e d e d n a m De s e i g r e n é e chèqu TRAVAUX cheque--millesime-nov2012.indd 1 06/12/12 14:15
2 mode d'emploi pour qui? 1. Vous êtes propriétaire occupant d une maison individuelle située en Haute- Normandie, construite depuis plus de 10 ans et constituant votre résidence principale. 2. Vous respectez les conditions de ressources liées à cette aide régionale : votre revenu fiscal de référence, au titre de l année N-2, est inférieur ou égal à 45 000. 3. Pour ce logement, vous n avez pas bénéficié au cours des cinq dernières années d une subvention régionale pour le même type de et/ou l installation d équipement utilisant les énergies renouvelables. 4. Vous avez fait réaliser un audit énergétique de votre maison par un bureau d'études conventionné par la Région Haute-Normandie. pour quoi? Le chèque énergies Travaux est destiné à soutenir la réalisation, par des professionnels qualifiés, de l un ou plusieurs des suivants. Travaux d isolation : - isolation des murs extérieurs ; - isolation des combles ou de la toiture ; - isolation des planchers bas ; - pose de fenêtres, portes et portes-fenêtres. Remplacement d une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation ; Chauffe-eau solaire individuel Installation d une ventilation mécanique contrôlée (VMC) simple flux hygroréglable. Si votre logement est suffisamment performant au regard de l'audit énergétique réalisé, vous pouvez demander une aide à l installation d équipement utilisant les énergies renouvelables : - appareil indépendant de chauffage au bois ou chaudière individuelle au bois ; Le chèque énergies Travaux vous permet d obtenir le remboursement d une partie de votre (vos) facture(s) de.
3 mode d'emploi comment procéder? Vous faites établir un ou des devis par des professionnels qualifiés, pour des conformes aux préconisations de l audit. Vous remplissez avec le(s) professionnel(s) concerné(s), un dossier de demande chèque énergies Travaux que vous signez conjointement. Vous envoyez votre demande complète à l adresse indiquée ci-après. Votre dossier fait alors l objet d une instruction. Si votre dossier est éligible, vous recevrez une notification d attribution de l aide régionale, accompagnée du chèque énergies Travaux. Vous devez attendre la décision de la Région pour commencer les. Vous disposez de 18 mois à partir de la date de la décision de la Commission permanente pour faire réaliser les. A la réception de vos, vous réglez la(les) facture(s) avec votre moyen de paiement habituel. Vous demandez le versement de l aide attribuée en envoyant à la Région, au plus tard vingt-quatre mois après la date de la Commission permanente, la(les) fiche(s) de réalisation des signée(s) et la(les) facture(s) certifiée(s) acquittée(s).
4 pièces constitutives de votre dossier 1. L'original du présent dossier daté et signé (pages 6 à 11 + les pages correspondantes à vos ) 2. Copie complète de votre avis d imposition "taxe d habitation pour l année N-1" (sauf si déjà transmise) 3. Votre (vos) devis détaillé(s) daté(s) de moins de 3 mois 4. Votre relevé d identité bancaire 5. Une attestation de formation du professionnel (FEE Bat), des certificats de l'entreprise (Qualibat) ou une attestation Qualit'ENR le dossier complet est à adresser à : Région Haute-Normandie Service Environnement 5, rue Schuman BP 1129 76174 Rouen Cedex 1 Tél. 02 32 76 86 06 pour toutes précisions : Connectez-vous sur www.hautenormandie.fr ; Contactez un espace Info Énergie (EIE) ; Contactez le service Environnement de la Région au 02.32.76.86.06. Vous pourrez : - accéder à toutes les informations sur les aides proposées dans le cadre du chèque Énergies Haute-Normandie ; - obtenir les coordonnées de l espace Info Énergie le plus proche de votre domicile et bénéficier ainsi de conseils gratuits ; - accéder au guide du chèque Énergies, détaillant les qualifications requises pour les professionnels et les critères d éligibilité des.
