DOSSIER D INSCRIPTION DEJEPS PLONGEE 2014 Ce dossier servira lors de l entretien de sélection et lors de l étude de vos droits à d éventuels dispositifs de financements (PRS et FPI). A retourner complet avant le : 29 septembre 2014 Collez votre photo Madame Mademoiselle Monsieur NOM usuel: Nom de jeune fille: Prénom: Né(e) le: à: ( ) Nationalité : Adresse (rue, code postal, ville) : Téléphone (indiquez 2 numéros où vous êtes facilement joignable): et Mail (obligatoire pour plus de lisibilité, merci de l écrire en MAJUSCULES) : marié(e) célibataire pacsé(e) veuf (ve) divorcée séparé(e) Enfant(s) à charge : SECURITE SOCIALE Obligation d affiliation à la sécurité sociale : En tant que stagiaire de la Formation Professionnelle, vous devez bénéficier d une protection sociale valide durant toute la formation (art. L962-1 du Code du Travail). Faites les vérifications nécessaires AVANT votre entrée en formation auprès de votre caisse de sécurité sociale (CPAM ou autre). Quel que soit votre situation, une solution de couverture sociale est prévue (le dernier recours étant la CMU). Les stagiaires qui demanderont une rémunération Région doivent être affiliés à titre personnel (et non en ayant-droit) à la Sécurité sociale. Pour toute information, contactez une CPAM. Votre N INSEE personnel (15 chiffres) : Vous êtes assuré à titre individuel assuré en ayant-droit, (préciser le n de sécurité social) : Adresse de votre caisse : Justificatif à joindre : attestation de couverture Sécurité sociale (pas de photocopie de carte vitale) PARCOURS SCOLAIRE ET EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Date de votre sortie du système scolaire ou universitaire (formation initiale): Mois: Année: Niveau atteint (Troisième, Terminale, Licence, etc.): Diplôme le plus élevé obtenu: Durée cumulée de votre expérience professionnelle (années ou mois) : Dernière activité professionnelle exercée :
Vous êtes DEMANDEUR D EMPLOI SITUATION AVANT L ENTREE EN FORMATION Justificatif à joindre : attestation Loi de finance (téléchargeable sur pole-emploi.fr) ou Historique Demandeur d Emploi (à retirer au guichet) Obligation d informer le Pôle Emploi : vous devez informer le Pôle Emploi de votre entrée en formation. Date de votre dernière inscription : N de demandeur d emploi : Adresse de votre Pôle Emploi : Bénéficierez-vous d indemnisation chômage pendant votre formation (ARE ou APE)? oui non (droits épuisés ou aucun droit) Si oui, date de la fin des droits : Si non, percevez-vous une autre indemnisation (RSA, etc.)? Continuité du versement de l ARE pendant la formation : Afin de continuer à percevoir vos allocations chômage durant la formation, vous devez monter avec votre conseiller du Pôle Emploi un dossier AISF (Attestation d Inscription à un Stage de Formation) AVANT d entrer en formation. Justificatif à joindre : Notification d accord ou de rejet d indemnisation chômage Vous êtes EN EMPLOI : CDI CDD Travailleur Non Salarié Fonctionnaire (précisez) : Temps plein Temps partiel (précisez la quotité ou le volume hebdomadaire) : Nom et adresse de votre employeur : N de téléphone : Nom du directeur : Quelle fonction exercez-vous dans l entreprise? Vous sortez du SYSTEME SCOLAIRE ou vous étiez ETUDIANT : Nom de l établissement scolaire ou universitaire : Serez-vous toujours étudiant pendant la formation? OUI NON Vous sortez d un CONTRAT D APPRENTISSAGE: Dates du contrat : du au Diplôme préparé : CFA de : AUTRE SITUATION précisez : (Ne correspondant pas à celles énumérées ci-dessus : bénévole, individuel, etc.)
FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION Recherche d aides financières : La recherche d aides financières est une démarche personnelle que vous devez entreprendre bien avant d entrer en formation. Les organismes à solliciter diffèrent en fonction de votre situation : OPCA, employeur pour les salariés ; Mission Locale pour les jeunes de moins de 26 ans ; Conseil Régional pour les demandeurs d emploi. Vous êtes demandeur d emploi et vous avez moins de 26 ans Si vous comptez solliciter un financement de la Région Bretagne, vous devez avoir fait valider votre projet de formation AVANT l entrée en formation par une Mission Locale. Consulter le site http://www.cnml.gouv.fr/annuaire/ pour connaître votre Mission Locale. ATTENTION : la validation du projet implique un travail de fond (plusieurs mois) avec la Mission Locale, il ne s agit pas d une simple formalité. Adresse de votre Mission Locale : Nom de votre conseiller : Téléphone : Justificatif à joindre : prescription de votre Mission Locale Vous avez fait une demande de financement auprès de VOTRE (EX) EMPLOYEUR: La rubrique précédente sur votre employeur (p.2) doit être renseignée avec détails Votre demande est : acceptée refusée en cours (date prévue de la réponse) : Si acceptée, montant de la prise en charge sur le coût pédagogique : Justificatif à joindre : attestation de prise en charge par l employeur ou l OPCA Précisez le dispositif : CIF CDI CIF CDD Professionnalisation Contrat de professionnalisation Plan de formation de l entreprise votre (ex) employeur paiera directement vos frais de formation au CAP son OPCA paiera directement le CAP. Nom de l OPCA : Vos éventuels frais d hébergement - restauration seront-ils pris en charge? OUI NON Faut-il établir une convention simplifiée de formation entre le Centre de formation et l employeur? OUI NON Si oui : N de SIRET : N de déclaration d existence : Nom du président ou directeur (rayez la mention inutile) :
Vous êtes DEMANDEUR D EMPLOI et vous sollicitez un financement du CONSEIL REGIONAL DE BRETAGNE : Chèque Formation : Le Conseil Régional de Bretagne gère ce dispositif d aide au financement pour les demandeurs d emploi. CHEQUE FORMATION : Déposez votre demande de Chèque Formation avant le début de la formation. La demande de chèque Formation est une démarche personnelle à effectuer auprès du Conseil Régional de Bretagne AVANT l entrée en formation (les demandes reçues après le début de la formation sont rejetées). Les personnes de moins de 26 ans doivent passer par leur Mission Locale. Celles de 26 ans et plus doivent contacter directement le Conseil Régional ou leur Point-Région afin de recevoir un dossier Chèque Formation (coordonnées ci-dessous). Le Point-Région de votre département : Rennes 2 rue de Viarmes - 02 23 20 42 50 Vannes 1 rue de Féty - 02 97 68 15 74 Brest 1 rue Parmentier - 02 98 33 18 20 Saint-Brieuc 16 rue du 71 e Régiment d'infanterie - 02 96 77 02 80 Le Conseil Régional de Bretagne : 283, avenue du Général Patton CS 21101 35711 RENNES cedex 7-02 99 27 10 10 Le montant du chèque formation est plafonné. Si le coût de votre formation dépasse ce montant, la différence est à votre charge. Sous certaines conditions, une rémunération Région (Livre IX du code du Travail) peut être accordée avec le Chèque Formation (pour les formations en continu et à temps plein). Cochez les rubriques qui vous concernent : Vous bénéficiez des minima sociaux (RSA, etc.) Vous bénéficiez d un contrat aidé (CAE, contrat d avenir, etc.) Vous êtes artisan en reconversion professionnelle Avez-vous déjà bénéficié d un financement de la Région Bretagne? OUI NON Si oui, précisez le dispositif (PRS, Chèque Formation, etc.) : Formation : Date de début et de fin : Organisme :
