathologie inconnue, non identifiée 0.1 2 0.4 2 0.2 4 Troubles à expression somatique 0.1 1 0.1 1 0.1 2 Plusieurs diagnostics principaux associés dont - Troubles des conduites et du comportement et pathologies limites - Troubles des conduites et du comportement et troubles réactionnels - Troubles des conduites et du comportement et troubles névrotiques - Troubles des conduites et du comportement et troubles psychotiques - Troubles des conduites et du comportement et troubles réactionnels et troubles du développement et des fonctions instrumentales - Troubles des conduites et du comportement et autres associations 41.9 487 28.5 143 37.9 630 12.0 139 5.3 26 9.9 165 3.2 37 2.0 10 2.8 47 2.0 23 0.8 4 1.7 27 1.9 22 0.3 2 1.4 24 1.2 14 0.8 4 1.1 18 12.1 140 6.7 33 10.5 174 Autres pathologies associées 9.5 110 12.6 63 10.4 173 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 16

Les figures 1 et 2 proposent une analyse selon le sexe et selon l âge, des troubles mentaux placés en diagnostic principal. L analyse selon le sexe révèle certaines disparités entre les garçons et les filles, avec chez les premiers une fréquence majorée des troubles des conduites et du comportement et des pathologies limites, et chez les filles une prévalence plus élevée des troubles du développement et des fonctions instrumentales et dans une moindre mesure des déficiences mentales. Les variations selon l âge apparaissent moins marquées et concernent essentiellement les jeunes âgés de 16 ans et plus qui présentent plus fréquemment des troubles psychotiques et au contraire de façon moins fréquente des troubles du développement et des fonctions instrumentales. Figure 1 : Troubles mentaux placés en diagnostic principal selon le sexe Figure 2 : Troubles mentaux placés en diagnostic principal selon l âge 17

LES SITUATIONS DE MISE EN DANGER ET DE VIOLENCE Les actes de mise en danger des jeunes sur leur propre santé (parfois ou souvent) ne sont pas rares et concernent globalement 36% des jeunes (tableau 14). Il s agit en général d atteintes à leur propre intégrité physique (28%), quelquefois d usages de drogues (13%), plus rarement de pratiques sexuelles à risque (9%). Les passages à l acte violents sont un peu plus fréquents que les mises en danger (48% des jeunes), actes le plus souvent orientés envers les autres jeunes (46%), mais aussi parfois envers les membres de l équipe (21%) ou les intervenants extérieurs (9%). Plus d 1 jeune sur 2 enfin a commis des actes de mise en danger par non-respect des règles (fugues, vols ) et 1 sur 4 par destruction de biens d équipements. Si l on observe ces différents types d événements selon la structure d accueil, on constate en ITEP des fréquences de mise en danger et de situations violentes qui sont systématiquement 2 à 3 fois plus fréquentes qu en SESSAD pour la quasi-totalité des indicateurs. Tableau 14 : Situations de danger et actes violents (souvent ou parfois) au cours de 12 derniers mois, (% en colonne) Violences et mises en danger (souvent ou parfois) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Mise en danger du jeune 41.8 466 21.7*** 105 35.7 571 sur sa propre santé dont - atteinte à son intégrité physique 33.5 369 16.6*** 81 28.4 450 - usage de drogue 14.3 154 10.6* 51 13.2 205 - pratiques sexuelles à risque 11.5 123 3.4*** 16 9.0 139 Passages à l acte violents 57.3 649 25.5*** 123 47.8 772 dont - envers les autres jeunes 55.8 627 23.8*** 115 46.2 742 - envers les professionnels 28.3 316 4.0*** 19 21.0 335 - envers les intervenants extérieurs 9.3 101 7.6 36 8.8 137 Mise en danger par non-respect des règles (fugues, vols ) Mise en danger par destruction des biens d équipement 59.8 682 28.3*** 136 50.5 818 30.8 344 8.3*** 40 24.0 384 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Le tableau 15 reprend l ensemble des items du tableau 10 en distinguant la fréquence des mises en dangers ou des situations violentes : «parfois» ou «souvent», ce qui permet de constater que les situations répétées de violence ou de danger restent tout de même minoritaires, en ITEP comme en SESSAD. 18

Tableau 15 : Situations de danger et actes violents au cours de 12 derniers mois selon le type de structure (% en colonne) Souvent Parfois ITEP SESSAD ITEP SESSAD % n % n % n % n Mise en danger du jeune sur sa propre santé : - atteinte à son intégrité physique 9.1 101 3.4 16 24.4 269 13.2 64 - usage de drogue 3.8 41 3.3 16 10.6 114 7.3 35 - pratiques sexuelles à risque 1.2 13 1.2 6 10.3 110 2.2 10 Passages à l acte violents envers : - les autres jeunes 10.6 119 2.6 13 45.2 508 21.2 102 - les professionnels 4.8 54 0.7 3 23.5 262 3.4 16 - les intervenants extérieurs 2.0 22 1.0 5 7.3 79 6.6 31 Mise en danger par non-respect des règles (fugues, vols ) Mise en danger par destruction des biens d équipement 19.6 224 7.4 36 40.2 459 20.9 101 6.8 76 2.0 10 24.0 268 6.3 30 Le tableau 16 enfin reprend ces mêmes indicateurs relatifs aux situations de mise en danger et de violence en s intéressant à leur association. On peut ainsi constater que les mises en danger des jeunes par atteinte à leur propre intégrité physique sont rarement isolées et s inscrivent le plus souvent dans des contextes où ces derniers cumulent les situations de mise en danger avec des passages à l acte violents et des remises en cause du cadre par non-respect des règles et/ou destruction de biens d équipements. Près de 4 fois sur 10 (36.8%), violence envers l environnement et transgression du cadre sont associées mais sans notion de violence dirigée sur eux-mêmes. On observe enfin que pour près de 36% des jeunes, aucun comportement violent ou transgressif n est rapporté, ceci deux fois plus fréquemment en SESSAD qu en ITEP. Tableau 16 : Synthèse des mises en danger et des passages à l acte ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Uniquement atteinte à sa propre 1.6 19 3.7 19 2.2 38 intégrité physique Passages à l acte violents (1) ou remise en cause du cadre (2) (sans atteinte à son intégrité physique) 42.3 485 23.9 116 36.8 601 Cumul des différents comportements (atteinte intégrité physique/passage à l acte/remise en cause du cadre) 30.5 350 12.9 63 25.3 413 Aucun de ces comportements 25.6 293 59.5 288 35.7 581 (1) violences envers les autres jeunes ou envers les professionnels ou envers les intervenants extérieurs (2) mise en danger par non-respect des règles ou par destruction des biens d équipement 19

LES ÉVÉNEMENTS DANS LE DÉROULEMENT DE LA PRISE EN CHARGE AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS Le tableau 17 détaille les différentes modifications dans les modalités de prise en charge intervenues au cours des 12 derniers mois. Il s agit principalement de prises en charge conjointes essentiellement avec le secteur social ou parfois sanitaire. Les hospitalisations sont relativement rares et concernent 8% des jeunes. Pour 13% d entre eux enfin, une interruption temporaire de prise en charge est survenue. Les ITEP se distinguent des SESSAD par des hospitalisations ainsi que des partenariats avec le secteur sanitaire ou social plus fréquents. Les procédures d exclusion et d interruption de prise en charge sont également plus nombreuses. Tableau 17 : Modifications des modalités de prise en charge au cours des 12 derniers mois (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Hospitalisation 10.0 112 4.2*** 20 8.3 132 Placement temporaire 4.3 46 2.8 14 3.8 60 Prise en charge partenariale : - avec le secteur sanitaire 9.6 116 4.3*** 22 8.1 138 - avec le secteur social 14.5 174 8.0*** 40 12.6 214 - dans un autre ITEP 0.9 11 0.8 4 0.9 15 - autre 5.8 70 3.5 18 5.2 88 Modification du mode d accueil 16.9 187 6.0*** 29 13.7 216 Interruption temporaire de prise en charge 15.2 163 7.8*** 37 12.9 200 Procédure d exclusion 6.3 68 0.9*** 4 4.7 72 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 20

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ASSOCIÉS Le contexte familial des enfants et adolescents accompagnés en ITEP ou SESSAD est bien souvent difficile ou perturbé. Ainsi 7 fois sur 10 leurs troubles s inscrivent dans un contexte familial marqué par des ruptures (placement, divorce ) ou par des carences affectives ou socio-éducatives. Près d 1 fois sur 2 des difficultés socio-économiques sont mentionnées et dans 40% des cas des troubles mentaux ou perturbations psychologiques avérées au sein de la famille sont rapportés ou encore des ruptures de liens affectifs (décès, abandon..). Dans 17% des cas enfin, on retrouve une notion de mauvais traitements ou de négligences graves. Ces difficultés liées à l environnement familial sont, comme on peut le constater, toujours plus marquées et ceci de façon très nette pour les jeunes accueillis en ITEP (tableau 18). Tableau 18 : Contexte socio-familial (% en colonne) Contexte socio-familial particulier (placement, divorce, adoption ) Carence affectives, socio-éducatives, culturelles ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n 76.3 898 65.7*** 325 73.1 1223 71.6 843 60.7*** 300 68.3 1143 Difficultés socio-économiques 50.9 600 45.7 226 49.4 826 Troubles mentaux ou perturbations psychologiques avérées dans la famille Evénements entrainant la rupture de liens affectifs (décès, abandon ) 43.7 474 24.1*** 160 40.8 634 40.0 472 29.5*** 146 36.9 618 Mauvais traitements et négligences graves 20.3 239 10.3*** 51 17.3 290 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Ces mêmes indicateurs relatifs à l environnement familial sont repris dans le tableau 19 en considérant leurs associations. Comme on peut le constater, la quasi-totalité des enfants et adolescents sont concernés par ces difficultés familiales. Seule une petite minorité (7%) ne présente aucun facteur environnemental associé. Ces facteurs de plus sont rarement isolés et les situations rencontrées témoignent le plus souvent d un cumul de problèmes socio-familiaux associant les différents facteurs cités précédemment, avec en tout premier lieu les problèmes socio-éducatifs 2 assortis de difficultés socio-économiques (22% des situations environ), auxquels se rajoutent parfois les troubles mentaux familiaux (13% des cas). Notons enfin que les difficultés socio-économiques, mentionnées pour 1 jeune sur 2, sont très fortement liées aux carences affectives (elles sont rapportées chez 64% des jeunes exposés à une carence affective contre 19% des autres jeunes). 2 Regroupe les carences affectives ou socio-éducatives, les événements entrainant la rupture de liens affectifs (décès, abandon ) et les contextes socio-familiaux particuliers (placement, divorce, adoption) 21

Tableau 19 : Associations des différents facteurs environnementaux (% en colonne) Aucun facteur familial ou environnemental mentionné Uniquement troubles mentaux ou perturbations psychologiques avérées dans la famille ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n 5.3 63 12.1 60 7.3 123 0.9 10 1.2 6 1.0 16 Uniquement problèmes socio-éducatifs (1) 27.2 320 29.9 148 28.0 468 Uniquement mauvais traitements et négligences graves ---- 0 ---- 0 ---- 0 Uniquement difficultés socio-économiques 0.8 9 0.3 2 0.7 11 Association de plusieurs facteurs familiaux ou environnementaux 65.8 775 56.5 279 63.0 1054 dont - problèmes socio-éducatifs et difficultés socio-économiques 20.6 243 24.2 120 21.7 363 - Troubles mentaux, problèmes socio-éducatifs et difficultés socio-économiques 13.5 159 12.5 62 13.2 222 - troubles mentaux et problèmes socio-éducatifs 11.3 133 9.1 45 10.6 178 - troubles mentaux, problèmes socio-éducatifs, négligences graves, difficultés socio-économiques 11.5 135 7.4 36 10.3 171 - Autres problèmes familiaux associés 8.9 105 3.3 16 7.3 121 (1) Regroupe les carences affectives, les ruptures liens affectifs (décès ) et les contextes familiaux particuliers (divorce, placement ) 22

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE ACTUELLE Cette partie de l analyse ne concerne que les jeunes présents au moment de l enquête soit 1334 usagers dont 962 (72.1%) sont prise en charge en ITEP et 372 (27.9%) en SESSAD. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Les tableaux 20 à 22 détaillent l ensemble des prises en charge thérapeutiques déployées auprès des jeunes. Un suivi psychiatrique individuel, le plus souvent selon une fréquence mensuelle voire inférieure, est mis en œuvre pour plus de la moitié des usagers accueillis en ITEP (56%) et pour 17% des jeunes suivis en SESSAD. Ce suivi dans la quasi-totalité des cas est assuré au sein de l institution par le psychiatre de l établissement. Parallèlement et de façon plus systématique, une prise en charge psychologique est proposée pour environ 8 jeunes sur 10 sur des rythmes pluri-mensuels voire hebdomadaires, là aussi le plus souvent par les psychologues des structures. Outre les prises en charge individuelles, des suivis collectifs dans le cadre d un groupe sont également mis en œuvre pour 41% des jeunes en ITEP et 21% des jeunes en SESSAD, le plus souvent par les psychologues, ou parfois par les psychiatres au sein des ITEP (tableau 21). D autres professionnels enfin, tels que les psychomotriciens ou les orthophonistes interviennent sur des suivis individuels pour environ 3 jeunes sur 10 (tableau 22). Tableau 20 : Prise en charge psychiatrique et psychologique individuelle (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Suivi psychiatrique individuel 56.2 534 17.1*** 63 45.2 597 Fréquence du suivi : - <1 séance mensuelle 69.1 365 82.4 52 70.5 417-1 à 3 séances mensuelles 25.9 137 16.1 10 24.9 147-1 à 3 séances hebdomadaires 5.0 26 1.5 1 4.6 27 Suivi assuré par : - un professionnel de la structure 91.8 454 77.6 45 90.4 499 - un professionnel externe 8.2 40 22.4 13 9.6 53 Lieu de suivi : - au sein de la structure 90.8 432 77.0 43 89.3 475 - hors de la structure 9.2 44 23.0 13 10.7 57 Suivi psychologique individuel 79.6 727 78.5 282 79.3 1009 Fréquence du suivi : - <1 séance mensuelle 12.3 89 10.3 29 11.8 118-1 à 3 séances mensuelles 34.5 249 35.9 101 34.9 350-1 à 3 séances hebdomadaires 53.2 384 53.8 151 53.3 535 Suivi assuré par : - un professionnel de la structure 98.0 670 98.2 240 98.0 910 - un professionnel externe 2.0 14 1.8 5 2.0 19 Lieu de suivi : - au sein de la structure 96.7 656 89.3 220 94.8 876 - hors de la structure 3.3 22 10.7 26 5.2 48 23 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05

