Étude de la faisabilité du modèle de Sherbrooke dans le système de santé français

Étude de la faisabilité du modèle de Sherbrooke dans le système de santé français Rapport de recherche [Version complète] Jean-Baptiste Fassier Marie-José Durand Patrick Loisel Jean-François Caillard Yves Roquelaure Septembre 2009

Contact : Dr Jean-Baptiste Fassier Institut Universitaire de Médecine du Travail de Lyon Domaine Rockefeller 69373 LYON Cedex 08 Tél : +33 (0)4 78 77 28 09 Fax : +33 (0)4 78 74 25 82 Mél : jean-baptiste.fassier@usherbrooke.ca Informations : Cette étude a été réalisée sous la direction scientifique du Professeur Marie-José Durand et du Professeur Patrick Loisel du Centre de Recherche et de Formation en Prévention d Incapacité (CAPRIT), Université de Sherbrooke, Québec, Canada. www.usherbrooke.ca/handicap www.caprit.ca La collecte des données en France a été réalisée sous la direction opérationnelle du Professeur Jean-François Caillard (Université de Rouen) et du Professeur Yves Roquelaure (Université d'angers). Cette étude a obtenu l autorisation du Comité d Ethique de la Recherche de l Hôpital Charles LeMoyne, Longueuil, Qc, Canada. www.hclm.qc.ca/fr/ Elle a bénéficié d un soutien financier de la part des institutions suivantes : Direction des risques professionnels, Caisse nationale d assurance maladie des salariés salariés Chaire en réadaptation au travail J. Armand Bombardier et Pratt & Whitney Canada Centre de Recherche de l Hôpital Charles LeMoyne, Longueuil, Qc, Canada. Cette étude a reçu le soutien moral de la Société Française d Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD). www.sfetd-douleur.org Citation : Fassier JB, Durand MJ, Loisel P, Caillard JF, Roquelaure Y (2009). Etude de la faisabilité du modèle de Sherbrooke dans le système de santé français. Université de Sherbrooke / Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (Direction des risques professionnels) 2

Synthèse Les lombalgies communes entraînent des situations d exclusion professionnelle chez 10 % des salariés concernés avec des coûts importants pour les individus, les entreprises et le système de protection sociale. Le modèle de Sherbrooke (MS) élaboré au Québec a démontré son efficacité en prévention de l'incapacité au travail en développant une prise en charge précoce des salariés lombalgiques dans leur milieu de travail habituel. En France, il n'existe pas de programme structuré et pérenne de réadaptation en milieu de travail malgré des besoins avérés. Le MS est susceptible de répondre à ces besoins mais aussi de rencontrer plusieurs barrières à son implantation. Il est recommandé d étudier la faisabilité d'une innovation avant son implantation dans un nouveau contexte. L objectif de cette étude est d'identifier et décrire les barrières et les facilitateurs à la faisabilité du MS en France pour guider le cas échéant son adaptation et son implantation. Une étude de cas multiples à niveaux d'analyse imbriqués a été utilisée dans une approche de recherche qualitative dans deux régions françaises. Un cadre conceptuel a été élaboré à partir de la littérature sur l adoption des données probantes, la diffusion des innovations et l implantation des programmes de santé. Des guides d'entrevues et de discussion ont été élaborés pour recueillir les données au moyen d entrevues individuelles semi structurées (22) et de groupes de discussion (7) auprès d informateurs clés (63) choisis par échantillonnage théorique. Les retranscriptions ont fait l'objet d'une analyse thématique de contenu au moyen du logiciel Atlas.ti v5.2. Le cadre conceptuel initial a été adapté pour intégrer l'ensemble des données recueillies et aboutir au cadre conceptuel révisé. Plusieurs barrières et facilitateurs ont été identifiés au niveau individuel, organisationnel et contextuel parmi les trois catégories d'acteurs concernés par l'implantation du MS soit les professionnels de santé, les gestionnaires de l'assurance maladie et les acteurs des entreprises. Il n'a pas été identifié de divergence importante entre les deux régions étudiées. Les barrières au niveau individuel portent sur les risques perçus par les répondants, des valeurs discordantes avec le MS et des pratiques professionnelles non conformes aux recommandations. Les barrières au niveau organisationnel portent essentiellement sur le manque de ressources et des écarts importants entre le MS et la prise en charge des lombalgies en France. Des barrières spécifiques aux entreprises et à la réglementation française ont été identifiées. Les facilitateurs au niveau individuel portent sur les besoins et les bénéfices perçus envers le MS, des valeurs concordantes et des pratiques professionnelles en pluridisciplinarité. Au niveau organisationnel, il s agit de la concordance du MS avec la culture et les missions de certaines organisations et certaines ressources mobilisables. Sur le plan réglementaire, on note le rôle potentiel des différents médecins au premier rang desquels les médecins de santé au travail. Les différents services de l'assurance maladie sont également susceptibles d'assumer un rôle important dans une adaptation française du MS. En conclusion, le modèle de Sherbrooke est faisable en France moyennant les ressources nécessaires à son adaptation. Le cas échéant, sa mise en œuvre nécessiterait une stratégie d'implantation associant tous les acteurs concernés aux différents niveaux. Mots-clés : Lombalgie ; Retour au travail ; Programme de santé ; Implantation ; Innovation 3

Remerciements Les auteurs du rapport remercient les participants à l'étude qui ne sont pas cités nommément par mesure de confidentialité. Chaque participant a contribué au contenu de ce rapport en donnant généreusement de son temps, de sa compétence et de son expérience. Les auteurs remercient également les organisations et les institutions ayant facilité la conduite de l'étude ou ayant participé dans chaque région: La caisse régionale d'assurance maladie de Haute-Normandie La caisse régionale d'assurance maladie des Pays de la Loire L échelon régional du service médical de Haute-Normandie L échelon régional du service médical des Pays de la Loire Le service social régional de Haute-Normandie Le service social régional des pays de la Loire Les services de santé au travail Association Médico-Sociale de la Région Dieppoise (AMSD) Association Interprofessionnelle pour la Santé au Travail de la Région Havraise (AIST) Service Médical Inter entreprises de l'anjou (SMIA) Les centres hospitaliers, entreprises et associations ayant participé Les médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main-d'œuvre Les membres du réseau MLES Lombaction Le personnel des centres de réadaptation «Les Herbiers» et «Les Capucins» Les caractéristiques des deux régions étudiées dans ce rapport sont décrites aux pages 11 et 12. 4

