Connaissance de l'autisme Compte rendu de la conférence de Mme le docteur Pouderoux pédo-psychiatre au CMP de Brioude, proposé par Christelle CHARRIER conseillère pédagogique Qu est-ce qui caractérise les TED? 1. L avancée des recherches sur l autisme et les TED Qu est-ce qu un syndrome? Quelles sont les caractéristiques du développement? Les classifications Le diagnostic L évaluation Autisme et psychose Les signes cliniques de l autisme Nomenclatures Les réponses possibles des parents Les recommandations : Fiche de recommandation pour les professionnels de première ligne Fiche de recommandation pour les équipes spécialisées Fiche d information pour les parents L évolution des concepts 2. Qui est l'enfant autiste? Qui est l' élève autiste? Qui est l enfant autiste? Qui est l élève autiste? Au niveau méthodologique 3. Que peut-on faire face à un enfant-élève autiste? Les moyens : Moyens humains Aides techniques Données épidémiologiques Les différentes approches Quelles difficultés l enseignant rencontre t-il? Comment faire évoluer l enfant autiste? 1. L avancée des recherches sur l autisme et les TED Les TED (troubles envahissants du développement) sont un regroupement d un ensemble de syndromes. Ce regroupement de syndromes permet d avoir le spectre autistique ou TED. Qu est-ce qui caractérise les TED? il y a une altération précoce avant 3 ans et extensible du développement. il existe une période cible d apparition. C est à partir de cette période cible que seront déterminés les différents troubles : - à la naissance - vers 2 ans 1/2 - à l occasion d un évènement Les premiers signes apparaissent généralement avant 3 ans. Certains domaines seront particulièrement troublés, anormaux, perturbés. Par extension, les troubles vont atteindre d autres domaines. La période d apparition est donc importante. la dynamique est évolutive : - mise en évolution avec le développement de tous les signes ; - altération du développement ; - possibilité d amélioration. Qu est-ce qu un syndrome? La maladie est un terme associé à l étiologie et a donc une cause. L autisme n a pas de cause. Ce n est pas une maladie mais un syndrome, c est-à-dire la réunion d un ensemble de signes, de symptômes qui vont permettre de définir le syndrome autistique.
A l heure actuelle, il n est fait état d aucune étiologie. C est un processus neurodéveloppemental pathologique à étiologie multifactorielle L altération est plus ou moins étendue. Elle peut porter sur un ou plusieurs domaines. Elle peut avoir des degrés de gravités variables selon les domaines. Le diagnostic est donc très important. Quelles sont les caractéristiques du développement? - anomalies qui portent sur un ou plusieurs domaines ; - difficulté de se référer au développement normal : le profil de développement échappe à la norme et aux repères connus ; - développement original et très individualisé ; - atteintes déviantes : o champ de la communication (entre autres le langage, le non verbal, le relationnel ) o relations sociales (interactions) o comportement et intérêt L expression du syndrome est variable. Elle varie en fonction de : - l atteinte de la communication ; - la capacité d adaptation de l enfant ; - le comportement et le niveau cognitif. Il est intéressant d évaluer et d analyser le profil de chaque enfant porteur de TED. L expression des atteintes varie d un sujet à l autre. Ex. la diminution des échanges peut se manifester par une passivité ou à l opposé par une hyperactivité ; la communication peut être atteinte dans ses modes ou dans ses codes ; les comportements peuvent être à tendance répétitive, ritualisée, obsessionnelle. A partir de ces éléments et du profil