Tableau 21 : Prises en charge collectives (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Suivi thérapeutique dans le cadre d un groupe 40.7 351 21.0*** 73 35.1 424 Suivi assuré par : - psychiatre 28.0 98 5.0*** 4 24.1 102 - psychologue 67.4 236 41.9*** 30 63.1 266 - infirmier 4.3 15 ---- 0 3.5 15 - autre professionnel 56.1 197 76.1** 54 59.4 251 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Tableau 22 : Autres prises en charge individuelles (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Autres interventions individuelles - psychomotricité 36.0 346 43.0* 160 37.9 506 - orthophoniste 31.6 304 47.1*** 175 35.9 479 - autres professionnels 7.0 68 48.3*** 180 18.6 248 Suivi assuré par : - des professionnels de la structure 96.0 446 91.6** 263 94.3 709 - des professionnels externes 6.7 31 21.1*** 61 12.2 92 Lieu de suivi : - au sein de la structure 95.9 443 82.8*** 238 90.9 681 - hors de la structure 6.6 31 36.2*** 104 18.0 135 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Une synthèse des différentes modalités de prises en charge psychiatriques et psychologiques prenant en compte la fréquence des séances est proposée dans le tableau 23. Ainsi, 9% des jeunes suivis n ont pas de prise en charge psychologique ou psychiatrique, 35% ont une prise en charge que l on peut considérer comme faible (moins d une séance hebdomadaire) et 57% environ une prise en charge régulière (au moins une séance hebdomadaire ou prise en charge dans le cadre d un groupe). Comme l on peut s y attendre, la prise en charge en ITEP est plus soutenue qu en SESSAD. Tableau 23 : Synthèse des prises en charge psychiatriques et psychologiques individuelles ou collectives (% en colonne) Fréquence du suivi psychiatrique ou psychologique ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n - aucun suivi 5.4 52 16.6 62 8.6 114 - suivi faible (<1 séance/semaine) 34.0 323 36.4 136 34.6 459 - suivi régulier ( 1 séance/semaine) (1) 60.6 576 47.0 175 56.8 751 (1) Comprend également les jeunes bénéficiant d un suivi thérapeutique dans le cadre d un groupe assuré par un psychiatre ou un psychologue. 24

MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES Une minorité des jeunes suivis a une prescription de médicaments psychotropes : 1 sur 4 en ITEP et un peu plus de 1 sur 10 en SESSAD. Les prescriptions sont assez largement dominées par la famille des neuroleptiques (tableau 24). Tableau 24 : Les traitements psychotropes (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Ont une prescription de psychotrope 23.9 230 12.2*** 46 20.6 276 dont Neuroleptiques 16.3 157 6.0*** 22 13.4 179 Méthylphénidate 4.3 41 4.3 16 4.3 57 Anxiolytiques 4.3 42 0.5*** 2 3.3 44 Antidépresseurs 1.7 16 1.0 4 1.5 20 Thymorégulateurs 1.0 10 0.5 2 0.9 12 Antiépileptiques 1.2 12 1.9 7 1.4 19 Hypnotiques 0.5 5 ---- 0 0.4 5 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 Si l on s intéresse aux associations de médicaments psychotropes (tableau 25), on peut observer que dans la grande majorité des cas, les traitements prescrits aux usagers ne comprennent qu une seule famille de psychotropes. Seuls 4% des jeunes se voient prescrire une association de différentes classes médicamenteuses, avec dans la plupart des cas un neuroleptique associé à une autre famille de psychotropes. Tableau 25 : Les associations de médicaments psychotropes (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Aucun médicament psychotrope 76.1 732 87.8 327 79.4 1059 Monothérapies 19.4 187 10.4 39 16.9 226 dont - Neuroleptiques 12.5 120 4.4 16 10.2 136 - Méthylphénidate 3.3 32 3.5 13 3.4 45 - Anxiolytiques 2.1 21 0.3 1 1.6 22 - Antidépresseurs 0.6 6 0.5 2 0.6 8 - Thymorégulateurs 0.2 2 ---- 0 0.2 2 - Antiépileptiques 0.5 5 1.7 6 0.9 11 - Hypnotiques 0.1 1 ---- 0 0.1 1 Association de médicaments psychotropes 4.5 43 1.8 7 3.8 50 dont - neuroleptiques et anxiolytiques 1.3 12 ---- 0 0.9 12 - neuroleptiques et antidépresseurs 0.6 7 0.3 1 0.6 8 - neuroleptiques et méthylphénidate 0.4 4 0.6 2 0.5 6 - autres associations 2.2 20 0.9 4 1.8 24 25

SCOLARISATION ET FORMATION La quasi-totalité des enfants et adolescents accueillis en ITEP ou suivis par un SESSAD sont scolarisés, mais sous différentes formes selon la structure d accueil (tableau 26). En ITEP, la scolarisation en milieu ordinaire ne concerne qu un peu moins du quart des jeunes, la majorité (66%) est scolarisée au sein même de l établissement, 9% environ au sein d un établissement de l éducation nationale, soit dans des classes annexées, soit en CLIS ou ULIS. Les évolutions que l on peut constater depuis 2006 sont une diminution de la part des jeunes scolarisés au sein de l ITEP (70% en 2006), au profit d un accueil plus fréquent dans un établissement scolaire dans une classe ordinaire ou en classe d intégration scolaire. Les conditions de scolarisation des jeunes suivis en SESSAD sont logiquement très différentes dans la mesure où ces services ont vocation à intervenir auprès des jeunes directement sur leurs lieux de vie. Ainsi 70% des jeunes suivis par un SESSAD sont scolarisés en milieu ordinaire et 22% environ dans des classes spécialisées au sein d un établissement scolaire. La majorité des enfants et adolescents scolarisés le sont à temps complet, ceci nettement plus fréquemment en SESSAD qu en ITEP, avec cependant une part non négligeable de jeunes, notamment en ITEP (environ 25%) qui ont des difficultés à s inscrire de façon effective et pérenne dans les temps scolaires et pédagogiques. Tableau 26 : Scolarisation (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Conditions de scolarisation - milieu ordinaire (y-compris CFA et CFAS) 22.7 216 70.5 260 36.1 476 - classe spécialisée en établissement scolaire (CLIS, ULIS, SEGPA, EREA, classe annexée) 8.7 82 21.6 80 12.3 162 - dans l ITEP 66.4 630 0.5 2 47.9 632 - autre 0.8 8 2.8 10 1.4 18 - aucune scolarisation 1.4 14 4.6 17 2.3 31 Fréquence - temps complet 53.0 467 87.9 291 62.5 758-4 ½ journées/sem 28.2 248 6.9 23 22.4 271 - <4 ½ journées/sem 12.5 110 2.0 6 9.6 116-1 ½ journée/sem 3.8 34 0.2 1 2.8 35 - autres modalités 2.5 22 3.0 10 2.7 32 Inscription effective des jeunes en temps scolaire et pédagogique - toujours 54.6 502 81.8 287 62.1 789 - souvent 28.1 259 11.8 42 23.6 301 - quelquefois 16.5 152 5.8 20 13.6 172 - jamais 0.8 7 0.6 2 0.7 9 26

PRISE EN CHARGE SOCIO-ÉDUCATIVE La mise en œuvre du projet personnalisé élaboré pour chaque jeune connait d importantes difficultés dans environ 3 cas sur 10, et ce particulièrement en ITEP. Cette prise en charge socio-éducative associe dans la quasi-totalité des cas les parents qui bénéficient pour nombre d entre eux d un soutien et d un étayage de la part des professionnels des structures. Si la coopération des parents est plus ou moins effective dans la plupart des cas, on compte environ 11% de situations d opposition de la part des parents, ceci plus fréquemment pour les prises en charge en ITEP qu en SESSAD. Tableau 27 : Accompagnement socio-éducatif (% en colonne) ITEP SESSAD Ensemble % n % n % n Difficultés de mise en œuvre du projet* personnalisé d accompagnement (PPA) - Importantes ou très importantes 32.8 294 20.4*** 70 29.4 364 - peu ou pas importantes 67.2 603 79.6 275 70.6 878 Modalités de soutien à la mise en œuvre du PPA - bilan avec les parents 92.8 885 92.7 340 92.8 1225 - entretien de recadrage et de repositionnement 65.2 531 46.0*** 133 60.2 664 - remobilisation et soutien de l engagement 76.2 624 64.6*** 189 73.2 813 Inscription effective du jeune aux activités socioéducatives de groupe - toujours ou souvent 75.7 708 72.6 262 74.8 970 - quelquefois ou jamais 24.3 228 27.4 99 25.2 327 Coopération effective des parents - oui 55.3 519 64.3 238 57.8 757 - oui parfois 32.0 300 27.3 101 30.7 401 - non 12.7 120 8.4 31 11.5 151 Organisation d un soutien parental 77.0 723 79.1 292 77.6 1015 organisé pas - assistante sociale 85.9 621 74.3*** 217 82.6 838 - psychiatre 26.9 195 32.5 95 28.5 290 - psychologue 8.5 62 9.2 27 8.7 89 - éducateur 32.8 237 35.0 102 33.4 339 - responsable d unité 16.4 118 11.5 34 15.0 152 - autre 15.9 115 7.7*** 23 13.6 138 Mesures de protection ou suivi socio-judiciaire en cours 36.6 352 22.8*** 85 32.8 437 - ASE 26.3 253 12.5 47 22.4 300 - AEMO 8.2 79 7.3 27 7.9 106 - suivi PJJ 2.2 21 3.0 11 2.4 32 *** p<0.001 ** p<0.01 * p<0.05 27

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ANALYSE DE QUELQUES SITUATIONS PARTICULIÈRES 29

Analyse de quelques situations particulières Nous nous proposons, dans cette seconde partie de l analyse, de rechercher les facteurs associés à certaines situations ou difficultés de prise en charge, de façon à mettre en évidence d éventuelles spécificités des jeunes concernés par ces situations et ainsi mieux appréhender leur profil. Les différentes situations prises en compte dans les analyses sont les suivantes : Les admissions tardives au sein de l ITEP ou du SESSAD : en l absence de seuil clairement défini dans la littérature, nous avons choisi de définir l admission tardive à partir du quantile 80 de la distribution de l âge d entrée au sein de l échantillon, soit l âge de 14 ans. Ainsi les caractéristiques des 20% de jeunes entrés le plus tardivement (après 14 ans) seront comparées à celles de l ensemble des autres jeunes admis avant l âge de 14 ans. Les jeunes admis en ITEP ou SESSAD sans notion de prise en charge antérieure (médicale ou socio-éducative), préalable à l admission. L accueil en internat (analyse limitée aux ITEP). Les jeunes pour lesquels des difficultés de mise en œuvre du projet personnalisé d accompagnement sont signalées. Les jeunes pour lesquels aucun passage à l acte violent ou mise en danger ne sont signalés. Les jeunes enfin orientés vers un autre ESMS à la sortie de l établissement ou du service. Les analyses présentées dans les tableaux suivants utilisent une approche «toutes choses égales par ailleurs» au moyen d une régression logistique multiple, permettant de maîtriser les éventuels facteurs de confusion et d estimer le rôle propre de chaque variable introduite dans les modèles indépendamment des autres variables. 30

LES ADMISSIONS «TARDIVES» (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) L admission tardive en ITEP ou en SESSAD, définie par un âge à l entrée supérieur ou égal à 14 ans, concerne 20% de l échantillon sans différence significative entre les ITEP et les SESSAD (tableau 28). Certains éléments apparaissent liés à une admission tardive dans l institution ou le service et en particulier la trajectoire et le suivi antérieur des jeunes. Ainsi, ces entrées tardives sont plus fréquentes parmi les jeunes qui ne faisaient pas l objet d un suivi socio-judiciaire (ASE ou AEMO) ainsi que ceux pour lesquels aucune prise en charge antérieure (médicale et/ou sociale) n a été mentionnée. On peut également observer de façon logique que les jeunes pris en charge antérieurement dans une autre institution sont également entrés plus tardivement. Sur le plan des troubles mentaux placés en diagnostic principal, le fait de ne pas être affecté par des troubles des conduites et du comportement est également associé à une admission plus tardive. Si l on considère certains indicateurs de la prise en charge en cours, on peut relever que les usagers ayant un traitement psychotrope, une faible prise en charge psychiatrique ou psychologique ainsi que ceux pour lesquels des difficultés de mise en œuvre du PPA sont rapportées, sont plus nombreux à avoir été admis à partir de l âge de 14 ans. Sont également plus souvent concernés par une admission tardive les jeunes commettants des actes de mise en danger sur leur propre santé. Tableau 28 : Facteurs associés à une admission tardive en ITEP ou en SESSAD (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) (% en ligne) Ensemble des jeunes 19.9 31 Admissions tardives (à l âge de 14 ans et plus) % OR (1) p Structure de prise en charge - ITEP 20.1 réf -SESSAD 19.4 0.9 0.93 Sexe - garçons 20.1 réf - filles 19.3 0.9 0.74 Suivi socio-judiciaire antérieur à l admission - non 20.5 réf - oui 18.8 0.6 0.03 Prise en charge antérieure à l admission - ambulatoire (CMP, CMPP, Hop de jour, prof libéraux) 8.7 réf - institutionnelle (SESSAD, IME, autre ESMS) 35.1 5.7 <0.001 - aucune 20.2 2.5 0.003 Mode d accueil actuel - autre mode d accueil 16.8 réf 0.17 - internat 23.7 0.7 Lieu de vie actuel - famille naturelle 18.2 réf - autre lieu de vie 23.4 1.2 0.38

Admissions tardives (à l âge de 14 ans et plus) % OR (1) p Troubles mentaux dans la famille - non 18.0 - oui 22.7 1.3 0.18 Difficultés de coopération avec les parents - non 22.5 réf - oui 19.1 1.7 0.11 Diagnostic principal - uniquement troubles du comportement 17.0 réf - troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 14.3 0.8 0.45 - autres diagnostics 23.3 1.7 0.03 Traitement psychotrope - non 17.5 réf - oui 29.2 2.0 0.004 Prise en charge psychiatrique ou psychologique - faible ou nulle 28.5 réf - régulière 13.5 0.5 <0.001 Hospitalisation au cours des 12 derniers mois - non 18.7 réf - oui 32.0 1.2 0.58 Mise en danger du jeune sur sa propre santé - non 14.8 réf - oui 28.9 1.8 0.01 Passages à l acte violents - non 18.6 réf - oui 20.6 0.8 0.43 Remise en cause du cadre par le jeune - non 16.2 réf - oui 23.6 1.1 0.07 Conditions de scolarisation - milieu ordinaire 17.9 réf - classe spécialisée 5.6 0.5 0.07 - dans l institution 21.2 1.0 0.88 Difficultés de mise en œuvre du PPA - non 16.6 réf - oui 28.8 2.6 <0.001 Les différences statistiquement significatives sont signalées en gras. (1) Odds Ratio ajusté sur l ensemble des variables du tableau Lecture du tableau : la probabilité d une admission tardive est multipliée par 2.5 (OR significatif=2.5) parmi les jeunes n ayant pas eu de prise en charge antérieure avant l admission par rapport aux jeunes ayant eu une prise en charge ambulatoire, toutes choses égales par ailleurs. 32