Comment lire ce rapport Une version résumée figure en début du rapport. Elle est destinée au lecteur soucieux d'avoir une vision synthétique et rapide de son contenu. La version complète du rapport est destinée au lecteur soucieux d'approfondir un élément en particulier ou d'avoir une vision exhaustive du contenu : Le chapitre 1 développe la problématique il est question. Il décrit les enjeux de la prévention du handicap au travail provoqué par les lombalgies, les caractéristiques du modèle de Sherbrooke et les caractéristiques essentielles du contexte français dans lequel est effectuée cette étude de faisabilité. Le chapitre 2 décrit le cadre conceptuel développé pour étudier la faisabilité du modèle de Sherbrooke en France. Les différentes dimensions de la faisabilité y sont définies. Elles sont nécessaires pour comprendre la nature des barrières des facilitateurs identifiés dans le contexte français. La lecture de ces deux premiers chapitres est conseillée pour comprendre les enjeux de l'étude de faisabilité et pour comprendre ses résultats. Le chapitre 3 décrit les méthodes utilisées pour conduire l'étude. La lecture de ce chapitre est facultative. Elle intéressera plus particulièrement le lecteur impliqué dans le domaine de la recherche sur les systèmes de santé et l'organisation des soins. Le chapitre 4 décrit dans le détail les barrières et facilitateurs identifiés dans les deux régions illustrés par plusieurs verbatims des répondants. Bien qu'il n'existe pas de différence importante entre les deux régions, ce chapitre permet de les comparer. La lecture du chapitre complet requiert une certaine minutie. Le lecteur pressé pourra se reporter directement à la section 4.7 sur la synthèse des résultats. Le chapitre 5 est consacré à la discussion sur les barrières et facilitateurs identifiés. Ces derniers sont situés dans une perspective systémique soulignant les interactions entre les différents acteurs du contexte français et leurs logiques d'action. La lecture de ce chapitre est conseillée pour interpréter les résultats et comprendre les recommandations formulées pour une stratégie d'implantation. Le chapitre 6 décrit les forces et les limitations méthodologiques de l'étude. La lecture de ce chapitre est facultative en dehors de la section 6.1.3 sur la validité externe qui est recommandée. Le reste du chapitre intéressera plus particulièrement le lecteur impliqué dans le domaine de la recherche. 5

Table des matières CARACTERISTIQUES DES REGIONS ETUDIEES...11 VERSION RESUMEE...13 CHAPITRE 1. PROBLEMATIQUE...30 1.1 LOMBALGIES ET HANDICAP AU TRAVAIL...31 1.2 LE MODELE DE SHERBROOKE...33 1.2.1 UN CHANGEMENT DE PARADIGME...34 1.2.2 DESCRIPTION DU MODELE...36 1.2.3 RESUME DES CARACTERISTIQUES...38 1.3 LA SITUATION EN FRANCE...38 1.3.1 LOMBALGIES ET AUTRES TROUBLES MUSCULOSQUELETTIQUES...38 1.3.2 ACTEURS ET INSTITUTIONS DU MAINTIEN DANS L EMPLOI...40 Le système de santé au travail... 40 Le système de soins de santé... 41 Le système de protection sociale... 41 Le monde du travail... 42 Dispersion et cloisonnement des acteurs... 42 1.4 QUESTION, PROBLEME ET OBJECTIFS DE RECHERCHE...44 1.4.1 QUESTION DE RECHERCHE...44 1.4.2 PROBLEME DE RECHERCHE...44 1.4.3 OBJECTIFS DE RECHERCHE...45 CHAPITRE 2. CADRE CONCEPTUEL...46 2.1 CARACTERISTIQUES DU CADRE CONCEPTUEL...48 2.2 COMPOSANTES DU CADRE CONCEPTUEL...49 2.3 DIMENSIONS DE LA FAISABILITE...49 CHAPITRE 3. METHODOLOGIE...52 3.1 STRATEGIE DE RECHERCHE...53 3.2 DEFINITION DES CAS...53 3.3 SELECTION DES CAS...54 3.4 COLLECTE DES DONNEES...56 3.5 ECHANTILLONNAGE ET RECRUTEMENT DES PARTICIPANTS...57 3.6 DEROULEMENT DE L'ETUDE...58 3.7 ANALYSE DES DONNEES...59 3.7.1 ANALYSES INTRA-CAS...59 Stratégie d analyse principale... 59 Stratégies d'analyse complémentaires... 61 3.7.2 ANALYSES INTER-CAS...63 3.8 CRITERES DE SCIENTIFICITE...64 3.9 CONSIDERATIONS ETHIQUES...65 6

CHAPITRE 4. RESULTATS...67 4.1 CADRE CONCEPTUEL REVISE...68 4.2 BARRIERES ET FACILITATEURS...71 4.2.1 DIMENSIONS DE LA FAISABILITE...73 Besoins exprimés... 73 Bénéfices perçus... 75 Risques perçus... 76 Complexité perçue... 78 Réglementation... 79 Pratiques professionnelles... 80 Ressources... 83 Valeurs... 84 4.2.2 ÉCARTS ET CONFORMITE DES PRATIQUES AVEC LE MODELE DE SHERBROOKE...89 Prise en charge des lombalgies dans la région A... 90 Prise en charge des lombalgies dans la région B... 92 Comparaison entre les deux régions... 94 4.2.3 ENTREPRISES...95 Entreprise E-A1... 96 Entreprise E-A2... 98 Entreprise E-B1... 100 Entreprise E-B2... 102 Comparaison des entreprise... 104 4.3 SYNTHESE DE L ETUDE DE CAS...107 4.3.1 CONVERGENCE DES REGIONS ETUDIEES...107 4.3.2 BARRIERES...108 4.3.3 FACILITATEURS...112 CHAPITRE 5. DISCUSSION...116 5.1 COHERENCE DES RESULTATS AVEC LA LITTERATURE...117 5.1.1 BARRIERES IDENTIFIEES DANS L ETUDE...117 5.1.2 FACILITATEURS IDENTIFIES DANS L ETUDE...119 5.2 PERSPECTIVE SYSTEMIQUE SUR LE CONTEXTE FRANÇAIS...121 5.2.1 LE SYSTEME DE SANTE AU TRAVAIL...121 Les médecins de santé au travail... 121 Les services de santé au travail... 123 La législation en santé au travail... 123 5.2.2 LE SYSTEME DE SOINS DE SANTE...124 Le secteur libéral... 124 Centres de réadaptation et structures «Comète»... 126 Les réseaux de soins... 128 5.2.3 LE SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE...129 Les facilitateurs et les barrières au niveau juridique... 129 Le service médical de l assurance maladie... 130 Le service social de l assurance maladie... 131 Le service prévention de l assurance maladie... 133 5.2.4 LE MONDE DU TRAVAIL...134 L entreprise comme contexte d adoption... 134 Le rôle particulier des CHSCT en France... 134 5.2.5 RECHERCHE D UNE COHERENCE ENTRE LES SYSTEMES...135 Les partenaires sociaux... 135 L assurance maladie... 136 L'Etat... 137 Les professionnels de santé... 137 5.2.6 SYNTHESE...138 5.3 RETOMBEES...138 5.3.1 RETOMBEES SCIENTIFIQUES...138 5.3.2 RETOMBEES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS...139 7