développemental, sont définies des formes cliniques. Ces formes cliniques sont classées. L expression des atteintes constitue un syndrome et non une maladie, et il génère un handicap. Qu est-ce qu un syndrome? La maladie est un terme associé à l étiologie et a donc une cause. L autisme n a pas de cause. Ce n est pas une maladie mais un syndrome, c est-à-dire la réunion d un ensemble de signes, de symptômes qui vont permettre de définir le syndrome autistique. A l heure actuelle, il n est fait état d aucune étiologie. C est un processus neurodéveloppemental pathologique à étiologie multifactorielle. L altération est plus ou moins étendue. Elle peut porter sur un ou plusieurs domaines. Elle peut avoir des degrés de gravités variables selon les domaines. Le diagnostic est donc très important. L expression du syndrome est variable. Selon la qualité de la communication et du langage, la capacité d adaptation, l expression comportementale et le niveau cognitif: on définit des formes cliniques différentes. Le classement s effectue selon des nomenclatures : CFTMEA, DSM IV, CIM10. Les classifications Il existe trois classifications : - la classification française des troubles mentaux des enfants et des adolescents, qui tend à disparaître ; - la classification internationale (CIM 10) qui comprend toutes les maladies. Une partie correspond à la psychiatrie de l enfant. Elle est fortement conseillée. L.es nouveaux diagnostics sont toujours en CIM 10. - la classification américaine DSM 4 préconisée pour la recherche Le diagnostic se fait en CIM 10 et/ou DSM 4. Autisme typique ou autisme Autisme atypique Syndrome d Asperger
de Kanner Autisme de haut niveau Syndrome de Rett Anomalie génétique qui n atteint que les petites filles Possibilité du développement de langage Interaction possible Autres troubles désintégratifs Anomalie de la personnalité (dont la schizophrénie infantile) Autres TED Ces différentes formes peuvent être déclinées avec l intensité de la pathologie. Le syndrome de Rett et les autres troubles désintégratifs devraient sortir de la classification. Nomenclatures CFTMEA (2000) : psychoses précoces et TED Psychose précoce déficitaire Dysharmonie psychotique Troubles désintégratif de l enfance (dont syndrome de Rett) Autres psychoses précoces ou autres TED Psychoses précoces ou TED non spécifiés CIM10 : troubles envahissants du développement ( 1993) Autisme typique Autisme atypique Syndrome d Asperger Syndrome de Rett Autre trouble désintégratif Hyperactivité avec retard mental et stéreotypie Autres TED TED sans précision DSMIV (1994) : troubles envahissants du développement TED non autrement spécifié Syndrome de Rett Trouble désintégratif TED non autrement spécifié Comment se fait le diagnostic? C est une démarche catégorielle qui permet de cerner la pathologie de l enfant : tableau clinique de l enfant quotations. L enfant entre ou non dans la catégorie définie. Le diagnostic permet de donner des éléments d évolutivité. La démarche diagnostique cherche des critères quantifiables et qualifiables. Le diagnostic doit être suivi d une évaluation qui aura pour but de donner le schéma des compétences de l enfant et le schéma du développement. Il doit être fait entre 2 ans et 3 ans ½. Les réponses possibles des parents Il existe trois hypothèses de réponses : - les parents sont d accord pour s orienter vers un centre de psychiatrie mais souhaitent une scolarisation ; - les parents veulent que leur enfant soit scolarisé (socialisation, autonomie, apprentissage) ; - les parents souhaitent travailler avec l école et les professionnels en libéral. Les statistiques montrent qu un panachage des aides est toujours plus efficace.