Vous avez sollicité un AUTRE DISPOSITIF DE FINANCEMENT : Il existe d autres possibilités de financement : Action de formations conventionnées, Aide individuelle à la formation, chèque reconversion, chèque force Rapprochez-vous de votre pôle emploi, mission locale ou point région pour en savoir plus. Organisme : Adresse : Nom de la personne à contacter : Téléphone : Votre demande est : acceptée refusée en cours (date prévue de la réponse) : Si acceptée, montant de la prise en charge : Justificatif à joindre : attestation de prise en charge Vous sortez du système scolaire ou universitaire ou vous serez encore étudiant pendant la formation : Justificatif à joindre : certificat de scolarité ou copie carte étudiant Vous financez vous-même votre formation. - Enquête de devenir des stagiaires après leur formation - Dans le cadre de commandes du Conseil Régional, ou à l initiative du CAMPUS, les anciens stagiaires peuvent être sollicités afin de répondre à un questionnaire sur leur devenir professionnel quelques mois après la fin de leur formation. Dans le cadre du Programme Régional des Stages du Conseil Régional, le résultat de cette enquête participe à la réflexion sur la poursuite ou non du financement de la formation concernée. Nous sollicitons donc votre entière collaboration afin de répondre le plus rapidement possible à cette enquête et vous demandons de tenir le CAMPUS informé en cas de changement d adresse mail (l enquête sera envoyée prioritairement par mail) ou d adresse postale. Je soussigné(e), (NOM Prénom)........ atteste l exactitude des renseignements indiqués dans ce questionnaire et déclare avoir pris connaissance des informations qu il contient. Autorise le CAP à utiliser les photos prisent durant le cursus de formation pour un usage sur les différents supports de communication : Blog, Site Internet, Documentation, Facebook A.., le. SIGNATURE :
POUR TOUS LES CANDIDATS : Récapitulatif des justificatifs à joindre Un chèque de 50 pour frais de dossier (non remboursable) libellé à l ordre du CAP Trébeurden (si non envoyé lors de la pré-inscription). Un chèque de 80 correspondant aux frais de positionnement, libellé à l ordre du CAP. Attestation de couverture Sécurité sociale (! Pas de photocopie de votre carte Vitale! ) Si vous avez entre 18 et 25 ans : Attestation de Recensement ou Attestation JDC anciennement JAPD Certificat médicale de non contre-indication à la pratique de la plongée de moins de 3 mois (à la date buttoir du dépôt de dossier soit le 1 er octobre) délivré par un médecin du sport Attestation PSE1 Permis de conduire en plaisance en eau maritime option côtière ou équivalent Copie du diplôme plongée actuel le plus élevé Copie d une pièce d identité Copie de votre qualification Nitrox Attestation de prise en charge financement (Employeur OU OPCA OU autre dispositif) En plus, si votre niveau de plongée le plus élevé est niveau 3 ou niveau 4 : Justifier de l expérience de 100 plongées en milieu naturelle, dont 30 à 1 profondeur d au moins 30 m. Ces 100 plongées doivent avoir été effectuées dans les 5 dernières années avant votre entrée en formation. Attestation délivrée par le DTN. Adresser copie du carnet de plongée, à l attention du Directeur du CAP M. BOYER Laurent 54 Corniche de Goas Treiz BP 13 22560 TREBEURDEN ou par mail : sabine@plongeecap.com. SELON VOS SITUATIONS : Attestation Loi de finance (téléchargeable sur pole-emploi.fr) OU Historique Demandeur d Emploi (à retirer au guichet) Notification d accord ou de rejet d indemnisation chômage Prescription de votre Mission Locale Certificat de scolarité ou copie carte étudiant Rappels de coordonnées : Envoi des dossiers : 54 Corniche de Goas Treiz 22560 TREBEURDEN Assistantes administratives et suivi financier : Sabine BOURGЀS : 02 96 23 66 71 sabine@plongeecap.com Coordinatrice de formation : Alix RESPINGER : 06.21.54.79.19 alix.respinger@drjscs.gouv.fr