PREMIER MINISTRE. Plan national de prévention et de lutte. «Pandémie grippale» Fiches techniques

PREMIER MINISTRE Plan national de prévention et de lutte «Pandémie grippale» Fiches techniques Actualisation août 2009 à partir de la dernière version de Mars 2008 Août 2009 1

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Avertissement L actualisation des fiches techniques annexées au plan national «pandémie grippale» a été effectuée dans le cadre du travail inter-ministériel appuyé sur les réunions hebdomadaires Mardigrippe animées par le Délégué inter-ministériel à la lutte contre la grippe aviaire. Le travail d actualisation des fiches a été enclenché aussitôt après la mise à jour du plan national en février 2009, dans l ambiance liée à la menace due au virus H5N1. Ce travail a été réorienté à partir de la fin avril 2009 afin de tenir compte de la situation nouvelle et complémentaire créée par la survenue d une pandémie grippale due au nouveau virus grippal H1N1. Ce travail d actualisation a été complété par la création de nouvelles fiches : A13, concernant l application des mesures du plan national ; E1, E2, E3, E4 et E5, qui décrivent de manière plus détaillée les mesures techniques liées à l organisation des soins rassemblées auparavant dans la fiche E1. Compte tenu du caractère évolutif de la situation liée à la pandémie en cours et de la nécessité d adapter les réponses, y compris techniques, à apporter, ces fiches sont susceptibles d être modifiées ou complétées dans les semaines qui viennent. 14 août 2009 Août 2009 3

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Plan national «Pandémie grippale» Fiches techniques : Sommaire SOMMAIRE INTRODUCTION... 7 ORGANISATION DE L ETAT ET DISPOSITIONS PARTICULIÈRES (GROUPE A)... 13 Fiche A.1 - Décret n 2005-1057 du 30 août 2005 instituant un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire... 15 Fiche A.2 - Coopération internationale... 17 Fiche A.3 - Coordination européenne... 21 Fiche A.4 - Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées... 27 Fiche A.5 - Organisation de la gestion de crise «Agriculture»... 31 Fiche A.6 - Organisation de la gestion de crise «Santé»... 35 Fiche A.7 - Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur... 39 Fiche A.8 - Organisation de la gestion de crise «Économie, emploi, finances, industrie»... 45 Fiche A.9 - Rôle et actions des services déconcentrés du ministère chargé de la santé en situation de pandémie... 49 Fiche A.10 - Dispositions relatives à la gestion des décès... 53 Fiche A.11 - Dispositions particulières du code de la santé publique applicables en situation de pandémie... 55 Fiche A.12 - Dispositions relatives aux ressortissants français à l étranger... 57 Fiche A.13 - Application des mesures du plan... 59 MESURES LIÉES À LA SANTÉ ANIMALE (GROUPE B)... 61 Fiche B.1 - Conduite à tenir devant un foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène et à risque établi de transmission humaine lors d une épizootie en France ou dans les régions limitrophes... 63 Fiche B.2 - Destruction des carcasses de volailles dans le cadre de la lutte contre l influenza aviaire... 65 Fiche B.3 - Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques... 69 MESURES LIÉES À LA SANTÉ HUMAINE (GROUPES C, D, E, F)... 77 MESURES DE SANTÉ PUBLIQUE (GROUPE C)... 79 Fiche C.1 - Mesures générales de protection sanitaire des personnes... 81 Fiche C.2 - Principales règles d hygiène face au risque épidémique... 85 Fiche C.3 - Principales règles d hygiène face au risque épizootique... 87 Fiche C.4 - Mesures barrières sanitaires... 95 Fiche C.5 - Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux... 101 Fiche C.6 - Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique.. 107 Fiche C.7 - Distribution des produits de santé et des protections aux malades... 113 Fiche C.8 - Distribution des produits de santé et des protections aux ressortissants français malades à l étranger... 115 CONDUITE À TENIR FACE À UNE SUSPICION DE CAS HUMAIN (GROUPE D)... 117 Fiche D.1 A. - Grippe au virus émergent A/H1N1 - Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique... 119 Fiche D.1 B - Grippe au virus A/H5N1. - Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique... 125 Fiche D.2 - Prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France (voies aériennes et maritimes)... 131 Fiche D.3 - Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie... 135 Fiche D.4 Virus H1N1. Prélèvements et laboratoires - Prélèvement naso-pharyngé - Utilisation du kit de prélèvement viral - Fiche d information et transport des échantillons...143 ORGANISATION DES SOINS (GROUPE E)...151 Fiche E.1 - Les soins ambulatoires... 153 Fiche E.2 - Régulation et prise en charge pré hospitalière... 165 Août 2009 5

Plan national «Pandémie grippale» Fiches techniques : Sommaire Fiche E.3 - Les soins en établissements de santé... 173 Fiche E.4 - Les prises en charge spécifiques... 175 Fiche E.5 - Déclinaison territoriale des mesures santé... 177 SUIVI ÉPIDÉMIOLOGIQUE (GROUPE F)... 179 Fiche F.1 - Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous-type viral... 181 Fiche F.2 - Suivi de la situation sanitaire lors d une pandémie grippale...189 ORGANISATION DE LA VIE COLLECTIVE (GROUPE G)... 193 Fiche G.1 - Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie... 195 Fiche G.2 - Comportement civique et mobilisation sociale... 207 Fiche G.3 Travail à distance... 209 Fiche G.4 Modalités d acquisition des masques... 213 Fiche G.5 Gestion du service public de l enseignement... 215 Fiche G.6 Dispositions relatives aux transports collectifs... 219 Fiche G.7 Dispositions relatives à la prise en charge des populations particulièrement vulnérables... 221 Fiche G.8 - Mesures spécifiques relatives au traitement des déchets...225 INFORMATION, FORMATION ET COMMUNICATION (GROUPE H)... 229 Fiche H.1 Stratégie d information, de formation et de communication... 231 Août 2009 6

Introduction Introduction Le plan national de prévention et de lutte «Pandémie grippale» vise à prendre en compte précocement ce risque dont les conséquences peuvent être lourdes pour le pays. Il détermine la stratégie de préparation et de réponse du pays ainsi que les principes de gestion de la conduite opérationnelle de la crise. Pour chacune des 7 situations pouvant être rencontrées, il précise les mesures pouvant être retenues selon le contexte réel. Les présentes fiches techniques ont pour objet d apporter des commentaires et des éléments d aide à la décision ou à la mise en œuvre de ces mesures. Elles sont regroupées autour de thèmes traitant respectivement : - de l organisation générale de l État et de dispositions particulières (groupe A), - des mesures liées à la santé animale (groupe B), - des aspects liés à la santé humaine (groupes C, D, E, F), - de la vie collective (groupe G), - d information, de formation et de communication (groupe H). Cette actualisation des fiches annexées au plan national tient compte de la nouvelle version du plan national en date du 20 février 2009 mais aussi du fait que, suite à l apparition du nouveau virus A/H1N1, il faut à la fois gérer la situation due à cette pandémie déclarée le 11 juin 2009 par l Organisation mondiale de la santé, tout en continuant à intervenir face à l épizootie d influenza aviaire liée au virus H5N1 qui constitue toujours la menace d une autre pandémie. En conséquence, certaines fiches actualisées distinguent la double problématique lorsqu elles ont des impacts communs sur les dispositions à mettre en œuvre. Au sein de certaines de ces fiches figurent des liens hypertextes pointant des documents complémentaires qui seront mis en ligne au fur et à mesure de leur élaboration. En termes de démarche, l ensemble du plan national et des fiches techniques annexées repose sur une analyse des risques dont les principaux éléments d évaluation, de gestion et de communication sont les suivants ; ils sont résumés dans le tableau n 1. Évaluation des risques La survenue d une pandémie grippale résulte de l apparition d un nouveau virus dont les caractéristiques réelles et les effets sur la santé ne sont connus qu à partir du moment où il y a transmission interhumaine. Celle ci permet de procéder à une évaluation de risques fondée sur des données objectives (cas du nouveau virus A/H1N1). Par contre, lorsqu on redoute la survenue d une pandémie du fait d un virus en évolution sans qu il y ait transmission interhumaine, l évaluation du risque ne peut être conduite qu en formulant des hypothèses à partir des connaissances disponibles sur des maladies respiratoires proches dont les grippes saisonnières, sur le virus dont on redoute la mutation et sur les pandémies grippales précédentes (cas du virus H5N1). L évaluation des risques sanitaires prend en compte les aspects suivants : - les caractéristiques du virus, - les modes de contamination interhumaine au travers de différentes voies de transmission (aérienne, contact, surface ), - les effets de la contamination sur la population en fonction du taux de dissémination et des niveaux d exposition des personnes au virus, qui se traduisent par des taux possibles de morbidité et de mortalité, - l impact sur l organisation générale des soins qui fera que la prise en charge des personnes touchées sera plus ou moins efficace. Août 2009 7

Introduction L histoire montre qu une pandémie ne génère pas que des risques sanitaires, elle peut avoir des impacts très importants sur le fonctionnement de la société ainsi que sur l économie en général. Les principaux risques sociétaux et économiques peuvent résulter des décès en nombre important, de l absentéisme au travail des malades ou des personnes obligées de garder des proches mais aussi de celui dû à la réaction d employés face aux surcharges d activité ou au sentiment d injustice ressenti face à l exposition au danger, voire de l augmentation du chômage dû à des arrêts d activités. La dégradation de la situation peut se traduire, pour une partie de la population, par un passage dans la précarité, l isolement social, le désœuvrement, la perte de repères qui, combinés à la peur de la maladie, pourraient favoriser l apparition de troubles à l ordre public. Ces risques sociétaux et économiques peuvent aussi provenir de la pénurie de produits indispensables ou utiles, du dysfonctionnement d activités essentielles pour la vie du pays et des citoyens, de la difficulté d accès aux moyens de paiement qui ne permettraient plus à certains de pouvoir acquérir des produits ou disposer de services vitaux, de la faillite d un nombre important d entreprises qui déstabiliserait l économie nationale. Gestion des risques Concrètement, la gestion des risques vise : pour les aspects sanitaires, à réduire autant que possible, d une part, la mortalité et la morbidité liées à la maladie, d autre part, la propagation de l épidémie. La gestion des risques peut alors s appuyer sur différentes mesures de santé publique (prévention, diagnostic, thérapeutique, suivi épidémiologique) et bénéficier du recours aux stocks constitués de produits et matériels (masques, antiviraux, vaccins ). elle vise aussi à déterminer, dans les plans de continuité, le devenir des activités qui, aux moments où l épidémie commencera à avoir des impacts sur le fonctionnement des organismes : - devront être maintenues, notamment pour celles essentielles, voire devront être développées car constituant des activités nouvelles résultant de la survenue de la pandémie, - pourront être adaptées en fonction de critères, en particulier d un examen des avantages et des inconvénients à les assurer dans une approche qui peut être apparentée à une analyse de type «bénéfices - risques», - pourront ou devront être suspendues partiellement ou totalement, elle vise enfin, en fonction des activités retenues, à adapter le programme de prévention des risques professionnels et d amélioration des conditions de travail des employés qui assureront ces activités. L expérience de la santé au travail montre l intérêt de distinguer dans ce programme, les mesures d organisation collective et celles qui, en conséquence, doivent être mises en œuvre au niveau de l individu. En situation de pandémie grippale, la gestion des risques doit tenir compte de nombreux éléments préparatoires définis dans le plan national, mais surtout des évaluations des risques réels : elle dépend largement de la virulence du virus, mais aussi du fait qu il pourra ou non être fait rapidement appel à une vaccination qui protègera la population. Dans l état actuel des connaissances et des technologies, une vaccination contre le virus responsable de la pandémie ne peut être disponible qu au bout de quelques mois après l apparition du virus en cause, et sa production est étalée sur une longue période, ce qui justifie, pour partie, la stratégie de freinage de l extension de la pandémie. Août 2009 8

Introduction la pandémie ayant une ampleur mondiale, la gestion du risque ne peut être conduite qu en tenant compte des aspects internationaux. dans une situation où la peur risque de conduire chez certains à une perte de repères moraux, il est important que l action de chacun, et notamment celle des pouvoirs publics, se fonde sur des principes éthiques largement partagés. Si l État doit jouer un rôle important dans une telle crise, la gestion des risques ne relève pas que de son intervention et de sa responsabilité ; les différents secteurs essentiels concernés doivent aussi se préparer à agir comme cela leur a été recommandé notamment au moyen d une planification adaptée qui prend différentes formes : secteur de l organisation des soins avec les plans blancs et les plans blancs élargis, secteur de l activité économique et secteur social avec les plans de continuité d activité et le secteur des collectivités territoriales avec les plans de continuité d activité intégrés, pour certains, au plan communal de sauvegarde. La gestion des risques dépend aussi et même très largement des comportements individuels et collectifs des citoyens dans leurs actions familiales ou personnelles. S il est difficile de considérer que chacun devrait établir son propre plan de continuité d activité, il est important d expliciter les raisons des recommandations qui sont ou seront données à la population sur les attitudes à adopter, pour que chacun comprenne les enjeux pour lui-même et ses proches. L extension d une pandémie est d autant plus rapide que les possibilités d exposition d une personne à d autres sont fréquentes. Ainsi l histoire montre que des grands rassemblements ont pu favoriser la propagation d une épidémie dans certaines villes. De même, des maladies respiratoires saisonnières se développent plus rapidement chez les jeunes enfants en période scolaire. Le plan national prévoit donc la suspension possible de certaines activités collectives. Compte tenu de la durée habituelle d une pandémie (plusieurs semaines), il ne peut être prévu une quarantaine à domicile de toute la population. En conséquence, que ce soit sur les lieux de travail, dans les magasins ou dans certains transports en commun qui seraient maintenus en activité, plusieurs personnes se retrouveront ensemble dans des lieux collectifs. Les mesures collectives de protection portent principalement sur les conditions d accès à ces lieux afin de réduire la densité des personnes présentes au même moment, sur l organisation interne des lieux afin de réduire les situations d exposition des personnes et sur les règles de comportement que doivent respecter ces personnes. Les mesures individuelles visent à ce que les personnes : - d une part, se protègent d une contamination, - d autre part, acceptent d avoir une attitude visant à réduire les risques de contamination des autres, en appliquant pour chacune de ces circonstances un ensemble de mesures adaptées (règles d hygiène, port de masques, distance de protection sanitaire ). Communication sur l évaluation et la gestion des risques La communication a plusieurs objectifs : - l information, notamment sur les risques et les moyens d agir, - l éducation, - la formation, - le comportement civique individuel, à savoir le respect de valeurs essentielles et l adoption de comportements limitant les risques de transmission de virus, les risques de panique, et respectant les contraintes imposées par la situation pandémique, - la mobilisation sociale de chaque individu portant, d une part, sur les relations avec d autres ou sur une contribution à l activité d associations, de services publics ou de différents organismes et, d autre part, sur la poursuite d une activité professionnelle dans le cadre des dispositions retenues. Chaque acteur ou groupe d acteurs (pouvoirs publics, opérateurs et acteurs non institutionnels) peut développer la stratégie de communication qui lui paraît adaptée à sa gestion des risques, mais Août 2009 9

Introduction l efficacité de la stratégie générale de préparation et de réponse à une pandémie grippale demande, pour en garantir la cohérence, une coordination de la communication et une circulation rapide d informations entre les acteurs. Août 2009 10

Introduction Tableau n 1 : Pandémie grippale : Analyse de risques EVALUATION DES RISQUES (selon données disponibles ou hypothèses) COMMUNICATION Sanitaires Économiques Sociétaux - Pénurie de produits essentiels - Dysfonctionnement d activités - Difficulté d accès aux moyens de paiement - Faillite d entreprises - - Caractéristiques possibles du virus - Modes de contamination inter- humaine - Effets sur la population : niveaux d exposition, morbidité, mortalité - Impacts sur l organisation des soins - - Absentéisme, chômage partiel/total - Augmentation de la précarité - Isolement social, désœuvrement, perte de repères - Troubles à l ordre public - GESTION DES RISQUES (préparation, puis mise en œuvre) - En s appuyant sur les mesures de santé publique (prévention, diagnostic, thérapeutique, suivi épidémiologique) et sur les stocks constitués (masques, antiviraux, vaccins) mais en l absence, dans un premier temps, d une possibilité de vaccination efficace pour toute la population - Dans un contexte international et européen - En prenant en compte les aspects éthiques Pour les principaux secteurs : État Organisation des soins Secteurs Collectivités économiques territoriales Plan national Plan blanc Plan de continuité des Plan de continuité Plan blanc élargi activités Plan de sauvegarde Social Plan de continuité Familial et personnel Comportements adaptés Plans et actions de communication : - Information - Formation - Mobilisation personnelle - Mobilisation civique - Mobilisation sociale Devenir des activités : Maintien, voire développement Adaptation Suspension totale ou partielle Document unique et programme de prévention des risques Mesures collectives Mesures individuelles Accès et organisation des lieux de vie Pour se protéger Pour réduire les risques pour les autres Août 2009 11

Introduction Août 2009 12

Organisation de l Etat et dispositions particulières (groupe A) Organisation de l Etat et dispositions particulières (groupe A) Août 2009 13

Organisation de l Etat et dispositions particulières (groupe A) Août 2009 14

Fiche A.1 Décret n 2005-1057 du 30 août 2005 instituant un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire Fiche A.1 - Décret n 2005-1057 du 30 août 2005 instituant un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire Le Premier ministre, Vu l article 37 de la Constitution, Décrète : Article 1 Le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire est placé auprès du Premier ministre. Il coordonne l action de l État contre un risque de pandémie de grippe d origine aviaire et suit la mise en œuvre des mesures décidées dans le cadre du plan de lutte contre ce risque. Il veille en particulier à l adaptation et à la mise en œuvre des mesures destinées à restreindre la propagation de l épizootie de grippe aviaire, à prévenir une pandémie et, le cas échéant, à traiter la maladie. Il veille au développement de la coopération internationale en ce domaine et à la cohérence entre l action de l État, d une part, et celle des organisations internationales, des organisations non gouvernementales, des collectivités territoriales et des entreprises, d autre part. Il rend compte de ses travaux au Premier ministre et aux ministres chargés de l agriculture et de la santé, chacun pour ce qui le concerne. Article 2 Le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire dispose, pour l accomplissement de sa mission, du concours du ministère des affaires étrangères, du ministère de la défense et des ministères chargés de l agriculture, de la consommation, de l environnement, de l industrie, de l intérieur, de l outre-mer, de la santé et des transports, ainsi que du secrétaire général de la défense nationale et du service d information du Gouvernement. Ses moyens de fonctionnement sont pris en charge par le ministère chargé de la santé. Article 3 Le ministre d État, ministre de l intérieur et de l aménagement du territoire, la ministre de la défense, le ministre des affaires étrangères, le ministre de l économie, des finances et de l industrie, le ministre des transports, de l équipement, du tourisme et de la mer, le ministre de la santé et des solidarités, le ministre de l agriculture et de la pêche, la ministre de l écologie et du développement durable et le ministre de l outre-mer sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 30 août 2005. Août 2009 15

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Fiche A.2 Coopération internationale Fiche A.2 - Coopération internationale A Face à la menace de pandémie grippale liée à un virus aviaire de type H5N1 1. La santé animale Le risque d émergence d un virus grippal pandémique dépend, en grande partie, des possibilités d exposition de l homme au virus de l influenza aviaire hautement pathogène, qui persisteront tant que le virus continuera à circuler chez l animal. La lutte contre la maladie chez l animal est donc le principal moyen de réduire les possibilités d infection humaine et donc d émergence d un virus pandémique. Les organisations internationales l ont rapidement compris et ont élaboré des stratégies de contrôle de la maladie chez les volailles pour «traiter ainsi le mal à la source» et réduire la menace d une pandémie humaine à l échelle mondiale. L enjeu immédiat est de lutter contre l épizootie qui sévit dans différents pays d Asie, d Afrique et d Europe orientale et d empêcher autant que possible son développement dans l Union européenne L Organisation des Nations unies pour l alimentation et l agriculture (FAO), l Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et l Organisation mondiale de la santé (OMS), chargées de la coordination de la gestion de la santé animale et de la santé publique sur le plan mondial, se sont fortement mobilisées sur ces objectifs. Les Nations Unies se sont dotées d un coordonateur du système des Nations unies sur la grippe (UNSIC). En mai 2005, la FAO et l OIE, en collaboration avec l OMS, ont rendu publique une stratégie mondiale visant à contrôler et éradiquer progressivement l influenza aviaire hautement pathogène du secteur asiatique. Cette stratégie s appuie notamment sur un élargissement et une intégration du réseau des centres et des laboratoires de référence de l OIE, de la FAO et de l OMS et sur l élaboration de lignes directrices scientifiques et pratiques sur la biosécurité pour le secteur de la volaille, destinées aux collectivités agricoles des pays touchés. Mais pour atteindre les buts qu elles se sont fixés, ces organisations doivent surmonter de redoutables défis, tels que l état endémique de la maladie dans plusieurs régions et le fait que certains pays n ont pas suffisamment de connaissances spécialisées vétérinaires et épidémiologiques ou éprouvent des difficultés à mettre en œuvre des mesures contraignantes en matière de biosécurité. 2. La santé humaine Parallèlement à la lutte menée contre l épizootie chez les volailles, les États doivent se préparer à la menace d une possible pandémie grippale, dans le cadre d une mobilisation internationale. Cette préparation passe par l élaboration de plans nationaux, destinés à freiner le développement de l épidémie dès l apparition de transmissions interhumaines et à assurer la protection des populations. Un plan mondial de préparation à une pandémie de grippe a été proposé par l OMS en 1999 (dernière mise à jour en novembre 2008), permettant aux pays de développer des stratégies nationales conformément à un cadre général commun. Des orientations stratégiques qui nécessitent une entière collaboration entre les pays bénéficiaires, les partenaires bilatéraux et les organismes multilatéraux, ont été identifiées. Août 2009 17

Fiche A.2 Coopération internationale Il s agit prioritairement de : contribuer à la préparation des plans de surveillance, d alerte et de réponse aux épidémies, en s appuyant sur les recommandations et les outils proposés par l OMS, et notamment par son bureau de Lyon ; participer au renforcement et à l adaptation des systèmes d information sanitaires notamment du Règlement Sanitaire International (RSI 2005) qui s applique depuis le 15 juin 2007. Le département des urgences sanitaires du ministère chargé de la santé a été désigné comme «point focal national», c est-à-dire correspondant en France de l OMS pour toute urgence de santé publique de portée internationale ; appuyer le développement de laboratoires spécialisés (en prenant en compte le rôle spécifique des instituts Pasteur) ; contribuer au plan d approvisionnement en médicaments et matériels médicaux spécifiques ; participer à l identification de structures sanitaires et à la formation d équipes soignantes pour la prise en charge de cas suspects ou confirmés de maladies à fort potentiel de contagion (accueil, tri, isolement ) ; participer aux travaux conduits par l OMS sur le partage des souches virales. Pour apporter cette contribution à l effort international, la France dispose notamment de deux atouts : d une part son assistance technique en santé dans un certain nombre de pays touchés ou à risque ; d autre part le réseau des instituts de recherche français ou soutenus par la France. Ces deux outils, de par le capital de confiance qu ils ont permis de constituer auprès des partenaires, peuvent permettre aujourd hui des gains d efficacité dans l intervention. Face à une menace pesant sur la sécurité sanitaire mondiale, leur mobilisation pour limiter les risques de propagation d un virus grippal hautement pathogène relève tout autant de la mission de solidarité à l égard des pays partenaires que du devoir de protection des ressortissants français à l étranger. Cette situation justifie un effort soutenu de la part des pays les plus développés en direction des autres pays et des organisations internationales spécialisées dans la lutte contre la grippe aviaire. C est le message que la France s est attachée à promouvoir, depuis 2005, notamment à l occasion des grandes conférences internationales organisées sur ce thème (Ottawa, Kuala-Lumpur, Genève, Pékin, Vienne, Bamako, New Delhi, Charm el Cheikh). Elle l a confirmé, par ses actes, en contribuant à renforcer les capacités d intervention des organisations internationales dans la lutte contre la grippe aviaire (OMS, OIE, FAO) en crédits et en assistants techniques. Sur la période 2006-2009, la France a engagé 39,5 M pour la lutte contre la grippe aviaire dans les pays en développement. Dix experts-assistants techniques ont été affectés à l Organisation mondiale de la santé animale (OIE), à l Organisation des Nations unies pour l alimentation et l agriculture (FAO) et à l Organisation mondiale de la santé (OMS). La stratégie française d aide et d appui pour la lutte contre la grippe aviaire et la préparation à une pandémie se traduite notamment par : des partenariats entre le Centre de coopération internationale en recherche agronomique (CIRAD), l Institut Pasteur et l Institut de recherche pour le développement (IRD) avec les centres de diagnostic et de recherche d Afrique et d Asie du Sud Est. des aides-projets de l Agence française de développement (AFD) pour le renforcement des systèmes de santé en matière de surveillance et de réaction rapide. Des actions d urgence sont mises en œuvre pour la détection précoce de la maladie et sa maîtrise : renforcement des capacités de diagnostic des laboratoires vétérinaires en Afrique, appui à la mise en œuvre d'exercices de simulation Août 2009 18

Fiche A.2 Coopération internationale un appui à la formulation de plans nationaux intégrés en santé animale, santé humaine et communication fourni par les assistants techniques résidentiels ou les chercheurs, qui, depuis 2005, contribuent à la préparation technique des administrations vétérinaires et des laboratoires des pays concernés. La France participe aux travaux du G7 + Mexique sur la sécurité sanitaire, notamment à ceux du groupe «préparation à une pandémie grippale». Le G7+ Mexique est une structure informelle réunissant les ministères de la santé des pays du G7 (Royaume Uni, Italie, Japon, Allemagne, États-Unis, Canada, France), la DGSANCO de la Commission européenne, ainsi que le Mexique et, à titre d observateur, l OMS. B Dans le cadre de la pandémie liée au nouveau virus A/H1N1 Dès l identification du démarrage d une épidémie liée au nouveau virus A/H1N1, les actions de coopération internationales engagées jusqu alors pour la préparation au risque de survenue d une pandémie liée au virus H5N1, ont été activées pour permettre des échanges fréquents et la préparation de décisions. Août 2009 19

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Fiche A.3 Coordination européenne Fiche A.3 - Coordination européenne A Face à la menace de pandémie grippale liée à un virus aviaire de type H5N1 1. Sur le plan vétérinaire : la santé animale, une compétence communautaire 1.1. La santé animale, une compétence communautaire La santé animale relève des compétences communautaires. Le dispositif communautaire est totalement harmonisé sur le plan vétérinaire et l ensemble des normes a été harmonisé et mis en œuvre par les États membres (en France, par le ministère chargé de l agriculture). La base juridique de l action communautaire pour la prévention et le contrôle de l influenza aviaire a été actualisée par la directive CE n 2005/94 adoptée par le Conseil des ministres de l agriculture le 20 décembre 2005. Le texte introduit : des mesures de lutte contre les virus faiblement pathogènes qui ne faisaient jusqu alors l objet d aucune mesure spécifique sur le plan communautaire, alors même qu ils sont susceptibles de devenir hautement pathogènes par mutation ; des mesures plus souples en matière de vaccination pour limiter l abattage massif d animaux et gérer de manière plus rapide et moins coûteuse les foyers. Les États membres doivent établir des plans d urgence. 1.2. La prévention de l influenza aviaire Au niveau communautaire, la protection contre l introduction du virus de l influenza aviaire hautement pathogène (IAHP) de sous-type A/H5N1 s appuie sur trois volets : les mesures de sauvegarde à l importation, le renforcement de la surveillance et les mesures de biosécurité sur tout le territoire communautaire. 1.2. a. Mesures concernant les importations Depuis janvier 2004, des clauses de sauvegarde successives ont instauré une interdiction des importations, sur l ensemble du territoire de la Communauté européenne, de volailles et d autres oiseaux, de leurs produits et sous-produits, dont les plumes non traitées, de tout ou partie de certains pays dès lors qu ils étaient touchés par la maladie (c est-à-dire par le virus de l influenza aviaire hautement pathogène de sous-type A/H5N1). La liste des pays concernés par les clauses de sauvegarde peut être consultée sur le site suivant : http://europa.eu.int/rapid/pressreleasesaction.do?reference=memo/05/283&format=html&aged=0 &language=en&guilanguage=en) Depuis le 1 er juillet 2007, les importations d oiseaux d élevage en provenance des pays tiers sont régies par le règlement 318/2007 qui impose des centres d élevage agréés, l identification des animaux et une période en quarantaine au sein de l'union européenne, au cours de laquelle des tests de dépistage de la maladie sont mis en œuvre. Les importations d oiseaux accompagnant leur propriétaire (oiseaux de compagnie) sont soumises à des conditions sanitaires spécifiques. 1.2. b. Mesures «internes» La prévention passe aussi par des programmes de surveillance chez les volailles et les oiseaux sauvages, afin de détecter précocement toute introduction du virus aviaire sur le territoire communautaire et de déclencher rapidement les mesures de lutte. Depuis janvier 2004, différentes Août 2009 21

Fiche A.3 Coordination européenne décisions communautaires harmonisent les modalités de surveillance et fixent le montant de la participation financière de la Commission au coût de cette surveillance. En France, la surveillance et le dépistage, tant des animaux sauvages que des élevages domestiques, sont organisés avec les professionnels de l agriculture, les chasseurs et l Office national de la chasse et de la faune sauvage. L arrêté du 5 février 2007 définit, en fonction de la situation épidémiologique H5N1 HP dans la faune sauvage, six niveaux de risque épizootique : négligeable 1 ; négligeable 2 ; faible ; modéré ; élevé ; très élevé (cf. annexe 1 de l arrêté du 5 février 2007). Des mesures particulières graduées sont applicables sur tout ou partie du territoire national en fonction du niveau de risque. En conséquence, des cas d infection d oiseaux sauvages sont susceptibles d engendrer des mesures au-delà des zones délimitées par l arrêté préfectoral portant déclaration d infection. Un cahier des charges définissant les mesures de biosécurité applicables aux élevages a également été rendu officiel par arrêté. 1.3. Un plan de lutte contre l influenza aviaire harmonisé au niveau communautaire En cas de foyer de l Influenza aviaire à virus hautement pathogène ou à virus faiblement pathogène de type H5 ou H7, un plan de lutte est prévu par des normes communautaires. Ce plan consiste principalement en : la mise sous surveillance des élevages suspects, la remontée de l information, l abattage systématique des élevages contaminés et l élimination des cadavres, le nettoyage et la désinfection. 1.4. Les laboratoires de référence L ensemble de ces actions s appuie sur des laboratoires d analyse dont l activité est coordonnée par des laboratoires de référence. Les États membres doivent désigner des laboratoires nationaux de référence responsables de la coordination des normes et des méthodes de diagnostic, de l utilisation de réactifs et du test des vaccins. En France, c est le laboratoire de l AFSSA à Ploufragan qui a été désigné comme laboratoire national de référence. Un laboratoire communautaire de référence pour l influenza aviaire, situé au Royaume-Uni à Weybridge, est désigné pour conduire les actions principales suivantes : coordonner, en consultation avec la Commission, les méthodes de diagnostic de l influenza aviaire entre les États membres ; aider à l identification des foyers de la maladie dans les États membres ; faciliter la formation ou le recyclage des experts. 2. Sur le plan de la santé humaine : l application du principe de subsidiarité 2.1. L application du principe de subsidiarité En vertu du principe de subsidiarité, les questions de la santé humaine, auxquelles se rattache la préparation à une pandémie grippale, relèvent pour l essentiel de la compétence des États membres. Néanmoins, une des politiques de la Communauté est la santé publique : elle fait l objet de l article 152 TCE. Dans cet article, le principe de subsidiarité est clairement exprimé puisque l action de la Communauté «complète les politiques nationales». Son champ d action s étend à : «l amélioration de la santé publique», Août 2009 22

Fiche A.3 Coordination européenne «la prévention des maladies et des affections humaines et des causes de danger pour la santé humaine», «la lutte contre les grands fléaux, en favorisant la recherche sur leurs causes, leur transmission et leur prévention ainsi que l information et l éducation en matière de santé». Dans ces matières, la Commission a principalement un rôle d encouragement à la coopération et de coordination. La Communauté et les États membres favorisent la coopération avec les pays tiers et les organisations internationales. L action communautaire doit «respecter pleinement les responsabilités des Etats membres en matière d organisation et de fourniture de services de santé et de soins médicaux» (art. 152 alinéa 5). Pour autant, s agissant de menaces de santé à caractère transfrontalier, une action européenne concertée s avère indispensable, ce qui a conduit les ministres européens et la Commission, en lien avec l OMS, à travailler de concert au cours des derniers mois, afin de renforcer l alerte sanitaire européenne et l articulation des décisions nationales de réponse aux crises. Parallèlement, des réunions bilatérales sont menées avec les pays frontaliers de la France, aux niveaux national et territorial, sur le champ sanitaire comme sur ceux relevant d autres ministères, pour préparer des mesures de réponse en pandémie les plus harmonisées possibles, ou à défaut partager précocement l information. 2.2. Les mesures prises au niveau communautaire : un rôle d encouragement, de coopération et de coordination 2.2.a. Complément aux politiques de prévention et de surveillance Au sein de l Union européenne, pour faire face à une telle menace, les Etats membres disposent d outils développés dans le cadre des épidémies classiques 1 : un comité de réseau pour la surveillance épidémiologique et le contrôle des maladies transmissibles (ESCON) chargé d adopter des mesures facilitant les travaux du réseau communautaire de surveillance des maladies transmissibles (ex. : définition de cas pour la déclaration des maladies transmissibles au réseau communautaire, conditions de notification au système d alerte précoce ) ; un système d alerte précoce et de réaction (réseau Early Warning Rapid System ou EWRS) qui relie électroniquement la Commission, les Etats membres et le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies. Il permet un échange immédiat d'informations sur l évaluation des risques, mais aussi sur la gestion des risques, pour les événements de portée européenne susceptibles de constituer des menaces pour la santé publique ; un réseau épidémiologique spécifiquement dédié à la surveillance de la grippe humaine (EISS : European Influenza Surveillance Scheme), couvrant 30 pays européens. Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (CEPCM 2 ), créé en avril 2004, est venu renforcer les capacités communautaires dans le domaine de l évaluation des risques et notamment la coordination des réseaux européens opérant dans les domaines qui relèvent de sa mission et la gestion des réseaux de surveillance spécialisés (comme EISS par exemple), l échange d informations, de compétences et de meilleures pratiques, en facilitant la définition et l exécution d actions communes, ou encore l envoi d équipes de spécialistes pour enquêter sur un foyer de maladie humaine d origine inconnue. Dans le cadre de ses missions, le CEPCM a élaboré à ce jour une quinzaine de documents techniques et rapports relatifs à la préparation à une pandémie grippale (ex. : conseils aux voyageurs ; détermination des populations à risque ; mesures non pharmaceutiques de protection.). Le CEPCM a également mené, conjointement avec la Commission européenne et l OMS Euro, des évaluations des 1 Décision n 2119/98/CE du Parlement européen et du Conseil du 24 septembre 1998 instaurant un réseau de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles dans la Communauté, JOCE L 268 du 3.10.1998 2 ECDC : European centre for disease prevention and control. Août 2009 23

Fiche A.3 Coordination européenne dispositifs nationaux de préparation à une pandémie grippale, y compris le dispositif français. Ce travail donne lieu à la publication de rapports de situation 3. La circulation des informations et des alertes entre les membres de l Union, la Commission européenne (Direction générale de la santé et de la protection des consommateurs) et le CEPCM doit se faire en harmonie avec le circuit d alerte prévu par le nouveau règlement sanitaire international (RSI) adopté par l Assemblée mondiale de l OMS en mai 2005, qui est entré en vigueur en juin 2007. 2.2.b. Rôle d encouragement et de coordination entre les États membres En mars 2004, la Commission européenne a adopté un premier plan communautaire de préparation à une pandémie de grippe qui établit les rôles respectifs de la Commission et des États membres, en lien avec les préconisations de l OMS : les États membres sont tenus de disposer de plans d action. Les travaux du Comité de sécurité sanitaire (HSC) aident à l élaboration d un plan de préparation, susceptible d assister les États membres dans la préparation de plans nationaux ; la Commission, en lien avec les États membres, propose de constituer un partenariat publicprivé afin de favoriser la recherche et la fabrication de vaccins à grande échelle par l industrie. Il s agit de réduire le délai de fabrication du vaccin à trois mois (au lieu des six à huit mois habituels). Ce plan a été actualisé par la Commission en novembre 2005 4. Il présente les principales tâches incombant aux États membres, à la Commission et aux agences communautaires en abordant successivement les principaux thèmes d un plan de préparation à la lutte contre la grippe aviaire : la planification et la coordination, l évaluation et la surveillance, la prévention et l endiguement, la réponse des systèmes de santé, la communication. La Commission européenne a également initié des travaux conjointement avec le CEPCM et l OMS Euro : tenue d ateliers techniques afin d étudier la planification de la pandémie en Europe, en vue d échanger les bonnes pratiques et d évoquer les principaux éléments de la planification nationale. Un exercice de simulation («Common ground»), visant à anticiper les problèmes opérationnels et logistiques pouvant se poser en cas d épidémie, a eu lieu les 23 et 24 novembre 2005. Prenant en compte le bilan de cet exercice de simulation 5, la Commission a porté ses efforts principalement sur le volet «communication», et ce, à différents niveaux : identification des «National influenza coordinators», constitution d une plate-forme des responsables «media» nationaux : coordination des messages-clés ; projets de communiqués de presse ; étude de cas concrets ; bonnes pratiques de communication (atelier coordonné par le CEPCM), révision du système d alerte précoce et de réaction EWRS, création d une plate-forme d analyse situationnelle à l intention des décideurs (Health Emergency and Diseases Information System - HEDIS) par le Centre commun de recherche. 3 www.ecdc.eu.int/pdf/pandemic_preparedness.pdf 4 COM (2005) 607 final «Planification de la préparation et de l intervention de la communauté européenne en cas de grippe pandémique». 5 http://ec.europa.eu/health/ph_threats/com/common.pdf Août 2009 24

Fiche A.3 Coordination européenne Par ailleurs, les questions relatives à la gestion des risques sont évoquées au sein du Comité de sécurité sanitaire («Health security committee» - HSC), créé en 2001, suite aux alertes à l anthrax. Ses missions ont été étendues à la préparation à une pandémie grippale en juin 2004, et élargies en février 2007 à la planification générale de la préparation et de la réaction aux menaces sanitaires. Une nouvelle gouvernance a été adoptée lors de la réunion des 28-29 juin 2007, impliquant notamment la création d un sous-groupe spécifiquement dédié à la grippe. Les Etats-membres coordonnent également leurs actions dans le cadre d un groupe informel (créé en 2005) des amis de la Présidence sur la grippe aviaire et la grippe pandémique, qui se réunit en marge du Conseil de l Union. Il s agit de la seule enceinte de l UE permettant un échange sur toutes questions relatives à la préparation à une pandémie grippale, y compris celles ne relevant pas des ministères en charge de la santé (ex. agriculture, affaires étrangères, recherche ). 2.2.c. Appui aux politiques de lutte contre une pandémie de grippe humaine Deux règlements de juin 2003 ont prévu, à titre exceptionnel en cas de pandémie de grippe humaine, la possibilité pour l autorité compétente concernée, nationale ou communautaire, de modifier la procédure d autorisation de mise sur le marché de vaccins antigrippaux avant même la fin de la procédure d évaluation. En mars 2004, deux lignes directrices techniques diffusées par l Agence européenne des médicaments (EMEA) sont venues appuyer ces nouvelles dispositions normatives en définissant le cadre pour la structure, le contenu du dossier et la soumission de demande d autorisation de mise sur le marché pour les vaccins en cas de pandémie grippale. Après une phase de consultation en 2005, l EMEA a publié un plan de gestion de crise pour l évaluation des vaccins pandémiques et des antiviraux en cas de pandémie ainsi que des recommandations relatives à la pharmacovigilance. En mars 2007, le résumé des caractéristiques d un antiviral (Tamiflu ) a été actualisé pour faire état des possibles troubles neuropsychiatriques liés à l utilisation de ce médicament. 2.3 Actions de la France au sein de l Union Européenne. La France a organisé, dans le cadre de la Présidence Française de l Union Européenne, un séminaire intersectoriel intitulé Eurogrippe, ainsi qu une rencontre informelle des ministres de la santé, en septembre 2008 à Angers. Le Conseil des ministres de l Union Européenne de décembre 2008, a repris les conclusions de ces séminaires, notamment : le renforcement de la dimension intersectorielle de la préparation à une pandémie, le renforcement de la coordination au sein de l UE des urgences de santé publique ayant une portée internationale, la recherche d une meilleure coordination de la communication, notamment au travers du réseau des communicants de crise. la poursuite poursuivre les ateliers et séminaires européens de préparation. le réexamen par la commission des arrangements existant en matière de préparation à une pandémie grippale et de sécurité sanitaire et en actualisant la communication de la Commission au Conseil et au Parlement européen du 28 novembre 2005 sur la planification de la préparation à une pandémie de grippe. La stratégie française de préparation à une pandémie grippale au niveau de l Union Européenne visera à poursuivre ces travaux pour parvenir à des résultats concrets, notamment en termes de procédures de coordination transfrontalières ou d échange d informations. Ainsi, une attention particulière sera portée au réseau des communicant s de crises et à l élaboration de modes de coordination des politiques de communication et des messages des États-membres, en particulier si des mesures peuvent diverger. Août 2009 25

Fiche A.3 Coordination européenne 3. La recherche 5 ème et 6 ème PCRD Les 5 ème et 6 ème programmes cadres de recherche et développement technologique financent des projets de recherche en rapport avec l influenza aviaire et la grippe pandémique, à hauteur de 50 millions d euros. Les projets relatifs à la santé humaine portent sur le mode d action du virus, la préparation à une pandémie, la mise au point de vaccins et de stratégies vaccinales. Les projets relatifs à la santé animale portent sur la connaissance des virus, les vaccins, l amélioration du diagnostic, l élaboration de système d alerte précoce, le transfert de technologies aux pays tiers et l établissement d un réseau de surveillance des oiseaux migrateurs. Il convient de noter que des projets mis en route dans l urgence à l occasion du SRAS, ont permis de développer des approches en génétique inverse qui interviennent dans les méthodes envisagées maintenant pour faire face rapidement à des variations de séquence et de structure du virus d origine aviaire. 7 ème PCRD Dans le programme spécifique «Health», une section spéciale consacrée aux maladies émergentes, qui fait mention explicite de la grippe aviaire, est prévue pour le septième programme cadre de recherche. B Dans le cadre de la pandémie liée au nouveau virus A/H1N1 Dès le début de l épidémie, la Commission européenne a organisé des conférences téléphoniques fréquentes conjointes du comité de sécurité sanitaire (HSC) et du comité du réseau de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles dans la Communauté (EWRS), afin d aborder les questions du renforcement de la gestion de l alerte sanitaire européenne et la cohérence des réponses nationales. Les travaux ont été facilités par la création d une «task force» réunissant les services compétents de la Commission européenne (DG SANCO, DG Entreprise) et les agences communautaires concernées (ECDC, EMEA). Les réunions du réseau des communicants européens de crise santé du HSC qui s est mobilisé dès le début de la crise avec l organisation de conférences téléphoniques, permettent : de faire des points sur la situation épidémiologique ainsi que sur la couverture médiatique dans chaque pays (ampleur, questions posées par les journalistes, perception par les journalistes des actions menées par les gouvernements ) ; d échanger des informations sur la stratégie et les actions de communication mises en œuvre au sein de chaque États-membre (pour les voyageurs, le grand public, les professionnels de santé ) et d en dégager les points de convergence ainsi que les différences ; de partager concrètement des outils de communication : éléments de langage, affiches et dépliants à destination des voyageurs, etc Août 2009 26

Fiche A.4- Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées Fiche A.4 - Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées Principales organisations internationales concernées : - L Organisation mondiale de la santé animale (OIE) ; - L Organisation des Nations unies pour l alimentation et l agriculture (OAA/FAO) ; - L Organisation mondiale de la santé (OMS) ; - L Organisation mondiale du tourisme (OMT) ; - L Organisation de l aviation civile internationale (OACI) ; - L Organisation maritime internationale (OMI) ; - L Organisation internationale du travail (OIT) ; - L Union postale universelle (UPU) ; - L Union européenne ; - L Organisation du traité de l Atlantique Nord (OTAN). 1. Liaisons assurées par le ministère chargé des affaires étrangères : La direction des Nations unies et organisations internationales organise les liaisons avec les organisations concernées : - Organisation mondiale de la santé à Genève, via la représentation permanente de la France auprès de l Office des Nations unies à Genève. - Organisation mondiale de la santé animale à Paris. - Organisation des Nations unies pour l alimentation et l agriculture (OAA/FAO) à Rome, via la représentation permanente de la France auprès de la FAO. - Organisation de l aviation civile internationale (OACI) à Montréal, via la représentation permanente de la France auprès du Conseil de l OACI. - Organisation maritime internationale (OMI) à Londres, via le représentant permanent de la France, conseiller maritime de l Ambassadeur de France au Royaume-Uni. - Organisation internationale du travail (OIT) : via un ambassadeur auprès de l OIT. - Organisation du traité de l Atlantique Nord (OTAN) : via la représentation permanente de la France auprès de l OTAN. Ces liaisons sont complétées par des liaisons spécifiques assurées par les ministères dans leurs domaines respectifs de compétences et relevant, le plus souvent, de procédures préétablies. 2. Le secrétariat général des affaires européennes assure les liaisons avec l Union européenne à Bruxelles via la représentation permanente de la France auprès de l UE. Ces liaisons sont complétées par des liaisons spécifiques assurées par les ministères dans leurs domaines respectifs de compétences et relevant, le plus souvent, de procédures préétablies. 3. Liaisons assurées par le ministère chargé de l agriculture (prévention et lutte contre les épizooties) : - Union européenne (Conseil et Commission), dans le champ d activités du ministère, notamment pour les procédures d alerte en cas d épizootie, de retrait concerté de produits alimentaires, d interdictions d importation, etc. - Organisation mondiale de la santé animale à Paris, en coordination avec la direction des Nations unies et organisations internationales du ministère chargé des Affaires étrangères. Août 2009 27

Fiche A.4- Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées - Organisation des Nations unies pour l alimentation et l agriculture (OAA/FAO) à Rome, division de la production et de la santé animale, en coordination avec la Direction des Nations unies et organisations internationales du ministère chargé des Affaires étrangères. 4. Liaisons assurées par le ministère chargé de l intérieur : Dans le domaine de la sécurité civile, le ministère chargé de l intérieur direction de la défense et de la sécurité civiles (Centre opérationnel de gestion interministérielle des crises - COGIC) assure la liaison avec le Centre européen de suivi et d information (Monitoring and Information Center - MIC) de l Union européenne. 5. Liaisons assurées par le ministère chargé de la santé : Dans le cadre du Règlement Sanitaire International (RSI 2005) qui est applicable depuis le 15 juin 2007, le département des urgences sanitaires du ministère chargé de la santé a été désigné comme «point focal national», c est-à-dire correspondant en France de l OMS pour toute urgence de santé publique de portée internationale. Ainsi, dès confirmation de l apparition d un nouveau virus de la grippe en France, la DGS en tant que point focal national informe l OMS. La DGS et l Institut de veille sanitaire (InVS) informent également la Commission européenne, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies et les autres Etats membres par message Early Warning Response System - EWRS (décision n 2119/98/CE du Parlement européen et du Conseil relative à la mise en place du réseau de surveillance). Chaque Etat membre doit informer via ce réseau communautaire de la nature et de la portée des mesures de contrôle prises ou qu il envisage de prendre. Il lui revient de consulter les autres Etats membres et la Commission sur ces mesures ; cette consultation ne vaut pas obligation d harmonisation 6. Liaisons assurées par le ministère chargé des transports, en coordination avec la direction des Nations unies et organisations internationales du ministère chargé des affaires étrangères : - Via la direction générale de l aviation civile (DGAC) : l Organisation de l aviation civile internationale (OACI) à Montréal. - Via la direction chargée des affaires maritimes : l Organisation maritime internationale (OMI) à Londres. 7. Liaisons assurées par le ministère chargé de la défense : - Organisation du traité de l Atlantique Nord (OTAN). - Union européenne. 8. Liaisons assurées par le ministère chargé du tourisme : - Via la direction du tourisme : l Organisation mondiale du tourisme (OMT). 9. Liaisons assurées par le ministère chargé du travail : - Via la direction générale du travail : l Organisation internationale du travail (OIT). 10. Liaisons assurées par le ministère chargé de l économie et des finances - Via la direction générale des entreprises (sous direction des affaires postales) : l Union postale universelle (UPU), agence spécialisée des Nations Unies. Août 2009 28

Fiche A.4- Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées 11. Liaisons assurées par le ministère chargé de l immigration 11.1 Le ministre chargé de l immigration se coordonne avec le ministre des affaires étrangères et européennes et avec le ministre chargé de la santé pour proposer au Premier ministre soit de suspendre la délivrance des visas pour la France aux ressortissants de pays tiers déjà touchés par la pandémie, en application de l article 9-2 de la convention d application de l Accord de Schengen du 14 juin 1985 (publiée par le décret n 95-304 du 21 mars 1995), soit de demander à la Commission d initier la consultation des autres membres (notamment dans le cadre du groupe «visas» du Conseil et au sein du comité stratégique) concernant la suspension éventuelle de la délivrance des visas d entrée dans les membres en ce qui concerne les ressortissants du ou des pays étrangers qui seraient déjà touchés par cette pandémie. La direction de l immigration (sous-direction des visas) prépare la saisine de la Commission et pilote la procédure d information et de consultation, en lien avec le service des affaires européennes (SAE). 11.2 Le ministre chargé de l immigration se coordonne avec le ministre de l intérieur, le ministre des affaires étrangères et européennes, le ministre chargé de l économie, le ministre chargé des transports et le ministre chargé de la santé pour proposer au Premier ministre soit de décider en urgence le rétablissement temporaire du contrôle des personnes aux frontières intérieures de l Espace Schengen (en ce qui concerne la France) en application des articles 23 et 25 du règlement (CE) n 562/2006 du Parlement européen et du Conseil du 15 mars 2006 établissant un code communautaire relatif au régime de franchissement des frontières par les personnes (ou code frontières Schengen) et d en aviser les autres membres et la Commission, soit d initier la procédure d information et de consultation de la Commission et des autres membres (notamment dans le cadre du groupe «Frontières» du Conseil et au sein du comité stratégique) sur l opportunité de rétablir les contrôles de personnes aux frontières intérieures de l Espace Schengen, en application des articles 23 et 24 du Code frontières Schengen. La direction de l immigration (sous-direction de la lutte contre les fraudes, des contrôles et de l éloignement) prépare la saisine de la Commission et pilote la procédure d information et de consultation, en lien avec le service des affaires européennes (SAE). 11.3 Le ministre chargé de l immigration se coordonne avec le ministre de l intérieur, le ministre des affaires étrangères et européennes, le ministre chargé de l économie, le ministre chargé des transports et le ministre chargé de la santé pour proposer en cas de besoin au Premier ministre de demander à la Commission d initier la procédure de fermeture temporaire des frontières extérieures de l Espace Schengen en application de l article 64 du traité instituant la Communauté européenne. La direction de l immigration (sous-direction de la lutte contre les fraudes, des contrôles et de l éloignement) prépare la saisine de la Commission et pilote la procédure d information et de consultation, en lien avec le service des affaires européennes (SAE). 11.4 Le service des affaires internationales (SAI) représente le ministère au Comité européen sur les migrations (CDMG) du Conseil de l Europe ainsi qu au groupe de travail de l OCDE sur les migrations. Les effets d une pandémie de grippe aviaire sur les migrations internationales peuvent être débattus dans ces instances. Août 2009 29