Pendant très longtemps, autisme et psychose étaient indifférenciées. Elles étaient classées dans les psychopathologies développementales. Autisme - trouble du développement avec des déficits de fonctions ; - anomalies des fonctions sensorielles, cognitives, émotionnelles Psychose - trouble de la personnalité avec des facteurs environnementaux (situations vécues) ; - place centrale dans le développement de la psychose = angoisse ; - rupture avec la réalité Il existe différentes façons de considérer le concept d autisme. Les développementalistes (ex. Piaget) considèrent que l autisme peut s expliquer d une manière relativement D autres considèrent que l autisme est lié au déficit d une ou plusieurs fonctions. Ex. déficit de communication Ex. déficit émotionnel Si le système émotionnel est déficitaire, l enfant ne peut ressentir les émotions de l autre Ex. déficit des fonctions exécutives Une fonction exécutive est une fonction liée à la zone centrale du cerveau qui permet de planifier les actions et d organiser les actions Les psychanalystes poursuivent leur réflexion. Les neurosciences permettent certaines avancées. Ainsi, l IRM permet de vérifier s il n y a pas de déficit. ce déficience des émotions Il y a des zones qui sont hyper perfusées. On ne sait pas s il y a une anomalie ou une malformation de naissance ou si cette zone n est pas stimulée et ne se développe pas. La seule chose que l on peut démontrer et la zone frontale et la zone pariétale sont hyper perfusées. Ce sont les zones des fonctions exécutives et des fonctions motrices. Évolution des concepts La préhistoire Fin du XIXème siècle «Nos ancêtres ont sans doute rencontré des cas d autisme nombre de mythes et d histoire rappellent des enfants autistes» disait U.Frith. Krepling décrit la démence précoce = désagrégation de la personnalité 1906 Keller décrit la démence infantile (classée dans les déficits aujourd hui). 1911 Bleuler décrit le processus de désintégration chez l adulte. Il est le premier à parler d autisme en 1912. 1933 Potter décrit des tableaux avec rétraction généralisée des intérêts, trouble de la pensée, défaut de relation émotionnelle, altération du comportement. 1942 Bender décrit la schizophrénie infantile avec composante émotionnel, perceptive, motrice, végétative. 1928 Mélanie Klein fait une approche psychanalytique de la schizophrénie infantile. 1943 Kanner décrit l autisme différent de la SI et de la déficience mentale : - incapacité à établir des relations de façon nouée et non une rupture comme dans la SI - échec à adopter une attitude anticipatrice ; - besoin impérieux de ne pas être déranger, éviter l intrusion ; - obsession anxieuse de la permanence ; - répétition monotone ; - bonne relation aux objets ; - ne prête pas attention aux autres, pas de regard, trouble du contact social ; - trouble du langage ; - bonnes capacités cognitives ; - évolution possible sur l intensité du contact social, du langage ; Il fait une étude sur 11 enfants isolés par leur symptomatologie. 1943 Asperger décrit la psychopathie autistique.
Autisme et psychose Pendant très longtemps, autisme et psychose sont indifférenciées. Elles sont classées dans les psychopathologies développementales. caractéristiques Différenciations métapsychologique Autisme - trouble du développement avec des déficits de fonctions ; - anomalies des fonctions sensorielles, cognitives, émotionnelles, de l empathie L autisme est un échec du désir en ses origines, le premier lien affectif est taxé par une incapacité d établir un échange interhumain, la première opération de libidinisation par le principe du plaisir déplaisir ne s effectue pas. La rencontre initiale ne se fait pas; l enfant n entre pas dans la dynamique du désir Psychose - trouble de la personnalité avec des facteurs environnementaux (situations vécues) ; - place centrale de l angoisse - rupture avec la réalité - les mécanismes défensifs créent les symptômes La psychose est un échec de la loi ou de la voie de l idéal: non intériorisation de la loi qui prive l enfant de la jouissance du corps de sa mère Les différentes approches Approche développementale Les développementalistes (ex. Piaget) mettent en avant la vitesse de développement. Approche du déficit spécifique D autres considèrent que l autisme est lié au déficit d une ou plusieurs fonctions en rapport avec la spécificité des neurones. Ex. déficit de communication Ex. déficit émotionnel Si le système émotionnel est déficitaire, l enfant ne peut ressentir les émotions de l autre Ex. déficit des fonctions exécutives Une fonction exécutive est une fonction liée à la zone centrale du cerveau qui permet de planifier les actions et d organiser les actions Approche psychodynamique (Tustin, Meltzer, Bettheleim) Les psychanalystes poursuivent leur réflexion. Les neurosciences Les neurosciences permettent certaines avancées. Ainsi, l IRM permet de vérifier s il n y a pas de déficit. Il montre q il existe des zones qui sont hyper perfusées. On ne sait pas s il y a une anomalie ou une malformation de naissance ou si c est parce que cette zone n est pas stimulée qu elle ne se développe pas. La seule chose que l on peut démontrer est que chez l enfant autiste, la zone frontale et la zone pariétale sont hyper perfusées. Ces zones correspondent à des zones des fonctions exécutives et des fonctions motrices. L évaluation L évaluation est associée au diagnostic. Les centres de diagnostic ont mis en place un protocole consensuel (échelles étalonnées). L évaluation est globale. Elle concerne l ensemble des domaines de développement de l enfant. L idée est que cette évaluation soit utilisable pour des professionnels. L évaluation est réalisée par une équipe pluridisciplinaire (dont un pédagogue). La répétition des évaluations permet de suivre l évolution de l enfant dans le temps. Elle permet : - d adapter les actions spécifiques et non spécifiques ; - de dégager les axes prioritaires de la prise en charge.
