Réflexion FORMER DES RÉÉDUCATEURS : TRANSFERT DE TECHNIQUES OU APPRENTISSAGE DE L AUTONOMIE? Éric MARTIN* C est sur la notion de travail en équipe et de qualité de la relation humaine qu il nous semble pertinent de construire la pratique professionnelle du cadre de Santé INTRODUCTION De par la nature même de sa fonction, la posture de formateur s accompagne d un cortège d interrogations. L une d entre elles est de régulièrement questionner l existence d un lien entre les buts annoncés d une formation et les résultats obtenus sur le terrain. Mon engagement comme volontaire pour l Association Kinésithérapeutes du monde (KDM) a motivé ce besoin d une plus grande objectivité dans mes évaluations. Aussi, l année d études effectuée à l Institut de formation des cadres de Santé 1 m a donné le temps et les outils pour me mettre à distance d une trop grande implication. Mon objectif ici est de montrer la place de l évaluation, et plus particulièrement de l autoévaluation, comme pivot de l autonomie d un professionnel. MOTS CLÉS Autonomie Évaluation Formation Maîtrise des techniques Pays en voie de développement Dans un premier temps, il apparaît nécessaire de définir de façon globale le milieu dans lequel s est effectuée cette recherche. Ainsi, le questionnement que soulève ce travail portera plus spécifiquement sur la formation de professionnels de la rééducation dans des pays en voie de développement. C est donc sur une présentation générale des associations responsables des actions de développement que débute mon étude. ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES (ONG) : valeurs et évolutions Les actions dites à but humanitaire étaient historiquement chargées de valeurs caritatives du fait de l origine religieuse des organisations responsables de leur mise en place. L acception laïque de l action humanitaire a vu le jour avec le siècle des Lumières, la Charte * Kinésithérapeute cadre de Santé Service d orthopédie infantile INR-B Hôpital national de Saint-Maurice (94) Formateur à l IFMK ASSAS, Paris 1 École des cadres de Santé rééducation de la Croix-Rouge Rue de Berri, 75009 Paris 39
FORMER DES RÉÉDUCATEURS : TRANSFERT DE TECHNIQUES OU APPRENTISSAGE DE L AUTONOMIE? des droits de l Homme et sa concrétisation dans l action par la création de la Croix-Rouge en 1863 que l on peut considérer comme la pionnière des ONG. Ces dernières, essentiellement basées dans le monde occidental, voient leur nombre croître de façon exponentielle depuis une cinquantaine d années. Un recensement effectué par l ONU 2 en 1950 en décompte environ 700. En 2002, plus de 50 000 d entre elles étaient recensées. Dans cette nébuleuse, le cadre législatif est très variable suivant le pays d installation de l organisation. Cependant, une valeur semblait être commune à toutes, la notion d humanité [1]. Actuellement, la critique de l universalité de cette valeur amène avec elle une évolution des mentalités et une remise en cause de plus en plus fréquente de la légitimité des actions menées. L action des ONG n ayant pas de reconnaissance universelle tant sur le plan législatif que sur le plan des valeurs, nous pouvons préjuger que l opinion sur l action menée et sur celle théoriquement idéale n est pas la même suivant le contexte dont l une des composantes est la différence culturelle. Afin de recentrer ces problématiques sur des actions particulières, la présentation d une association française permettra de donner des exemples concrets pour interroger ce lien entre objectifs de formation et résultats sur le terrain. KDM : une réponse aux attentes La vocation de cette association est de permettre aux enfants handicapés d obtenir des soins de rééducation pour une meilleure insertion sociale. Cet objectif est réalisé grâce à la formation technique d équipes d aiderééducateurs constituées de personnel local. Pour la mise en place d une mission, une demande d intervention émane d instances gouvernementales ou associatives étrangères. La finalité de ces missions de formation est, suivant les membres même de KDM, de permettre l autonomie technique des personnels locaux. maintenant utile de se pencher sur la notion de réalité et de sa relativité. LA RÉALITÉ : une représentation sociale Chaque groupe d individus appréhende la réalité suivant un angle qui lui est propre et qui est influencé par autant de facteurs que la culture, la religion, la catégorie socioprofessionnelle... Cette vision consensuelle de la réalité que se fait un groupe d individus [2] aide le groupe à tirer des significations, des règles de conduite et de pensée face à des situations nouvelles. La communication est biaisée par les représentations que se font les différents groupes en présence sur le sujet et sur la forme même de la communication. Dans le milieu de l aide au développement, nous pouvons légitimement penser que la représentation de l aide n est pas la même suivant le regard que l on y porte. Ainsi, les attentes et l évaluation de cette aide ne seront pas communes à tous les acteurs. Questionner ce concept d évaluation m est alors apparu comme central dans ma démarche de recherche. L ÉVALUATION : entre jugement personnel et critères objectifs Je présenterai en premier l évaluation diagnostique. Faite en préambule d une cession de formation, il est selon Hadji [3] intéressant de la voir en négatif par rapport à ce qui doit être acquis mais aussi en positif pour mettre en valeur les compétences existantes. La multiplicité des acteurs de l aide au développement montre autant de réponses qu il y a d actions. Il semble 40 2 Organisation des Nations Unies. 3 REY A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris : Le Robert, 1998 : p. 1345.