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Fiche A.5 Organisation de la gestion de crise «Agriculture» Fiche A.5 - Organisation de la gestion de crise «Agriculture» L organisation de la gestion de crise s envisage à deux niveaux : gestion de la crise sanitaire associée à la détection d un foyer d influenza aviaire et gestion de crise en phase pandémique, liée à l exécution des missions prioritaires du ministère chargé de l agriculture durant l épidémie. (Schéma n 2) 1. Organisation de la gestion de crise en cas de foyers d influenza aviaire (schéma n 1) L efficacité de la gestion d une crise sanitaire en cas de foyers d influenza aviaire repose sur : 1.1. La détection précoce d un foyer d influenza aviaire par le réseau d alerte Un réseau d alerte permet de détecter précocement les suspicions d influenza aviaire. Ce réseau rassemble les éleveurs ou détenteurs des animaux susceptibles d être infectés par l une de ces maladies concernées, tous les vétérinaires sanitaires, les directions départementales des services vétérinaires (DDSV), le laboratoire national de référence (LNR), les laboratoires départementaux d analyse et la direction générale de l alimentation (DGAl). Schéma n 1 : Gestion de crise cas de foyers d influenza aviaire APMS : Arrêté préfectoral de mise sous surveillance Août 2009 31

Fiche A.5 Organisation de la gestion de crise «Agriculture» 1.2. L activation de tous les services impliqués lors de la confirmation d un foyer d influenza aviaire (mise en œuvre du plan d urgence) Dès qu une suspicion de foyer d influenza aviaire est confirmée, sont mises en place des cellules de crise aux niveaux national et départemental. Le centre national de crise, localisé à la DGAl, sous l autorité du CVO (Chef Vétérinaire Officiel), est en liaison avec les COD (centres opérationnels départementaux, cellules de crise départementales sous l autorité du préfet) de chaque département. Par ailleurs, un accord permanent est établi avec l Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) pour la mise à disposition immédiate d une équipe d experts (laboratoire et épidémiologie), en cas de suspicion ou de confirmation de foyers d influenza aviaire. Le COD qui rassemble les chefs des services impliqués dans la gestion de la crise, est le centre décisionnel départemental pour la gestion de la crise. Il tient également informé le ministère chargé de l agriculture de l évolution de l épizootie. Le cas échéant, un (ou plusieurs selon le nombre et l étendue des foyers) poste de commandement opérationnel (PCO) est mis en place dans la zone de surveillance. Il transmet les instructions du COD aux équipes d intervention sur le terrain, met à leur disposition les moyens humains et matériels nécessaires et collecte les informations qu il retransmet au COD. 2. Organisation de la gestion de crise en phase pandémique 2.1. Missions et actions permanentes Compte tenu de la situation d urgence grave observée, le ministre chargé de l agriculture prend en permanence toutes les mesures indispensables d anticipation, de planification et d organisation pour garantir l exécution durant l épidémie des missions prioritaires : missions vétérinaires et gestion des ressources alimentaires. A cet effet : - il s assure de sa capacité à mettre en œuvre les dispositions du plan national et prépare le plan de continuité des activités en cas de pandémie, définissant notamment les activités prioritaires et déterminant leurs effectifs minimaux : chaque direction et service ayant préparé un plan de fonctionnement dégradé avec les effectifs minimaux à maintenir ; - il prépare les éléments de communication sur ces domaines ou pour des publics ciblés ; - il définit les indicateurs pertinents de l état des ressources critiques et de leur disponibilité en situation de pandémie, ainsi que les chaînes d information pour les renseigner et les transmettre ; - il détermine les activités qui nécessiteraient la protection par les forces de sécurité, notamment en cas de troubles à l ordre public en période pandémique. 2.2. Cellule de gestion de crise Une cellule de gestion de crise est activée ; elle est composée de membres du cabinet, de représentants des directions d administration centrale et de directeurs des établissements sous tutelle, en tant que de besoin, avec l appui de la mission de défense disposant des moyens de transmissions protégées. Il est maintenu une étroite coordination avec le ministère chargé de la santé pour les besoins en moyens prophylactiques de toute nature (vaccins, etc.) de son administration et des secteurs d activités dont il a la charge et le ministère chargé des transports pour les approvisionnements à maintenir en priorité et le mode de transport recommandé. Le ministre ou son directeur de cabinet réunit, en tant que de besoin et selon les sujets, tout ou partie de la cellule de gestion de crise. Août 2009 32

Fiche A.5 Organisation de la gestion de crise «Agriculture» Composition type de la cellule dirigée par le ministre ou son directeur de cabinet : Le directeur adjoint et le chef de cabinet. Les conseillers techniques chargés des finances, des affaires internationales, de la communication, des productions agricoles, de la pêche, des industries. Le haut fonctionnaire de défense et de sécurité ou son adjoint. Le secrétaire général, les directeurs généraux et les directeurs de l administration centrale. Les directeurs d offices (ONIGC, Office de l élevage, VINIFLHOR). Les directeurs d établissements sous tutelle (AFSSA, INRA). 2.3. Centre opérationnel L action du ministère s articule autour du centre opérationnel, permettant : - d accélérer et faciliter le partage d informations entre les acteurs de la crise, - de disposer d une structure pour diriger l action globale, - de disposer d une vision claire et précise de la situation. Le centre opérationnel établit un point de situation quotidien montrant les évolutions notables et les phénomènes exceptionnels. Août 2009 33

Fiche A.5 Organisation de la gestion de crise «Agriculture» Schéma n 2 : Organisation de la gestion de crise «Agriculture» (Avant décision d activer la CIC : Situations 2-3 A) Président de la République Comité des ministres Premier Ministre DILGA SIG Ministre de l agriculture Ministre de l économie Ministre de la santé Cellule de gestion de crise Cellule santé animale et veille alimentaire (DGAl) Ministre de l intérieur Autres ministres Groupe d experts nationaux COGIC Préfet de zone COZ Conseil régional Préfet de Région Conseil général Préfet de département COD DDSV Postes de commandement opérationnels Maire Commune(s) concernée(s) PCC Août 2009 34

Fiche A.6 Organisation de la gestion de crise «Santé» Fiche A.6 - Organisation de la gestion de crise «Santé» 1. AU NIVEAU NATIONAL : LE CENTRE DE CRISE SANITAIRES (CCS) Le Centre de Crise Sanitaire assure l expertise et la gestion sanitaires en situation de pandémie grippale. Il peut être activé dès la situation 3B (cas humains isolés en France sans transmission interhumaine) par le ministre chargé de la santé. Il se compose des quatre entités suivantes : a) Cellule Décision Mise en place auprès du ministre chargé de la santé, elle est formée de représentants du cabinet ainsi que des directeurs des administrations centrales du ministère. Elle fixe les orientations et la stratégie de réponse dans le domaine sanitaire. Sur la base des points de situation et des propositions de mesures de gestion effectués par la Cellule Situation, la Cellule Décision élabore les décisions du secteur sanitaire. Elle fixe les orientations, la stratégie de réponse et valide les messages sanitaires à diffuser. Lorsque la Cellule Interministérielle de Crise (CIC) est activée, cette cellule est en lien avec la cellule décision de la CIC pour : - l informer des décisions «santé», - lui transmettre des propositions du secteur sanitaire ayant des répercussions interministérielles, - émettre un avis sur des décisions interministérielles ayant un impact ou des conséquences sur le secteur sanitaire. b) Cellule Situation En cas de menace sanitaire grave, la Cellule Situation s appuie sur le Centre Opérationnel de Réception et de Régulation des Urgences Sanitaires et Sociales (CORRUSS) du ministère en charge de la santé. La Cellule Situation est mise en œuvre sur la base du CORRUSS et de pôles techniques supports (situation épidémiologique organisation des soins mesures de gestion moyens (produits de santé et réserve sanitaire). Le CORRUSS est le point focal des réseaux sanitaires internationaux (Point Focal National du Règlement Sanitaire International et du réseau européen Early Warning Response System EWRS - notamment). La Cellule Situation est composée de représentants de directions du ministère en charge de la santé, des principales agences sanitaires (InVS, en lien avec la cellule nationale d évaluation clinicoépidémiologique notamment, AFSSAPS, AFSSA, AFSSET) et de l établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Elle reçoit et analyse les informations émises par les services déconcentrés, la Cellule Interministérielle de Crise et les autres centres opérationnels ministériels. Elle évalue la situation sanitaire et élabore des propositions de mesures de gestion auprès de la cellule de décision. Enfin, la Cellule Situation met en œuvre les décisions prises par la cellule de décisions ou la partie sanitaire des décisions interministérielles (CIC). c) Cellule Anticipation et aide à la décision Cette cellule est composée d experts du Comité de Lutte Contre la Grippe (CLCG) et de conseillers techniques. Août 2009 35

Fiche A.6 Organisation de la gestion de crise «Santé» Elle élabore des expertises demandées par la cellule situation ou décision, notamment dans les domaines suivants : - émission des recommandations sur le diagnostic de la grippe, - prise en charge thérapeutique des patients, conduite à tenir par rapport à l entourage, - mesures de prévention au niveau individuel et collectif, - place des antiviraux dans le traitement curatif et préventif, - contribution à l élaboration des recommandations de stratégie de vaccination par le Haut Conseil de Santé Publique (comité technique des vaccinations). Cette cellule est en liaison avec la cellule anticipation de la Cellule Interministérielle de Crise. d) Cellule Communication La cellule communication est composée de communicants du ministère chargé de la santé et d un ou plusieurs communicants des agences sanitaires. Elle est chargée de proposer la stratégie de communication en matière de santé publique et de mettre en œuvre les actions de communication adaptées dans ce domaine, notamment à destination de ses cibles spécifiques (professionnels de santé, services ministériels ). Elle participe à l élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie de communication interministérielle par le biais de son ou ses représentants en CICOM. 2. AU NIVEAU ZONAL : LA CELLULE ZONALE D APPUI POUR LA COORDINATION SANITAIRE ET SOCIALE La cellule zonale d appui pour la coordination sanitaire s appuie sur le service zonal de Défense et de Sécurité. Elle est activée par le préfet de zone dès la situation 4B pour traiter des aspects sanitaires et sociaux. Elle est mise en œuvre par la DRASS déléguée de Zone. Elle est chargée d appuyer les préfets de zone dans l organisation de la réponse sanitaire et sociale face à la crise. Elle organise l interface avec le dispositif de gestion de crise mis en place par le centre opérationnel zonal (COZ). 3. AU NIVEAU RÉGIONAL : LA CELLULE REGIONALE D APPUI POUR LA COORDINATION SANITAIRE ET SOCIALE La cellule régionale d appui pour la coordination sanitaire est activée par le préfet de région dès la situation 4B pour traiter des aspects sanitaires et sociaux. Elle est chargée d appuyer les préfets de région dans l organisation de la réponse sanitaire et sociale face à la crise. Elle comprend la DRASS, l ARH, la CIRE, des directeurs des établissements de santé de la région, dont le centre hospitalier régional universitaire et l établissement de santé de référence le cas échéant, des représentants de l ordre des médecins et de l ordre des pharmaciens, l Union régionale des médecins libéraux (URML), ainsi que des fédérations d établissements sociaux et médico-sociaux et des services d aide à domicile. Le service de santé des armées et celui du ministère chargé de l éducation nationale sont invités à y participer. Août 2009 36

Fiche A.6 Organisation de la gestion de crise «Santé» 4. AU NIVEAU DÉPARTEMENTAL : LA CELLULE DEPARTEMENTALE D APPUI POUR LA COORDINATION SANITAIRE ET SOCIALE La Cellule départementale d appui est activée par le directeur de la DDASS dès la situation 3B. Elle a un rôle de veille sanitaire et de conseil au préfet. Elle est composée du directeur de la DDASS, d au moins un médecin inspecteur de santé publique et des responsables du suivi des établissements de santé et des établissements médico-sociaux et du responsable du pôle social. Cette cellule départementale d appui est renforcée, dès la situation 4B et afin de préparer localement le passage éventuel à la phase pandémique, par les principaux acteurs départementaux concernés, venant ainsi en appui du centre opérationnel départemental (COD) dirigé par le préfet. Elle s appuie sur la composition du comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (article R.6316-1 du Code de santé publique) : Elle a pour rôles : - d analyser les problèmes soulevés par l organisation, la permanence et la continuité des soins et de définir les adaptations nécessaires ; - de veiller à la continuité de la prise en charge des personnes les plus fragiles (institutions hébergeant des personnes âgées et des personnes handicapées, personnes isolées à autonomie réduite, services d accueil et d hébergement d urgence) par des services qui risquent de rencontrer des difficultés du fait de l absence de leurs personnels touchés par la pandémie. Elle comprend notamment des représentants - des DDASS ; - du SAMU et du SMUR ; - du Conseil général ; - du SDIS (directeur départemental, médecin-chef départemental ou leurs représentants) - des maires (désignés par l'association départementale des maires ou, à défaut, élu par le collège des maires du département) ; - du Conseil départemental de l Ordre des médecins, de l Union régionale des médecins libéraux ; - du Conseil régional de l'ordre des pharmaciens (dans les départements d'outre-mer, la délégation locale de l'ordre des pharmaciens) ; - du Conseil départemental de la Croix-Rouge française, - des transporteurs sanitaires privés ; - d un centre hospitalier doté de moyens mobiles de secours et de soins d'urgence, d un centre hospitalier général, d un centre hospitalier local, des établissements sanitaires privés, des établissements médico-sociaux, - des structures de médecine du travail inter-entreprise et autonomes du département, des médecins de collectivités, - des médecins de l éducation nationale, - des services médicaux de visites à domicile (de type SOS médecins), - éventuellement d associations médicales humanitaires. Elle comporte en outre des représentants des institutions suivantes pour les questions relatives à la prise en charge des personnes fragiles : services d aide à domicile, établissements sociaux et médico-sociaux (maisons de retraites, ), caisses d allocations familiales, collectivités territoriales. Août 2009 37

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Fiche A.7 Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur Fiche A.7 - Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur Fiche en date du 14/04/2009 qui sera actualisée à l issue de travaux en cours A partir du moment où des cas humains de grippe aviaire sont détectés (situation 3B), la conduite opérationnelle de la réponse à la crise sur le territoire est assurée par le ministre de l intérieur. (Cf. schéma ci-après). Pour coordonner l action de l ensemble des ministères concernés, le ministre de l intérieur met en place sous sa responsabilité une cellule interministérielle de crise (CIC) dans le but d organiser la continuité de la vie collective. La composition de cette CIC est prévue dans le plan national Au sein du ministère de l intérieur, la CIC reçoit l appui du COGIC pour les questions relevant de la sécurité civile, du COB (Police) et du CROGEND (Gendarmerie) pour les questions relevant de la sécurité intérieure. La CIC est aussi en liaison avec les centres opérationnels des autres ministères. Le COGIC, le COB et le CROGEND sont en liaison avec les centres opérationnels territoriaux. Le COGIC est également l interface du MIC. Le ministère de l intérieur coordonne aussi l action des préfets auxquels un rôle spécifique est dévolu notamment en matière d'information des populations. De même, il incite les collectivités territoriales à faire face à la situation. 1. L ORGANISATION DES CELLULES DE CRISE ET CENTRES OPÉRATIONNELS 1.1. Au niveau national 1.1.1 La Cellule Interministérielle de Crise (CIC) La CIC est organisée en trois cellules : - une cellule de décision ; - une cellule de situation ; - une cellule de communication. 1/ La cellule de décision : La cellule de décision a pour missions : - la prise de décision pour la conduite opérationnelle de la gestion interministérielle des crises, la préparation des éléments nécessaires au pilotage stratégique ; - l information des niveaux décisionnels ; - le contrôle du processus d élaboration de la décision et la présentation des options au niveau politique et stratégique. La cellule de décision est composée : - du CAB MIN INT/ SG-HFD pour sa direction ; - de représentants des parties prenantes de la gestion de crise : o SGDN, SIG, DILGA ; o ministères acteurs de la gestion crise ; Août 2009 39

Fiche A.7 Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur o ministère de l Intérieur : DGPN, DGGN, DSC, DICOM, DéGéOM éventuellement Préfecture de police ; o opérateurs si besoin. 2/ La cellule de situation La cellule de situation est articulée en 2 sections : section des opérations et section de l anticipation. Elle peut être renforcée par d autres sections en tant que de besoin (renseignement, logistique, administration/ finances ). Section des opérations La section des opérations a pour missions : - la synthèse, au profit de l autorité politique et via la cellule de décision, de l information situationnelle et des renseignements émanant des centres opérationnels nationaux ; - la retransmission des décisions stratégiques, déclinées en termes d effets à obtenir pour la conduite opérationnelle, à destination des centres opérationnels de niveau national et territorial. La section des opérations est composée : - de représentants des ministères impactés par la crise, en liaison avec leur centre opérationnel ministériel ; - de représentants du ministère de l intérieur : DPSN, DéGéOM, représentants des directions en liaison avec leur centre opérationnel : DGPN (COB), DGGN (CROGEND), DSC (COGIC), PP éventuellement (COZ Paris) ; - au besoin, de représentants des opérateurs en liaison avec leur centre de gestion de crise. Section de l anticipation La section de l anticipation a pour missions : - l anticipation et la préparation d options qui seront évaluées par la cellule de décision et structureront la conduite de la gestion de crise ; - préparation de la manœuvre future des moyens de gestion de crise. La section de l anticipation est composée : - de représentants du ministère de l Intérieur : DPSN, DGPN, DGGN, DSC, DéGéOM, PP éventuellement ; - de représentants des autres ministères en fonction du type de crise. 3/ La cellule de communication La cellule de communication est associée en amont aux informations reçues et aux projets préparés par la cellule décision. Elle a pour missions, pour ce qui relève de la communication gouvernementale : la veille médiatique nationale et internationale ainsi que la veille de l état de l opinion ; - la coordination de la communication gouvernementale en direction du grand public ; - la coordination des actions d information diffusées par les ministères à leurs publics cibles (professionnels de santé, entreprises, corps enseignants etc.), à leurs services déconcentrés et à leurs agents ; - le soutien et la coordination des informations diffusées par les préfets au niveau local ; Août 2009 40

Fiche A.7 Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur - l élaboration de la communication du ministère, chargé de la conduite opérationnelle de l action gouvernementale. La cellule de communication est composée : - du délégué à l information et à la communication et du Porte-Parole du ministère de l Intérieur. - de représentants du service d information du Gouvernement, du haut-fonctionnaire de défense pour l information, du DILGA, des ministères chargés de l intérieur, de la santé, de la défense, des transports, de l agriculture, des affaires étrangères, de l économie, du travail et de l emploi, de la justice et, en tant que de besoin, d autres ministères ; - d équipes dédiées à la veille, aux relations media, à l Internet et à l élaboration d éléments de langage.» La cellule de communication est articulée autour de : - 1 pôle stratégie ; - 1 pôle élaboration et production ; - 1 pôle pression média. 1.1.2 Les centres opérationnels du ministère de l intérieur La cellule interministérielle de crise (CIC) s appuie sur les centres de crise activés dans les ministères concernés et sur : - Le centre opérationnel de gestion interministérielle des crises (COGIC) Le COGIC est l outil permettant aux pouvoirs publics d exercer les missions de sécurité civile. Placé sous l autorité du directeur de la sécurité civile, le COGIC est un centre opérationnel activé 24 heures sur 24 qui assure une veille permanente des opérations. Il est le pivot de la chaîne opérationnelle entre l échelon national et les échelons locaux, tant pour la circulation de l information qu en matière de coordination des opérations. - Le centre opérationnel Beauvau Le centre opérationnel Beauvau (COB) est une structure non permanente d information et de gestion des forces de police. Il est activé, en cas de crise majeure, par le directeur général de la police nationale. Le COB est chargé de la gestion des forces de police ainsi que de la centralisation des renseignements, de l analyse, de la diffusion et de la synthèse de l information dans le domaine relevant de sa compétence. - Le centre de renseignement opérationnel de la gendarmerie nationale Le centre de renseignement opérationnel de la gendarmerie nationale (CROGEND) est un centre opérationnel activé en permanence. Il se positionne comme l interface primordiale entre la gendarmerie et le système national de gestion de crise. Ses activités sont, à cet égard, très exhaustives, puisqu il pilote la recherche du renseignement, l exploite, l élabore, l anime et le diffuse. En outre, il opère également dans les missions de maintien de l ordre ou de défense civile. 1.2. Au niveau zonal Pour l exercice de ses compétences zonales, le préfet de zone s appuie sur son état-major. Celui-ci est organisé autour d un centre opérationnel de zone (COZ) activé 24 heures sur 24 qui sert d interface entre l échelon national et l échelon départemental. Lorsque les circonstances l exigent, le COZ fonctionne en mode renforcé. Août 2009 41

Fiche A.7 Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur 1.3. Au niveau départemental Le centre opérationnel départemental (COD) regroupe l ensemble des moyens nécessaires à la conduite stratégique d une crise. Il est activé par le préfet et coordonne l action des services déconcentrés de l État. Il réunit leurs représentants ainsi que ceux du conseil général et d autres collectivités territoriales, éventuellement. 1.4. Au niveau communal Le poste de commandement communal (PCC) centralise les informations, coordonne et dirige les opérations des acteurs locaux. Mis en place sur l initiative du maire, il est en relation avec le centre opérationnel départemental. 2. LES MISSIONS DES PRÉFETS L action des préfets dans ce dispositif s inscrit dans une démarche partenariale et s articule autour de quatre axes : - la préparation des services préfectoraux, de police, de gendarmerie et des services d incendie et de secours à gérer une crise longue, - le fonctionnement en continuité des services déconcentrés, - la continuité de la vie collective pour laquelle les préfets ont un rôle essentiel d animation de réseaux visant à mobiliser les acteurs institutionnels et ceux de la société civile, - la communication de crise. Dans le cadre de la coordination des services de l État, les préfets assurent la liaison avec les collectivités territoriales pour la mise en œuvre de certaines mesures du plan national. Cette phase préparatoire concerne : - l organisation communale, - l aide aux personnes isolées et fragiles, - l évaluation des capacités de stockage et de logistique, - les opérations funéraires. 2.1. Mesures à prendre pour la protection des populations Les mesures de protection des populations ont pour objectif de freiner l apparition de l épidémie sur le territoire national et de limiter son développement par la mise en place de mesures barrières. Ces mesures peuvent comporter, en fonction des orientations définies au niveau national: - le contrôle aux frontières, - la restriction ou la suppression des transports de personnes, - la limitation ou l interdiction des déplacements et des rassemblements, - la fermeture des établissements d enseignement, - la mise en quarantaine, - la sécurisation des moyens de protection (masques, traitements et vaccins) et la protection des sites de stockage. 2.2. Organisation des opérations de secours en cas de pandémie Outre un soutien aux opérations de santé publique, les sapeurs-pompiers recentrent leurs actions sur les secours aux personnes, la lutte contre les incendies et les accidents de circulation. 2.3. Les actions relatives au maintien de la vie économique Afin de veiller à ce que les acteurs qui concourent à la satisfaction des besoins vitaux de la population puissent continuer de mener leurs missions, des dispositions spécifiques sont prises par chaque ministère dans son domaine de compétence afin d assurer le ravitaillement des populations, la Août 2009 42

Fiche A.7 Organisation de la gestion de crise au ministère de l Intérieur production et la distribution d eau potable, d électricité, le maintien des services bancaires et postaux et la fiabilité des réseaux de communication électronique. Une attention est accordée aux établissements de distribution d hydrocarbures aux particuliers. Schéma de l organisation de la gestion de crise autour du ministre de l Intérieur Président de la République Comité des ministres SIG Premier Ministre DILGA SGDN Ministre de l intérieur Ministre de l agriculture Cellule de crise Ministre de l économie Cellule de continuité économique Cellule interministérielle de crise CROGend COGIC COB Ministre de la santé Cellule de crise sanitaire Autres ministres Cellule de crise Préfet de zone COZ DRASS de zone (ou ARS de zone) - Cellule zonale Conseil régional Préfet de région DRASS-ARH (ou ARS) Cellule régionale d appui - coordination sanitaire Conseil général Préfet de département COD DDASS ARS - Cellule grippe départementale Maires - Communes concernées PCC Août 2009 43

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Fiche A.8 Organisation de la gestion de crise «Economie, emploi, finances, industrie» Fiche A.8 - Organisation de la gestion de crise «Économie, emploi, finances, industrie» Le ministre chargé de l économie est responsable de la continuité de la vie économique et sociale et du maintien des principales ressources. Il apporte son concours au ministre de l intérieur en charge de la conduite opérationnelle de l action gouvernementale pour la coordination des mesures de sécurité économique. 1. En phase d alerte pandémique La direction générale des douanes et des droits indirects (DGDDI), la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et le service de communication du ministère (SIRCOM) appliquent, chacun pour ce qui le concerne, les directives du ministre de l intérieur arrêtées par la cellule interministérielle de crise. 2. Dès la situation 4B voire plus tôt 6 La cellule de continuité de l activité économique est mise en place au sein du ministère de l économie, sur le site de Bercy (centre opérationnel de Bercy «COBER»). La cellule de continuité de l activité économique a pour objectif d apporter au ministre chargé de l économie les informations utiles et les expertises nécessaires pour le pilotage en temps réel de la situation économique et la prise de décisions. Cette cellule associe : - les représentants désignés des directions et services d administration centrale exerçant la tutelle de secteurs d activités économiques d importance vitale et des services essentiels, susceptibles de disposer d informations ou possédant des capacités d analyse et de prospective dans le secteur économique ; - les représentants des ministères, en mesure d apporter les informations indispensables sur les secteurs d activités qu ils contrôlent et sur les interdépendances entre les secteurs. La cellule de continuité de l activité économique, dont l organisation fonctionnelle incombe aux services du Haut fonctionnaire de défense et de sécurité du ministère chargé de l économie, est structurée en cellules sectorielles, selon le schéma ci-après. 6 si une menace de dysfonctionnement affecte un secteur d activité d importance vitale ou un service essentiel. Août 2009 45

Fiche A.8 Organisation de la gestion de crise «Economie, emploi, finances, industrie» Les cellules sectorielles assurent l interface avec les opérateurs majeurs des secteurs d activité d importance vitale et des services essentiels qui sont représentés au sein de ces cellules. Elles doivent permettre : - de disposer d une information fiable et réactive sur l activité économique sectorielle et générale, - de s assurer, par anticipation, de la continuité du fonctionnement des secteurs d activité d importance vitale et des services essentiels, dans des conditions optimisées, au vu de la situation de crise, - d évaluer le fonctionnement et la situation budgétaire et financière des administrations publiques, - de mesurer la dépendance des activités d importance vitale et des services essentiels pour les produits intermédiaires stratégiques, - d évaluer la situation économique à l étranger et la gestion de crise chez nos principaux partenaires économiques, - de participer à la maîtrise de la communication. La cellule de continuité économique est en liaison avec les cellules «économie» des étatsmajors de zone de défense, par le biais des chargés de mission de défense économique (CMDE) en place au sein de ces états-majors, pour assurer la cohérence dans l application des mesures par les échelons déconcentrés de l administration ou des opérateurs (notamment des opérateurs en réseau). Août 2009 46

Fiche A.8 Organisation de la gestion de crise «Economie, emploi, finances, industrie» ANNEXE À LA FICHE A8 SCHÉMA D ORGANISATION DE LA CELLULE DE CONTINUITÉ DE L ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE. Août 2009 47

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Fiche A.9 Rôle et action s des services déconcentrés du ministère chargé de la santé en situation de pandémie Fiche A.9 - Rôle et actions des services déconcentrés du ministère chargé de la santé en situation de pandémie Objectifs du plan national Pilote Missions Mettre en œuvre les mesures d urgence prises en application du code de la santé publique Décliner des mesures du plan national et mettre en œuvre des cellules d appui territoriales DRASS DDASS Zone DRASS Mise en place des mesures administratives nécessaires. Participation à la mise en œuvre d autres mesures entrant dans leur champ de compétence, notamment déclinaison de l arrêté ministériel d application de l article L. 3131-1 du code de la santé publique. Animation de la cellule zonale d appui pour la coordination sanitaire au profit du préfet de Zone, des services déconcentrés et des services publics et organismes relevant du ministère de la santé dans la Zone de défense. Animation de la cellule régionale d appui pour la coordination sanitaire (cf. fiche A6) DDASS Animation de la cellule grippe départementale renforcée (cf. fiche A6) Rappeler les mesures d hygiène Organiser la surveillance à partir des indicateurs de morbidité, de mortalité et d activité sanitaire DDASS Rappel des mesures d hygiène : - dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, ARH-DRASS - CIRE-DDASS, - dans les lieux publics prioritaires (toujours en activité). Participation à la surveillance épidémiologique, au recueil des données d activité sanitaire et à l analyse des données, en coordination avec la CIRE, l InVS et les ARH (serveurs régionaux). Août 2009 49

Fiche A.9 Rôle et action s des services déconcentrés du ministère chargé de la santé en situation de pandémie Objectifs du plan national Pilote Missions Assurer la prise en charge optimale des personnes infectées : - à domicile DDASS avec DRASS, URML 7, CDOM 8 et facultés DDASS DDASS Communication : - Information des professionnels de santé et de la population. - Relais des informations nationales par tout moyen approprié, notamment : o sur les tableaux cliniques et les prises en charge spécifiques des malades, o sur les politiques de protection, de traitement et de vaccination. o Suivi de l évolution des capacités de l offre de soins et organisation du renforcement des effectifs des professionnels de santé, notamment libéraux. Participation à l organisation des soins : organisation de la permanence et de la continuité des soins, notamment en médecine libérale, et organisation des transports sanitaires dans le cadre du comité départemental de l aide médicale urgente et des transports sanitaires ou de la cellule grippe départementale renforcée - à l hôpital DDASS et ARH ARH et DRASS de Zone Mise en œuvre de l annexe «pandémie grippale» du plan blanc élargi : - mobilisation graduée en accord avec le plan «pandémie grippale», - identification des services et des structures prenant en charge les patients, - répartition des tâches. Contrôle des conditions de fonctionnement des structures. - Recensement des besoins des établissements en produits à visée thérapeutique et matériels de protection. - Suivi de l évolution des capacités hospitalières. Veiller à la continuité de la prise en charge des personnes les plus fragiles dans les institutions et à domicile DDASS Appui aux préfets pour l information et la mobilisation des acteurs locaux (conseil général, communes, professionnels de santé, assistantes sociales, associations, bénévoles ). 7 URML : union régionale des médecins libéraux ; 8 CDOM : conseil départemental de l ordre des médecins. Août 2009 50

Fiche A.9 Rôle et action s des services déconcentrés du ministère chargé de la santé en situation de pandémie Objectifs du plan national Pilote Missions Préparer la vaccination DDASS Organisation de la vaccination en fonction de la politique décidée par le gouvernement. Assurer la gestion des décès DRASS Participation à la coordination funéraire départementale et zonale. DDASS Coordination de la réponse DRASS de Zone (ainsi que DDASS et DRASS) Sous l égide du Préfet de Zone, le délégué de Zone santé participe à la coordination de la mobilisation des moyens et de la logistique de réponse en pandémie. Il est destinataire des données agrégées des DDASS et de celles des DRASS de la Zone relatives au suivi de l engagement des moyens sanitaires, à l évaluation quotidienne de la situation et des difficultés rencontrées, informations et analyses qu il met à la disposition du Préfet de Zone. Cf. articles R 1311-1 à R 1311-29 du code de la défense relatifs aux pouvoirs des préfets de Zone (anciennement décret 2002-84 du 16 janvier 2002) http://admi.net/jo/20020119/intx0100164d.html Août 2009 51

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Fiche A.10 Dispositions relatives à la gestion des décès Fiche A.10 - Dispositions relatives à la gestion des décès Anticiper la question des décès n a pas pour objectif d éviter une propagation de l épidémie post mortem car la transmission se fait surtout par voie respiratoire. Mais, compte tenu du nombre de décès prévisible, il faut mettre en place précocement un système de prise en charge des patients décédés. Les procédures de gestion de décès en nombre reposent sur les principes suivants : 1. la préparation des opérateurs funéraires aux situations exceptionnelles ; 2. l identification et l analyse des chaînes funéraires départementales afin d éviter les blocages ; 3. le recensement des équipements et moyens funéraires et des capacités de renforcement ; 4. l adaptation par le préfet de département de la réglementation et des processus funéraires ; 5. l adaptation du fonctionnement des services communaux ; 6. la mise en place d une coordination funéraire départementale, zonale et nationale, comportant un dispositif de remontée quotidienne d informations ; 7. la mise en place d un suivi départemental quotidien des décès, destiné : - à suivre avec précision l évolution de la situation. - à anticiper l activité de la chaîne funéraire ; Ces procédures sont répertoriées dans le livret pratique du guide ORSEC sur la gestion des décès massifs, procédures communes et procédure particulière pandémie grippale établi le 9 décembre 2005 par le Ministre de l'intérieur et de l'aménagement du Territoire et le Ministre de la Santé et des Solidarités. Ce document est disponible auprès de chaque préfecture de département. A l étranger, le consul doit s assurer, lors de l établissement du certificat sanitaire et de l autorisation de transport de corps, qu ont bien été observées les mesures sanitaires prescrites par le code général des collectivités territoriales et par l arrêté du 17 novembre 1986 fixant la liste des maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires. Les corps devant être rapatriés, sont placés dans un cercueil hermétique d un modèle agréé par l autorité compétente en matière d hygiène. Le cercueil ne doit céder aucun liquide en milieu extérieur, contenir une matière absorbante et être muni d un dispositif épurateur de gaz. Le cercueil ne peut être ouvert à l arrivée en France, sauf si le procureur de la République l autorise. En cas d incinération sur place, le transfert des cendres, qui ne comporte aucun risque de contagion, s effectue selon la réglementation en vigueur Des mesures spécifiques à la gestion des corps décédés sont disponibles sur [lien vers le fichier «Décès»]. Août 2009 53

Fiche A.10 Dispositions relatives à la gestion des décès Août 2009 54

Fiche A.11 Dispositions particulières du code de la santé publique applicables en situation de pandémie Fiche A.11 - Dispositions particulières du code de la santé publique applicables en situation de pandémie Fiche revue en juin 2009 mais qui sera actualisée à l issue de travaux en cours engagés dans le cadre de la pandémie grippale due au nouveau virus H1N1. Dans le domaine sanitaire, l article L. 3131-1 9 du code de la santé publique dispose notamment que : «En cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d urgence, notamment en cas de menace d épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire dans l intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu, afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population.» «Le ministre peut habiliter le représentant de l État territorialement compétent à prendre toutes les mesures d application de ces dispositions, y compris des mesures individuelles.» Au sens de cet article, une pandémie grippale représente «une menace sanitaire grave». Le ministre chargé de la santé pourra prendre des mesures qui pourront concerner notamment : - l isolement imposé aux personnes atteintes par un virus grippal hautement pathogène ; - la mise en quarantaine de personnes bien portantes mais ayant été en contact direct avec des personnes atteintes par un virus grippal hautement pathogène, et de ce fait susceptibles de développer elles-mêmes la maladie ; - l obligation de se soumettre, dans certains lieux (aéroports, ), à un contrôle de température corporelle par caméra thermique ; - la fermeture des établissements d enseignement (fiche G.5) ; - l obligation de se soumettre à des conditions d accès à des transports collectifs (fiche G.6) ; - la réquisition de personnels de santé nécessaires, y compris des médecins retraités s ils sont toujours inscrits à l ordre des médecins, et des étudiants en médecine ; - les modalités particulières de distribution de certains médicaments hors des pharmacies d officine ou des pharmacies à usage intérieur, par dérogation aux dispositions du code de la santé publique concernant la délivrance des médicaments ou l exercice de la pro-pharmacie ; - l utilisation de nouveaux vaccins ; - des mesures dérogatoires aux dispositions du code général des collectivités territoriales concernant les opérations funéraires et les chambres mortuaires des établissements hospitaliers. En outre, le renforcement des équipes médicales et paramédicales pourra être assuré dans le cadre de la mise en œuvre des plans blancs et plans blancs élargis, prévus aux articles L.3131-7 et L.3131-8 du code de la santé publique. Si les moyens sont dépassés, le corps de réserve sanitaire d intervention ou de renfort pourra être sollicité, par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité civile, conformément aux dispositions de l article L.3134-1 du code de la santé publique. La réserve d intervention, qui doit être mobilisée en premier lieu, est composée de professionnels de santé en activité. L appel à cette réserve ne sera fonctionnel qu en cas d atteinte géographiquement limitée. Dès lors que l épidémie couvrirait une grande partie, voire la totalité, du territoire, c est la réserve sanitaire de renfort, 9 En application de la loi n 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur, l article L.3110-1 est devenu L.3131-1. Août 2009 55

Fiche A.11 Dispositions particulières du code de la santé publique applicables en situation de pandémie composée notamment d étudiants en médecine et en études paramédicales ainsi que de professionnels de santé à la retraite, qui devrait être mobilisée. Toutes ces mesures pourront, le cas échéant, être complétées par des mesures de réquisition prises par le Préfet. Août 2009 56

Fiche A.12 Dispositions relatives aux ressortissants français à l étranger Fiche A.12 - Dispositions relatives aux ressortissants français à l étranger Les dispositions relatives aux ressortissants français à l étranger font l objet du «plan affaires étrangères pandémie grippale». Destiné aux postes diplomatiques et consulaires, ce plan est une déclinaison du plan national de prévention et de lutte contre une pandémie grippale, dont il reprend les principales orientations. Il définit un cadre général qui doit être adapté, selon le pays, aux conditions locales dans lesquelles il s applique (éloignement, isolement de certaines communautés, difficultés de transport, conditions sanitaires médiocres, etc.), et de manière à respecter la législation du pays de résidence et à être en conformité avec le plan pandémie grippale établi par ses autorités gouvernementales. L information des communautés françaises et de leurs ressortissants L information à destination des communautés françaises et de leurs représentants, joue un rôle essentiel dans ce dispositif. Il s agit de partager l information disponible sur le risque pandémique, d évaluer les mesures à envisager localement et de les faire connaître à l ensemble de la communauté. La communication doit être une préoccupation constante des postes qui peuvent utiliser les relais que constituent les comités locaux de sécurité et les comités spécialisés, cellule «grippe aviaire» ou cellule de crise. Tous les moyens de diffusion de l information sont utilisés, le recours aux médias, le renvoi sur le site Internet du poste ou sur les sites institutionnels. Une attention particulière sera portée aux Français isolés, ainsi qu à ceux se trouvant dans les écoles, les établissements culturels ou les filiales d entreprises françaises présentes dans la zone et susceptibles de constituer des foyers de propagation de l épidémie. Poste diplomatiques et consulaires Les postes diplomatiques et consulaires doivent être prêts à faire face à la pandémie, de manière à pouvoir réagir très rapidement dès l apparition des premiers cas de transmission interhumaine du virus. Le poste met en œuvre, en les adaptant au besoin, les mesures listées dans le plan du ministère chargé des affaires étrangères et destinées à venir en aide efficacement aux français inscrits dans les consulats, ainsi qu aux touristes ou aux missionnaires de passage. Parmi ces mesures, figurent les contacts avec les autorités sanitaires du pays de résidence, la connaissance du plan pandémie grippale local, le recensement de l offre sanitaire la plus performante de la circonscription, notamment en ce qui concerne le corps médical, les hôpitaux ou les cliniques, la tenue d un état des matériels de première urgence disponibles localement, la vérification du fonctionnement du réseau de communication avec les chefs d îlots, la mise à jour régulière du site Internet du poste, etc. Les postes disposent par ailleurs de stocks de masques anti-projections (masques chirurgicaux) et de masques de protection respiratoire (FFP2) achetés par le ministère chargé des affaires étrangères, ainsi que de médicaments antiviraux mis à leur disposition par le ministère chargé de la santé. Août 2009 57

Fiche A.12 Dispositions relatives aux ressortissants français à l étranger Ces stocks ont été constitués pour garantir aux ressortissants français à l étranger un niveau de prestation équivalent à celui offert sur le territoire national. Ils sont entreposés sous la responsabilité des chefs de poste, dans les ambassades et les consulats généraux. Leur distribution se fera exclusivement dans les postes diplomatiques ou consulaires, ou, si le chef de poste l estime utile en fonction de la configuration de la circonscription consulaire, dans des antennes délocalisées, seront confiées, avec l accord du ministère chargé des affaires étrangères, à des responsables présentant les garanties nécessaires. Pour l élaboration et la mise en œuvre de ces dispositions, le chef de poste dispose d un conseiller médical pandémie grippale dont la mission est d aider le poste dans sa démarche, de maintenir le contact avec les autorités sanitaires françaises et locales et de superviser, après avis du ministère français chargé de la santé, la distribution des produits antiviraux et des masques. Ambassades et consulats Les ambassades et les consulats doivent parallèlement se préparer à devoir fonctionner dans les conditions exceptionnelles qui résulteraient du développement d une pandémie. Des plans de rapatriement des familles et des agents jugés non indispensables, sont élaborés par les postes diplomatiques et consulaires et seront mis en œuvre, au cas par cas, en fonction de l évolution de la maladie, dès l apparition des premiers cas de transmission interhumaine du virus. Le fonctionnement des postes étant, en situation de pandémie, limité aux tâches essentielles, celles liées notamment à l assistance à apporter aux ressortissants français malades ou aux contacts avec les autorités sanitaires locales, les effectifs seront réduits en conséquence au minimum. Ces derniers bénéficieront des équipements de protection adéquats pour leur permettre de remplir leur mission dans les meilleures conditions de sécurité sanitaire. Août 2009 58

Fiche A.13 Application des mesures du plan Fiche A.13 - Application des mesures du plan Le plan national de prévention et de lutte «pandémie grippale»: une stratégie d action accompagnée d une «boite à outils» Les situations de 1 à 7, définies dans le plan national, font référence à une phase sanitaire internationale mais aussi à une situation sanitaire en France, qui peuvent être en décalage l une de l autre. Dans le cadre d une pandémie grippale, les vagues épidémiques ne surviennent pas simultanément sur un même continent et encore moins dans toutes les régions du monde. Un pays peut être à un pic pandémique, tandis que d autres ne connaissent, à ce même moment, que des cas sporadiques. De même, la situation épidémiologique peut être contrastée à un moment donné entre différentes parties du territoire national. Les scénarios étant multiples, il est illusoire de chercher à tous les envisager dans un même document. Dès lors, le plan national «pandémie grippale» propose une stratégie d action et une «boite à outils», mettant à disposition du lecteur deux types d information : - Près de 300 mesures, organisées selon l analyse de la situation internationale proposée par l OMS et parmi lesquelles les autorités françaises peuvent choisir celles qui sont les mieux adaptées à la gestion de la situation nationale du moment. Aucune mesure n est obligatoire, ni systématique. Le passage d une situation à une autre oriente et élargit le choix des autorités, mais n entraîne aucun déclenchement automatique de mesures. Ces dernières peuvent toujours être choisies dans l ensemble du plan, en fonction du besoin et de leur pertinence. - Des approfondissements des fiches techniques annexées au plan : cahier des charges des structures de soins ambulatoires, modalités de fonctionnement du Centre 15 et des établissements de santé, mesures de prise en charge spécifiques (réanimation, obstétrique ), déclinaison territoriale des mesures Santé, etc. Pour une situation du plan donnée, l application ou non des mesures est décidée en fonction de l évaluation de la situation du moment et l on peut même imaginer, si un cas non prévu se présente, de recourir à une mesure issue d une autre situation du plan ou prendre une ou des mesures complémentaires de celles prévues dans le plan national. Indépendamment de la situation du plan, les mesures décidées peuvent être levées à tout moment, en fonction de l évaluation des conséquences, sanitaires ou non, de l épidémie. Enfin, l application des mesures décidées peut varier sur le territoire national en fonction des réalités locales et des différences épidémiologiques éventuelles. Ainsi, une mesure décidée peut n être appliquée que sur une partie du territoire, ou de manière un peu différente entre deux régions ou départements. A titre d exemple, on peut illustrer ce principe par la mesure bar02 ; la fermeture des crèches ou des établissements scolaires, si elle est décidée, pourrait être appliquée localement et non sur l ensemble du territoire 10. De même, lors de la phase initiale de l épidémie, la mesure bar01 concernant l interruption ou la réduction de certains transports collectifs locaux, lieux potentiels de transmission du virus (en fonction de la virulence du virus et des besoins à satisfaire) est, par définition, si elle est décidée, appliquée de manière différentielle sur le territoire national. 10 Cette mesure a d ailleurs été appliquée sur une base locale aux Etats-Unis, au Canada, en Grande Bretagne et en France pour répondre à la menace initiale du virus A/H1N1 en mai - juin 2009. Août 2009 59

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Plan national «Pandémie grippale»- Fiches techniques Mesures liées à la santé animale (groupe B) Mesures liées à la santé animale (groupe B) Août 2009 61

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Fiche B.1 Conduite à tenir devant un foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène et à risque établi de transmission humaine lors d une épizootie en France ou dans les régions limitrophes Fiche B.1 - Conduite à tenir devant un foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène et à risque établi de transmission humaine lors d une épizootie en France ou dans les régions limitrophes Le protocole «Conduite à tenir devant un foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène et à risque établi de transmission humaine lors d une épizootie en France ou dans les régions limitrophes» est accessible sur le site Internet du ministère chargé de la santé : (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_aviaire/protocole.pdf). Il décrit la conduite à tenir en distinguant les trois situations suivantes : - A) Conduite à tenir en présence d un foyer d influenza aviaire en élevage ou d une suspicion sur le territoire national, sans cas humain, - B) Conduite à tenir en présence d un foyer d influenza aviaire en élevage ou d une suspicion sur le territoire national, avec cas humain, - C) Conduite à tenir en présence d un foyer d influenza aviaire en élevage ou d une suspicion sur le territoire national, avec cas humain et transmission interhumaine. Pour chaque situation, il explicite : - les mécanismes d alerte ; - les mesures de protection et d hygiène ; - les conditions d investigation et de surveillance ; - les modalités de prise en charge des personnes. Août 2009 63

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Fiche B.2 Destruction des carcasses de volailles dans le cadre de la lutte contre l influenza aviaire Fiche B.2 - Destruction des carcasses de volailles dans le cadre de la lutte contre l influenza aviaire Contexte réglementaire : Ces produits sont classés matières de catégorie 2 selon le règlement CE 1774/2002 du Parlement européen et du Conseil du 3 octobre 2002 établissant des règles sanitaires applicables aux sousproduits animaux non destinés à la consommation humaine. Les éléments de cette fiche sont issus de la note de service DGAL/SDSPA/N2006-8088 du 04 avril 2006. La méthode d élimination sera choisie selon l ordre de préférence suivant : 1. La destruction dans un atelier d équarrissage (établissements de transformation de catégories 1 et 2) 1.1 Conditions de transport : - Le véhicule est bâché, étanche, agréé par les services vétérinaires, désinfecté extérieurement au départ de l élevage ; - Un plan de route est préétabli, sans arrêt, ni rupture de charge, éventuellement escorté par la gendarmerie nationale ; - Le transport est accompagné d un laissez-passer sanitaire délivré par les services vétérinaires ; - Il est sous le contrôle de la gendarmerie. Si un passage du camion dans un autre département est nécessaire, le DDSV du département concerné est informé au préalable ; - Le véhicule est nettoyé et désinfecté à la sortie de l exploitation et après le déchargement à l équarrissage. 1.2 Ateliers d équarrissage : Ces sous-produits animaux sont dirigés vers des ateliers d équarrissage (catégories 1 et 2) dont la liste figure ci-après : Département 47 03 15 61 22 Région Aquitaine Auvergne Auvergne Basse- Normandie Bretagne Nom et raison sociale S.A FERSO-BIO "Monbusq" 47520 LE PASSAGE SARIA INDUSTRIES SUD EST "Les Bouillots" 03 500 BAYET SOPA "Société pour la transformation de sousproduits animaux"-creste 15150 CROS DE MONTVERT Ets CAILLAUD Rte d'alençon 61400 ST LANGIS LES MORTAGNE SIFDDA ZI des Isles 22170 PLOUVARA Août 2009 65

Fiche B.2 Destruction des carcasses de volailles dans le cadre de la lutte contre l influenza aviaire 2. L enfouissement 56 Bretagne SIFDDA - "Les Vaux" - 56380 GUER 39 Franche- MONNARD JURA, BP 7 chemin de Seillère Comté 39 160 Saint Amour 85 Pays de la Loire CAILLAUD Route de Soullans 85 02 83 01 Lieu d enfouissement : Pays de la Loire Picardie Provence- Alpes-Côte d Azur Rhône-Alpes 85300 CHALLANS SARIA INDUSTRIES CENTRE Route de Niort B.P. 24 85490 BENET ETS BOUVART - 9, route d'etreux - 02510 Venerolles EMV SA Equarrissage Moderne du VAR Quartier Pierres Blanches 83660 CARNOULES POINT SAS les greffets 01 440 VIRAT - Le choix du site est réalisé sur avis du service «Santé-Environnement», de l hydrogéologue agréé du département, à la demande des services vétérinaires ; - L enfouissement a lieu, selon le nombre d exploitations infectées, la délimitation des zones d enfouissement, la disponibilité du matériel d enfouissement ; - sur l exploitation ou - sur un site situé hors de l exploitation ; - Il est tenu compte des contraintes de protection de l environnement, notamment du fait qu aucune excavation, donc aucune construction, ne pourra être réalisée sur le site pendant 5 ans au moins. Modalités : L enfouissement se fait sur autorisation préfectorale. Outre les services vétérinaires, participent au chantier d enfouissement : - Les services de l équipement, pour le creusement de la fosse, le transport des carcasses de volailles jusque dans la fosse et la fermeture de la fosse, - Le service départemental d incendie et de secours, pour l aspersion de soude et le déversement de la chaux sur les carcasses. Août 2009 66