Données épidémiologiques Autisme prévalence de l autisme : 5,5 à 6 pour 10000 sans troubles associés : 2 pour 10 000 sexe ratio : 3 garçons pour 1 fille évolution : 5 à 15 % autonome sur le plan social et professionnel à l âge adulte : o autonomie : 30 à 40 % autonomie limitée 30 % autonomie très réduite 30 % absence d autonomie o langage : 45 % possède des mots 20 % communication non verbale avec quelques mots 30 à0 35 % sans langage o autre : 30 à 40 % développe une épilepsie Il y a trente ans, la prévalence était de 0,004 %. L augmentation du nombre est lié au dépistage systématique et au diagnostic plus précis. Autres chiffres : - fréquences des pathologies somatiques : 15 à 20 % des personnes atteintes d autisme - fréquence des tableaux autistiques chez des enfants porteurs de pathologies somatiques : 7 à 10 % Les signes cliniques de l autisme «Les principes et découvertes sur le développement normal sont utilisés pour éclairer combien le développement peut dérailler et conduire à des états pathologiques; réciproquement, les études des désordres tels que l autisme sont utiles pour éclairer le processus développemental normal». VOLKMAR, 1997 altération qualitative des interactions sociales : retrait autistique, indifférence à l environnement, manque d empathie, trouble du contact corporel (ex. enfant dans le «collage», qui se «ré-utérinent» ou au contraire enfant qui ne supporte pas le contact), pas de partage et de réciprocité sociale et émotionnelle altérations qualitatives de la communication : des modalités, regard, mimiques et gestes absents, absence de langage, écholalie, littéralité, anomalie dans la forme (prosodie, articulé, syntaxe), dans l utilisation du langage (stéréotypies, absence d imagination) comportement et intérêts restreints : troubles de la pensée, pensée unique, concrète, désorganisée ; absence de la représentation symbolique ; rituels, intolérance aux changements, stéréotypies corporelles ; activités et intérêts restreints soit dans l intensité soit dans l orientation. troubles des conduites : phobies, colères, troubles du sommeil, troubles de l alimentation, troubles des conduites sphinctériennes. Retrait Signes cliniques Le retrait et l indifférence sont les difficultés majeures pour vibrer au diapason des interactions humaines. Ils donnent un aspect étrange, troublant, bizarre, différent des retards mentaux. Autisme vient du grec «auto», soi-même. Le sujet vit dans son monde. Il est indifférent à l environnement, perçoit les détails mais ne réagit Pistes de travail voir leur monde par leurs yeux et utiliser ce point de vue pour leur apprendre à fonctionner dans notre culture aussi indépendamment que possible (Gary B. Mesibov, 1995) éviter de mettre des éléments qui perturbent l enfant
Troubles du contact Troubles de réciprocité sociale Troubles de la réciprocité émotionnelle pas. Il est plus isolé par ses perturbations que par son choix, il ne cherche pas l intimité, il ne joue pas à faire l autiste. Il manque d empathie, il n a pas d intérêt pour la pensée d autrui, et leurs sentiments Altération dans l utilisation du corps pour réguler l interaction sociale, perturbation du regard, des postures, des mimiques et des gestes, de la coordination gestuelle Rires bizarres, impression de poupée de chiffon ou à l inverse dysrégulation tonique avec tension anormale de certaines parties du corps. Pas de relations avec les autres enfants, pas de partage, perturbation de l imitation, perturbation de la désignation. La personne autiste ne sait pas comment se conduire dans les interactions sociales. Ne manifeste pas d émotion, ne manifeste pas d affection, pas d accordage, pas de manifestation de tendresse. Il est imprudent d interpréter ce comportement. Il faut l accepter, garder ses distances faire avec lui, par exemple en EPS être à côté de l enfant prévoir des situations qui permettront d être avec l enfant tutorat épurer le contexte pour cibler l attention de l enfant (ex. travailler en individuel ou en petit groupe) Troubles de la pensée Pas de pensée concrète, troubles de la