Si la nature de l évaluation est dans une action d appréciation intégrée au processus de formation, elle sert alors à faire progresser en donnant des notions d objectifs à atteindre. Sa fonction est dans le progrès, l évolution. Une évaluation formative va donc essayer de donner de la valeur à.... C est une aide à l appropriation qui consiste à laisser au sujet la possibilité de transformer ce qu il prend. Enfin, si sa nature est dans une action de mesure du résultat par rapport à une norme préétablie, elle a alors plus principalement une fonction de contrôle. C est suivant Mialaret (1984) une évaluation sommative. L évaluation est comprise ici dans le sens de donner la valeur de... 3. L évaluation sommative est décrite par Hadji [3] comme une évaluation récapitulative, se faisant à la fin d un processus, servant à apprécier après coup celui-ci : c est un bilan, une somme, le plus souvent ponctuelle et normée. L évaluation est une pratique centrale dans la profession de cadre. Dans son rôle de cadre-formateur, il est confronté à l obligation de donner aux institutions des notes, des bilans, des diplômes justifiant, si ce n est de la compétence, tout du moins de la capacité qu ont les étudiants à se conformer aux comportements et aux savoirs attendus. Conscient de sa subjectivité et pour ne pas reproduire l erreur disant que l évaluation n évaluerait que l évaluateur, il se construit des grilles, des règles, des normes. Pour mieux se dégager des habitudes de la profession, il choisit même de proposer à ces étudiants des dispositifs d auto-évaluation [4]. La stratégie étudiante, visant à juste titre à obtenir le fameux quitus lui ouvrant les portes de la profession, cherchera certainement à deviner la perception qu a leur formateur de leur production. Il met en avant deux possibilités : soit le formateur est sensé détenir la vérité dans sa matière et alors se conforter à ses attentes c est être dans le juste, soit tout simplement parce que les enjeux liés à son pouvoir exercent une certaine contrainte [4]. Nous pouvons facilement imaginer ici le pouvoir et les contraintes. Comme les concepts d évaluation ou de représentations sociales, celui d autonomie est éminemment polysémique. La représentation de l autonomie que se font les membres de KDM n est certainement pas la même de celle que se font nos partenaires locaux. L étude du concept qu il sous-tend peut permettre d éviter des confusions de sens. AUTONOMIE OU INDÉPENDANCE? Il est possible de traduire littéralement l autonomie par se donner à soi-même ses propres normes en s appuyant sur les racines grecques du mot [5]. Dans le champ des professions de la rééducation, on peut remarquer que les ergothérapeutes semblent être ceux qui ce sont le plus penchés sur la définition de ce concept. N. Turlan par exemple [6], montre toute l ampleur de la tâche quand il s agit de conscientiser la notion d autonomie pour améliorer les pratiques. Pour lui, le gain d autonomie est une finalité existentielle de l être humain. Ainsi, si l environnement reste stable, il est d autant plus facile à l individu d être autonome en ne maîtrisant que sa tâche. Dans son approche philosophique du concept, il relie tout d abord l autonomie au processus par lequel on se différencie, on devient autre. En ce sens, l autonomie existe avant l indépendance. D un point de vue cognitif, la première difficulté pour devenir autonome serait d avoir conscience de nos difficultés, et donc faire de l auto-évaluation, seul moyen pour entraîner un désir de modification. Turlan [6] tend à montrer que l être humain n est pas autonome mais qu il a les capacités de le devenir tous les jours un peu plus. M.