CHAPITRE 6. FORCES ET LIMITES DE L ETUDE...141 6.1 FORCES...142 6.1.1 VALIDITE DE CONSTRUIT...142 6.1.2 FIABILITE...143 6.1.3 VALIDITE EXTERNE...143 6.2 LIMITES...144 6.2.1 LIMITES LIEES AUX MODIFICATIONS DES ANALYSES...144 6.2.2 LIMITES LIEES A L ECHANTILLONNAGE...145 6.2.3 LIMITES LIEES A LA DUREE DE LA COLLECTE DES DONNEES...146 CONCLUSION...146 REFERENCES...148 ANNEXES...161 REPONSES DES RELECTEURS DU RAPPORT...222 8

Liste des tableaux Tableau 1 : Caractéristiques des deux paradigmes de prise en charge des lombalgies... 34 Tableau 2 : Barrières et facilitateurs d après les dimensions de la faisabilité du cadre conceptuel initial... 51 Tableau 3 : Critères de choix des régions sélectionnées initialement... 55 Tableau 4 : Système de cotation des thèmes... 60 Tableau 5 : Critères de rigueur des études de cas... 64 Tableau 6 : Barrières et facilitateurs d'après les dimensions du cadre conceptuel révisé... 69 Tableau 7 : Modalités de collecte de données parmi les trois catégories de répondants... 72 Tableau 8 : Comparaison de la prise en charge des lombalgies avec le modèle de Sherbrooke... 94 Tableau 9 : Barrières et facilitateurs identifiés dans l entreprise E-A1... 97 Tableau 10 : Barrières et facilitateurs identifiés dans l entreprise E-A2... 99 Tableau 11 : Barrières et facilitateurs identifiés dans l entreprise E-B1... 101 Tableau 12 : Barrières et facilitateurs identifiés dans l entreprise E-B2... 103 Tableau 13 : Barrières identifiées au niveau des entreprises... 105 Tableau 14 : Facilitateurs identifiés au niveau des entreprises... 106 Tableau 15 : Barrières identifiées parmi les trois catégories d'acteurs... 109 Tableau 16 : Barrières les plus saillantes... 111 Tableau 17 : Facilitateurs identifiés parmi les trois catégories d'acteurs... 113 Tableau 18 : Facilitateurs les plus saillants... 115 Liste des figures Figure 1 : La fenêtre d opportunité pour la prévention du handicap... 32 Figure 2 : Représentation du processus de production du handicap... 35 Figure 3 : Interventions successives du modèle de Sherbrooke... 36 Figure 4 : Evolution des TMS indemnisés en maladies professionnelles en France... 39 Figure 5 : Acteurs et institutions du maintien dans l emploi... 40 Figure 6 : Cadre conceptuel de la faisabilité du modèle de Sherbrooke dans le système de santé français... 48 Figure 7 : Déroulement chronologique de l'étude... 59 Figure 8 : Exemple de carte cognitive avec la cotation des thèmes... 61 Figure 9: Modèle théorique des déterminants organisationnels de l'implantation des interventions de maintien du lien d emploi... 63 Figure 10 : Cadre conceptuel révisé... 68 Figure 11 : Représentation alternative du cadre conceptuel révisé... 70 Figure 12 : Prise en charge des lombalgies dans la région A comparativement au modèle de Sherbrooke... 91 Figure 13 : Prise en charge des lombalgies dans la région B comparativement au modèle de Sherbrooke... 93 Liste des annexes Annexe 1 : Interventions en milieu de travail du modèle de Sherbrooke... 162 Annexe 2 : Principales sources d informations explorées pour la recherche bibliographique... 168 Annexe 3 : Guide d entrevue avec les professionnels de santé... 169 Annexe 4 : Guide de discussion... 173 Annexe 5 : Formulaire de consentement éclairé... 174 Annexe 6 : Modalités de l'échantillonnage dans les deux régions... 178 Annexe 7 : Questionnaire d évaluation de la formation... 180 Annexe 8 : Origine professionnelle et codage des répondants... 181 Annexe 9 : Matrices conceptuelles hiérarchiques des dimensions de la faisabilité (A)... 183 Annexe 10 : Cartes cognitives des dimensions de la faisabilité (A)... 189 Annexe 11 : Matrices synthétiques comparatives intra-cas des barrières et facilitateurs (A)... 195 Annexe 12 : Matrices conceptuelles hiérarchiques des dimensions de la faisabilité (B)... 197 Annexe 13 : Cartes cognitives des dimensions de la faisabilité (B)... 203 Annexe 14 : Matrices synthétiques comparatives intra-cas des barrières et facilitateurs (B)... 208 Annexe 15 : Cartes cognitives comparatives inter-cas des dimensions de la faisabilité... 210 Annexe 16 : Matrices synthétiques comparatives inter-cas des barrières et facilitateurs... 219 Annexe 17 : Comparaison des caractéristiques des entreprises étudiées...221 9