L ABSENCE DE PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET/OU ÉDUCATIVE ANTÉRIEURE À L ADMISSION (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) Cette analyse vise à préciser les caractéristiques des jeunes admis en ITEP ou en SESSAD et pour lesquels aucune notion de prise en charge antérieure soit médicale soit socio-éducative n est mentionnée. Ces jeunes représentent environ 15% des usagers suivis au moment de l enquête, ceci de façon identique en ITEP et en SESSAD (tableau 29). L analyse ne permet pas de mettre évidence de facteurs clairement associés à cette absence de prise en charge préalable à l admission. Tout au plus peut-on constater, logiquement, que ces jeunes étaient plus nombreux à vivre avant l admission au sein de leur famille naturelle ; ce qui traduit en négatif que les autres étaient eux, déjà engagés dans un parcours de prise en charge. On peut également noter que ces jeunes, sans prise en charge préalable, se voient moins fréquemment prescrire des médicaments psychotropes mais bénéficient a contrario d une prise en charge psychologique et psychiatrique plus soutenue. On observe enfin que les comportements et passages à l acte violents ou encore les hospitalisations sont aussi nombreux de part et d autre. Tableau 29 : Facteurs associés à une absence de suivi médical ou socio-éducatif antérieur à l admission (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) (% en ligne) Absence de prise en charge médicale et/ou éducative antérieure à l admission % OR (1) p Ensemble des jeunes 15.5 Structure de prise en charge - ITEP 15.7 réf -SESSAD 15.1 1.0 0.97 Sexe - garçons 16.2 réf - filles 13.6 1.1 0.72 Age à l entrée - <14 ans 15.4 réf - 14 ans 15.7 1.3 0.24 Lieu de vie antérieur - famille naturelle 18.2 réf - autre lieu de vie 5.0 0.3 <0.001 Troubles mentaux dans la famille - non 17.9 réf - oui 11.8 0.7 0.11 Difficultés de coopération avec les parents - non 9.4 réf - oui 16.0 1.2 0.56 Mode d accueil - autre mode d accueil 14.2 réf - internat 16.7 1.2 0.36 Diagnostic principal - uniquement troubles du comportement 19.6 réf - troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 12.1 0.7 0.19 - autres diagnostics 16.3 0.8 0.40 33

Absence de prise en charge médicale et/ou éducative antérieure à l admission % OR (1) p Traitement psychotrope - non 16.9 réf - oui 10.5 0.5 0.01 Prise en charge psychiatrique ou psychologique - faible ou nulle 13.1 réf - régulière 17.4 1.4 0.06 Hospitalisation au cours des 12 derniers mois - non 15.5 réf - oui 15.2 1.6 0.17 Mise en danger du jeune sur sa propre santé - non 16.2 réf - oui 15.0 1.3 0.28 Passages à l acte violents - non 15.3 réf - oui 15.6 0.9 0.66 Remise en cause du cadre par le jeune - non 15.6 réf - oui 15.4 1.3 0.25 Difficultés de mise en œuvre du PPA - non 15.9 réf - oui 14.1 0.9 0.54 Les différences statistiquement significatives sont signalées en gras. (1) Odds Ratio ajusté sur l ensemble des variables du tableau Lecture du tableau : la probabilité d une absence de prise en charge antérieure est multipliée par 0.5 (OR significatif=0.5) parmi les jeunes ayant un traitement psychotrope par rapport aux jeunes n ayant pas de traitement psychotrope, toutes choses égales par ailleurs. 34

L ACCUEIL EN INTERNAT (analyse limitée aux jeunes accueillis en ITEP et présents au moment de l étude) Près d un jeune sur deux en ITEP (47.9%) est accueilli en internat, que celui-ci soit complet, séquentiel ou de semaine (tableau 30). Ce mode d accueil, aussi répandu chez les garçons que chez les filles est cependant significativement moins proposé pour les enfants les plus jeunes (moins de 12 ans). On peut également observer que le lieu de vie ainsi que les relations entre les parents et l institution sont des facteurs discriminants sur le mode d accueil. Ainsi l internant est très sensiblement majoré lorsque les jeunes ne vivent pas au sein de leur famille naturelle ainsi que lorsqu il existe des difficultés de coopération entre l établissement et les parents. On peut également constater que les jeunes affectés uniquement de troubles du comportement sont nettement plus nombreux à connaitre ce mode d accueil. Si l on considère enfin le lien entre la distance du lieu de vie principal et l accueil en internat, on peut observer une relation très forte entre ces deux paramètres, avec un gradient positif de la fréquence de l internat au fur et à mesure que la distance augmente entre le domicile et l institution. Tableau 30 : Facteurs associés à un mode d accueil en internat (analyse limitée aux jeunes accueillis en ITEP et présents au moment de l étude) (% en ligne) Accueil en internat % OR (1) p Ensemble des jeunes 47.9 Sexe - garçons 47.8 réf - filles 46.9 1.0 1.0 Age - 11 ans 32.4 réf - 12-15 ans 55.0 1.9 0.002-16 ans 52.0 1.4 0.20 Lieu de vie actuel - famille naturelle 36.4 réf - autre lieu de vie 62.9 3.3 <0.001 Distance du lieu de vie principal - <10 km 27.8 réf - 10-30 km 43.7 2.1 <0.001 - >30 km 73.7 6.0 <0.001 Difficultés de coopération avec les parents - non 43.0 réf - oui 49.0 1.9 0.01 Diagnostic principal - uniquement troubles du comportement 72.7 réf - troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 40.7 0.3 <0.001 - autres diagnostics 43.2 0.4 <0.001 35

Accueil en internat % OR (1) p Traitement psychotrope - non 46.8 réf - oui 51.1 0.8 0.40 Prise en charge psychiatrique ou psychologique - faible ou nulle 44.7 réf - régulière 50.9 1.2 0.30 Difficultés de mise en œuvre du PPA - non 52.5 réf - oui 44.2 0.8 0.38 Les différences statistiquement significatives sont signalées en gras. (1) Odds Ratio ajusté sur l ensemble des variables du tableau Lecture du tableau : la probabilité d un accueil en internat est multipliée par 1.9 (OR significatif=1.9) lorsque des difficultés de coopération avec les parents existent par rapport aux jeunes pour lesquels aucune difficulté n est signalée, toutes choses égales par ailleurs. 36

LES DIFFICULTÉS DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET PERSONNALISÉ D ACCOMPAGNEMENT (PPA) (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) Des difficultés (importantes ou très importantes) de mise en œuvre du projet personnalisé d accompagnement ont été mentionnées par les équipes pour près de 3 jeunes sur 10 (tableau 31), sans que ne soit mis en évidence un effet structure, ITEP ou SESSAD. Des variations importantes en revanche sont relevées selon les caractéristiques des jeunes accompagnés, leur environnement familial ou encore les modalités de leur prise en charge. On peut ainsi observer que ces difficultés sont très nettement majorées parmi les jeunes âgés de 16 ans et plus ou encore lorsque des troubles mentaux ou des perturbations psychologiques avérées sont connues dans la famille des usagers. Les troubles mentaux placés en diagnostic principal présentés par les jeunes sont également des facteurs discriminants avec des difficultés qui apparaissent beaucoup moins importantes lorsqu ils souffrent uniquement de troubles du comportement et au contraire beaucoup plus fréquentes pour les autres catégories de diagnostics ou encore lorsque les troubles du comportement sont associés à d autres troubles mentaux. Sur le plan thérapeutique, on peut relever qu une prise en charge psychiatrique faible ou nulle est associée à une fréquence plus importante des difficultés de mise en œuvre du PPA. Comportements violents et mises en danger sont logiquement associés à ces difficultés, en cas de mise en danger du jeune sur sa propre santé, de passage à l acte violent ou encore de remise en cause du cadre institutionnel par l usager. On peut également relever un lien étroit entre les problèmes de mise en œuvre du PPA et le fait d avoir été hospitalisé au cours des 12 derniers mois. Sur le plan de la scolarisation enfin, un lien est mis en évidence entre scolarisation au sein de l institution et difficultés de mise en œuvre du PPA. Tableau 31 : Facteurs associés à des difficultés dans la mise en œuvre du PPA (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) (% en ligne) Ensemble des jeunes 29.4 Difficultés (importantes ou très importantes) de mise en œuvre du PPA % OR (1) p Structure de prise en charge - ITEP 32.8 réf -SESSAD 20.4 1.2 0.46 Sexe - garçons 30.6 réf - filles 26.0 1.1 0.64 Age - 11 ans 21.5 réf - 12-15 ans 26.2 1.1 0.72-16 ans 42.1 2.1 0.002 Suivi socio-judiciaire antérieur à l admission - non 25.6 réf - oui 36.5 1.1 0.72 37

Difficultés (importantes ou très importantes) de mise en œuvre du PPA % OR (1) p Prise en charge antérieure à l admission - ambulatoire (CMP, CMPP, Hop de jour, prof libéraux) 28.6 réf - institutionnelle (SESSAD, IME, autre ESMS) 31.3 0.8 0.39 - aucune 26.9 1.1 0.66 Troubles mentaux dans la famille - non 22.7 réf - oui 40.0 1.5 0.02 Difficultés de coopération avec les parents - non 58.7 réf - oui 25.7 0.3 <0.001 Diagnostic principal - uniquement troubles du comportement 18.3 réf - troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 41.0 3.2 <0.001 - autres diagnostics 28.1 1.9 0.006 Traitement psychotrope - non 26.4 réf - oui 40.1 0.9 0.48 Prise en charge psychiatrique ou psychologique - faible ou nulle 35.9 réf - régulière 24.6 0.6 0.004 Hospitalisation au cours des 12 derniers mois - non 26.2 réf - oui 60.8 2.1 0.01 Mise en danger du jeune sur sa propre santé - non 17.7 Réf - oui 49.8 2.2 <0.001 Passages à l acte violents - non 18.5 réf - oui 40.8 1.6 0.01 Remise en cause du cadre par le jeune - non 15.4 réf - oui 42.4 1.6 0.02 Conditions de scolarisation - milieu ordinaire 22.9 réf - classe spécialisée 19.0 1.4 0.17 - dans l institution 34.9 1.5 0.05 Les différences statistiquement significatives sont signalées en gras. (1) Odds Ratio ajusté sur l ensemble des variables du tableau Lecture du tableau : la probabilité de difficultés de mise en œuvre du PPA est multipliée par 2.1 (OR significatif=2.1) parmi les jeunes âgés de 16 ans et plus par rapport aux jeunes âgés de 11 ans ou moins, toutes choses égales par ailleurs. 38

LES MISES EN DANGER ET LES PASSAGES À L ACTE VIOLENTS (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) Ces situations comme nous l avons vu précédemment (cf tableau 16) ne sont pas rares et concernent selon les comportements envisagés près des deux tiers des jeunes. L objet de cette analyse est, en négatif, de mettre en évidence les principales caractéristiques des jeunes ne commettant pas d actes violents, de mises en dangers ou de remise en cause du cadre institutionnel, soit 42% des jeunes pris en charge et présents au moment de l étude (tableau 32). Ces jeunes pour lesquels aucun de ces comportements ne sont mentionnés se distinguent des autres jeunes sur plusieurs points : ils sont nettement plus nombreux à être suivis dans le cadre d un SESSAD et sont plus fréquemment de sexe féminin. Dans leurs antécédents, on relève moins fréquemment un suivi socio-judiciaire antérieur à l admission Sur le plan des pathologies, les troubles des conduites et du comportement, isolés ou associés à un autre diagnostic sont liés à une propension plus importante des comportements ou passages à l acte violents de même lorsque le recours à l hospitalisation ou à un traitement psychotrope ont été nécessaires. Les difficultés de mise en œuvre du PPA apparaissent également moins marquées parmi les jeunes sans problématique liée à la violence ; ces derniers enfin connaissent une inclusion scolaire plus développée, que ce soit en milieu ordinaire ou en classe spécialisée. Tableau 32 : Facteurs associés à l absence de comportements ou de passages à l acte violents (analyse limitée aux jeunes présents au moment de l enquête) (% en ligne) Ensemble des jeunes 42.0 Aucun comportement ou passage à l acte violent % OR (1) p Structure de prise en charge - ITEP 26.5 réf -SESSAD 62.9 3.1 <0.001 Sexe - garçons 31.0 réf - filles 56.1 2.7 <0.001 Age - 11 ans 45.5 réf - 12-15 ans 35.8 0.7 0.09-16 ans 29.1 0.7 0.08 Suivi socio-judiciaire antérieur à l admission - non 42.5 réf - oui 25.7 0.6 0.02 Prise en charge antérieure à l admission - ambulatoire (CMP, CMPP, Hop de jour, prof libéraux) 39.3 réf - institutionnelle (SESSAD, IME, autre ESMS) 34.3 1.2 0.42 - aucune 35.2 0.6 0.05 Mode d accueil actuel 39

Aucun comportement ou passage à l acte violent % OR (1) p - autre mode d accueil 42.5 réf - internat 25.6 1.1 0.76 Lieu de vie actuel - famille naturelle 43.6 réf - autre lieu de vie 24.1 0.9 0.54 Troubles mentaux dans la famille - non 42.2 réf - oui 28.3 0.7 0.06 Difficultés de coopération avec les parents - non 16.9 réf - oui 39.5 1.5 0.20 Diagnostic principal - uniquement troubles du comportement 29.6 réf - troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 27.4 1.6 0.05 - autres diagnostics 45.2 1.9 0.02 Traitement psychotrope - non 42.0 réf - oui 16.7 0.4 <0.001 Prise en charge psychiatrique ou psychologique - faible ou nulle 37.1 réf - régulière 36.7 1.1 0.69 Hospitalisation au cours des 12 derniers mois - non 39.6 réf - oui 6.9 0.4 0.05 Difficultés de mise en œuvre du PPA - non 43.5 réf - oui 17.0 0.4 <0.001 Conditions de scolarisation - milieu ordinaire 50.3 réf - classe spécialisée 62.6 1.5 0.10 - dans l institution 20.6 0.6 0.03 Les différences statistiquement significatives sont signalées en gras. (1) Odds Ratio ajusté sur l ensemble des variables du tableau Lecture du tableau : la probabilité d absence de passage à l acte violent est multipliée par 3.1 (OR significatif=3.1) parmi les jeunes accueillis en SESSAD par rapport aux jeunes accueillis en ITEP, toutes choses égales par ailleurs. 40