Fiche B.2 Destruction des carcasses de volailles dans le cadre de la lutte contre l influenza aviaire Schéma n 1 : Vue en coupe d une fosse 11, donnée à titre indicatif (Chaux vive d une quantité équivalente à 10 % au moins du poids total du lot de cadavres) Après enfouissement, le site d enfouissement et les abords sont désinfectés. Schéma n 2 : Devenir de la zone d enfouissement : Enfouissement 6 mois 5 ans Accès interdit aux personnes et animaux Site non constructible 3. L incinération L incinération peut être mise en œuvre si aucune des autres méthodes n est possible. Elle se fait sous le contrôle permanent du SDIS. Lieu du feu : Le choix du site est réalisé par le SDIS, à la demande des services vétérinaires. Modalités : Outre les services vétérinaires, les services de l équipement participent au chantier d incinération pour l approvisionnement en matériaux de combustion, les travaux d excavation, le transport des carcasses, l éclairage nocturne du feu. 11 Cette coupe devra être adaptée au contexte local. Août 2009 67

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Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques Fiche B.3 - Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques Cette fiche présente les mesures relatives aux activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des oiseaux sauvages ou des volailles domestiques. A cet effet, on distingue : - les zones sous arrêté préfectoral portant déclaration d infection : elles regroupent les «zones de protection» (rayon minimal de 3 km) et les «zones de surveillance» (au moins 7 km au-delà de la zone de protection), soit un rayon minimal de 10 km au total, zones qui peuvent être élargies sur décision préfectorale ; (Remarque : lorsqu il s agit de cas affectant les oiseaux sauvages la zone de protection est appelée «zone de contrôle» et la zone de surveillance «zone d observation»). - le reste du territoire : L arrêté du 24 janvier 2008 modifié définit, en fonction de la situation épidémiologique IA HP dans la faune sauvage, 5 niveaux de risque épizootique : négligeable ; faible ; modéré ; élevé ; très élevé (voir tableau n 1). Des mesures particulières graduées sont applicables sur tout ou partie du territoire national en fonction du niveau de risque (mesures prévues par l arrêté précité). Cela signifie que des cas d infection d oiseaux sauvages sont susceptibles d engendrer des mesures au-delà des zones délimitées par l arrêté préfectoral portant déclaration d infection. L arrêté préfectoral portant déclaration d infection est pris pour une durée minimale de trente jours. A la demande du ministre chargé de l agriculture, les préfets peuvent modifier la taille des zones de protection et des zones de surveillance en fonction de facteurs géographiques, écologiques ou épidémiologiques (cf. arrêté du 15 février 2007 fixant des mesures techniques et administratives applicables lors d une suspicion ou d une confirmation d influenza aviaire hautement pathogène causée par un virus de sous-type H5N1 chez des oiseaux vivant à l état sauvage). Août 2009 69

Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques Tableau n 1 : Niveau de risque épizootique CRITERES DE DEFINITION DU NIVEAU DE RISQUE EPIZOOTIQUE Absence de cas en France et absence de cas dans les couloirs migratoires des oiseaux sauvages arrivant et transitant en France, qu'il y ait ou non des cas dans les zones de départ Absence de cas en France et présence de cas dans les couloirs migratoires des oiseaux sauvages transitant en France, ou présence de cas dans des pays non voisins de la France métropolitaine Absence de cas en France et présence d au moins un cas dans un pays voisin de la France métropolitaine Présence de quelques cas isolés en France ou cas groupés dans une unité écologique (la notion «d unité écologique infectée» correspond à la détermination d un périmètre écologiquement homogène en termes de fréquentation par l avifaune sauvage, considéré comme infecté dès lors que plus de deux cas d oiseaux sauvages infectés y sont identifiés.) Présence de plusieurs cas isolés en France ou cas groupés dans deux unités écologiques ou plus NIVEAU DE RISQUE EPIZOOTIQUE Négligeable Faible Modéré Élevé Très élevé Les objectifs et les mesures figurant dans cette fiche ont été élaborés sur la base des connaissances actuelles de la dynamique de la maladie dans la faune sauvage et des relations entre la faune domestique et la faune sauvage. Ces connaissances sont amenées à s enrichir régulièrement. La fiche sera donc actualisée au fur et à mesure que les observations et la compréhension de la dynamique de la maladie seront complétées. Août 2009 70

Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques 1 Mesures applicables dans les zones sous arrêté préfectoral portant déclaration d infection Les mesures de limitation sont fixées par l arrêté préfectoral. Les mesures sont prises pour toute la durée d application de l arrêté préfectoral ; elles sont prorogées si nécessaire après analyse locale spécifique du risque épidémiologique. Les mesures applicables dans ces zones peuvent être adaptées ou levées à l issue d une analyse de risques et sur instruction des ministères concernés. Tableau n 2 : Mesures applicables en zone sous arrêté portant déclaration d infection Objectifs (zone sous arrêté portant déclaration d infection) Disposer des informations pertinentes pour adopter les mesures de gestion appropriées (ex. : maintien des zones de surveillance). Mesures (zone sous arrêté portant déclaration d infection) Renforcement de la surveillance des oiseaux captifs et sauvages des zones sous arrêté portant déclaration d infection D une façon générale : - éviter la contamination des élevages ; - éviter la propagation du virus par les allers et venues des personnes, des animaux de compagnie et des véhicules, et assurer la protection des personnes, en particulier des pratiquants d activités de toutes sortes dans les espaces naturels ; - tout en évitant des pratiques susceptibles de favoriser la diffusion de la maladie. Mesures de biosécurité des élevages (arrêté du 24 janvier 2008 modifié). Mesures sur les oiseaux captifs, mesures en lien avec les espaces naturels, mesures sur les mouvements de carnivores (art. 5, 6 et 7 de l arrêté du 15 février 2007). Août 2009 71

Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques Objectifs (zone sous arrêté portant déclaration d infection) - éviter la dispersion des animaux susceptibles de porter le virus. En zone urbaine : - éviter la dispersion de la maladie ; - informer. Mesures (zone sous arrêté portant déclaration d infection) Mesures relatives aux activités en lien avec les espaces naturels en cas de confirmation d IAHP à virus H5N1 sur des oiseaux sauvages : La chasse aux oiseaux est interdite, sauf dérogation. Le lâcher du gibier à plume est interdit. Le préfet peut en fonction de la situation épidémiologique de l'influenza aviaire dans la faune sauvage réglementer voire interdire certaines activités humaines autres que la chasse, en relation avec la faune sauvage ou les milieux naturels ; il peut en particulier interdire l'alimentation des oiseaux sauvages et imposer que les aliments ou déchets pouvant attirer les chats errants ne leur soient pas accessibles ; il peut également interdire l'accès des personnes aux étendues d'eaux fréquentées par les oiseaux sauvages. Le préfet s'assure de la diffusion des informations nécessaires aux détenteurs d'oiseaux et aux personnes fréquentant les milieux naturels. Organisation de la récupération des oiseaux morts. Interdiction de nourrir les oiseaux sauvages. Renforcement de la diffusion des mesures de précaution (cf. circulaire DGAl-DGS du 15 mars 2006 visant à informer les collectivités de leurs obligations d information du public et de protection des personnels notamment pour la collecte des oiseaux morts dans les jardins et espaces publics). Août 2009 72

Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques 2 Mesures applicables sur le reste du territoire Tableau n 3 : Mesures applicables hors des zones sous arrêté de déclaration d infection Objectifs Disposer des informations pertinentes pour adopter les mesures de gestion appropriées. Mesures Renforcement et optimisation de la surveillance. Préparer les communes urbaines à gérer des cas de mortalité anormale d oiseaux sauvages en zone urbaine. Contribuer à la surveillance des oiseaux sauvages en zone urbaine. Formation des personnels des collectivités territoriales aux risques et aux comportements à adopter en cas de mortalité anormale d oiseaux dans les zones urbaines (cf. circulaire DGAl-DGS du 15 mars 2006). S assurer de la diffusion des recommandations déjà arrêtées auprès des publics les plus concernés. Communication des mesures de précaution et de prévention déjà arrêtées aux personnes susceptibles d être plus spécifiquement en contact avec la faune sauvage et spécialement avec les oiseaux : - professionnels (forestiers, agents publics de l environnement, bouchers, restaurateurs, etc.) ; - chasseurs, bagueurs d oiseaux, pêcheurs, propriétaires d étangs, piégeurs; Protection individuelle si manipulation. Éviter que le public scolaire et les personnes qui l accompagnent ne s exposent en manipulant les oiseaux. Interdiction des contacts physiques directs avec des oiseaux provenant du milieu naturel dans le cadre des sorties «nature» organisées à l occasion d un accueil collectif à caractère éducatif. Ceci n exclut pas la visite d établissements zoologiques, ni les sorties dans les réserves naturelles. Dès lors qu un cas d influenza HP serait identifié sur la faune sauvage, le niveau de risque serait considéré au moins comme élevé sur l ensemble du territoire national. L apparition d un foyer d influenza aviaire sur des oiseaux captifs, pour lequel toute hypothèse de contamination par l avifaune sauvage a été écartée, ne constitue pas un critère pouvant modifier le niveau de risque épizootique. Le tableau n 3 récapitule les mesures qui y seraient mises en œuvre dans ces circonstances. Août 2009 73

Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques Tableau n 4 : Mesures applicables aux oiseaux domestiques et sauvages, sur l ensemble du territoire en fonction du niveau de risque. Niveau de risque épizoot ique Elevé Définition du niveau de risque en fonction des cas identifiés en avifaune sauvage présence de quelques cas isolés en France ou cas groupés dans une unité écologique Mesures de surveillance et prévention - Confinement pour tous les élevages. Pour les élevages d oiseaux non confinés et non protégés par des systèmes équivalents au confinement, mise en œuvre d un système de biosécurité renforcée comprenant l application d un guide de bonnes pratiques sanitaires (GBPS) et une visite par un vétérinaire à leurs frais afin de s assurer de la mise en œuvre de ces BPS. - interdiction de tous les rassemblements d oiseaux (exception pour les espèces d oiseaux d ornement réputées comme étant élevées en volière fermée) - renforcement de la surveillance active des oiseaux sauvages - renforcement de la surveillance des oiseaux détenus en captivité y compris les basses cours - - vaccination des oiseaux des parcs zoologiques lâchers d oiseaux (pigeons voyageurs) - interdiction des courses sur les parties du territoire où le niveau de risque épizootique est élevé - par dérogation, sortie possible sous la supervision directe du détenteur Mesures particulières oiseaux d ornement (hors parc zoologique) - protection renforcée des élevages (confinement ou système équivalent) bassescours - protection renforcée des élevages (confineme nt ou système équivalent) appelants - - interdiction du transport des appelants et l'utilisation des appelants pour la chasse au gibier d eau. dérogation possible si une analyse du risque permet de conclure que l interdiction ne s avère pas nécessaire au regard de la maîtrise du risque sur le reste du territoire Août 2009 74

Fiche B.3 Conduite à tenir pour les activités humaines en contact avec la faune sauvage lors de cas d influenza aviaire à virus H5N1 hautement pathogène sur des animaux sauvages ou des volailles domestiques Très élevé présence de plusieurs cas isolés en France ou cas groupés dans 2 unités écologiques ou plus Identiques au niveau précédent. interdiction des compétitions de pigeons voyageurs sur l ensemble du territoire Identiques au niveau précédent Identiques au niveau précédent - interdiction totale d usage des appelants sur toute la France sans dérogation Août 2009 75

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Mesures liées à la santé humaine Groupes C, D, E, F Mesures liées à la santé humaine (groupes C, D, E, F) Août 2009 77

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Mesures de santé publique (groupe C) Mesures de santé publique (groupe C) Août 2009 79

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Fiche C.1 Mesures générales de protection sanitaire des personnes Fiche C.1 - Mesures générales de protection sanitaire des personnes Face à un agent infectieux de type épidémique, différentes mesures de protection sanitaire des personnes peuvent être mises en œuvre. Elles dépendent notamment des caractéristiques de l agent infectieux et du niveau d exposition des personnes. Ces mesures peuvent relever de démarches de type collectif ou correspondre à des actions individuelles. Le fait de pouvoir ou non procéder à une vaccination efficace, joue un rôle très important dans le choix des mesures retenues. Concernant le cas d un virus grippal pandémique, les caractéristiques réelles du virus et ses effets sur la santé ne sont connus qu à partir du moment où il y a eu transmission interhumaine. L extension possible d une pandémie peut être rapide alors que la protection sanitaire des personnes demande des délais pour la production et la distribution de produits et matériels et pour la formation des personnes, il est donc nécessaire d anticiper notamment par l identification et l organisation de mesures générales de protection sanitaires. Une telle démarche doit s appuyer sur des hypothèses plausibles de situation établies à partir de données historiques ou de constats faits sur des problèmes actuels voisins. Cette fiche prend en compte les connaissances acquises depuis le début de la pandémie grippale en cours liée au nouveau virus H1N1. Elle a fait l objet d un examen par le comité de lutte contre la grippe, comité d experts placé auprès de la direction générale de la santé. Pour établir les mesures générales de protection sanitaires, sont retenues les hypothèses suivantes concernant les caractéristiques d une infection par un virus pandémique : - Incubation : de 1 à 3 jours pouvant aller jusqu à 7 jours ; - portage : excrétion virale apparaissant un jour avant le jour (J) de début des signes cliniques ; excrétion maximale à J+3 et persistante jusqu à J+7 chez l adulte. Possibilité que l infection soit asymptomatique pour une part relativement importante des cas comme pour la grippe saisonnière 12 ; - contamination de l air et de surfaces par des gouttelettes essentiellement et aérosols émis par les malades et de déchets (mouchoirs, masques ) par des excrétions ; - transmission : essentiellement par voie respiratoire mais aussi par les mains contaminées. L exposition d une personne au virus dépendra de différents facteurs liés aux contextes, aux comportements et à l état de santé des individus rencontrés. Vu les caractéristiques possibles de l infection, il faut tenir compte de l exposition aux malades mais aussi aux individus pouvant être en phase d incubation ou malades mais peu symptomatiques, aux surfaces contaminées (objets, mobiliers, vêtements, ) et aux supports portant des virus : prélèvements naso-pharyngés, déchets contaminés Le niveau de gravité variera selon que l exposition sera rapprochée ou/et répétée, ou occasionnelle mais aussi selon le fait que l exposition se fera ou non dans le respect des règles de protection. Les stratégies préventives ont notamment pour objectifs : de protéger les professionnels ayant des contacts avec des malades ou des cas suspects ; de protéger le plus possible les personnes au voisinage d un malade atteint par le virus pandémique ou exposées de façon rapprochée et/ou répétée à des personnes pouvant être en phase d incubation ou malades mais peu symptomatique ; 12 Des études montrent qu en moyenne, l infection est asymptomatique pour de l ordre d un tiers des cas de grippe saisonnière. Août 2009 81

Fiche C.1 Mesures générales de protection sanitaire des personnes de protéger les professionnels ayant des contacts fréquents ou importants avec des produits potentiellement contaminés par un virus pandémique (déchets, ) ; de réduire les effets d une contamination par le virus et de la freiner. Si en période de transmission inter humaine, la gestion des risques devra être adaptée aux caractéristiques épidémiologiques de la pandémie et aux situations locales, en période nonpandémique, la préparation à la gestion des risques repose sur une approche de précaution prenant en compte les principaux éléments suivants. Même si l évolution des connaissances et des moyens de production de vaccins conduira à des adaptations de la stratégie vaccinale, il faut actuellement se placer dans le contexte où les premiers mois d une pandémie doivent être gérés sans qu une vaccination permette de protéger la population (fiche C.6). En conséquence, il convient de prévoir de devoir faire appel à une combinaison d actions collectives et d actions individuelles de protection : Des moyens d action collective, éventuellement sectorisés géographiquement, visant à : réduire les possibilités de contacts entre personnes par une diminution des possibilités de présence simultanée au même endroit et par le respect d une distance de protection sanitaire (2 mètres avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France) tout en permettant une continuité de la vie socio-économique par la mise en œuvre notamment d : un isolement des cas possibles ou confirmés sans exclure la quarantaine des contacts familiaux ; une quarantaine pour les personnes-contact des cas possibles ou confirmés ; une fermeture des lieux de rassemblement, une limitation ou une suppression de rassemblements ; une fermeture des établissements d enseignement ; une réorganisation d activités professionnelles (ex travail à distance) ; une réorganisation des locaux : conditions d accueil du public ou des clients, aménagement des attentes aux consultations médicales, un arrêt ou une réorganisation des moyens de transport en commun. réduire les possibilités de contamination par les surfaces et les objets dans des lieux partagés par : le nettoyage de surfaces contaminées ; la suppression des objets non indispensables. limiter l impact du virus sur la santé de la population par : le respect de règles d hygiène ; le port de masques anti-projections (chirurgicaux) ; une prophylaxie des cas contacts (selon décision).; Des moyens d action de type individuel permettant à chacun : de se protéger des expositions possibles ou réelles : lavage fréquent des mains ; respect de distances de protection sanitaire entre les personnes; nettoyage de surfaces contaminées ; dans certaines circonstances, port de masques FFP2 et port de vêtements ou de lunettes (mesures barrières sanitaires) ; traitement prophylactique par des antiviraux (selon décision). mais aussi de contribuer à réduire l exposition aux risques d autres personnes : respect de règles d hygiène qui concernent principalement : - l attitude que doit avoir un malade lorsqu il tousse, éternue, se mouche ou crache ; - le lavage des mains ; Août 2009 82

Fiche C.1 Mesures générales de protection sanitaire des personnes - la gestion des déchets et l entretien des objets d un malade et ceux des personnes de son voisinage ; port de masques anti-projections (chirurgicaux) (mesure barrière sanitaire) ; isolement des cas possibles ou confirmés ; quarantaine des personnes-contact des cas possibles ou confirmés. Les fiches C.2 et C.3 traitent des règles d hygiène face respectivement au risque épidémique et au risque épizootique. La fiche C.4 détaille les mesures barrières sanitaires et les conditions de leur utilisation. La fiche C.5 aborde la stratégie et les modalités d utilisation des antiviraux. La fiche C.6 donne des indications, d une part, sur la stratégie et, d autre part, sur les modalités d organisation d une vaccination contre un virus pandémique. Les fiches C.7 et C.8 présentent les modalités de distribution des produits de santé et des protections aux malades sur le territoire national et aux ressortissants français malades à l étranger. Août 2009 83

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Fiche C.2 Principales règles d hygiène face au risque épidémique Fiche C.2 - Principales règles d hygiène face au risque épidémique 1. Mouchage, éternuements, expectoration, toux Le virus de la grippe se transmettant par voie aérienne, notamment par les gouttelettes respiratoires, il est impératif de respecter les règles d hygiène de base des voies respiratoires : - se couvrir la bouche chaque fois qu on tousse ; - se couvrir le nez et la bouche chaque fois qu on éternue ; - se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle, si possible recouverte d un couvercle ; - ne cracher que dans un mouchoir en papier à usage unique, jeté dans une poubelle, si possible recouverte d un couvercle. 2. Hygiène des mains Le lavage des mains au savon ou avec des produits hydro-alcoolique (vendus en pharmacie), est essentiel. Il doit être fait soigneusement et répété très souvent dans la journée par le malade et par les personnes intervenant dans son voisinage. Le lavage des mains doit être systématique après chaque contact avec le malade, avec le matériel qu il utilise ou avec ses effets personnels. 3. Nettoyage des objets utilisés par le malade Dans les établissements accueillant des malades, les règles particulières édictées en fonction de ses moyens et de son organisation doivent être respectées. A domicile, les objets habituels utilisés par le malade doivent subir un nettoyage rigoureux et régulier. Chaque membre de la famille doit disposer de son propre linge, notamment de serviettes de toilette, et de sa propre brosse à dent. La vaisselle et le linge du malade peuvent être lavés en commun avec la vaisselle ou le linge du reste de la famille dans un lave-vaisselle ou un lave-linge à plus de 60 C. Les surfaces de contact (poignées de porte, chasses d eau, meubles, etc.) doivent être lavées à l eau chaude et au savon ou avec des produits désinfectants. 4. Déchets Au domicile, les mouchoirs et les masques anti-projections usagés des malades doivent être placés dans des sacs en plastique munis d un lien pour la fermeture. Il est recommandé d utiliser un double emballage, en évitant la présence d air, de manière à préserver le contenu du premier sac en cas de déchirure du sac extérieur lors de la collecte. Les déchets ainsi conditionnés peuvent être jetés dans la poubelle des ordures ménagères. Août 2009 85

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Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique Fiche C.3 - Principales règles d hygiène face au risque épizootique Cette fiche nécessite des travaux permanents. Elle est actualisée au fur et à mesure de leurs évolutions Il convient de distinguer : - les particuliers pouvant occasionnellement entrer en contact avec des oiseaux infectés, ou susceptibles de l être ; - les professionnels ayant vocation par leur métier à être en contact étroit, répété et prolongé avec les oiseaux domestiques ou sauvages suspects ou infectés. Les éléments contenus dans cette fiche sont tirés de la note de service DGFAR/SDTE/N2006-5001 (DGAL/SDSPA/N2006-8015) en date du 18 janvier 2006, ayant pour objet la prévention des risques professionnels concernant les travailleurs susceptibles d être exposés à des volailles ou d autres oiseaux, vivants ou morts, suspects d être atteints ou atteints d influenza aviaire à virus hautement pathogène, ou à tout produit ou sous-produit susceptible d être contaminé. Cette note de service est consultable sur le site du ministère de l agriculture et de la pêche (http://www.agriculture.gouv.fr/spip/img/pdf/dgfarn20065001iz-4.pdf). 1. Règles générales d hygiène applicables aux particuliers afin de prévenir les risques de contamination Le respect de règles d hygiène permet de réduire les risques de contamination possible de personnes amenées de manière fortuite à manipuler des oiseaux ou leurs produits. Il faut systématiquement se laver les mains (eau potable et savon) en cas de contact direct avec des oiseaux ou volailles, leurs déjections ou les déchets qui en sont issus. Il est impératif de ne pas toucher les cadavres d oiseaux trouvés dans la nature. En cas de manipulation de cadavres d oiseaux ou de volailles, d œufs, de fientes, de plumes, les consignes à respecter sont les suivantes : - porter des gants de protection étanches, et résistants aux agressions mécaniques (coupure, déchirure, perforation) ; - transporter les cadavres d oiseaux dans une enveloppe étanche identifiée (sac poubelle solidement fermé, éliminé comme déchet contaminé selon les recommandations des services vétérinaires) ; - retirer les gants et les placer dans un sac poubelle étanche qui sera fermé puis éliminé selon les mêmes modalités que celles décrites pour les cadavres. Les gants non jetables peuvent être réutilisés après désinfection. Pour des mesures plus précises, se reporter à la fiche B.1. 2. Règles d hygiène dans le cadre de la prévention des risques professionnels liés à l influenza aviaire à virus hautement pathogène En cas de risque d épizootie, il convient de mettre en œuvre des mesures renforcées de prévention des risques professionnels, notamment des règles d hygiène adaptées, concernant les travailleurs susceptibles d être en contact avec des volailles ou d autres oiseaux atteints d influenza aviaire à virus hautement pathogènes. Selon le niveau de risque identifié, les mesures et règles d hygiène à prévoir et mettre en œuvre dans le cadre de la prévention des risques professionnels sont déclinées dans deux notices distinctes. Août 2009 87

Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique Notice 1 Absence de suspicion ou de foyer d influenza aviaire et prévention des risques professionnels : Veille et anticipation 1. Entreprises hébergeant des volailles ou d autres oiseaux L entreprise doit être capable de faire face à toute suspicion et y être préparée. L employeur, après avis du médecin du travail, établit, par anticipation, la liste des travailleurs qu il autorisera à pénétrer dans le lieu d hébergement d oiseaux ou de volailles en cas de suspicion ou de foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène, et s assure des éléments suivants : - le travailleur concerné a les connaissances et l expérience professionnelles lui permettant d assurer ce poste de travail ; - il a bénéficié d une formation renforcée à la sécurité pour ce poste, y compris concernant les risques liés à l influenza aviaire ; - il a été informé et formé aux mesures d hygiène à mettre en œuvre, de façon générale et dans le cas de suspicion ou de foyer d influenza aviaire ; - il est formé et entraîné à mettre et à enlever les équipements de protection individuelle selon les procédures. Une importance particulière doit être donnée à la façon de bien ajuster l appareil de protection respiratoire ; - il a fait l objet d une surveillance médicale adaptée pour ce poste et, en particulier, son aptitude au port d appareil de protection respiratoire a été vérifiée. L employeur prévoit les équipements de protection individuelle suivants en nombre suffisant (considérant que le délai nécessaire à la confirmation ou à l infirmation d une suspicion d influenza aviaire peut nécessiter une dizaine de jours après le prélèvement de l échantillon animal à analyser, le stock d équipements de protection individuelle à usage unique doit être adapté pour couvrir les besoins au minimum durant ce délai) : - appareils de protection respiratoire jetables filtrants contre les aérosols (FFP2 au minimum). L utilisation d un appareil muni d une soupape est préférable pour des activités impliquant une charge physique élevée ou un port prolongé. En effet, la présence d une soupape expiratoire améliore le confort de ces appareils respiratoires ; - lunettes de protection contre les poussières. Veiller à la compatibilité avec l appareil de protection respiratoire ; - gants de protection étanches résistants aux agressions mécaniques (coupure, déchirure, perforation). Pour des activités n exposant pas les mains à des agressions mécaniques, des gants de protection étanches à usage unique peuvent convenir ; - vêtements de protection à usage unique avec capuche intégrée (marquage : type 5 ou type 6). En l absence de capuche intégrée, prévoir de plus des charlottes à usage unique ; - bottes étanches. Août 2009 88

Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique 2. Entreprises dont les travailleurs interviennent en milieu naturel En milieu naturel, de façon générale, les travailleurs disposent dans leur véhicule de transport : - d eau, de savon et de moyens d essuyage non réutilisables (essuie-tout en papier ), pour nettoyer toute souillure accidentelle, et respecter les règles d hygiène usuelles (lavage des mains avant tout repas, les pauses, et en fin de journée de travail ) ; - d une trousse de première urgence dont le contenu a été défini avec le médecin du travail. Ils ont consigne de ne pas toucher des cadavres d animaux, en l absence de nécessité professionnelle. En cas d obligation de manipulation des cadavres d oiseaux, d œufs, de fientes, de plumes, les consignes sont les suivantes : - port de gants de protection étanches, et résistants aux agressions mécaniques (coupure, déchirure, perforation) ; - transport des cadavres d oiseaux dans une enveloppe étanche identifiée (conteneur fermé et rigide, désinfecté après chaque utilisation, ou sac poubelle solidement fermé, éliminé comme déchet contaminé selon les recommandations des services vétérinaires) ; - avant de remonter dans le véhicule, retirer les gants et les placer dans un sac poubelle étanche qui sera fermé. Les nettoyer et les désinfecter avant réutilisation. 3. Autres cas L employeur peut identifier d autres situations à risques. Il doit alors se rapprocher des services de santé au travail et de prévention des risques professionnels pour déterminer les mesures de prévention à prendre. Août 2009 89

Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique Notice 2 Suspicion ou présence d un foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène et prévention des risques professionnels 1. Travailleurs exposés en cas de suspicion ou de foyer d influenza aviaire 1.1. Dans un établissement hébergeant des volailles ou d autres oiseaux Il appartient à l employeur, en cas de symptômes ou de mortalité anormale et inexpliquée des oiseaux, de demander l intervention rapide d un vétérinaire afin que celui-ci apprécie s il y a suspicion ou non d influenza aviaire. Dès lors qu un vétérinaire prononce une suspicion d influenza aviaire à virus hautement pathogène, l employeur doit considérer que les travailleurs amenés à pénétrer dans un bâtiment ou un enclos où sont présents des oiseaux ou des volailles vivants ou morts, ou leurs produits ou sous-produits, sont exposés au risque d influenza aviaire à virus hautement pathogène. L employeur doit alors mettre en œuvre les dispositions de prévention prévues au point 2 de la présente notice. Il appartient par ailleurs au vétérinaire de prévenir immédiatement la DDSV de cette suspicion d influenza aviaire. Après l enquête menée suite à cette suspicion, la DDSV peut identifier d autres établissements comme étant également suspects, ce qui place les travailleurs amenés à intervenir dans ces lieux en situation d exposition au risque d influenza aviaire. 1.2. Cas des produits et sous-produits animaux issus des volailles ou oiseaux suspects Dès lors que la DDSV a identifié des produits ou sous-produits animaux susceptibles d être contaminés (ces produits ou sous-produits pourront alors faire l objet d une consigne ), les travailleurs amenés à manipuler, conditionner ou transporter des produits animaux issus des volailles ou oiseaux suspects sont considérés comme exposés au risque d influenza aviaire à virus hautement pathogène. 1.3. En milieu naturel De façon générale, l arrêté du 4 novembre 2002 considère comme déchets contaminés les animaux trouvés morts, et les travailleurs ont toujours consigne de ne pas toucher des cadavres d animaux, en l absence de nécessité professionnelle. En milieu naturel, la situation à risque d influenza aviaire est définie par le contact direct avec un cadavre d oiseau, des œufs, des fientes, des plumes Les mesures de prévention du point 2 de la notice 1 sont applicables dans tous les cas. 1.4. Autres cas Un employeur, non contacté par la DDSV, peut s inquiéter d un risque d exposition au sein de son entreprise. Il lui est recommandé de s informer auprès de la DDSV. 2. Mesures de prévention à mettre en œuvre dans les lieux d hébergement des volailles et autres oiseaux contaminés ou suspects 2.1. Isolement du lieu d hébergement des oiseaux ou volailles suspects, et création d une zone intermédiaire d hygiène Avant même la notification de l arrêté préfectoral de mise sous surveillance de l élevage, dès que le vétérinaire lui fait part de la suspicion d influenza aviaire, il appartient au chef d établissement : Août 2009 90

Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique - d informer les travailleurs sur les nouvelles mesures à mettre en œuvre et de veiller au respect des règles d hygiène et au port des équipements de protection individuelle des personnes pénétrant dans le lieu d isolement ; - d isoler le lieu d hébergement des animaux suspects, et de créer une zone intermédiaire d hygiène permettant aux travailleurs de revêtir ou de quitter les équipements de protection individuelle, et de se laver ; dans le cas de parcs zoologiques, ou d animaleries, isoler les animaux dans un lieu d hébergement facile à nettoyer et à désinfecter, séparé de toute autre activité ; - de restreindre l accès au lieu d isolement au personnel indispensable dont il aura au préalable fixé la liste, et de limiter son temps de présence à l intérieur de celui-ci. L employeur interdit de plus toute intervention de travailleurs d entreprises extérieures (équipes d équarrissage ), sauf après autorisation de la DDSV ; - d informer le médecin du travail de la suspicion ou du foyer d influenza aviaire à virus hautement pathogène et de lui fournir la liste des travailleurs amenés à pénétrer dans le lieu d isolement des oiseaux ou des volailles infectés. Le document unique d évaluation des risques professionnels, prévu par l article R 230-1 du code du travail, est actualisé, afin de tenir compte des informations et/ou recommandations supplémentaires concernant le risque de contamination au virus aviaire. 2.2. Respect des consignes de port d équipements de protection individuelle et d hygiène L employeur veille à ce que les travailleurs, avant de pénétrer dans le lieu d isolement des animaux suspects, soient équipés des équipements de protection individuelle précisés au point 1 de la notice 1. Les protections individuelles doivent être retirées dès la sortie du lieu d isolement des volailles ou d autres oiseaux. Dans le cas de l existence d un sas, elles doivent être retirées dans celui-ci. Pour ôter les équipements de protection individuelle, l ordre suivant doit être respecté : - retrait des bottes après passage au jet d eau ; - retrait des gants (laver au préalable les mains gantées, surtout s il s agit de gants réutilisables) ; - retrait de la combinaison (en évitant de toucher les vêtements personnels et les cheveux pour ne pas les contaminer) ; - lavage des mains ; - retrait des lunettes ; - retrait de l appareil de protection respiratoire ; - lavage des mains et du visage. Les protections individuelles à usage unique sont immédiatement jetées dans un sac poubelle qui est hermétiquement fermé et qui est éliminé selon les recommandations des services vétérinaires. Dès la sortie du lieu d isolement, les protections individuelles réutilisables (bottes, lunettes ) doivent être nettoyées et désinfectées selon les consignes des services vétérinaires et stockées dans la zone intermédiaire. 3. Cas particulier du ramassage et de l euthanasie des animaux, du nettoyage et de la désinfection des lieux d hébergement des volailles ou oiseaux infectés L ensemble des opérations liées à l euthanasie des oiseaux ou volailles infectées, et au nettoyage et à la désinfection de leur lieu d hébergement expose particulièrement les opérateurs : - aux poussières et aérosols contaminés par les litières et les déjections animales, ou à l agitation des volailles lors de leur ramassage ; - au contact direct avec des volailles ou oiseaux infectés, ou des éléments souillés par eux ; - à des plaies ou griffures lors des contacts avec les animaux ou le matériel souillé ; Août 2009 91

Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique - à des efforts physiques importants, répétés et prolongés (travail en milieu clos, port de charges ) ; - pour certains d entre eux (équipes d euthanasie, de désinfection..), à des produits ou procédés chimiques dangereux. Il convient donc, de façon générale : - d utiliser des procédés de travail qui limitent autant que possible la mise en suspension de poussières et la formation d aérosols, au sein du lieu d hébergement des oiseaux ou volailles contaminés (humidification des litières et des cadavres d animaux, éviter les jets d eau à haute pression ) ; - de favoriser la mécanisation du ramassage et de l élimination des litières et des cadavres d animaux ; - de veiller au choix des produits ou procédés chimiques les moins dangereux ; - d adapter les équipements de protection individuelle aux produits de désinfection auxquels sont exposés les travailleurs. Les produits figurant sur la liste des désinfectants agréés au titre de l arrêté du 28 février 1957 relatif à la désinfection dans le cas de maladies contagieuses des animaux sont efficaces contre le virus de l influenza aviaire hautement pathogène. Ils figurent sur le site public du ministère de l agriculture et de la pêche à l adresse suivante : http://e-phy.agriculture.gouv.fr. Il convient de choisir les produits de désinfection les moins dangereux pour l homme, en évitant notamment ceux qui contiennent du formaldéhyde, reconnu comme cancérogène avéré pour l homme par le centre international de recherche pour le cancer (CIRC) en juin 2004. En complément des mesures détaillées aux points 2.1 et 2.2 de la présente notice, les employeurs des équipes chargées du ramassage des volailles, de l euthanasie, du nettoyage et de la désinfection des lieux d hébergement des animaux, ainsi que des services d équarrissage veillent notamment à l application effective des mesures suivantes : - le port d équipements de protection individuelle durant toute la durée des opérations au cours desquelles sont exposés les travailleurs aux oiseaux ou volailles contaminés ou à leurs déjections. Pour les tâches entraînant un effort physique soutenu, par exemple pour la capture des volailles vivantes (avant euthanasie) ou pour le ramassage manuel des cadavres, un appareil de protection respiratoire à ventilation assistée (de classe TH2P au minimum), est préférable à une protection respiratoire jetable de type FFP2 car il offre davantage de confort et de protection ; toutefois, l usage des appareils à ventilation assistée nécessite des mesures de nettoyage et de désinfection plus contraignantes ; - le retrait des équipements de protection individuelle, en conformité avec la procédure précédemment décrite, dès la sortie du lieu d isolement des oiseaux ou volailles contaminés ; - l élimination des équipements de protection individuelle non réutilisables selon les consignes de la DDSV ; - le nettoyage et la désinfection des équipements de protection individuelle et matériels réutilisables ; - à la fin de l ensemble des opérations liées à l euthanasie des oiseaux ou volailles, et avant de regagner leur domicile, tous les opérateurs prennent une douche. Août 2009 92

Fiche C.3 Principales règles d hygiène face au risque épizootique 4. Équarrissage Pour le transport : - s il s agit d une benne d équarrissage que le chauffeur vient chercher, celui-ci reste dans sa cabine et prend livraison de la benne remplie et fermée. Il n est pas nécessaire qu il porte une protection particulière ; - s il s agit d un camion avec benne solidaire de la cabine, et si le chauffeur participe au chargement, il devra s équiper comme les autres intervenants (voir les équipements prévus au point 1 de la notice 1). La cabine du camion doit être soigneusement fermée pendant la durée du chargement. Le retrait des équipements de protection individuelle, en conformité avec la procédure décrite au 2.2. de la présente notice, est effectué avant de pénétrer dans le véhicule de transport. Les équipements de protection individuelle non réutilisables sont éliminés selon les consignes de la DDSV. A l équarrissage : - lors du déversement des cadavres dans la trémie, le nombre des opérateurs est réduit autant que possible ; ceux-ci sont équipés d un masque de protection respiratoire jetable FFP2, de lunettes de protection, d une combinaison de protection, de bottes et de gants étanches, y compris le chauffeur le cas échéant. Ils respectent les consignes d hygiène du point 2.2 de la présente notice. - les opérateurs intervenant sur la chaîne de transfert des cadavres ou sur les broyeurs peuvent être exposés à des projections oculaires ; ils doivent donc s équiper de lunettes de protection avant toute intervention. - la cuisson du broyat inactive le virus aviaire. 5. Information du médecin du travail Les employeurs fournissent à leur médecin du travail la liste des travailleurs qui sont intervenus dans un lieu d hébergement d oiseaux ou de volailles contaminés, ou ont eu un contact direct avec des cadavres d oiseaux ou des produits ou sous-produits animaux. A cette occasion, ils précisent tout incident grave ou accident qui aurait provoqué une défaillance de la protection des personnes. Août 2009 93

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Fiche C.4 Mesures barrières sanitaires Fiche C.4 - Mesures barrières sanitaires Cette fiche nécessite des travaux permanents. Elle est actualisée au fur et à mesure de leurs évolutions S agissant de la contamination de l animal à l homme, le virus de l influenza aviaire hautement pathogène peut se transmettre à l homme lors d exposition massive à de fines poussières souillées par les déjections ou les secrétions respiratoires d oiseaux contaminés. La transmission se fait essentiellement par voie respiratoire, mais aussi par projection sur les muqueuses oculaires et par contact entre la main contaminée et l œil. S agissant de la contamination de l homme à l homme, le virus grippal se transmet par voie aérienne, notamment par l intermédiaire de gouttelettes respiratoires émises lors des accès de toux. Le virus peut également se trouver sur les mains des malades et sur des surfaces (objets, mobiliers, vêtements, ). Les mesures barrières sanitaires comprennent : le lavage des mains plusieurs fois par jour, l utilisation d un mouchoir en papier pour éternuer, tousser ou se moucher, la distance de protection sanitaire d un mètre, celle-ci étant au mieux respectée par le fait que le malade reste à son domicile, les équipements de protection suivant les préconisations figurant au tableau 1. Le niveau de risque peut ainsi varier selon : le respect par chacun des mesures barrières sanitaires suscitées, la distance avec le malade, le nombre de personnes à proximité d un malade, la proportion de personnes infectées ou d agents infectieux dans un secteur géographique, le degré de confinement du lieu, l état de facteurs favorisant comme une atmosphère humide ou une basse température. 1. Les différents types d équipements Pour réduire les risques de transmission interhumaine, plusieurs équipements peuvent être utilisés, notamment des masques de différentes natures, des gants, des lunettes, des vêtements de protection (de type sur-blouses). Ces équipements ne constituent qu une partie des moyens d action qui doivent être mis en œuvre dans leur ensemble (modalités d accès, organisation des lieux de vie, comportements à respecter...) (Cf. fiche C1). Parmi les masques peuvent être distingués : 1.1. Les masques anti-projections Ces masques correspondent aux masques dits chirurgicaux. Ils sont destinés à éviter la projection, par le porteur, de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie de gouttelettes 13 ou par voie aérienne 14. Ils protègent aussi celui qui le porte contre la transmission du virus par gouttelettes. Ce sont des dispositifs médicaux de classe I relevant de la directive européenne 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux. Leur conformité aux exigences essentielles de la directive est attestée par le marquage CE dont le sigle est porté sur l emballage. Porté par le patient contagieux, le masque anti-projections prévient la contamination de son entourage et de son environnement. 13 Transmission par voie de gouttelettes : transmission par des gouttelettes de salive ou des sécrétions des voies aériennes supérieures. 14 Transmission par voie aérienne : transmission aéroportée par de fines particules («droplet nuclei», poussières). Août 2009 95

Fiche C.4 Mesures barrières sanitaires Le malade (personne infectée par le virus pandémique ou cas possible) doit donc porter un masque anti-projection dès qu il est en contact avec un soignant ou avec toute personne l approchant à moins d un mètre. 1.2. Les protections respiratoires individuelles a) Caractéristiques Les masques de protection respiratoire individuelle sont des masques filtrants destinés à protéger le porteur contre les risques d inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne. Ils le protègent aussi contre le risque de transmission par gouttelettes. Ils sont composés d une pièce faciale (demi-masque ou masque complet) et d un dispositif de filtration ; la pièce faciale peut être constituée du matériau filtrant lui-même. Les pièces faciales filtrantes FFP (filtering face-piece) sont des demimasques à usage unique. Les appareils de protection respiratoire (APR) sont des équipements de protection individuelle (EPI). Ils doivent être fabriqués de manière sûre, conformément à l article L.235-5 du code du travail, qui dispose également qu il est interdit de mettre à disposition ou de céder à quelque titre que ce soit des EPI qui ne seraient pas conformes aux règles techniques de conception et aux procédures de certification qui leurs sont applicables (directive 89/686/CEE). Pour être conforme, chaque appareil de protection respiratoire doit avoir le marquage CE, la référence datée de la norme, la classe de protection ainsi que le numéro de l organisme chargé de garantir l homogénéité de la fabrication par ex : CE /EN149 : 2001 / FFP2/ 0000 «EN 149» est la norme européenne suivie pour la conception des APR non réutilisables (jetables) pour la filtration des particules (liquides et solides). Ce masque doit être jeté après chaque utilisation. La durée de protection de ces masques varie, selon leur conception, entre 3 et 8 heures ; toutefois ils sont difficilement supportés au-delà de quelques heures. De plus, un masque enlevé ne peut pas être réutilisé, l utilisateur risquant de se contaminer lors de la manipulation. Issus du monde industriel, ils sont habituellement recommandés en milieu médical pour protéger les soignants vis-à-vis des risques sévères liés à une transmission respiratoire (tuberculose bacillifère multi-résistante 15, bioterrorisme, SRAS). b) Cas des personnes en situation professionnelle Au vu de travaux conduits par un groupe associant l INRS, l Afssaps et la DGS, de recommandations formulées au niveau national par le Conseil supérieur d hygiène publique de France et au niveau international, notamment par l OMS, le port de masques de type FFP2 est préconisé pour les personnels de soins lors des phases de transmission interhumaine et pandémique et pour les personnes à risque majeur d exposition (selon la définition des critères d exposition ci-dessus), par exemple les salariés exposés régulièrement à des contacts étroits avec le public ou les personnels des établissements de ramassage et de traitement des déchets. c) Consignes d utilisation Pour être efficaces, ces appareils doivent être utilisés dans de bonnes conditions en respectant les règles suivantes : - consulter les notices d emploi fournies par les fabricants ; - ajuster les masques ou appareils de protection respiratoire : dépliage complet, liens bien serrés ou élastiques bien en place, pince-nez ajusté ; - une fois qu il est en place, ne pas manipuler le masque ou l appareil de protection respiratoire, car il existe un risque de détérioration de celui-ci et de contamination des mains ; - se laver les mains avant la mise en place et après avoir enlevé le masque ou l appareil de protection respiratoire ; 15 cf. avis du CSHPF du 14 mars 2003 www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_140303_tbc_masque.pdf Août 2009 96

Fiche C.4 Mesures barrières sanitaires - éliminer le masque ou l appareil de protection respiratoire utilisé dans la filière des déchets d activités de soins à risques infectieux, ou à défaut selon les règles de précautions énoncées dans la fiche G.8, dans deux sacs plastiques étanches, en évitant la présence d air, fermés hermétiquement par un lien permettant ainsi d utiliser la poubelle «ordures ménagères». 2. Les modalités d utilisation des équipements en fonction de la situation et de l exposition au risque De la situation 3 à la situation 6 du plan national, les équipements de protection employés dépendent des niveaux de risque de contamination. Le tableau n 6 indique les niveaux d équipements recommandés dès lors qu il y a suspicion ou possibilité de transmission interhumaine : - pour les malades (cas : C) ; - pour les activités de type professionnel (I1, I2, I3). Plusieurs types d activités peuvent être distingués, qu elles soient exercées par des employés rémunérés ou par des bénévoles. Dans le cadre de l apparition récente d une situation de pandémie grippale liée au nouveau virus H1N1 en juin 2009, l état des connaissances et des possibilités d équipement conduit à ne pas formuler de recommandation générale concernant le port d un masque par les personnes vivant dans l entourage d un cas possible ou confirmé, ou pour les personnes participant aux activités de vie collective (fréquentation des lieux publics et utilisation des transports en commun). Août 2009 97

Fiche C.4 Mesures barrières sanitaires Tableau 1 : Selon l analyse des risques, niveaux d équipement possibles, dès lors qu il y a suspicion ou possibilité de transmission interhumaine Cas Niveaux d équipement Malades C Cas possibles ou confirmés Masque anti-projections Activités de type professionnel I1 Salariés exposés au risque environnemental général, notamment du fait du contact avec leurs collègues dans l entreprise, sans que le risque soit aggravé par une organisation particulière de travail I2 Salariés exposés régulièrement à des contacts étroits Masque FFP2 (< 1m) avec le public du fait de leur profession (métiers de guichet ou de caisse par exemple), le risque de transmission du virus grippal s avérant être plus élevé parce que l activité professionnelle implique une surexposition sur le lieu de travail à des facteurs environnementaux I3 Salariés directement exposés à un risque, encore Masque FFP2 aggravé, de transmission du virus grippal en raison même de la nature de leur activité professionnelle habituelle (personnels de santé et de secours exposés à des malades, personnels des établissements de ramassage et de traitement des déchets Le tableau n 2 indique les niveaux d équipements recommandés dès lors qu il y a suspicion ou possibilité de transmission de l animal à l homme, pour les activités, professionnelles ou de loisir, conduisant à des contacts importants ou fréquents avec des oiseaux morts ou vivants, leur environnement, les fientes ou les produits tels qu œufs ou plumes (O1, O2, O3, O4). Il convient de tenir compte du milieu ouvert ou confiné, de l activité physique et du risque de projection oculaire. Tableau n 2 : niveaux d équipements recommandés dès lors qu il y a suspicion ou possibilité de transmission de l animal à l homme Contact avec les oiseaux, leurs produits et déchets O1 Milieu naturel, manipulation de cadavres d oiseaux, d œufs, de fientes, de plumes O2 Lieu d hébergement ou de manipulation de volailles suspectes ou contaminées O3 Lieu d hébergement ou de manipulation d oiseaux (volailles ou autres espèces) suspects ou contaminés, avec effort physique soutenu gants de protection étanche et résistante aux agressions mécaniques masque FFP2 gants de protection étanche et résistante aux agressions mécaniques combinaison de protection à capuche ou avec charlotte bottes appareil de protection respiratoire à ventilation assistée gants de protection étanche et résistante aux agressions mécaniques combinaison de protection à capuche ou avec charlotte bottes Août 2009 98

Fiche C.4 Mesures barrières sanitaires O4 Équarrissage au déversement des cadavres dans la trémie, sur la chaîne de transfert et près des broyeurs masque FFP2 lunettes - masque gants de protection étanche et résistante aux agressions mécaniques combinaison de protection à capuche ou avec charlotte bottes 3. Spécificités des mesures barrières en cas de malade au domicile Dès le début des symptômes : - le malade présentant les symptômes doit porter un masque anti-projections lors de la présence d un tiers dans sa chambre ou pour tout déplacement au contact étroit de l entourage, et si possible en continu ; - le malade doit s isoler dans une pièce en limitant les contacts physiques avec son entourage notamment les embrassades, poignées de mains ; - les visites dans la pièce occupée par le malade et dans la famille doivent être réduites au strict minimum et dans la mesure du possible, les personnes vulnérables (jeunes enfants, femmes enceintes, personnes atteintes de maladie chronique cardio-respiratoire, personnes âgées ) ne devront pas rendre visite ou s occuper d une personne grippée ; - la pièce doit être aérée régulièrement ; - le malade, et son entourage après chaque contact avec lui, doivent respecter une hygiène rigoureuse des mains ; Le respect des règles d hygiène doit être strict (cf. fiche C.2). 4. Le devenir des équipements Les lunettes de protection sont réutilisables après nettoyage et désinfection. Après usage, les autres équipements doivent être éliminés selon les dispositions figurant dans la fiche G.8. Août 2009 99