Acronymes AGEFIPH ANACT ARACT ARH ARS CDAPH CHG CHSCT CHU COTOREP CNAMTS CNIL CPAM CRAM DDTEFP DRTEFP DRASS IC INRS MDPH MS PME PRSP PRST SIST SROS TMS Association de Gestion du Fonds pour l'insertion professionnelle des Personnes Handicapées Agence Nationale pour l Amélioration des Conditions de Travail Agence Régionale pour l Amélioration des Conditions de Travail Agence Régionale de l Hospitalisation Agence Régionale de Santé Commissions des droits et de l autonomie des personnes handicapées Centre Hospitalier Général Comité d'hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Centre Hospitalier Universitaire Commission Technique d Orientation et de Reclassement Professionnel Caisse Nationale d Assurance maladie des Salariés Salariés Commission Nationale Informatique et Libertés Caisse Primaire de l Assurance maladie Caisse Régionale de l Assurance maladie Direction Départementale du Travail, de l'emploi et de la Formation Professionnelle Direction Régionale du Travail, de l'emploi et de la Formation Professionnelle Direction Régionale des Affaires Sanitaire et Sociale Informateur clé Institut National de Recherche et de Sécurité Maison Départementale des Personnes Handicapées Modèle de Sherbrooke Petites et Moyennes Entreprises Plan Régional de Santé Publique Plan Régional de Santé au Travail Services Inter-entreprises de Santé au Travail Schéma Régional d Organisation Sanitaire Troubles musculosquelettiques 10

CARACTERISTIQUES DES REGIONS ETUDIEES Haute-Normandie Cette région a été choisie pour participer à l'étude selon plusieurs critères : L'importance des troubles musculosquelettiques et des maladies du dos, attestée par les statistiques d'accidents du travail et de maladies professionnelles 1, a justifié la pertinence d'y conduire l'étude. L'implication sur ces enjeux du service prévention de la caisse régionale d'assurance maladie a confirmé le choix de cette région pour y conduire l'étude. Cette implication a été partagée par les différentes institutions ayant participé à l'étude, notamment l'inspection médicale du travail et de la main-d'œuvre et le service de pathologies professionnelles du CHU de Rouen. La région de Haute-Normandie est administrée par la même caisse régionale d'assurance maladie que la Basse-Normandie. Pour l'exercice 2007, le nombre des salariés des 9 branches de l industrie, du commerce et des services s élevait à environ 902 000, y compris les bureaux. Il y avait 99 200 établissements appartenant à 84 100 entreprises. En 2007, les accidents du travail localisés au niveau du tronc représentaient 18,9 % des accidents avec arrêt, derrière ceux localisés au niveau des mains (26,9 %) et au niveau des membres inférieurs (21,1 %). Toutes causes et branches professionnelles confondues, la durée moyenne des arrêts provoqués par les accidents du travail a évolué de 32 jours en 1995 à 47 jours en 2007. Les affections périarticulaires étaient en 2007 la première cause de maladie professionnelle (56,1 % avec 1655 cas) et les maladies du dos la troisième cause (4,3 % avec 166 cas). Bien qu'on assiste à un ralentissement de l'évolution du nombre de TMS et de maladie du dos depuis 2005, le nombre de jours d'arrêt provoqué par ces maladies professionnelles (tableaux n 57, n 97 et n 98) ne cesse quant à lui d'augmenter. Ce nombre est passé de 131 136 jours en 2000 à 379 534 jours en 2007. Ce sont les maladies du dos qui ont la durée moyenne d'arrêt la plus importante, ayant augmenté de 201 jours d'arrêt en moyenne en 2000 à 376 jours en 2007. 1 CRAM de Normandie. (2008). Les risques professionnels en Normandie: Statistiques 2007. Rouen: Caisse régionale d'assurance maladie. http://www.cram-normandie.fr/lespdf/statistiques2007.pdf 11

Pays de la Loire Cette région a été choisie pour participer à l'étude selon des critères similaires à ceux de la région précédente : L'importance des troubles musculosquelettiques et des maladies du dos, attestée par les résultats de l'observatoire épidémiologique des TMS en entreprise 2, a justifié la pertinence d'y conduire l'étude. Ces chiffres ont été corroborés par les statistiques régionales de l'assurance maladie 3. L'implication ancienne sur ces enjeux de l'inspection médicale du travail et de la main-d'œuvre et du service de pathologies professionnelles du CHU d Angers a confirmé le choix de cette région pour y conduire l'étude. Cette implication a été partagée par les différentes institutions ayant participé à l'étude, notamment le service prévention de la CRAM, le service social régional et le service médical de l'assurance maladie. La circonscription de la CRAM des Pays de la Loire est identique à la région administrative. Pour l'exercice 2007, le nombre des salariés s'élevait à 1 017 405 pour 114 601 établissements. En 2007, les accidents du travail localisés au niveau du tronc représentaient 20,7 % des accidents avec arrêt, derrière ceux localisés au niveau des mains (28,4 %) et devant ceux localisés au niveau des membres inférieurs (18,3 %). Les affections périarticulaires étaient en 2007 la première cause de maladie professionnelle (78,8% avec 3350 cas) et les maladies du dos la troisième cause (3,8 % avec 155 cas). Le coût moyen (sur les années 2005 à 2007) des maladies professionnelles du tableau n 57 selon leur localisation était de 7 547 pour le poignet et la main, 10 461 pour le coude et 33 030 pour l'épaule. Le nombre total de jours en indemnités journalières pour les mêmes maladies était en 2007 de 211 008 jours pour le poignet et la main, 116 608 jours pour le coude, et 324 347 jours pour l'épaule. 2 Roquelaure, Y., Ha, C., & Pélier-Cady, M.-C. (2005). Réseau expérimental de surveillance épidémiologique des troubles musculo-squelettiques dans les Pays de la Loire : Surveillance en entreprises en 2002: Institut de Veille Sanitaire. http://www.invs.sante.fr/publications/2005/rapport_tms/rapport_tms.pdf Dans le protocole de l étude, l'hypothèse a été formulée que la faisabilité du modèle de Sherbrooke serait facilitée dans la région des Pays de la Loire compte tenu de la préexistence dans cette région d'une collaboration structurée entre l'inspection médicale du travail, le service de pathologies professionnelles du CHU d Angers et les médecins de santé au travail. Cette région présentait également l'intérêt d'avoir développé le réseau de santé MLES Lombaction. Au final, les résultats de l'étude ont montré qu'il n'existait pas de différence importante pour la faisabilité du modèle de Sherbrooke entre les deux régions étudiées. 3 CRAM des Pays de la Loire. (2008). Les risques professionnels dans les Pays de la Loire: Statistiques 2007. Nantes: Caisse régionale d'assurance maladie. http://www.cram-pl.fr/risques/outils/doc/recueil_statistiques_2007.pdf 12

