Dépenses en immobilisations dans les services de santé : une occasion manquée d amélioration?

Dépenses en immobilisations dans les services de santé : une occasion manquée d amélioration? Juin 2013 David J. Klein Faculté de médecine, Université de Toronto Keenan Research Centre au Li Ka Shing Knowledge Institute, Hôpital St. Michael s (Toronto) Institute of Health Policy, Management and Evaluation Adalsteinn D. Brown Institute of Health Policy, Management and Evaluation University of Toronto, Dalla Lana School of Public Health; Tai M. Huynh Centre for Complex Interventions in Care, Réseau universitaire de santé Toronto Gwyn Bevan London School of Economics Frank Markel Steven D. Ottaway GMP Capital George Pink University of North Carolina, Chapel Hill Myles Zyblock Stratège principal en placements, Fonds dynamique Fondation canadienne pour l amélioration des services de santé cfhi-fcass.ca

Ce document est disponible à www.cfhi-fcass.ca. Le présent rapport est publié par la Fondation canadienne pour l amélioration des services de santé ou FCASS. La FCASS a pour mandat d accélérer l amélioration et la transformation des services de santé pour les Canadiens et les Canadiennes et est financée selon une entente avec le gouvernement du Canada. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCASS ou du gouvernement du Canada. ISBN 978-1-927873-04-5 Dépenses en immobilisations dans les services de santé : une occasion manquée d amélioration? Fondation canadienne pour l amélioration des services de santé, 2013. Tous droits réservés. Cette publication peut être reproduite, en tout ou en partie, à des fins non commerciales seulement, à condition que le contenu original de la publication ou une partie de la publication ne soit pas modifié de quelque façon que ce soit sans la permission écrite de la FCASS. Pour obtenir une telle autorisation, veuillez communiquer par courriel à info@cfhi-fcass.ca Veuillez utiliser la formule de mention suivante : «Reproduit avec la permission de la Fondation canadienne pour l amélioration des services de santé, tous droits réservés, juin 2013.» Fondation canadienne pour l amélioration des services de santé 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : info@cfhi-fcass.ca Téléphone : 613-728-2238 Télécopieur : 613-728-3527 FONDATION CANADIENNE POUR L AMÉLIORATION DES SERVICES DE SANTÉ

Les immobilisations, ou l ensemble des fonds dépensés par une entreprise, un organisme ou un gouvernement pour construire, acquérir ou mettre à niveau des biens matériels comme les propriétés, les bâtiments, les technologies ou l équipement, constituent un outil essentiel à la préservation et à la croissance de notre système de santé. Le Canada dépense actuellement au moins 8 milliards $ par année en immobilisations pour les services de santé, ce qui représente l élément des dépenses de santé qui connaît la croissance la plus rapide. Toutefois, les besoins réels en immobilisations de notre système de santé ne sont pas bien compris et il n existe que très peu de documentation sur la meilleure manière de gérer les acquisitions et les dépenses en immobilisations dans les services de santé. L accès aux immobilisations par le système de santé est essentiellement régi par les gouvernements des provinces, et ce, au moyen de différents mécanismes, notamment en approuvant directement des projets d immobilisations, en imposant des directives de planification pour la construction et en contrôlant le flux des fonds de fonctionnement. Historiquement, les politiques gouvernementales sur les immobilisations en santé ont tendance à alterner contrôle et expansion. La planification gouvernementale des immobilisations non seulement présente des avantages dont principalement la capacité de la plupart des gouvernements à emprunter à peu de coûts en raison des niveaux relativement faibles des taux d intérêt et relativement élevés des cotes de crédit, mais devrait aussi théoriquement assurer une répartition des immobilisations plus équitable et fondée sur la valeur. Cependant, elle comporte également d importantes limitations, notamment la rigidité attribuable aux cycles de planification gouvernementaux, les difficultés à comprendre la dynamique des marchés et les besoins locaux des administrations centrales, et la variabilité des priorités et programmes politiques qui peuvent influer sur les prises de décisions relatives aux immobilisations. Par ailleurs, la philanthropie a aussi un rôle de plus en plus important à jouer. Toutefois, malgré sa croissance marquée, elle constitue une source de capital fragile, tributaire des cycles économiques. La question de la pertinence de l investissement en immobilisations et de son adéquation aux besoins s impose pour toute réflexion sur la bonne gestion des systèmes de santé. Or, l ensemble des besoins en immobilisations dans les services de santé a peu fait l objet d estimation au Canada, bien que les gouvernements reconnaissent régulièrement un manque apparent d investissement en immobilisations, ce malgré des différences