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Fiche C.5 Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux Fiche C.5 - Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux Cette fiche concerne la pandémie grippale en cours à virus A (H1N1)v. Elle nécessite des travaux permanents. Elle est actualisée au fur et à mesure de leurs évolutions 1. Les médicaments antiviraux Les médicaments antiviraux sont utilisés pour la prévention et le traitement précoce de la grippe. Administrés le plus tôt possible après le contact avec un sujet grippé ou une source d infection (prophylaxie post-exposition) ou l apparition des premiers symptômes de la grippe (traitement curatif), ils peuvent prévenir la maladie dans le premier cas ou atténuer ses symptômes, réduire sa durée et potentiellement les risques de complication dans le second cas. Les antiviraux agissent en réduisant la capacité du virus à se multiplier. A l heure actuelle, il existe deux familles d antiviraux spécifiques pour la prévention et le traitement de la grippe : 1.1. Les inhibiteurs de la protéine virale M2 - Amantadine (AMM et seule molécule commercialisée en France sous le nom de Mantadix ) - Rimantadine (AMM mais non commercialisé en France) Indications de l amantadine 16 Utilisation préconisée lors de l apparition d un foyer grippal supposé ou prouvé à virus influenza A. Administration En traitement de la grippe épidémique, l emploi de l amantadine doit être envisagé dans les 24 à 48 heures d apparition des premiers symptômes lorsqu il existe une certitude ou une présomption d activité d un virus A dans une collectivité. L amantadine (comme la rimantadine) donne rapidement lieu à l apparition de résistances, notamment lors de l utilisation en curatif. De plus, une proportion importante des virus grippaux humains, ainsi que la majorité des virus A(H5N1) ayant circulé en 2004 et 2005 au Vietnam et en Thaïlande, sont apparus résistants à ces molécules. Aussi, malgré l évolution génétique des virus A(H5N1), qui a conduit depuis à ce que la majorité des souches isolées soit sensible à ces antiviraux, il est considéré que ces antiviraux n auraient que peu de chances d être efficaces vis-à-vis d un virus pandémique qui en dériverait, et ils restent à ce jour écartés des options thérapeutiques. 1.2. Les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) - Oseltamivir : Tamiflu 30 mg, 45 mg et 75 mg gélule ou Oseltamivir PG 30 mg comprimés sécables produits par la Pharmacie centrale des armées (PCA) - Zanamivir : Relenza 5mg/dose, poudre pour inhalation en récipient uni dose. Rappel du mode d action Ces molécules sont actives sur les virus de grippe A et B et agissent en inhibant la neuraminidase des virus grippaux, une enzyme de surface nécessaire à leur diffusion. L'oseltamivir, administré per os, inhibe la réplication des virus grippaux et leur diffusion au sein de l organisme, en agissant par voie systémique. Le zanamivir, administré en inhalation endobuccale, exerce son action inhibitrice de la multiplication des virus grippaux au niveau topique, c'est-à-dire des voies respiratoires. Des études pharmacocinétiques indiquent que seulement 10 à 20% de la dose de zanamivir inhalée sont absorbés par voie générale ; il n agit donc pas ou peu au niveau systémique. 16 L indication principale de cette molécule est le traitement de la maladie de Parkinson. Août 2009 101

Fiche C.5 Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux Résumé des caractéristiques principales (voir tableaux 1 et 2) Indications : Tamiflu : traitement curatif et en prophylaxie de la grippe chez l adulte et l enfant à partir de l âge de 1 an, Dans le contexte d une pandémie grippale, les recommandations actuelles pour le traitement antiviral curatif par oseltamivir des nourrissons de moins d un an sont : - Pour les 0-5 mois 2 à 3 mg /kg deux fois par jour pendant cinq jours Recommandations du 08/05/2009 de l Agence européenne du médicament - Pour les 6-11 mois 3 mg /kg deux fois par jour pendant cinq jours En cours de validation dans l AMM par l Agence européenne du médicament Les recommandations sur la préparation extemporanée d une solution buvable de Tamiflu sont disponibles sur le site de l Afssaps 17. Relenza : traitement curatif et en prophylaxie de la grippe chez l adulte et l enfant à partir de l âge de 5 ans. Posologie (voir tableau 1) : Le traitement curatif (et prophylactique post-exposition) doit être débuté le plus vite, si possible dans les 12 heures et au plus tard dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes ou après le contact. Chez l enfant, le zanamivir doit être débuté dans les 36 heures après l apparition des premiers symptômes. Les sujets ne pouvant pas avaler de gélules peuvent recevoir les doses correspondantes de Tamiflu en ouvrant les gélules et en versant leur contenu dans une petite quantité d aliment sucré (une cuillère à café maximum) comme par exemple : du chocolat liquide sucré ou édulcoré, du miel (uniquement pour les enfants âgés de deux ans et plus), du sucre en morceau ou du sucre brun dissous dans de l eau, du coulis pour dessert, du lait concentré sucré, de la compote de pomme ou du yaourt, afin de masquer le goût amer. La préparation doit être mélangée, administrée au patient dans sa totalité et être immédiatement avalée. Présentations disponibles (voir tableau 2) : o Tamiflu : gélule à 75 mg chez les adultes et les enfants de plus de 40 kg ; o Tamiflu : gélule à 30 et 45 mg à usage pédiatrique pour les enfants de plus de 1 an. La posologie est adaptée au poids corporel de l'enfant ; o Tamiflu : poudre pour suspension buvable à 12 mg/ml permettant d'adapter la posologie au poids de l enfant. (si disponible) o Relenza : poudre (5 mg/dose) pour inhalation orale à l aide d un système d inhalation (Diskhaler). Et pour un usage exclusif en période de pandémie grippale : o Oseltamivir PG 30 mg comprimés sécables réservé prioritairement à un usage pédiatrique permettant d'adapter la posologie au poids de l'enfant (soit 30 mg ; 45 mg et 60 mg) disponible en période de pandémie grippale ; o Oseltamivir PG 75 mg comprimés réservé à l'adulte disponible en période de pandémie grippale. Cette formulation est en cours de développement par la Pharmacie centrale des armées. Effets indésirables (cf. la notice ; le Résumé des caractéristiques du produit (RCP) sur les sites http://afssaps.sante.fr ou http://www.emea.europa.eu) (voir tableau 2) - Tamiflu : troubles gastro-intestinaux (traitement à prendre de préférence au cours du repas), pour les troubles les plus fréquents. Rares réactions cutanées, réactions d hypersensibilité, manifestations hépatobiliaires dont hépatites fulminantes et/ou insuffisances hépatiques, troubles neuropsychiatriques. - Relenza : réactions cutanées, réactions d hypersensibilité, bronchospasmes, dyspnée, sensation d oppression ou de constriction au niveau de la gorge, troubles neuropsychiatriques. Les phénomènes de résistance sont inéluctables. Leur délai d apparition serait probablement plus rapide en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage ). D autre part, 17 http://www.afssaps.fr/infos-de-securite/information-produit-information-traitement/recommandations-sur-l-utilisationde-tamiflu-r-oseltamivir-chez-les-nourrissons-de-moins-de-1-an Août 2009 102

Fiche C.5 Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux en cas de mise en évidence d une efficacité moindre des INA sur la souche pandémique, l utilisation de doses plus élevées ou d un traitement prolongé ou l'association oseltamivir /-zanamivir pourrait s avérer nécessaire pour la prise en charge des malades. Précaution d'emploi : L utilisation du Tamiflu n est pas recommandée en cas d insuffisance rénale sévère. 2. Stratégies d utilisation des antiviraux Ces stratégies peuvent évoluer selon les données épidémiologiques de pathogénicité de la souche ou d émergence de résistance aux antiviraux. Les modalités d utilisation des antiviraux pour les enfants de moins d un an, seront définies dans une analyse bénéfice/risque notamment en fonction des caractéristiques épidémiologiques du virus. Le traitement curatif et la prophylaxie post-exposition doivent être mis en œuvre le plus tôt possible dans les 12 heures et au plus tard dans les 48 heures après le début des signes ou le contact exposant. 2.1. Traitements curatifs (cf. tableau 1) Il est rappelé que la prescription d un traitement antiviral à tous les patients suspects de grippe n est pas systématique. A ce jour, la mise sous traitement antiviral curatif est recommandée aux sujets présentant : - un syndrome grippal caractérisé à début brutal si la forme clinique est jugée sévère par le médecin ; OU - des facteurs de risque particuliers 18 en cas de suspicion de grippe ; OU - une forme clinique grave d emblée ou compliquée. Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) dans son avis du 16 février 2004, recommande que : - l oseltamivir soit utilisé préférentiellement au zanamivir en curatif (sauf données nouvelles concernant la résistance du virus à l'un de ces deux antiviraux) ; - le zanamivir, compte tenu de son mode d administration, soit utilisé par des personnes n ayant pas de difficultés de compréhension et pour lesquelles on peut garantir une certaine observance au traitement. De plus, l inhalation peut être difficile chez des personnes présentant des symptômes respiratoires même lorsqu elles comprennent bien les conditions d utilisation du produit. Du fait du signalement de bronchospasmes et de détériorations parfois aiguës de la fonction respiratoire, l'oseltamivir devra être préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). 2.2. Traitements en prophylaxie (cf. tableau 1) En population générale Il est rappelé que la prescription systématique d un traitement antiviral à visée prophylactique n est pas recommandée. La prescription d un traitement antiviral à visée prophylactique aux contacts étroits des cas suspects de grippe est recommandée dans les situations suivantes : - sujets contacts présentant des facteurs de risque particuliers 3 ; - contextes particuliers : personnes vivant sous le même toit qu une personne présentant les facteurs de risque cités supra. 18 Cf. Chapitre 5 «P opulations à risque de complications lors d infections par des virus grippaux» la fiche D3. de Août 2009 103

Fiche C.5 Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux Les professionnels de santé Les professionnels de santé relèvent des mêmes recommandations citées supra. Ils seront invités à user, sauf contre indication documentée, du Relenza pour les raisons suivantes : - son maniement nécessite une bonne compréhension des modalités d utilisation ; - il possède une activité essentiellement sur le tractus broncho pulmonaire et non systémique. 3. Modalités de surveillance et de pharmacovigilance 3.1. La pharmacovigilance En complément de la déclaration obligatoire des effets indésirables graves ou inattendus par les professionnels de santé, s ajoutera un suivi national assuré par les centres régionaux de pharmacovigilance désignés. 3.2. Suivi de la sensibilité La sensibilité in vitro du virus A(H1N1)v aux antiviraux sera suivie par les deux centres nationaux de référence des virus influenza. Août 2009 104

Fiche C.5 Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux Tableau 1 : Antiviraux inhibiteurs de la neuraminidase : indications, mode d administration et posologies usuelles Chez l adulte Chez l enfant Oseltamivir Curatif Prophylaxie Curatif Prophylaxie Voie orale 75 mg x 2/jour pendant 5 jours Voie orale 75 mg/jour pendant 10 jours Voie orale 13 ans et plus 75 mg x 2/jour pendant 5 jours Voie orale 13 ans et plus 75 mg x 1/jour pendant 10 jours 1-12 ans : 15 kg: 30 mg x 2/j >15-23 kg: 45 mg x 2/j > 23-40 kg: 60 mg x 2/j > 40 kg: 75 mg x 2/j pendant 5 jours 1-12 ans : 15 kg: 30 mg x 1/j >15-23 kg: 45 mg x 1/j >23-40 kg: 60 mg x 1/j > 40 kg: 75 mg x 1/j pendant 10 jours 6-11 mois* : 3 mg /kg x 2/jour pendant 5 jours 19 0-5 mois : 2 à 3 mg /kg x 2/jour pendant 5 jours 20 Zanamivir Voie inhalée 2 inhalations (2 x 5 mg) x 2 /jour pendant 5 jours Voie inhalée 2 inhalations (2 x 5 mg) x 1/jour pendant 10 jours Voie inhalée A partir de 5 ans 2 inhalations (2 x 5 mg) x 2 /jour pendant 5 jours Voie inhalée A partir de 5 ans 2 inhalations (2 x 5 mg) x 1/jour pendant 10 jours *NB : Les recommandations sur la préparation extemporanée d une solution buvable de Tamiflu sont disponibles sur le site de l Afssaps : http://www.afssaps.fr/infos-desecurite/information-produit-information-traitement/recommandations-sur-l-utilisation-de-tamiflu-r-oseltamivir-chez-les-nourrissons-de-moins-de-1-an 19 En cours de validation dans l AMM par l Agence européenne du médicament. 20 Recommandations du 08/05/2009 de l Agence européenne du médicament. Août 2009 105

Fiche C.5 Stratégie et modalités d utilisation des antiviraux Tableau 2 : Principales caractéristiques des antiviraux inhibiteurs de la neuraminidase NB : Dans la mesure où l information contenue dans les AMM des deux spécialités ci-dessus mentionnées est susceptible d évoluer, il convient de s assurer, au moment de leur prescription, du respect des contre-indications, mises en garde et précautions d emploi. Se référer à l information en vigueur relative à la sécurité d emploi de ces spécialités, disponibles sur les sites internet de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : http://afssaps.sante.fr et de l Agence européenne des médicaments (EMEA) : http://www.emea.europa.eu OSELTAMIVIR ZANAMIVIR Formes pharmaceutiques Précautions d emploi Principaux effets indésirables rapportés après commercialisation Tamiflu (oseltamivir), gélule à 30, 45 Troubles gastro-intestinaux Adaptation à la fonction rénale : (traitement à prendre au repas) et 75 mg - pas de modification au-dessus de - boîte de 10 gélules 30 ml/mn de clairance de la Réactions cutanées - péremption 7 ans créatinine Oseltamivir PG 30 mg, comprimés - doses divisées par 2 entre 10 et Réactions d hypersensibilité sécables (péremption en cours 30 ml/mn de clairance de la Perturbation de la fonction hépatique d évaluation) créatinine Oseltamivir PG 75mg comprimés - non recommandé au-dessous de Troubles neuropsychiatriques (en cours de développement) 10 ml/mn de clairance de la Disponible uniquement en période de créatinine et chez les dialysés pandémie grippale Contre-indications : hypersensibilité à l un des Relenza (zanamivir), poudre pour inhalation orale à 5mg/dose - système Diskhaler - péremption 5 ans composants de la spécialité Précautions : En cas de bronchospasme et/ou d altération des fonctions respiratoires Contre-indications : hypersensibilité à l un des composants de la spécialité Réactions cutanées Réactions d hypersensibilité Bronchospasmes, dyspnée, sensation d oppression ou de constriction au niveau de la gorge Troubles neuropsychiatriques NB : L oseltamivir et le zanamivir peuvent être utilisés durant la grossesse et pendant l'allaitement dans le contexte d une pandémie grippale. Août 2009 106

Fiche C.6 Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique Fiche C.6 - Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique La stratégie vaccinale et les modalités d organisation de sa déclinaison territoriale sont en cours de précision dans le cadre de la préparation de la vaccination contre le virus H1N1. La survenue d une pandémie de grippe est liée à l apparition d un nouveau virus grippal, capable de se transmettre facilement d homme à homme, et qui se répand dans une population qui ne possède pas d immunité vis-à-vis de ce nouveau virus. La vaccination contre un nouveau virus grippal représente le moyen le plus efficace d enrayer ou d atténuer une pandémie, dès lors que cette dernière apparaît comme une menace importante pour la santé publique et que les bénéfices sanitaires de la vaccination paraissent l emporter sur ses inconvénients. Dans le cas d une pandémie grippale, il est impossible de développer à l avance un vaccin puisque, par définition, la pandémie est provoquée par un nouveau virus. Le développement d un vaccin dépend donc d un certain nombre de facteurs : - la date de mise à disposition, par l Organisation mondiale de la santé, de la souche virale pandémique ; - la durée de développement d une souche vaccinale par l industrie pharmaceutique ; - la durée des phases d essai dont certaines étapes pourront être soit raccourcies, soit menées en parallèle, tout en maintenant les exigences de qualité et de sécurité ; - la durée des phases administratives dont certaines pourront être accélérées pour l obtention de l autorisation de mise sur le marché (AMM) par une procédure centralisée auprès de l agence européenne des médicaments (EMEA). Par ailleurs, la préparation d une campagne nationale de vaccination nécessite de : procéder à l acquisition de lots de vaccins qui pourront être utilisés en fonction des autorisations de mise sur le marché et des dates de livraison progressives effectives ; déterminer les groupes de population à vacciner en identifiant les priorités selon notamment les données épidémiologiques, cliniques et virologiques disponibles ; préparer la mise en œuvre opérationnelle sur le terrain à la fois pour ce qui concerne les lieux de vaccination, les personnels intervenant mais également les modalités de convocation des personnes, adapter le système de pharmacovigilance, préparer une communication adaptée. 1. Les vaccins actifs contre les virus pandémiques. La nécessité de développer très rapidement un vaccin pandémique, une fois que la souche responsable est connue, a conduit l EMEA (European Medicinal Evaluation Agency) à émettre des recommandations destinées aux laboratoires développant ce type de vaccin. Plusieurs laboratoires ont développé des vaccins comportant des adjuvants à base d émulsion huile dans l eau qui contribuent à majorer la réponse immunitaire humorale et cellulaire induite (en termes de nature, de durée, d intensité et de spectre vis-à-vis des souches virales) ainsi que de réduire la dose d antigène vaccinal. Une charge antigénique plus faible doit permettre d augmenter le nombre de doses vaccinales produites et une diminution du délai de leur mise à disposition. Août 2009 107

Fiche C.6 Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique A ce jour, on constate un manque de données de tolérance à long terme lors de l utilisation de cette classe d adjuvant, notamment en cas de vaccination de masse. La perspective d utiliser dans ces conditions un vaccin contenant un puissant adjuvant chez de jeunes enfants dont le système immunitaire est en cours de maturation, doit être étudiée. Vaccins pandémiques prototype ( Mock-up pandemic vaccines) Le développement du vaccin prototype est réalisé en phase inter pandémique. Le dossier est soumis aux autorités pour approbation pendant la phase inter pandémique. Une autorisation de mise sur le marché (AMM) n est accordée que sous circonstances exceptionnelles, c'est-à-dire que ces vaccins ne peuvent être commercialisés que si une pandémie de grippe a été déclarée officiellement par l OMS/EU (phase 5/6) et à la condition que le titulaire de l AMM prenne en considération la souche pandémique officiellement déclarée. Vaccins à usage prépandémique dits «prépandémiques» Les vaccins à usage prépandémique dits «prépandémiques» sont définis comme pouvant être utilisés avant la déclaration officielle par l OMS d une situation pandémique. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a émis, en septembre 2008, des recommandations sur la pertinence et le moment de l utilisation de ce vaccin. Le dossier est soumis aux autorités pour approbation pendant la phase interpandémique ou d alerte pandémique. Les procédures pour l obtention d une AMM sont identiques à celles d un nouveau vaccin. Le vaccin peut être utilisé avant la déclaration officielle par l OMS d une situation pandémique (phase 5/6). Les vaccins pandémiques prototype et les vaccins prépandémiques peuvent être identiques dans leurs caractéristiques ; seules les exigences de l'amm diffèrent. 2. Éléments de la stratégie vaccinale La stratégie de vaccination face à une pandémie grippale pourrait reposer sur 2 volets : - la vaccination prépandémique. Elle pourrait s envisager, si le vaccin peut avoir un effet sur la souche virale qui apparaîtrait en phase 4, afin de contribuer à la protection des sujets considérés comme devant être protégés prioritairement ou réduire le taux d attaque de la maladie. - la vaccination pandémique. Elle serait l élément essentiel pour arrêter la circulation du virus et donc le phénomène pandémique, en évitant la maladie à nombre d individus. Le vaccin dirigé contre un virus grippal pandémique ne peut être préparé qu une fois le nouveau virus connu et donc la pandémie engagée. Compte tenu de cette contrainte et des besoins considérables, l approvisionnement en vaccin pandémique ne peut être que progressif et la définition d un ordre de vaccination apparaît donc nécessaire. La définition de l ordre de vaccination doit respecter un certain nombre de principes : o l ensemble de la population est éligible à la vaccination, o l «ordre prévisionnel de vaccination» restera modifiable en fonction des caractéristiques du virus, de la pandémie et de son évolution, o les règles définissant l ordre d accès à la vaccination doivent être explicitées publiquement, o une gestion collégiale opérationnelle de ces principes et des recours, o la vaccination pandémique s insère dans une palette de moyens de prophylaxie et de réponse, o la nécessité d un suivi rigoureux des effets secondaires de la vaccination. Le fait d imposer un ordre de priorités pourrait présenter le risque d invoquer la rupture d'égalité. Ce principe est un principe constitutionnel, mais, selon une jurisprudence constante du Conseil constitutionnel, le principe d égalité «ne s oppose ni à ce que le législateur règle de façons différentes des situations différentes, ni à ce qu il déroge à l égalité pour des raisons d intérêt Août 2009 108

Fiche C.6 Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique général, pourvu que, dans l un et l autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l objet de la loi qui l établit». 3. Orientations sur les modalités d organisation de la vaccination 3.1. Disponibilité des vaccins 3.1.a. Vaccins pré pandémiques H5N1 Une quantité de vaccins pré pandémiques H5N1 permettant de vacciner 2 millions de personnes a été commandée, par le ministère chargé de la santé. Une réflexion sur l opportunité de la réservation de stocks nationaux complémentaires de vaccins pré pandémiques H5N1 est en cours. 3.1.b. Vaccins pandémiques H1N1 Le ministère de la santé a procédé à l acquisition de 94 millions de doses auprès de trois producteurs. A ce stade, il est prévu une présentation en flacons multi doses faisant privilégier l organisation de la vaccination sur des sites collectifs. Le rythme et la périodicité de mise à disposition des vaccins dépendent directement de la capacité de production des firmes pharmaceutiques. Compte tenu des délais de développement et de production à partir de l isolement de la souche du nouveau virus pandémique, et selon la cinétique de la pandémie à l échelle mondiale, la mise à disposition des premiers lots de vaccins pandémiques pourrait intervenir après que la première vague pandémique ait touché la France. De ce fait, une partie de la population sera déjà naturellement immunisée à cette date. 3.2. Matériel d injection Pour une partie des vaccins, le producteur fournit les seringues et aiguilles, ainsi que les conteneurs de DASRI. Pour l autre partie, le matériel d injection et les conteneurs sont acquis par l Etat et font l objet d un marché distinct. Ils seront acheminés sur les lieux de vaccination concomitamment aux vaccins. 3.3. Organisation de la vaccination 3.3.a. Principes généraux La vaccination antigrippale est organisée par les pouvoirs publics selon des modalités qui prennent en compte les contraintes suivantes : - étaler la vaccination sur plusieurs semaines ou mois ; - organiser la vaccination par ordre de priorité pour des groupes de population divers ; - tenir compte d un schéma vaccinal pouvant nécessiter plusieurs injections espacées d au minimum trois ou quatre semaines. La réparation des éventuels accidents attribuables à la vaccination organisée par les pouvoirs publics se ferait dans le cadre de l Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM). Août 2009 109

Fiche C.6 Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique 3.3.b. Acheminement des vaccins sur les sites de vaccination Les modalités d acheminement et de distribution des vaccins tiendront compte des capacités et du rythme de mise à disposition des vaccins par les laboratoires, ainsi que des choix retenus concernant les sites de vaccination. Des contrats ont été passés avec des opérateurs nationaux pour assurer la distribution vers des sites locaux prédéfinis. 3.3.c. Personnels effectuant ou concourant à la vaccination Médecins : la présence d au moins un médecin par site de vaccination est obligatoire, indépendamment de la réalisation de l injection vaccinale : - tout médecin en exercice inscrit à l ordre des médecins, quel que soit son statut, sa qualification et son mode d exercice, peut être médecin vaccinateur ; - des médecins non inscrits à l ordre (retraités, médecins exerçant une activité administrative ) peuvent être réquisitionnés ; la réquisition l emporte alors sur l inscription à l ordre des médecins ; - s agissant de séances collectives de vaccination dans des institutions, les médecins et les personnels paramédicaux et de secrétariat de ces institutions sont prioritairement affectés à la vaccination ; - les étudiants en médecine peuvent être amenés à effectuer des vaccinations conformément à l article L. 4131-2 du code de la santé publique. Sages-femmes : les sages-femmes peuvent être amenées à prescrire la vaccination aux femmes enceintes et peuvent réaliser l acte de vaccination. Infirmiers et infirmières généralistes ou spécialisés (puéricultrices notamment) : tout(e) infirmier(e) diplômé(e) d État est autorisé(e) à effectuer des injections vaccinales sur prescription médicale. Autres auxiliaires paramédicaux : les aides soignants, les auxiliaires de puériculture et les secrétaires peuvent concourir à la mise en œuvre de la vaccination (accueil, préparation des locaux et du matériel et remise en état, aide au remplissage des documents). D autres personnels peuvent être nécessaires : traducteurs, personnels assurant la sécurité des sites de vaccination, notamment si cette dernière n est possible qu en période de circulation virale. 3.3.d. Sites de vaccination Le préfet détermine les sites de vaccination en liaison avec les maires. La vaccination préalable des professionnels de santé chargés d assurer la vaccination du public au niveau des sites sera assurée dans les locaux d établissements de santé disposant d une pharmacie à usage intérieur. Pour les autres populations, l organisation privilégie une ou plusieurs des solutions suivantes : 1) Sites de proximité, au plus près des populations à vacciner L objectif est d affecter des équipes et du matériel vaccinal sur les sites fréquentés habituellement par les groupes particulier à vacciner, dans la mesure où ces sites disposent des installations requises. Il s agît : - des institutions où elles vivent : maisons de retraite, EPHAD, établissements de soins de longue durée ; - des institutions qui les accueillent, si leur activité est maintenue : pour les nourrissons et les jeunes enfants, crèches, écoles maternelles ; pour les enfants et adolescents : écoles, collèges et lycées ; pour les personnes âgées, foyers d accueil de jour ; Août 2009 110

Fiche C.6 Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique - des lieux de travail, pour des populations particulières, dont les professionnels de santé travaillant en établissement de santé : dans les services de médecine du travail lorsqu ils existent, ou en réservant des locaux collectifs existant sur place ou à proximité ; - des consultations de PMI. 2) Site collectifs permettant de vacciner un nombre important de personnes L objectif est de déplacer les personnes à vacciner vers des sites collectifs dédiés qui peuvent être : - des locaux collectifs retenus pour l implantation des unités de vaccination de base du plan variole. Ces sites dotés d une grande capacité d accueil, peuvent être sécurisés, disposent d une aire de stationnement à proximité et permettent le tri des personnes symptomatiques et l information préalable à l acte vaccinal. - des centres de vaccination et des centres de consultation dédiés temporairement à la vaccination contre la grippe ; - dans les zones à faible densité de population non équipées de locaux médicaux : locaux publics tels que mairies, écoles, voire unités mobiles (camions PMI ou de médecine du travail ou de services de lutte antituberculeuse). 3) Locaux et équipements Les sites de vaccination doivent : - disposer de pièces distinctes permettant respectivement l accueil et l enregistrement, l acte de vaccination, le rhabillage, la prise en charge d une personne présentant des effets indésirables immédiats ; - en cas d impossibilité, cloisonner les locaux existants afin de séparer les différentes étapes ; - assurer une marche en avant et la séparation des circuits «propre» et «sale». Les locaux doivent comprendre un point d eau potable, des sanitaires pour le public. Des capacités de stockage des vaccins respectant les conditions de température doivent être présentes sur les sites de vaccination (réfrigérateurs ou glacières). Les lieux de stockage des vaccins doivent être fermés, sécurisés, et leur accès doit être limité aux seules personnes autorisées. Le matériel de base nécessaire à l utilisation du site de vaccination doit comprendre, notamment : tables, chaises (la vaccination est un geste qui se réalise assis), formulaires («fiches navette»), stylos, tablettes d écriture, papeterie, téléphone, poubelles, badges d identification pour le personnel, matériel de ménage. Les autres matériels nécessaires à l organisation d une vaccination collective : désinfectant pour la peau, coton, gants latex (gants vinyle pour les personnes allergiques), solution hydro-alcoolique pour friction désinfectante des mains, eau de javel pour désinfection des surfaces. Si la vaccination est réalisée en période de circulation virale : vêtements de protection à usage unique pour le personnel (gants, casaques, blouses, masques FFP2 ou masques chirurgicaux). Le matériel médical de réanimation doit être disponible sur place, de façon à assurer les premiers secours en cas de choc anaphylactique ou d effet secondaire grave immédiat après la vaccination. 3.3.e. Chaîne vaccinale Les étapes successives nécessaires au déroulement d une vaccination collective contre la grippe sont : - l information des personnes concernant la vaccination ; - le tri à l entrée, notamment en période de circulation virale : o les personnes se présentant doivent être triées de façon à ce que seules celles non symptomatiques (fièvre, toux) pénètrent dans le site de vaccination ; o les autres personnes sont orientées vers des locaux ou des sites spécifiques ; Août 2009 111

Fiche C.6 Stratégie et modalités d organisation de la vaccination contre une grippe à virus pandémique o la file d attente doit être organisée à ce niveau, et le maintien de l ordre assuré par du personnel de sécurité ou par les forces de l ordre. Ce personnel, lui-même préalablement vacciné, doit être protégé par des masques FFP2 ; o seules les personnes ayant été filtrées au tri peuvent pénétrer dans les locaux ; - l accueil et l enregistrement des personnes à vacciner (éventuellement enregistrement informatique) ; - l information et le remplissage du questionnaire médical : o information sur la vaccination (indications, contre-indications, effets secondaires, précautions après vaccination), donnée de façon passive (plaquettes distribuées à l accueil) ou interactive (personnel paramédical formé et traducteurs à disposition) ; o signature de l attestation d information relative à la vaccination ; o dans tous les cas, orientation vers la consultation médicale ; - la consultation médicale : o le médecin évalue l existence ou non d une contre-indication et oriente ou non vers la vaccination ; o le cas échéant, il prescrit des examens complémentaires ou indique à la personne présentant une contre-indication temporaire, la date à laquelle elle devra se représenter ; o les personnes ne pouvant être vaccinées sont orientées vers un poste où elles reçoivent des conseils et des explications (sur les raisons de leur non-vaccination, sur les examens à faire ) ; - l injection du vaccin et les conseils en cas d effets indésirables ; - l étape administrative : o remplissage du certificat de vaccination ou du carnet de santé et remplissage du registre de vaccination (enregistrement informatique recommandé) ; o explications sur la conduite à tenir en cas d effets indésirables ; o rendez-vous pour la deuxième dose. 3.3.f. Pharmacovigilance Un suivi de pharmacovigilance en cas de pandémie est prévu au plan européen dans le cadre d un plan de gestion de risque. Au plan national, en complément de la déclaration obligatoire des effets indésirables graves ou inattendus par les professionnels de santé, s ajoutera un suivi national assuré par les centres régionaux de pharmacovigilance désignés. Août 2009 112

Fiche C.7 Distribution des produits de santé et des protections aux malades Fiche C.7 - Distribution des produits de santé et des protections aux malades Face à la menace d une pandémie grippale, le ministère chargé de la santé a constitué des stocks de médicaments, vaccins et autres produits prévus par le plan national. Les présentes dispositions sont susceptibles d évoluer et seront actualisées lorsque nécessaire. 1. Principes généraux Les produits acquis et stockés par l État sont placés sous sa responsabilité et ne sont mis en circulation que sous son contrôle. L Etablissement pour la préparation et la réponse aux urgences sanitaires est un acteur-clé dans ces domaines. Les produits des stocks nationaux de l État sont délivrés gratuitement aux malades. 2. Stocks 2.1. Médicaments antiviraux Les médicaments antiviraux acquis au niveau national représentent l équivalent de 33 millions de traitements adultes, répartis comme suit : 7.2 millions de boîtes de 10 comprimés de Tamiflu 75mg gélule (Oseltamivir) ; 5,2 millions de boîtes de 5 comprimés d'oseltamivir PG 30mg sécables destinés en priorité aux traitements pédiatriques ; 16 tonnes d Oseltamivir en poudre équivalent à 16 millions de traitements pour adultes ; 9 millions de traitements de Relenza poudre pour inhalation (Zanamivir). 2.2. Masques Un stock d un milliard de masques chirurgicaux (ou masques anti-projections) est constitué par l État afin que chaque malade puisse en disposer gratuitement en même temps que son traitement antiviral afin de protéger son entourage pendant la durée de sa maladie. 3. Acheminement et répartition En cas d alerte pandémique (à partir de la situation 4), les produits de santé (antiviraux et masques chirurgicaux) seront acheminés, à partir des stocks nationaux, par un dépositaire agréé. Après préparation des commandes, ils seront livrés aux pharmacies d officine et aux pharmacies d usage interne (PUI), par le réseau des grossistes répartiteurs ou, en cas de nécessité impérieuse, aux points de centralisation locale du réseau de distribution spécifique établi sous la responsabilité de l État. Les officines sont approvisionnées au moins une fois par jour par les grossistes répartiteurs, de sorte que le stock d antiviraux et de masques chirurgicaux détenu par chaque pharmacie reste limité. En cas de rupture durable du circuit de distribution pharmaceutique en raison de troubles graves à l ordre public, les préfets, sur directive conjointe des ministres chargés de l Intérieur et de la Santé, prennent les dispositions d urgence qui s imposent. 4. Délivrance aux malades La délivrance aux malades des médicaments et des masques chirurgicaux est assurée dans le respect de la réglementation en vigueur par les pharmacies d officine, sur prescription médicale nominative. Pour les malades isolés, handicapés ou vivant en zone rurale loin d une pharmacie d'officine : Août 2009 113

Fiche C.7 Distribution des produits de santé et des protections aux malades - soit un pharmacien assure la livraison à domicile du traitement prescrit ; - soit les médicaments et masques anti-projection peuvent être livrés dans un paquet scellé opaque au nom du patient. Les modalités de délivrance en pharmacie sont identiques dans les départements d outre-mer. Dans les collectivités d outre-mer, ces modalités sont adaptées en fonction des pratiques localement en vigueur. Pour les ressortissants français à l étranger, on se référera à la fiche C.8. 5. Dotation des professionnels de santé libéraux à destination des malades. Dans le cadre de leur activité professionnelle, les professionnels de santé libéraux sont dotés de masques chirurgicaux à destination des malades, afin de répondre aux situations de consultation de certains malades au sein de leurs cabinets ou au cours de leurs visites. Août 2009 114

Fiche C.8 Distribution des produits de santé et des protections aux ressortissants français malades à l étranger Fiche C.8 - Distribution des produits de santé et des protections aux ressortissants français malades à l étranger Les ressortissants français à l étranger sont soumis à la législation du pays dans lequel ils résident, y compris en ce qui concerne la santé publique. Néanmoins, les ambassades et les consulats généraux s efforceront d étendre à tous les ressortissants français à l étranger l ensemble des mesures de prévention et de traitement applicables en France dans des conditions similaires. Les postes diplomatiques et consulaires veilleront à diffuser, à l intention des ressortissants français, une information très complète sur la situation du pays au regard de l évolution de la maladie, sur les règles d hygiène à respecter, l isolement des malades, les mesures de précaution à prendre, la priorité donnée aux soins sur place. Les recommandations porteront également sur les mesures barrières sanitaires à mettre en œuvre. En situation de transmission interhumaine d un nouveau virus grippal et en situation de pandémie, les postes assureront la distribution de masques anti-projections à tout ressortissant français malade grippé ou se trouvant dans l entourage d un malade. Ils assureront de même la distribution des protections respiratoires individuelles (FFP2) à toutes les personnes appelées à être en contact étroit avec des malades ou agents des ambassades et des consulats en contact avec le public. La distribution se fera sous la responsabilité du chef de poste et la supervision du conseiller médical «pandémie grippale». Les ressortissants français à l étranger pourront bénéficier d un traitement antiviral, selon les modalités définies par le ministère français chargé de la santé. Dans les pays développés, des stocks de sécurité ont été fournis aux ambassades et consulats. Dans les pays en développement, les traitements stockés dans les ambassades et les consulats généraux ont été calculés sur la base d un taux de 30 % des effectifs recensés, correspondant au coefficient maximum d exposition de la population à une éventuelle pandémie grippale selon l Institut de veille sanitaire. Ils permettent de garantir un niveau de prestations équivalent à celui de la France. La distribution sera effectuée au vu d une ordonnance médicale, sous la responsabilité du chef de poste et la supervision du conseiller médical «pandémie grippale», en s appuyant sur les installations sanitaires du pays et le réseau de médecine privée. Elle se fera exclusivement dans les postes diplomatiques ou consulaires, ou, si le chef de poste l estime nécessaire en fonction de la configuration de la circonscription consulaire, dans des antennes délocalisées, confiées, avec l accord du ministère chargé des affaires étrangères, à des responsables présentant les garanties nécessaires. La stratégie de mise en œuvre de ces médicaments sera celle définie par le ministère français chargé de la santé. Les décisions d utiliser, notamment pour les personnels les plus exposés, les traitements en prophylaxie ne s appliqueront qu avec l accord du ministère français chargé de la santé. Une attention particulière sera portée aux ressortissants français soumis à un plus grand risque du fait de leurs activités collectives (élèves, étudiants, salariés d entreprises). Le ministère chargé des affaires étrangères étudie la possibilité d élaborer, en liaison avec le ministère chargé de la santé, un plan de vaccination. Août 2009 115

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Conduite à tenir face à une suspicion de cas humain (groupe D) Conduite à tenir face à une suspicion de cas humain (groupe D) Août 2009 117

Conduite à tenir face à une suspicion de cas humain (groupe D) Août 2009 118

Fiche D.1.A Grippe au virus émergent A/H1N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Fiche D.1 A. - Grippe au virus émergent A/H1N1 - Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Mise à jour : 28 Avril 2009 Cette fiche ou les modalités de sa mise en œuvre pourront évoluer en fonction des connaissances sur la situation épidémiologique. 1. Dispositions générales Cette fiche vise les situations d alerte pandémique : - 3A et 3B : cas humains isolés à l étranger ou en France, sans transmission interhumaine, - 4A et 4B : Début de transmission interhumaine efficace : cas humains groupés, limités et localisés à l étranger ou en France. - 5A : Extension géographique de la transmission interhumaine du virus, à l étranger - 5B : Extension géographique de la transmission interhumaine du virus, en France. Au cours de la situation 5B, on passera selon les secteurs géographiques d une gestion individuelle à une gestion populationnelle 21 de la situation sur décision de la cellule interministérielle de crise (CIC) qui considérera notamment les éléments suivants : le nombre de cas incidents, les capacités hospitalières, les capacités d investigations épidémiologique et virologique et la quantité d antiviraux disponibles. Les principes à mettre en œuvre en période d alerte pandémique sont les suivants : La notification et la gestion locale des cas sont coordonnées par le SAMU-Centre 15, et associent la médecine ambulatoire, les établissements de santé et les autorités sanitaires (InVS/CIRE, DDASS/Préfet, administration centrale du ministère chargé de la santé (DGS)), afin d assurer à la fois la prise en charge du cas et le pilotage adapté de l action publique et de l information de la population en respectant les obligations de notification du Règlement Sanitaire International qui est entré en vigueur le 15 juin 2007 ; En plus de son activité de soins, le médecin en charge du patient recueille les informations cliniques sur les symptômes et les caractéristiques du cas ainsi que des informations additionnelles à visée épidémiologique destinées à faciliter l action de l InVS/CIRE et de la DDASS concernant le cas et son entourage ; le questionnaire sera ensuite complété par la DDASS/CIRE. En situations 4 et 5 débutante, les personnes sont, de préférence, hospitalisées dans l hôpital le plus proche disposant d un SAMU, pour éviter une diffusion dans la population générale et assurer des investigations détaillées. Dès que les investigations ont permis de recueillir les informations suffisantes sur les caractéristiques de l infection et sur son évolution clinico-épidémiologique ou dès que le nombre de cas devient trop important, et sur décision de la Cellule Intermédiaire de Crise, les patients sont traités à domicile (ou sur leur lieu de séjour ou de résidence au moment où se déclare la maladie). L hospitalisation est alors réservée aux patients dont l état clinique le nécessite. 21 Classement des cas assurés par le niveau local, arrêt du suivi individuel des contacts et de leur traitement prophylactique. Août 2009 119

Fiche D.1.A Grippe au virus émergent A/H1N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique 2. Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en phases 3A et 3B (absence de transmission interhumaine mise en évidence) Les principes de la conduite à tenir sont résumés dans le tableau n 10. a) Pour effectuer l évaluation clinique et épidémiologique, le praticien hospitalier ou le praticien intervenant hors établissement hospitalier, qui est face à un cas suspect, prend contact sans délai avec le SAMU-Centre 15 22. b) Si le cas suspect d infection par le virus émergent A/H1N1 répond à la définition de cas possible, le SAMU-Centre 15 appelle l InVS pour information et validation de la classification. - cas possibles : un cas suspect devient un cas possible s il entre dans la définition des cas possibles établie et actualisée par l InVS 23. Tant qu un cas possible n est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme «cas en cours d investigation» ; - cas exclus : un cas suspect est exclu s il n entre pas dans la définition des cas possibles. Un cas possible est exclu, sauf circonstances exceptionnelles, si les résultats de l investigation biologique sont négatifs (absence d infection à virus A/H1N1) ; - cas confirmés : un cas possible est confirmé si l investigation biologique conclut à une infection par le virus grippal émergeant de type A/H1N1 par les CNR-grippe c) Si l InVS valide la classification en cas possible, le SAMU-Centre 15 organise la prise en charge du cas et le prélèvement naso-pharyngé qui permettra de confirmer ou d exclure le diagnostic. d) L InVS/CIRE informe sans délai les services centraux (DGS) et locaux (DDASS) du ministère chargé de la santé, de l identification d un cas possible et des mesures prises vis-àvis du patient. e) Une enquête épidémiologique est conduite par la DDASS, en liaison avec la cellule interrégionale d épidémiologie (CIRE), à la recherche de sujets ayant été soumis à la même exposition potentielle au virus A/H1N1 que le cas possible. f) La mise en quarantaine des sujets contacts et co-exposés n est pas utile à ce stade. g) Les prélèvements naso-pharyngés sont à réaliser rapidement, dès confirmation du classement en «cas possible» du patient, et avant toute mise sous traitement antiviral pour rechercher une infection à influenza A. Les prélèvements sont effectués par un des praticiens responsables de la prise en charge initiale du malade (GROG, SMUR, service d urgence, service d hospitalisation). Ils nécessitent le strict respect des mesures d hygiène et de protection détaillées dans le kit de prélèvement naso-pharyngé (fiche D.4). Les prélèvements sont transférés à un laboratoire habilité pour le test PCR (Polymerase Chain Reaction) grippe et disposant d un niveau de biosécurité adapté (P3). En cas de positivité, les prélèvements sont adressés à l un des deux centres nationaux de référence. h) La décision de mise sous traitement antiviral anti-neuraminidase à posologie thérapeutique chez les cas possibles symptomatiques en cours d évaluation est du ressort du clinicien. 22 Le document «Conduite à tenir devant des cas possibles de grippe à nouvelle souche de virus grippal sans transmission inter humaine / Actualisation au 25/11/2005» est accessible sur le site Internet grippe aviaire (http://www.grippeaviaire.gouv.fr/) et sur celui du ministère chargé de la santé ( http://www.sante.gouv.fr), puis cliquer sur dossiers, puis sélectionner le dossier grippe aviaire) 23 Définition des cas possibles : voir annexe, ci-après Août 2009 120

Fiche D.1.A Grippe au virus émergent A/H1N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Cependant, le délai entre l apparition des premiers signes et la mise sous traitement devant être le plus court possible et ne pas excéder 48 heures, il est souhaitable que ce traitement soit prescrit après réalisation du prélèvement naso-pharyngé, sans attendre la confirmation virologique. Une prophylaxie antivirale présomptive pourra être proposée dans les 48h après l exposition aux sujets co-exposés asymptomatiques en fonction de l appréciation de la probabilité d infection au virus A/H1N1. i) En cas de résultat positif, le cas est déclaré «cas confirmé». Pour confirmation définitive du résultat, le laboratoire agréé transmet au CNR, l intégralité du prélèvement en sa possession accompagné de la fiche d information. En cas de résultat négatif, le cas est déclaré «cas exclu». j) Circuit de l information : Le laboratoire P3 habilité ayant effectué l analyse transmet les résultats au médecin en charge du patient (nom indiqué sur la fiche de renseignement accompagnant le prélèvement), et informe l InVS et, si le résultat est positif, le CNR. Le CNR, après analyse, informe le médecin en charge du patient, ainsi que l InVS du résultat final. L InVS est en charge d informer la DGS et la DDASS qui contactera ensuite le SAMU à l origine du signalement. Quel que soit le résultat, le patient et son entourage en sont informés par le médecin soignant, en relation avec la DDASS qui transmet l information aux autres personnes identifiées comme des cas co-exposés. En cas de résultat négatif, l arrêt du traitement antiviral spécifique, s il a été instauré, est envisagé. 3. Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en situation 4A /4B et 5A / 5B avec transmission interhumaine Les principes de la conduite à tenir sont résumés dans le tableau n 10-A. Les dispositions présentées ci-dessus restent valables. S y ajoutent les mesures suivantes : a) L investigation autour du cas possible devra inclure également les sujets ayant été au contact étroit (cf. définition ci-dessous) du cas dans les 24 heures précédant le début des signes du cas ou après le début des signes du cas ; b) Il sera recommandé à ces sujets de rester à domicile et de limiter les contacts avec des personnes extérieures pendant une période allant jusqu à une semaine après leur dernier contact avec le cas ou la source d exposition, ou jusqu à l exclusion du cas possible en cas de résultats négatifs des prélèvements virologiques ; c) En cas d apparition de fièvre ou de signes respiratoires, ils doivent contacter le centre 15 pour une évaluation de leur situation; d) Les contacts étroits des cas probables (voir définition ci-dessous) et des cas confirmés doivent recevoir une prophylaxie par un inhibiteur de la neuraminidase sans attendre le résultat de l investigation biologique et être maintenus à domicile. e) Des conseils leurs seront donnés sur les modalités du maintien à domicile et l attitude en cas d apparition de symptômes ; f) Si, compte tenu de l évolution de la situation, le nombre de «cas possibles» crée dès ce stade des problèmes de gestion des hospitalisations, la prise en charge du patient pourra être réalisée à son domicile s il n y a pas de critère de gravité et si le suivi médical à domicile est possible, y compris sur le plan social. Août 2009 121

Fiche D.1.A Grippe au virus émergent A/H1N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Dans le cas où la personne est maintenue à domicile, le SAMU-Centre 15 organise la réalisation et le transfert du prélèvement naso-pharyngé vers un laboratoire habilité ou un CNR, en faisant appel à un transporteur agréé (fiche D.4) ; - la mise sous traitement antiviral du cas est réalisée sans délai ; - des conseils de protection lui sont donnés ainsi qu à son entourage (fiche C.4 - chapitre 3) ; - un suivi médical est organisé ; la DDASS est informée des résultats de ce suivi. Ces recommandations sont susceptibles d évoluer en fonction de l évolution de la situation et des informations disponibles. Annexe : exemple de définition de cas (pour l actualisation de ces définitions consulter le site de l InVS) Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu brutal - signes généraux : fièvre>38 ou courbature ou asthénie - et signes respiratoires : toux ou dyspnée devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ses signes : 1. elle a séjourné dans une zone dans laquelle une circulation du virus de grippe émergeant de type A/H1N1, a été mise en évidence, ou 2. elle a eu un contact étroit avec un cas probable ou confirmé dans les 24h avant le début des signes. Les contacts étroits [sujets particulièrement exposés aux contaminations par gouttelettes] sont définis comme : - personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d hôpital ou d internat - contact direct, en face à face, à moins d 1 mètre du cas index au moment d une toux, d un éternuement ou lors d une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train; Par ailleurs, tout épisode de cas groupés d infections respiratoires aiguës basses doit également être signalé à l InVS. Cas probable - cas possible avec une PCR grippe A sur un écouvillon naso-pharyngé - cas possible avec un tableau sévère (syndrome de détresse respiratoire aigue ou décès dans un tableau de syndrome infectieux respiratoire aigu) - cas possible ayant eu un contact étroit avec un cas probable ou confirmé dans les 24h avant le début des signes. Août 2009 122

Fiche D.1.A Grippe au virus émergent A/H1N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Tableau n 10-A : Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée par le virus émergent A/H1N1 Situations Confirmation diagnostique Evaluation épidémio-clinique Prélèvement naso- pharyngé Isolement/Maintien à domicile Thérapeutique Antivirale Suivi sanitaire Information autorités Absence de transmission humaine 3A et 3B Cas possible Coexposés SAMU- Centre 15 et InVS Enquête épidémiologique (DDASS / CIRE /InVS) Oui Voir fiche D4 Cas confirmé ou Cas exclu Isolement, de préférence à l hôpital Curatif précoce (le plus tôt possible et avant 48h après le début des signes) Non Pas de quarantaine Prophylaxie selon l instruction de la DDASS Coordination par la DDASS DDASS et CIRE/InVS Avec transmission humaine 4A à 5B (1) Cas possibles Coexposés Contacts d un cas possible SAMU- Centre 15 InVS Enquête épidémiologique (DDASS / CIRE /InVS) Oui Voir fiche D4 Cas confirmé ou Cas exclu Non Hôpital en isolement en lit dédié Limitation des contacts (jusqu à exclusion du cas ou une semaine après le dernier contact) Curatif précoce (le plus tôt possible et avant 48h après le début des signes) Pas de prophylaxie DDASS et CIRE/InVS Coexposés Contacts d un cas probable Enquête épidémiologique (DDASS / CIRE /InVS) Limitation des contacts Prophylaxie DDASS et CIRE/InVS (1) : En situation 5B, on passera d une gestion individuelle à une gestion «populationnelle» (Cf. chapitre 1 de la présente fiche) ; les indications de conduite à tenir pourront être adaptées par la CIC en particulier en fonction des capacités hospitalières et de la quantité d antiviraux disponibles Août 2009 123

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Fiche D.1.B Grippe au virus A/H5N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Fiche D.1 B - Grippe au virus A/H5N1. - Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Cette fiche ou les modalités de sa mise en œuvre pourront évoluer en fonction des connaissances sur la situation épidémiologique. 1. Dispositions générales Cette fiche vise les situations d alerte pandémique : - 3A et 3B : cas humains isolés à l étranger ou en France sans transmission interhumaine, - 4A et 4B : Début de transmission interhumaine efficace : cas humains groupés, limités et localisés à l étranger ou en France. - 5A : Extension géographique de la transmission interhumaine du virus, à l étranger - 5B : Extension géographique de la transmission interhumaine du virus, en France. Au cours de la situation 5B, on passera selon les secteurs géographiques d une gestion individuelle à une gestion populationnelle 24 de la situation sur décision de la cellule interministérielle de crise (CIC), après proposition du ministère de la santé, qui considérera notamment les éléments suivants : le nombre de cas incidents, les capacités hospitalières, les capacités d investigations épidémiologique et virologique et la quantité d antiviraux disponibles. Les principes à mettre en œuvre en période d alerte pandémique sont les suivants : La notification et la gestion locale des cas sont coordonnées par le SAMU-Centre 15, et associent la médecine ambulatoire, les établissements de santé et les autorités sanitaires (InVS/CIRE, DDASS/Préfet, administration centrale du ministère chargé de la santé (DGS)), afin d assurer à la fois la prise en charge du cas et le pilotage adapté de l action publique et de l information de la population en respectant les obligations de notification du Règlement Sanitaire International qui est entré en vigueur le 15 juin 2007 ; En plus de son activité de soins, le médecin en charge du patient recueille les informations cliniques sur les symptômes et les caractéristiques du cas ainsi que des informations additionnelles à visée épidémiologique destinées à faciliter l action de l InVS/CIRE et de la DDASS concernant le cas et son entourage ; le questionnaire sera ensuite complété par la DDASS/CIRE. En situations 4 et 5 débutante, les personnes sont, de préférence, hospitalisées dans l hôpital le plus proche disposant d un SAMU, pour éviter une diffusion dans la population générale et assurer des investigations détaillées. Dès que les investigations ont permis de recueillir les informations suffisantes sur les caractéristiques de l infection et sur son évolution clinico-épidémiologique ou dès que le nombre de cas devient trop important, et sur décision de la CIC, après proposition du ministère de la santé, les patients sont traités à domicile (ou sur leur lieu de séjour ou de résidence au moment où se déclare la maladie). L hospitalisation est alors réservée aux patients dont l état le nécessite. 24 Classement des cas assurés par le niveau local, arrêt du suivi individuel des contacts et de leur traitement prophylactique. Août 2009 125