fonction sémiotique, concepts, raisons absents Pensée non fluide, désorganisée hors du contexte Pas de pensée sur la pensée, pas de métadiscours Les recommandations La fédération française de psychiatrie, la Haute autorité de la direction générale de la santé et de la direction générale de l action sociale, avec le soutien financier de la DGS, DGAS, HAS et la fondation de France ont fait des recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de l autisme. Trois fiches de synthèse sont proposées : une pour les professionnels de première ligne, une pour les équipe spécialisées dans l autisme, une pour information aux familles. Fiche de recommandation pour les professionnels de première ligne o définition selon les critères de la CIM 10 ; o le diagnostic clinique, dès l âge de 2 ans, doit être suivi d une évaluation des capacités et des troubles ; o si doute adresse à une équipe spécialisée ; o le développement de la communication sociale doit être surveillée chez tous les enfants de moins de 3 ans ; o recherche des signes d alerte : les inquiétudes des parents, la passivité ou le faible niveau de réactivité et d anticipation aux stimuli sociaux, les difficultés dans l accrochage visuel, dans l attention conjointe, l imitation, le langage, le pointage, le faire semblant, les intérêts o une régression quel que soit l âge ; o des antécédents dans la fratrie ; o chez l enfant de moins de 3 ans : absence de babillage, de pointage, de gestes sociaux à 12 mois, absence de mots à 18 mois, absence d association de mots à 24 mois, perte de langage ou de compétences sociales quel que soit l âge ; o orienter vers des professionnels qui ont compétence et connaissance des propositions de prise en charge ;
o informations aux parents : ne pas annoncer un diagnostic avant les résultats, ne pas utiliser de termes «autisme» avant 2 ans en cas de doute. Fiche de recommandations pour les équipes spécialisées o définition par les critères de la CIM 10 ; o par des signes pagognomoniques, nécessité de recueillir un faisceau de signes par une équipe pluridisciplinaire. Faciliter l accessibilité aux démarches diagnostiques par une proximité du milieu familial, favoriser les liens entre professionnels de proximité. Articuler immédiatement avec les actions ; o utilisation d outils diagnostiques : CARD, ADI, Ados. Examen psychologique du langage ; o le temps d attente pour la procédure d évaluation ne doit pas dépasser 3 mois une évaluation tous les 12 à 18 mois. Une information sur le diagnostic sera donnée par le médecin coordonnateur Fiche d information pour les parents o qu est-ce que l autisme? o comment se manifeste l autisme? o quels signes peuvent alerter votre médecin sur un risque d autisme chez votre enfant? o que faire en cas d inquiétude sur le développement de votre enfant? o comment se fera le diagnostic? o par qui se fera le diagnostic? o annonce d un diagnostic temporaire. 2. Qui est l enfant autiste? Qui est l élève autiste? L enfant autiste est un enfant Un enfant particulier. C est aussi un élève Un élève particulier. Qui est l enfant autiste? - c est d abord un enfant mais au développement différent ; - le plus souvent ce sera un bel enfant sans dysmorphie, mais qui va attirer par ses attitudes, ses postures étranges, ses conduites et ses comportements bizarres et en apparence inexpliquées ; - une étrangeté dans le regard, le plus souvent un regard fuyant ou détourné (vision périphérique) ; - une tendance plus ou moins marquée à l isolement (notamment dans la cour ou les séances de sport) et au retrait lorsqu un autre veut entrer en contact avec lui ; - c est un enfant dont les parents seront en permanence préoccupés, en attente de tous progrès même les plus minimes, parfois exigeants pour leur enfant souvent sur-protecteurs, informés et désireux d informations, présentant un désir de collaboration ; attentifs aussi à tout ce qui vient de leur enfant ; - enfant et parents ne laissent pas indifférents Le professionnel peut, face à ces situations manager ou subir, être en phase ou décalé ou le tout successivement.