notoires dans la manière dont les investissements sont définis et approuvés à l intérieur d une même province et entre les provinces. De plus, comme les politiques actuelles qui exigent de substantiels fonds de contrepartie pourraient accroître l inégalité dans la répartition des capitaux, les collectivités à faible rendement ou plus petites pourraient éprouver des difficultés à obtenir des fonds. Les innovations n ont pas été nombreuses en ce qui concerne le financement des investissements dans les services de santé canadiens à l exception de quelques partenariats public-privé (PPP) et des essais d émissions d obligations, mais leur efficacité est loin d avoir été prouvée. Ensemble, ces arguments considèrent les dépenses en immobilisations dans les services de santé comme un élément important, mais peu étudié, des réformes du financement pour améliorer la viabilité du système de santé. S ils comptent établir une plateforme plus solide afin d utiliser les investissements en immobilisations pour améliorer le rendement du système de santé, les responsables de politiques et les chercheurs devront créer de nouvelles ressources en appui aux investissements. En effet, pour effectuer des analyses sur les besoins en capitaux ainsi que sur les moyens de les investir afin d accroître la performance du système de santé et le rendement des investissements connexes, il faut de nouvelles ressources, dont un modèle de planification des capacités du système de santé canadien; des indices de référence sur le rendement escompté des investissements dans les services de santé pour guider les décisions en la matière; des personnes compétentes et des outils adaptés pour partager les meilleures pratiques de planification des immobilisations utilisées par les gouvernements, le secteur privé et les organismes de santé. Pour appuyer la transformation, les décideurs devront également augmenter le volume et la disponibilité des capitaux en vue d améliorer le rendement du système de santé, et adopter d autres méthodes de financement des DÉPENSES EN IMMOBILISATIONS DANS LES SERVICES DE SANTÉ : UNE OCCASION MANQUÉE D AMÉLIORATION? 1

immobilisations qui contribuent à améliorer le rendement du capital investi et l efficacité du processus d investissement. Les décideurs devraient envisager : d accroître l utilisation d instruments de financement privés et la mobilisation de la communauté des investisseurs canadiens pour augmenter l accès aux capitaux par les organismes de santé; d élaborer un cadre réglementaire en vertu duquel l investissement en immobilisations cible l amélioration et la valeur des services de santé; de recourir aux incitations fiscales et autres pour soutenir la philanthropie comme une importante source de capitaux pour le secteur de la santé; d élargir l utilisation de modèles de financement des hôpitaux qui récompensent les gains en qualité et en efficacité réalisés grâce à l investissement en immobilisations; et de démarrer des projets pilotes en financement social qui relient le financement aux améliorations de la valeur. À court terme, les responsables de politiques et autres décideurs devraient s assurer que les investissements en immobilisations actuels sont adéquats, qu ils correspondent aux besoins, qu ils sont aussi efficaces que possible, qu ils utilisent les meilleures et plus récentes innovations dans les structures de financement des immobilisations et que les capitaux disponibles dans la réserve sont libérés d abord dans le système avant d y injecter de nouveaux fonds. Les immobilisations, ou l ensemble des fonds dépensés par une entreprise, un organisme ou un gouvernement pour construire, acquérir ou mettre à niveau des biens matériels comme les propriétés, les bâtiments, les technologies ou les équipements, constituent un outil essentiel à la préservation et à la croissance de notre système de santé. Dans les services de santé, les capitaux sont nécessaires pour construire de nouveaux hôpitaux ou établissements de soins de longue durée, acheter de nouvelles technologies telles que les machines d IRM ou moderniser l équipement existant tel que les plateformes de laboratoire. Les dépenses en immobilisations dans le système de santé peuvent varier non seulement en taille, allant de quelques milliers de dollars à des centaines de millions, mais aussi en complexité, de simples investissements de prêt dans un seul établissement à des investissements multi-établissements avec des partenaires publics et privés, couvrant plusieurs années, régions et structures de financement. Contrairement aux fonds de fonctionnement qui proviennent presque exclusivement des gouvernements provinciaux au Canada, les sources d immobilisations sont plus variées et comprennent souvent des contributions ou des dons substantiels des sociétés, des fondations ou des particuliers (philanthropie). Outil essentiel pour maintenir et développer notre système de santé, réaliser des économies et améliorer la qualité, ainsi que pour répondre aux besoins de notre population vieillissante, les