-A. Hoffmans [7] mène sa réflexion en ce sens où, selon elle, il n y a pas d autonomie sans socialisation. D une confrontation avec l environnement l autonomie devient lieu de projection, espace de valeur. Tout en créant cet espace personnel, l environnement nous le délimite car d après Hoffmans, nous ne pouvons être autonomes qu enserrés dans un système de lois, qu aspirés par une dynamique. Nous pouvons également nous appuyer sur deux définitions qui mettent elles aussi l autonomie en nécessaire rapport avec l environnement. Celle de M. Schwarz 4 selon qui l autonomie véritable se manifeste dans la capacité de 3 REY A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris : Le Robert, 1998 : p. 1345. 4 SCHWARZ M. Autonomie : buts thérapeutique, professionnel, personnel. Journal d Ergothérapie 1991;13:34-5. 41
FORMER DES RÉÉDUCATEURS : TRANSFERT DE TECHNIQUES OU APPRENTISSAGE DE L AUTONOMIE? juger ses propres compétences en jeu dans les rapports sociaux, de se rendre sérieusement compte de ses actions, et de prendre en charge le développement de sa personnalité selon ses propres valeurs. Là encore, l auto-évaluation est mise en avant. Également, celle donnée par J.-P. Guihard 5 énonçant que l autonomie d autrui implique que celui-ci puisse être responsable de ses choix de vie, de gérer ses dépendances. Pour tenter de positionner maintenant le concept dépendance/indépendance avec la notion d autonomie, nous pouvons utiliser la présentation faite par MM. Le Gall et Ruet [8]. Être indépendant c est être en capacité de..., que nous pourrions synthétiser par l expression pouvoir faire. En revanche, l autonomie est selon eux la liberté d un sujet à se gouverner soi-même, de maîtriser ou gérer l ensemble des situations de vie quotidienne dans lesquelles l individu évolue régulièrement. Nous pourrions ici utiliser l expression vouloir agir. Pour donner un exemple classique de la variation entre indépendance et autonomie, le mythe d Antigone de Sophocle s impose à nous. En effet, cette jeune femme est dépendante des règles de le cité au point d en perdre la vie mais elle a l autonomie de les transgresser, elle s autorise à passer outre, ses règles morales envers son frère lui paraissant plus importantes. Nous pouvons synthétiser ces deux notions en présentant l autonomie comme un désir et une volonté entraînant une liberté de choix, alors que l indépendance est dans le champ de la capacité matérielle. Pour résumer, un aide-kinésithérapeute pourra devenir autonome dans sa profession non seulement en regard de formateurs de KDM mais également en regard de ses collaborateurs et de ses employeurs. Je souhaite insister sur le fait que l autonomie est un processus, une volonté en perpétuelle modification car se positionnant en regard d un environnement. C est en se dégageant d un modèle que l on arrive à se construire soimême : nous ne rendons pas les autres autonomes, ce sont les autres qui prennent leur autonomie. En synthétisant ces différents concepts et problématiques, il m a semblé possible de reformuler ma question de départ en essayant de savoir si KDM avait permis à ses partenaires locaux de prendre leur autonomie grâce au type de formation qu elle assure. Pour tenter de répondre à cette question, j ai mis en place une recherche visant à interroger le terrain en partant d une hypothèse simple : la maîtrise des techniques du métier influence l autonomie du professionnel. HYPOTHÈSE ET OBJECTIFS DE KDM : concordance dans l analyse? Avant de tester cette hypothèse auprès des bénéficiaire de la formation, il semble légitime d en questionner les termes mêmes auprès des membres de KDM afin de s assurer qu elle correspond 42 5 GUIHARD J.-P. Cadre conceptuel : autonomie. Ergothérapie : guide des pratiques. Paris : TMS, 2000.