LES ORIENTATIONS EN AVAL VERS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT MÉDICO-SOCIAL (analyse limitée aux jeunes sortis dans l année précédant l enquête) Nous proposons dans cette analyse de comparer les caractéristiques des jeunes sortis du dispositifs et orientés vers une autre institution à ceux pour lesquels aucune prise en charge en aval n a été mise en œuvre, soit au total 246 jeunes. Près de 55% des sortants des 12 derniers mois ont été orientés vers une autre structure médico-sociale, avec comme on peut le constater une nette prédominance pour les jeunes accueillis en ITEP (tableau 33). Si l on considère les trajectoires et prises en charge antérieures, on peut constater que l orientation en aval vers un autre ESMS est plus fréquente pour les jeunes admis en ITEP ou SESSAD avant 14 ans ainsi que pour ceux qui étaient suivis avant leur admission soit par une autre institution soit en ambulatoire, suggérant une inscription dans un parcours institutionnel et/ou médical de longue date. Les autres caractéristiques des jeunes ne sont pas liées au plan statistique, à une orientation vers un autre établissement, en raison probablement des effectifs un peu faibles dans cette analyse, on peut cependant relever certaines tendances et notamment une orientation plus fréquente vers un autre ESMS pour les jeunes ayant nécessité une hospitalisation ou encore pour ceux affectés par une autre pathologie que les troubles des conduites et du comportement. Enfin, logiquement, le lieu de vie à la sortie ailleurs que dans la famille naturelle est très fortement lié à une orientation institutionnelle en aval. Tableau 33 : Facteurs associés une prise en charge à la sortie par un autre établissement médico-social (analyse limitée aux jeunes sortis dans l année précédant l enquête) (% en ligne) Ensemble des sortants 54.8 Orientation vers un autre établissement médico-social % OR (1) p Structure de prise en charge - ITEP 69.9 réf -SESSAD 31.4 0.1 <0.001 Sexe - garçons 54.7 réf - filles 53.5 0.8 0.69 Age à l entrée - <14 ans 64.3 réf - 14 ans 31.0 0.2 0.007 Age à la sortie - <13 ans 62.9 réf - 13-15 ans 62.4 0.6 0.28-16 ans 35.3 0.3 0.11 Durée de prise en charge - <2ans 51.6 réf - 2 à 3 ans 55.1 0.4 0.08-4 ans 55.6 0.4 0.15 41

Orientation vers un autre établissement médico-social % OR (1) p Prise en charge antérieure à l admission - ambulatoire (CMP, CMPP, Hop de jour, prof libéraux) 65.3 réf - institutionnelle (SESSAD, IME, autre ESMS) 50.4 0.8 0.70 - aucune 43.0 0.4 0.03 Diagnostic principal - uniquement troubles du comportement 44.7 réf - troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 53.1 0.6 0.46 - autres diagnostics 59.2 1.2 0.66 Hospitalisation au cours des 12 derniers mois - non 49.9 réf - oui 93.4 5.9 0.19 Mises en danger ou passages à l acte violents - non 50.3 réf - oui 54.7 0.8 0.53 Lieu de vie à la sortie - famille naturelle 48.3 réf - autre lieu de vie 80.4 4.4 0.009 Les différences statistiquement significatives sont signalées en gras. (1) Odds Ratio ajusté sur l ensemble des variables du tableau Lecture du tableau : la probabilité d orientation vers un autre ESMS est multipliée par 0.1 ou encore divisée par 10 (OR significatif=0.1) parmi les jeunes accueillis en SESSAD par rapport aux jeunes accueillis en ITEP, toutes choses égales par ailleurs. 42

LES VARIATIONS INTER-STRUCTURES 43

Les variations inter-structures Les analyses présentées précédemment ont été réalisées sur des données agrégées à l échelle de la région ou des départements. Les indicateurs produits sont donc des indicateurs globaux qui ne permettent pas de rendre compte des variations entre les différentes structures. Nous proposons donc dans ce chapitre de vérifier l homogénéité ou non des différents établissements et services à travers une sélection d indicateurs, permettant ainsi d apprécier la diversité des situations rencontrées et des prises en charge mises en œuvre. Les indicateurs retenus sont les suivants : - les troubles présentés par les enfants et adolescents - les situations de mise en danger et de violence - la fréquence du suivi psychiatrique ou psychologique proposé - la prise de médicaments psychotropes - les difficultés de mise en œuvre du PPA Les paramètres de distribution (percentile 20, médiane, percentile 80) de chaque indicateur seront présentés dans un tableau et la distribution complète pour l ensemble des structures dans un graphique. Les troubles présentés par les enfants et les adolescents L analyse de la distribution de ce premier indicateur témoigne d une forte hétérogénéité au sein des structures concernant le profil pathologique des jeunes accompagnés, ceci aussi bien en ITEP qu en SESSAD. Si l on considère par exemple la part des usagers souffrant uniquement de troubles des conduites et du comportement, on observe que cette part peut varier de 0 à 78% de l effectif en ITEP et 0 à 100% en SESSAD, révélant d importantes disparités dans le profil des publics accueillis mais aussi probablement dans la façon de coder les pathologies. Tableau 34 : Paramètres de distribution des différentes modalités du diagnostic principal (%) ITEP SESSAD P20 P50 P80 P20 P50 P80 Uniquement troubles du comportement 0 12.2 38.1 0 20.0 36.6 Troubles du comportement et autre(s) diagnostic(s) associé(s) 0.6 26.3 72.4 0 4.0 40.8 Autres diagnostics 9.6 42.9 77.6 34.7 60.0 80.8 44

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution par ITEP de la fréquence du diagnostic "uniquement troubles du comportement" Prévalence région : 21% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 8 39 35 36 31 28 19 21 22 10 10 12 14 15 57 54 50 71 78 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution par SESSAD de la fréquence du diagnostic "uniquement troubles du comportement" 30 33 24 24 25 25 26 28 Prévalence région : 23% 20 5 9 11 15 15 16 0 0 0 0 0 0 0 48 41 42 31 31 31 31 65 65 82 31 31 65 32 31 31 65 31 31 31 81 81 31 31 31 31 65 09 12 12 79 100 % Distribution par ITEP de la fréquence du diagnostic 100 "troubles du comportement et autres pathologies associées" 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prévalence région : 33% 0 0 0 0 0 0 1 2 3 7 12 13 15 22 25 26 38 64 66 62 56 50 51 47 48 77 80 100100 94 95 09 31 31 31 31 65 31 31 31 12 32 31 31 12 31 81 32 65 31 81 65 31 32 31 31 65 09 09 82 31 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 % Distribution par SESSAD de la fréquence du diagnostic 100 100 90 "troubles du comportement et autres pathologies associées" 91 80 73 70 60 60 50 40 42 40 30 27 30 22 20 Prévalence région : 16% 10 4 5 8 8 10 0 12 12 31 31 31 31 31 31 31 65 65 81 65 31 09 65 31 31 81 31 32 31 31 82 31 31 65 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Distribution par ITEP de la fréquence du diagnostic "autres diagnostics" (hors troubles du comportement) Prévalence région : 46% 34 34 31 28 20 21 22 24 53 50 54 46 43 44 68 64 66 85 87 79 81 75 13 10 5 6 8 0 0 0 0 12 31 65 82 09 65 32 09 65 12 32 81 31 81 31 31 31 09 65 31 32 31 31 31 31 65 31 31 31 31 31 90 99 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 76 78 72 72 70 67 67 Prévalence région : 62% 58 58 59 60 55 52 48 40 42 0 0 Distribution par SESSAD de la fréquence du diagnostic "autres diagnostics" (hors troubles du comportement) 9 27 21 91 92 89 86 12 65 31 12 31 82 31 09 81 32 31 65 31 31 31 31 31 31 31 81 31 65 31 65 31 65 31 100 45

LES SITUATIONS DE MISE EN DANGER ET DE VIOLENCE Comme pour les profils pathologique mais peut-être de façon moins marquée, on retrouve des variations importantes entre les structures si l on considère les conduites de mise en danger et les passages à l acte, ceci tout particulièrement en ITEP. Ainsi la part des jeunes susceptibles de cumuler l ensemble des comportements de mise en danger est inférieure à 14% dans les ITEP où elle est la plus faible pour dépasser 50% dans 2 ITEP sur 10. Cumul des différents comportements (atteinte intégrité physique/passage à l acte/remise en cause du cadre) Tableau 35 : Paramètres de distribution des différentes modalités des situations de mise en danger et de violence (%) ITEP SESSAD P20 P50 P80 P20 P50 P80 13.9 27.7 48.8 1.7 8.7 22.9 Aucun de ces comportements 9.5 22.4 46.8 32.6 53.3 85.8 P20 : percentile 20 ; P50 : médiane ; P80 : percentile 80 % 100 90 Distribution par ITEP de la fréquence "aucune mise en danger ou passage à l'acte violent" % 100 90 Distribution par ITEP de la fréquence du cumul des comportements "passages à l'acte violents ou remise en cause du cadre ou atteinte à sa propre intégrité physique" 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55 57 53 50 46 48 38 39 41 28 29 31 33 Prévalence région : 25% 25 22 23 18 19 19 16 16 7 7 9 10 10 11 13 0 0 0 09 09 82 31 32 31 31 31 12 31 31 09 65 31 31 32 31 12 31 81 32 31 31 31 65 65 31 81 31 65 65 81 72 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 0 Prévalence région : 31% 15 16 16 16 18 19 21 23 10 11 13 7 40 36 36 38 33 26 27 29 30 30 52 47 48 50 60 74 70 67 81 31 31 31 32 65 65 31 65 12 65 31 81 65 31 32 31 09 81 09 12 31 31 31 32 31 31 31 31 09 82 31 % Distribution par SESSAD de la fréquence 100 "aucune mise en danger ou passage à l'acte violent" 90 94 84 85 87 88 88 90 78 80 73 67 70 Prévalence région : 58% 57 57 58 60 53 48 50 50 45 31 31 32 33 35 35 39 40 40 30 22 20 10 0 0 65 31 31 31 12 31 31 31 31 82 31 31 09 31 81 12 31 31 31 81 31 32 31 65 65 65 65 % Distribution par SESSAD de la fréquence du cumul des comportements 100 "passages à l'acte violents ou remise en cause du cadre ou atteinte à sa propre intégrité physique" 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25 27 20 21 16 17 Prévalence région : 12% 13 0 0 0 0 0 3 4 5 5 5 5 7 8 9 9 11 11 43 39 9 31 65 65 65 81 81 31 32 65 12 31 31 31 31 31 65 31 31 31 82 12 31 31 31 31 31 50 46

LA FRÉQUENCE DU SUIVI PSYCHIATRIQUE OU PSYCHOLOGIQUE PROPOSÉ L analyse de l intensité du suivi psychiatrique ou psychologique met également en évidence une grande diversité des pratiques, que ce soit au sein des ITEP ou des SESSAD comme en témoignent les valeurs prises par les paramètres de distribution ainsi que les figures suivantes. En ITEP comme en SESSAD, la fréquence des prises en charges régulières peut ainsi varier de 0 à 100% de l effectif. Tableau 36 : Paramètres de distribution des différentes modalités de suivi psychiatrique ou psychologique (%) ITEP SESSAD P20 P50 P80 P20 P50 P80 Aucun suivi 0 0 11.0 0 12.5 23.0 Suivi faible (<1 séance/semaine) 8.8 27.4 65.9 6.4 33.3 71.0 Suivi régulier ( 1 séance/semaine) 20.8 66.4 89.1 14.3 55.6 84.7 P20 : percentile 20 ; P50 : médiane ; P80 : percentile 80 % Distribution par ITEP de la fréquence des prises en charge 100 94 95 97100 100 psychiatriques et/ou psychologiques régulières 89 89 90 71 74 76 77 79 83 83 85 80 68 70 65 Prévalence région : 61% 60 61 60 50 40 30 20 10 0 0 13 16 17 18 19 22 24 30 52 49 50 46 32 31 65 31 81 31 31 31 32 31 32 09 31 12 31 12 31 31 65 81 09 31 31 81 09 65 31 31 82 31 65 65 % Distribution par SESSAD de la fréquence des prises 100 en charge psychiatriques et/ou psychologiques régulières 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Prévalence région : 49% 6 7 8 10 21 21 17 18 35 36 30 67 67 60 63 56 50 73 75 77 83 87 88 91 100 95 31 65 31 31 31 65 31 12 32 82 65 12 31 31 31 65 09 31 81 31 81 65 31 31 31 31 31 47

LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES La prescription de médicaments psychotropes apparaît moins hétérogène que les indicateurs présentés précédemment et oscille entre 11 et 35% dans 6 ITEP sur 10. Dans les trois quarts des SESSAD, la fréquence des prises de psychotropes reste inférieure ou égale à 15%. Tableau 37 : Paramètres de distribution de la prescription de médicaments psychotropes (%) ITEP SESSAD P20 P50 P80 P20 P50 P80 Prescription de médicaments psychotropes 11.5 23.0 34.9 0 6.7 22.9 P20 : percentile 20 ; P50 : médiane ; P80 : percentile 80 % 100 90 Distribution par ITEP de la fréquence de prescription de médicaments psychotropes % 100 90 Distribution par SESSAD de la fréquence de prescription de médicaments psychotropes 80 80 70 60 53 70 60 58 50 40 30 20 10 0 34 34 35 35 37 37 38 19 20 21 22 24 25 25 27 30 30 31 Prévalence région : 24% 14 14 15 17 0 3 4 8 11 12 12 9 31 65 31 31 32 31 81 81 31 65 31 31 65 09 65 31 31 32 81 31 31 31 09 31 31 65 82 09 32 31 12 12 44 50 40 30 20 10 0 Prévalence région : 13% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13 14 15 5 5 5 7 7 7 8 36 30 31 21 25 31 31 31 31 31 31 65 65 81 82 31 65 31 09 65 31 81 31 31 31 31 32 31 31 65 12 12 48

LES DIFFICULTÉS DE MISE EN ŒUVRE DU PPA Le dernier indicateur relatif aux variations inter-structures concerne les difficultés dans la mise en œuvre du projet personnalisé d accompagnement des usagers, avec là encore une moyenne régionale qui cache une grande hétérogénéité entre les structures, que ce soit en ITEP ou en SESSAD. Tableau 38 : Paramètres de distribution de l indicateur «difficultés de mise en œuvre du PPA» (%) ITEP SESSAD P20 P50 P80 P20 P50 P80 Difficultés (importantes ou très importantes) de mise en œuvre du PPA 11.0 30.5 49.8 0 12.9 43.3 P20 : percentile 20 ; P50 : médiane ; P80 : percentile 80 % Distribution par ITEP de la fréquence "difficultés de mise en oeuvre du PPA" 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Prévalence région : 33% 24 22 18 18 10 12 6 34 35 37 32 27 27 28 28 29 55 59 60 52 44 45 46 47 48 48 10 4 0 0 0 0 31 31 32 31 65 31 81 12 31 65 81 31 81 31 31 12 65 32 31 09 82 31 09 32 65 31 31 31 31 65 09 31 70 76 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution par SESSAD de la fréquence "difficultés de mise en oeuvre du PPA" 20 20 21 Prévalence région : 20% 18 5 5 6 7 7 10 13 13 0 0 0 0 0 0 29 63 58 50 53 45 38 40 12 31 31 65 65 81 31 31 31 65 81 31 31 09 31 65 82 12 31 31 31 32 31 31 31 65 49