VERSION RESUMEE 1. Problématique Lombalgies et handicap au travail Les lombalgies communes (non spécifiques) sont caractérisées par une histoire naturelle particulière : alors qu'une majorité des cas évolue spontanément vers la guérison, près de 10 % des cas demeurent absents du travail après un an d'évolution et occasionnent 75 à 90 % des coûts totaux associés aux lombalgies (Inserm, 2000; Waddell, Burton, & Main, 2003; Williams, Feuerstein, Durbin, & Pezzullo, 1998). Le fardeau économique que cette problématique fait peser sur la société s'ajoute ainsi aux conséquences des lombalgies pour la santé des individus en termes de douleur persistante, de perte de qualité de vie et de trajectoires d'exclusion socioprofessionnelle (Baril, Martin, Massicotte, & Lapointe, 1994). La recommandation d'intervenir précocement (entre la quatrième et la douzième semaine d'absence du travail) pour prévenir l'évolution vers la chronicité et le handicap au travail est partagée par la totalité des recommandations pour la pratique clinique (Burton et al., 2006; Koes, van Tulder, Ostelo, Burton, & Waddell, 2001; van Tulder et al., 2006). Le modèle de Sherbrooke Le modèle de Sherbrooke est un modèle de prise en charge précoce des salariés atteints de lombalgies professionnelles (Loisel et al., 1994) le but explicite est de faciliter le retour du salarié dans son entreprise d origine. Il est constitué d'une procédure initiale d identification puis de trois étapes successives qui sont schématisées dans la figure ci-dessous et développées en annexe 1. Figure : Interventions successives du modèle de Sherbrooke D après (Loisel et al., 1997; Loisel et al., 1994) Durée de l arrêt de travail (en semaines) Phase aiguë Phase subaiguë Phase chronique 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Soins usuels Modèle de Sherbrooke Parcours de soins Identification Ergonomie Participative * École du dos Retour thérapeutique au travail ** * Ergonomie participative : constitution d'un groupe de travail associant un ergonome extérieur à l'entreprise, le travailleur lombalgique, son superviseur et le cas échéant un collègue ou représentant syndical ** Retour thérapeutique au travail : intervention mixte de réadaptation initialement en milieu clinique et rapidement décentralisée dans l entreprise. Les interventions successives ne sont mises en œuvre que si le travailleur n'a pas encore repris son travail. 13

L'étape d'identification et de signalement est cruciale : c'est la «porte d'entrée» du modèle. Il s'agit d identifier les salariés à risque d'évoluer vers la chronicité dès lors que l'arrêt de travail dépasse quatre semaines pour une lombalgie en accident du travail. La première intervention est une intervention d'ergonomie participative. Elle est mise en œuvre à un stade précoce de l'évolution (après 6 à 8 semaines d'arrêt de travail). Il s'agit d'une intervention conduite par un ergonome et réalisée exclusivement dans le milieu de travail. La seconde intervention est constituée d'une école du dos de 4 semaines. Elle n'est proposée que si le travailleur reste absent de son travail au terme de l'intervention précédente, c'est-à-dire entre 9 à 12 semaines d'arrêt de travail. La troisième et dernière intervention correspond au début de la phase chronique (après 3 mois d'arrêt de travail). Il s'agit d'une intervention de réadaptation mixte réalisée conjointement dans l'entreprise et dans le centre de réadaptation. La composante de cette intervention conduite dans l entreprise est intitulée «retour thérapeutique au travail». En bref, les caractéristiques essentielles du modèle de Sherbrooke sont d identifier précocement les salariés risquant d évoluer vers la chronicité et d associer systématiquement leur milieu habituel de travail pour favoriser le retour précoce au travail et le maintien dans l emploi. La supériorité de ce modèle sur la prise en charge habituelle a été démontrée de façon expérimentale (Loisel et al., 1997). Une évaluation économique à six ans de recul a démontré que ce modèle est également coût-bénéfique et coût-efficace pour l'assurance maladie (Loisel et al., 2002). Le modèle de Sherbrooke a inspiré le développement du programme PREVICAP (prévention du handicap) dans 4 centres de réadaptation au Québec pour les salariés atteints de troubles musculosquelettiques de toutes localisations (lombalgies, dorsalgies, membre supérieur, etc.) (Loisel et al., 2003). Le modèle de Sherbrooke est une des références les plus solides en réadaptation au travail pour les personnes atteintes de lombalgies (Karjalainen et al., 2001; Schonstein, Kenny, Keating, Koes, & Herbert, 2003). Il est conforme aux recommandations actuelles (Abenhaim et al., 2000; Anaes, 2000; Burton et al., 2004) et sa rigueur méthodologique a été soulignée dans plusieurs revues de la littérature (Franche, Cullen et al., 2005; Karjalainen et al., 2004; Schonstein et al., 2003; van Oostrom et al., 2008). Le contexte français En France, la réduction des lombalgies invalidantes est une priorité de santé publique formalisée par l'objectif quantifié n 86 annexé à la loi du 9 août 2004 4. Dans le domaine de la santé au travail, ce sont les troubles musculosquelettiques (TMS) du membre supérieur qui constituent la priorité la plus importante actuellement (Caillard, 2005; Roquelaure, Ha, & Pélier-Cady, 2004). Par ailleurs, le cloisonnement entre le système de soins de santé et le système de santé au travail a été souligné à plusieurs reprises, contribuant à la faible reconnaissance des enjeux de santé au travail et à la difficulté de mettre en œuvre des démarches structurées et pérennes de prévention dans ce domaine. (Aubin et al., 2007; Bevenise & Lopez, 2006; Dab, 2008; Dellacherie, 2008; Gosselin, 2007). En résumé, la situation en France au regard du maintien dans l emploi des salariés lombalgiques est caractérisée par l'importance des besoins identifiés, le cloisonnement des acteurs et des systèmes impliqués et par l'absence de programme structuré pour favoriser leur retour précoce au travail. 4 Loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique parue au J.O. n 185 du 11 août 2004. 14

