Réservé au SCAC: Dossier reçu le: Dossier n : 2014 / Liberté Égalité Fraternité R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E AMBASSADE DE FRANCE EN THAÏLANDE Service de Coopération et d Action Culturelle CONCOURS POUR L OBTENTION D UNE BOURSE DE STAGE LINGUISTIQUE EN FRANCE OU EN THAILANDE POUR ELEVES DU SECONDAIRE Bourses offertes par le Service de Coopération et d Action Culturelle de l Ambassade de France en Thaïlande FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DE STAGE 2014 Ce dossier doit être envoyé par courrier à votre CDF de rattachement (voir p.5) pour l étape de présélection avant de parvenir (avec les pièces demandées) à l adresse ci-dessous: Delphine DERNIAUX Ambassade de France SCAC CAT Tower, 23rd floor, 72 Charoenkrung Rd, Bangrak, Bangkok DATE LIMITE DE RECEPTION DES DOSSIERS: 23 août 2014 IDENTIFICATION Mme Mlle M. Nom : Prénom : Date de naissance: Lieu de naissance : Nationalité (préciser les cas de double nationalité): THAI - COORDONNÉES (à remplir en lettres MAJUSCULES) * Adresse personnelle : Ville : Téléphone domicile : Téléphone portable : Adresse électronique : *Des coordonnées imprécises ou inexactes entraineront l annulation du dossier Concours bourses de stages 2014 de l Ambassade de France en Thaïlande Page 1/5
ETUDES EN COURS AU MOMENT DE LA CANDIDATURE Nom de l école : Ville: Adresse : CDF de rattachement : Classe : M4 M5 M6 Filière : Littéraire Scientifique Nom de votre professeur de français : Téléphone du professeur : E-mail du professeur : NIVEAU de FRANÇAIS: Certificat DELF scolaire (très recommandé) Niveau/Score : Date d obtention: Si pas de DELF scolaire, moyenne en français sur le bulletin de notes de l école : Séjour antérieur en France : Non Oui, veuillez préciser le motif et la durée: Séjour antérieur dans un pays francophone : Non Oui, veuillez préciser le motif et la durée: AVEZ-VOUS DÉJA BÉNÉFICIÉ DE BOURSES? Avez-vous déjà bénéficié d une bourse du gouvernement français? Non Oui, veuillez préciser: Avez-vous déjà bénéficié d un autre type de bourse? Non Oui, veuillez préciser (AFS, gouvernement belge,..) : Concours bourses de stages 2014 de l Ambassade de France en Thaïlande Page 2/5
CONSTITUTION DU DOSSIER ET LISTE DE CONTRÔLE Documents à fournir obligatoirement: Formulaire de demande de bourse complété et signé (en français) Curriculum vitae actualisé (en français) Attestation de niveau de français (DELF scolaire de préférence ou bulletin de notes) Affiche format A3* pour promouvoir la langue française dans le système scolaire thaïlandais. Sur une feuille séparée, en français, une brève présentation de soi et la description / l explication du visuel créé pour l affiche Copie de la carte d élève Recommandations académiques (ex. lettre du professeur de français) Documents facultatifs : Lettre d engagement de l école pour la prise en charge des frais de transport et/ou hébergement en Thaïlande pendant le stage d une semaine à l Alliance française Copie du passeport (si vous en avez un) PRISE EN CHARGE Pour les 4 premiers lauréats : bourse de stage en France (octobre 2014) La bourse couvre les frais suivants : - formation linguistique dans un centre labellisé de F.L.E. - logement en famille d accueil et repas - couverture sociale (assurance médicale) - visa - train aller-retour Paris-province si le centre se trouve en province - billet d avion aller-retour Pour les 24 suivants : bourse de stage dans une Alliance Française en Thaïlande (13 au 17 octobre) La bourse couvre les frais suivants : - formation de 5 demi-journées dans une Alliance française (15 h de formation linguistique + un atelier «jeux») Choix de l Alliance française : Bangkok Chiang Mai Chiang Rai Phuket Co-financement apporté par l école thaïlandaise : Les frais de transport et les frais d hébergement ne sont pas pris en charge par l ambassade. Votre école accepte-t-elle de prendre en charge ces frais? Oui Non (les frais sont alors à votre charge) * Le visuel peut être un montage de photographies (libres de droit) ou être entièrement graphique, il devra être en couleur. Quelques mots ou phrases courtes peuvent y être ajoutés. Les candidats sélectionnés par l Ambassade devront ensuite faire parvenir leur visuel en format JPEG : A3 à 300 dpi (3,507 x 4,962 pixels.). Les élèves garantissent que les visuels proposés sont originaux, inédits (interdiction de reproduire un visuel existant), qu'ils sont seuls détenteurs des droits d exploitation attachés à ces œuvres. Le nom de l élève, sa classe et son école sont inscrits en bas du visuel. Les meilleures affiches seront reproduites et distribuées dans les écoles en Thaïlande pour promouvoir la langue française. Concours bourses de stages 2014 de l Ambassade de France en Thaïlande Page 3/5
ENGAGEMENT DU CANDIDAT Je, soussigné(e) (nom, prénom) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus m engage à promouvoir la langue française en Thaïlande (participation à la Fête de la Francophonie ou autres manifestations francophones) certifie que l Ambassade de France en Thaïlande pourra utiliser mon visuel sans aucune forme de rémunération, permission ou avis, pour la promotion de la langue française en Thaïlande sur tout support de diffusion connu ou inconnu à ce jour. m engage à rembourser les frais de formation si je n assiste pas aux cours de façon assidue. déclare avoir pris connaissance du règlement du programme de bourses de stages linguistiques 2014 de l Ambassade de France, y souscrire sans réserve et le respecter. Fait à, le Signature : Priorité est donnée aux élèves qui : - ont un DELF scolaire pour attester leur niveau (DELF A1 / A2) - ont la volonté de promouvoir la langue française dans leur école / leur région - n ont pas encore bénéficié de bourse du gouvernement français France : priorité à ceux qui ont 16 ans, d un bon niveau A2, en classe de M5 ou M6, qui ne sont jamais allés dans un pays francophone et qui ont un projet universitaire cohérent. Thaïlande : priorité à ceux qui sont motivés, travailleurs, participatifs, en classe de M4, M5 ou M6, d un niveau A1 minimum acquis. Concours bourses de stages 2014 de l Ambassade de France en Thaïlande Page 4/5
LISTE DES C.D.F. (CENTRES POUR LE DEVELOPPEMENT DU FRANÇAIS) ET NOMS DES RESPONSABLES Le dossier d inscription doit être envoyé par courrier au CDF de rattachement CDF Bangkok 1 Madame Wanpen WICHIENRAT CHINOROSE SCHOOL BANGKOK 10200 CDF Chonburi Madame Sasitorn USSAWARUN CHONKALAYANUKOON SCHOOL CHONBURI 20000 CDF Phuket Madame Thermchan LEESAKUL PHUKET WITTAYALAI SCHOOL PHUKET 83000 CDF Songkhla Madame Kanda ANONT HAADYAIWITTAYALAI SCHOOL Amphur Hadyai SONGKHLA 90110 CDF Nakhorn Pathom Monsieur Manas LANGTES RACHINEEBURANA SCHOOL NAKORNPATHOM 73000 CDF Bangkok 2 Madame Somporn SRISUPARANGKUL SURASAKMONTREE SCHOOL 54 Viphavadirangsit Road, Khet Dindaeng BANGKOK 10400 CDF Phitsanulok Mademoiselle Ratana SUKHAWAHA CHALERMKWANSATRI SCHOOL PHITSANULOK 65000 CDF Khon Kaen Madame Chintana YOWATIT KAENNAKORNWITTAYALAI SCHOOL KHON KAEN 40000 CDF Chiang Mai Madame Nithipan YAGI SANKHAMPAENG SCHOOL Amphur Sankhampaeng CHIANGMAI 50130 CDF Chiang Rai Madame Pannarai CHANTAYOT DAMRONRATSONGKHRAO SCHOOL CHIANGRAI 57000 Après l étape de pré-sélection, chaque CDF envoie 6 dossiers au SCAC Concours bourses de stages 2014 de l Ambassade de France en Thaïlande Page 5/5