Fiche D.1.B Grippe au virus A/H5N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique 2. Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en phases 3A et 3B (absence de transmission interhumaine mise en évidence) Les principes de la conduite à tenir sont résumés dans le tableau n 10. k) Pour effectuer l évaluation clinique et épidémiologique, le praticien hospitalier ou le praticien intervenant hors établissement hospitalier, qui est face à un cas suspect, prend contact sans délai avec le SAMU-Centre 15 25. l) Si le cas suspect d infection par le virus A/H5N1 répond à la définition de cas possible, le SAMU-Centre 15 appelle l InVS pour information et validation de la classification. - cas possibles : un cas suspect devient un cas possible s il entre dans la définition des cas possibles établie et actualisée par l InVS 26. Tant qu un cas possible n est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme «cas en cours d investigation» ; - cas exclus : un cas suspect est exclu s il n entre pas dans la définition des cas possibles. Un cas possible est exclu, sauf circonstances exceptionnelles, si les résultats de l investigation biologique sont négatifs (absence d infection à virus A/H5N1) ; - cas confirmés : un cas possible est confirmé si l investigation biologique conclut à une infection par un virus grippal de type A/H5N1, par les CNR-grippe. m) Si l InVS valide la classification en cas possible, le SAMU-Centre 15 organise la prise en charge du cas et le prélèvement naso-pharyngé qui permettra de confirmer ou d exclure le diagnostic. n) L InVS/CIRE informe sans délai les services centraux (DGS) et locaux (DDASS) du ministère chargé de la santé, de l identification d un cas possible et des mesures prises vis-àvis du patient. o) Une enquête épidémiologique est conduite par la DDASS, en liaison avec la cellule interrégionale d épidémiologie (CIRE), à la recherche de sujets ayant été soumis à la même exposition potentielle au virus A/H5N1 que le cas possible. Ces personnes feront l objet d un suivi clinique pendant une période allant jusqu à 7 jours après la fin de l exposition (fiche F.1). p) La mise en quarantaine des sujets contacts et co-exposés n est pas utile à ce stade. q) Les prélèvements naso-pharyngés sont à réaliser rapidement, dès confirmation du classement en «cas possible» du patient, et avant toute mise sous traitement antiviral, pour rechercher une infection par le virus A/H5N1. Les prélèvements sont effectués par un des praticiens responsables de la prise en charge initiale du malade (GROG, SMUR, service d urgence, service d hospitalisation). Ils nécessitent le strict respect des mesures d hygiène et de protection détaillées dans le kit de prélèvement naso-pharyngé (fiche D.4). Les prélèvements sont transférés à un laboratoire L3 spécialisé. En cas de positivité, les prélèvements sont adressés à l un des deux centres nationaux de référence. 25 Le document «Conduite à tenir devant des cas possibles de grippe à nouvelle souche de virus grippal sans transmission inter humaine / Actualisation au 25/11/2005» est accessible sur le site Internet grippe aviaire (http://www.grippeaviaire.gouv.fr/) et sur celui du ministère chargé de la santé ( http://www.sante.gouv.fr), puis cliquer sur dossiers, puis sélectionner le dossier grippe aviaire) 26 Définition des cas possibles : http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm Août 2009 126

Fiche D.1.B Grippe au virus A/H5N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique r) La décision de mise sous traitement antiviral anti-neuraminidase à posologie thérapeutique chez les cas possibles symptomatiques en cours d évaluation est du ressort du clinicien. Cependant, le délai entre l apparition des premiers signes et la mise sous traitement devant être le plus court possible et ne pas excéder 48 heures, il est souhaitable que ce traitement soit prescrit après réalisation du prélèvement naso-pharyngé, sans attendre la confirmation virologique. Une prophylaxie antivirale présomptive pourra être proposée dans les 48h après l exposition aux sujets co-exposés asymptomatiques en fonction de l appréciation de la probabilité d infection au virus A/H5N1. s) En cas de résultat positif, le cas est déclaré «cas confirmé». Pour confirmation définitive du résultat, le laboratoire L3 transmet au CNR, l intégralité du prélèvement en sa possession accompagné de la fiche d information. En cas de résultat négatif, le cas est déclaré «cas exclu». t) Circuit de l information : Le laboratoire ayant effectué l analyse (laboratoire L3 ou CNR) transmet les résultats au médecin en charge du patient (nom indiqué sur la fiche de renseignement accompagnant le prélèvement), et informe l InVS et, le cas échéant, le CNR. L InVS est en charge d informer la DGS et la DDASS qui contactera ensuite le SAMU à l origine du signalement. Quel que soit le résultat, le patient et son entourage en sont informés par le médecin soignant, en relation avec la DDASS qui transmet l information aux autres personnes identifiées comme des cas co-exposés. En cas de résultat négatif, l arrêt du traitement antiviral spécifique, s il a été instauré, est envisagé. 3. Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en situation 4A /4B et 5A / 5B avec transmission interhumaine Les principes de la conduite à tenir sont résumés dans le tableau n 10-B. Les dispositions présentées ci-dessus restent valables. S y ajoutent les mesures suivantes : g) L investigation autour du cas possible devra inclure également les sujets ayant été au contact du cas dans les 24 heures précédant le début des signes du cas ou après le début des signes du cas ; h) Ces sujets ainsi que les personnes co-exposées pourront être placés en quarantaine à domicile pendant une période allant jusqu à une semaine après leur dernier contact avec le cas ou la source d exposition, ou jusqu à l exclusion du cas possible en cas de résultats négatifs des prélèvements virologiques ; i) Un suivi clinique de ces personnes sera mis en place ; j) Des conseils leurs seront donnés sur les modalités de la quarantaine et l attitude en cas d apparition de symptômes ; k) Une prophylaxie antivirale pourra leur être proposée, en fonction de la situation épidémiologique et des quantités d antiviraux disponibles au plan national ; l) Si, compte tenu de l évolution de la situation, le nombre de «cas possibles» crée dès ce stade des problèmes de gestion des hospitalisations, la prise en charge du patient pourra être réalisée à son domicile s il n y a pas de critère de gravité et si le suivi médical à domicile est possible, y compris sur le plan social. Août 2009 127

Fiche D.1.B Grippe au virus A/H5N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Dans le cas où la personne est maintenue à domicile ; - un prélèvement naso-pharyngé peut être réalisé, (tant que le nombre de cas le permet) par : le médecin traitant qui se verra indiquer par le SAMU-Centre 15, comment se procurer le matériel de prélèvement, un médecin du réseau GROG, disposant du matériel adéquat, envoyé par le SAMU. Le SAMU-Centre 15 organise le transfert du prélèvement naso-pharyngé vers un laboratoire L3 ou un CNR, en faisant appel à un transporteur agréé (fiche D.4) ; - la mise sous traitement antiviral du cas est réalisée sans délai ; - une prophylaxie antivirale est proposée aux personnes vivant sous le même toit que le cas ; - des conseils de protection lui sont donnés ainsi qu à son entourage (fiche C.4 - chapitre 3) ; - un suivi médical est organisé ; la DDASS est informée des résultats de ce suivi. Dans le cas où la personne est maintenue à domicile, le SAMU-Centre 15 organise la réalisation et le transfert du prélèvement naso-pharyngé vers un laboratoire agréé ou un CNR, en faisant appel à un transporteur agréé (fiche D.4) ; - la mise sous traitement antiviral du cas est réalisée sans délai ; - des conseils de protection lui sont donnés ainsi qu à son entourage (fiche C.4 - chapitre 3) ; - un suivi médical est organisé ; la DDASS est informée des résultats de ce suivi. Ces recommandations sont susceptibles d évoluer en fonction de l évolution de la situation et des informations disponibles. Août 2009 128

Fiche D.1.B Grippe au virus A/H5N1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique Tableau n 10-B : Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée Situations Confirmation diagnostique Evaluation épidémio-clinique Prélèvement naso- pharyngé Isolement/quarantaine Thérapeutique Antivirale Suivi sanitaire Information autorités Absence de transmission humaine 3A et 3B Cas possible SAMU- Centre 15 et InVS Oui Voir fiche D4 Cas confirmé ou Cas exclu Isolement, de préférence à l hôpital Curatif précoce (le plus tôt possible et avant 48h après le début des signes) Coordination par la DDASS Coexposés Enquête épidémiologique (DDASS / CIRE /InVS) Non Pas de quarantaine Prophylaxie selon l instruction de la DDASS DDASS et CIRE/InVS Suivi clinique ( J7 post-exposition) Cas possibles Avec transmission humaine 4A à 5B (1) Coexposés Contacts SAMU- Centre 15 InVS Enquête épidémiologique (DDASS / CIRE /InVS) Oui Voir fiche D4 Cas confirmé ou Cas exclu Hôpital en isolement en lit dédié Août 2009 129 Non Quarantaine à domicile (jusqu à exclusion du cas ou une semaine après le dernier contact) Curatif précoce (le plus tôt possible et avant 48h après le début des signes) Prophylaxie Coordination par la DDASS DDASS et CIRE/InVS Suivi clinique ( J7 post-exposition) (1) : En situation 5B, on passera d une gestion individuelle à une gestion «populationnelle» (Cf. chapitre 1 de la présente fiche) ; les indications de conduite à tenir pourront être adaptées par la CIC en particulier en fonction des capacités hospitalières et de la quantité d antiviraux disponibles

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Fiche D.2 Prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France (voies aériennes et maritimes) Fiche D.2 - Prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France (voies aériennes et maritimes) L Association internationale du transport aérien (IATA) a diffusé ses recommandations aux personnels de cabine pour les cas où se trouveraient à bord des avions des personnes suspectées de développer une maladie contagieuse 27. Dans le contexte d une menace de pandémie grippale, il s agit des personnes revenant de zones où sévit l épizootie et répondant à la définition d un cas possible. De plus la Conférence européenne de l aviation civile a émis la recommandation CEAC/29-2 «lutte contre la propagation de maladies transmissibles par la voie du voyage aérien» 28 La prise en charge de ces voyageurs s effectue selon les règles fixées par le Règlement Sanitaire International (RSI), des points d entrée sont désignés. Le cas échéant, les avions et/ou les navires transportant des voyageurs suspects seront donc redirigés vers ces points d entrée. Si ces points d entrée désignés arrivent à saturation, de nouvelles structures pourront alors être armées, selon des modalités préalablement établies. 1. En l absence de transmission interhumaine (situation 3) En situation 3, la mise en œuvre des dispositions figurant en italique (ci-dessous), pour tous les vols ou voyages maritimes directs se dirigeant vers la France à partir des zones où existent des cas humains de virus grippal pandémique ou potentiellement pandémique, est à la discrétion des compagnies ou des gestionnaires d aérodromes ainsi que des autorités investies du pouvoir de police portuaire (capitainerie), au regard notamment de la situation épidémiologique internationale. En l absence de diagnostic, les mesures de protection respiratoire recommandées sont celles à prendre devant toute pathologie infectieuse respiratoire. 1.1. Voyage par avion Si un passager présente pendant le vol des symptômes évoquant une infection grippale, le commandant de bord doit être immédiatement prévenu. Ce dernier alerte aussitôt les autorités aéroportuaires de destination afin que le passager soit pris en charge à son arrivée. Un masque chirurgical doit être porté par le passager malade, sauf contre-indication médicale ; il doit être isolé, si possible, du reste des passagers, et une cabine de toilette 29 est réservée à son usage exclusif. Ce passager est pris en charge par un personnel de cabine dédié (de préférence celui qui s est occupé de lui avant la survenue des signes évocateurs) respectant les protocoles d hygiène et équipé de masques FFP2 dont les compagnies aériennes se sont dotées. Les déchets infectieux du passager et les déchets du personnel (masques, gants, etc.) sont 27 A consulter sur la page : http://www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health_safety/aviation_communicable_diseases.htm 28 https://www.ecac-ceac.org/file_pub/get_file_o.php?iddoc=4726 29 A défaut, les toilettes seront nettoyées à l eau et au savon ou avec une solution désinfectante adaptée (respect des normes des aéronefs), si possible après chacune des utilisations par le cas Août 2009 131

Fiche D.2 Prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France (voies aériennes et maritimes) placés dans un contenant approprié, et traités selon les bonnes pratiques d élimination des déchets médicaux. A l arrivée, le SAMU ou le service médical intervenant sur l aéroport monte à bord et prend en charge le passager de manière sécurisée (protections). Le passager est ensuite pris en charge selon les dispositions de la fiche D.1. Le prélèvement nasopharyngé sera effectué soit par le service médical intervenant, soit aux urgences de l établissement de santé d accueil selon les dispositions de la fiche D.4. Avant l atterrissage, les compagnies aériennes, informées par les gestionnaires d aérodromes, distribuent les fiches de traçabilité à chacun des autres passagers et des membres de l équipage et les récupèrent une fois remplies. Après l atterrissage, les compagnies aériennes transmettent les fiches de traçabilité aux gestionnaires d aérodrome, qui se chargent de les transmettre aux autorités sanitaires. Les passagers et l équipage sont informés de la conduite à tenir 30 en cas de survenue de signes évocateurs de grippe dans les sept jours suivants. L avion est ensuite nettoyé selon des procédures adaptées (nécessité d agents nettoyants/désinfectants selon les recommandations de l IATA) avant son départ. 1.2. Voyage maritime Si un cas suspect est détecté en mer, le capitaine du navire se met en relation avec le Centre de consultation médicale maritime (CCMM) de Toulouse (unité fonctionnelle du SAMU 31). En tout état de cause, le capitaine du navire, avant l arrivée, transmet la «déclaration maritime de santé» à la Capitainerie. En cas de problèmes mentionnés sur la déclaration, celle-ci se rapproche des autorités sanitaires territorialement compétentes. Les mesures à prendre, inspirées des recommandations faites pour les cas détectés à bord d un avion, sont adaptées en fonction de la localisation du navire par rapport au prochain port d escale. Dans le cas d un navire arrivant dans un port français, il appartient au CCMM de Toulouse, en liaison avec le SAMU-Centre 15 territorialement compétent pour le port d arrivée ou le service médical intervenant sur le port, de définir les modalités spécifiques de prise en charge. Le CCMM avertit les autorités sanitaires et la capitainerie du port. La cabine de la personne malade et les lieux de vie du navire devront faire l objet d un nettoyage approfondi avant l autorisation de départ du navire. Avant l arrivée, le Capitaine du navire veille à la distribution et à la collecte des fiches de traçabilité remplies par les voyageurs. Après l arrivée, la compagnie maritime transmet les fiches de traçabilité aux autorités sanitaires. Les voyageurs (passagers et équipage) sont informés de la conduite à tenir 31 en cas de survenue de signes évocateurs de grippe dans les sept jours suivants. Le passager suspect est ensuite pris en charge selon les dispositions de la fiche D.1. Le prélèvement nasopharyngé sera effectué soit par le service médical intervenant, soit aux urgences de l établissement de santé d accueil (fiche D.4). 30 Appel du SAMU-Centre 15 en France ou consultation médicale en fonction des modalités prévues dans le pays où ils se trouvent. 31 Appel du SAMU-Centre 15 territorialement compétent. Août 2009 132

Fiche D.2 Prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France (voies aériennes et maritimes) 2. En cas de transmission interhumaine (situations 4, 5 et 6) En cas de transmission interhumaine signalée dans le pays de provenance, lorsque la France est encore indemne (situation 4A et surtout situation 5A), les mesures à mettre en œuvre sont les mêmes. Les dispositions figurant ci-dessus en italique pour la situation 3 sont systématiquement appliquées. Ces mesures pourront être complétées par la mise en quarantaine des passagers et des équipages 32. 2.1. Voyage par avion Dès réception d'une alerte sanitaire, les autorités aéroportuaires de destination doivent immédiatement prévenir l'autorité préfectorale territorialement compétente pour qu'elle mette en œuvre le dispositif approprié. L aéronef est dirigé vers son aéroport de destination, sauf si le terrain de destination est inaccessible, ou s il ne dispose pas de capacités de prise en charge médicale rapides et adéquates, ou s il a été informé par les autorités locales de la saturation des capacités d'accueil médical ou aéroportuaire. Dans ces cas et si l'urgence l'oblige, l'aéronef sera orienté vers les aéroports préférentiels figurant en liste 1 : Liste 1 : Roissy Charles de Gaule, Orly, Marseille, Nice, Lyon-Saint Exupéry, Bâle-Mulhouse, Fort-de-France, Point-à-Pitre. En cas de saturation (aéroportuaire ou des moyens médicaux) de ces aéroports, l autorité préfectorale territorialement compétente devra organiser la montée en puissance des moyens médicaux des aéroports de la liste 2 ci-après pour permettre l accueil sanitaire des aéronefs éventuellement déroutés : Liste 2 : Toulouse, Bordeaux, Nantes, Strasbourg. 2.2. Voyage maritime Dans le cas des voyages maritimes, compte tenu des temps d incubation et de trajet, les mesures de prise en charge des navires ou de leurs voyageurs (passagers et membres d équipages) seront discutées au cas par cas. Des mesures de prise en charge des voyageurs malades en mer pourront être organisées sous l égide du Préfet maritime compétent. Des mesures de déroutement de navires vers des ports dotés de capacités d accueil suffisantes et de capacités de prise en charge médicale adéquate pourront être mises en œuvre en liaison avec les préfets territorialement compétents. Enfin, la mesure de quarantaine sera discutée au cas par cas et pourrait être organisée à bord du navire, en lien avec les services de l Etat du port et de l Etat du pavillon. 32 Les modalités de recours à la quarantaine doivent être précisées par un avis du Haut Conseil de Santé Publique. Août 2009 133

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Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie Fiche D.3 - Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie En période de pandémie, la saturation du système de soin est vraisemblable. La prise en charge des autres pathologies par l ensemble des professionnels de santé risque d être perturbée. La prise en charge des malades atteints de grippe et de leurs contacts repose sur : - la gravité de la maladie ; - la disponibilité des traitements ; - les moyens de prévention ; - le taux d attaque. 1. Principes La prise en charge de la grippe pandémique répond à plusieurs principes : Les soins à domicile délivrés par le médecin traitant sont privilégiés ; Les prescriptions de médicaments doivent rester strictement adaptées à la pathologie ; Aucun examen complémentaire n a de place dans les formes simples. Des examens complémentaires (en priorité : numération formule sanguine, protéine C réactive, examens cytobactériologiques des urines, radiographie thoracique, hémoculture) aident à préciser le diagnostic de surinfection ou d une autre pathologie bactérienne indépendante de la grippe ; Certains symptômes peuvent être dus à d autres maladies; Les pathologies chroniques notamment (cardiovasculaire, respiratoire, métabolique, immunologique, néphrologique, hématologique) sont des facteurs de risque de complication et de décès. Leur prise en charge spécifique ne doit pas être mise au second plan ; L expression clinique, les tranches d âge, la répartition des complications dans la population, peuvent être différentes de celles constatées dans les épidémies de grippe saisonnière. Des populations sans facteur de risque (jeunes par exemple) peuvent être particulièrement touchées lors d une pandémie (cf. pandémie de 1918) ; En période de pandémie, les signes cliniques peuvent être différents des signes développés lors d une épidémie annuelle. Pour mémoire, le Conseil supérieur d hygiène publique de France (CSHPF), dans son avis en date du 19 mai 2006, souligne l intérêt d augmenter la couverture vaccinale antipneumococcique des personnes exposées à des infections invasives à pneumocoque (cf. calendrier vaccinal 2009), en anticipant la survenue d une possible pandémie grippale ; en effet, l application de ces recommandations en pleine pandémie pourrait se heurter à des difficultés logistiques. 2. Diagnostic Les premiers cas observés risquent d être difficiles à rattacher au virus grippal 33. En établissement de soins, l intérêt des tests diagnostiques spécifiques de la grippe A auprès du malade sera réévalué dans le contexte. Leur utilisation, limitée à la période initiale, peut aider les médecins à identifier le tableau clinique jusqu à ce qu il soit bien décrit et à orienter des patients vers les secteurs à haute densité virale. 33 Il est probable que la valeur prédictive positive du diagnostic clinique sera ensuite identique à celle habituellement observée en période épidémique. Août 2009 135

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie 3. Traitements Les traitements comprennent les traitements antiviraux, les traitements symptomatiques et les traitements de complications. Seules sont abordées ici les modalités des traitements de la fièvre et des traitements des surinfections bactériennes. L utilisation des traitements antiviraux est détaillée dans la fiche C.5. 3.1. Principe Il convient de ne traiter par antibiotique que les infections bactériennes dont les plus fréquentes sont, chez l adulte, les surinfections bactériennes broncho-pulmonaires et chez l enfant, l otite moyenne aiguë. 3.2. Traitement de la fièvre Les bénéfices attendus du traitement antipyrétique sont plus centrés sur l amélioration du confort que sur un abaissement systématique de la température. La fièvre ne représente pas en elle-même et sauf cas très particuliers, un danger. a) Chez l enfant La prise en charge éventuelle d une fièvre conduit à un traitement à visée symptomatique qui repose sur les principes suivants : - conseiller à l entourage d éviter de couvrir l enfant, d aérer la pièce, de proposer de boire à l enfant souvent ; - ne prescrire qu un seul médicament antipyrétique ; - choisir ce médicament en fonction des contre-indications, mises en garde et précautions d emploi : Le paracétamol est la molécule de choix. La posologie est de 60 mg/kg/24 h répartis en quatre ou six prises journalières de 15 mg/kg chez l enfant de 3 kg ou plus, sans dépasser 80 mg/kg/jour (ou 3 g/jour) ; Le deuxième choix sera l ibuprofène (anti-inflammatoire non stéroïdien - AINS) chez l enfant de plus de 3 mois, en particulier en cas de difficulté/rupture d approvisionnement en paracétamol. La posologie recommandée est de 20 à 30 mg/kg/24 h, répartis en trois ou quatre prises journalières (sans dépasser 1200 mg/jour); L usage de l aspirine est déconseillé dans les fièvres d allure grippale chez l enfant, en raison du risque de survenue d un syndrome de Reye. b) Chez l adulte - Les mesures physiques : Pour lutter contre les symptômes de la grippe, il convient de privilégier les traitements non médicamenteux (boissons abondantes, repos). - Les traitements médicamenteux : o o Le paracétamol est la molécule de choix. Le deuxième choix portera sur les salicylés ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les AINS, en raison des risques d effets secondaires, ne doivent être utilisés qu en traitements alternatifs (notamment en cas de pénurie) en respectant les règles habituelles. Août 2009 136

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie 3.3. Traitement des complications bactériennes de la grippe lors de la pandémie Prenant en compte l impact qu aurait une pandémie sur la vie économique et sur le système de soins, il a été estimé qu il était nécessaire de limiter le choix des antibiotiques à quelques molécules. L approche retenue prend cependant en compte les recommandations de bonne pratique (RBP) de l Afssaps «Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires». Dans le contexte particulier de la pandémie, les traitements oraux sont à privilégier mais si l'état du patient le nécessite, le recours à une voie injectable doit être envisagé. a) Chez l enfant *Premiers choix - L amoxicilline par voie orale est le traitement de référence des infections à pneumocoque : 80 à 100 mg/kg/jour en 3 prises (sans dépasser 1 g x 3/jour) ; - Pour les sujets avec facteur de risque ou en cas d infection suspectée à staphylocoque, un traitement par amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) par voie orale est recommandé : 80 mg/kg/jour en 3 prises (sans dépasser 1 g x 3/jour). *En cas d allergie aux bêta-lactamines 34 - si allergie bénigne à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines : cefpodoxime proxétil par voie orale : 8 mg/kg/jour en 2 prises (sans dépasser la dose adulte de 400 mg/jour) ; - si contre-indication aux bêta-lactamines : pristinamycine par voie orale : 50 à 100 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises (sans dépasser la dose adulte de 3g/jour), à partir de 3-4 ans (chez l enfant qui ne peut pas avaler le comprimé, écraser le comprimé dans un aliment sucré comme la confiture ou une pâte chocolatée), à prendre au moment des repas ; *Pour les cas relevant d un traitement injectable : CIIIG injectable (IM/IV): ceftriaxone : 50 mg/kg/jour en une seule injection (sans dépasser la dose adulte) ; Durée de traitement : 7-14 jours (10 jours en moyenne). b) Chez l adulte *Premiers choix - Pour les sujets avec facteur de risque ou en cas d infection suspectée à staphylocoque, un traitement par amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) par voie orale est recommandé : 1 g x 3/jour ; - L amoxicilline par voie orale est le traitement de référence des infections à pneumocoque : 1 g x 3 /jour ; *Deuxièmes choix, notamment en cas d allergie aux pénicillines 35 34 Cf. annexe à cette fiche sur l allergie à la pénicilline et aux céphalosporines 35 Cf. annexe à cette fiche sur l allergie à la pénicilline et aux céphalosporines Août 2009 137

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie - télithromycine par voie orale (peu active sur les bactéries à Gram négatif) : 800 mg/jour en 1 prise ; ou - pristinamycine par voie orale : 3 g/jour en 2 ou 3 prises, à prendre au moment des repas ; En cas de facteur de risque et d allergie aux bêta-lactamines - lévofloxacine par voie orale : 500 mg à 1 g/jour en 1 à 2 prises ; - autre fluoroquinolone anti-pneumococcique 36 ; * Pour les cas relevant d un traitement injectable : CIIIG injectable : ceftriaxone : 1 à 2 g/jour en une seule injection ; Durée de traitement : 7-14 jours (10 jours en moyenne). NB : Dans la mesure où l information contenue dans les Autorisations de Mise sur le Marché des spécialités recommandées est susceptible d évoluer, il convient de s assurer, au moment de la prescription de l antibiotique, du respect des contre-indications, mises en garde et précautions d emploi, en ayant un regard sur les interactions médicamenteuses. Se référer aux recommandations et à l information en vigueur relatives à la sécurité d emploi de ces spécialités, disponibles sur les sites Internet de : - L Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : www.afssaps.fr - L Agence européenne des médicaments (EMEA) : www.emea.europa.eu 4. Critères d hospitalisation Afin d éviter la saturation des hôpitaux en période de pandémie, les indications d hospitalisation doivent être strictement limitées aux cas présentant des signes de gravité. Seule l existence de signes de gravité conduit à une hospitalisation. Toutefois, chez l enfant, une brève hospitalisation pourra être envisagée afin de procurer à la famille les doses requises de traitement antiviral sous une forme adaptée ou pour éduquer la famille à la reconstitution du produit à partir des gélules de 75mg La présence d un seul des signes suivants doit faire envisager l hospitalisation : 4.1. Chez l enfant - Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ; - Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ; - Signes de déshydratation aiguë ; - Existence de troubles de la vigilance ; - Signes de détresse respiratoire, apnées ; - Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave (cf 5) ou considérations liées à l administration du traitement. 36 La moxifloxacine par voie orale (400 mg en une prise par jour) doit être uniquement réservée au traitement des infections respiratoires lorsque les antibiotiques recommandés dans le traitement initial de ces infections, sont jugés inappropriés, ou en cas de difficulté/rupture d approvisionnement de ces antibiotiques. Août 2009 138

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie 4.2. Chez l adulte - Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ; - Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ; - Hypothermie (température inférieure à 35 C) ; - Hyperthermie ne répondant pas aux anti-pyrétiques ; - Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ; - Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn. 5. Populations à risque de complications lors d infections par des virus grippaux L appartenance du patient à l un des groupes à risque (voir ci-après) nécessite un renforcement de l attention du médecin (généraliste, pédiatre ) à la recherche de signes de gravité présents ou à venir. A noter que la tranche d âge 0-6 mois est celle pour laquelle la mortalité par grippe saisonnière est la plus élevée. Mise en garde à propos de cette liste : o elle ne se limite pas aux infections au virus A/(H1N1)v ; elle concerne également les sujets infectés par des virus grippaux saisonniers, o elle ne représente pas un ordre des facteurs de risque. Nourrissons de moins d un an, en particulier ceux atteints d une des pathologies suivantes : - dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des 6 mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques), - cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative, - prématurés d âge gestationnel < 32 SA, - mucoviscidose, - malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique, - pathologie pulmonaire interstitielle chronique, - pathologie neuromusculaire, - anomalies acquises ou congénitales de l immunité ; Enfants et adolescents (jusqu'à 18 ans) dont l état de santé nécessite un traitement prolongé par l acide acétylsalicylique ; Femmes enceintes, en particulier au 3 ème trimestre [au vu de ce qui a été observé lors des pandémies antérieures et selon les données disponibles à ce jour concernant la grippe A/(H1N1)v] ; Personnes, y compris les enfants et les femmes enceintes, atteintes d une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ; diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ; immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ; Août 2009 139

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie obésité morbide 37 (facteur de risque identifié à ce jour pour les infections A/(H1N1)v); alcoolisme avec hépatopathie chronique. Sujets de plus de 65 ans [selon les données disponibles à ce jour concernant la grippe A/(H1N1)v, les sujets de plus de 65 ans sembleraient relativement moins sensibles aux infections] ; Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge. 6. Mesures préventives dans l'entourage d'un malade 6.1. Mesures d hygiène: - Eviter le contact avec le malade ; - Port de masque anti-projections dit masque chirurgical par le patient à chaque contact avec un tiers; - Port d un masque type FFP2 par toute personne en contact rapproché avec le malade ; - Lavage soigneux des mains avec du savon ou désinfection avec une solution hydro-alcoolique en sortant de la chambre du malade. 6.2. Traitement antiviral : voir fiche C.5 6.3. Traitement antibiotique préventif Il n y a pas lieu de proposer une antibiothérapie prophylactique dans le contexte d une pandémie grippale. 37 La définition admise pour une obésité morbide est un Indice de Masse Corporelle > à 40. Août 2009 140

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie ANNEXE Allergie à la pénicilline et aux céphalosporines L allergie à la pénicilline et aux céphalosporines est très souvent surestimée avec 80 à 90% des patients qui signalent une allergie sans l être véritablement. Si l allergie vraie est rare, elle peut être sévère voire létale. Il convient donc de répondre aux questions : allergie ou non, possibilité ou non de prescrire une bêta-lactamine dont une céphalosporine en cas d allergie à la pénicilline et inversement? Le diagnostic repose avant tout sur l interrogatoire, la réalisation de tests cutanés, et le test de provocation sous surveillance hospitalière. Quelles sont les questions à poser à l interrogatoire devant toute suspicion d allergie à la pénicilline? Il faut au minimum connaître : la durée entre la prise et l apparition des symptômes (recherche notamment d une réaction immédiate dans l heure suivant la dernière prise), les caractéristiques des manifestations cliniques (recherche notamment de signes évocateurs d anaphylaxie : malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque, recherche de réactions cutanées graves telles que décollement cutané, atteintes muqueuses, atteintes multi-organes), les autres médicaments prescrits de façon concomitante avec l historique de l administration (prise au long cours, prescription récente en même temps que l antibiotique ), l évolution à l arrêt de l antibiotique (guérison à l arrêt lors d allergie véritable), l existence d une nouvelle prise (après ou avant la réaction) d antibiotique de la famille des bêta-lactamines comme l amoxicilline, une céphalosporine et si oui quel en a été le résultat, la raison de la prescription d antibiotique (afin de savoir si les manifestations cliniques ne sont pas liées à la maladie elle-même, exemple : éruption sous amoxicilline lors d une angine à EBV, infection à mycoplasme), l âge de survenue. Quels sont les signes en faveur d une allergie IgE dépendante aux pénicillines? - Antécédent de prise de la même molécule sans problème, - Une réaction immédiate, survenant moins d 1 heure après la nouvelle prise, - L association à des signes d anaphylaxie avec urticaire et/ou un angio-œdème. Il existe une contre indication à la prescription de pénicillines dont l amoxicilline chez ces patients. Une consultation en allergologie est recommandée. Une allergie aux céphalosporines se manifeste par les mêmes symptômes. Quel est le signe le moins évocateur d allergie? - La réaction «morbilliforme», notamment chez les enfants, qui survient à la fin d un traitement (7 à 8 jours) associant amoxicilline et acide clavulanique. L examen attentif du carnet de santé met souvent en évidence des prises antérieures de pénicilline, qui ne se sont accompagnées d aucun effet indésirable. Toutefois, rarement de vraies allergies de type IV peuvent s exprimer ainsi. Les tests cutanés à lecture immédiate Les tests cutanés recommandés quand la réaction a été immédiate et/ou cliniquement anaphylactique, sont les «prick tests» et les tests intradermiques à lecture immédiate. Ils ne sont validés que pour les pénicillines. Ces tests ont une bonne valeur prédictive surtout s ils sont positifs. Dans une étude récente, sur 290 patients, la sensibilité de ces tests étaient de 70% avec une spécificité de 97% en utilisant quatre déterminants antigéniques. Leur pratique et interprétation répondent à des recommandations de l Académie Européenne d Allergologie et d Immunologie. Tout test cutané à lecture immédiate positif fait dans les règles de l art, même si la réaction initiale était peu intense, est une contre-indication à la réintroduction de la molécule. Allergie à la pénicilline et prise de céphalosporine (figure 1) Une publication récente indique que le risque d allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines semble plus faible que ce qui était décrit il y a quelques années (1 à 10%), et encore moins importante pour les céphalosporines de 2 ème et 3 ème générations que pour celles de 1 ère génération. Il n existe pas à ce jour de consensus véritable sur la prise en charge d un patient allergique aux pénicillines justifiant d une prescription de céphalosporine. Toutefois, il semble légitime, malgré l absence de preuves dans la littérature, de contre-indiquer en ambulatoire cette classe d antibiotique en cas d allergie sévère à la pénicilline (et/ou s il existe des tests cutanés positifs pour les pénicillines). Dans tous les autres cas et notamment, lors d allergie à la pénicilline sans signe de gravité, la prescription de céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération peut être proposée. Août 2009 141

Fiche D.3 Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie Allergie aux céphalosporines Les allergies aux céphalosporines avec signes de gravité sont rares (< 0,02%). Le risque est encore plus faible avec les céphalosporines de 3 ème génération. Les réactions cutanées à type de rash, exanthème et prurit sont évaluées entre 1 à 3%. A ce jour, il n existe pas de tests cutanés validés pour les céphalosporines. Sur un plan pratique, un patient qui a eu une réaction sévère ou précoce à type de rash urticarien, angio-œdème et/ou signes évocateurs d anaphylaxie, ne doit pas prendre une nouvelle fois une céphalosporine. Le risque de réaction croisée entre les différentes générations de céphalosporine est inconnu. La prescription de pénicilline chez un patient aux antécédents d allergie sévère aux céphalosporines est possible si les tests cutanés à lecture immédiate pour la pénicilline sont négatifs, ce qui suppose de les avoir réalisés. Pour les réactions dites tardives et bénignes, certains auteurs proposent la prescription d une pénicilline ou d une céphalosporine d une autre génération. Cependant, ces recommandations restent controversées. Figure 1 : Allergie à la pénicilline et prise de céphalosporine ALLERGIE A LA PENICILLINE ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE Réaction précoce survenant moins d une heure après la prise ou signes de gravité : malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque ou antécédent de tests cutanés positifs Réaction tardive sans signes de gravité - Contre-indication des pénicillines et des céphalosporines - Avis en allergologie - Possibilité de prescrire une céphalosporine - Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ; si tests cutanés négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement Août 2009 142

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons Fiches techniques Fiche D.4 Virus H1N1. Prélèvements et laboratoires - Prélèvement naso-pharyngé - Utilisation du kit de prélèvement viral - Fiche d information et transport des échantillons 1. Réalisation d un prélèvement naso-pharyngé Ces prélèvements seront systématiques en situations 4 et 5, mais deviendront limités aux besoins de suivi de l évolution du nouveau virus en situations 6 (ou en fonction de la situation dès la phase 5). Ils doivent être réalisés par des professionnels de santé à l aide de kit de prélèvement viral. Ces kits de prélèvements doivent être constitués par les hôpitaux et doivent contenir : - un équipement de protection du soignant : un masque de protection respiratoire jetable répondant à la norme EN149, de type FFP2 ; une paire de lunettes de protection ; une paire de gants jetables non stériles ; une casaque de protection ; - un kit de prélèvement viral avec mode d emploi pour le prélèvement naso-pharyngé. Les dispositifs d écouvillonnage nasal recommandés sont les suivants : - ELITECH, Ecouvillons Virocult tige normale «Ecouvillon avec milieu de transport» (référence MW 950) ; - COPAN UTM-Tube and Flocked swabs (référence : 305 C). - un triple emballage normalisé classe 6.2 de l OMS (à moins qu il ne soit fourni par le transporteur) ; - cinq masques chirurgicaux à laisser au malade ; - un sac pour le recueil des déchets de type DASRIA (masque, gants usagés ). Le professionnel réalisant le prélèvement doit : - s équiper avec le matériel de protection avant d entrer en contact avec le patient et bien adapter le masque de type FFP2 à son visage afin de supprimer toute fuite d air ; - réaliser le prélèvement, de préférence nasal et à défaut pharyngé : bien frotter les parois nasales (suffisamment haut dans chaque narine) ou pharyngées avec l écouvillon puis placer ce dernier dans le milieu ou le tube de transport, casser la tige (si nécessaire) et bien refermer le tube. Contacter le laboratoire ou à défaut un des deux CNR en cas de difficulté. Ne pas expédier d écouvillons secs ; - placer le prélèvement dans le triple emballage normalisé classe 6.2 de l OMS. Les références et les informations concernant le malade doivent être claires et lisibles. Ce prélèvement doit être transporté au SAMU-Centre 15 pour être ensuite acheminé vers un des laboratoires de premier niveau du réseau «Grippe A» (cf. liste en annexe). Ce prélèvement devra être accompagné de la fiche d information figurant ci-après et le laboratoire devra être prévenu de cette envoi. Le transport se fait à température ambiante, la conservation à +4 C ; - fournir des masques chirurgicaux au patient pour que celui-ci en porte un dès qu il est en contact avec un tiers et ce jusqu aux résultats de l analyse. Le patient pourra s approvisionner en masques si nécessaire ; - une fois qu il n est plus en contact avec le patient, enlever, dans l ordre suivant : masque, casaque, gants (les mettre dans le sac pour recueil de déchets qui devra ensuite être détruit selon les règles d hygiène en vigueur - cf. fiche G.8) et lunettes ; - laver les lunettes avec du savon puis se laver les mains avec du savon ou avec une solution hydroalcoolique. 2. Fiche d informations sur le patient suspect de grippe à virus hautement pathogène Août 2009 143

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons Fiches techniques (à envoyer au laboratoire en accompagnement du prélèvement) Prélèvement : nasal pharyngé 1. Caractéristiques du malade Nom : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : / / / / (ou âge : ) Profession : Adresse : Téléphone : Nom du médecin traitant : Adresse et numéro de téléphone du médecin traitant : 2. Exposition au risque Pendant les sept jours précédant les premiers signes, le patient : * A-t-il habité ou revient-il d une région ou d un pays affecté(e) par une épizootie connue : oui non si oui lequel : * A-t-il travaillé dans un laboratoire manipulant des souches grippales? oui non * Durant la même période, le patient a-t-il eu un contact avec une personne ayant : un syndrome grippal une autre infection respiratoire aiguë préciser : des contacts avec des poules ou des oiseaux avec des porcs * Lieu (code postal ou nom) de l exposition : 3. État clinique Date des premiers signes cliniques : / / / / fièvre toux courbatures autres symptômes - préciser : Date du dernier vaccin grippal : / / / / Chimio prophylaxie antivirale : oui - date de début : / / / / non nsp Date du prélèvement : / / / / Nom et institution du déclarant : 3. Organisation du transport Pour organiser les modalités d envoi : - Prendre contact avec le laboratoire du réseau le plus accessible du lieu de prélèvement (ou le plus pratique en termes de transport) pour définir les modalités d expédition et de réception (cf. liste à jour en annexe) ; Août 2009 144

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons Fiches techniques - Remplir une fiche de suivi des échantillons et la joindre à l envoi des échantillons ; - Envoyer le prélèvement sous triple emballage 38 par les moyens de transport à votre disposition. A savoir : un transporteur agréé pour prendre en charge des échantillons biologiques de catégorie B. Solution à privilégier si l établissement de santé où le prélèvement a été réalisé possède une procédure opérationnelle avec un transporteur pour traiter ce type d envoi en urgence ; par tout autre moyen de transport à la disposition de l établissement de santé (voiture de service, VSL, etc.) ; le cas échéant, par les moyens habituels utilisés par les médecins du réseau Grog pour adresser leurs prélèvements. Les analyses sont réalisées en journée tous les jours (WE et jours fériés compris) aux heures d ouverture du laboratoire. En cas d urgence et exclusivement sur demande de l InVS, le laboratoire pourra réaliser une analyse la nuit. - L InVS (crise.coordo@invs.sante.fr), les CNRs et le service qui a pris en charge le cas sont informés par le laboratoire des résultats. 38 Nous vous rappelons que l envoi doit être réalisé en triple emballage. Si vous faites parvenir un cryo-tube, utilisez exclusivement un tube à bouchon couvrant (ex Cryovial sterile T310-2A 2ml - Fournisseur CML Tubes 1,8ml Réf CRY2JSC ), et ne mettez en aucun cas de la carboglace dans le triple emballage. Il y a un risque important d explosion du triple emballage, comme observé en Suisse. C est le triple emballage qui est placé dans la carboglace. Août 2009 145

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons Fiches techniques ANNEXE LISTE DES LABORATOIRES DU RÉSEAU GRIPPE A Coordonnées des laboratoires des Centres nationaux de référence grippe et des établissements hospitaliers en capacité de prendre en charge les prélèvements biologiques pour le diagnostic de la grippe A(H1N1) 1. Centre nationaux de références Grippe Paris CNR du virus influenzae Région Nord (Nord de la Loire) Institut Pasteur Unité de génétique moléculaire des virus à ARN 25/28, rue du Dr. Roux 75724 Paris Cedex 15 Tel : 01 45 68 87 25 Fax : 01 40 61 32 41 Lyon CNR du virus influenzae Région Sud (Sud de la Loire) Centre de Biologie et Pathologie Est-Laboratoire de Virologie 59 boulevard Pinel 69677 Bron cedex Fax : 04 72 12 95 00 Tel d astreinte : 0820 08 20 69 ou 06 17 54 46 70 2. Laboratoires des établissements hospitaliers susceptibles de traiter les prélèvements des cas suspects de grippe et disposant du niveau de sécurité biologique requis Zone de défense Nord Lille CHU de Lille - Hôpital A. Calmette Centre de Biologie et Pathologie Laboratoire de Virologie Pr. Didier HOBER Tel : 03 20 44 66 88/ 69 30 Fax : 03 20 44 48 95 dhober@chru-lille.fr Tel urgence nuit et week-end : 03 20 44 59 62 (demander le Virologue d astreinte) ou 03 20 44 54 80 Strasbourg CHU de Strasbourg Laboratoire de Virologie Pr. Jean-Pierre GUT Pr. Françoise STOLL KELLER Tel : 03 90 24 37 22 / 03 90 24 36 98 (sec.) Fax : 03 90 24 37 17 Tel astreintes : 06 61 36 23 49 Dijon CHU Laboratoire de Virologie Pr. Pierre POTHIER Tel : 03 80 29 34 37/ 03 80 29 57 01 - Fax : 03 80 29 36 04 Zone de défense Est Lille CHU de Lille - Hôpital A. Calmette Laboratoire de Bactériologie-Hygiène Pr. René COURCOL Tel : 03 20 44 54 80 Fax : 03 20 44 48 95 Tel urgence nuit : 03 20 44 59 62 (TSI 32598) ou 03 20 44 54 80 Tel astreintes 24h/24 : 06 75 23 59 99 Pas de traitement des échantillons la nuit. Les échantillons sont traités à partir de 8 H le matin. Reims CHU Laboratoire de Virologie Pr. ANDREOLETTI Tel : 03 26 78 39 93 / 03 26 78 39 93 - Fax : 03 26 78 41 34 Tel astreintes 24h/24 : 03 26 78 48 15 (centre 15 du CHU de Reims) ou en journée 03 26 78 39 93 Metz - Hôpital militaire HIA Legouest Service de Biologie Août 2009 146

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons Fiches techniques Dr. Yves Robet Tel Asteintes : 06 76 48 24 38 Tel : 03 87 56 47 70 Fax : 03 87 56 47 79 Lyon Hospices civils de Lyon Hôpital de la Croix Rousse laboratoire de virologie Nord Pr. Patrice ANDRE Tel : 04 72 00 37 52 Fax : 04 72 00 37 54 Tel astreinte : 06 75 72 36 06 Saint-Etienne CHU Laboratoire de virologie et de bactériologie (Hôpital Nord) Pr. Bruno POZZETTO Tel : 04 77 82 87 85 Fax : 04 77 82 84 60 Zone de défense Sud-Est Tel Astreintes : 06 60 22 62 44 Grenoble CHU Laboratoire de virologie et de bactériologie (Hôpital Nord) Pr. MORAND Tel : 04 76 76 56 04 Fax : 04 76 76 52 28 Tel astreintes : 06 74 08 68 40 Zone de défense Sud Marseille AP-HM CHU Hôpital de la Timone Laboratoire de Virologie Pr. Didier RAOULT Tel : 04 91 32 43 75 Fax : 04 91 83 03 90 Tel : astreintes : 04 91 38 69 98 ou 04 91 38 69 88 Marseille - Hôpital militaire HIA Laveran Service de biologie Dr. Eric GARNOTEL Tel : 04 91 61 74 74 Fax : 04 91 61 71 12 Tél astreinte :06 86 42 57 68 Bordeaux CHU-Laboratoire de virologie Pr Hervé Fleury- Raymond FAIVRE (cadre de santé) Tel: 05 56 79 55 10 -fax :05 56 79 56 73 Tel: astreintes: 06 10 17 35 38 (biologiste) Hôpital militaire HIA Robert Picqué Service de biologie Dr J. KOECK Zone de défense Sud-Ouest Tel : 05 56 84 70 38 Fax : 05 56 84 74 95 Tél astreinte : 05 56 84 74 25 (technicien de garde) Limoges CHU Laboratoire de virologie Pr. François DENIS Tel : 05 55 05 61 66 (24/24) Août 2009 147

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons Fiches techniques Tél : 05 67 69 04 91 Fax : 05 67 69 04 25 Tél astreinte : 06 08 01 69 57 Poitiers CHU Laboratoire de virologie Pr. Gérard AGIUS Tel : 05 49 38 08 15 (SAMU 86) 24h/24 Toulouse CHU - Laboratoire de Virologie Institut Fédératif de Biologie Purpan Pr. Jacques IZOPET Zone de défense Ouest Rennes CHU de Rennes - Hôpital Ponchaillou Laboratoire de bactériologie et de virologie Pr. Ronald COLIMON Tel : 02 99 28 42 76 Fax : 02 99 28 41 59 Tel astreintes : 02 99 28 42 76 Brest Hôpital Militaire HIA Clermont Tonnerre Service de Biologie Dr. Cathrine VAILLANT Tel : 02 98 43 75 88 02 98 43 74 57 Tel astreintes : 02 98 43 72 56 Caen CHU Laboratoire de virologie humaine et moléculaire Pr. Astrid VABRET Tel : 02 31 27 25 54 Fax : 02 31 27 25 57 Tel astreintes : 02 31 06 31 06 standard de l hôpital (demander le virologue d astreinte) Zone de défense Ile de France Institut Pasteur Cellule d intervention Biologique d Urgence Pr. Jean-Claude MANUGUERRA Tel : 01 40 61 38 08 Fax : 01 40 61 38 07 Tél d astreinte : 06 86 68 35 53 AP-HP - Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière Laboratoire de virologie Pr. Henri AGUT Tel : 01 42 17 74 01 Fax : 01 42 17 74 11 Tel astreintes : 06 87 32 98 30 ou 06 78 24 20 97 AP-HP - Groupe hospitalier Bichat Laboratoire de virologie Pr. Françoise BRUN-VEZINET Tel : 01 40 25 61 50 Fax : 01 40 25 67 69 Tel astreintes : 06 27 63 33 66 ou 06 03 32 63 68 ou 06 20 27 20 92 ou 06 16 30 46 30 ou 06 07 30 13 95 HIA - Val de Grâce Service de biologie Dr E NICAND 74 boulevard de Port Royal 75230 Paris cédex 05 Tel : 01 40 51 46 16 Fax : 01 40 51.42.98 Tél astreinte : 06 85 68 87 31 HIA - Bégin Service de biologie Pr. Jean-Didier CAVALLO MC Audrey MERENS 69 avenue de Paris 94163 Saint-Mandé cedex Tel : 01 43 98 52 91 Fax : 01 43 98 53 36 Tel astreintes : 06 89 87 16 60 Août 2009 148

Fiche D.4 H1N1 Prélèvement et laboratoire Prélèvement naso-pharyngé Utilisation du kit de prélèvement viral fiche d information et transport des échantillons 3. Laboratoires dans les départements et territoires d Outre-Mer Zone Océan Indien Saint-Denis de la Réunion CHD Félix Guyon Dr. Jean-Claude SALY Dr. Marie-Christine JAFFAR BANDJEE Tel : 02 62 90 53 36/02 62 90 59 34 Fax : 02 62 90 53 38 Tel astreintes : 06 92 29 09 38 / 06 92 37 76 54 Centre Hospitalier de Mayotte Dr. François Pettinelli M. Claude Giry Laboratoire de Biologie 97600 Mamoudzou Tél: 02 69 61 86 40 Fax: 02 69 61 86 44 Port: 06 39 69 14 09 Zones Antilles Guyane Institut Pasteur de Guyane Laboratoire de Virologie CNR Arbovirus et virus influenzae, Antilles Guyane Philippe DUSSART, Séverine MATHEUS Tel : 05 94 29 26 09 / 05 94 29 58 12 Fax : 05 94 29 58 09 Tel astreinte IPG : 06 94 26 85 41 Tel Urgence Viro : 06 94 24 76 81 Nouvelle-Calédonie Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie (IPNC) 9-11 Avenue Paul Doumer 98845 Noumea Tél : (687) 27 26 66 Fax : (687) 27 33 90 Polynésie Française Institut Louis Malardé Laboratoire d analyses de Biologie Médicale Directeur : Cyril Coudert (+689 416 740) Directeurs Adjoints : Frédéric Beau (+ 689 416 473) Stéphane Lastère (+ 689 416 432) Août 2009 149