Qui est l élève autiste? Le comportement - angoisse face aux changements même minimes, le besoin d immuabilité conduisent à des crises au moment des transitions ou présence nouvelle de personnes ou d objets déplacés ex. un enfant absent ex. un objet déplacé ex. l enfant a des chaussures neuves observer, relever les indices, décoder pour trouver la cause de l angoisse épurer la situation - stéréotypies et ritualisation entraînant des détournements d attention, des progressions stoppées, des persévérations sur des actions, nécessité impérieuse de gestes ou d actions répétées - le retrait et l isolement en situation de sur-stimulation, la rareté des échanges - l hétéro ou auto-agressivité lorsque l enfant se sent incapable de faire baisser ses angoisses ou l inconfort - la passivité ou l hyperactivité laisser l enfant se ressourcer puis aller le chercher repérer les indices pour pouvoir anticiper contenir l enfant Fonctions cognitives et exécutives Il s agit de troubles fonctionnels concernant les domaines : Domaine sensoriel et perceptif : - hyper ou hypo traitement des stimulations ; de nombreuses stimulations resteront une sensation et non une perception. Ex. bourdonnement d un insecte Ex. changement de parfum - modalité unimodale, modalité visuelle et visuospatiale sont préférées : l enfant privilégie un seul canal sensoriel (souvent visuel) - la discrimination des stimuli est normale sauf s ils sont symboliques (construction du concept) Domaine moteur - dysprogrammation : l enfant peut programmer un geste mais sa programmation est imprécise (ex. tonus musculaire, distance ) et décoordination motrice : dissociation haut/bas et droite/gauche Domaine cognitif - représentation mentale défaillante ou instable, dysgnosies, conceptualisation partielle et littérale (problème de transfert intermodal) - difficulté à traiter la séquentialité dans le temps et dans représenter l espace. Pas de représentation spatiale du temps. Pas de visuellement le temps lien entre les évènements. - pas de déficit de la mémorisation, elle est fonction du niveau intellectuel ; - problème de codage et de décodage de l information : une liste de mots est plus facile à retenir si l on met du sens ; pour l enfant autiste le sens n aide pas. Ex. incapacité à retenir une liste de mot Ex. grande facilité à retenir une liste de chiffres (cf Rain man) - moins de capacité d imitation sauf pour les modèles familiers. cf. bibliographie de Jacqueline NADEL
Domaine émotionnel - aperception ou dysperception des expressions émotionnelles ; - défaut d empathie, difficulté à gérer l émotion de l autre. Communication Les troubles touchent le non verbal et le verbal, la qualité des échanges et le contenu des interactions : - anomalies de contact ; - interactions rares et troublées, maladresse relationnelle - fonction de la communication détournée ; - s il y a langage, écholalie, rituels verbaux, sens littéral. Fonctions exécutives - impossibilité de planifier, d organiser une séquence d actions. Compétences sociales - troubles de l attention conjointe ; - difficultés d accès aux jeux symboliques ; - défaut de théorie de l esprit. L autonomie - l accès à l autonomie est très retardé et difficile ex. autonomie pour s habiller, se chausser, aller aux toilettes La relation à l autre et aux objets - les conduites exploratoires des objets sont perturbées et détournées ; - attirance pour un détail, détournement de la fonction de l objet ou désintéressement : ex. objet qui fait peur - difficulté à associer les objets entre eux ; - relation à l autre troublée : du collage à l inaccessibilité. thérapie d échange et d attention conjointe passer par la manipulation faire évoluer progressivement les situations (ex. changer un élément de la situation) pour conceptualiser éviter de décontextualiser mettre en scène ritualiser les séquences (premièrement, on fait ça, ensuite, on fait ça ) associer les parents utiliser les canaux sensoriels (ex. sentir) repérer le critère que l enfant ne peut pas gérer Quelles difficultés l enseignant rencontre t-il? Le comportement - les bizarreries qu il faudra gérer et expliquer aux enfants et aux familles. Plus ou moins bien acceptées ; - les rituels et la tendance à la ritualisation dans lesquels on s enferme littéralement et qui peuvent renforcer les difficultés même si parfois ils sont une aide. ; - les crises d angoisse ; - les peurs ; - l agressivité ; - les réactions sensorielles paradoxales. Le cognitif La communication 3. Que peut-on faire face à un enfant élève autiste? Au niveau méthodologique : - connaître l autisme : o se former o échanger avec d autres professionnels o réfléchir et analyser ensemble et en pluridisciplinarité o utiliser la complémentarité de compétences - évaluer l enfant : quels outils utiliser? - élaborer un projet individuel : - quelles priorités? - quelle progression? - avec qui?