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MISE EN PERSPECTIVE AVEC LES RÉSULTATS ISSUS DE L ENQUÊTE QUALITATIVE 51

Mise en perspective avec les résultats issus de l enquête qualitative Nous proposons dans ce chapitre de reprendre les principaux résultats de l enquête quantitative et de les étayer avec la parole et le vécu des professionnels (essentiellement des directeurs et des personnels d encadrement) interrogés au cours des 14 entretiens réalisés dans les différentes structures. LES TROUBLES PRÉSENTÉS PAR LES JEUNES : CARACTÉRISTIQUES ET ÉVOLUTIONS Les troubles des enfants et adolescents sont dominés par les troubles des conduites et du comportement (49%), devant les pathologies limites (31%) et les troubles névrotiques (12%). Les diagnostics d autisme sont peu fréquents et ne concernent que 2.8% du public accueilli (syndrome d Asperger?). Dans près de 40% des cas, les troubles mentaux sont associés, combinant le plus souvent des troubles du comportement avec des pathologies limites, des troubles réactionnels ou des troubles névrotiques. Cette intrication des situations et les difficultés de prise en charge qui en découlent sont largement relayées par les acteurs de terrain qui constatent une évolution des troubles présentés par les jeunes, caractérisée par l accueil de plus en plus fréquent d enfants en souffrance psychique durable (pathologies limites, troubles de la personnalité, suspicion de troubles psychiatriques, dépression), ce qui n était pas le cas auparavant. Il y a selon eux une augmentation des états limites, renforcée par la loi du 11 février 2005 prônant l inclusion scolaire et renvoyant les enfants les plus «abîmés» en ITEP. Outre l intrication des troubles du comportement et des souffrances psychiques, les professionnels pointent également des problématiques sociales très prégnantes, mêlant de fortes difficultés socio-économiques et des carences éducatives. Certains évoquent même des situations de maltraitance au domicile sans toutefois disposer d éléments suffisamment solides pour déclarer une information préoccupante auprès de la cellule. Un consensus cependant se dégage pointant une forme de vulnérabilité du lien familial et des enfants déstructurés par rapport aux apprentissages et aux règles de la vie quotidienne : «Il faut tout apprendre à ces enfants (comment se tenir). Nous accueillons des enfants qui découvrent une vie familiale normale : avoir des heures de repas, dormir dans un vrai lit.» Le contexte socio-familial exploré dans l étude abonde dans ce sens et met en évidence un environnement très souvent difficile ou perturbé pour la quasi-totalité (93%) des jeunes accueillis. 52

Ces situations de fragilité se caractérisent le plus souvent (73%) par des contextes socio-familiaux particuliers (placement, divorce, adoption ) ou encore des carences affectives, socio-éducatives ou culturelles (68%). Ces facteurs environnementaux par ailleurs sont rarement isolés et les situations rencontrées témoignent le plus souvent d un cumul de problèmes socio-familiaux associant ces différents facteurs auxquels se surajoutent parfois des troubles mentaux avérés dans la famille ou des ruptures du lien affectif. Les difficultés socio-économiques sont également fréquemment mentionnées (50% des jeunes) mais s inscrivent toujours dans un environnement familial dégradé sur d autres dimensions. LES MANIFESTATIONS DES TROUBLES L élément le plus prégnant rapporté par les professionnels est l intolérance à la règle qui est au premier plan et une expression des troubles par la violence verbale et physique. La question de la prise en charge de ces jeunes au sein d un groupe pose souvent problème avec une mise en tension entre l obligation de respecter des règles de vie commune et les problématiques individuelles, engendrant un «mélange détonnant». Ces jeunes selon les professionnels présentent des troubles de la relation à l autre à un degré tel qu il met en jeu de façon beaucoup plus rapide le passage à l acte et la violence. Selon eux, ce ne sont pas les enfants psychotiques qui posent le plus de problèmes et sont les plus compliqués à prendre en charge, mais plutôt les «borderline», les jeunes publics dits «frontières», qui mettent la panique, sont agités et difficiles à contenir avec les moyens de l ITEP. Et de fait, l enquête révèle que les situations de mise en danger, de passage à l acte et de transgression du cadre ne sont pas rares et concernent environ les 2/3 des jeunes avec deux groupes distincts : les jeunes dont la violence s exprime à l encontre de leur environnement (autres jeunes, professionnels ) ou qui remettent en cause le cadre par non-respect des règles (37%), et les jeunes qui outre ces comportements, peuvent également porter atteinte à leur propre intégrité physique (25%). Certains jeunes en revanche ne s inscrivent pas dans des situations de mise en danger ou de passage à l acte (27% des jeunes en ITEP et 63% en SESSAD). L analyse spécifique qui leur est consacrée révèle qu ils se distinguent des autres usagers sur plusieurs points : plus fréquemment pris en charge en SESSAD, ils sont globalement plus jeunes et plus souvent de sexe féminin. Les troubles des conduites et du comportement parmi ces jeunes sont plus rares, ainsi que les troubles mentaux au sein de l environnement familial. Leur prise en charge apparaît plus «légère» avec moins de traitements psychotropes, un recours à l hospitalisation moins fréquent, plus de facilités à la mise en œuvre du PPA. 53

LES SITUATIONS DE CRISE Cette thématique a été déclinée par l enquête de terrain en deux sous-thèmes : l anticipation et la gestion des situations de crise. ANTICIPER, PRÉVENIR LES SITUATIONS DE CRISE Différentes situations peuvent être à l origine des crises : Les pathologies : «Pour les jeunes qui présentent des troubles sévères de la personnalité, anticiper la crise est difficile parce qu il y a la question clinique. Mais quand on a affaire avec une réaction caractérielle, on travaille sur la loi et sur les instances de sanction/réparation à l intérieur de la structure». Les conditions d accueil : «La crise arrive d un seul coup. Elle peut être issue du collectif (conflit entre deux jeunes), elle peut être aussi individuelle (le jeune se met en danger).» Les transports : «Le problème se pose pour les enfants en demi-internat, ils sont fatigués, ils ont les trajets». Les ITEP préviennent les situations de crise en agissant à plusieurs niveaux : Les postures professionnelles : «Nous menons une réflexion sur les postures professionnelles : ne pas fonctionner en miroir, éviter de les toucher (cela est vécu comme une provocation par l adolescent), parler en équipe des situations que l on pressent, prévenir les autres professionnels pour ne pas être seul avec l adolescent. Tout cela permet de prévenir et de gérer au mieux les situations.» Le travail sur la composition des groupes, en s appuyant sur de tout petits groupes et sur l individualisation du travail, y-compris avec des enfants qui sont en classe tout seuls. La parole : Participation des enfants à des groupes de parole, des espaces d expression, où ils peuvent verbaliser ce qui les préoccupe. Les dispositifs internes : Les établissements ont développé des espaces dédiés à l anticipation ou à la résolution des crises (salles de calme ou d apaisement), «endroit où l on peut venir quand on ne va pas bien ou lorsqu on est en crise». GÉRER LES SITUATIONS DE CRISE z Une gestion au cas par cas avec des soutiens très inégaux du côté du soin (pédopsychiatrie) : «On gère les situations au cas par cas. Cela nécessiterait des conventions plus élaborées avec les partenaires pour bénéficier d un certain nombre de soutiens dans les situations de crise. Mais parfois, chacun se débrouille comme il peut.». «Pour les enfants en crise avec un profil «psy», là le soin nous manque. Nous avons recours à des traitements ponctuels, mais d abord nous nous appuyons sur la ressource humaine, sur des relais entre professionnels de l ITEP». Et de fait, l enquête auprès des structures révèle que les partenariats auprès des unités de soins psychiatriques mériteraient d être renforcés. Si 88% des établissements et services indiquent entretenir un partenariat avec la psychiatrie, ce chiffre tombe à 16% 54

lorsqu on ne considère que les collaborations formalisées par une convention signée et mise en œuvre. z Les attitudes professionnelles : «En cas d agression, il faut identifier qui est l agresseur et qui est agressé. Mais, essayer de faire sortir l enfant du lieu du conflit, cela suffit souvent à faire retomber la pression. C est une attitude générale, il n y a pas de recettes. Il faut maintenir la relation par la parole avec l enfant.» «Pour gérer la crise, il faut éviter la contention physique qui maintient ou réactive la crise parce qu elle laisse un sentiment de soumission chez l enfant. Cela peut être la tentative d isoler l enfant du reste du groupe, des autres enfants. Généralement, le passage à l acte chez l enfant est intense mais bref (15 à 30 minutes). Il faut mettre à son contact un adulte avec lequel il est en confiance, comme l infirmière ou son éducateur référent. Quelqu un qui fait tiers». «Nous exerçons une contention physique quand cela est nécessaire, pour les enfants qui relèvent du sanitaire la plupart du temps, avec des hospitalisations aussi de certains enfants». z Les procédures, la communication sur les situations : «Nous avons un document classique «rapport d incident» qui fait trace dans les situations de crise. Mais nous avons également un dispositif hebdomadaire «réunion flash», cette instance permet de traiter des situations avec réactivité. La «réunion flash» est un espace décisionnel. Quand il y a atteinte physique sur un professionnel, la procédure indique que le professionnel est reçu par un cadre de l établissement, à la suite de quoi une réunion DP/CHSCT/Médecin psychiatre est programmée avec la personne concernée.». «Autre outil : la communication avec les partenaires et avec les familles. Nous avons un protocole de gestion de crise avec une gradation des actions. Le soin, nous allons le chercher dehors (pédopsychiatrie, pompiers) et nous en reparlons beaucoup en équipe.». «Tous les actes font l objet d un traitement à partir de rapports d incidents. Selon la gravité de l acte vol, dégradation, insultes racistes il y a une commission de réparation. S il s agit d une violence physique, l enfant passe devant la directrice. Nous essayons d éviter les exclusions, on suspend. L enfant est suspendu sur des temps éducatifs et de sport mais il n est pas suspendu sur des temps de thérapie, ils sont même renforcés. Il y a aussi des réunions avec les familles. La directrice passe un quart de son temps sur la gestion de ces situations.». z La formation, les GAP, la bientraitance : «Nous sommes en train de mettre en place une formation sur la bientraitance et des GAP obligatoires. Nous faisons un gros effort de formation actuellement. Cette année, la moitié du BFA (plan de formation) est dédié aux formations sur la bientraitance. Le titre d une de nos réunions est «Gestion et contention de la crise, procédures et protocoles». C est de plus en plus efficace.». 55

ACCOMPAGNEMENT ET PRISES EN CHARGE Une prise en charge psychiatrique et psychologique est mise en œuvre pour respectivement 45% et 79% des jeunes accompagnés dans les structures, avec un suivi (psychiatrique et/ou psychologique) régulier qui concerne 57% des jeunes. Parallèlement, d autres prises en charge individuelles sont mises en œuvre, essentiellement par des psychomotriciens (38% des jeunes) ou des orthophonistes (36%). Toujours au plan thérapeutique, 2 jeunes sur 10 ont une prescription de médicaments psychotropes. Concernant la scolarisation, 7 jeunes sur 10 en SESSAD sont en milieu ordinaire contre 23% en ITEP. Enfin, le mode d accueil en internat est proposé en ITEP à 1 usager sur 2, mode d accueil très lié à la distance entre l établissement et le lieu de vie, mais aussi plus fréquent pour les plus âgés (12 ans et plus), pour les jeunes ne présentant que des troubles du comportement (sans pathologie associée), ainsi que lorsque des problèmes de coopération avec la famille sont mentionnés. La thématique de la prise en charge a été abordée dans l enquête qualitative selon 3 sous-thèmes : Difficultés du côté de l enfant et de sa famille Difficultés du côté des professionnels Solutions pour lever ces difficultés DIFFICULTÉS DU CÔTÉ DE L ENFANT ET DE SA FAMILLE Les différents niveaux de difficultés concernent : - «la lisibilité de la nature de la difficulté du jeune tant elle est intriquée avec d autres phénomènes. Les jeunes utilisent beaucoup plus le corporel que le langage oral comme mode d expression de leurs troubles (pathologies de l agir).». - L accompagnement des fluctuations du cheminement des jeunes : «Ce qui est compliqué est d accompagner le cheminement fluctuant de ces jeunes avec la question du désir, comment amener un jeune à faire la découverte d un désir ou d un projet.». - Le groupe : «Le plus compliqué est de faire de l individuel au sein de groupes et de soutenir une équipe face à la violence des enfants.». - La manière d obtenir l adhésion de la famille à l accompagnement ou prise en charge proposée par l ITEP «cela nous pose problème pour les situations familiales intriquées, trop nouées, dans les cas de relations fusionnelles avec l enfant. Nous sommes en milieu rural et nous avons souvent à faire à des parents précarisés et déficitaires.». Les difficultés de prise en charge dans le versant quantitatif de l étude sont abordées à travers les problèmes dans la mise en œuvre du PPA, avec un profil spécifique de ces jeunes qui sont plus fréquemment affectés d autres pathologies que les troubles du comportement, plus enclins aux situations de mise en danger et de violence et nécessitent un recours plus fréquent à l hospitalisation. Une notion de troubles mentaux familiaux est également plus souvent évoquée pour ces jeunes. 56