5 conditions de financement exigences pour la nature des exigences de compétences de l installateur exigences de contenu des devis Pour pouvoir bénéficier de l aide de la Région Haute-Normandie, vos projets de doivent répondre à des critères techniques précis et être réalisés par des professionnels qualifiés. Les devis doivent permettre de vérifier que ces exigences sont remplies. les exigences techniques des Les doivent être conformes aux préconisations de l audit. Ils doivent être effectués par des professionnels qualifiés. Vous ne devez faire appel qu à un seul professionnel pour le même type de (achat et pose). Pour l aide à l'installation d'appareil indépendant de chauffage au bois ou de chaudière individuelle au bois, votre logement doit afficher (d'après les résultats de l'audit) une consommation d énergie primaire inférieure ou égale à 150 kw/h par m² par an. En fonction de la nature des envisagés, des critères complémentaires sont exigés, dont le détail figure dans le guide du chèque Énergies disponible dans les espaces Info Énergie ou consultable sur www.hautenormandie.fr. les exigences de qualification des professionnels Le professionnel doit obligatoirement justifier d une qualification Qualibat 861 ou avoir suivi les formations FEE-BAT 1 & 2. Module 1 : "Identifier les éléments clés d une offre globale d amélioration énergétique des bâtiments existants". Module 2 : "Maîtriser les logiciels pour mettre en œuvre une offre globale d amélioration énergétique des bâtiments existants". En fonction de la nature des et/ou des installations d équipement utilisant les énergies renouvelables, des qualifications complémentaires sont exigées. Leur détail figure dans le guide du chèque Énergies. bon à savoir Vous devez attendre la décision de la Région pour commencer les.
6 annexe 1/1 lettre de demande de chèque Énergies Travaux Monsieur le Président, Je soussigné(e) [nom et prénom en majuscules] demeurant à l adresse suivante : [adresse complète] Vous informe de mon intention de faire réaliser les suivants. Amélioration de la performance énergétique : q isolation des murs ; q isolation des combles ; q isolation de la toiture ; q isolation des planchers bas ; q pose de fenêtres, portes et portes-fenêtres ; q remplacement d une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation ; q installation d une ventilation mécanique contrôlée simple flux hygroréglable. Installation d équipement(s) utilisant les énergies renouvelables : q appareil indépendant de chauffage au bois ; q chaudière individuelle au bois ; q chauffe-eau solaire individuel. Aussi, je sollicite une aide de la Région.
7 annexe 1/1 J atteste sur l honneur : avoir pris connaissance des conditions d utilisation du chèque énergies Travaux ; que le logement concerné par les a été construit depuis plus de 10 ans ; que le dispositif d aide "chèque énergies" de la Région Haute-Normandie a joué un rôle actif et incitatif dans ma décision de réaliser ces ; autoriser la Région Haute-Normandie, à l exclusion de toute autre personne morale, en sa qualité de contributeur, à réclamer l'attribution des éventuels certificats d'économie d'énergie correspondant à cette opération ; m'engager à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, factures, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèque énergies" au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur de ce dispositif ; l'exactitude des informations que j'ai communiquées sur les caractéristiques de mon bien ; être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Je vous prie de croire, Monsieur le Président, en l expression de mes sincères salutations. A Signature du demandeur, précédée de la mention "Lu et approuvé" Le
8 les certificats d économies d énergie mode d emploi Depuis le 1 er juillet 2006, l État oblige les grands vendeurs d énergie (électricité, gaz, chaleur, froid, fioul domestique) à réaliser des économies d énergie. Un objectif triennal a été défini, réparti entre les opérateurs en fonction de leurs volumes de ventes. Cet objectif est assorti d une pénalité financière (2 centimes d' par kwh) pour les vendeurs d énergie ne remplissant pas leurs obligations dans le délai imparti. Pour valider les économies d énergie réalisées, des certificats d économies d énergie sont attribués. Ils peuvent être obtenus directement par les vendeurs d énergie (les "obligés") ou rachetés par ces derniers à des acteurs ayant mené des actions, notamment les collectivités (les "éligibles"). Pour les collectivités, ces certificats d économies d énergie représentent donc une nouvelle source de financement. Créé en 2011 par la Région Haute-Normandie pour permettre aux Haut-Normands d'améliorer la performance énergétique de leur logement et de faire des économies d'énergie, le chèque Énergies est concerné par ce nouveau système. Les aidés dans le cadre du chèque Énergies, l'un des dispositifs le plus incitatif du genre au niveau national, peuvent en effet faire l'objet de certificats d économies d énergie. Or les particuliers n'étant ni "obligés", ni "éligibles", ils ne peuvent en bénéficier directement. D'où l'idée de leur proposer de transférer leurs certificats à la Région, afin de permettre à la collectivité de poursuivre et d'amplifier sa politique en faveur de la maîtrise de l énergie et des énergies renouvelables. Important : la rétrocession des certificats d économies d énergie à la Région ne remet pas en cause le droit au crédit d impôt en faveur du développement durable ou à l éco-prêt à taux zéro. Pour en savoir plus : www.developpement-durable.gouv.fr/-certificats-d-economies-d-energie,188-.html
9 annexe 2.1 formulaire de demande chèque Énergies Travaux identification du demandeur Nom* Nom de jeune fille Prénom* Nom du co-demandeur éventuel Nom de jeune fille du co-demandeur Prénom du co-demandeur éventuel Adresse Code postal Ville Téléphone Courriel @ *Attention, le nom du demandeur doit figurer sur les documents fiscaux joints au présent dossier identification du logement Année d achèvement du logement o avant 1975 o après 1975 Année exacte (facultatif) Surface totale m 2 Nombre de pièces principales* * les pièces principales sont celles destinées au séjour ou au sommeil, à l exception des pièces de services (cuisines, salles de bain, toilettes, buanderies, débarras, etc.). Énergie utilisée pour le chauffage avant Année d installation de la chaudière actuelle après caractéristiques de la demande o Amélioration de la performance énergétique o isolation des murs par l'extérieur o isolation des murs par l'intérieur o isolation des combles o isolation de la toiture par l'extérieur o isolation de la toiture par l'intérieur o isolation des planchers bas o pose de fenêtres, portes et portes-fenêtres o remplacement d une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation o installation d une ventilation mécanique contrôlée hygroréglable.../...