effectivement aux objectifs de la formation dispensée. C est avec le souci de ne pas travestir la volonté de cette association que cette pré-étude est menée. Elle a permis également de me dégager de la posture d acteur engagé et subjectif pour prendre celle de l observateur, plus neutre. Cette pré-recherche s est appuyée sur des entretiens semi-directifs menés auprès des membres de KDM. Le choix de ce type d entretien s est fait afin de laisser parler librement les acteurs de cette formation et de ne pas les orienter vers des réponses consensuelles. Grâce à la méthode présentée par L. Bardin [9], l analyse de ces entretiens montre bien la supposition faite par les responsables de KDM d une relation de cause à effet entre la formation technique d agent de rééducation et leur prise d autonomie. Cette association part du principe que l autonomie du professionnel se développe d autant que sa maîtrise des techniques et des savoirs nécessaires à son métier est grande, même si ce professionnel n est pas à l origine de la construction de ce savoir. En ce sens, cette analyse conforte les termes de l hypothèse posée ci-dessus et permet maintenant de tester sa validité plus sereinement. RECHERCHE : l hypothèse est testée auprès d une association indienne C est auprès de Howrah South Point (HSP), dont la formation d aide-kinésithérapeutes s est terminée voilà maintenant dix ans, que la recherche a été menée. L utilisation d une méthode expérimentale s est imposée d elle-même du fait du type de l hypothèse mettant en relation deux variables, de mes aspirations propres ainsi que du temps limité mis à ma disposition pour le recueil des données. Parti trois semaines à Calcutta 6 et dans sa région, c est grâce à l utilisation d entretiens directifs auprès de ces 6 Capitale du Bengale occidental, Inde. aide-kinésithérapeutes que j ai pu recueillir les données nécessaires à mon travail. Cependant, il est bon de remarquer que le nombre de personnes interviewées (40) reste limité et donc que les conclusions tirées de cette recherche ne sont entièrement valides que dans ce contexte particulier. De plus, l utilisation de l anglais pour notre communication a pu s avérer être un écueil du fait de nos limites respectives à la compréhension de cette langue étrangère à tous. Après le dépouillement des entretiens et la classification des résultats par variable, la recherche d un lien de causalité entre ces variables a été effectué grâce à l utilisation d un outil statistique, le 2 (prononcé Ki 2). Le résultat des calculs donne une validation de l hypothèse. Je peux en déduire que l hypothèse est vérifiée avec un pourcentage d erreur possible inférieur à 1 %. Il existe donc bien un lien de causalité entre les deux variables Maîtrise technique et Autonomie au pourcentage d erreur près. En terme plus clair et toujours en restant dans le champ limité de cette étude, nous pouvons maintenant affirmer que la maîtrise des techniques propres au métier influence l autonomie du professionnel. 43
FORMER DES RÉÉDUCATEURS : TRANSFERT DE TECHNIQUES OU APPRENTISSAGE DE L AUTONOMIE? DISCUSSION MENÉE SUR LA RECHERCHE ET SUR LES RÉSULTATS Cette discussion ne vise en aucune manière à remettre en cause la nécessité de l évaluation et de la notation. Mais avoir conscience des écueils peut permettre de prendre de la distance par rapport à une pratique d évaluateur. L une des missions du cadre de santé pourrait donc être de savoir allier les différentes formes d évaluation suivant les contextes. Le recueil des données sur le terrain permet également de rapprocher le sentiment d autonomie qu éprouvent les aides-rééducateurs indiens dans leur profession et la notion d autonomie facilitée pour l individu quand son environnement est stable. Les professionnels interviewés en Inde ont tous fait part d une déstabilisation plus ou moins importante suivant les individus devant la recrudescence des cas d enfants IMC. La rééducation des enfants porteurs de ce handicap nécessite le recrutement de compétences différentes que celles nécessaires pour le traitement des séquelles de la poliomyélite. Bien que formés à la masso-kinésithérapie nécessaire aux enfants IMC, les partenaires indiens se retrouvent démunis