DIFFICULTÉS DU CÔTÉ DES PROFESSIONNELS ET DES PARTENAIRES Globalement, les ITEP rencontrent peu de difficultés en interne dans l articulation des différents registres éducatif, pédagogique et thérapeutique, même s il y a un risque de clivage entre les professionnels «quand le travail n est pas suffisamment articulé par un maillage sécurisant et contenant, chacun a tendance à se replier sur son propre référentiel. Le pôle thérapeutique va avoir tendance à être très vigilant sur les risques de décompensation de l adolescent quand, dans le même temps, les éducateurs vont survaloriser la sortie du jeune vers le milieu ordinaire.». Les difficultés concernent plutôt le partage des accompagnements et des PEC avec certains partenaires, par exemple : - «Avec la PJJ, le partenariat reste très limité parce qu on leur a sabré les moyens, avec l ASE ce n est pas facile non plus, or la moitié des jeunes que nous accueillons relèvent de l ASE.» - «Il y a une difficulté à fidéliser les équipes pédagogiques, les enseignants ne restent pas, cette situation est amplifié parce que nous sommes en milieu rural (nous avions 4 enseignants, actuellement nous n en avons plus que 2).». - «La multiplicité des prises en charge fait difficulté ainsi que les enfants qui sont en familles d accueil. Dans notre département, les acteurs de l ASE déconstruisent, ils ne se posent pas des questions d éducation. Du coup, l ITEP devient un repère [en matière d éducation] pour les familles, ce qu un enfant peut faire ou ne pas faire.». Les difficultés sont aussi administratives et financières : «Cette façon de travailler (sur des PEC séquentielles) a des répercussions administratives. On s est adapté mais on reste à chaque fois interrogatif sur ce que l on est autorisé à facturer par rapport au prix de journée (dont les modalités sont restées les mêmes qu avant). Certains partenaires, en particulier l ASE, sont très regardants sur cette question». Elles concernent également les PEC tardives : «Nous avons parfois des premiers placements tardifs pour lesquels il faut aller chercher l adolescent quasiment à domicile». SOLUTIONS POSSIBLES POUR LEVER LES DIFFICULTÉS - «L idéal serait d avoir des familles d accueil spécialisés et des petites unités. Les difficultés n auraient pas la même intensité et la même acuité». - Partager les accompagnements (dans le cadre d un pôle d ITEP) : «Il y a de plus en plus la nécessité de construire des solutions pas classiques, d imaginer, d adapter et de se coordonner avec d autres partenaires, de partager les accompagnements (ITEP + CMP). Il y a des jeunes qui ne peuvent pas être dans l institution du tout. Dans ce cas, ils sont dehors mais accompagnés par un professionnel qu ils rencontrent au siège du Pôle. Proposer à un jeune de pouvoir investir un espace qui n est pas habituel [comme l institution], cela permet de maintenir un lien avec lui, avant on était dans la rupture. Dans ces situations, la MDPH est un partenaire fort parce que les modalités de PEC ne correspondent pas forcément à la notification». - Faire des accompagnements progressifs : «Il ne faut pas être tout le temps dans le pronostic et penser plutôt des modalités d accompagnement progressives. Nous avons pas mal avancé dans ce domaine (interdisciplinarité permet de dépasser les clivages de la pluridisciplinarité)». 57

- Favoriser le maillage des interventions : «Ce qui est soignant ce n est pas l empilage des interventions mais leur maillage entre les différents intervenants. Personne à lui tout seul n est thérapeutique. Dans tous les espaces traversés par les jeunes [à l extérieur] il y a un bout de l ITEP». - Anticiper, communiquer sur les modalités d accompagnement et de PEC : «Il est important d anticiper les situations grâce à la communication des informations aux partenaires. Il faut travailler et communiquer au maximum avec les partenaires autour du jeune». - Améliorer la formation des enseignants : «Concernant la question du lien entre l équipe pédagogique et l équipe de l ITEP, la formation des enseignants et une évolution de leur statut (y compris le salaire) permettrait de lever un certain nombre de difficultés. Les unités d enseignements n ont pas permis de réduire le fossé entre les enseignants et les professionnels de l ITEP. Quelque part, nous regrettons le temps où nous avions des éducateurs scolaires, là il y a un nœud». - Faire évoluer les dispositifs : «Il faut moins d institution et plus de SESSAD. On a une action beaucoup plus forte et efficace quand on intervient chez l enfant, quand on voit les fratries, les effets sont plus importants en SESSAD. L institution s adresse aux enfants les plus troublés, pour lesquels aucune inclusion scolaire n est possible, les SESSAD pour les autres avec un suivi qui devrait être beaucoup plus précoce». LES ACTIONS INNOVANTES MISES EN PLACE PAR LES ÉTABLISSEMENTS Face aux difficultés de prise en charge évoquées précédemment, les structures ont imaginé des modes de prise en charge innovants et alternatifs que l on peut synthétiser de la manière suivante. LA CRÉATION OU LA PERSPECTIVE DE CRÉER DES DISPOSITIFS INTERMÉDIAIRES : - «Nous avons la perspective de créer un espace pour accueillir des jeunes avant les moments de rupture, un «espace de respiration hors les murs». L objectif est de pouvoir répondre en urgence dans le cadre de conventions passées avec des partenaires du territoire (d autres ITEP). C est une façon d adapter le demi-internat pour faire en sorte qu un certain nombre de places se situent entre le demi-internat et le SESSAD, un entre deux. Il s agit d inventer, d expérimenter des modalités qui ne rentrent pas dans les cases telles qu elles existent aujourd hui. Cela questionne la place et le rôle des SESSAD aujourd hui. L «espace de respiration hors les murs» devra nous permettre de retrouver les possibilités qu un jeune puisse partir chez un accueillant temporaire (une autre structure). L ITEP doit devenir une notification ITEP et non pas une notification demi-internat, SESSAD ou autre. C est de l institutionnel non institué». - «A l interne nous avons créé un «espace Tempo», relié à un «café Tempo», qui fonctionne en interdisciplinarité. Cet espace produit des offres plurielles adaptées et réadaptées chaque jour en fonction des besoins des jeunes qui viennent dans ce lieu» - «On démarre dans l idée de fonctionner en dispositif sur le territoire. Actuellement, nous accompagnons un jeune de plus de 14 ans sur un demi-internat, à temps partiel, 58

et qui est accueilli en famille d accueil. Pour maintenir cet enfant au collège et dans sa famille d accueil, on tente cette prise en charge. Pour nous, c est innovant parce que ça rompt les barrières de l établissement. Si nous avions un financement global, ce serait plus facile pour nous de gérer ces situations particulières. Plutôt que de rompre une prise en charge, on met en place un accompagnement extérieur à l établissement qui n est ni de l internat, ni du SESSAD, mais un entre-deux. On va vers la multiplication de ce genre de situations». - «Nous avons en cours un projet hors les murs pour les jeunes qui ne peuvent pas vivre dans le collectif. Il s agit de dégager un temps pour un enseignant qui assurera des heures de cours dans un lieu mis à disposition par la mairie. Ce lieu est un lieu intermédiaire, médiateur, qui permet de créer une alternative au collectif subi par certains jeunes» LA MISE EN PLACE DE FORMATIONS À L INTENTION DES PROFESSIONNELS : - «Nous avons mis en place une formation conjointe entre plusieurs ITEP sur le théâtre dite «Théâtre forum» pour travailler les postures éducatives des professionnels». - «Les professionnels de l ITEP ont aussi la possibilité d effectuer des mini stages sur des demi-journées dans des établissements partenaires, quelle que soit leur position dans l organigramme (du cuisinier au médecin psychiatre)». UN DISPOSITIF INTERNE SUR LA VIOLENCE : - «Nous avons monté un comité de réponse à la violence composé des membres de l équipe pluridisciplinaire. Ce comité traite les fiches d incidents et essaie de donner une réponse institutionnelle, une réparation sous forme de TIG (un dessin, autres ), un entretien avec le psychologue, un courrier aux familles, ou une sanction. Cela fonctionne très bien. Les enfants savent que ce comité existe, ça fait loi ; c est rassurant pour les enfants et pour les professionnels qui ont ainsi une reconnaissance de leurs difficultés». 59

COOPÉRATION ET PARTENARIAT Au-delà des adaptations de prise en charge et des modalités organisationnelles mises en œuvre en interne, la question des collaborations avec les partenaires extérieurs a été abordée par l étude qualitative en pointant les éléments qui pouvaient favoriser ou au contraire faire obstacle à la coopération avec les partenaires dans la gestion des situations. LE PARTENARIAT EST MANGEUR DE TEMPS : - «Le partenariat est mangeur de temps. Il double, voire triple l accompagnement de ces jeunes souffrant de discontinuité psychique. Le temps du partenariat est indispensable mais ce temps indirect n est pas pris en compte. Le partenariat représente un temps jamais assez important par rapport aux besoins des jeunes. Il faudrait faire une étude sur le coût de ce temps indirect» - «Ce qui facilite, ce sont des temps dédiés au partenariat qui est chronophage. Il faut qu il y ait une volonté, une ouverture à l altérité, que les professionnels soient formés savoir parler en réunion» FAIRE AVEC DES TEMPORALITÉS DIFFÉRENTES : - «Il y a des questions organisationnelles et de fonctionnement qui se posent pour chaque institution. La temporalité des différentes institutions n est pas la même, du coup, nous pouvons rester un certain temps seuls avec la situation de l enfant, notamment avec l ASE. Il n y a pas de réponse qui respecterait la temporalité de l enfant. Ceci dit, nous n avons jamais eu à connaitre de désengagement de la part d institutions partenaires». - «Dans le sanitaire, le soin n est là que pour un temps donné. Quand le sanitaire s arrête et qu il n y a pas de relais, nous pouvons être confrontés à des situations très graves de violence, de mise en danger. C est pour cette raison que nous sommes très vigilants par rapport à l accueil de ces enfants [adressés par le secteur sanitaire], parce que la temporalité des institutions sanitaires et médico-sociales n est pas la même». LES LIMITES DU PARTENARIAT : - «Les limites de la coopération résident dans la persistance de cultures institutionnelles clivées, quand les acteurs ont beaucoup de mal à concevoir que la solution est autant chez le partenaire que dans la prestation qu ils peuvent fournir. C est le cas dans les relations avec la PJJ notamment». L IMPORTANCE DES ÉCRITS : - «Ce qui facilite la coopération, ce sont les écrits parce que, souvent, nous n avons pas de traces. Il faut de la méthodologie pour mieux travailler ensemble, en réseau et en partenariat. Internet est un outil formidable! On s informe par mail, ça permet de préparer les réunions, de préparer des documents, de formaliser les documents». - «Ce qui facilite la coopération et la responsabilité, ce sont les écrits, écrire immédiatement, transmettre l information par courrier avec copie au responsable. Aujourd hui, il y a de moins en moins de cohérence, [dans ce contexte] l écrit est un très bon organisateur des repères de fonctionnement, cela met tout le monde dans le cadre». 60

LES CONVENTIONS - «Il n y a pas beaucoup de conventions passées avec les partenaires. Avant, nous pensions qu il fallait s engager à travers la signature de conventions, mais nous n avons pas trouvé d acteurs qui veuillent s engager. Pour autant, le travail en réseau est extrêmement riche au niveau de l ITEP malgré cela. Nous travaillons avec un nombre de partenaires très important». DES EXEMPLES DE PARTENARIAT ÉTROIT OU SOUHAITÉS AVEC LA MDPH - «Pour nous, le partenariat avec la MDPH est très important. Le partenariat avec la MDPH est encore embryonnaire, pourtant elle peut faire tiers. Les rencontres de médiation actuelles avec la MDPH sont à l initiative des établissements.». - «Avec la MDPH, il y a une confiance réciproque. Nous participons aux équipes pluridisciplinaires et nous faisons des évaluations. Les référents de scolarité sont associés à nos réunions.» - «L ITEP participe aussi aux équipes pluridisciplinaires de la MDPH, cela favorise le partenariat. Rien ne vaut la parole et les échanges, nous avons un vrai partenariat avec la MDPH et une qualité de contact». LE PARTENARIAT AVEC L EDUCATION NATIONALE EN ÉVOLUTION - «Les relations avec l Education nationale se sont modifiées. Beaucoup de jeunes sont en inclusion scolaire, ce qui implique de nombreux accompagnements faits par les éducateurs («éducateurs taxis»). De ce fait, il y a moins d éducateurs pour s occuper des jeunes les plus difficiles. Avec l inclusion scolaire, les moyens se sont concentrés sur les jeunes les moins difficiles». - «Avec l Education nationale, nous travaillons avec les chefs d établissements [dans le primaire]. Nous négocions au cas par cas avec les enseignants pour que tel enfant puisse faire des maths ou pour que tel autre mange à la cantine etc.». - «Avec l Education Nationale, le partenariat est difficile dans le secondaire. Il y a une incompréhension entretenue à propos des handicaps psychiques qui est préoccupante, comme un déni de réalité. La tendance est de considérer que les enfants d ITEP doivent être plutôt scolarisés à temps plein en SEGPA. Néanmoins, certains collèges font du travail». DES DISPARITÉS ET DES DIFFICULTÉS AVEC LE SANITAIRE - «Avec le sanitaire, cela dépend vraiment des secteurs de pédopsychiatrie. Avec certains secteurs nous avons des conventions pour des PEC partielles (ex. 2 jours HJ/3 jours ITEP), nous accueillons de 1 à 3 enfants par an sur la base de ce type de conventions avec le sanitaire [accueil de petits]». - «Pour partie, le sanitaire choisit son public (un hôpital de jour aura telle orientation) alors que dans le médico-social c est la MDPH qui oriente les personnes. Nous sommes un peu circonspects par rapport aux modes de fonctionnement des hôpitaux de jour. A cela s ajoute la concurrence entre les médecins du sanitaire, ils ont des problèmes relationnels entre eux, cela ne favorise pas le partenariat avec les ITEP. De fait, nous suivons très peu de jeunes sur la base de temps partagés avec le sanitaire». 61

Cette faible coopération avec le secteur sanitaire est corroborée avec les données de l enquête concernant les jeunes qui révèle que les prises en charge partenariales avec le secteur sanitaire ne concernent que 8% des usagers. LES TRAJECTOIRES Cette dernière thématique concerne les trajectoires des jeunes envisagées à travers les modalités de prise en charge en aval et en amont de l admission en ITEP/SESSAD. L enquête quantitative au sein des structures a permis de réunir un certain nombre d informations et d indicateurs. L âge moyen d entrée dans la structure se situe, en ITEP comme en SESSAD autour de 11 ans. Ces jeunes au préalable étaient pour la plupart (82%) suivis au plan médical ou socio-éducatif, et le plus souvent par différents dispositifs de prise en charge. On observe cependant que pour environ 18% d entre eux, aucun suivi organisé (médical ou éducatif) ne semble avoir été mis en œuvre avant l admission. L analyses spécifique de ces jeunes sans suivi préalable n a pas permis d identifier clairement des caractéristiques qui leurs seraient propres. L un des éléments qui remonte des entretiens réalisés au sein des structures est le sentiment pour certains professionnels que nombre de jeunes arrivent de plus en plus tard en institution : «Les enfants arrivent à l ITEP de plus en plus âgés (vers 12 ans) du fait du maintien en milieu scolaire coûte que coûte depuis la loi de 2005, ils sont très abîmés. Ils sont maintenus dans les écoles primaires, et ils explosent ensuite au collège. Pour nous, il est préférable que les enfants arrivent jeunes, en termes d évolution et de stabilisation du symptôme». Ces situations qualifiées «d admissions tardives» ont fait l objet d une analyse particulière ayant fait émerger quelques éléments discriminants concernant ces jeunes. On relève ainsi pour ces publics une fréquence plus élevée d absence de prise en charge antérieure à l admission, qu elle soit médicale, éducative ou socio-judiciaire. L absence de troubles du comportement est également plus fréquente chez ces jeunes qui par ailleurs se voient plus souvent prescrire des médicaments psychotropes et son plus fréquemment sujets aux actes de mise en danger sur leur propre santé. Enfin de l avis des équipes, les difficultés de mises en œuvre du PPA sont plus prégnantes pour ces jeunes. La sortie de la structure intervient en moyenne à l âge de 15 ans en ITEP et 14 ans en SESSAD, avec une durée de prise en charge respectivement de 3,2 ans et 2,2 ans. Les modalités d accompagnement an aval sont également très différentes selon les structures : près d 1 jeune sur 2 en sortie d ITEP est orienté vers un autre ESMS (26% en SESSAD), 56% des jeunes sortant d un SESSAD n ont aucune prise en charge (vs 21% en ITEP). LA PRÉPARATION À LA SORTIE DANS LES ÉTABLISSEMENTS La totalité des établissements organisent en amont la préparation à la sortie selon des modalités et une organisation propre à chacun. Certains disposent spécifiquement d un service de suite ou d un service d accompagnement à la sortie animés par des professionnels (éducateur, conseillère en économie sociale et familiale), d autres organisent des ateliers vie quotidienne, des stages à l extérieur, des groupes de parole de sortants L orientation est le plus souvent perçue «comme un véritable travail» qu il convient d anticiper très en amont et qui nécessite des liens avec les partenaires et en particulier les autres établissements. 62

