PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS

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1 PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) / Télec. (514) Renseignements généraux: 1. Nom de l organisme: Adresse postale: Site Internet (web): Numéro de téléphone (jour): Personne à contacter: Courriel: Fax: 2. Votre entité est: à but lucratif à but non lucratif 3. Affiliations: National International Nombre d années en opération : 4. Adresses des autres bureaux: 5. S.V.P., nous décrire vos opérations ainsi que le sport concerné: 6. Votre sport a-t-il des activités d entraînement hors-saison qui ne sont pas reliées à votre sport? Décrivez s.v.p. : 7. Indiquer les personnes ou organismes additionnels à être ajoutés à la police : P:\Sanctions et affiliations\affiliation\ \formulaire assurance pour OBL.doc 1 of 5

2 8. Expliquer les règles pour sanctionner les activités : Renseignements d assurance: 9. Nombre de participants dans ce sport: (nombre l année dernière) (nombre anticipé pour cette année) Ceci est un sport avec contact? Pas de contact Nombre de participants par groupe d âge: Groupe d âge Nombre de participants Niveau (novice etc.) Contact Pas de Contact 10. Les participants font t-il des activités sportives autre que votre discipline régulier? Oui Non Si oui décrivez : 11. Les participants sont-ils tous des résidents du Canada? Oui Non Les participants sont-ils tous membres de la Fédération/Association? Oui Non 12. Nombre de clubs/équipes- Nombre d entraîneurs bénévoles Nombre d entraîneurs salariés- Nombre d officiels, arbitres - Nombre de bénévoles- Quelle est la fonction principale des bénévoles? : 13. Les entraîneurs sont-ils certifiés? OUI NON 14. Nombre de parties (moyenne) dans lesquelles l équipe/athlète participera : 15. Les participants sont-ils transportés aux compétitions par des membres de votre organisation : OUI NON 16. Vos équipes voyageront-elles aux États-Unis? OUI NON Si oui combien de fois? Compétitions Internationales? OUI NON 17. Nombre de participants par événement : Nombre d évènements par saison : P:\Sanctions et affiliations\affiliation\ \formulaire assurance pour OBL.doc 2 of 5

3 Local: Provincial: National International 18. Voulez-vous une assurance de vos opérations ou pour un événement en particulier: Si un événement, décrivez Décrivez les activités de levée de fonds et évènements sociaux : 20. Budget Annuel (revenus bruts) : 21. Le programme d assurance est-il obligatoire? Oui Non 22. Sinon, combien de personnes ont-ils participé l année dernière? 23. Des locaux sont-ils loués afin de procéder à vos activités? Si oui, décrivez le genre de facilités utilisées : 24. Êtes-vous propriétaire de bâtiments ou facilités pour lesquels vous auriez besoin d une assurance? OUI NON Prévention et contrôle de pertes: 25. Décrivez la sécurité médicale ainsi que les procédures d évacuation pour les championnats, tournois, etc.: 26. Décrivez les lieux où votre sport est joué : P:\Sanctions et affiliations\affiliation\ \formulaire assurance pour OBL.doc 3 of 5

4 27. Avez-vous des soigneurs diplômés disponibles pour les pratiques ou les parties? Si oui, décrivez : 28. Quelles précautions sont en place afin d éviter que les personnes non autorisées restent à l extérieur des lieux restreints? 29. Avisez-vous tous les participants des sorties d urgence? OUI NON 30. Décrivez les précautions pour la sécurité des spectateurs : 31. Est-ce que tous les pratiques, exhibitions et autres évènements sont sanctionnés et supervisés par votre organisation? 32. Votre formulaire reconnaissance de risque (renonciation à l extérieur du Québec) est-il signé par tous les participants (ou parents pour mineurs?) Oui Non 33. IMPORTANT - Veuillez nous fournir: **** a) Copie des règlements gouvernant le sport et l association; b) Copie de votre formulaire d inscription des membres ainsi qu une copie de la Reconnaissance de Risque (renonciation à l extérieur du Québec) présentement utilisée. Il est important d inclure une copie de votre formulaire de Reconnaissance de Risque (Renonciation à l extérieur du Québec). Sinon, les assureurs ne pourront pas vous fournir une cotation. Cette renonciation doit être signée par tous les participants ou les parents des mineurs. 34. Couvertures requises: Date effective : Date d expiration : 35. Couverture désirée Limite d assurance désirée Responsabilité Civile $ Accident $ Accident de voyage $ Médicale supplémentaire Canada $ - hors du Canada $ Administrateurs & Dirigeants $ Biens $ Autre $ P:\Sanctions et affiliations\affiliation\ \formulaire assurance pour OBL.doc 4 of 5

5 36. Couvertures Actuelles: Qui est votre assureur présent? Veuillez indiquer les limites actuelles: Couverture Limite d assurance Responsabilité Civile $ Accident $ Accident de voyage $ Médicale supplémentaire - Canada $ - hors du Canada $ Administrateurs et Dirigeants $ Autre $ 37. Réclamations dans les 5 dernières années : DATE ASSUREUR DÉTAILS RÉSERVE PAYÉ S.V.P. nous faire parvenir tout document concernant vos activités pouvant nous aider à obtenir les meilleurs taux pour votre association i.e. brochures, dépliants, journal interne, etc. Il est entendu et convenu que le soussigné reconnaît qu au meilleur de sa connaissance, les renseignements ci-dessus mentionnés sont corrects. Je comprends également que ce document n engage pas l assuré à acheter une assurance, ni à l assureur de fournir une assurance. Signature et titre Date Important: Veuillez inclure une copie de votre formulaire de Reconnaissance de Risque (renonciation à l extérieur du Québec) utilisée. Nous ne pouvons pas soumettre la proposition aux assureurs sans cette copie. P:\Sanctions et affiliations\affiliation\ \formulaire assurance pour OBL.doc 5 of 5