MINISTÈRE DE LA JUSTICE DU CANADA Formulaire de pré-évaluation relative à la Charte canadienne des droits des victimes Vos coordonnées (Vous êtes le plaignant ou la plaignante) Votre prénom Votre nom de famille Adresse postale Ville ou village Province Code postal à la maison au travail cellulaire Numéro de télécopieur À quel(s) numéro(s) peut-on vous joindre pendant la journée? Maison Travail Cellulaire Pouvons-nous laisser un message à votre Maison Travail Cellulaire (cochez tout ce qui s applique) Votre adresse de courriel : Si votre téléphone est un ATS (téléphone à texte), veuillez cocher ici Avez-vous des besoins particuliers liés à une invalidité dont le ministère de la Justice devrait être au courant, comme le besoin d un format particulier pour communiquer avec vous? Si l une ou l autre de vos coordonnées change pendant le processus de plainte, vous avez la responsabilité d en informer le ministère de la Justice. Votre dossier pourrait être fermé si le ministère de la Justice ne peut pas vous joindre parce que vous n avez pas fourni vos coordonnées les plus récentes. Page 1 of 5
Votre plainte vise le ministère de la justice du canada (Celui-ci est l intimé) S il y a plus d un intimé(e)s, vous devez déposer une plainte distincte contre chacun d eux. Ministère de la Justice du Canada, section, fonctionnaire (si vous connaissez son nom) Ville ou village Province Code postal Numéro de télécopieur Signature du (de la) plaignant(e) Date Page 2 of 5
Procédures En vertu de la Charte canadienne des droits des victimes (CCDV), une victime qui est présente au Canada ou qui est un citoyen canadien ou un résident permanent et qui a subi des dommages physiques, moraux ou matériels ou des pertes financières par suite de la perpétration réelle ou présumée d une infraction peut déposer une plainte si elle estime qu un organisme ou un ministère fédéral a enfreint ou nié ses droits en vertu de la CCDV pendant le processus de justice pénale canadien. Le système de justice pénale désigne les procédés particuliers inhérents aux enquêtes et poursuites liées aux infractions commises au Canada, au processus correctionnel et de libération conditionnelle au Canada et aux procédures des tribunaux et des commissions d examen du Canada visant les personnes accusées qui sont jugées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux ou inaptes à subir leur procès. La présente politique s applique uniquement à la violation ou à la négation présumée des droits reconnus dans la CCDV par le ministère de la Justice du Canada. Veuillez fournir les renseignements suivants : Avez-vous été victime d un crime? Par «victime», on veut dire : un particulier qui a subi des dommages matériels, physiques ou moraux ou des pertes financières par suite de la perpétration réelle ou présumée d une infraction criminelle. Veuillez cocher la case qui s applique à vous : Est que le ministère de la Justice du Canada a violé ou nié vos droits prévus par la CCDV? Veuillez choisir la case qui s applique à vous: Quels droits ont été violés ou niés? Veuillez choisir les cases qui s appliquent à vous et indiquez brièvement comment: Droit à l information à l égard de Droit à la participation à l égard de Droit à la protection à l égard de Droit à la restitution à l égard de Page 3 of 5
Est-ce que vous agissez au nom d une victime? Lorsqu une victime est décédée ou autrement incapable d exercer les droits que lui accorde la CCDV, une personne peut agir en son nom si elle est ou était le conjoint ou conjoint de fait de la victime, une personne apparentée à la victime ou une personne à charge de la victime, le parent ou le tuteur de la victime ou le parent ou le tuteur de la personne à charge de la victime. Veuillez choisir la case qui s applique à vous : conjoint conjoint de fait (ayant cohabité avec la victime pendant au moins un an) personne apparentée personne à charge de la victime parent tuteur de la victime Quel est votre statut au Canada? Veuillez choisir la case qui s applique à vous : Citoyen canadien ou résident permanent Présent au Canada Aucun En vertu de la politique, les plaintes suivantes ne sont pas admissibles : plaintes soumises sur des documents non signés; demandes liées à l accès à l information et à la protection des renseignements personnels; préoccupations exprimées concernant le contenu ou le cheminement d un projet de loi; préoccupations exprimées concernant des actions en justice; préoccupations exprimées à l égard du système de justice qui ne relèvent pas du mandat du ministère de la Justice, ce qui inclut les services de police ou d autres organismes d enquête; griefs internes provenant d employés, d agents ou d anciens membres du personnel du ministère de la Justice; plaintes frivoles, vexatoires ou abusives; plaintes provenant d un plaignant n ayant pas la capacité juridique de déposer une plainte parce qu il o ne correspond pas à la définition de victime précisée dans la CCDV ou o ne répond pas aux exigences de la CCDV concernant les demandes; Page 4 of 5
plaintes déposées plus de quatre-vingt-dix (90) jours après les événements ayant donné lieu à la plainte. Protection des renseignements personnels Le ministère de la Justice du Canada protégera les renseignements personnels de tous les plaignants et des employés nommés dans une plainte, en conformité avec la Loi sur la protection des renseignements personnels. Pour plus de renseignements, veuillez consulter http://canada.justice.gc.ca/fra/avis-terms/index.html. Page 5 of 5