immobilisations ou les investissements de «fonds afin de maximiser l efficacité et la valeur de l entreprise» sont associées à une série de mesures d amélioration et de rendement dans les services de santé. Bien que cet argument semble relever du bon sens, une validation empirique vient renforcer un grand nombre de ces arguments en faveur de l investissement en immobilisations. Selon une importante documentation américaine, les hôpitaux ayant des ressources financières à consacrer aux soins sont les plus susceptibles à investir dans les immobilisations et à adopter des innovations permettant d améliorer le rendement des hôpitaux. Le Canada dépense actuellement au moins 8,8 milliards de dollars par an dans les immobilisations 1, ce qui est relativement faible comparativement à d autres catégories de dépenses. Néanmoins, les dépenses en immobilisations représentent la composante du système de santé qui croît le plus rapidement, bien qu au moins une partie de cette croissance s explique par les très faibles niveaux des dépenses en immobilisations au cours des décennies antérieures. Les gouvernements reconnaissent régulièrement un manque apparent d investissement en immobilisations et on a constaté des différences considérables dans la manière dont les besoins en immobilisations sont définis et approuvés à l intérieur d une même province et entre les provinces au Canada. 1 Institut canadien d information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2011, novembre 2011. Les données de l ICIS sont fondées sur l Enquête sur les dépenses en immobilisations et réparations de Statistique Canada, qui se penche sur les dépenses en immobilisations par secteur d activité. 2 FONDATION CANADIENNE POUR L AMÉLIORATION DES SERVICES DE SANTÉ

Traditionnellement, l accès aux immobilisations est essentiellement régi par les gouvernements des provinces, soit environ 80 % des dépenses en immobilisations dans les services de santé financés par des fonds publics 2, ce qui est attribuable en grande partie par les dépenses en installations hospitalières. Les gouvernements gèrent les immobilisations au moyen de différents mécanismes, notamment en approuvant directement des projets d immobilisations, en imposant des directives de planification pour la construction et en contrôlant le flux des fonds de fonctionnement. Historiquement, les politiques gouvernementales sur les immobilisations en santé, si elles existent, ont tendance à alterner contrôle et expansion. La planification gouvernementale des immobilisations non seulement présente des avantages dont principalement la capacité de la plupart des gouvernements à emprunter à peu de coûts en raison des niveaux relativement faibles des taux d intérêt et relativement élevés des cotes de crédit, mais devrait aussi théoriquement assurer une répartition des immobilisations plus équitable et fondée sur la valeur. Cependant, elle comporte également d importantes limitations, notamment la rigidité attribuable aux cycles de planification gouvernementaux, les difficultés à comprendre la dynamique des marchés et les besoins locaux des administrations centrales, et la variabilité des priorités et programmes politiques qui peuvent influer sur les prises de décisions relatives aux immobilisations. Par ailleurs, la philanthropie a aussi un rôle de plus en plus important à jouer. En 2011, les Canadiens ont contribué 1 355 milliards de dollars aux établissements de santé canadiens, à titre de dons, soit une augmentation de 12,5 % par rapport à l année précédente. Nonobstant sa croissance substantielle, la philanthropie demeure une source de capital fragile parce qu elle est tributaire de la cyclicité économique et de la variabilité des intérêts et des priorités des donateurs qui peuvent influer sur l équité dans le système de santé. Compte tenu des conditions économiques difficiles qui prévalent dans certaines provinces ainsi que de la demande croissante de services de santé, il faudra déployer des efforts non seulement pour calculer le montant des immobilisations nécessaires et élargir l accès à ces dernières au moyen de divers mécanismes en vue d établir un fonds commun d immobilisations suffisamment important pour répondre aux besoins en services de santé des Canadiens, aujourd hui et à l avenir, mais aussi pour assurer une répartition équitable du capital une tâche colossale qui exige la compréhension, d une part, de la valeur des immobilisations actuelles des services de santé et, d autre part, des besoins relatifs d une population diversifiée. Étant donné l importance potentielle de la corrélation entre la qualité et les dépenses en immobilisations, il est indispensable de bien comprendre l impact de ces dépenses sur les coûts de fonctionnement et de se concentrer sur les investissements qui améliorent l efficacité et la valeur des soins dispensés dans l ensemble du système. De plus, il est également utile d explorer les innovations en matière de financement des immobilisations dans d autres secteurs d activité et régions. Cependant, outre la nouvelle