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Organisation des soins Groupe E Organisation des soins (groupe E) Août 2009 151

Organisation des soins Groupe E Août 2009 152

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires Fiche E.1 - Les soins ambulatoires L objectif de la prise en charge médicale des malades en situation 5B/6, notamment par les soins ambulatoires, est, outre la délivrance du traitement, de limiter la transmission du virus et d empêcher une saturation des établissements de santé. Il est primordial d éviter que les personnes grippées se déplacent aux urgences. Les hospitalisations sont réservées uniquement aux patients les plus graves. Tous les professionnels de santé libéraux, toutes les associations, fédérations, services de soins à domicile et services d aide à domicile sont concernés. Cette implication de tous implique la mise en place d une coordination des soins et des structures de soins dédiées. Une attention particulière doit être apportée au maintien de la continuité et de la permanence de soins. RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES Limiter la propagation de l épidémie Le principe général est de limiter le regroupement de personnes grippées et non grippées. Les cabinets médicaux et paramédicaux ainsi que les pharmacies doivent être considérés, à partir de la phase 5B/6, comme zones à haute densité virale et être aménagés par la mise en place de mesures barrières et de signalétique informative dans le but de limiter la contagion. Graduer la mobilisation de l offre de soins Il est nécessaire de rester au plus près des modes de fonctionnement habituels tout en les adaptant. La mobilisation locale du dispositif de soins et du dispositif de prise en charge sociale et médico-sociale doit être graduée, allant du maintien des organisations habituelles à la mise en place d une prise en charge sanitaire et sociale coordonnée par les Centres de Coordination Sanitaire et Social (CCSS). Cette organisation territoriale doit tenir compte des spécificités départementales et des zones urbaines et rurales. Cette gradation est décrite plus en détails dans la fiche complémentaire «Gradation du déploiement de l offre de soins» 39. Circuits de l offre de soins Le patient appelle son médecin traitant ou le SAMU-Centre 15. Si les symptômes sont compatibles avec une infection à virus pandémique, le patient est pris en charge à domicile (de préférence tant que la charge de travail le permet) ou en cabinet voire réorienté vers le centre de consultation dédié (CCD). Les CCD sont des centres de consultation dédiés à la gestion des patients atteints de grippe pandémique. Les patients non atteints de grippe pandémique sont pris en charge selon les modalités habituelles. 39 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 153

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires La personne ayant un besoin de prise en charge sociale appelle, selon le circuit habituel, sa mairie, son Centre communal d action sociale (CCAS), une association d aide à domicile, un médecin ou infirmier, son médecin ou le centre 15. Si aucune solution de prise en charge dans l entourage ne paraît envisageable, le professionnel sollicité contacte le centre de coordination médico-sociale qui organise la prise en charge (maintien à domicile avec aide, placement en Structure intermédiaire pour personne sans aidant (SIPSA) ou en établissement social et médico-social. Conseils Le professionnel de santé libéral a un rôle de prévention et de conseil pour le patient grippé et pour son entourage. Il doit lui rappeler le respect strict des règles d hygiène et d isolement. Le professionnel social et médico-social, notamment le personnel des services d aide et de soins à domicile, a un rôle de prévention et de conseil pour les personnes prises en charge et pour leur entourage. Il doit leur rappeler le respect strict des règles d hygiène et la conduite à tenir en cas de difficulté de prise en charge sociale ou en cas de symptômes grippaux. La mise en place des centres de consultation dédiés (CCD) Les CCD prennent en charge les patients atteints de grippe pandémique. Les patients non atteints de grippe pandémique sont pris en charge par les cabinets libéraux de médecine générale qui demeurent en activité. Ces cabinets s intègrent dans une organisation des soins de ville visant à faciliter la prise en charge médicale des patients grippés tant au niveau des médecins que des patients. Il s agit donc : - de préserver le fonctionnement habituel des soins ambulatoires par le maintien de l ouverture des cabinets médicaux, - de ralentir la transmission du virus par l orientation des patients grippés sur des lieux de consultation spécifiques. Missions du CCD La mission des CCD est de répondre par des consultations au besoin de soins des patients grippés. Il disposera pour cela d un lieu de consultation adapté et organisé afin de limiter le regroupement de patients grippés avec des patients non grippés. Pour cela, les CCD seront organisés de façon à : - éviter l isolement des professionnels de santé concernés ; - diminuer les contraintes d organisation pour les cabinets médicaux individuels face à un afflux massif de patients ; - prendre le relais des cabinets de ville fermés ; - servir le cas échéant de point d appui pour l élaboration d un plan de vaccination de masse ; - dispenser, si besoin, avec le recours à un pharmacien, des antiviraux et masques chirurgicaux. La délivrance recommandée des antiviraux dans les 12 H suivant l apparition des symptômes nécessite un accès au pharmacien de façon permanente. Cette délivrance s exercera en coordination avec les pharmacies de garde. Pour cela, une concertation avec les représentants départementaux des conseils régionaux de l Ordre des pharmaciens et l organisation d une logistique dédiée permettant d assurer des stocks suffisants aux officines de permanence ou aux CCD est indispensable en amont de leur mise en place. Août 2009 154

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires Territoire du CCD et secteur grippe La structure d implantation et la zone d attractivité du CCD sont basées sur les capacités locales de l offre de soins et sur la nécessité de prévoir au minimum 4 à 6 consultations / heure / médecin. Le territoire de santé que couvrira le CCD peut être celui d un ou plusieurs secteurs de permanence des soins de médecine ambulatoire. Ce ou ces secteurs constituent ainsi un secteur de prise en charge des patients atteints de grippe pandémique, appelé secteur grippe. La liste de garde concernant la rotation des équipes médicales et paramédicales des CCD ainsi que celle des médecins disponibles pour des visites à domicile seront mises en place et suivies par les Centres de coordination sanitaire et sociale (CCSS, cf. infra). Le nombre de CCD sera fonction des nécessités locales. Il semble qu un nombre de 1 à 6 CCD par CCSS soit réaliste. Les CCD seront préférentiellement implantés dans les lycées ou collèges, écoles primaires ou maternelles, voire gymnases, avec parkings et infirmerie de préférence. L implantation d un CCD peut s effectuer également au sein de : - maisons médicales de garde - centres de santé - centres de consultation de la médecine du travail - centres médico-sociaux - ou toute autre structure ad hoc. Ces CCD doivent éviter, autant que faire se peut, de s installer dans les unités de vaccination de base prévues dans le cadre du plan réponse à une menace de variole. Ces sites ayant fait l objet d une évaluation pour la vaccination de masse (disponibilité, sécurisation, site disposant d un parking, site connu ou facilement identifiable par le public, etc.) pourraient être choisis par les autorités pour la vaccination contre le virus de la grippe pandémique. Activation et fonctionnement du CCD L activation des CCD se fait sur demande du préfet de département. Cette décision d activation dépendra de la montée en charge progressive de la sollicitation du système de soins ambulatoires. L opportunité d activer les CCD pourra s estimer à partir des indicateurs décrits dans la fiche complémentaire «Gradation du déploiement de l offre de soins». La désignation du responsable du CCD se fait par le Préfet sur proposition du maire ou de la structure d appartenance. Ces entités pourvoient en personnels, matériels et logistique. La mise en œuvre du CCD se fait par le responsable désigné. La montée en charge peut être progressive. Elle doit être modulée par territoire de CCSS/secteur de garde en fonction de l évolution de l épidémie et des moyens disponibles. L ouverture du CCD se fait tous les jours avec possibilité de mutualisation des moyens humains entre CCD. L amplitude horaire d ouverture est gérée localement. L objectif est de disposer d au moins un CCD ouvert H24 afin de pouvoir dispenser les consultations médicales et disposer des antiviraux dans les 12 heures. Moyens humains La permanence des médecins et des infirmiers est assurée sur la base d un planning établi et adressé aux intéressés soit par le responsable «santé» du CCSS soit par leurs instances représentatives Août 2009 155

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires comme par exemple Conseils des ordres des médecins ou des infirmiers, Unions régionales des médecins libéraux (URML), etc. Les médecins des secteurs de garde concernés se relaient en fonction des tours de garde qu ils auront définis. L équipe minimum autour de laquelle le CCD peut fonctionner est constituée d un médecin, d une infirmière et d une personne dédiée aux tâches administratives. Les plannings du secrétariat, de l équipe d entretien et de la partie logistique seront établis par le responsable de la structure fournissant le personnel (structures hébergeantes, communes, ). Les détails des moyens humains, matériels et des fiches de postes sont proposées dans la fiche complémentaire Centres de consultations dédiés 40. 40 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 156

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires LES CENTRES DE COORDINATION SANITAIRE ET SOCIALE (CCSS) Les CCSS sont des structures articulant professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux autour des besoins des malades grippés et du remplacement des aidants grippés afin d assurer la continuité de leur service. Le but est d optimiser leur prise en charge médicale et leur maintien ou leur retour à domicile, en s appuyant sur une plateforme d assistance téléphonique, de coordination et de soutien logistique aux professionnels concernés. Ce dispositif concerne l organisation du secteur non hospitalier. Ce n est ni un lieu de régulation médicale (mission des SAMU-Centre 15), ni un lieu d information du public. Le CCSS ne répond pas directement aux sollicitations de la population. Son numéro n est pas connu du grand public. Missions du CCSS Le CCSS coordonne, au sein d un territoire sanitaire et social, dit «territoire CCSS», comportant une ou plusieurs structures intermédiaires, un ou plusieurs centres de consultation, l activité de l ensemble des professionnels de santé libéraux ou salariés intervenant à domicile et des professionnels de l action sociale et médico-sociale concourant au maintien à domicile du patient, en complément des dispositifs habituels de prise en charge et de coordination. Il assure ainsi le soutien logistique aux professionnels sanitaires et sociaux et est l interlocuteur privilégié des préfets. Les missions d un CCSS peuvent évoluer selon l évolution de la situation épidémiologique, du niveau d absentéisme des professionnels et des choix retenus localement : - depuis un rôle d appui et de facilitation pour les professionnels dans le cas où les organisations habituelles sont insuffisantes, débordées ou devenues inaccessibles (patients isolés ou vulnérables, personnes non grippées sans aidant). - jusqu à celui d organisation centralisée de la prise en charge sanitaire et sociale (personnes grippées et non grippées ayant perdu leur aidant à la demande des professionnels). Le détail des missions des CCSS est décrit dans la fiche complémentaire Centres de coordination sanitaires et sociaux 41. Territoire du CCSS Le territoire CCSS pourra être calqué sur la sectorisation géographique des secteurs de garde de la médecine libérale (secteurs de permanence de soins ou regroupements de ces secteurs). D autres choix peuvent être faits par les départements selon les réalités locales (communautés de communes, cantons, secteurs de l action sanitaire et sociale des conseils généraux, secteurs de garde ambulancière, territoires de santé, etc.). Ces territoires CCSS doivent prendre en compte différents critères locaux : densité de population générale, densité de professionnels de santé, maillage santé territorial (réseaux de professionnels par exemple), réalités géographiques (caractère urbain ou rural), etc. Dans tous les cas, un compromis entre proximité et faisabilité doit être trouvé localement. Activation et fonctionnement du CCSS L activation, graduelle si nécessaire, du CCSS, consiste en la préparation des locaux, la nomination par le préfet de département des responsables, la constitution de l équipe du CCSS, la formation de cette équipe, l information des professionnels du territoire et la mise en place des outils de travail. 41 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 157

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires Ce centre s appuie pour son fonctionnement sur des structures existantes (exemple : hôpital local, centre communal d action social, établissement scolaire, etc.) Le CCSS doit disposer d un support administratif préexistant, bénéficiant de moyens de fonctionnement et de communication (téléphone, fax, email, etc.), voire de personnels pouvant être réaffectés temporairement à ces tâches. Les professionnels du territoire concerné sont informés par la préfecture des horaires d ouverture. Si nécessaire, des CCSS, notamment en secteur urbain, peuvent rester ouverts la nuit, ou mutualiser leurs secteurs, notamment en secteur rural. Le relais peut être pris la nuit par les dispositifs de permanence des soins. En cas de fermeture la nuit, une astreinte téléphonique d un responsable à destination des autorités peut être envisagée. Correspondants du CCSS Les correspondants du CCSS sont les effecteurs de terrain, notamment : - les professionnels de santé libéraux : médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, - les centres de santé, - les Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), - Les centres de soins infirmiers - les services d aide à domicile, - les professionnels du champ médicosocial et social et du travail à domicile : CLIC, sites pour la vie autonome, Les travailleurs sociaux des mairies et des Conseil Généraux, associations caritatives, les travailleurs de l intervention sociale et familiale (TISF), etc. Août 2009 158

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires LES STRUCTURES INTERMÉDIAIRES (SI) Les structures intermédiaires Trois types de SI peuvent s envisager : - des SI ayant pour objet de prendre charge temporairement des patients grippés (SIPG) dont l état clinique ne requiert pas d hospitalisation et ne pouvant pas rester seuls à leur domicile du fait de leur situation de fragilité (patients isolés ou handicapés nécessitant une surveillance continue sans justifier pour autant d une hospitalisation), - des SI dédiées aux personnes en grande exclusion (SIPGE), - des SI pour personnes non grippées mais sans aidant (SIPSA). 1. Mesures communes Toute SI doit être fonctionnellement rattachée à un CCSS. Le nombre de SI nécessaires doit être défini au niveau départemental et inclus dans le schéma d organisation du plan blanc élargi. Les SI sont implantées en tenant compte du caractère rural ou urbain et de la situation sociale locale. Les SI doivent assurer un hébergement adéquat disposant d un système de restauration, de blanchisserie, de ménage, de gardiennage comme par exemple des hôtels, internats, établissements scolaires, villages de vacances, etc. Il est possible d adosser cette structure à un établissement de santé. Ce type de fonctionnement pourrait être un élément favorisant la gestion des ressources humaines (conventions de mise à disposition, par exemple). Les SI n ont pas de missions médicales propres. Le dispositif relatif aux structures intermédiaires fait partie intégrante du plan blanc élargi. Le responsable de la structure intermédiaire est désigné par le préfet de département. Le référent médical de la SI est désigné par le CCSS. Le SAMU/Centre 15 reste le numéro de référence pour les conseils médicaux urgents. La décision d ouverture de ces structures appartient au préfet de département en lien avec le ministère chargé de la santé. Les structures intermédiaires ont vocation à fermer à la fin de chaque vague pandémique. Fonctionnement des SI Les SI seront ouvertes 24h/24 et 7j/7 Les SI peuvent bénéficier de différents profils de personnels : - un responsable de la logistique coordonnant la prise en charge des : o fonctions hôtelières comprenant : la restauration, la blanchisserie, l hébergement et l entretien standard, o déchets ménagers et assimilés (DMA), des Déchets d activité de soins à risque infectieux et assimilé (DASRIA), Août 2009 159

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires o consommables : produits d entretien, d hygiène, dispositifs à usage unique (gants, mouchoirs, etc.), - un responsable des soins, de type personnel médical ou paramédical (éducation nationale, services de contrôle de la Caisse d assurance maladie) : o faisant le lien avec les professionnels de santé (médecin ou IDE) en fonction de l état de santé du patient, notamment le centre 15, l hôpital de rattachement, les officines alentour dans le cadre de la gestion des traitements, o s assurant auprès du CCSS : de la planification des passages des professionnels médicaux, paramédicaux et du bilan des places disponibles, des besoins en professionnels de santé, des besoins en personnel de fonctionnement : aides-soignantes, auxiliaires de vie, bénévoles. Les personnels étant au contact de personnes grippées seront systématiquement protégées par des masques de type FFP2 (ces structures seront considérées comme des zones à haute densité virale) Considérant la vocation de ces structures, elles seront intégrées par les préfets dans leur plan de distribution départemental et seront dotées de masques FFP2 et chirurgicaux sur le stock du ministère chargé de la santé. La SI bénéficiera de moyens matériel de type : - Signalétique, - Equipements bureautique + consommables correspondants, - Equipements communication : téléphone, fax, internet si possible, - Meubles de bureau : tables, chaises, au moins un meuble de rangement, - Consommables pour l hygiène des mains et des locaux, - Consommables liés à la grippe : mouchoirs à usage unique (UU), gants à UU, poubelles à couvercle, Solutions hydro alcooliques (SHA), savon liquide, serviettes à UU, masques, lunettes, - tous les équipements liés à la restauration et à l hébergement, La SI devra ainsi bénéficier d une logistique telle que restauration (cuisine ou réchauffage), blanchisserie (en interne ou sous traitée), de chambres individuelles ou à plusieurs lits (avec paravents ou rideaux) et d au moins : - 1 salle «administration», équipée au niveau informatique et communication, - 1 salle pouvant faire office de local de repos équipé pour le personnel, - 1 salle permettant de stocker les consommables hors médicaments, - 1 local permettant le stockage des DMA et DASRIA. - 1 salle permettant de stocker les médicaments Respect de la filière DASRIA Les éventuels déchets d activités de soins à risques infectieux et assimilés (DASRIA) résultant d actes pratiqués par les professionnels de santé libéraux intervenant au sein des structures intermédiaires doivent suivre la filière DASRIA du professionnel de santé. Les structures intermédiaires étant préalablement identifiées dans la déclinaison départementale du plan national de prévention et de lutte Pandémie grippale, la prévision de la mise à disposition de collecteurs/emballages adaptés doit être intégrée pour que les DASRIA mous des patients suivent une filière DASRIA. Août 2009 160

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires Les lieux de stockage des DASRIA des structures intermédiaires ne pouvant respecter l ensemble des prescriptions relatives au stockage des DASRIA devront, a minima, bénéficier d une zone ou d un local réservé clairement identifié, éloigné des sources de chaleurs, correctement ventilé, protégé des intempéries et de la pénétration des animaux, ne recevant que des emballages fermés définitivement et faisant l objet d un nettoyage facile et régulier. Si, en situation de pandémie grippale, les capacités de collecte et d élimination des DASRIA deviennent déficitaires en raison de l insuffisance de personnels de collecte ou de capacités de traitement ou de stockage, l élimination des DASRIA des structures intermédiaires ne sera pas prioritaire sur l élimination des DASRIA des établissements de santé. 2. Structures intermédiaires pour patients grippés (SIPG) Critères d admission Les patients grippés ne pouvant rester seuls à leur domicile sont adressés soit par le CCSS suite à la visite ou consultation d un médecin libéral, soit par les services d urgence des établissements de santé. Les critères d admission sont (tous les critères sont nécessaires) : - grippés ; - sans signes de gravité ; - non autonomes et/ou sans entourage ou «aidants» ; - volontaires pour rejoindre ce type de structure. La sortie du patient de la structure intermédiaire se fait (un seul des critères est suffisant pour la sortie): - à la guérison ; - en cas d apparition d une autonomie suffisante permettant le retour au domicile ; - en cas de retour d un aidant ou de son entourage. La durée de séjour maximum est approximativement celle de la grippe, soit environ 8 à 10 jours. Il est donc important de prévoir dès l arrivée dans la structure le retour à domicile rapide des personnes hébergées et/ou de faciliter ce retour dès que l état de santé des personnes hébergées le permet ou à leur demande. Missions des SIPG La mission des SIPG est de faciliter la vie quotidienne des personnes fragiles atteintes de la grippe : - fourniture et administration des traitements liés à la grippe et/ou autres si pathologie chronique associée ; - hébergement, restauration, blanchisserie et hygiène des locaux ; - continuité des soins d hygiène comme toilettes, nursing si besoin, voire aide aux gestes de la vie quotidienne. Cette mission n est pas de prendre en charge médicalement les patients grippés. A cette fin, un encadrement 24/24 et 7/7 par la présence d aides soignants ou d auxiliaires de vie et de bénévoles est nécessaire. Il convient pour cela : - que le CCSS désigne un référent médical par SI, - de prévoir l intervention d une infirmière matin et soir et d un médecin autant que de besoin pour assurer le suivi de l état clinique des personnes hébergées, Août 2009 161

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires Les produits de santé nécessaires à la prise en charge sanitaire des patients seront livrés par les pharmaciens. Le corps de réserve sanitaire pourra au besoin venir renforcer les équipes d encadrement. Des cahiers des charges des différents postes sont proposés dans la fiche complémentaire Structures intermédiaires pour patients grippés 42. 3. Structure intermédiaire pour personnes vivant en situation de grande exclusion (SIPGE) Les structures intermédiaires pour personnes en situation de grande exclusion (SIPGE) ont vocation à prendre en charge, pendant une pandémie grippale, les patients grippés sans domicile fixes (SDF) ou ne pouvant rester dans un domicile précaire, dans lequel les principales règles d hygiène ne peuvent être assurées (logement insalubre, surpeuplé ou sans eau courante) et nécessitant une surveillance continue sans justifier pour autant d une hospitalisation (pour mémoire, seuls les patients présentant des complications seront hospitalisés). La SIPGE agit donc en domicile de substitution pour ces patients à l instar des SI qui se mettront en place lors de la pandémie pour la population générale. La différenciation entre les deux types de structures répond d une part à la nécessité d adapter la structure des SIPGE aux besoins spécifiques et aux habitudes de vie de la population en situation de grande exclusion et d autre part d y attacher le personnel qui a l habitude de travailler auprès d elle. Ouverture et fermeture d une SIPGE Il est du ressort du Préfet de département d arrêter, sur avis de la DDASS, le nombre de SIPGE susceptibles d être ouvertes en fonction des besoins locaux ; à titre indicatif au moins une par département, davantage pour les départements avec des villes importantes (notamment Paris, Lyon, Marseille) La taille de ces structures doit être adaptée à la situation sanitaire locale et à des considérations de bonne gestion. Critères d admission Critères d admission (tous les critères sont nécessaires) : - en difficulté d hébergement ; - personnes grippées ; - sans signes de gravité ; - volontaires pour rejoindre ce type de structure. Toute personne remplissant les critères d admission sera admise, quelle que soit sa situation de résidence sur le territoire national. Les patients grippés SDF ou en situation de grande exclusion sont adressés soit par le 115, soit par les services des urgences des établissements de santé, ou par le CCSS, suite à un examen médical, ils ont donc à priori déjà reçu leur prescription médicale en arrivant dans la SIPGE. Les médicaments délivrés sur prescription médicale, seront livrés à la structure par un pharmacien d officine ou un pharmacien hospitalier si la structure est située dans l enceinte d un hôpital. 42 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 162

Fiche E.1 - Les soins ambulatoires Le transport vers la structure est réalisé soit par les équipes mobiles du 115, par les moyens de l association ou par un véhicule sanitaire ou un taxi si la personne vient de l hôpital (prise en charge par l association gestionnaire). Critères de sortie La durée de séjour maximum est approximativement celle de la grippe, soit environ 8 à 10 jours. 4. Structures intermédiaires pour patients non grippés mais sans aidant (SIPSA) Critères d admission Les personnes non grippées mais sans aidant (personnes âgées, handicapées ou enfants) ne pouvant rester seuls à leur domicile sont adressées par le CCSS suite à un diagnostic de besoin de prise en charge sociale effectué par un professionnel de l action sociale et médico-sociale. Cet accueil est envisagé si aucune solution de prise en charge n a pu être trouvée par les services d aide et de soin à domicile et par les établissements sociaux et médico-sociaux contactés (pour les personnes âgées type Alzheimer ou les personnes présentant un handicap très lourd ou les enfants à placement judiciaire). Les critères d admission sont (tous les critères sont nécessaires) : - non grippés (mais potentiellement en incubation car leur aidant habituel est grippé - non autonomes et/ou sans entourage ou «aidants» ; - volontaires pour rejoindre ce type de structure. La sortie du patient de la structure intermédiaire se fait (un seul des critères est suffisant pour la sortie): - en cas d apparition d une autonomie suffisante permettant le retour au domicile ; - en cas de retour d un aidant ou de son entourage. La durée de séjour pourrait être légèrement plus longue que celle de la grippe, soit environ 2 semaines (rétablissement complet de l aidant) ou plus court si un nouvel aidant arrive. Il est donc important de prévoir dès l arrivée dans la structure le retour à domicile rapide des personnes hébergées Missions des SIPSA La mission des SIPG est de faciliter la vie quotidienne des personnes non grippées mais dont l aidant est indisponible du fait de la pandémie: - fourniture et administration des traitements liés à des pathologies chroniques - hébergement, restauration, blanchisserie et hygiène des locaux ; - continuité des soins d hygiène comme toilettes, nursing si besoin, voire aide aux gestes de la vie quotidienne. (alimentation si risque de fausse route, etc.) A cette fin, un encadrement 24/24 et 7/7 par la présence d aides soignants ou d auxiliaires de vie et de bénévoles est nécessaire. Il convient pour cela : - que le CCSS désigne un référent médical par SI, - de prévoir l intervention d une infirmière matin et soir et d un médecin autant que de besoin pour assurer le suivi de l état clinique des personnes hébergées, La personne, non grippée dont l aidant est rendu indisponible, peut elle-même être atteinte d une pathologie chronique antérieure. Si c est le cas elle est prise en charge avec son lit médicalisé, sa propre ordonnance et ses médicaments. Les produits de santé nécessaires à la prise en charge sanitaire des patients seront livrés par les pharmaciens. Août 2009 163

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Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière Fiche E.2 - Régulation et prise en charge pré hospitalière La gestion de crises de grande ampleur et s'inscrivant dans la durée est une activité relativement nouvelle pour les Services d aide médiale urgente (SAMU), ayant plus l'habitude de gérer des crises limitées dans l'espace, le temps et en nombre de victimes. Il s'agit d'une nouvelle donne qui nécessite des ajustements en termes de moyens matériels, de moyens humains et d'organisation du travail. Ces ajustements répondent à des principes généraux : la plupart des demandes vont converger vers les centres 15 (C15) ; la gestion médicale de la crise doit obéir à une unicité géographique, la dispersion d'acteurs médicaux ne faisant qu'affaiblir une ressource qui sera elle-même compromise par l'évènement ; le Centre 15 organise son activité et notamment sa montée en puissance conformément à son plan de continuité interne. Cette montée en puissance, discutée avec les autorités locales est validé par la direction hospitalière dont dépend le SAMU ; les partenariats avec les autres acteurs des secours au quotidien doivent pouvoir jouer pleinement : Service d incendie et de secours (SIS), ambulanciers privés, associations, acteurs de la permanence des soins (PDS) ; de nouveaux partenariats doivent pouvoir se nouer : centres de consultation dédiés (CCD), structures intermédiaires (SI, divisées en Structure intermédiaire pour patients grippés -SIPG, Structure intermédiaire pour personne en grande exclusion -SIGE- et Structure intermédiaire pour personne non grippée mais vivant seule et sans aidant -SIPSA), centres de coordination sanitaire et sociale (CCSS), structures de vaccination. Au fur et à mesure que l épidémie prendra de l ampleur, la régulation deviendra le mode de prise de contact privilégié avec le système de soins pour les patients (médecins généralistes débordés, qui devront se concentrer sur les soins, qui ne pourront plus assurer les conseils téléphoniques, qui seront malades, etc.) La régulation sera alors le moyen le plus sûr pour apporter rapidement une première réponse aux angoisses des patients, pour les orienter correctement dans le système de soins, et éviter ainsi les mouvements de panique. Pour jouer pleinement son rôle sécurisant, cette régulation et la prise en charge pré-hospitalière en découlant ne devront jamais être débordées. Elles devront pour cela bénéficier en temps réel de toutes les informations relatives aux adaptations du système de prise en charge des patients. Ceci implique que les moyens matériels et humains de la régulation soient nettement renforcés, que leur déploiement soit programmé avec l objectif d être toujours en capacité de répondre à la demande. Août 2009 165

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière PRINCIPES DE REPONSE A UNE PANDEMIE GRIPPALE Le Comité départemental de l aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMU-PSTS) doit être informé des modalités de réponse sanitaire à une pandémie grippale. Pour cela, son sous comité des transports sanitaires élaborera un plan de continuité des transports sanitaires et son sous-comité médical un plan de continuité de l aide médicale urgente et de la permanence des soins. Ces sous-comités s aideront des principes énoncés ci-dessous. Afin de pouvoir répondre à une pandémie grippale, les plans de continuité doivent s appuyer sur des principes généraux et décliner les éléments de réponse mis en place, notamment concernant les SAMU : concertation intra-régionale afin de dégager des principes de mutualisation entre ces services. Constitution d un pôle dédié à la grippe au sein du centre de régulation et de réception des appels (CRRA) départemental, permettant notamment de dissocier la régulation courante de la régulation grippale. Dans le cas particulier cette plate forme propre au SAMU : o doit être capable d'assurer la gestion des appels grippe et d'accueillir les personnels de renfort ou répondants spécialisés (médecins retraités, pédiatre, infectiologue, etc.) ; o doit éventuellement permettre l'hébergement de partenaires ou s assurer de l interconnexion effective avec ceux-ci : régulation grippe libérale si elle existe, gestionnaire de transport sanitaire privé, médecins sapeurs-pompiers, etc. En tout état de cause les outils doivent etre mis en place pour garantir des conditions optimales de régulation et respecter les obligations en termes d enregistrement et de traçabilité o doit pouvoir bénéficier d un espace suffisant et équipé (matériel informatique, accès internet etc.) pour permettre une organisation logistique efficace ; o doit également aménager les locaux et organiser l hébergement du personnel travaillant sur des amplitudes horaires rallongées. Un effort particulier doit porter : sur la modernisation, la sécurisation et l extension des capacités des parcs d autocommutateurs des CRRA ; sur la constitution d une base de personnels volontaires à la régulation (médecins expérimentés, spécialistes) et à l'accueil téléphonique (étudiants en médecine, infirmiers, secrétaires médicales). Cette préparation suppose une formation interne ou externe préalable sur la base de protocoles écrits et de questionnaires standardisés. Des liens fonctionnels avec les structures de soins dédiées à la pandémie grippale doivent être tissés. La localisation géographique et les coordonnées des CC, SI et CCSS doivent être précocement communiqués au SAMU. Des visites de ces structures par la DDASS doivent être organisées pour établir la liste des particularités de chacune d entre elles et constituer un annuaire de crise, en recherchant la possibilité de liaisons informatiques, permettant de développer des protocoles d'échange standardisés d'information. La direction de l établissement de santé siège de SAMU en sera informée. Si l ensemble des structures ne peut être visité, la priorité doit être donnée aux visites des CCSS, ces centres coordonnant l action médicale et sociale des CCD et SI. Quant aux transports sanitaires, ils doivent s organiser autour de deux exigences essentielles : assurer les transports «ordinaires» indispensables (implication des taxis pour une part de cette activité) ; mettre à disposition du C15, selon les modalités locales d organisation, les moyens nécessaires au déplacement des grippés : o du domicile vers l'hôpital ou les SI ; o de l'hôpital vers le domicile ou le SI. Le C15 participe également à la remontée des informations utiles à la gestion de la crise vers les Août 2009 166

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière tutelles et à la veille sanitaire. LA REGULATION Les appels téléphoniques vers le numéro 15 sont régulés par les CRRA des SAMU - C15. Les CRRA reçoivent des CCSS départementaux l ensemble des listes de garde des effecteurs médicaux, paramédicaux et sociaux du département. Ces tours de garde doivent être planifiés avec l ensemble des acteurs concernés : SAMU-C15, CCD, CCSS, SI, Conseil ordinaux, représentants des transporteurs sanitaires, DDASS, etc. En période de pandémie, la demande de soins et/ou de conseil devrait augmenter de façon significative, risquant de saturer le CRRA. Une augmentation prévisible de la sollicitation des personnels affectés à cette régulation (PARM, médecin régulateur) doit ainsi être envisagée et des adaptations organisationnelles préparées au sein de chaque établissement de santé siège de SAMU. Le CODAMU-PSTS est informé de ces adaptations. Régulation en situation d afflux massif d appels aux centres 15 Principes La mission des SAMU - C15 est d assurer une écoute médicale permanente et de déterminer et déclencher dans les délais les plus brefs la réponse la plus adaptée à la nature de l appel. Le renforcement des SAMU - C15, tant en terme de ressources humaines que du point de vue technique, est une priorité et ce quel que soit le dispositif de prise en charge ambulatoire (cf. fiche E1) et en établissements de santé (cf. fiche E3). La constitution d un pôle dans les CRRA, dédié à la régulation des appels liés à la grippe est indispensable. Cette régulation doit pouvoir s effectuer en liaison avec celle gérée par les acteurs de la permanence des soins (médecins libéraux, SOS-médecin, etc.) dans les conditions déterminées par le CODAMU- PSTS. La plateforme nationale d information InfoGrippe constitue également une possibilité pour l usager d obtenir des informations liées à la grippe. Recommandations Les SAMU - Centres 15 doivent s assurer dès maintenant de leur possibilité d augmenter leurs capacités techniques de réponse à une sur-sollicitation. Les SAMU - Centres 15 doivent ainsi, afin de limiter au maximum le temps entre décision et envoi de moyens (transferts des appelants et d information des dossiers d appel) disposer de systèmes informatiques de gestion des moyens et de régulation compatibles avec les numéros 18, permettant ainsi des liens avec les Services départementaux d incendie et de secours ainsi qu avec, si besoin, le numéro 112. Août 2009 167

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière Montée en puissance de la capacité de réponse La réponse des SAMU - Centres 15 aux appels téléphoniques s effectue au CRRA. Les établissements sièges de SAMU doivent avoir la capacité d augmenter le nombre de preneurs d appels et de médecins régulateurs hospitaliers exerçant dans ces CRRA. Pour cela, ils doivent également pouvoir compter sur la participation éventuelle d autres médecins (libéraux, retraités, service de santé des Armées). Le CRRA doit disposer de deux niveaux de montée en puissance, selon les besoins des SAMU/Centres 15. La décision de passer d un niveau à l autre doit être prise au sein de la cellule de crise de l établissement de santé siège de SAMU, après avis du directeur de l établissement et du médecin responsable du SAMU. premier niveau : l ouverture du CRRA dédié se fera sur renforcement des effectifs propres au service (permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM), médecins régulateurs), mais aussi par le biais le cas échéant : o o o o d une modification du régime de travail, de la réaffectation de personnels formés ayant mutés dans un autre service (du même établissement), de la réserve sanitaire de renfort (avec formation d adaptation à la fonction des personnels affectés) ; des personnels travaillant au sein des services pour lesquels une partie de l activité a pu être déprogrammée dans le cadre d un plan de déprogrammation. second niveau : si la cellule de crise de l établissement de santé siège de SAMU estime que les mesures prises en niveau 1 ne sont plus suffisantes, le SAMU/Centre 15 pourra envisager une mutualisation avec un SAMU-Centre 15 limitrophe moins surchargé. Des travaux sont en cours en vue de faire face à un risque de débordement plus large des capacités de réponse aux appels. Août 2009 168

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière LA PRISE EN CHARGE PRÉ HOSPITALIÈRE La prise en charge pré hospitalière des patients dès la phase 5A doit permettre le respect de la continuité et la permanence des soins. Organisation des transports sanitaires Les transports sanitaires doivent être coordonnés de façon optimale. Pour cela, l ensemble des professionnels concernés doivent adapter leur tour de garde à la situation de crise, selon le plan de continuité de l aide médicale urgente et de la permanence des soins décrit cidessus. Les tableaux de garde dédiés pandémie grippale doivent être adressés aux CCSS afin qu ils puissent exercer leur mission de coordination de la continuité et de la permanence des soins sur leurs territoires respectifs (Fiche E1). Continuité des transports sanitaires La continuité des transports sanitaires est assurée au moyen des organisations existantes. Cette organisation de continuité du transport des patients : est définie entre les SAMU-C15, les SIS, les transporteurs sanitaires privés, dans le cadre notamment des conventions tripartites définissant les relations entre ces trois acteurs; s organise à partir des pôles ambulanciers en fonctionnement 24h/24 et des organisations de gardes ambulancières départementales définies dans le cahier des charges départementales et discutées au sein des sous comités des transports sanitaires. Cette organisation tient compte de la charge de travail et de la sectorisation en cours et associe l ensemble des entreprises de transport sanitaire privées ; assure des conditions sécuritaires de prise en charge des patients ; est transmise aux CCSS. Le sous-comité des transports sanitaires s assure de l adaptation de l organisation ambulancière locale à la situation de gestion de crise en adaptant si nécessaire les modalités d organisation de la permanence ambulancière et l organisation des relations SAMU-transports sanitaires Types de transports sanitaires Les transports sanitaires peuvent se diviser en : Transports sanitaires non liés à une suspicion de grippe : o urgents : application des protocoles habituels SAMU-SIS-Transporteurs sanitaires privés ; o non urgents : procédures habituelles des différents acteurs sanitaires concernés ; Transports sanitaires liés à une suspicion de grippe : o tous les transports sont régulés par le SAMU-Centre15 avec, si possible, gestion des effecteurs par la coordination ambulancière ; o l équipe ambulancière transmet un bilan sanitaire au régulateur du SAMU, et remplit une feuille de transport. Les ambulances participant au tour de garde disposent d une Août 2009 169

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière liaison radio avec le SAMU-Centre15 ou avec la coordination ambulancière permettant d entrer en contact avec le SAMU-Centre15. Le parcours du patient Les modalités de fonctionnement de la prise en charge pré hospitalière du patient pourront être adaptées en fonction de l organisation des soins déclinée localement. Néanmoins, des principes généraux doivent être respectés. Les principes essentiels à la prise en charge du patient sont : d éviter le recours à l'hôpital en dehors de sa stricte indication, de limiter les points d'entrée, de réguler exhaustivement les demandes d'hospitalisation de coordonner l'action du SAMU et des CCSS Pour cela, les points d'entrée dans le circuit de prise en charge du patient à prendre en compte se situent essentiellement à trois niveaux : via un médecin qui voit le patient dans le cadre de sa consultation, en centre de consultation dédié, en visite ou lors d une garde, voire un patient examiné à l'hôpital même. Le médecin peut alors : o contacter le C15 pour hospitalisation, o o décider du maintien à domicile, opter pour une prise en charge par le CCSS du secteur (raisons médicosociales ou sociales par exemple) ; via le C15, directement ou par les appels vers le 18. Le centre 15 peut alors : o fournir un conseil médical téléphonique, o décider d envoyer un moyen de transport médicalisé ou non pour hospitalisation, programmer une visite de médecin (éventuellement en contactant le CCSS pour organiser cette visite), o contacter le CCSS local pour une évaluation médico-sociale ; via le CCSS saisi par un médecin (libéral, C15 ou hospitalier) qui peut alors : o programmer une admission en SI (les conditions médico-sociales ne permettant pas le maintien à domicile), o organiser le maintien/retour à domicile avec le concours des ressources locales (infirmier, masseur-kinésithérapeute, aides à domicile, portage des repas...) A titre d exemple, différents types de parcours patients sont envisagés (Parcours patient). Les structures de régulation (SAMU-C15, plateformes téléphoniques) sont en relation constantes avec les structures de soins (CC, CCSS, SI, lignes de garde libérale, transporteurs, officines, hôpitaux etc.). Leurs relations peuvent se schématiser comme suit. Août 2009 170

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière Relations entre les structures de régulation, de prise en charge pré hospitalière et de soins ambulatoires et hospitaliers Appel du patient Plateforme nationale téléphonique d information Infogrippe 15 Serveur vocal interactif? 18 Grippé Interconnexion Samu-Centre 15 - Salle dédiée grippe SAMU - CENTRE 15 Système de soins habituel si l appel n est pas lié à une grippe pandémique. Conseil médical Effecteur de la permanence des soins CCSS Coordination des effecteurs SMUR Télé-prescriptions Transporteurs sanitaires SIPGE SIPSA Médecin traitant Hospitalisation Visites Appel de l usager CC dédié SIPG Circuit pandémique Circuit mixte pandémique / non pandémique SIPG : Structure intermédiaire pour patient grippé SIGE : Structure intermédiaire pour personne vivant en situation de grande exclusion SIPSA : Structure intermédiaire pour patient non grippé mais sans aidant CC dédié : centre de consultation dédié grippe CCSS : centre de coordination sanitaire et sociale Août 2009 171

Fiche E.2 Régulation et prise en charge pré hospitalière Août 2009 172

Fiche E.3 Les soins en établissements de santé Fiche E.3 - Les soins en établissements de santé La présente fiche actualise les aspects concernant l organisation intra-hospitalière 43 des soins. Les dispositifs à préparer et à mettre en œuvre en situation de pandémie grippale doivent être intégrés dans le plan blanc élargi ainsi que dans la composante «pandémie grippale» de l annexe biologique des plans blancs des établissements de santé. L organisation des soins en établissements de santé doit, sur l ensemble du territoire, s attacher à rendre les plans blancs élargis opérationnels et parfaire la cohérence des plans blancs de tous les établissements de santé. Le plan blanc élargi, adapté au risque de pandémie grippale Le plan blanc élargi, tel que défini par la circulaire du 14 septembre 2006, porte sur l organisation du secteur ambulatoire et pré-hospitalier, l organisation du secteur médico-social et la coordination entre les établissements de santé. En situation de pandémie grippale, l organisation des soins ambulatoires (cf. la fiche E1 : Les soins ambulatoires) est fondée sur le maintien à domicile des patients grippés tant que leur état de santé le permet. Cet objectif nécessite une bonne coordination intra et interprofessionnelle. Il revient aux Préfets de département d activer et de suivre la mise en place et le fonctionnement des structures de soins ambulatoires. Le secteur pré-hospitalier (cf. la fiche E2 : Régulation et prise en charge pré hospitalière) doit être animé par une volonté de renforcement des capacités de régulation, afin de répondre de manière adaptée aux demandes de la population. Une coordination entre les différents acteurs est également essentielle dans ce secteur d activité. Le volet social et médico-social doit également être pris en compte. La mise en place de structures intermédiaires, «domicile de substitution» (cf. la fiche E1 : Les soins ambulatoires) pour les patients ne pouvant rester à leur domicile, est à organiser. Les établissements médico-sociaux doivent passer une convention avec un établissement de santé et celle-ci doit figurer dans leur plan bleu. Ces établissements doivent se conformer en tout point aux recommandations en matière d hygiène, d accueil et de sectorisation (cf. la fiche complémentaire 44 : Accueil et sectorisation) applicables dans les établissements de santé. Enfin, la coordination territoriale entre tous les établissements de santé doit être effective, pour permettre de répartir l accueil des patients entre les établissements de santé pendant la période de pandémie mais également pour favoriser une reprise coordonnée de l activité normale (cf. la fiche complémentaire 44 : Coordination inter établissement). L annexe biologique «pandémie grippale» au plan blanc de l établissement 43 Un guide «Organisation des soins en situation de pandémie grippale» a été annexé à la circulaire n DHOS/CGR/2007/130 du 26 mars 2007 du ministre de la santé et des solidarités. Il fixe les orientations et pistes de travail que doivent suivre les services déconcentrés, les Agences Régionales de l Hospitalisation futures Agences Régionales de Santé et les établissements de santé dans le cadre de la préparation du dispositif de soins à une pandémie grippale. Ce guide est subdivisé en 5 parties principales, analysant les différents secteurs de prise en charge : l organisation générale des soins ; l organisation des soins ambulatoires ; l organisation pré-hospitalière ; l organisation des établissements de santé ; les prises en charge spécifiques. 44 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 173

Fiche E.3 Les soins en établissements de santé L annexe biologique «pandémie grippale» intègre l adaptation des organisations des établissements de santé à la gestion d une pandémie. Cette annexe comporte des dispositions à mettre en œuvre comportant les thématiques suivantes : - la mise en place d une cellule de crise dont la cellule d aide à la décision médicale ; - les adaptations nécessaires concernant l organisation de l établissement de santé (logistique, personnel, etc., cf. la fiche complémentaire 45 : Logistique de l établissement) ; - la mise en place d une zone de tri et la sectorisation de l établissement en zones de hautes et basses densités virales (cf. la fiche complémentaire 45 : Accueil et sectorisation) ; - un plan de libération des lits et un plan de déprogrammation (cf. la fiche : Déprogrammation) ; - de la sécurisation du site (cf. la fiche complémentaire 45 : Sécurisation de l établissement) ; - de l augmentation des capacités de prise en charge dans différents services clés en situation de pandémie (urgences, réanimation, etc., cf. la fiche complémentaire 45 :Logistique de l établissement et la fiche E4 : Prises en charge spécifiques) ; - les prises en charge spécifiques à mettre en œuvre pour les personnes âgées, la pédiatrie, l obstétrique, l insuffisance rénale chronique, la cancérologie, les activités de transplantation (cf. la fiche E4 : Prises en charge spécifiques) ; Il convient de rappeler l importance des formations à mettre en place et à poursuivre dans ces différents secteurs d activité ainsi que la nécessité d évaluation du dispositif prévu par la réalisation régulière d exercices. Quelques repères La préparation des établissements de santé nécessite, à certaines étapes, de pouvoir préciser l ampleur des moyens nécessaires afin qu ils puissent adapter leur organisation à la situation sanitaire en cours. Il est difficile de pouvoir déterminer les caractéristiques précises d une pandémie due à un nouveau : transmissibilité, virulence, notamment, ne peuvent être connues à l avance. Face à une telle incertitude, des hypothèses telles que celles portant sur la durée de la pandémie et sur les taux d absentéisme des personnels ont été établies. Les principaux travaux, dus notamment à l Institut de Veille Sanitaire (InVS, http://www.invs.sante.fr) ont permis d établir des modélisations épidémiologiques qui ont pu servir de référence aux réflexions territoriales d estimation des besoins en offre de soins. Le scénario le plus communément admis est celui d une pandémie en 2 vagues de 8 à 12 semaines chacune (durée moyenne de 10 semaines) séparées d un intervalle de durée inconnue. Les taux d attaque sont estimés entre 15 et 35% (taux moyen à 25%), la première vague regroupant le tiers des patients. Le taux d hospitalisation moyen est de 3%, 15% des patients hospitalisés relevant d une réanimation, la moitié de ces derniers nécessitant une assistance ventilatoire. La durée moyenne de séjour dans les établissements de santé des personnes hospitalisées du fait de complications grippales, est estimée à 10 jours. Ces estimations doivent être revues en fonction des situations pandémiques que nous rencontrons. 45 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 174

Fiche E.4 Les prises en charge spécifiques Fiche E.4 - Les prises en charge spécifiques L organisation des soins en pandémie grippale est prise en compte sous trois aspects principaux : - les soins ambulatoires (cf. la fiche E1 : Les soins ambulatoires) ; - la régulation et la prise en charge pré hospitalière (cf. la fiche E2 : Régulation et prise en charge pré hospitalière) ; - les soins en établissements de santé (cf. la fiche E3 : Les soins en établissements de santé). A cela s ajoute une aide à la déclinaison des mesures santé dans les territoires (cf. la fiche E5 : Déclinaison territoriale des mesures santé). Pour autant, des modes de prise en charge des patients relèvent de l ensemble de ces thèmes mais surtout de spécificités d organe, de statut civil etc. Ces prises en charge spécifiques ont ainsi été regroupées dans cette fiche E4 dédiée. Les prises en charge spécifiques envisagées concernent les spécialités / pathologies d organe / états suivants : - Cancérologie ; - Hospitalisation à domicile ; - Insuffisance rénale chronique ; - Obstétrique ; - Pédiatrie ; - Personnes âgées ; - Psychiatrie ; - Réanimation ; - Transfusion sanguine ; - Transplantations. S y ajoutent la prise en compte de spécificités liées aux : - Décès ; - Détenus. Les travaux concernant les fiches de recommandations spécifiques listées ci dessous sont en cours. Elles seront mises à disposition sur le site du ministère de la Santé au fur et à mesure de leur rédaction. D autres thématiques pourront y être ajoutées. La présente fiche sera mise à jour au fur et à mesure des conclusions de chaque groupe de travail : Cancérologie (cf. la fiche Cancérologie) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Décès (cf. la fiche Décès) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Détenus (cf. la fiche Détenus) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Hospitalisation à domicile (cf. la fiche Hospitalisation à domicile) Août 2009 175

Fiche E.4 Les prises en charge spécifiques Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Insuffisance rénale chronique (cf. la fiche Insuffisance rénale chronique) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Obstétrique et néonatologie (cf. la fiche Obstétrique et néonatologie) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Pédiatrie (cf. la fiche Pédiatrie) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Personnes âgées (cf. la fiche Personnes âgées) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Psychiatrie (cf. la fiche Psychiatrie) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Réanimation (cf. la fiche Réanimation) Prise en charge spécifique en cours de rédaction Transfusion sanguine (cf. la fiche Transfusion sanguine) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Transplantations (cf. la fiche Transplantations) Prise en charge spécifique en cours de rédaction. Août 2009 176

Fiche E.5 Déclinaison territorial des mesures santé Fiche E.5 - Déclinaison territoriale des mesures santé Structure du plan national de prévention et de lutte «pandémie grippale» - Action et organisation - Aide à la décision o fiches situationnelles o fiches mesures o fiches techniques Le plan national de prévention et de lutte «pandémie grippale» est articulé en deux grands thèmes : action et organisation ; aide à la décision. Nombre de ces actions, organisations et documents d aide à la décision ont vocation à être déclinés au niveau territorial. C est le cas notamment des mesures Santé qui représentent la majorité des mesures du plan. L aide à la décision en pandémie grippale est proposée à partir de fiches mesures techniques. Pour l aspect «santé» et ministères associés, cela représente 160 mesures. Objectifs des fiches mesures abrev nombre de mesures nombre de mesures Santé Renforcer l organisation gouvernementale, ministérielle et territoriale org 25 11 Éviter l introduction de l épizootie en France et renforcer la surveillance sur le territoire zoo 15 2 Contenir la diffusion du virus chez l animal et l éradiquer era 19 1 Prévenir toute transmission à l homme trh 5 4 Préparer le dispositif national de réponse à une pandémie pre 43 32 Assister les ressortissants français à l étranger fre 16 1 Retarder l introduction de cas sur le territoire national imp 14 5 Assister les pays touchés coo 2 2 Détecter et signaler les cas humains sur le territoire national (métropole et outremer) det 7 7 Prendre en charge les cas suspects, les personnes contact et les malades cas 18 18 Contenir la diffusion du virus humanisé et l éradiquer erh 8 6 Freiner la transmission du virus humain sur le territoire national bar 14 10 Maintenir les activités essentielles mtn 58 25 Évaluer la situation et anticiper ses développements eva 11 6 Informer le grand public et les professionnels inf 31 20 Préparer le dispositif national de réponse à une nouvelle vague pandémique rep 7 6 Assister la population ass 7 4 Total du nombre des mesures 300 160 Août 2009 177