devant les besoins en ergothérapie, orthophonie, éducation spécialisée... Ainsi, devant cet environnement instable, leur sentiment d autonomie, la confiance qu ils ont dans leur compétence et dans la qualité des soins qu ils apportent aux enfants est remise en cause. Dans le sens de la problématique de KDM sur la pérennité de son action, il semble encore ici nécessaire de se poser la question de l action menée et de la méthode employée. Il apparaît en regard de cette évolution de l environnement que l habitude prise à construire soi-même son propre savoir permettrait une meilleure adaptabilité du personnel formé. BILAN PERSONNEL En m apportant des bases théoriques sur l apprentissage, l évaluation et les méthodologies de recherche, ce travail de mémoire ainsi que cette année de formation m ont permis de réfléchir sur les mécanismes d appropriation des savoirs et leur transformation en connaissances, de regarder un même objet d étude sous plusieurs angles d approche. Il m apparaît maintenant plus clairement qu il est impossible de parler d autonomie professionnelle quand il n y a pas de transfert de compétences acquises face à de nouvelles situations. Ce travail m a également montré qu il est facile de tomber dans la reproduction d un modèle avec un maître expert quand on se trouve dans l apprentissage d un savoir-faire. C est à mon avis un frein à la fois pour l autonomie du nouveau professionnel mais également pour la progression de la profession. 44
PERSPECTIVES Il me semble maintenant utile de mettre en place les conditions d un questionnement auprès des membres de KDM. Ceci afin de peut-être encore mieux répondre aux attentes de nos partenaires locaux et à l objectif principal de l association. En proposant par exemple de laisser les étudiants construire euxmême leur propre acquis, cela pourrait ne pas cristalliser des savoirs qui ne seraient qu apportés mais aussi permettre de gérer l imprévisibilité, l instabilité. Rentrer dans la démarche de projet, avoir une méthodologie peut amener à un autoquestionnement nécessaire. Il n en reste pas moins que les savoirs de base restent indispensables dans une formation et que des obligations de temps et des impératifs d efficacité à court terme donnent toute leur légitimité aux apports externes. Pour un cadre de Santé, avoir pris conscience de cet aller et retour constant entre implication et mise à distance me permettra sans doute une plus grande objectivité dans mon rôle d évaluateur. CONCLUSION Cet article n a pas pour vocation d être un point final et définitif à la discussion mais plutôt une façon de se recentrer sur le travail effectué. Outre l éclairage donné sur les différentes notions théoriques et sur une certaine adéquation entre les moyens mis en œuvre par KDM et les objectifs affichés, cette étude a permis de conscientiser les inévitables différences existant dans les représentations propres à chaque individu. L exercice de la fonction de cadre de Santé ne peut a priori que s enrichir d une telle mise à distance. Cette distance permet de ne pas évaluer l autre, son opinion, son travail, sans prendre en compte le contexte, la situation et ainsi d avoir une vision plus globale de la réalité. Cette notion de prise en compte des demandes et des attentes d une équipe ou d un partenaire de travail semble être centrale dans l atteinte des objectifs d un projet commun. Le cadre ne devrait peut-être pas uniquement faire des choix suivant ses seules convictions et ses seules compétences, mais également savoir reconnaître la singularité des individus. L exclusive fatalité, l unique tare qui puissent affliger un groupe humain et l empêcher de réaliser pleinement sa nature, c est d être seul. [1 : p. 73]. C est sur cette notion de travail en équipe et de qualité de la relation humaine qu il me semble pertinent de construire la pratique professionnelle du cadre de Santé. Indexation Internet : Évaluation Formation Humanitaire Bibliographie et annexes pages suivantes 45