approche modélisée pour concevoir, construire, financer et entretenir (CCFE) les partenariats public-privé (PPP), il y a peu de pratiques qui puissent être considérées comme étant novatrices ou exemplaires. Les PPP se présentent sous différentes formes et de nouveaux modèles provenant d autres pays peuvent venir s ajouter à la diversité, mais il n existe presque pas de données probantes sur les effets des PPP à long terme. Malheureusement, la capacité à évaluer et à gérer la structure des immobilisations, les modèles de rendement et le financement des projets d une manière sophistiquée, qui serait très semblable à celle de grandes entreprises privées à forte intensité de capitaux ou à celle des investissements infrastructurels, est limitée dans le système de santé canadien. À cette fin, il faut surmonter plusieurs obstacles importants en matière d information, de compétences, d innovation et de disponibilité du capital. Or, jusqu à présent, on ne s est pas vraiment posé d une façon explicite la question de savoir qui devrait prendre part aux décisions de financement des immobilisations et quand le faire, contrairement à des pays comme les États-Unis et le Royaume-Uni qui ont créé des organismes dont le rôle consiste également à apprécier la capacité financière et de gestion des organismes à évaluer les risques. 2 Institut canadien d information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2011, novembre 2011. Les données de l ICIS sont fondées sur l Enquête sur les dépenses en immobilisations et réparations de Statistique Canada, qui se penche sur les dépenses en immobilisations par secteur d activité. DÉPENSES EN IMMOBILISATIONS DANS LES SERVICES DE SANTÉ : UNE OCCASION MANQUÉE D AMÉLIORATION? 3

Les responsables de politiques et les chercheurs devront créer de nouvelles ressources afin d analyser les besoins en immobilisations, la façon de déployer une plateforme plus solide pour utiliser les investissements en immobilisations et améliorer le rendement du système de santé, ainsi que les répercussions sur les coûts de fonctionnement des investissements en immobilisations, l équité et le rendement des investissements. Plus précisément, nous suggérons que les gouvernements et les prestataires de services de santé travaillent ensemble pour : a. Construire un modèle de planification de la capacité du système de santé canadien : lequel modèle devrait reconnaître les changements démographiques, les compromis entre les différents secteurs (p. ex., les soins de longue durée et les soins à domicile), ainsi que les répercussions de l augmentation des immobilisations et de la capacité sur l efficacité et le rendement du système de santé, et calculer le total des besoins en immobilisations de notre système de santé. b. Établir des indices de référence sur le rendement escompté des investissements dans les services de santé pour guider les décisions en la matière. Toutes les demandes de financement par des organismes de santé doivent comprendre des données comparant le coût des immobilisations (ainsi que le coût d acquisition) et les rendements escomptés et cette information devrait être rendue publique pour appuyer les besoins des entreprises individuelles de soins de santé, des chercheurs et des investisseurs. c. Créer une réserve de personnes qualifiées et d outils pertinents pour partager les pratiques exemplaires en matière de planification des immobilisations entre le gouvernement, le secteur privé et les organismes de santé. Quoique les personnes ayant l éventail de compétences nécessaires et une longue expérience des approches innovantes à l égard des immobilisations dans le système de santé public du Canada soient peu nombreuses, une vaste expertise existe parmi les caisses de retraite d importance au Canada, les sociétés dans des secteurs autres que celui de la santé et d autres secteurs de la fonction publique. Sans cette expertise, les modèles et les repères ne seront pas utiles. Les responsables de politiques devront aussi s employer à augmenter la quantité et la disponibilité des immobilisations, qui peuvent améliorer le rendement du système de santé, et à adopter d autres méthodes de financement des immobilisations qui contribuent à améliorer le rendement du capital investi et l efficacité du processus d investissement. Les responsables de politiques qui souhaitent accroître l accès aux immobilisations pourraient : a. Accroître l utilisation d instruments de financement privés et la mobilisation de la communauté des investisseurs canadiens pour augmenter l accès aux capitaux par les organismes de santé. En prêtant une attention à d autres outils de financement structurés, comme les émissions obligataires par des établissements de santé où le total des coûts à long terme est clair et prévisible, ils peuvent s assurer non seulement de l avantage de ne pas nécessiter une contribution directe et immédiate du gouvernement, mais aussi d un moyen extrêmement efficace pour tirer parti des actifs actuels du secteur public. b. Élaborer un cadre réglementaire