Fiche E.5 Déclinaison territorial des mesures santé La rédaction de ces fiches mesures en vue de leur déclinaison territoriale propose une description détaillée (cf. la fiche : Les mesures santé dans les territoires 46 ) : - des différentes actions à mener pour chaque mesure par l échelon territorial concerné (zone, région, département) ; - du pilote et des acteurs identifiés ; - des fiches techniques associées pour prendre les décisions; - des moyens propres à déployer ou à demander en renfort. L aide à la décision en pandémie grippale est proposée à partir de fiches mesures. Ces fiches mesures sont réparties selon la situation du plan (1, 2, 3A, 3B, 4A, 4B, 5A, 5B/6) en fiches situationnelles et en fiches de réponse rapide (fiches RAP). Elles sont également le support de nombre de fiches techniques. 46 Ce document complémentaire, destiné aux professionnels de santé, est présent sur le site du ministère de la Santé. Août 2009 178

Suivi épidémiologique (groupe F) Suivi épidémiologique (groupe F) Août 2009 179

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Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral Fiche F.1 - Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous-type viral 1 Objectifs En situation 3 : détecter précocement les cas pour une prise en charge thérapeutique rapide en cas de grippe potentiellement sévère et des sujets co-exposés pour une surveillance et chimioprophylaxie éventuelle. En situations 4, 5 et 6 : - Tant que la diffusion du virus est contrôlée en France, limiter la propagation de la maladie en identifiant rapidement les cas, leurs contacts et les sujets co-exposés pour leur proposer les mesures recommandées. - Quand la diffusion du virus n est plus contrôlée dans une zone en France, arrêt des investigations autour des cas dans cette zone. 2 Définitions Ces définitions tiennent compte des connaissances actuelles du virus grippal et peuvent évoluer en fonction du tableau clinique lié au nouveau virus et des facteurs de risque d exposition. L InVS les actualise régulièrement (cf. site internet www.invs.sante.fr). 2.1 Cas possible En situation 3, patient présentant un tableau clinique compatible avec le nouveau virus en circulation (syndrome grippal, éventuellement conjonctivite ) et ayant été exposé, dans les sept jours précédant l apparition des signes : - soit à des animaux infectés (volailles, porcs ), en cas d épizootie à nouveau virus ; - soit à un cas confirmé biologiquement de grippe à nouveau sous-type; - soit dans un laboratoire, à des prélèvements biologiques infectés par le nouveau virus en circulation. En situation 4, la définition sera adaptée au changement de contamination qui sera essentiellement interhumaine. 2.2 Cas probable Cas possible chez qui une PCR relative au nouveau virus en circulation est positive. 2.3 Cas confirmé Cas possible chez qui le nouveau virus en circulation a été détecté. 2.4 Personne contact Parmi les personnes ayant eu un contact avec le cas index la veille de ces symptômes ou pendant sa phase symptomatique, sont définis : - les contacts étroits [particulièrement exposés aux contaminations par gouttelettes] - personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d hôpital ou d internat Août 2009 181

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral - contact direct, en face à face, à moins d 1 mètre du cas index au moment d une toux, d un éternuement ou lors d une discussion : flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train - les contacts réguliers [davantage exposés aux contaminations par aérosol] : collègues de travail non voisins de bureau, enfants et personnel partageant la même classe, voyageurs partageant le même wagon ou la même cabine d avion sans être voisins du cas index. - les contacts occasionnels [très faiblement exposés aux contaminations par aérosol ou gouttelettes] : personnes ayant partagé le même lieu (pièce, transport, bureau ) sans contact étroit ou réguliers. 3 Conduite à tenir autour des cas détectés en France 3.1 En situation 3 Rechercher la source d exposition des cas confirmés : - si la source d exposition est identifiée, rechercher les personnes co-exposées ayant été soumises à la même exposition ; - si l exposition à la source de ces personnes remonte à moins de sept jours, les aviser de consulter rapidement si elles présentent un tableau clinique compatible avec le nouveau virus en circulation, en faisant état de cette exposition et de l existence d un cas confirmé ou possible de grippe à nouveau sous-type viral. Une chimio-prophylaxie sera éventuellement prescrite en fonction de l ancienneté du dernier contact avec la source, de la sensibilité du nouveau virus aux antiviraux et de leur disponibilité ; - s assurer qu il n y a pas de cas secondaires suspects en interrogeant l entourage du patient et en demandant de signaler les cas suspects qui surviendraient. 3.2 En situations 4, 5 et 6 L exposition est avant tout humaine. Cependant, si une source d exposition animale ou au laboratoire est identifiée, rechercher les personnes ayant été soumises à la même exposition et intervenir auprès d elles comme indiqué au paragraphe 3.1. Dans tous les cas, a) Tant que la diffusion du virus est contrôlée : 1. Rechercher avant tout les contacts étroits des cas possibles, probables ou confirmés : S ils présentent un tableau clinique compatible avec le nouveau virus en circulation, les contacts étroits sont considérés comme cas possibles et pris en charge selon les recommandations d isolement, de traitement spécifique éventuel et d hospitalisation S ils sont asymptomatiques, - Les contacts étroits sont avisés de consulter rapidement s ils présentent un tableau clinique compatible avec le nouveau virus en circulation, en faisant état de cette exposition et de l existence d un contact avec un cas possible ou confirmé de grippe pandémique - Les contacts étroits sont suivis pendant les 7 jours après le dernier contact potentiellement contaminant tant que leur nombre le permet. De plus, En situation 4B, les contacts étroits sont mis en quarantaine et reçoivent une chimioprophylaxie sauf si le virus est peu transmissible ou qu il entraine peu de formes sévères. A partir de la situation 5B, dans les zones où la diffusion du virus n est plus contrôlées Août 2009 182

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral Les contacts étroits hébergeant et soignant des cas de grippe à nouveaux virus chez eux recevront des antiviraux en chimioprophylaxie tant que le stock national le permettra. Les contacts étroits n hébergeant pas des cas de grippe à nouveaux virus chez eux recevront des antiviraux en curatif dès les premiers signes cliniques le cas échéant. 2. Les contacts réguliers s ils sont asymptomatiques et au vue de leur risque faible de contamination ne sont pas suivis, ni mis en quarantaine. Ils sont informés de leur faible risque de contamination et de la démarche à suivre si des signes survenaient. Cependant, s ils présentent d emblée un tableau clinique compatible avec le nouveau virus en circulation, les contacts réguliers sont considérés comme cas possibles et pris en charge selon les recommandations d isolement, de traitement spécifique éventuel et d hospitalisation 3. Il n est pas utile de répertorier ou de suivre les contacts occasionnels. b) Quand la diffusion du virus n est plus contrôlée en France : Arrêt des investigations autour des cas et levée des mesures de contrôle autour des cas. 4 Organisation de l investigation Les DDASS sont chargées de l investigation et du suivi autour des cas. Elles mobilisent les cellules interrégionales d épidémiologie (CIRE) si nécessaire. Des fiches d investigation sont proposées ci-après. Les cas, les sujets co-exposés et les contacts doivent être informés que des données les concernant pourront être saisies dans une application informatique sécurisée de partage d information entre les autorités de santé publique (Ddass, CIRE, InVS et CNR). Ces données seront traitées à des visées de surveillance et gestion. Ces données seront rapidement anonymisées après la fin de l investigation et chaque personne pourra exercer son droit d'accès ou de modification des informations saisies. Ce recueil de donnés a reçu l autorisation de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL).Toutes les informations concernant ce recueil sont disponibles dans une fiche d information (modèle ci-joint) qui sera remis aux patients, à ses contacts et aux sujets co-exposés. Août 2009 183

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral QUESTIONNAIRE D UN CAS POSSIBLE Identifiant du cas possible : Date 1 er entretien : / / Département Ordre d inclusion Enquêteur : Organisme : Téléphone : Caractéristiques du malade Nom: Prénom: Sexe: M F Si sexe féminin, grossesse en cours : Oui Non Ne sait pas Date de naissance: / / ou âge:...profession (si épizootie en France) :. Adresse du domicile en France :.... Code Postal : / / Commune Tel domicile : Portable :. Nom, adresse et téléphone du médecin ayant effectué l examen initial :..... Exposition à risque Pendant les 7 jours précédant les premiers signes, (cocher la ou les case(s) correspondante(s)) Date de la dernière exposition/contact pour chaque facteur Le patient a séjourné : Nom du pays/zone touchée :.. / / / / / / Nom du pays/zone touchée :.. Et/ou il a eu u un contact avec des facteurs suivants : des prélèvements biologiques infectés dans un laboratoire manipulant du HxNy ; contact prolongé, répété et à moins d un mètre avec des volatiles/porcs vivants ou morts, ou leurs fientes contact étroit avec un cas possible ou confirmé de grippe HxNy pendant sa phase symptomatique ou 24h avant le début de ses symptômes. Si contact avec un cas humain confirmé ou possible de grippe Hx identifié, identifiant du cas / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Etat clinique à la date du signalement Préciser la date / / Date des premiers signes cliniques : / / Fièvre (préciser.. C) Courbatures Conjonctivite Toux Dyspnée Détresse respiratoire aiguë Autres symptômes Précisez :.. Le patient a-il reçu des antiviraux:: Non Oui Si oui, débutée le / / / / NSP Type : Oseltamivir Zanamivir Autres Ne sait pas Le patient a-t-il été vacciné contre la grippe : Oui Non NSP Si oui, Vaccin saisonnier : date : / / Vaccin prépandémique : date dose 1: / / date dose 2 : / / Vaccin pandémique : date dose 1: / / date dose 2 : / / Hospitalisation Hospitalisé Oui Non NSP Si oui, date / / Etablissement et service : Diagnostic biologique Août 2009 184

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral Prélèvements faits : Oui Si oui, date : / / Non NSP Envoyé aux labos agrées : Oui Non NSP Résultats : PCR grippe A Positif Négatif NSP Confirmation HxNy : Positif Négatif NSP Existence de personnes ayant été en contact avec le patient depuis la veille de ses symptômes? Oui Non NSP Si oui, remplir une fiche de «contact d un cas possible» pour chaque personne contact Classement du patient lors du signalement, le / / en: Cas confirmé Cas probable Cas possible Cas exclu Evolution Date de suivi ou d évènements Modifications cliniques (évolution, guérison, décès) et résultats paracliniques Classement* * si cas confirmé, rechercher l existence de cas possibles dans l entourage (syndromes grippaux, conjonctivite...) Août 2009 185

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral QUESTIONNAIRE D UN SUJET CONTACT Identifiant du sujet : Identifiant du cas en lien : Département Ordre d inclusion avec le sujet coexposé ou contact Sujet Contact Sujet co-exposé Enquêteur : Date 1 er entretien : Nom du contact:... Prénom:... Sexe: M F Date de naissance: ou âge: Adresse du domicile en France:... Tel domicile : Portable : Nom, adresse et téléphone du médecin traitant :... Date de la dernière exposition à risque, du dernier contact avec le cas possible ou confirmé Circonstances de l exposition / n du cas N cas index Le sujet a-t-il présenté ou présente-t-il un (plusieurs) des signes suivants : Aucun signe Fièvre (préciser.. C) Courbatures Conjonctivite Toux Dyspnée Détresse respiratoire aiguë Autres symptômes Précisez :.. Si un ou plusieurs signes, date de début : Classement en cas possible (remplir fiche cas possible) non-cas Si non-cas, suivre la personne pendant les 7 jours suivant la date de son dernier contact avec cas possible ou confirmé. Information pour le suivi de la personne contact asymptomatique (J0=date du dernier contact avec cas possible ou confirmé): Août 2009 186

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral Date Etat de santé * J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 *Pas de symptômes : RAS Fièvre : F toux : T dyspnée : D Courbatures : C Si apparition de symptômes compatibles avec un cas possible, remplir une fiche «cas possible», noter ici le numéro de cas possible attribué et préciser si le centre 15 a été contacté : Numéro cas possible / / / / / / / / Information sur le signalement des cas possibles de grippe à nouveau virus potentiellement pandémique Votre médecin vient de vous informer que vous ou votre enfant Aviez pu contracter la grippe à nouveau virus grippal ou vous avez été en contact avec une personne qui a contracté cette maladie Qu est ce qu est la grippe à nouveau virus grippal? La grippe est une infection respiratoire aiguë, très contagieuse. L apparition d un nouveau virus grippal pour lequel l immunité de la population est faible voir nulle peut conduire au développement d une épidémie à la diffusion rapide et très étendue nommée pandémie grippale. Pourquoi un système national de surveillance de la grippe à nouveau virus grippal? Dès que des premiers cas de grippe à nouveau virus grippal surviendront en France, le système national de surveillance prévoit la surveillance des patients qui auraient pu contracter la maladie ainsi que des personnes qui auront été en contact avec un malade alors qu il était contagieux. Les objectifs de cette surveillance sont de détecter précocement les malades afin de leur proposer une prise en charge thérapeutique adaptée et de s assurer que les personnes ayant été à leur contact ne deviennent pas elles-mêmes malades. Le recueil d informations nominatives est indispensable à la mise en œuvre de ce suivi. Les résultats de cette surveillance permettront également de proposer des mesures pour limiter la propagation de la maladie. Quelles données sont enregistrées? Les données enregistrées concernent le patient lui-même ainsi que les personnes qui auront été en contact avec ce malade ; Les données recueillies sont le nom, prénom, date de naissance, sexe, adresse, numéro de téléphone et la profession. Elles concernent également l exposition et le cas échéant la maladie : la nature des symptômes, évolution, les résultats virologiques pour la grippe et les éventuels traitements médicaux. A qui ces informations sont-elles destinées? Les données sont saisies dans une application informatique accessible par des professionnels de santé dument habilités (médecin inspecteur de la Ddass, épidémiologistes de la cellule interrégionale d épidémiologie (Cire) et de l Institut de Veille Sanitaire (InVS) et virologues des laboratoires de référence pour la grippe). Passé un délai d un mois au cours duquel le suivi aura été assuré, ces données seront entièrement et automatiquement anonymisées. Comment l anonymat des personnes est-il protégé? Lors de l anonymisation des données, un code est obtenu par codage informatique irréversible ceci afin d interdire toute identification des personnes dans la base. Par ailleurs des mesures Août 2009 187

Fiche F.1 Investigation autour d un cas possible ou confirmé de grippe à nouveau sous type viral de protection physiques et informatiques sont mises en place pour protéger la confidentialité des données. Comment exercer votre droit d accès et de modification? Ce recueil de donnés a reçu l autorisation de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL), organisme indépendant chargé de protéger les droits de l homme, la vie privée et les libertés individuelles. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez voir accès aux informations vous concernant ou votre enfant pendant le mois qui suit la déclaration. Pendant cette période, une rectification des données vous concernant est également possible. Votre demande est à adresser à l InVS par courrier (InVS, Département des maladies infectieuses, 12 rue du Val d Osne, 94 415 Saint-Maurice Cedex) ou par mail (création d une adresse mail) au médecin inspecteur de santé publique de la Ddass ou à la Cire. Passé ce délai, il ne sera plus possible d accéder aux informations vous concernant, celles-ci étant alors totalement anonymes. Pour plus d informations sur la grippe à nouveau virus grippal http://www.grippeaviaire.gouv.fr/ 0825 302 302 Août 2009 188

Fiche F.2 Suivi de la situation sanitaire lors d une pandémie grippale Fiche F.2 - Suivi de la situation sanitaire lors d une pandémie grippale Le suivi de la situation sanitaire est assuré par l Institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr ). 1) Période inter-pandémique L Institut de veille sanitaire (InVS) coordonne la surveillance de la grippe en France. Les objectifs de la surveillance de la grippe sont les suivants : la détection précoce et le suivi des tendances de l épidémie, la surveillance des souches grippales en circulation et l identification des populations les plus sévèrement touchées. Cette surveillance n est pas un décompte exhaustif des cas mais une estimation de l incidence à partir d un système sentinelle. La surveillance sentinelle de la grippe se fait à partir : - des médecins du réseau Sentinelles qui, chaque semaine et tout au long de l année, déclarent les syndromes grippaux à l unité 707 de l Inserm ; - des groupements régionaux d observation de la grippe (Grog), qui fonctionnent pendant la période de circulation du virus : il s agit de médecins libéraux répartis sur le territoire qui notifient les infections respiratoires aiguës et procèdent à des prélèvements aux fins de surveillance des virus circulant. Leurs données, ainsi que les résultats des prélèvements qui sont analysés par les deux centres nationaux de référence de la grippe, sont regroupés par la coordination nationale des réseaux Grog; - des deux centres nationaux de référence de la grippe (France nord et France sud) qui, en particulier, caractérisent les souches de virus en circulation et évaluent leur sensibilité aux antiviraux. Les données sont analysées au niveau national et régional. Les deux réseaux de médecins libéraux fonctionnent en métropole et sont complétés dans les Antilles et l ile de la Réunion par un système analogue. Afin de détecter des modifications de la sévérité d une grippe saisonnière ou pandémique, l InVS a renforcé ce dispositif par la surveillance : - des passages aux urgences et des hospitalisations pour grippe, à partir d un réseau de services d urgence, le réseau Oscour ; - de la mortalité spécifique par grippe, à partir des certificats de décès dénombrés dans 22 directions départementales des affaires sanitaires et sociales (une par région) en métropole et à l ile de la Réunion. Ces données sont complétées le cas échéant par l analyse des décès toutes causes, données de l Insee reçues chaque jour de 1042 communes participantes. En saison grippale, l InVS rédige un bulletin hebdomadaire qui fait la synthèse des informations produites par l ensemble du dispositif. En parallèle de la surveillance nationale, l InVS assure une veille internationale, en particulier à travers des outils analysant l information qui circulent sur Internet et la validation des signaux générés par ces outils. Août 2009 189

Fiche F.2 Suivi de la situation sanitaire lors d une pandémie grippale 2) Période d alerte pandémique (à partir de la situation 3) Une surveillance individuelle et exhaustive des cas dus au nouveau sous-type viral est en place à partir des SAMU-Centres 15. Toutes les personnes revenant de zones touchées par le nouveau soustype viral et présentant un syndrome infectieux respiratoire survenu dans les 7 jours après leur exposition doivent appeler le centre 15. Si le patient répond à la définition de cas possible, après validation de cette classification avec l InVS, le centre 15 assure la prise en charge du patient et notamment le prélèvement rhino-pharyngé qui est acheminé vers l un des laboratoires de virologie agréés. Le criblage est d abord fait en urgence par PCR. En cas de positivité, la confirmation du diagnostic est réalisée par l un des deux CNR dans un premier temps et par les laboratoires agréés dès que les CNR leur transfèrent la technique. Des questionnaires disponibles sur le site de l InVS sont à remplir. Une application informatique est opérationnelle: elle permet de saisir directement en ligne ces questionnaires et d assurer un échange d information en temps réel entre Ddass, InVS, CIRE et CNR. Ces questionnaires permettent de compter et décrire les cas. La détection des premiers cas liés à un nouveau sous-type viral peut également se faire par le signalement des professionnels de santé de cas groupés de grippe inhabituels par leur survenue (été) ou leur sévérité. L alerte donnée par une augmentation des grippes hospitalisées ou des décès ne devrait pas survenir et signerait l échec des 2 premiers systèmes d alerte décrits, à savoir la surveillance des cas à partir des SAMU-Centres 15 et le signalement des professionnels de santé de cas groupés de grippe inhabituels. La surveillance sentinelle de la grippe continue de se faire à partir des systèmes déjà en place, au besoin en activant le réseau Grog si une transmission interhumaine efficace démarre en dehors d une période épidémique saisonnière. Dès la situation 4B, l identification de cas groupés dus à un nouveau virus sur le territoire français s accompagne d une mise en place d une surveillance locale dans la commune ou le département touché. Cette surveillance a pour objectif de détecter une diffusion du virus dans la communauté. Elle porte essentiellement sur le suivi du nombre de décès, le nombre de formes sévères de grippe hospitalisées et le nombre de nouveaux virus détectés dans la zone par les laboratoires agréés. Elle ne se substitue pas à l identification individuelle et exhaustive des cas mais vient en complément. 3) Période pandémique Le système de surveillance individuelle et exhaustive des cas est poursuivi si leur nombre permet d identifier et d investiguer chaque cas et si les ressources nécessaires puissent être mobilisables sur plusieurs semaines. La surveillance locale dans le département disparaît rapidement après que la diffusion du virus n est plus contrôlée pour être remplacée par la surveillance sentinelle de la grippe au niveau régional et national. En parallèle, la surveillance sentinelle de la grippe au niveau de la population s appuie sur le dispositif préexistant. Il se heurte aux contraintes suivantes : La réorganisation des structures de soins pourrait amener à modifier le recueil d informations si les circuits des patients aujourd hui utilisés diffèrent. La surveillance dans de nouvelles structures (centres de consultation et structures intermédiaires tels que définis dans la fiche E1 de recommandations sur l organisation des soins en situation de pandémie grippale) ou à travers de nouveaux circuits (hospitalisation sans passage aux urgences) ne pourra être testée au préalable puisqu elle ne sera mise en place qu en situation d alerte ou de crise. Elle implique donc que les outils de recueil d informations fassent parti du cahier des charges de ces nouvelles structures ou nouveaux circuits. Août 2009 190

Fiche F.2 Suivi de la situation sanitaire lors d une pandémie grippale Compte tenu de l incidence, donc de la surcharge très importante de l activité des médecins généralistes libéraux pendant ces périodes, il n est pas certain que le rythme de remontée des informations à partir des deux réseaux de médecins libéraux puisse être accéléré. Tous les systèmes de recueil d information non automatisés (Grog, réseau Sentinelles, ARH, suivi des décès par les Ddass ) sont les plus fragiles et risquent de collapser en cas de surcharge importante de travail. Il est donc important de privilégier le recueil d information automatisé quand il existe (Oscour par exemple). Dès lors que la pandémie est installée, l objectif de la surveillance n est pas un recueil exhaustif des cas mais un suivi des tendances par une surveillance sentinelle. Le recueil d information peut être quotidien (Oscour, surveillance exhaustive des cas, décès toutes causes) mais l analyse pertinente des données sera le plus souvent plus espacée, voire hebdomadaire. Le circuit des sources d information liées à la gestion de produits de santé doit être déterminé pour que l InVS puisse participer à l estimation de l impact de certaines mesures de contrôle. Les objectifs de la surveillance, indicateurs et sources d information sont listés dans le tableau cidessous. Août 2009 191

Fiche F.2 Suivi de la situation sanitaire lors d une pandémie grippale Objectifs nationaux Indicateurs Opérationnel Sources/bases de données Alerte Détection de cas possibles, probables ou confirmés X Application «Cas importés» Signalement par professionnels de santé des cas groupés inhabituels X Professionnels de santé Augmentation du nombre de grippes hospitalisées X Oscour Augmentation du nombre de décès liés à la grippe X Réseau de Ddass Diffusion temporospatiale Facteur de risque d'infection ou de formes graves Augmentation du nombre de décès toutes causes X Insee Nombre de cas possibles, probables ou confirmés X Application H5N1 Nombre de cas confirmés X Labos agréés H5N1/CNR Nombre de cas secondaires X Application H5N1 Estimation du nombre de consultations pour syndromes grippaux X Réseau Sentinelles Estimation du nombre de consultations pour infections respiratoires aigues X Grog Estimation du nombre de consultation pour "grippe" SOS médecins Estimation du nombre de consultation pour "grippe" Centres de consultations (si réorganisation des soins) Estimation du nombre d admissions pour "grippe" Structures intermédiaires pour ceux ne pouvant rester chez eux (si réorganisation des soins) Description des cas possibles, probables ou confirmés par âge, sexe,,, X Application H5N1 Décès des cas possibles, probables ou confirmés par âge, sexe,,, X Application H5N1 Estimation du nombre de cas par âge et sexe X Réseaux Grog, sentinelles Estimation du nombre d'hospitalisations pour grippe par sexe et âge X Oscour Estimation du nombre d'hospitalisations pour grippe par sexe et âge Hôpital sans passage aux urgences Estimation du nombre d'hospitalisations toutes causes ARH Létalité des cas possibles, probables ou confirmés X Application H5N1 Estimation du nombre de décès par âge X Insee Estimation du nombre de décès par grippe X Ddass/Cépidc Virologie Nombre de souches X CNR Caractérisation des souches X Sensibilité des souches aux antiviraux X Adéquation du vaccin X Août 2009 192

Organisation de la vie collective (groupe G) Organisation de la vie collective (groupe G) Août 2009 193

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Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Fiche G.1 - Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Les perturbations susceptibles d affecter les services publics et les activités économiques en pandémie peuvent être limitées par des actions de préparation en amont et, en pandémie, par des adaptations demandant souplesse et réactivité en fonction de la situation sanitaire et du contexte local. La réponse optimale à ce défi appelle un effort collectif et concerté des chefs d entreprise ou de service et de leurs employés. L approche méthodologique de la présente fiche se veut très large, afin que chacun y trouve des pistes de réponse à ses préoccupations et aux questions qui se posent en cas de pandémie. Son application doit être modulée en fonction de la taille de l organisme (PME, TPE, ), de son secteur d activité et de circonstances locales. 1. Évaluation de l enjeu Par l ampleur de ses conséquences, la grippe pandémique constitue une menace redoutable non seulement sur le plan humain mais aussi sur le plan de l organisation de la société et de la vie économique. Due à un nouveau type de virus contre lequel la population n a pas développé d immunité, elle peut en effet affecter une grande proportion de la population, l expérience des pandémies passées montrant que les classes jeunes sont souvent beaucoup plus touchées que lors des épidémies saisonnières. Un objectif fondamental sera alors de concilier la continuité des activités du secteur privé comme du secteur public, et la protection de la santé des salariés des entreprises et des agents de la fonction publique, dans l intérêt du bon fonctionnement de la société dans son ensemble. Au-delà des établissements déjà soumis à l application des règles de prévention du risque biologique en milieu professionnel, il est de l intérêt de l ensemble des entreprises et administrations, collectivités ou établissements publics de prendre les mesures d organisation et de prévention adéquates pour permettre la poursuite ou l adaptation de leur activité ou la continuité du service. Face à une pandémie dont les conséquences sanitaires seraient limitées, l objectif sera d assurer un fonctionnement de l entreprise ou de l administration le plus proche possible des conditions normales. Il appartiendra à chacun, du chef d entreprise ou de service à l ensemble des employés, d adopter un comportement solidaire afin que l activité soit aussi peu perturbée que possible. Si la pandémie fait de nombreuses victimes, la priorité de sauvegarde des vies humaines imposera probablement une interruption temporaire des activités non essentielles de manière à limiter les contacts qui aggraveraient l épidémie. Le devoir de chacun sera alors de respecter strictement les consignes qui seront données par les pouvoirs publics et relayées par les employeurs. Au-delà des consignes possibles de maintien à domicile dans les périodes les plus critiques, plusieurs raisons conduiront vraisemblablement à une forte réduction des effectifs présents sur le lieu de travail : maladie ou convalescence, présence à assurer au chevet d un malade, «quarantaine familiale» des membres du foyer, garde des enfants dont les crèches et les écoles seront fermées, missions bénévoles indispensables au niveau local Août 2009 195

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie 2. Conséquences d une pandémie pour une entreprise ou une administration On redoute toujours que le virus aviaire H5N1 hautement pathogène mute et acquière une capacité de transmission interhumaine soutenue. La menace actuelle est cependant représentée par un nouveau virus H1N1 qui a conduit l OMS à déclarer une situation de pandémie grippale le 11 juin 2009. Fondées sur les pandémies passées, les évaluations de l Institut de veille sanitaire chiffrent le bilan possible, en l absence d intervention sanitaire, à 9 à 20 millions de malades. Les principales conséquences d une pandémie, conduisant à une perturbation sensible de l activité, pourraient être les suivantes : - la diminution des effectifs présents sur le lieu de travail ; - l indisponibilité simultanée de plusieurs dirigeants ou responsables ; - des difficultés d approvisionnement et la défaillance de fournisseurs et de sous-traitants ; - la dégradation de services particulièrement sensibles (énergie, communications, transports ) ; - la perturbation des circuits financiers et la réduction des disponibilités financières ; - l annulation de commandes et l impossibilité d en satisfaire d autres ; - des mesures de contrôle aux frontières et d interruption des liaisons internationales, de restriction voire d interruption temporaire des transports collectifs avec, en corollaire, la perturbation des importations et des exportations, une interruption des déplacements à l étranger, voire des restrictions de circulation sur le territoire national ; - une réduction de la consommation (à quelques exceptions près dont les produits alimentaires et les produits d hygiène) ; - l interruption d activités affectant des secteurs professionnels particuliers (spectacles, manifestations sportives, culturelles ou festives, tourisme, loisirs, restauration, ). 3. Objectif du plan de continuité : maintenir l activité au niveau le plus élevé possible tout en protégeant les personnels exposés Le plan national «Pandémie grippale» préconise une démarche d anticipation, passant par l élaboration de «plans de continuité» en phase pandémique, dont l activation sera préparée dès les situations 4B ou 5A. Ils visent à préparer au mieux les administrations et les entreprises à affronter la pandémie. Cette démarche doit prévoir à la fois des modes d organisation spécifiques et la protection des personnels présents sur les lieux de travail. Elle concerne aussi bien les grandes entreprises que les PME et les TPE, d autant que les petites entreprises seront souvent plus sensibles à un environnement perturbé. L élaboration du plan de continuité est obligatoire pour les administrations de l État. Elle est fortement recommandée pour les collectivités territoriales et pour les entreprises. La préparation d un plan de continuité impose de partir d hypothèses de travail réalistes. En se fondant sur les évaluations de l InVS reprise dans le plan national, le pourcentage de malades par rapport à la population totale serait compris entre 2,5 et 7,5% à tout instant des trois plus fortes semaines de la pandémie 47. Au-delà de ce pourcentage de malades, le pourcentage total d absents sur les lieux de travail pourrait être sensiblement accru par les réactions de peur, la nécessité de s occuper des malades ou des contraintes de garde d enfants 47 7,5% correspond au pourcentage de personnes malades au pic pandémique pour une vague unique de taux d attaque 35%. Août 2009 196

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Il a été suggéré d élaborer les plans de continuité sur la base de plusieurs scénarios d absentéisme, le principal pouvant être : un taux moyen d absentéisme de 25% tout au long de la vague pandémique (8 à 12 semaines) ; un taux d absentéisme de 40% sur les 2 semaines de pointe de la vague pandémique. Ces chiffres constituent toutefois des valeurs majorantes, toutes causes d absentéisme confondues, qui ne devraient, a priori, pas être dépassées pour des entités employant des effectifs supérieurs à la centaine de personnes. Pour les points d importance vitale des secteurs d activités d importance vitale et les autres points spécifiques, essentiels en situation de pandémie, une approche particulière pourra être adoptée : Au-delà des taux moyens ci-dessus, des pourcentages plus importants pourront être atteints pendant de courtes périodes, à l échelle d effectifs réduits (la centaine de personne et moins), notamment lorsque ces personnes travaillent ou vivent dans des sites où le brassage est fréquent et l espace restreint (50 à 60%, toutes causes confondues, voire davantage pour des effectifs inférieurs à la dizaine de personnes). Ces taux pourront être envisagés dans les plans de continuité de l activité sur une durée maximum de deux semaines. Une approche particulière et individualisée, centrée sur les métiers, sera donc nécessaire pour assurer la continuité de ces points vitaux fonctionnant avec des effectifs limités et très spécialisés. Le plan de continuité doit être fondé sur un examen des conséquences vraisemblables de la pandémie sur l activité habituelle, sur l identification et la hiérarchisation des missions qui seront partagées entre celle devant être assurées en toutes circonstances, celles pouvant être interrompues pendant une à deux semaines et celles pouvant l être pendant 8 à 12 semaines. Les ressources nécessaires à la continuité des activités indispensables seront ensuite évaluées : moyens humains (en termes d effectifs et de compétences) et moyens matériels, affectations financières, conseil juridique, etc. Une part essentielle du plan sera consacrée aux mesures de protection de la santé des personnels. En conséquence, dans la mesure où l employeur aura mis en œuvre les dispositions requises pour protéger la santé et assurer la sécurité de son personnel, le droit de retrait ne devrait être exercé que dans des cas ou des circonstances exceptionnelles. (cf. annexe 2). La réquisition du personnel sur son lieu de travail habituel restera une mesure exceptionnelle, qui n a donc pas à figurer comme une mesure régulière du plan de continuité. Le ministère chargé du travail a publié la circulaire modifiée DGT 2007/18 du 18 décembre 2007 relative à la continuité de l activité des entreprises et aux conditions de travail et d emploi des salariés du secteur privé en cas de pandémie grippale. Elle apporte des précisions sur l élaboration et le contenu attendu du plan de continuité de l entreprise et sur la manière d adapter le dispositif existant de protection de la santé des personnels (document unique, programme annuel de prévention des risques professionnels et d amélioration des conditions de travail) en associant à cette démarche les instances représentatives du personnel compétentes en matière d hygiène et de sécurité. Elle indique également les conditions dans lesquelles les services déconcentrés du ministère chargé du travail doivent contribuer à la mobilisation des entreprises afin de favoriser la mise en place de mesures d organisation, de prévention et de protection adaptées aux difficultés qu elles pourraient rencontrer face à une pandémie grippale. Des documents disponibles sur internet peuvent faciliter l élaboration des plans de continuité des entreprises 48. 48 Circulaire du ministère du travail (DGT) du 3 juillet 2009 - Fiches du Medef à l adresse http://www.medef.fr/staging/site/page.php?pag_id=46616 ; guide de planification de la continuité pour les entreprises canadiennes à l adresse http://www.cme-mec.ca/national/template_na_f.asp?p=23. Août 2009 197

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Un exemple de trame d un plan de continuité est donné en annexe 1. 4. Protection de la santé du personnel En application de l article L. 230-2 du code du travail, le chef d établissement est tenu d assurer la santé et la sécurité de tous ses employés, avec une obligation de résultat confirmée par une jurisprudence constante. Dans ce cadre, il doit procéder à une évaluation générale et à priori des risques pesant sur la santé et la sécurité des travailleurs. Cette évaluation, actualisée, s effectue par unité de travail, en vue de déterminer les mesures de prévention appropriées. Ces mesures comprennent aussi des actions, d information et de formation des salariés ainsi que l adaptation de l organisation du travail. L actualisation du document unique permet de tenir compte du changement des circonstances afin d améliorer la protection du personnel. A partir du document unique actualisé, les mesures de prévention sont définies dans le programme annuel de prévention. Cette démarche est conduite selon une procédure faisant intervenir les instances représentatives du personnel (comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail et/ou délégués du personnel). Le médecin du travail ou le médecin de prévention apporte sa compétence médicale. Ce dispositif général de prévention et de protection doit être étendu aux risques pouvant survenir en période de pandémie. Si la situation de pandémie grippale constitue principalement un risque environnemental concernant l ensemble de la population, toutes les entreprises devront affronter les conséquences plus ou moins directes (absentéisme, baisse de la production..) y compris en termes d organisation du travail. Si chaque situation est spécifique : quatre grands types de situation peuvent être identifiés dont deux à risques particulièrement élevés (les deux derniers) : - les salariés travaillent à distance et ne sont donc pas exposés à des contacts humains variés et nombreux du fait de leur activité professionnelle. Dans ce cas, l employeur n a pas à prendre de mesure de protection des salariés ; ces derniers devant alors se référer aux consignes des autorités sanitaires valables pour la population générale ; - les salariés sont présents sur leur lieu de travail habituel (hors domicile privé) et sont donc exposés au risque environnemental général, notamment du fait du contact avec leurs collègues dans l entreprise, sans que le risque soit aggravé par une organisation particulière du travail (situation qui sera la plus fréquente, a priori). Les consignes élémentaires d hygiène et de sécurité destinées à la population générale sont applicables à l entreprise de manière renforcée, en fonction de l évaluation des risques actualisée ; - pour les salariés exposés régulièrement à des contacts étroits (< 1m) avec le public du fait de leur profession (métiers de guichet ou de caisse par exemple), le risque de transmission du virus grippal pandémique s avère être plus élevé parce-que l activité professionnelle implique une surexposition, sur le lieu de travail, à des facteurs de risque d origine environnementale. Dans ce contexte particulier, il est donc vivement recommandé à l employeur, entre autre, de fournir et d imposer le port d équipements de protection individuelle et de mettre en place les mesures d hygiènes renforcées appropriées ; - pour les situations dans lesquelles les salariés sont directement exposés à un risque, encore aggravé, de transmission du virus grippal en raison même de la nature de leur activité professionnelle habituelle, la réglementation propre au risque biologique s applique alors avec d autant plus de vigilance du fait de la pandémie grippale. Par ailleurs, doivent être pris en compte les risques concernant les changements de poste ou de modalités de travail, ceux liés au manque de pratique d employés remplaçant les titulaires habituels des postes, au manque de moyens ou d énergie, à des déficiences de systèmes d information Il convient également de considérer les conditions particulières d utilisation des transports publics collectifs pour se rendre sur les lieux de travail. Août 2009 198

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Ainsi, la préparation d une pandémie comprendra : - l adaptation du dispositif existant de protection de la santé des personnels à la situation particulière de la pandémie (document unique, programme de prévention des risques et d amélioration des conditions de travail), à travers des mesures proportionnées au risque effectivement encouru. Des exercices ou des simulations peuvent être réalisés pour s assurer de la pertinence des mesures envisagées et adapter, si nécessaire, certaines mesures ; - l association à ce dispositif des instances représentatives du personnel compétentes en matière d hygiène et de sécurité ; - l élaboration de mesures destinées à freiner la contagion (consignes au personnel et visiteurs, gestion des entrées des personnes, des flux de produits de la ventilation et de la climatisation, des déchets contaminés ) ; - la mise en œuvre des mesures préparatoires, notamment : l acquisition de stocks suffisants de masques respiratoires et autres équipements de protection individuelle en fonction des risques liés aux postes occupés, et préparation d une information garantissant leur utilisation efficace ; la vérification de l aptitude du personnel au port des équipements de protection ; la mise à disposition des moyens d hygiène (eau savon liquide, moyen d essuyage à usage unique, vestiaires séparés ) et la formalisation des consignes d hygiène spécifiques (lavage des mains, port de masques, nettoyage des surfaces ) l élaboration de consignes de sécurité et de protection spécifiques au risque de pandémie grippale ; l information et la formation du personnel à l ensemble des mesures prévues pour garantir une application correcte des consignes de sécurité et de protection, en tenant compte des personnes qui devront accomplir des tâches qui ne sont pas les leurs habituellement. L acquisition des équipements relève de la responsabilité de chaque employeur. Les dispositions relatives à l acquisition des masques sont détaillées dans la fiche technique G.4 du plan national «Pandémie grippale» (site internet www.grippeaviaire.gouv.fr). Deux types de masques peuvent être employés (la fiche C4 précise les niveaux d équipement possibles selon l analyse des risques) : - les masques anti-projections tels les masques chirurgicaux, dont la fonction première est de prévenir la contagion de l entourage d un malade par ce dernier.. Ils peuvent être achetés en quantité importante auprès de l Union des groupements d achats publics (UGAP), ou en quantité plus limitée auprès des fournisseurs habituels du monde hospitalier ou de l industrie agroalimentaire ; - les masques FFP2, destinés à protéger les personnes qui les portent. Ils sont notamment destinés aux personnes exposées aux malades, à leurs prélèvements ou à leurs effets, aux personnes en contact répété et rapproché avec le public, à celles chargées de la gestion des déchets ou des ordures ménagères. L organisme utilisateur est le payeur. Toutefois pour tous les professionnels de santé et assimilés (y compris les sapeurs-pompiers intervenant dans la prise en charge des malades), les stocks du ministère de la santé seront distribués gratuitement en situation de pandémie. L implication directe des organisations professionnelles doit être encouragée pour faciliter des achats groupés à destination des petites entreprises et des commerces, en s appuyant éventuellement sur la logistique de centrales d achat. Août 2009 199

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Par dérogation aux règles habituelles, tous les organismes privés ayant des personnels exposés, y compris les commerces, sont autorisés à acheter les masques FFP2 ou chirurgicaux, auprès de l UGAP 49, qui vérifie l acceptabilité des demandes auprès du délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire. 49 Les commandes ou les intentions d achat doivent être adressées à : UGAP - Agence Ile-de-France - Champssur-Marne - 77444 Marne-la-Vallée cedex 2 ; mél : agenceiledefrance@ugap.fr Août 2009 200

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Annexe 1 - Exemple de trame d un plan de continuité Les mesures prévues et les éléments inscrits dans le plan de continuité doivent être conformes aux dispositions et recommandations du plan national «Pandémie grippale». 1. Analyse des missions assurées par l organisme - Continuité des fonctions de direction - Désignation d une personne responsable (et d un remplaçant) pour coordonner la préparation et la mise en œuvre du dispositif de gestion de crise. - Détermination des conséquences possibles de la pandémie ; examen de la situation prévisible du secteur d activité de l entreprise ou de l administration ; élaboration de scenarii ; évaluation des conséquences financières ; adaptation de l activité à l évolution des besoins des clients et consommateurs en situation de pandémie ; cas particuliers où la fermeture pourrait être décidée. - Identification et hiérarchisation des missions devant être assurées en toutes circonstances ; fonctions à assurer. - Cas particulier des missions nécessaires à la sécurité des populations et de l environnement (dans les installations classées pour la protection de l environnement, par exemple). - Identification des missions pouvant être interrompues pendant une à deux semaines et de celles pouvant l être de 8 à 12 semaines. - Identification des ressources nécessaires à la continuité de l activité indispensable : moyens humains (en termes d effectifs, de postes clés et de compétences) et matériels, affectations financières (évaluer la baisse des commandes, le coût des journées de travail perdues, les stocks complémentaires pour faire face aux pénuries d approvisionnement, le coût des mesures de protection et d hygiène, des moyens de communication ), conseil juridique - Extension des délégations de signature et des principes de suppléance, dans l hypothèse de l indisponibilité simultanée de plusieurs responsables. 2. Ressources humaines - Établissement d un état des effectifs indiquant notamment : o la nécessité d un maintien à domicile durant la période pandémique en raison d un handicap ou d un facteur médical ; o la proximité domicile-lieu de travail et la disponibilité d un véhicule personnel ; o leur compétence au regard des missions et fonctions prioritaires à assurer ; o leur disponibilité prévisible en cas de fermeture des crèches et des établissements d enseignement ; o leur possibilité de travailler depuis leur domicile ; o les postes qu ils pourraient occuper dans une situation dégradée ; o leur perception du volontariat. - Vérification des possibilités de suppléance pour les postes essentiels. - Possibilités de renforcement (réservistes, jeunes retraités, intérimaires, etc.). - Formation de certains personnels aux tâches prioritaires. Août 2009 201

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie - Principes d enregistrement des jours et horaires de présence sur le lieu de travail, afin de retracer a posteriori les contagions possibles et de prendre, le cas échéant, des mesures de maintien à domicile des personnes qui ont été exposées. - Règles spécifiques applicables en situation pandémique, relatives : o à la rémunération des employés ; o aux congés de toutes natures ; o à la médecine du travail ; o aux expatriés (plan d évacuation notamment). - Dispositifs de «sas sanitaires» pour la relève des personnels possédant des compétences indispensables. 3. Méthodes et moyens de protection et d information des personnels La première mesure à mettre en œuvre est l actualisation du document unique d évaluation des risques pour intégrer les nouveaux risques liés à la situation de crise sanitaire majeure et définir, à partir de ce document, les mesures de prévention dans le programme annuel de prévention des risques professionnels et d amélioration des conditions de travail. Parmi celles-ci figureront : - l application des mesures d hygiène ; - la réduction des contacts entre personnes ; - le suivi médical des personnels, y compris un contrôle éventuel (température par exemple) ; - la dotation en moyens de protection (masques notamment). Il est nécessaire d identifier les personnels les plus exposés au virus et de déterminer les modalités particulières de leur protection, par : - l évaluation des besoins (personnes exposées et types de masques ; autres équipements de protection individuelle en fonction des postes occupés) ; - la vérification, par le médecin de prévention ou le médecin du travail, de l aptitude au port des équipements, en incluant les personnels susceptibles de changer de poste ; - la constitution du stock d équipements de protection et les modalités de distribution ; - la formation aux règles d hygiène renforcée et à l emploi des masques. L information des personnels et l aide sociale en situation de pandémie doit porter : - sur la maladie et les règles d hygiène ; - sur l organisation de l entreprise face à la pandémie, en y associant les instances représentatives du personnel compétentes en matière d hygiène et de sécurité des conditions de travail ; - sur l aide sociale lors de la pandémie. Il doit être noté que, si les entreprises et les administrations doivent prévoir l acquisition de moyens de protection tels que masques, gants, etc., elles n ont pas à acquérir préventivement des médicaments, qui seront délivrés aux malades sur prescription médicale à partir des stocks constitués par l État. Août 2009 202

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie 4. Modes d organisation pour le maintien de l activité - Identification de fournisseurs alternatifs ; - Constitution ou renforcement de stocks ; - Solutions alternatives de transport pour les approvisionnements et les produits fabriqués ; - Procédures de remplacement du courrier ; - Détermination de solutions à la problématique financière : paiement des salaires, attitude vis-à-vis des clients demandant des facilités de paiement, assurances, etc. - Établissement d une liste des moyens techniques et logistiques à prévoir en fonction des activités identifiées comme essentielles (téléphones, postes internet, ordinateurs portables, etc.) ; - Mesures visant à limiter la contagion : renforcement des mesures d hygiène et de protection, suppression de réunions, constitution d équipes de réserve, ventilation de certaines salles voire purification d atmosphère, etc. - Modalités de restauration collective ; - Moyens alternatifs de transport ou d hébergement (mise à disposition de véhicules, covoiturage, taxis, logement sur place, etc.) ; - Réorganisation du travail : audioconférences et téléconférences, travail à domicile, etc. - Aménagement des horaires et du temps de travail pour remédier aux perturbations liées à l absentéisme ; - Outils d information collective du personnel à domicile (site internet et répondeurs, etc.) ; - Utilisation du courrier électronique et de la télécopie plutôt que du courrier classique (papier) ; - Plan de communication, notamment vis-à-vis des clients et des consommateurs ; - 5. Acquisitions préalables - Produits d hygiène, masques et autres moyens de protection ; - Équipements nécessaires au travail à domicile (prévoir la sécurisation des informations confidentielles pour le télétravail) ; - Équipements nécessaires à l adaptation des postes les plus exposés (hygiaphones par exemple) ; - Passation de contrats pour l organisation de téléconférences ; - 6. Reprise des opérations à l issue de la phase aiguë Août 2009 203

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie 7. Suivi de situation et comptes rendus 8. Exercices Août 2009 204

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Annexe 2 - La problématique du droit de retrait lors d une pandémie grippale 1. Rappel sur les conditions générales d exercice du droit de retrait Le droit de retrait, qui s exerce sous le contrôle du juge judiciaire ou du juge administratif, est très encadré. En vertu des articles L. 231-8 et suivants du code du travail et des décrets n 82-453 du 28 mai 1982 et n 85-603 du 10 juin 1985 définissant l organisation de l hygiène, la sécurité au travail et la médecine de prévention dans les fonctions publiques de l État et territoriale, les salariés et les agents publics bénéficient d un droit d alerte et de retrait s ils ont un motif raisonnable de penser qu une situation de travail présente un danger grave et imminent pour leur vie et leur santé, c est-àdire si une menace à court terme est susceptible de provoquer une atteinte sérieuse à leur intégrité physique. Sur la notion de danger grave et imminent, il convient de préciser que le degré de gravité du danger doit être distingué du risque «habituel» du poste de travail et l imminence du danger suppose qu il ne soit pas encore réalisé mais qu il est susceptible de se concrétiser dans un bref délai. L appréciation des éléments de cause pouvant faire penser que le maintien dans le poste de travail présente un danger grave et imminent relève des tribunaux judiciaires ou administratifs qui vérifient le caractère raisonnable du motif qu à le travailleur, à un moment donné, de croire en l existence d un danger grave et imminent. L exercice de ce droit n est qu une faculté et non une obligation. Le droit de retrait ne peut s exercer sans utiliser, au préalable ou simultanément, la procédure d alerte qui consiste, pour le salarié ou l agent public, à signaler à l employeur l existence d un danger grave et imminent, directement ou par l intermédiaire d un représentant du personnel ou, dans le cas des agents publics, d un membre du comité d hygiène et de sécurité. Le retrait peut intervenir à la suite d une information donnée, oralement ou par écrit, par l employé à l employeur ou à son représentant. Lorsqu il est justifié, le droit de retrait doit être exercé de manière telle qu il ne puisse créer pour autrui une nouvelle situation de risque grave et imminent. 2. Exercice du droit de retrait en cas de pandémie grippale Qu il s agisse du secteur privé ou du secteur public, l exercice du droit de retrait en situation de pandémie grippale doit demeurer exceptionnel dès lors que l employeur aura pris toutes les mesures de prévention et de protection individuelle visant à réduire les risques de contamination auxquels les salariés ou agents peuvent être exposés. Dans l hypothèse où le recours à la réquisition 50 est rendu nécessaire et dès lors que toutes les mesures de prévention ont été prises par l autorité requérante, l exercice du droit de retrait ne serait alors pas fondé s il était exclusivement motivé par la crainte que représente la mesure de réquisition. Dans la fonction publique, certaines missions sont incompatibles par nature avec l usage du droit de retrait. Il s agit de missions générales assurant la sécurité des biens et des personnes exercées par les services et unités des douanes, de la police, de l administration pénitentiaire ou de la sécurité civile 51 50 Les modalités de mise en œuvre de la réquisition ne doivent pas excéder les mesures imposées par l urgence et doivent être proportionnées aux nécessités de l ordre public ou de l intérêt de la nation. 51 Les missions d ordre public et de sécurité incompatibles avec l exercice du droit de retrait sont définies par arrêtés interministériels : arrêté du 10 avril 1997 pour le personnel pénitentiaire (Journal officiel du 18 avril 1997), arrêté du 26 avril 2002 pour le personnel diplomatique (Journal officiel du 3 mai 2002), arrêté du 15 mars 2001 pour les personnels de la fonction publique territoriale (Journal officiel du 24 mars 2001). Août 2009 205