FORMER DES RÉÉDUCATEURS : TRANSFERT DE TECHNIQUES OU APPRENTISSAGE DE L AUTONOMIE? Bibliographie 1. LEVI-STRAUSS C. Race et histoire. Paris : UNESCO, 1952 (réédition 1987). 2. JODELET D. Les représentations sociales. Paris : PUF, 1989. 3. HADJI C. L évaluation, règles du jeu : des intentions aux outils. Paris : ESF, 1989. 4. De KETELE J.-M. Balade au pays de l auto-évaluation. Enjeux 1991:n 22. 5. REY A. Dictionnaire historique de la langue française. Paris : Le Robert, 1998. 6. TURLAN N. L autonomie : approche conceptuelle pour une meilleure pratique. Journal d Ergothérapie 1999. 7. HOFFMANS-GOSSET M.-A. Apprendre l autonomie, apprendre la socialisation. Paris : Chronique Sociale, 2000. 8. Le GALL M., RUET J. Évaluation et analyse de l autonomie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 1996. Paris : Elsevier (kinésithérapie-rééducation fonctionnelle, 26-030-A-10). 9. BARDIN L. L analyse de contenu. Paris : PUF, 1977 (10 e édition, 2001.) 46
ANNEXE 1 GUIDE D ENTRETIEN DIRECTIF POUR HOWRAH SOUTH POINT (HSP) Maîtrise des techniques du métier Critères Indicateurs Formation 1- Réussite à l examen - examen échoué : Non - examen réussi : Oui 2- Promotion - pas nommé formateur : Non - nommé formateur : Oui Expérience 1- Nombre d années - moins de 8 ans : Non - plus de 8 ans : Oui 2- Temps de travail - temps partiel : Non - temps plein : Oui Auto-évaluation 1- Sentiment personnel de maîtrise technique - inexistant : Non - faible : Non - moyen : Non - fort : Oui - complet : Oui Satisfaction des patients externes 1- Respect des rendez-vous - ne reviennent jamais : Non - reviennent rarement : Non - épisodiquement : Non - vienne régulièrement : Oui - à chaque rendez-vous : Oui Évaluation des pratiques 1- Expert 1 - pratique mauvaise : Non par des experts - pratique médiocre : Non - pratique moyenne : Non - pratique bonne : Oui - pratique excellente : Oui 2- Expert 2 - pratique mauvaise : Non - pratique médiocre : Non - pratique moyenne : Non - pratique bonne : Oui - pratique excellente : Oui Volontariat 1- Suivre la formation - imposé : Non - choix personnel : Oui DÉCOMPTE : /9 réponses Autonomie dans la profession Critères Indicateurs Prise de décision 1- De manière individuelle - jamais : Non - rarement : Non - quelquefois : Non - souvent : Oui - constamment : Oui 47
FORMER DES RÉÉDUCATEURS : TRANSFERT DE TECHNIQUES OU APPRENTISSAGE DE L AUTONOMIE? Représentation personnelle 1- Sentiment d autonomie dans la profession - inexistant : Non - faible : Non - moyen : Non - fort : Oui - complet : Oui 2- Sentiment d appartenance à la profession - inexistant : Non - faible : Non - moyen : Non - fort : Oui - complet : Oui Dépasser la formation initiale 1- Formations complémentaires - inexistant : Non - faible : Non - moyen : Non - fort : Oui - complet : Oui Engagement 1- Estimation par supérieur hiérarchique - inexistant : Non - faible : Non - moyen : Non - fort : Oui - total : Oui Positionnement au regard 1- Conflit sur un point technique - soumission : Non du pouvoir 1- avec la hiérarchie - mutisme : Non - résignation : Non - position marquée : Oui - conflit ouvert : Oui 2- Poste dans la hiérarchie - sans responsabilités : Non - avec responsabilités : Oui DÉCOMPTE : /7 réponses ANNEXE 2 GUIDE D ENTRETIEN HSP 48 Ce guide d entretien a pour but de laisser parler le plus librement possible les personnes interrogées sur leur ressenti quant à la formation dispensée et ses résultats. Le but final est de tirer des paroles de chacun des critères et des indicateurs sur leur maîtrise technique et leur autonomie. 1. Pouvez-vous décrire les rôles, fonctions et actions qu a eu KDM 5. Pour vous, qu est-ce qu est exactement un masseur-kinésithérapeute? auprès de votre Association? Qu est-ce que cela veut dire être masseur-kinésithérapeute? 2. Qu est-ce que cela a changé pour vous? De votre point de vue, 6. Pensez-vous être autonome dans votre travail? quelle charge de travail supplémentaire cela a-t-il amené? 7. D un point de vue général comme dans une activité professionnelle, 3. Pensez-vous que cette action était légitime? Utile? Souhaitée? qu est-ce qu être autonome veut dire pour vous? À quoi cela vous Croyez-vous en l efficacité d une telle action? fait-il penser? 4. En dehors des données matérielles, techniques et pratiques, KDM a- 8. Pour vous, qu est-ce que veut dire être handicapé? t-elle apporté autre chose? Plus que des techniques, KDM a-t-elle partagé d autres choses avec vous?