LE SUIVI À 3 ANS Cette obligation semble, de façon consensuelle, soulever des difficultés, surtout au-delà de 6 mois à 1 an. Il n existe pas toujours dans les structures une organisation et des procédures formalisées pour assurer ce suivi qui reste de toute façon problématique. Certains envoient des questionnaires annuels pour connaitre le devenir des jeunes mais obtiennent peu de retours en règle générale. Les informations sur les trajectoires en aval proviennent pour beaucoup de leurs partenaires avec lesquels ils assurent le relais en sortie d établissement. 63

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SYNTHÈSE ET DISCUSSION 65

L objet de ce chapitre est de dégager les principaux repères chiffrés et faits marquants qui caractérisent le profil et les modalités de prise en charge des jeunes accueillis dans le dispositif ITEP de la région. À partir de ces différentes données nous proposons des éléments de discussion qui pourraient servir de base à des échanges et à un travail commun entre les différents professionnels et avec les partenaires institutionnels qui interviennent dans ce champ à l échelle régionale et territoriale. RAPPEL DES OBJECTIFS ET DE LA DEMARCHE Les objectifs de cette étude étaient d apporter des éléments de connaissance sur le profil et les caractéristiques des jeunes accueillis en ITEP et SESSAD d ITEP ainsi que sur les modalités de prise en charge pour chacune des dimensions thérapeutiques, éducatives et pédagogiques. Il s agissait également de réaliser un état des lieux décrivant l offre de service sur le territoire régional, notamment sur le plan de l organisation et des modalités de fonctionnement. Pour ce faire, deux approches ont été déployées : une enquête qualitative qui s est appuyée sur 14 entretiens réalisés auprès de professionnels des établissements, et une enquête transversale auprès de l ensemble des établissements et services de la région. Chaque structure participante devait renseigner une fiche décrivant la composition du personnel, les modalités d organisations concernant les procédures d admission, la préparation à la sortie, la gestion des crises et les liens et coopérations avec l environnement. Par ailleurs les établissements et services devait également renseigner une fiche portant sur un échantillon de jeunes présents au moment de l enquête ou au cours des 12 mois précédents. L enquête a finalement permis d analyser les caractéristiques de 82% des structures de la région (35 ITEP et 29 SESSAD) et de recueillir le profil de 1756 jeunes et adolescents accueillis dans les structures au moment de l enquête ou dans les 12 mois précédents soit un taux de sondage de 65% sur l ensemble des jeunes accueillis dans le dispositif ITEP au cours d une année. 66

REPERES CHIFFRES ET FAITS MARQUANTS Près de 8 jeunes sur 10 sont des garçons, âgés en moyenne de 13,3 ans et entrés dans l établissement ou le service à 11 ans. Dans près de 70% des cas ces jeunes vivent dans leur famille naturelle et 2 fois sur 10 des modes de vie «combinés» sont mis en place associant famille naturelle, famille d accueil, internat. Un jeune sur deux en ITEP est concerné par l une des différentes formes d internat. Le lieu de vie principal de 30% des jeunes est situé à plus de 30 km de l institution. 82% des jeunes avant leur admission en ITEP ou SESSAD bénéficiaient d une prise en charge médicale et/ou socio-éducative. Il s agissait le plus souvent (46% des cas) d un suivi ambulatoire (CMP, CMPP, hôpital de jour ), d un suivi socio-judiciaire (33%) ou encore d un suivi institutionnel par un autre ESMS (24%), avec 1 fois sur 3 une combinaison de ces différents modes de prise en charge. Les usagers qui ont quitté le dispositif au cours des 12 derniers mois étaient âgés en moyenne de 15 ans avec un âge de sortie qui se situe pour le plus grand nombre (38%) entre 13 et 15 ans. Ces jeunes ont été suivis en moyenne dans l établissement ou le service pendant environ 3 ans. Pour les 2 tiers d entre eux, une prise en charge en aval de la sortie est mise en œuvre, essentiellement (40%) par un autre ESMS. Les usagers accueillis en SESSAD présentent sur bien des points, des caractéristiques distinctes des jeunes pris en charge en ITEP, évoquant des problématiques et des besoins d accompagnement moins aigus. Le public des SESSAD est plus fréquemment de sexe féminin et vit plus souvent au sein de sa famille naturelle. Ces jeunes sortent du dispositif en moyenne plus jeunes, après des durées de prises en charge plus faibles. Ils sont également plus nombreux à ne bénéficier d aucun suivi spécifique à la sortie du SESSAD. Les troubles mentaux présentés par les jeunes sont dominés par les troubles des conduites et du comportement (49%), devant les pathologies limites (31%) et les troubles névrotiques (12%), sachant que près de 4 fois sur 10, plusieurs troubles associés sont mentionnés. Les usagers admis en SESSAD se distinguent par une fréquence des troubles du comportement et des pathologies limites plus faible au profit des troubles réactionnels et des troubles du développement et des fonctions instrumentales. Les situations de mise en danger, de passages à l acte violents et de remise en cause du cadre son fréquentes et concernent à des degrés divers 64% des jeunes et ce plus particulièrement en ITEP (75%). C est également au sein des ITEP que l on rencontre les situations de crise les plus aigües avec 30% des usagers susceptibles de violences et de passages à l acte aussi bien envers eux-mêmes qu avec leur environnement. Rares sont les jeunes (7%) pour lesquels aucun problème familial associé n est mentionné. Pour les autres, l environnement s inscrit souvent (73%) dans un contexte de placement, de divorce, d adoption ; dans 68% des cas des carences affectives sont mentionnées ou encore des troubles mentaux ou psychologiques dans la famille (41%). Une fois sur deux des difficultés socio-économiques sont également rapportées. Là encore, les jeunes accueillis en ITEP se distinguent par des environnements familiaux globalement plus dégradés même si le public des SESSAD n est pas épargné. Un suivi psychiatrique est proposé à 45% des jeunes (surtout en ITEP) et un suivi psychologique à 79%. Près de 6 jeunes sur 10 bénéficient d une prise en charge psychologique ou psychiatrique régulière (au moins une séance par semaine). Par ailleurs, 36 à 38% se voient proposer un suivi par un orthophoniste ou un psychomotricien. 67

Deux jeunes sur dix nécessitent la prise de médicaments psychotropes, ceci 2 fois plus souvent en ITEP qu en SESSAD, le plus souvent de la famille des neuroleptiques. La quasi-totalité des jeunes sont scolarisés, mais sous différentes formes selon la structure d accueil : en ITEP, la scolarisation se déroule majoritairement (66%) au sein de l établissement, en SESSAD, 70% des jeunes suivent une scolarité en milieu ordinaire et 22% dans des classes d intégration scolaire. Au regard des résultats des enquêtes ES 2001 et ES 2006, on peut relever une tendance à l augmentation de l âge moyen des publics accueillis dans les ITEP (12,6 ans en 2006 vs 13,4 ans en 2012) et une durée moyenne de prises en charge plus élevée (1,9 en 2006 vs 3,2 en 2012). On peut également relever, en aval de la prise en charge en ITEP, des orientations de plus en plus fréquentes vers un autre ESMS. En cohérence avec les orientations de la loi 11 février 2005, on observe une diminution constante du mode d accueil en internat ainsi que de la scolarisation au sein des ITEP au profit d une inclusion scolaire plus large en milieu ordinaire ou dans des classes d intégration scolaire. ELEMENTS DE DISCUSSION Nous avons choisi de présenter ces différents éléments autour de plusieurs questions qui ont été formulées par le comité de suivi et pour lesquelles au-delà de l approche quantitative, les professionnels rencontrés dans différentes structures ont pu rapporter leur expérience et leur point de vue. La première question concerne celle des «troubles» présentés par les jeunes accueillis actuellement dans le dispositif ITEP et pose de fait la question des «indications» pour orienter un jeune vers un ITEP et de leurs éventuelles évolutions. La deuxième question concerne l importance des situations qui entraine des difficultés de prise en charge et l analyse des facteurs à l origine de ces difficultés. La troisième question concerne les trajectoires des jeunes accueillis et la place du dispositif ITEP dans cette prise en charge. La quatrième question concerne les variations inter structures et les facteurs qui peuvent être évoqués pour comprendre ces différences. Les profils des enfants et adolescents orientés dans le dispositif Itep L intérêt et les limites des «diagnostics» pour définir les profils des populations accueillies Les diagnostics qui ont été repris dans le cadre de l enquête auprès des structures peuvent être ceux portés par la MDPH ou un médecin au moment de l enquête ou antérieurement. Mais ces diagnostics ne permettent pas facilement de dresser un profil clinique et d apprécier les besoins de prise en charge. Ces difficultés sont en partie liées aux modalités de classification et notamment aux différences entre la classification française (CFTMEA) utilisée dans cette enquête et qui s appuie sur les mécanismes et organisations physiopathologiques et la classification internationale (CIM10).qui décrit plutôt les symptômes. 68

Le diagnostic «troubles de la conduite et du comportement» recouvre beaucoup de manifestations comportementales. Ce terme générique dans la classification française n intègre pas les troubles associés. Ce qui peut expliquer ici l importance des diagnostics associés (40% des jeunes). Malgré ces limites et ces difficultés il semble pertinent et cohérent de retenir trois principaux profils qui servent de base à l analyse des données de l enquête et qui pourront servir de support de discussion entre les professionnels : les enfants et adolescents pour lesquels seul le diagnostic principal de«troubles de la conduite et du comportement» a été retenu (22% des jeunes), ceux pour qui sont posés en diagnostic principal trouble de la conduite et du comportement mais aussi d autres diagnostics principaux associés (27,5%). Près de 10% ayant comme diagnostic principal associé une pathologie limite. La proportion de ces jeunes étant plus fréquente en ITEP qu en Sessad (32,4%/15,8%), les jeunes pour lesquels le diagnostic de trouble de la conduite et du comportement n est pas identifié mais qui ont d autres troubles comme diagnostic principal. Ils représentent 50,6% des jeunes en Itep et Sessad d Itep. 14,2% ayant un diagnostic de pathologie limite ; 6,8% des troubles psychotiques. Quel que soit le mode d accompagnement, Itep ou Sessad, les troubles de la conduite et du comportement et les pathologies limites (considérées selon le modèle nosographique comme des troubles psychotiques ou non) sont donc les diagnostics les plus fréquents, mais avec des fréquences plus importantes en Itep alors que les Sessad accueillent relativement plus de jeunes présentant des troubles réactionnels et des troubles du développement des fonctions instrumentales. Si des enfants étaient orientés autrefois en IR/Itep pour des manifestations comportementales cela ne constitue pas aujourd hui l indication principale et unique pour une orientation en ITEP. Ce type de problématique peut être pris en charge en milieu ordinaire ; les jeunes adressés en Itep paraissent avoir des besoins de prise en charge de plus en plus lourds. S il n est pas possible d objectiver en référence à des enquêtes antérieures les évolutions survenues ces dernières années, ces résultats corroborent bien les témoignages recueillis lors des entretiens des professionnels dans les structures qui disent accueillir de plus en plus souvent des enfants et des jeunes «en souffrance psychique durable» (pathologies limites, suspicion de troubles psychotiques, dépression ). La part des enfants pour lesquels est prescrit un traitement psychotique (20%) doit être interprétée en fonction de l évolution de la culture de prescription médicamenteuse et/ou des liens avec la psychiatrie mais elle parait relativement importante et peut témoigner de la lourdeur des troubles Un environnement familial et social pratiquement toujours perturbé (93% des cas) qui ne peut être dissocié du profil clinique Les résultats de l enquête font apparaitre les caractéristiques des facteurs environnementaux familiaux et sociaux.. On retiendra notamment certains indicateurs caractérisant les jeunes accueillis en Itep qui se distinguent par des environnements familiaux particulièrement dégradés (20,3% de mauvais traitements et de négligences graves, 43,7% de troubles mentaux ou pathologies psychiatriques avérés dans la famille, 50,9% de difficultés socioéconomiques) et dans plus de 70% des cas un contexte familial marqué par des ruptures ou des carences socioéducatives. 69

Ces données doivent être connues et intégrées au profil des enfants orientés en Itep. Ces caractéristiques majorent les difficultés à définir les «troubles psychologiques» et à en définir les contours dans la mesure où cet environnement peut perturber l enfant qui va alors manifester des troubles de la conduite. Ces facteurs environnementaux peuvent aussi complexifier l accompagnement quand ils se manifestent par une faible implication, voir une opposition des familles. Les difficultés de prise en charge L étude sur son versant quantitatif permet d apprécier l importance et le profil des situations qui peuvent présenter des «difficultés de prise en charge». Plusieurs indicateurs sont utilisés : Les difficultés jugées importantes ou très importantes de mise en œuvre du projet personnalisé d accompagnement (PPA) qui sont mentionnées pour près de 3 jeunes sur 10. Les situations de mise en danger et de violence qui concernent deux tiers des jeunes ; 10% ayant souvent ce type de comportement avec une mise en danger sur sa propre santé ou passage à l acte violent. Les procédures d exclusion (3% des jeunes accueillis sur l année), ou les interruptions temporaires de prise en charge (15,2%) mais aussi le signalement d événements indésirables (5,5% des jeunes accueillis). L analyse quantitative des profils des jeunes pour lesquels des difficultés de mise en œuvre du PPA sont signalées permet de retenir plusieurs facteurs qui influent indépendamment les uns des autres et augmentent le risque de difficulté : ces jeunes sont plus souvent affectés d autres pathologies que les seuls troubles du comportement, plus enclin aux situations de mise en danger et de violence. Ils nécessitent plus souvent une hospitalisation. La notion de troubles mentaux familiaux est plus souvent évoquée. Les entretiens auprès des professionnels permettent de préciser par ailleurs les différents niveaux de difficulté du côté de l enfant et de la famille mais aussi du côté des professionnels et des partenaires. Les difficultés concernant le «partage des accompagnements et des prises en charge entre professionnels et partenaires et la nécessité de «construire des solutions pas classiques» sont particulièrement mises en avant par les professionnels. Un travail commun entre le secteur médico-social et le secteur psychiatrique devrait permettre d identifier les enfants et les adolescents qui ont besoin d une prise en charge adaptée à un profil plus complexe ainsi que les outils complémentaires nécessaires (médico-sociaux ou sanitaire) permettant d y répondre. Les trajectoires Plusieurs constats sur le versant quantitatif et qualitatif mériteraient d être mis en débat si l on considère les trajectoires des jeunes avant ou après leur entrée dans le dispositif ITEP : 70