Fiche G.1 Recommandations aux entreprises et aux administrations pour la continuité des activités économiques et des services publics et la prévention sanitaire en période de pandémie Août 2009 206

Fiche G.2 Comportement civique et mobilisation sociale Fiche G.2 - Comportement civique et mobilisation sociale Historiquement, les grandes épidémies ont toujours bouleversé les sociétés qu elles ont touchées. L apparition d une pandémie pourrait, en conséquence, engendrer des phénomènes sociaux diversifiés. Différents types d attitudes pourront ainsi coexister ou se succéder chez certains : repli sur soi, sur son entourage proche, panique selon l importance de la mortalité ou comportements pouvant mettre en danger la sécurité publique, voire à l opposé générosité consciente et soutien aux autres. Face à la survenue d une pandémie grippale, l Etat a défini un ensemble de mesures préparatoires déclinées dans le plan national de prévention et de lutte «Pandémie grippale». Ces mesures correspondent à ses responsabilités et aux capacités mobilisables mais elles ont des limites. Ainsi, l Etat n a pas pour mission de gérer au quotidien tous les problèmes de la population. De même, si la fiche G.1 annexée au plan national, recommande aux organismes publics et privés de se préparer, leurs mesures d organisation et de prévention, si élaborées soient-elles, ne permettront pas non plus de couvrir l ensemble des situations auquel chacun devra faire face dans sa vie professionnelle en situation de pandémie. Ainsi, en situation de pandémie, chacun devra être conscient des limites des interventions des pouvoirs publics et des actions d organismes privés et, en conséquence, se prendre en charge en s adaptant au contexte existant. Le moment venu, cette prise en charge sera d autant plus facile que la population aura été sensibilisée au préalable. Il est donc important qu en situation pandémique l Etat, les collectivités territoriales, les organismes publics, les entreprises et les associations ayant une organisation structurée, contribuent à la sensibilisation progressive de la population qu ils touchent aux risques liés à une pandémie et aux attitudes pertinentes de prise en charge individuelle et collective, en insistant sur les aspects éthiques. Dès le début de la situation pandémique, l évolution de la situation nécessitera de passer d une sensibilisation à une mobilisation active, adaptée au contexte réel, à partir notamment des indications qui seront données par l Etat 52. Le travail de sensibilisation progressive, à engager dès maintenant, puis de mobilisation sociale des personnes en pandémie, doit porter principalement sur les points suivants : 1) Un comportement civique individuel de respect des règles et recommandations : Que ce soit pour accéder aux soins ou pour réaliser des actes de la vie quotidienne, comme le ravitaillement alimentaire ou les transports, différentes dispositions spécifiques seront mises en place en situation de pandémie notamment en application du plan national. Pour faire face aux risques de contamination, des règles adaptées s appliqueront. Chacun pouvant être contaminé mais aussi être transmetteur de la maladie, il sera essentiel que chacun respecte les règles et recommandations de base édictées. Le contexte sanitaire, notamment le niveau de mortalité, peuvent à juste titre créer des angoisses dans la population ; la communication devra en tenir compte pour expliquer le bénéfice relatif que peut apporter le respect des règles et recommandations. 52 Les citoyens seront appelés à suivre les informations et annonces des pouvoirs publics nationaux et locaux via les médias, les sites officiels et les antennes locales de France Bleu. Août 2009 207

Fiche G.2 Comportement civique et mobilisation sociale 2) Une mobilisation pour une contribution à la vie économique et sociale par : Une poursuite de la participation à la vie économique : Ainsi que l indique le plan national, un des objectifs sera de concilier la continuité d une activité économique avec une protection de la santé des populations. De nombreuses activités sont dépendantes d autres ; le dysfonctionnement de certaines peut avoir des répercussions cruciales sur des activités essentielles pour les soins ou pour la poursuite de la vie quotidienne. Par ailleurs, la société fonctionne comme un organisme pour lequel le maintien d une activité économique contribuera à renforcer ses capacités de défense, voire sa survie. Ainsi, les plans de continuité des activités, s ils doivent permettre d assurer le minimum de fourniture de produits et de services (fiche G.1), ne peuvent être élaborés sans avoir intégré les mesures de protection individuelles et collectives nécessaires pour leurs salariés car ceux-ci sont les acteurs indispensables du maintien de l activité. Aussi, sauf cas de maladie, de soutien à des personnes malades dans le proche entourage, ou de besoin de garde d enfants, il est important que les professionnels continuent à travailler dans le cadre du plan de continuité de chaque organisme même si des évolutions temporaires de métier ou de responsabilités pourront intervenir. Le dialogue social doit être un des moyens de sensibiliser les employeurs et les employés à un tel comportement. Une contribution à la solidarité familiale et de voisinage (aide de proximité) : Une situation sanitaire grave demande que chacun fasse un effort pour porter attention aux personnes de son entourage proche, qu il soit familial ou de voisinage. Prendre simplement des nouvelles par téléphone, rendre visite aux personnes vulnérables ou isolées peuvent être d un grand soutien, voire d un grand secours. Il faudra cependant observer des règles et les distances de protection sanitaire adaptées pour éviter de se contaminer les uns les autres. Une participation sociale : La participation sociale pourra s opérer de plusieurs façons : par une inscription préalable aux corps de réserve existants, ou par des actions de bénévolat. Le bénévolat pourra revêtir de nombreuses formes : aide à des personnes seules ou en difficulté qui ne nécessiteront pas l admission en structure intermédiaire, soutien du fonctionnement d associations Le bénévolat pourra permettre notamment à des personnes dont les activités professionnelles ou estudiantines seront momentanément réduites, voire suspendues, d apporter une contribution à l action globale de la société en situation de pandémie. Pour qu ils soient efficaces tout en étant protégés, il sera conseillé aux bénévoles de s inscrire dans le cadre d associations qui se seront préparées dans ce sens, notamment par un plan de continuité, et qui agiront et seront organisées en relation avec les pouvoirs publics. En situation de pandémie, les préfectures et les collectivités territoriales devront informeront la population des lieux où les personnes souhaitant apporter une aide, pourront se faire connaître. Août 2009 208

Fiche G.3 Travail à distance Fiche G.3 Travail à distance Le travail à distance peut revêtir plusieurs formes. Le télétravail est une d entre elles. Il nécessite, pour sa mise en œuvre, d avoir été organisé suffisamment en amont. Le travail à distance constitue une modalité d organisation pouvant figurer parmi celles retenues par les entreprises dans le cadre de leur plan de continuité. Il vise à maintenir, en totalité ou partiellement, la production par les salariés qui ne peuvent pas se rendre sur leur lieu de travail, salariés qu il est souhaitable de maintenir à leur domicile ou dont la mobilité sera réduite du fait de la situation engendrée par la pandémie. a plupart du temps, le travail à distance ne suffira pas, seul, à pallier l absence physique des salariés de leur lieu de travail. Combiné à d autres moyens d adaptation de l organisation du travail (cf. annexe 1 de la fiche G.1), le travail à distance permettra, en mobilisant notamment, mais pas seulement, les technologies de l information disponibles (Internet, audio-conférences, vidéo-conférences et dans ce cas on parlera de télétravail), d éviter le déplacement de certains salariés de leur domicile à leur lieu de travail ou entre différents sites de leur entreprise, tout en leur permettant de poursuivre tout ou partie de leur activité. Le travail à distance n implique pas nécessairement l utilisation des technologies de l information. Il peut dans certains cas s agir de la réalisation de travaux à domicile impliquant la mise en œuvre d une logistique ad hoc pour le transport de dossiers ou de matériaux par exemple. Il peut également se traduire par une limitation des déplacements de certains salariés qui se rendront exceptionnellement sur un site de leur entreprise, plus proche de leur lieu d habitation que celui où ils exercent habituellement leur activité. Lors de l élaboration de son plan de continuité, le chef d entreprise ou le chef de service devra identifier les fonctions pouvant être exercées à distance, en déterminer les modalités et prévoir les moyens matériels devant être mis en œuvre à cet effet. Lorsqu il met en place le télétravail, le chef d entreprise doit se conformer aux dispositions prévues par l accord national interprofessionnel du 19 juillet 2005 étendu par un arrêté du 30 mai 2006 du ministère chargé du travail. De travaux en cours confiés à l ANACT par le ministère chargé du travail sur le plan d action de l entreprise permettront d apporter un éclairage plus complet sur l utilisation qui peut être faite du travail à distance pour contribuer au maintien de l activité. Cadre juridique du télétravail Selon l accord national interprofessionnel du 19 juillet 2005 sur le télétravail 53 qui transpose en droit français l accord cadre européen du 16 juillet 2002, le télétravail est une forme d organisation ou de réalisation du travail, utilisant les technologies de l information dans le cadre d un contrat de travail et dans laquelle un travail, qui aurait également pu être réalisé dans les locaux de l employeur, est effectué hors de ces locaux de façon régulière. 53 Cet accord ne concerne pas les agents de la fonction publique Août 2009 209

Fiche G.3 Travail à distance 1. Nécessité d un accord Tous les salariés, dès lors qu ils disposent du matériel nécessaire pour exécuter le travail par télétransmission et que leur travail s y prête, peuvent être concernés par le télétravail. L accord national interprofessionnel stipule que des accords de branche ou d entreprise peuvent préciser les catégories de salariés concernés. En toute hypothèse, le télétravail en tant que mode d exécution du contrat de travail est soumis à l accord du salarié. Cet accord peut être révisé voire annulé par l une ou l autre des parties. Le refus par le salarié ne peut constituer une faute. Il n y aura que des avantages à mentionner les conditions d exécution du télétravail dans le contrat de travail. La possibilité pour un salarié d exercer ses fonctions dans le cadre du télétravail doit être formalisée par un accord écrit : pour des raisons liées à la sécurité juridique des parties ; pour des raisons pratiques liées au nouveau mode d organisation qui implique le respect de la réglementation du travail ou des modes d organisation particuliers (travail à domicile, temps partiel). Quel que soit le lieu d exécution de son travail, le salarié doit continuer à bénéficier des services collectifs et des prestations sociales. S agissant d un mode d organisation du travail, le comité d entreprise, à défaut les délégués du personnel, doivent être consultés préalablement à sa mise en œuvre. Cette consultation préalable précise également les conditions de contrôle de l activité des salariés en télétravail. Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) est consulté au titre des conditions de travail et des incidences sur la santé des travailleurs. En situation de pandémie grippale, les conditions d exécution de l activité de télétravail telles que précisées dans le cadre juridique ci-dessus pourront faire l objet d adaptations afin de tenir compte de ces circonstances exceptionnelles. Dans l intérêt de l entreprise comme dans celui du salarié, il est souhaitable que ces adaptations proposées par l une ou l autre des parties fassent l objet d un avenant au contrat de travail. A défaut, le juge pourrait être conduit à apprécier leur portée a posteriori s il était saisi par le salarié concerné. 2. Protection des droits du télétravailleur Lorsque le télétravail est exécuté à domicile, l employeur ne peut y avoir accès qu après accord exprès du télétravailleur car le domicile est un lieu privé. Le domicile du télétravailleur doit rester un local d habitation à titre principal pour lui et sa famille ; il ne peut se voir imposer de recevoir ni clientèle ni public. Aucun contrôle, quelle qu en soit la nature, ne peut être effectué à l insu du télétravailleur. Le télétravailleur devra fournir des prestations correspondant à la durée du travail prévu. La protection des données utilisées et traitées par le télétravailleur incombe à l employeur conformément aux prescriptions de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL). Le règlement intérieur de l entreprise peut prévoir les limites à l utilisation du matériel et les sanctions encourues. Son éventuelle modification se fait dans les conditions habituelles de consultation du comité d entreprise et de décision de l inspecteur du travail. Août 2009 210

Fiche G.3 Travail à distance 3. Le matériel nécessaire au télétravail L accord national interprofessionnel stipule clairement que l employeur fournit, installe et entretient les équipements de travail. Dans le cas où le travailleur utilise son propre équipement, l employeur en assure l adaptation et l entretien. Si le matériel nécessaire au télétravailleur est fourni par l employeur, ce matériel ne peut être utilisé à des fins personnelles, sauf accord. Dans ce dernier cas, le télétravailleur est responsable du matériel installé chez lui : il en a la charge et répond de sa détérioration. En cas de vol, il doit avertir immédiatement sa hiérarchie. Le matériel ainsi mis à disposition constitue un prêt. Sauf dispositions particulières définies d un commun accord, il ne peut être conservé par l agent à l issue de l engagement. Il importe de veiller à ce que ce mode de travail ne se traduise pas par une charge financière indue pour le salarié. NB : une brochure sur le télétravail est éditée par la Documentation française. Août 2009 211

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Fiche G.4 Modalités d acquisition des masques Fiche G.4 Modalités d acquisition des masques En fonction du contexte (risque de contamination de l entourage ou exposition au virus), différents équipements sont disponibles, notamment des masques (fiche C1, C2, C4). : 1. Masques chirurgicaux (masques anti-projections) pour les malades Les masques anti-projections jetables (masques chirurgicaux) seront distribués gratuitement aux malades (par boîte de 50 unités). Ces masques sont des dispositifs médicaux. 2. Masques de protection individuelle (appareils de protection respiratoire de type FFP2) pour les activités professionnelles particulièrement exposées au risque viral. Les pouvoirs publics ont évalué, pour 12 semaines de pandémie, les besoins en appareils de protection respiratoire de type FFP2 pour les personnels suivants : a) Face au risque épizootique Les professionnels ayant vocation, de par leur métier, à être en contact étroit, répété et prolongé avec les oiseaux domestiques ou sauvages reconnus suspects ou infectés (éleveurs d oiseaux reconnus suspects ou infectés, vétérinaires, agents des DDSV et toutes autres personnes exposées et notamment celles impliquées dans les opérations de surveillance des élevages reconnus suspects ainsi que dans les opérations d euthanasie et de destruction des volailles reconnues suspectes ou infectées ou de nettoyage et de désinfection des lieux d élevage reconnus infectés) ; Les personnes qui, de par leur profession ou leur situation, sont en contact étroit, répété et prolongé avec des oiseaux domestiques ou sauvages susceptibles d être contaminés mais non reconnus suspects ou infectés (éleveurs en charge des élevages situés dans les zones de restriction constituées autour des foyers par exemple). b) Face au risque pandémique Les personnels dont l emploi justifie un contact étroit (< 1m) et répété avec les malades, les prélèvements issus des malades ou les effets et déchets infectés, y compris les ordures ménagères. Il s agit : o des personnels de santé exposés, y compris en pratique libérale, ainsi que les personnels exposés lors d un travail dans les lieux de soins ou en contact avec des matières et/ou effets contaminés ; o des personnels des associations de sécurité civile et des bénévoles exposés ; o des personnels des services de secours, des armées, des douanes et des forces de l ordre (police et gendarmerie), du ministère de la justice, dès lors que leur fonction les met en contact étroit et répété avec les malades, notamment ceux exerçant des missions de sécurisation du dispositif sanitaire. Les personnels en contact étroit (<1m), répété et prolongé avec le public. Il s agit, notamment, dès lors que leurs missions impliquent de tels contacts : o des autres personnels des services de secours, des armées, des douanes, des forces de l ordre (police et gendarmerie), du ministère de la justice, du ministère de l agriculture ; o d employés d autres ministères, des collectivités et des opérateurs ; o des employés des commerces et de certains services. Certains personnels travaillant dans des installations ou établissements dont le fonctionnement nominal est indispensable pour garantir la sécurité de la population, par exemple dans des Août 2009 213

Fiche G.4 Modalités d acquisition des masques entreprises classées Seveso, peuvent faire l objet d une attribution prioritaire sur décision de leur ministère de tutelle. En parallèle, des négociations menées par le ministère chargé de la santé avec des industriels ont permis d engager la création d ateliers, sur le territoire national, pour fabriquer des appareils de protection respiratoire FFP2 en grande quantité. Depuis 2006, des appareils de protection respiratoire FFP2 nécessaires pour affronter le risque de pandémie grippale sont donc fabriqués en France, pour garantir la sécurité d approvisionnement et faire face à la situation dans laquelle la pandémie interdirait les importations depuis des pays éloignés. 4. Acquisition des appareils de protection respiratoire FFP2 Face au risque pandémique et en vue de la constitution de stocks, des modalités d accès aux appareils de protection respiratoire FFP2 ont été définies sur le marché UGAP pour les collectivités, organismes et administrations : - par dérogation, les organismes utilisateurs sont autorisés à acheter des appareils de protection respiratoire FFP2 auprès de l UGAP, au prix négocié par l Etat ; - l UGAP vérifie auprès du délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) l acceptabilité des demandes ; - les demandes de propositions ou les intentions d achat doivent être formulées à l adresse suivante : UGAP Direction du Réseau Champs-sur-Marne 77444 Marne la vallée cedex 2, mél : masques@ugap.fr Août 2009 214

Fiche G.5 Gestion du service public de l enseignement Fiche G.5 Gestion du service public de l enseignement 1. Vulnérabilité des enfants et rôle dans la diffusion de la grippe au sein de la population Les épidémies de grippe saisonnière montrent que le taux d enfants atteints est toujours plus élevé que celui des adultes. Les enfants portent une quantité de virus relativement beaucoup plus importante que les adultes et pendant une durée plus longue (10 jours en moyenne contre 3 à 5 jours). A ce titre, leur pouvoir d'infection est élevé et ils constituent un vecteur très important de dissémination du virus de la grippe, notamment au sein de leur famille. Des études réalisées aux États-Unis, en Israël et en Nouvelle-Zélande à l'occasion de pandémies grippales antérieures ont démontré qu'il existait une nette corrélation entre l'extension de l'épidémie et l'ouverture ou la fermeture des écoles. 2. Fermeture des établissements à l enseignement En phase d alerte pandémique, la fermeture d établissements d enseignement scolaire ou d enseignement supérieur, quel que soit leur ministère de tutelle, pourra être décidée par le ministre chargé de la santé dans le cadre de l article L. 3131-1 du code de la santé publique. Les préfets agiront soit pour assurer l application des mesures décidées par le ministre chargé de la santé, soit en faisant usage de leurs pouvoirs de police dans les conditions prévues par le code général des collectivités territoriales. En phase pandémique, les décisions de fermeture pourront s étendre à l ensemble du territoire. Ces décisions relèvent de la compétence du ministre chargé de la santé qui en informera les ministres chargés de l éducation nationale, de l enseignement supérieur et de la recherche ainsi que les ministres ayant la tutelle d établissements d enseignement. Il faudra alors faire appel à la solidarité familiale ou de voisinage pour garder les enfants, spécialement les plus jeunes en évitant de reconstituer des groupes pouvant favoriser une contamination. Durant la fermeture des établissements, il faudra s efforcer d assurer une continuité pédagogique, grâce à la radio et la télévision voire Internet. La réouverture des établissements sera décidée, en fonction de l évolution du risque sanitaire, par les mêmes autorités que celles qui sont compétentes pour la fermeture. 3. Fonctionnement des établissements Dans tous les établissements du second degré et de l enseignement supérieur, un personnel de permanence permettra d assurer les fonctions primordiales suivantes, liées à la sécurité des biens et des personnes : direction et communication, logistique matérielle, maintenance des réseaux et fonctions financières. Chaque établissement aura établi une fiche «de continuité» recensant les personnels indispensables à l exercice de ces fonctions et ceux susceptibles d être mobilisés. Dans les écoles de l enseignement primaire, une continuité administrative a minima sera mise en place par les directeurs en lien avec l inspecteur d académie DSDEN, les IEN de circonscription et les maires Août 2009 215

Fiche G.5 Gestion du service public de l enseignement 4. Continuité pédagogique Dans l enseignement scolaire : Elle sera assurée par le centre national de documentation pédagogique (CNDP) qui utilisera les média (télévision et radios) pour diffuser des programmes pédagogiques. - Au niveau national, une convention a été signée d une part entre le Centre national de documentation pédagogique (CNDP) et le Centre national d enseignement à distance (CNED) et, d autre part, le ministère chargé de l éducation nationale pour la réalisation de modules pédagogiques. Deux conventions ont également été signées, respectivement avec France 5 et Radio France, pour assurer la diffusion de ces modules pédagogiques. L ensemble des modules pédagogiques correspond à 264 heures d émissions télévisées et 288 heures d émission radiophoniques. Il est donc prévu une diffusion pendant 12 semaines à raison de 6 heures radiophoniques et 5 heures 30 télévisées, 4 jours par semaine (pas de diffusion le mercredi). - Au niveau local, dans les établissements du second degré publics ou privés sous contrat (collèges, lycées (dont STS) et établissements spécialisés tel un EREA), des enseignants «référents» (un ou deux minimum) assureront des permanences légères dans chaque établissement. Ils serviront d intermédiaires entre les élèves et leurs enseignants pour le suivi et l aide aux devoirs et exercices. Ils utiliseront Internet ou le téléphone. Les enseignants qui souhaiteront maintenir un lien pédagogique directement avec leurs élèves, seront autorisés à accéder à l établissement, dans le respect des dispositions arrêtées par le chef d établissement en matière d organisation. Dans l enseignement supérieur : Les établissements sont invités à mettre en œuvre les modalités permettant de maintenir, en cas de fermeture, un contact entre les équipes pédagogiques et les étudiants. Il s agit de permettre aux étudiants de réaliser des travaux personnels sous le contrôle des enseignants en ayant recours aux différentes modalités d'enseignement à distance. Les ressources pédagogiques doivent être aisément disponibles et l'accès aux services et ressources des universités numériques facilité et clairement identifié à partir des pages d accueil des sites institutionnels Il s agit notamment des sites pédagogiques des établissements, des ENT, mais aussi de canal U http://www.canal-u.fr. Le site du Ministère de l enseignement supérieur et de la recherche www.enseignementsuprecherche.gouv.fr référencie les sites utiles et permet un lien vers les sites des établissements d enseignement supérieur. 5. Examens et concours Des scénarios différents seront mis en œuvre par les ministères concernés en fonction de la date d apparition de la pandémie et des fractions de programmes étudiées. Si nécessaire, un report d examen sera décidé avec ou sans aménagement des épreuves écrites, orales et pratiques. 6. Personnels et moyens pouvant être mobilisés En complément des personnels de permanence, d autres agents du système éducatif pourront être mobilisés en tant que de besoin (personnels de santé, assistants sociaux, psychologues, personnels d éducation, personnels administratifs, personnels techniques, ouvriers et de service avec l accord des collectivités territoriales pour ceux qui en dépendent ) notamment pour lutter contre l isolement des Août 2009 216

Fiche G.5 Gestion du service public de l enseignement élèves, des étudiants et des personnels. Les personnels de santé pourront être mobilisés en dehors de leur établissement d affectation pour renforcer le dispositif de soins. Des bâtiments scolaires ou universitaires pourront être utilisés pour diverses opérations de santé publique (vaccinations, accueil de populations fragiles etc.). Chaque plan de continuité d établissement et des services locaux de l éducation nationale précisera les moyens et biens susceptibles d être mobilisés dans le cadre de ces opérations de santé publique. Signification des sigles : CNDP : Centre National de Documentation Pédagogique ; CNED : Centre National d Enseignement à Distance ; DSDEN : Directeur des Service Départementaux de l Éducation Nationale ; ENT : Espace Numérique de Travail ; EREA : Établissement Régional d Enseignement Adapté ; IEN : Inspecteur de l Éducation Nationale ; STS : Section de Technicien Supérieur ; Août 2009 217

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Fiche G.6 Dispositions relatives aux transports collectifs Fiche G.6 Dispositions relatives aux transports collectifs 1. Transports collectifs terrestres 1 En situations 4B ou 5B, pour les régions touchées, et en situation 6, caractérisée par une forte transmission interhumaine, le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l action gouvernementale, peut décider d aménager ou d interrompre les services de transports collectifs terrestres, afin de limiter les risques de propagation de la pandémie tout en veillant au maintien de la continuité de la vie économique et sociale. 2 Ces mesures sont mises en œuvre par les autorités suivantes, en fonction de leur appréciation de la situation : - le ministre chargé des transports (directeur général de la mer et des transports) pour les services nationaux et internationaux (articles 5 et 6 du cahier des charges de la SNCF pour ce qui concerne le trafic ferroviaire) ; - le préfet de zone en liaison avec le préfet de région, après concertation avec l autorité organisatrice compétente 54, pour les services régionaux ; - le préfet de zone en liaison avec le préfet de département, après concertation avec l autorité organisatrice 55, pour les services départementaux et urbains (les transports scolaires peuvent être interrompus avant la décision de fermeture des écoles). - Pour Paris et la Région Ile-de-France, les mesures d aménagement ou d interruption des transports collectifs sont mises en œuvre par le préfet de police, préfet de la zone de défense de Paris. 3 Les opérateurs de services de transports collectifs sont invités à mettre en place des «plans de continuité» destinés à définir un service répondant aux besoins de continuité de la vie sociale et économique en situation 4B, et un service minimum (à définir avec l autorité organisatrice) permettant de répondre aux exigences de sécurité en situation 5B. Les opérateurs élaborent ces plans en liaison avec les autorités organisatrices. Les opérateurs sous tutelle les font valider par les représentants de l État désignés au paragraphe 2 ; les autres opérateurs les adressent à ces mêmes représentants pour observations éventuelles. Lors de la préparation des plans de continuité, les opérateurs tiennent compte des dispositions de la fiche G1 notamment pour ce qui concerne la protection des personnels exposés. 4 Dès la situation 4B, les opérateurs peuvent prendre des mesures de limitation d accès aux services de transport, notamment demander le port de masques anti projection visés dans la fiche C4 aux personnes présentant des signes évidents de la maladie. 54 Désignée au niveau de chaque région ou département. Exemple : pour la région Ile-de-France : Syndicat des transports d Ile-de-France (STIF). 55 Idem Août 2009 219

Fiche G.6 Dispositions relatives aux transports collectifs 5 Dès la situation 4B, les opérateurs mettent à disposition leurs systèmes d information aux voyageurs, de manière à permettre une information précise sur la situation et sur les services disponibles. 6 En cas d interruption du trafic, les opérateurs prennent les dispositions d entretien, de maintenance et de sécurité nécessaires pour préparer la reprise de leurs services le moment venu. 2. Transports aériens A partir de la situation 4, le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l action gouvernementale, peut décider d interrompre certains vols en fonction de la situation référencée par l Organisation mondiale de la santé dans le pays d origine et dans le pays de destination de ces vols. Ces décisions sont mises en œuvre par le ministre chargé des transports (directeur général de l aviation civile) après concertation avec les pays de l Union européenne. Les opérateurs, transporteurs et aéroports, sont invités à préparer un plan de continuité de leurs services dans les situations 4, 5 et 6. 3. Transports maritimes A partir de la situation 4, le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l action gouvernementale, peut décider de suspendre les liaisons maritimes en provenance ou à destination de l étranger et/ou des collectivités territoriales d outre-mer. Ces décisions sont mises en œuvre par le ministre chargé des transports (directeur général en charge de la mer et des transports). Les dispositions concernant les navires à quai, au mouillage en rade foraine ou demandant à accoster, sont mises en œuvre par les préfets de département en liaison, le cas échéant, avec les préfets maritimes. Août 2009 220

Fiche G.7 Dispositions relatives à la prise en charge des populations particulièrement vulnérables Fiche G.7 Dispositions relatives à la prise en charge des populations particulièrement vulnérables 1. Les populations particulièrement vulnérables en pandémie En phase de pandémie grippale, certaines personnes sont particulièrement vulnérables du fait de multiples facteurs : de l âge, de leur état de santé, d un handicap, de conditions de vie précaires ou d exclusion sociale ou d un certain isolement géographique. Certaines sont déjà connues des services sanitaires, médicosociaux ou sociaux, et la pandémie peut fragiliser d autres types de personnes du fait d un environnement dégradé. Ces personnes peuvent vivre soit à domicile, soit en hébergement collectif mais elles peuvent également se trouver à la rue et il importe d analyser ce que leurs besoins ont de spécifique et de veiller à ce qu elles puissent bénéficier de soins adaptés à leur situation. Il y a là un impératif de santé publique et de solidarité nationale qui nécessite une mobilisation de tous les acteurs publics et privés, pour que réussisse la stratégie nationale de prise en charge à domicile (sauf complications vitales) des malades touchés par le virus de la grippe et afin de prévenir la saturation des établissements de santé. On s appuiera sur les structures, dispositifs et actions déjà mis en place depuis longtemps et qu il faudra conforter, et sur les structures qui seront mises en place à l occasion de la pandémie comme les structures intermédiaires ou les centres de coordination sanitaire et sociaux. Ces derniers, mis en place par les préfets de département seront le lieu de la coordination des réponses aux besoins qu exprimeront les professionnels et les acteurs du secteur sanitaire, médico social et social. Toutes les structures devront avoir élaboré leur plan de continuité d activité, qu elles mettront en œuvre progressivement en fonction du développement de la pandémie. 2. Les lieux de vie, les structures et actions pour ces populations particulièrement vulnérables. A domicile : Il peut s agir notamment de personnes âgées, handicapées ou malades chroniques, dont le maintien à domicile n est possible que grâce à des aidants, professionnels, familiaux ou de voisinage. Il importe que ces aidants continuent à assurer leurs missions habituelles, avec le souci constant de ne pas être eux-mêmes sources de contamination pour ceux qu ils aident. Ils doivent donc connaître et appliquer les règles d hygiène et les mesures barrières. Ces personnes isolées doivent pouvoir bénéficier des dispositifs mis en place après la canicule de 2003, notamment leur inscription sur les registres communaux. Il peut aussi s agir d enfants qui, particulièrement dans des familles monoparentales, se retrouveraient seuls du fait de la maladie de leurs parents. Dans ces deux cas, il appartient aux services sociaux des collectivités territoriales d assurer la bonne information de ces personnes et de leurs aidants afin que soient mis en place dès que nécessaire les moyens de la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale. Les chambres des résidences sociales des foyers de travailleurs migrants ou de jeunes travailleurs sont, juridiquement, des domiciles privés. Si à domicile, la prévention passe d abord par la diffusion de messages dans les médias et l information externe, les gestionnaires des résidences sociales devront également largement relayer Août 2009 221

Fiche G.7 Dispositions relatives à la prise en charge des populations particulièrement vulnérables les messages d hygiène individuelle et veiller au respect des règles d hygiène collective dans leur gestion locative. En hébergement collectif : Des personnes sont hébergées ou accueillies de façon collective dans des structures très variées, qui relèvent de la compétence de différents ministères (Santé pour les établissements de soins, Solidarité et Logement pour les établissements sociaux et médico-sociaux, Justice pour les établissements du secteur public et du secteur associatif habilité de la Protection Judiciaire de la Jeunesse et pour les établissements pénitentiaires, Immigration pour les centres d accueil pour demandeurs d asile et les centres d hébergement provisoire), ainsi que des collectivités territoriales. Deux facteurs de vulnérabilité sont en particulier à prendre en compte : la fragilité d une partie de ces populations (personnes âgées, femmes enceintes ou jeunes enfants par exemple) et la vie en collectivité qui favorise la transmission du virus, d autant plus s il y a promiscuité et surpopulation. Ces structures sociales ou médico-sociales devront rester ouvertes et la stricte mise en œuvre des mesures barrières devra permettre de limiter la diffusion du virus à l intérieur de ces structures : les établissements devront prendre en compte le risque infectieux pour leurs résidents et leurs personnels par l application stricte des mesures d hygiène tant individuelles que collectives et par l isolement, le regroupement si nécessaire des malades. En phase d alerte pré-pandémique ou en pandémie, il pourra, au titre des mesures de freinage et de limitation de l extension de la maladie, être décidé par l Etat, à l instar de ce qui sera fait pour les crèches, les établissements d enseignement scolaire ou d enseignement supérieur, de fermer les établissements d enseignement spécialisés pour enfants et jeunes handicapés (internats, accueils collectifs de mineurs).il faudra alors faire appel à la solidarité familiale ou de voisinage pour la garde de ces enfants en évitant soigneusement de reconstituer des gardes d enfants collectives spontanées. Dans la rue ou en habitat précaire : Le principe est retenu de maintenir ouvertes toutes les structures d hébergement de nuit et d accueil de jour destinées spécifiquement aux populations sans domicile fixe. En effet, avec les «maraudes» assurées dans la rue par le SAMU social ou les bénévoles des associations caritatives, ce sont à peu près les seuls points de contacts que l on peut avoir avec ces personnes. Les gestionnaires de ces structures et actions devront, d une part, diffuser aussi largement que possible les consignes d hygiène individuelle, et d autre part veiller au respect des règles d hygiène collective dans la gestion de leur établissement. En cas de grippe, ces personnes seront accueillies dans les structures intermédiaires de type grande exclusion (cf. fiche 5 des recommandations DGAS de mars 2007) Le cas des migrants étrangers maintenus ou retenus dans une structure particulière : Parmi les populations particulièrement vulnérables figurent aussi une partie des migrants étrangers, notamment ceux qui, se trouvant sans domicile déclaré, se maintiennent sur le territoire et font, en situation irrégulière, l objet d interpellations puis sont retenus à titre transitoire dans des centres de rétention administrative en vue de leur éloignement. Pour des raisons de santé publique évidentes, ces migrants doivent pouvoir bénéficier en cas de pandémie grippale des mêmes soins que les résidents. Les règles d hygiène applicables aux hébergements collectifs s appliquent en centre ou en local de rétention administrative (CRA ou LRA). La permanence des soins en CRA est assurée sur place par des personnels hospitaliers, à l infirmerie du centre. En LRA, elle relève du droit commun des soins (appel à la médecine de ville). Août 2009 222

Fiche G.7 Dispositions relatives à la prise en charge des populations particulièrement vulnérables Concernant les zones d attente des aéroports, des ports et des gares ferroviaires, tout doit être fait pour éviter que des personnes venant d un pays à risque ou déjà contaminées puissent y entrer sans avoir été examinées préalablement par un médecin. A Roissy, un examen médical préalable des personnes non admises sur le territoire ou qui demandent l asile à la frontière et qui, soit viennent de pays considérés comme «à risque», soit ont été en contact avec des passagers présentant des symptômes grippaux, recherche les symptômes de la grippe. Les sujets qui présenteraient de tels symptômes doivent être adressés à l hôpital via le centre 15. Si un cas de grippe se déclarait dans une zone d attente, les personnes contacts seraient invitées à subir un examen médical, puis à prendre des antiviraux à titre prophylactique ou curatif, selon les cas. S agissant enfin des migrants vivant dans la clandestinité notamment aux abord du terminal maritime transmanche de Calais, la permanence des soins est assurée dans un dispensaire médical gratuit ouvert dans la journée. 3 L élaboration des plans de continuité des activités concernant les populations particulièrement vulnérables En situation de pandémie (niveau 5B/6 du plan national «pandémie grippale»), les gestionnaires de toutes les structures citées dans la présente fiche appliqueront leur plan de continuité des activités (PCA). Pour la préparation de ce plan, ils pourront utilement s inspirer des fiches de recommandations de mars 2007 mises en ligne à leur attention sur le site du ministère chargé de la santé: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_aviaire/fiches_social.pdf On trouvera sur ce site les fiches suivantes : 1- établissements pour personnes âgées ; 2- établissements pour personnes handicapées ; 3- centres d hébergement et de réinsertion sociale, centres d accueil pour demandeurs d asile, structures d accueil temporaire, centres provisoires d hébergement, maisons relais ; 4- structures pour personnes sans domicile fixe : centres d accueil de jour, centres d hébergement d urgence ; 5- structures intermédiaires GE : pour personnes en situation de grande exclusion ; 6- résidences sociales : foyers de travailleurs migrants, foyers de jeunes travailleurs ; 7- organismes assurant des interventions de rue auprès des personnes vivant en situation précaire, équipes mobiles ; 8- organismes assurant des fonctions d aide ou d accompagnement à domicile ; 9- organismes intervenant auprès des gens du voyage. Août 2009 223

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Fiche G.8 Mesures spécifiques relatives au traitement des déchets Fiche G.8 - Mesures spécifiques relatives au traitement des déchets 1. Gestion des déchets ménagers Une information des collectivités locales, responsables de la collecte des déchets ménagers, doit être faite notamment sur l importance de préparer un plan de continuité comme le recommande la fiche G1. Des équipements de protection (masques, gants, lunettes) seront mis à disposition des agents chargés de la collecte et de l élimination des DASRI et des ordures ménagères. Le nettoyage des camions de collecte ne devra pas se faire par jet d eau sous pression. Une désinfection quotidienne est recommandée. En fonction de l évolution de la situation : - la collecte sélective et le tri des emballages pourront être supprimés, - pourront être dirigés vers des centres d enfouissement, les déchets ménagers qui ne pourront plus être incinérés en cas de priorité accordée aux déchets infectieux sur les incinérateurs. 2. Gestion des déchets d activités de soins à risques infectieux (DASRI) 2.1. Objectif S agissant de l élimination des DASRI (collecte, transport, traitement), les dispositions réglementaires en vigueur visent à protéger les patients hospitalisés, le personnel de soins, l entourage du patient et les agents chargés de la collecte et de l élimination des déchets à risques résultant de la prise en charge d un patient atteint par un germe infectieux. C est le même objectif qui est visé en situation de pandémie grippale, et les modalités de gestion de ces déchets produits dans les établissements de soins ou par les professionnels de santé restent les mêmes : seuls les déchets mous produits par les patients à domicile font l objet de prescriptions supplémentaires. 2.2. Catégories de déchets d activités de soins à risques infectieux Les déchets à prendre en charge sont de deux types : - déchets perforants produits par le personnel de soins (en établissement ou en ville) ; - déchets mous : produits par le personnel de soins et par le patient à domicile : masques (patients et personnels de soins), mouchoirs jetables, sondes d aspiration, poudriers (crachoirs), essuie-tout utilisé après lavage des mains ; produits exclusivement utilisés par le personnel de soins et assimilés, notamment les sapeurs pompiers intervenant dans la prise en charge des malades : gants et tenues jetables 2.3. Collecte et élimination des déchets Les modalités de prise en charge diffèrent selon le lieu de production des déchets. Les modalités rappelées ci-dessous en a, b et c sont identiques en situation normale et en situation de pandémie. a) Établissement de soins et autres établissements produisant des DASRI (EHPAD et certains établissements pour personnes handicapées) Août 2009 225

Fiche G.8 Mesures spécifiques relatives au traitement des déchets Les déchets doivent suivre la filière DASRI de l établissement, qu elle aboutisse à l incinération ou au prétraitement par désinfection. Rappel sur le conditionnement (arrêté du 24 novembre 2003) : - déchets perforants dans des boîtes à aiguilles (NFX 30-500) ou des fûts à fermer définitivement; - déchets mous dans des fûts ou des sacs en plastique (NFX 30-501) à fermer définitivement. L établissement doit veiller à adapter la fréquence de collecte par le prestataire assurant le transport et l élimination des DASRI pour ne pas saturer ses locaux d entreposage. b) Professionnel de santé en libéral (en exercice à son cabinet ou au domicile d un patient) Les déchets doivent suivre la filière DASRI du professionnel, dans les mêmes conditions de conditionnement qu en milieu hospitalier. Le professionnel doit obligatoirement avoir une filière DASRI : il peut avoir une convention avec un prestataire de services qui lui fournit les emballages à utiliser pour le conditionnement (boîtes à aiguilles, fûts, sacs) et assure le transport des déchets de son cabinet à l installation de destruction. Les DDASS disposent d une liste de sociétés de collecte des DASRI fonctionnant dans leur département. c) Transport de patients (véhicules d urgence, ambulances privées) Les déchets doivent suivre la filière DASRI. d) Patient à domicile En situation de pandémie grippale, les déchets mous sont placés dans des sacs en plastique munis d un lien pour la fermeture. Il est recommandé d utiliser un double emballage, en évitant la présence d air, de manière à préserver le contenu du premier sac en cas de déchirure du sac extérieur lors de la collecte. Les déchets ainsi conditionnés peuvent être jetés dans la poubelle «ordures ménagères» dont l exutoire est soit un incinérateur, soit un centre de stockage. 2.4. Situation de crise En cas de désorganisation de la collecte ou du traitement des DASRI, ceux-ci devront pouvoir être entreposés à titre temporaire. Les établissements de santé doivent donc prendre leurs dispositions pour identifier des locaux de stockage adaptés et pour s assurer de pouvoir disposer rapidement de contenants adaptés en quantité suffisante. En cas de forte augmentation locale de la quantité de DASRI amenant à dépasser sur une installation la quantité de DASRI à incinérer autorisée sur l année, l arrêté préfectoral d autorisation de l incinérateur devra être modifié pour prendre en compte cette évolution. 3. Autres mesures de gestion des déchets 3.1. Masques de protection des agents en contact avec le public en situation de pandémie Élimination dans un sac plastique étanche fermé hermétiquement par un lien. Il est recommandé d utiliser un double emballage, en évitant la présence d air, de manière à préserver le contenu du premier sac en cas de déchirure du sac extérieur lors de la collecte. Août 2009 226

Fiche G.8 Mesures spécifiques relatives au traitement des déchets Les déchets ainsi conditionnés peuvent être jetés dans la poubelle «ordures ménagères» dont l exutoire est soit un incinérateur, soit un centre de stockage. 3.2. Lunettes Les lunettes sont réutilisables après désinfection. 3.3. Traitement des déchets infectieux issus d un foyer d épizootie Application des dispositions du plan d urgence relatif à l influenza aviaire du ministère de l agriculture (cf. chapitre 12 du plan national «pandémie grippale» / Fiche B2). 4. Références - Articles L. 1331-1, L. 1312-1, L. 1312-2, L. 1421-4 et R. 1335-1 à 14 du code de la santé publique ; - Décret n 2002-540 du 18 avril 2002 relatif à la classification des déchets ; - Arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des déchets d activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques d origine humaine ; - Circulaire DHOS/DGS/DRT du 11 janvier 2005 relative au conditionnement des déchets d activités de soins à risques infectieux et assimilés. Août 2009 227

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Information, formation et communication (groupe H) Information, formation et communication (groupe H) Août 2009 229

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Fiche H.1 Stratégie d information, de formation et de communication Fiche H.1 Stratégie d information, de formation et de communication Sur la base des objectifs de communication rappelés dans la fiche 2.7 Information, formation, et communication du plan national, les partis pris recommandés qui doivent guider la stratégie de communication de crise de l Etat (niveau national et services déconcentrés) sont les suivants : - Faire du gouvernement (et de ses représentants au niveau local : préfets, maires ) l émetteur principal d une information transparente, continue, complète, ouverte et proactive, conformément aux objectifs fixés par le plan national et aux attentes des populations. L objectif étant d éviter les risques d ignorance, de désinformation ou de rumeurs susceptibles de provoquer des comportements irrationnels et de rendre plus difficile la réalisation de l objectif prioritaire de préservation de la santé humaine. - Comprendre et prendre en compte la perception du risque et des mesures prises auprès des populations pour adapter la stratégie et les outils de communication. Jusqu à présent la communication a été axée principalement sur la mise à disposition du grand public d informations générales sur la maladie et la façon de s en protéger ; elle doit maintenant prendre en compte la notion de perception du risque par le citoyen afin d adapter les politiques et les moyens utilisés. - Communiquer d une seule voix en veillant à une harmonisation des messages : - entre les ministères et les différents niveaux (locaux, régionaux, nationaux) de communication ; - en prenant en compte la stratégie de communication et les messages des autres pays européens, en particulier ceux des pays frontaliers ; - en faisant des autres parties prenantes (entreprises privées, associations ) le relais de la parole publique (politique ou technique) auprès de leurs cibles (salariés, clients, membres ) par la mise en œuvre de plans d action et de dispositifs d information si possible coordonnées ; - Placer le bon porte-parole (national ou local ; politique ou technique) au bon moment. L impact de la communication étant différent selon l émetteur, il s agira notamment de différencier les communications «politique» et «technique». Cette dernière sera gérée par des porte-parole techniques clairement identifiés (dont le DILGA par exemple) et par les Préfets. Au niveau local, les maires concernés, en tant qu'autorité de proximité, seront chargés de répondre, en liaison avec les autorités préfectorales, aux attentes de la population en matière d'information et de communication. Août 2009 231

Fiche H.1 Stratégie d information, de formation et de communication Schéma de la communication en cas de pandémie : Identification des émetteurs et des cibles COMMUNICATION GOUVERNEMENTALE COMMUNICATION DES ACTEURS ECONOMIQUES PRIVES PRESIDENCE PREMIER MINISTRE NIVEAUX 0à3 NIVEAU 4 NIVEAUX 5à6 EMETTEUR MINISTERIEL Par chaque Ministère é EMETTEUR DE TRANSITION EMETTEUR CIC Avec pilotage Intérieur ACTEURS ECONOMIQUES PRIVES OMS Union Européenne GHSAG Organisations des autres secteurs - Plan d actions (technique, politique, administratif ) & - Dispositif d information coordonné (messages clés, stratégie de réponse ) -Plan d actions & - Dispositif d information coordonné RELAIS (En fonction des niveaux de crise) PREFECTURES (CBCI) SERVICES DECONCENTRES AGENCES SANITAIRES & AGENCES DES AUTRES SECTEURS COLLECTIVITES TERRITORIALES MAIRIES AMBASSADES / CONSULATS RELAIS CIBLES (En fonction des niveaux de crise et des messages à diffuser) GRAND PUBLIC AGENTS DES 3 FONCTIONS PUBLIQUES PROFESSIONNELS DE SANTE MEDIA EXPATRIES / TOURISTES / VOYAGEURS SOCIETE CIVILE ET LEADERS D OPINION ACTEURS ECONOMIQUES CIBLES CLIENTS SALARIES ETC EVALUATION DE LA COMMUNICATION et adaptation si besoin en fonction des résultats MAIS EGALEMENT adaptation en fonction de l évolution de la situation EVALUATION DE LA COMMUNICATION et adaptation si besoin en fonction des résultats MAIS EGALEMENT adaptation en fonction de l évolution de la situation Août 2009 232 Légende : : Interaction : Interaction

Fiche H.1 Stratégie d information, de formation et de communication Tableau récapitulatif des outils de communication et d information par cibles GRAND PUBLIC PROFESSIONNELS Outils génériques Voyageurs Chasseurs Outils génériques Professionnels de santé Site internet www.pandemie-grippale.gouv.fr - Rubrique «vous êtes un particulier» - Rubrique «Guide pratique de la vie quotidienne en pandémie» Plate forme téléphonique santé «Info grippe» : 0 825 302 302 ; 0.15 TTC/mn, ouvert du lundi au samedi de 9 heures à 19 heures. Spot radio, films TV, dépliants, affiches, fiche pour limiter les risques d infection virus respiratoires) (Inpes 56 ) Affiches, dépliants/flyer pour limiter les risques de contamination en cas d épizootie (Inpes) Guide «Influenza aviaire ou grippe aviaire : Consommation, en savoir plus» (pdf) Fiche «Grippe aviaire et oiseaux des villes et des campagnes - Face à la grippe aviaire, quelle attitude avoir vis-à-vis des oiseaux sauvages?» (pdf) Site Internet du Ministère des Affaires Etrangères / Rubrique «Conseils aux voyageurs/fiches thématiques/grippe aviaire» Affiches (Inpes) Guide sur l usage des appelants pour la chasse des oiseaux d eau en France (pdf) disponible sur le site internet www.grippeaviaire.gouv.fr dans la rubrique «vous êtes un particulier» Site internet www.pandemie-grippale.gouv.fr - Rubrique «Vous êtes une entreprise» - Rubrique «Guide pratique de la vie quotidienne en pandémie» Quatre documents de communication (pdf) sur la circulaire «Continuité de l activité des entreprises» du 18 décembre 2007 Fiche «Organiser la vie de l entreprise en cas de pandémie grippale» (pdf) Affiches, dépliants/flyer pour limiter les risques de contamination en cas d épizootie (Inpes) Site internet www.pandemie-grippale.gouv.fr - Rubrique «Vous êtes un professionnel de santé» - Rubrique «Guide pratique de la vie quotidienne en pandémie» Document d information sur la conduite à tenir devant des cas possibles de grippe aviaire (pdf) Repères pour votre pratique : - Conduites à tenir en cas de risque de pandémie grippale à H5N1 (pdf) - Préparation au risque de pandémie grippale (pdf) Guide sur l organisation des soins en situation de pandémie grippale annexée à la circulaire 56 Inpes : Institut national de prévention et d éducation pour la santé Août 2009 233

Fiche H.1 Stratégie d information, de formation et de communication EDUCATION NATIONALE (personnels enseignants, élèves) MEDIAS Professionnels du secteur médico-social Professionnels avicoles Gestionnaires de parcs Agriculteurs Professionnels du transport routier de marchandises Entreprises de distribution à prédominance alimentaire Professionnels du secteur de l alimentation Professionnels de la restauration Professionnels des entreprises du médicament et des technologies médicales N DHOS/CGR/2007/130 (pdf) Kit de formation, d information et de communication sur la grippe aviaire (Cd-Rom) Fiches de recommandations : Préparation du secteur médico-social et social à une pandémie grippale (pdf) Guide pour la protection des éleveurs et professionnels en contact avec des volailles vivantes (pdf) Fiche «comment prévenir les risques liés à l influenza aviaire? (pdf) Guide aux gestionnaires de parcs et jardins ouverts au public (pdf) Pandémie grippale/guide pratique pour les agriculteurs (pdf) Guide pratique pour les professionnels du transport routier de marchandises (partie 1) (pdf) Guide pratique pour les professionnels du transport routier de marchandises (partie 2) (pdf) Repère pour les entreprises de distribution à prédominance alimentaire (pdf) Guide pratique pour les professionnels du secteur de l alimentation / Min. Economie, Min. Santé, Min. Agriculture (pdf) Repères sur la restauration hors foyer (pdf) Guide pratique pour les professionnels des entreprises du médicament et des technologies médicales (pdf) Recommandations à l intention des personnels, des enseignants, des étudiants et des élèves de l enseignement public et privé sous contrat d association (pdf) Dispositif d information destiné aux élèves et au corps enseignant afin de lutter contre la transmission des infections respiratoires (pdf) Modules radios (Inpes) Modules TV (Inpes) Août 2009 234