- quel objectif? Les moyens o les moyens humains (scolaire et professionnel) ex. AVS o les aides techniques - aides à la communication en absence de langage : support iconographique, pictogramme, Pecs, Makaton, gestuel ex. pictogrammes permettant de visualiser les consignes - aides à la communication si langage : support visuel pour la compréhension et la rétention des consignes ; - repérage dans le temps et l espace : emploi du temps visuel, support de planification des actions complexes ou séquentiels ; Ex. l emploi du temps doit être fait pour l enfant ; il doit prendre en compte ses besoins. Ex. prévoir une mobilité (déplacement à l aide de scratch) - aide à l autonomie face à la tâche cognitive : planification visuelle des étapes, séquençage des consignes complexes, isoler les exercices sur une feuille, pas de feuille volante ; Ex. prévoir un exercice par feuille pour favoriser l attention sélective que l enfant n a pas - médiation cognitive pour un entraînement des stratégies cognitives en suivant une progression développementale ; - lutter contre l immuabilité en apportant des nuances à des exercices répétitifs ; - éviter les angoisses en donnant des repères pour que l enfant puisse anticiper, préparer les transitions ; - concrétiser les transitions, ou les accompagner, l enfant autiste ne peut gérer le vide, l ennui, le rien faire et l attente ; - ritualiser ou visualiser les débuts et fins d actions ; ex. utiliser un minuteur - envisager un coin de repli dans les moments difficiles avec accès à des objets «autistiques» ou un matériel contenant ; ex. un fauteuil enveloppant, des coussins, une maison, une toile de tente, les objets de l enfant - penser que tout inconfort physique ou mental est perturbateur : faim, soif, pipi, caca, froid, trop de lumière, personnes inconnues, changements de place d un objet, - imitation, enfant tuteur ; montrer ; - une compétence à la fois jusqu à la maîtrise, penser à généraliser ; - lutter contre la prédilection pour les détails, travailler l ensemble et la globalité ; - le corps et la motricité : l hypotonie étant fréquente, s assurer que la posture de l enfant est satisfaisante afin d optimiser son attention. L aversion physique oblige l adulte à se positionner à coté, derrière, parfois en face. Ex. avoir des chaises suffisamment enveloppantes, les mettre près de la table - pas toujours de dominance manuelle ; - dyspraxie ; - attention à la tentante description négative : il ne fait pas cela, il ne peut ceci, c est une attitude normative qui ne sert pas à l enfant; penser compétences réelles et émergentes ; - les compétences exceptionnelles de certains enfants se font au détriment des autres domaines de développement. Comment faire évoluer l enfant autiste? - il s agit d une course d endurance et d obstacles! - ne jamais rester isolé ; - l évolution ne sera jamais linéaire ; - l aide des évaluations répétées sera très précieuse ; - ne pas être trop ambitieux et garder une illusion anticipative.