2. Objectifs L objectif général de l étude est d évaluer la faisabilité du modèle de Sherbrooke dans le contexte français. Les objectifs spécifiques de l étude sont les suivants : a) identifier les barrières et les facilitateurs à l implantation du modèle de Sherbrooke dans deux régions françaises b) proposer les adaptations du modèle pour qu il réponde aux besoins et caractéristiques de ces différents acteurs c) définir une stratégie d implantation du modèle fondée sur les obstacles et les facilitateurs identifiés 3. Méthodes Une étude de cas multiples à niveaux d'analyse imbriqués a été utilisée dans une approche de recherche qualitative (Yin, 2003a, 2003b). Les cas étudiés étaient deux régions sanitaires françaises : la région de Haute-Normandie et la région de Pays de la Loire. Un cadre conceptuel initial a été élaboré à partir de la littérature scientifique sur l adoption des données probantes (Saillour-Glénisson & Michel, 2003), la diffusion des innovations (Greenhalgh, Robert, MacFarlane, Bate, & Kyriakidou, 2004) et l implantation des programmes de santé (Baril & Berthelette, 2000). Il s'agissait d'un cadre conceptuel éclectique regroupant huit dimensions issues de perspectives théoriques différentes. À partir du cadre conceptuel initial, des guides d'entrevues et de discussion ont été élaborés pour recueillir les données au moyen d entrevues individuelles semi structurées et de groupes de discussion auprès d informateurs clés. Les participants à l'étude ont été choisis par échantillonnage théorique parmi les trois catégories d'acteurs impliqués : les professionnels de santé, l'assurance maladie et les entreprises. Les participants à l étude ont assisté à une présentation interactive sur le modèle de Sherbrooke destinée à leur transmettre les principes et les modalités pratiques de ce modèle tel qu'il existe au Québec. Dans un second temps, les participants (n=63) ont participé à des entrevues individuelles semi structurées (n=22) et/ou des groupes de discussion (n=7) dans le but d'identifier quels étaient selon eux les barrières et les facilitateurs à la faisabilité du modèle de Sherbrooke en France. Tous les groupes de discussions et entrevues ont été enregistrés et retranscrits en vue d'être analysés. Les retranscriptions ont fait l'objet d'une analyse thématique de contenu au moyen du logiciel Atlas.ti v5.2. Le cadre conceptuel initial a été adapté pour intégrer l'ensemble des données recueillies et aboutir au cadre conceptuel révisé ancré empiriquement dans les données. Plusieurs barrières et facilitateurs ont été identifiés au niveau individuel, organisationnel et contextuel parmi les trois catégories d'acteurs concernés par l'implantation du modèle de Sherbrooke. Il n'a pas été identifié de divergence importante entre les deux régions étudiées. 15

4. Résultats Barrières identifiées Les barrières les plus saillantes sont résumées dans le tableau en page suivante. Certaines barrières identifiées sont spécifiques à chaque catégorie d'acteurs impliqués. Les barrières propres aux professionnels de santé concernent une vision biomédicale de la lombalgie et une vision exclusivement curative du rôle professionnel. D'autres barrières sont des pratiques professionnelles non conformes aux recommandations et le manque de connaissances sur la législation sociale et les enjeux du handicap au travail. Au niveau des centres de réadaptation, il existe des écarts importants entre la prise en charge des lombalgies et le modèle de Sherbrooke. Les lombalgies sont prises en charge presque toujours au stade de la chronicité. La réadaptation vise rarement le retour au travail de façon explicite. Les acteurs de l'entreprise sont rarement associés au processus de la réadaptation. Le retour au travail intervient rarement de façon progressive et adaptée aux capacités résiduelles des patients. Les barrières propres à l'assurance maladie concernent le caractère tardif de l'identification des assurés à risque de désinsertion professionnelle et une communication parfois insuffisante entre le service médical, le service social et le service prévention. Jusqu'à récemment, le service prévention de l'assurance maladie a considéré exclusivement les enjeux associés à la prévention primaire des risques professionnels au détriment des enjeux associés à la prévention secondaire et tertiaire incluant la réadaptation au travail. Les barrières propres aux entreprises concernent l'absence de politique pour maintenir le contact et faciliter le retour au travail des salariés absents, les contraintes de la production, l'instabilité de la direction et les difficultés propres au climat social dans les entreprises (relations conflictuelles entre différentes catégories professionnelles ou à l'intérieur de celles-ci). D autres barrières identifiées sont communes aux différentes catégories d acteurs impliquées. Les deux barrières les plus importantes semblent se situer au niveau de la réglementation. L'absence de couverture pour le risque accident du travail / maladies professionnelles pendant l'arrêt de travail fait obstacle au retour des patients dans l'entreprise pendant leur réadaptation. Le secret professionnel et la confidentialité des données de santé font obstacle à l'identification précoce des patients à risque d'incapacité et à la collaboration entre les acteurs. Ces barrières ont des répercussions sur les risques juridiques perçus par les acteurs. Elles sont aussi à l'origine des écarts importants dans la prise en charge des lombalgies en France comparativement modèle de Sherbrooke. Le manque de ressources est souligné comme une barrière par tous les acteurs à plusieurs niveaux : le manque de temps est mis en parallèle avec le manque de ressources humaines. Il fait obstacle à l'implication des acteurs dans de nouvelles tâches de travail. Le manque de financement concerne principalement l'intervention d ergonomie participative en entreprise et les aménagements du poste de travail ou encore la libération de personnel dédié. 16

Enfin, il faut souligner que le manque de confiance et/ou de collaboration a été mentionné comme une barrière à un niveau individuel à l'intérieur de chaque catégorie d'acteurs mais aussi à un niveau organisationnel entre les institutions des différents secteurs concernés. Tableau: Barrières les plus saillantes Barrières individuelles Risques perçus Valeurs discordantes Pratique professionnelle Barrières organisationnelles Risques perçus Risque moral pour la personne prise en charge Risque d'une surcharge de travail pour les intervenants Désaccord avec la rapidité du retour au travail Manque d'intérêt et d'implication dans le retour au travail Vision biomédicale de la lombalgie et du rôle professionnel Manque de confiance dans les autres acteurs Manque de connaissances (lombalgies ; législation ; milieu de travail) Pratique monodisciplinaire / manque de collaboration Pratique non conforme aux recommandations / préconisations Risque juridique (secret médical ; retour dans l entreprise) Risque économique (temps passé ; dépenses de santé ; aménagements des postes de travail ; perte de productivité) Manque de ressources Pratiques organisationnelles Ressources humaines Ressources financières Ressources symboliques (autorité ; moyens d'action) Manque de temps Écart avec le modèle de Sherbrooke : prise en charge tardive ; médicalisée ; sans progressivité ; sans lien avec le milieu de travail Barrières propres aux entreprises Barrières institutionnelles ou réglementaires Manque de communication (interne) et de collaboration (externe) Climat social difficile Faible culture en santé et sécurité au travail ( l ergonomie) Contraintes de production ; exigences du marché Instabilité et/ou manque d autonomie de la direction Suspension du contrat de travail par l'arrêt de travail Contrainte du secret médical et du secret professionnel ; confidentialité des données de santé Complexité de la législation relative à la santé et la sécurité du travail et au maintien dans l'emploi 17

