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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION AU PROGRAMME JEUNE CITOYEN ENGAGÉ. Je déclare que je suis citoyen canadien et que je serai inscrit dans un établissement collégial à l automne ÉTAPE 1 - PRÉSENTATION Titre du projet : Le projet fait partie de la catégorie : Action à l internationale : Indiquer la région : Asie Amérique latine Afrique Antilles Action au Québec : Indiquer la région : Type de projet : Individuel Groupe Nombre de participants : Dates de déroulement du projet/stage : Début : Fin : Institution collégiale : Nom du cégep/collège : Coordonnées :

2 ÉTAPE 2 - COORDONNÉES De l étudiant : IMPORTANT : L étudiant inscrit ici s engage à agir comme personne-ressource envers Jeune citoyen engagé de L ŒUVRE LÉGER, en ce qui concerne les contacts, les suivis et la remise des rapports. Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro : Rue: Ville : Code Postal : Téléphone résidence : Téléphone cellulaire : Courriel : Titre du programme d études : Session d études : (session en cours dans le parcours scolaire?) Partie facultative : Au besoin, utiliser les espaces ci-dessous pour indiquer d autres personnes responsables. (membre du personnel, enseignant, un deuxième étudiant, etc.) Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro : Rue: Ville : Code Postal : Téléphone résidence : Téléphone cellulaire : Courriel : Titre du programme d études (ou titre du poste): Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro : Rue: Ville : Code Postal : Téléphone résidence : Téléphone cellulaire : Courriel : Titre du programme d études (ou titre du poste): NOTE IMPORTANTE : Dans le cas d un projet de groupe, remplir une fiche de renseignements personnels pour chaque étudiant participant au projet. (VOIR ANNEXE 1)

3 ÉTAPE 3 - DESCRIPTION DU PROJET Partenariat : Si le projet est réalisé avec l aide d un partenaire, veuillez l indiquez : (une ONG, un organisme communautaire, etc.) Dans quelle sous-catégorie se classe le projet : Action internationale : Développement agricole solidaire Développement économique solidaire Protection des enfants et des jeunes Action au Québec : Les aînés Les familles démunies Les jeunes de la rue Description : Quels sont les objectifs du projet? (max 150 mots) Quelle est-la clientèle cible? Combien de personnes seront touchées par le projet? (max 50 mots)

4 Quelles sont les différentes étapes ou activités prévues dans la PRÉPARATION (avant le départ)? (max 150 mots) Activités de financement prévues (si c est le cas) : (max 150 mots) Quelles sont les différentes étapes ou activités prévues dans la RÉALISATION (sur place)? (max 150 mots) Est-ce un projet récurrent (est-ce la première édition, va-t-il avoir lieu l an prochain)? (max 50 mots)

5 ÉTAPE 4 - BUDGET Quelles seront les dépenses relatives à la subvention accordée : * À noter que les dépenses relatives à l achat de matériel informatique et audiovisuel, à des salaires ou à du transport aérien NE SONT PAS DES DÉPENSES ADMISSIBLES. Achats : (achat de matériel informatique et audiovisuel exclu) Frais de déplacement : (transport aérien exclu) Frais de location : Autres dépenses : (salaire exclu) TOTAL DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT:

6 ÉTAPE 5 - DIFFUSION Comment avez-vous entendu parler de Jeune citoyen engagé de L ŒUVRE LÉGER? (plus d une réponse possible) Intervenants du cégep (enseignant, conseiller étudiant, technicien en loisirs, etc.) Affiche Ami, connaissance Internet Radio Organisation Autre : Comment le projet sera-t-il publicisé? (plus d une réponse possible) À l aide d articles à ce sujet dans le journal étudiant Grâce à des images (photos, vidéos) En partageant l expérience sur le Web (site de JCE, page Facebook de L OEUVRE LÉGER, réseau personnel) En l exposant dans les médias Autre : À NE PAS OUBLIER : en plus du formulaire, les trois documents suivants sont nécessaires : Une lettre d'appui d un répondant de l institution collégiale - Répondants : enseignant, conseiller pédagogique, orienteur, directeur de programme, animateur, un responsable de l organisme partenaire ciblé, etc. - Une lettre suffit pour l'ensemble du projet. Une copie du relevé d inscription d étudiant - S il s agit d un projet de groupe, chaque étudiant doit fournir une copie de son relevé d inscription. Une lettre ou une vidéo de motivation - S il s agit d un projet de groupe, une lettre de motivation (ou une vidéo) suffit pour l ensemble du groupe. Le tout peut être acheminé par la poste (130 avenue de l Épée, Montréal, QC, H2V 3T2) ou par courriel en format numérique avant la date limite : LE 30 NOVEMBRE 2014.

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