Assurance Responsabilité Civile Professionnelle FICHE DE DECLARATION DE MISE EN CAUSE Dossier Responsabilité civile professionnelle La présente déclaration est à retourner à Sophiassur 154 boulevard Haussmann 75008 Paris A l attention de : Madame Lydia DA COSTA-MOMAL (lydia.dacosta@sophiassur.com) 01 56 88 89 88 01.42.56.04.44 ou Madame Béatrice MAGIERA (beatrice.magiera@sophiassur.com) 01 56 88 89 86 01.42.56.04.44 Nous vous rappelons que le contrat groupe n intervient qu'après épuisement des autres assurances et vous invitons donc à nous signaler tout contrat d'assurance individuel que vous auriez souscrit pour votre activité professionnelle et qui serait susceptible de couvrir vos missions d expertise. Date de la présente déclaration de sinistre : Coordonnées de l Expert de justice ayant fait l objet d une réclamation : Nom : Adresse : Téléphone / Fax : Email : Compagnie : Document à caractère strictement confidentiel 1
Autre(s) assurance(s) Responsabilité Civile de l Expert de justice : Avez-vous souscrit un autre contrat d assurance au titre de votre activité professionnelle susceptible d intervenir en l espèce? oui non Dans l affirmative, merci de préciser ci-après ses coordonnées : Mission de l Expert L expert de justice est susceptible d intervenir dans le cadre d une mission judiciaire ou d une mission amiable Attention, la couverture de votre Responsabilité civile professionnelle dans le cadre de vos missions amiables est une option que vous devez avoir souscrite. Nature de la mission : Judiciaire Amiable Date du début de la mission d expertise : Précisions quant à la mission réalisée (description du travail exécuté) : Date de dépôt du rapport : Document à caractère strictement confidentiel 2
La réclamation Coordonnées du réclamant principal : Nom : Adresse : Téléphone : Email : La réclamation qui vous a été adressée peut être soit amiable (courrier, télécopie, email), soit judiciaire (poursuite devant les juridictions civile ou administratives). S il s agit d une mise en cause judiciaire uniquement, merci de compléter l encadré suivant. Réclamation judiciaire : Dans l hypothèse de la prise en charge de votre dossier, l assureur désignera un avocat spécialisé afin de vous assister dans le cadre de la procédure. Devant quelle juridiction l affaire a-t-elle été portée? Quel est l état actuel de la procédure? Une décision a-t-elle été rendue? Si oui, merci de joindre une copie à la présente déclaration Document à caractère strictement confidentiel 3
Le grief Quelles sont les fautes qui vous sont reprochées? Le préjudice A quelle somme le réclamant estime-t-il le dommage prétendument subi? Document à caractère strictement confidentiel 4
Documents à joindre à la présente déclaration pour permettre l instruction de votre dossier : (en cas d expertise judiciaire) Une copie de la décision vous désignant en qualité d expert de justice, (en cas d expertise amiable) Votre lettre de mission et/ou notes d honoraires relatives à votre intervention, Votre rapport d expertise, La lettre de mise en cause ou assignation qui vous a été signifiée, même si la mise en cause ne vous paraît pas fondée. Les courriers échangés avec le(s) réclamant(s) se rapportant à la présente déclaration de sinistre, Toutes les pièces que vous jugeriez utiles à l instruction de votre dossier. Recommandations : Ce qu il faut faire lorsque vous faites l objet d une mise en cause : Déclarer rapidement la mise en cause à votre assureur notamment pour lui permettre, dans l hypothèse d une mise en cause judiciaire et dans la mesure où ce sinistre ne serait pas couvert par un autre contrat d assurance, d organiser votre défense. Participer activement à la défense de votre dossier. Ce qu il ne faut pas faire : Transmettre à des tiers une copie de votre déclaration ou des courriers échangés avec votre assureur et/ou votre courtier. Reconnaître votre pleine et entière responsabilité. Négocier directement avec le réclamant sans l aval de votre assureur. Document à caractère strictement confidentiel 5
Note confidentielle (À joindre à la fiche de déclaration de mise en cause) Ce document strictement confidentiel ne doit faire l objet d aucune diffusion auprès des parties Responsabilité Quelles observations pourriez-vous faire quant aux griefs qui vous sont reprochés et au préjudice allégué? Sur quelles pièces fondez-vous votre position? Merci de joindre les éléments justificatifs considérés Document à caractère strictement confidentiel 6
Observations complémentaires Document à caractère strictement confidentiel 7