Facilitateurs identifiés Les facilitateurs les plus saillants sont résumés dans le tableau en page suivante. Certains facilitateurs identifiés sont spécifiques à chaque catégorie d'acteurs impliqués. Les facilitateurs propres aux professionnels de santé concernent le rôle potentiel que les médecins de santé au travail et les médecins traitants sont susceptibles d'assumer dans une adaptation en France du modèle de Sherbrooke, en lien avec la possibilité d'organiser la prise en charge des lombalgies sous la forme de réseaux de santé. Un autre facilitateur concerne le travail en pluridisciplinarité et le réentraînement à l'effort pratiqués par les équipes de réadaptation qui correspondent aux principes et aux modalités d'action du modèle de Sherbrooke. Les facilitateurs propres à l'assurance maladie concernent le rôle potentiel que le service médical, le service social et le service prévention sont susceptibles d'assumer dans une adaptation en France du modèle de Sherbrooke, en lien avec les ressources et les missions qui leur sont propres. Les facilitateurs propres aux entreprises concernent l'existence des CHSCT susceptibles d'assumer un rôle essentiel dans une adaptation en France du modèle de Sherbrooke lorsque les relations sociales et la culture en santé au travail sont développées dans l'entreprise. Au niveau réglementaire, les plans régionaux de santé au travail (PRST) peuvent être un facilitateur important comme outil de planification. La possibilité de mobiliser des ressources financières auprès de l'agefiph pour l'aménagement des postes de travail constitue également un facilitateur important. D autres facilitateurs identifiés sont communs aux différentes catégories d acteurs impliquées. Au niveau individuel, plusieurs facilitateurs communs aux trois catégories d'acteurs ont été identifiés : l'ampleur des besoins et des bénéfices perçus ; l'existence de pratiques professionnelles collaboratives et la correspondance du modèle de Sherbrooke avec les valeurs personnelles des acteurs (vision sociale du rôle professionnel). Au niveau des équipes de travail et des organisations, les facilitateurs identifiés concernent la concordance du modèle de Sherbrooke avec les valeurs et les pratiques de plusieurs d'entre elles : équipes de réadaptation (notamment au sein de l'association Comète-France), service médical et service social de l'assurance maladie présentant une dynamique locale favorable, services de santé au travail. Une dynamique favorable au niveau du CHSCT dans les entreprises semble un facilitateur particulièrement important. Au niveau de la réglementation, le facilitateur le plus important est la possibilité de reprise du travail à temps partiel thérapeutique prévue dans le code de la sécurité sociale et pouvant être utilisée pour l'intervention du retour thérapeutique au travail. D'après la réglementation qui encadre leur exercice, plusieurs intervenants pourraient également assumer un rôle important dans une adaptation du modèle de Sherbrooke en France, notamment les médecins de santé au travail, les médecins traitants, les médecins conseils et les assistantes sociales de l'assurance maladie. 18

Tableau: Facilitateurs les plus saillants Facilitateurs individuels Besoins perçus Bénéfices perçus Valeurs concordantes Pratique professionnelle Facilitateurs organisationnels Valeurs concordantes Ressources disponibles Pratiques organisationnelles Nécessité d agir sur les déterminants, la prise en charge et les conséquences des lombalgies Pour le travailleur Pour l entreprise Vision sociale du rôle professionnel Concordance du modèle de Sherbrooke avec les valeurs personnelles Intérêt et implication personnelle dans le maintien dans l emploi Pratique pluridisciplinaire et / ou en collaboration Concordance du modèle de Sherbrooke avec la culture et / ou les missions organisationnelles Ressources humaines (IPRP ; assistantes sociales) Ressources financières (AGEFIPH, autres) Conformité avec le modèle de Sherbrooke : pluridisciplinarité ; réentraînement à l effort ; liens avec l entreprise Dynamique locale favorable (relations internes et externes) Facilitateurs propres aux entreprises Climat social favorable ; participation des salariés Culture développée en santé et sécurité au travail ( CHSCT) Stabilité et engagement de la direction Facilitateurs institutionnels ou réglementaires Possibilité de reprise du travail à temps partiel thérapeutique Rôle potentiel des différents médecins : médecin traitant ; médecin de santé au travail ; médecin conseil ; MIRTMO Rôle potentiel des différents services de l'assurance maladie : service médical ; service social ; service prévention Possibilité d'organiser la prise en charge des lombalgies sous la forme de réseaux de soins pour décloisonner la prise en charge 19

5. Discussion Les points forts du modèle de Sherbrooke qui n existent pas en France Les principes d action du modèle de Sherbrooke sont les suivants : 1. identifier précocement les salariés lombalgiques en arrêt de travail à risque d'évoluer vers le handicap au travail 2. intervenir rapidement dans l'entreprise (intervention d'ergonomie participative) pour faciliter la reprise du travail au stade subaigu de la lombalgie en démédicalisant la prise en charge autant que possible 3. au stade chronique de la lombalgie, mettre en œuvre une reprise graduelle (intervention mixte de réadaptation du retour thérapeutique au travail) Il existe des décalages importants entre ces principes d'action et la prise en charge des lombalgies actuelles en France qui est caractérisée par les éléments suivants : l'absence de politique systématique pour identifier les personnes lombalgiques à risque d'évoluer vers une absence de longue durée dès lors que l'arrêt de travail dépasse quatre semaines l'absence d'intervention précoce d'ergonomie participative en entreprise une prise en charge des lombalgies la plupart du temps au stade de la chronicité, dans les centres de réadaptation et dans les centres de traitement de la douleur une prise en charge des lombalgies le plus souvent orientée vers la seule amélioration des capacités fonctionnelles sans considérer les exigences du milieu de travail réel qui sont d'ordre psychologique et social autant que physiologique un retour au travail qui n'est pas envisagé de façon progressive mais le plus souvent selon la loi du «tout ou rien», malgré la mise en œuvre du temps partiel thérapeutique Pour combler ce décalage, la priorité doit être accordée à l'identification et à la prise en charge précoce des travailleurs lombalgiques à risque de chronicité. Il a été démontré expérimentalement que c'est l'intervention d'ergonomie participative en entreprise qui est responsable de la majeure partie des effets bénéfiques du modèle de Sherbrooke sur le retour au travail (Loisel et al., 1997). L'efficacité de cette composante a été confirmée lors de l'adaptation du modèle de Sherbrooke dans le contexte hollandais (Anema et al., 2007) et de façon plus générale dans d'autres systèmes de santé (Anema et al., 2004). Enfin, la prise en charge précoce en lien avec le milieu de travail au stade subaigu de la lombalgie correspond aux recommandations européennes les plus récentes (Burton et al., 2006). Les atouts du contexte français pour adapter le modèle de Sherbrooke Malgré les décalages mentionnés précédemment, il existe en France un certain nombre d'atouts permettant d'envisager favorablement une adaptation du modèle de Sherbrooke. Dans chaque secteur concerné (professionnels de santé, entreprises, assurance maladie), il existe des professionnels la compétence, les valeurs et les pratiques peuvent contribuer à cette adaptation. La figure ci-dessous représente de façon schématique l'articulation selon laquelle les différents acteurs pourraient agir en cohérence pour favoriser la reprise du travail précoce des personnes lombalgiques en France. 20