L absence de suivi organisé médical ou éducatif avant l admission en SESSAD ou en Itep Cela concerne 18% des jeunes sans que l on puisse préciser des caractéristiques propres à ce groupe. Les prises en charge tardives (> ou égale à 14 ans) Elles concernent 20% des jeunes.et les professionnels ont le sentiment que ces situations augmentent. L analyse quantitative met en avant quelques éléments discriminants permettant de préciser leur profil (jeunes pour qui le diagnostic de trouble du comportement est moins souvent porté, pas de prise en charge antérieure mentionnée ni de suivi ASE ou AEMO, plus souvent traités par psychotiques, prise en charge psychiatrique ou psychologique plus souvent faible ou nulle). Les difficultés pour assurer un suivi à la sortie des établissements. 1 jeune sur 5 sortant d Itep et plus d 1 sur 2 à la sortie du Sessad ne bénéficient d aucune prise en charge L obligation du suivi à 3 ans soulève des difficultés qui n ont pu encore être surmontées par une organisation et des procédures formalisées pour la quasi-totalité des structures rencontrées. Ces différents indicateurs et constats illustrent bien la nécessité de clarifier la place du «dispositif Itep» pour un parcours de soins et d accompagnement personnalisé. Les variations inter structures L analyse des variations entre les différentes structures a été réalisée pour 5 indicateurs qui témoignent à la fois des troubles présentés par les jeunes, des modalités de prise en charge et des difficultés de prise en charge. Les résultats témoignent de l hétérogénéité des profils et des pratiques des différentes structures de la région. Ces variations doivent cependant être interprétées en connaissant les limites et les biais qui peuvent interférer sur la mesure de ces indicateurs. A l échelle de chaque établissement chaque mesure prise isolément est affectée d une certaine imprécision et ne doit pas être considérée dans sa valeur absolue. Par ailleurs les variations concernant les troubles présentés par les enfants et les jeunes doivent être relativisées au regard des difficultés que nous avons décrites pour établir un «diagnostic». Elles relèvent certainement pour beaucoup d une différence interjuges. Et cette variabilité affecte aussi les variables qui traduisent le sentiment d une difficulté ou non de prise en charge ou la plus ou moins grande fréquence des situations de mise en danger. En connaissant ces limites il apparait important de pouvoir approfondir ces constats en travaillant avec l ensemble des professionnels et des partenaires institutionnels au regard de l histoire de chaque Itep et de son environnement dans un territoire donné. De façon générale, le partage des résultats de l étude peut être un levier important pour l évolution des pratiques. Certains constats, mais aussi les questions soulevées au cours de ce travail, méritent d être approfondis dans le cadre d un travail collectif. Deux pistes de réflexion peuvent d ores et déjà être proposées : 71

Comment mieux évaluer les problèmes comportementaux et adaptation sociale des enfants afin d assurer la prise en charge la plus adaptée? Ce qui pose aussi la question des outils validés qui seraient les plus appropriés dans la pratique clinique mais aussi de façon collective pour évaluer la santé mentale des enfants et leurs besoins. Comment utiliser les résultats de cette étude afin d enrichir les discussions entre le secteur médico-social et le secteur psychiatrique pour pouvoir notamment répondre aux cas les plus complexes dans chacun des huit territoires de santé? 72

BIBLIOGRAPHIE Psychopathologie et handicap chez l enfant et l adolescent : questions, tensions, enjeux. Texte de synthèse des grands témoins. Colloque Lyon, 3,4,5/11/2011, Paris : APPEA, 2012, 16 p. Le «dispositif ITEP». Pour un parcours de soin et d accompagnement personnalisé. UNIOPSS-AIRE, 12/2011, 73 p. INSERM. Institut national de la santé et de la recherche médicale (Paris). Trouble des conduites chez l'enfant et l'adolescent. Paris : Inserm, 2005. 428 p. MISES, Roger (dir.), QUEMADA, Nicole (dir.). Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent -R-2000, classification internationale des maladies CIM 10, chapitre V des troubles mentaux et du comportement. Paris : CTNERHI, 2002. 189 p. AIRE. Association des Itep et de leurs réseaux (Chateaugiron) (éd.). Professionnels des Itep aujourd'hui. Journée d études (2009 ; Paris). Chateaugiron : AIRE, 2010. 292 p. SCHMITT, Bernard, BOLLARD, Maurice. Les instituts de rééducation et les SESSAD pour jeunes présentant des troubles du comportement. Dijon : Caisse régionale d'assurance maladie, 2003. 82 p. ANESM. Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Paris). Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents : prévention et réponses. Paris : ANESM, 2008. 38 p., [consulté le 7 mars 2011]. Disponible sur : http://www.anesm.sante.gouv.fr/img/pdf/reco_conduites_violentes.pdf AIRE. Association des Itep et de leurs réseaux (Chateaugiron) (éd.), METIS EUROPE (Bruxelles) (éd.). Les Itep au cœur de la mêlée. Journées d'études (2008 ; Toulouse). Nîmes : Champ social, 2009. 254 p. AIRE. Association des Itep et de leurs réseaux (Chateaugiron) (éd.). La dimension pédagogique en Itep. Journée d'étude (2009 ; Paris). Nîmes : Champ social, 2010. 63 p. Décret n 2005-11 du 6 janvier 2005 fixant les conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques. Journal officiel lois et décrets, 8 janvier 2005, n 6, p. 376-379. Circulaire interministérielle DGAS/DGS/SD3C/SD6C no 2007-194 du 14 mai 2007 relative aux instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques et à la prise en charges des enfants accueillis. Bulletin officiel-santé, 15 juillet 2007, n 6, p. 230-236. [Consulté le 7 mars 2011]. Disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2007/07-06/a0060152.htm 73

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ANNEXES LE DISPOSITIF RÉGIONAL DE PRISE EN CHARGE LES QUESTIONNAIRES 75

LE DISPOSITIF RÉGIONAL DE PRISE EN CHARGE Ce dernier chapitre s attache à décrire le dispositif de prise en charge ITEP et SESSAD d ITEP, d une part au plan régional mais également à l échelle départementale permettant d offrir une vision locale de l offre de service. Les indicateurs caractérisant l offre de service sont issus de la fiche «structure» renseignée par les ITEP et SESSAD participants, soit respectivement 36 établissements et 29 services (tableau 51). Tableau 51 : Rappel sur les établissements et services ayant participé à l étude ITEP SESSAD Départements Nombre total d établis. Etablissements ayant retourné La fiche structure Les fiches usagers Nombre total de services Services ayant retourné La fiche structure Les fiches usagers Ariège 3 3 3 1 1 1 Aveyron 2 2 2 2 2 2 Haute-Garonne 17 17 17 15 15 15 Gers 4 4 4 1 1 1 Lot 1 1 0 1 1 0 Hautes-Pyrénées 6 5 5 5 5 5 Tarn 6 3 3 6 3 4 Tarn et Garonne 1 1 1 1 1 1 Midi-Pyrénées 40 36 35 32 29 29 Les fiches structures retournées par les établissements et services s articulent schématiquement autour des thématiques suivantes : les ressources humaines, les modes d organisations et les protocoles de prise en charge, les relations avec l environnement à travers les différents partenariats. Pour ne pas alourdir la lecture et permettre une certaine fluidité dans la présentation des résultats, nous ne proposons dans ce chapitre que les résultats régionaux sachant que la totalité des indicateurs déclinés par type de structure et par département sont consultables en annexe. 76

LES CAPACITÉS D ACCUEIL Tableau 52 : Les capacités d accueil % n ITEP Nombre moyen de places installées 45.3 Nombre de places installées - 30 36.4 12 - >30 et 60 45.4 15 - >60 et 90 12.1 4 - >90 6.1 2 SESSAD 21.2 Nombre moyen de places installées - 20 53.5 15 - >20 et <40 42.9 12-40 3.6 1 LES RESSOURCES HUMAINES Tableau 53 : Personnel médical et paramédical présent dans les structures (% en colonnes) % n ITEP disposant de - psychiatre 81.8 27 - généraliste 33.3 11 - pédiatre 6.1 2 - autre personnel médical 6.1 2 - psychologue 100.0 33 - orthophoniste 81.8 27 - psychomotricien 81.8 27 - infirmier 69.7 23 - puéricultrice ---- 0 - ergothérapeute ---- 0 SESSAD disposant de - psychiatre 82.1 23 - pédiatre 10.7 3 - généraliste 7.1 2 - autre personnel médical ---- 0 - psychologue 96.4 27 - orthophoniste 75.0 21 - psychomotricien 75.0 21 - infirmier 17.9 5 - ergothérapeute 3.6 1 - puéricultrice ---- 0 77

Tableau 54 : Ratios d encadrement en ETP pour 100 usagers ETP/100 usagers ITEP Direction, encadrement, administration, services généraux 30.6 Educatif, pédagogique et social 46.4 Médical et paramédical 8.4 Tous personnels confondus 85.5 SESSAD Direction, encadrement, administration, services généraux 6.5 Educatif, pédagogique et social 14.3 Médical et paramédical 6.3 Tous personnels confondus 27.1 ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT Tableau 55 : Organisation relative à l admission et à l accompagnement à la sortie (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Difficultés en lien avec orientations MDPH 50.0 14 37.5 9 Mise en place d une période d accueil antérieure à l admission 72.7 24 50.0 13 Si non, cette préparation apparait nécessaire 33.3 3 25.0 3 Existence de procédures de préparation à la sortie 78.1 25 69.2 18 Si oui, procédures utilisées 100.0 22 100.0 17 Effectivité des démarches d accompagnement à la sortie 96.9 31 96.2 25 Tableau 56 : Gestion des situations de crise et signalements (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Existence de protocoles de gestion de crise 60.6 20 37.0 10 Si oui, protocoles utilisés 90.0 18 80.0 8 Nombre (moyen) de signalements ou événements indésirables au cours de l année Nombre d événements indésirables au cours de l année p 100 usagers Nombre (moyen) de situations complexes ayant nécessité de revoir notification MDPH Nombre de situations complexes ayant nécessité de revoir notification MDPH p 100 usagers 2.5 0.6 5.5 2.7 2.2 1.4 4.8 6.4 Existence de critères d exclusion définis 36.4 12 10.7 3 78

Tableau 57 : Fonctionnement et organisation (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Existence d une organisation territoriale pour W end et vacances 21.2 7 3.6 1 Existence d un espace d analyse des pratiques 97.0 32 85.7 24 Régulations et supervisions en présence 75.8 25 71.4 20 d un prof de santé mentale Si oui : Externe à la structure 40.0 10 27.8 5 Interne à la structure 60.0 15 72.2 13 Situations de refus d orientation au cours de l année écoulée 81.8 27 64.3 18 Délais moyen d admission (en mois) (1) 5.0 5.3 Existence de modalités spécifiques pour les jeunes en situation complexe 84.9 28 53.6 15 Possibilité de faire appel à des familles d accueil sur le territoire 39.4 13 17.9 5 (1) 7 ITEP et 2 SESSAD n ont pas renseigné cet item LIENS AVEC L ENVIRONNEMENT Tableau 58 : Collaboration (1) avec les structures médico-sociales (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n CMPP 75.8 25 67.9 19 SESSAD 54.6 18 67.9 19 SAMSAH 6.1 2 17.9 5 ESAT 42.4 14 17.9 5 Autres ESMS 51.5 17 46.4 13 (1) La collaboration est entendue comme un partenariat engagé à titre ponctuel ou régulier, voire formalisé par une convention signée et mise en œuvre. Tableau 59 : Collaboration (1) avec les structures sociales (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n MECS/foyer ASE 93.9 31 67.9 19 PJJ 72.7 24 53.6 15 CEF 12.1 4 14.3 4 SAVS 12.1 4 10.7 3 Autres ESS 12.1 4 10.7 3 (1) La collaboration est entendue comme un partenariat engagé à titre ponctuel ou régulier, voire formalisé par une convention signée et mise en œuvre. 79

Tableau 60 : Collaboration (1) avec les structures scolaires et de formation professionnelle (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Ecole maternelle/primaire 72.7 24 71.4 20 Collège (scolarisation individuelle) 90.9 30 89.3 25 Lycée (scolarisation individuelle) 48.5 16 53.6 15 Classe d inclusion (CLIS, ULIS, SEGPA) 84.9 28 85.7 24 EREA 24.2 8 39.3 11 Enseignement dans ESMS 33.3 11 21.4 6 Enseignement dans étab de santé 9.1 3 17.9 5 CFA/AFPA 60.6 20 42.9 12 Mission locale 57.6 19 42.9 12 Pôle emploi/cap emploi 45.5 15 46.4 13 CFAS 63.6 21 50.0 14 (1) La collaboration est entendue comme un partenariat engagé à titre ponctuel ou régulier, voire formalisé par une convention signée et mise en œuvre. Tableau 61 : Collaboration (1) avec les structures du secteur de la santé (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Médecin PMI 27.3 9 28.6 8 CMP 81.8 27 78.6 22 Etablissement de santé (soins courants) 57.6 19 50.0 14 Centre de santé 30.3 10 17.9 5 Maison des ados 39.4 13 39.3 11 Unité de soins psychiatriques 81.8 27 60.7 17 (1) La collaboration est entendue comme un partenariat engagé à titre ponctuel ou régulier, voire formalisé par une convention signée et mise en œuvre. Tableau 62 : Collaboration (1) avec les professionnels libéraux (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Orthophoniste 57.6 19 64.3 18 Kinésithérapeute 30.3 10 14.3 4 Psychomotricien 3.0 1 25.0 7 Médecin généraliste 69.7 23 57.1 16 Médecin spécialiste 39.4 13 42.9 12 Psychologue 12.1 4 17.9 5 Autre 6.1 2 3.6 1 (1) La collaboration est entendue comme un partenariat engagé à titre ponctuel ou régulier, voire formalisé par une convention signée et mise en œuvre. Tableau 63 : Collaboration (1) avec les structures de milieu ordinaire (% en colonnes) ITEP SESSAD % n % n Centre de loisir 57.6 19 64.3 18 Associations sportives, culturelles 87.9 29 78.6 22 Autres (UTAMS, entreprise, association communale ) 54.6 18 71.4 20 (1) La collaboration est entendue comme un partenariat engagé à titre ponctuel ou régulier, voire formalisé par une convention signée et mise en œuvre. 80

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