en vertu duquel l investissement en immobilisations cible l amélioration et la valeur des services de santé. Ce cadre devrait favoriser une planification et une répartition intégrées des immobilisations dans les secteurs de soins pour déterminer les avantages de coût et de qualité potentiels de l intégration. Les modèles de répartition actuels ont tendance à se concentrer sur un ensemble précis de secteurs et n encouragent pas nécessairement la prestation de bons soins au bon endroit. c. Soutenir la philanthropie comme une importante source de capitaux pour le secteur de la santé par le biais des incitations fiscales et autres, et la promouvoir à tous les paliers de gouvernement. Il faudrait renforcer la compréhension de l impact de la philanthropie et de sa variabilité sur le système de santé. 4 FONDATION CANADIENNE POUR L AMÉLIORATION DES SERVICES DE SANTÉ

d. Continuer à renforcer les capacités des organismes pluridisciplinaires à se concentrer sur l évaluation des dépenses en immobilisations et contrôler le rendement du capital investi. Des organismes, comme le Comité consultatif ontarien des technologies de la santé (CCOTS), l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), et des initiatives qui fournissent des données probantes sur l efficacité et la rentabilité de différents investissements en immobilisations constituent des modèles d évaluation des immobilisations dans les services de santé qu il faudra étudier de près. e. Élargir l utilisation des modèles de financement des hôpitaux, comme celui de paiement par capitation, qui récompensent les gains en qualité et en efficacité réalisés grâce à l investissement en immobilisations. Ces systèmes peuvent représenter une occasion pour la direction de développer des sources de revenus plus attrayantes pour les investisseurs que les budgets globaux historiques. f. Créer des projets pilotes en financement social qui relient le financement des hôpitaux et d autres organismes de santé et qui visent à améliorer, d une part, la qualité en réduisant le gaspillage et, d autre part, la situation financière en investissant dans les immobilisations. Il faut veiller à ce que ces projets (ou fonds) ne remplacent pas la philanthropie, mais la renforcent. Enfin, les responsables de politiques et les décideurs doivent s assurer d une solide infrastructure de recherche et de communication sur les investissements en immobilisations. Il est peu probable de comprendre la question de l investissement en immobilisations sans une évaluation plus rigoureuse des investissements en immobilisations et une recherche approfondie des déterminants d un important investissement en immobilisations. De même, le but explicite des innovations dans les immobilisations doit consister à augmenter ou maintenir la qualité tout en réduisant les coûts globaux, sans devoir recourir à la privatisation. Les responsables de politiques et les chercheurs devraient : a. Reconnaître l importance de l augmentation des investissements en immobilisations, des investissements qui sont plus efficaces et plus axés sur la valeur aux niveaux fédéral, provincial et régional. Selon les données probantes, l amélioration de la qualité et du rendement va en général de pair avec une plus grande disponibilité des immobilisations. Alors que certaines dépenses en immobilisations peuvent être mieux gérées à l extérieur du gouvernement, d autres peuvent bénéficier d un contrôle accru et d une évaluation plus rigoureuse. Des travaux de recherche plus poussés et fondés sur la modélisation et l analyse quantitative doivent évaluer soigneusement les mérites des différentes approches dans différentes situations. b. Déterminer et appuyer les capacités de gestion et les changements culturels dans le système de santé afin de gérer efficacement les nouveaux mécanismes de financement et d améliorer l efficacité grâce à l accès aux immobilisations, ce qui consiste à offrir aux gestionnaires et dirigeants une meilleure formation en matière de financement de projets et de changement culturel pour leur permettre de contrôler les investissements en immobilisations. c. Assurer une évaluation rigoureuse et la divulgation publique de tous les projets d immobilisations, y compris ceux financés par des «fonds propres», des dons philanthropiques et des contributions «en nature». Les hôpitaux et autres établissements de santé au Canada ont généralement l obligation de fournir au ministre de la Santé des données sur leurs activités. À court terme, les responsables de politiques et autres décideurs devraient s assurer que les investissements en immobilisations actuels sont adéquats, qu ils correspondent aux besoins, qu ils sont aussi efficaces que possible, qu ils utilisent les meilleures et plus récentes innovations dans les structures de financement des immobilisations et que les capitaux disponibles dans la réserve sont libérés d abord dans le système avant d y injecter de nouveaux fonds. DÉPENSES EN IMMOBILISATIONS DANS LES SERVICES DE SANTÉ : UNE OCCASION MANQUÉE D AMÉLIORATION? 5