Figure Rôles potentiels des acteurs en France dans une adaptation du modèle de Sherbrooke Médecin de santé au travail Ergonome Chargé de maintien en emploi Aménagement des conditions de travail Accompagnement du retour au travail Arrêt de travail > 4 sem. Patient Assuré / Salarié Projet de vie Retour au travail Maintien en emploi Parcours de soins Accompagnement psychologique et social Service social Service prévention Médecin conseil Médecin traitant Kinésithérapeute Psychologue Avis spécialisés Équipe pluridisciplinaire Conformément aux évolutions culturelles et juridiques du système de soins de santé, il est essentiel que le patient lombalgique soit au centre de la prise en charge et qu'il en soit l'acteur principal. Il convient de noter, bien qu'il s'agisse de la même personne, que la personne lombalgique relève de dénominations différentes selon qu'elle est considérée par son médecin traitant (patient), le médecin-conseil (assuré) ou encore le médecin de santé au travail (salarié). Le cercle en pointillé représente l espace virtuel au sein duquel le secret médical peut être partagé avec l'accord du patient et après le recueil de son consentement informé. La création de cet espace de confiance est une condition absolument nécessaire à l articulation de la prise en charge sanitaire (parcours de soins), professionnelle (aménagement des conditions de travail et du retour au travail) et sociale (prestations de l assurance maladie) en cohérence avec le projet de vie du patient (importance déterminante de la composante motivationnelle). Le but explicite de la prise en charge est celui du retour au travail. Dans le contexte québécois du modèle de Sherbrooke, le retour au travail signifie le retour au poste initial (ou aussi proche que possible) dans l'entreprise d'origine conformément à une disposition juridique particulière. Dans le contexte français, l'expression consacrée par l'usage est celle du maintien en emploi. Cependant, cette expression recouvre en France un éventail plus large que le seul retour au travail dans l'entreprise d'origine. En effet, elle peut inclure l'affectation à un autre poste dans la même entreprise ou dans une autre entreprise, ou encore l'orientation vers une reconversion professionnelle adaptée aux capacités résiduelles. Dans l éventualité d une adaptation française du modèle de Sherbrooke, l'objectif et le périmètre de la prise en charge devraient être définis explicitement en concertation entre les différents acteurs concernés. L'organisation du système de santé en France attribue des rôles particuliers à différents médecins : médecin traitant, médecin de santé au travail et médecin-conseil. Les rôles 21

potentiels de ces médecins dans une adaptation en France du modèle de Sherbrooke sont résumés dans le tableau ci-dessous. Tableau : Rôles potentiels des médecins dans une adaptation en France du modèle de Sherbrooke Médecin traitant Médecin de santé au travail Médecin-conseil Identifie le patient à risque dès que l'arrêt de travail dépasse quatre semaines consécutives ou dans le cadre d'arrêts de travail à répétition Identifie l assuré à risque dès que l'arrêt de travail dépasse quatre semaines consécutives ou dans le cadre d'arrêts de travail à répétition Informe le patient sur les principes, objectifs et modalités de la prise en charge Adresse son patient au médecin de santé au travail pour une visite de pré reprise Coordonne le parcours de soins Informe l'employeur et les représentants des travailleurs sur les principes, objectifs et modalités de la prise en charge Assure le suivi médical du salarié avant la reprise et pendant tout le processus du retour au travail Coordonne les interventions dans l'entreprise (ergonomie participative ; retour thérapeutique au travail) en lien avec les autres intervenants (ergonome ; chargé de maintien en emploi ou autre intervenant) Informe l'assuré et son médecin traitant sur les principes, objectifs et modalités de la prise en charge Adresse l assuré au médecin de santé au travail pour une visite de pré reprise Adresse l assuré au service social de l'assurance maladie pour une offre de prise en charge Coordonne l'ajustement des prestations de l'assurance maladie en lien avec le parcours de soins et le processus du retour au travail Évalue et réévalue la situation clinique, notamment les facteurs de risques psychosociaux de passage à la chronicité Assure le suivi des aménagements des conditions de travail (études du poste de travail) Compte tenu de son organisation, le régime général de l'assurance maladie est susceptible d'assumer un rôle prépondérant dans une adaptation française du modèle de Sherbrooke. Le service médical pourrait participer à l'identification et à l information des assurés à risque d'évoluer vers le handicap au travail. Les médecins-conseils sont dans une position privilégiée pour être des relais d'information auprès des médecins traitants et des médecins de santé au travail auxquels ils pourraient, le cas échéant, adresser les assurés volontaires pour participer. Le service social de l'assurance maladie une des missions est la prévention de la désinsertion socioprofessionnelle, pourrait effectuer une évaluation et, le cas échéant, un accompagnement psychosocial des assurés. Les assistantes sociales du service social de l'assurance maladie disposent de compétences unanimement reconnues aussi bien par les assurés sociaux que par les professionnels de santé. Enfin, le service prévention pourrait participer à la formation des personnes ressources pour la mise en œuvre du modèle dans les entreprises. Il pourrait être également un relais d'information et d'influence auprès des entreprises par l'intermédiaire de son réseau d'ingénieurs et de techniciens conseils. Les caisses régionales d'assurance maladie, étant donné leur gestion paritaire et leur légitimité historique dans la prévention des risques professionnels, sont dans une 22