10 annexe 2.2 formulaire de demande chèque Énergies Travaux caractéristiques de la demande (suite) o Installation d équipement utilisant les énergies renouvelables o appareil indépendant de chauffage au bois o chaudière individuelle au bois o chauffe-eau solaire individuel Nombre de devis joints au formulaire
11 conditions d'utilisation le chèque énergies est utilisable sur le territoire haut-normand selon les conditions suivantes : il ne peut être délivré qu une fois l audit du logement effectué ; il ne vaut pas moyen de paiement ; il constitue un titre représentatif de l aide attribuée par la Région ; les ne doivent pas être engagés avant la réception du chèque énergies ; les réalisés doivent être conformes à la demande, correspondre aux préconisations de l audit et être effectués par des professionnels, selon les exigences définies par la Région ; les doivent être réalisés dans un délai de 18 mois à compter de la date de la Commission permanente ; l aide régionale est versée après la réalisation des sur présentation de la (des) facture(s) et de la (des) fiche(s) de réalisation. Signature du demandeur, précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
12 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation des murs extérieurs a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 2/MEDDTL 1/Correspondant à la Protection des DGEC/SCEE données à caractère personnel Certificats d'economies d'energie Région Haute-Normandie Arche Nord 5 rue Robert Schuman 92055 La Défense BP 1129 76174 Rouen cedex 1 Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
13 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation des murs extérieurs (suite) identification des Numéro du devis (facultatif) Surface totale de murs opaques m 2 Surface d isolant posé m 2 Isolation par l extérieur o Oui Isolation par l intérieur o Oui o Non Matériau posé N ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = Type d isolation Procédé de mise en œuvre m² K/W o Non Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
14 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation des combles a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
15 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation des combles (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Surface totale de combles m 2 soit : plafonds de combles m 2 planchers de combles m 2 Surface totale d'isolant posé m 2 soit : plafonds de combles m 2 planchers de combles m 2 Matériau posé N ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = Type d isolation Procédé de mise en œuvre m² K/W Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
16 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation de la toiture a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
17 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation de la toiture (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Surface totale de toitures m 2 Surface totale d'isolant posé m 2 Isolation par l'intérieur o Oui Isolation par l'extérieur o Oui o Non o Non Matériau posé N ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = m² K/W Type d isolation Procédé de mise en œuvre o Entre Chevrons o Sous Chevrons o Sur Chevrons o Autre Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
18 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation des planchers bas a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
19 amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation des planchers bas (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Surface totale de planchers m 2 Surface totale d'isolant posé m 2 Matériau posé N ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = Type d isolation Procédé de mise en œuvre m² K/W Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
20 amélioration de la performance énergétique Pose de fenêtres, portes et porte-fenêtres a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
21 amélioration de la performance énergétique Pose de fenêtres, portes et porte-fenêtres (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Nombre total de fenêtres et portes-fenêtres soit m 2 Nombre total de portes d entrée soit m 2 Nombre de fenêtres, portes-fenêtres posées soit m 2 Nombre de portes d entrée (donnant sur l extérieur) posées soit m 2 Nombre de vitrages à isolation renforcée posés soit m 2 Nombre de doubles fenêtres posées soit m 2 Type de menuiserie o Bois o PVC o Métal Fenêtres et portes-fenêtres coefficient de transmission surfacique Uw = W/m² K certification des matériaux posés : ACOTHERM, NF, CSTB (à préciser) Portes coefficient de transmission thermique Ud = W/m² K Doubles fenêtres coefficient de transmission surfacique Ug = W/m² K Vitrages à isolation renforcée coefficient de transmission surfacique Ug = W/m² K Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC
22 amélioration de la performance énergétique Pose de fenêtres, portes et porte-fenêtres (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
23 amélioration de la performance énergétique Remplacement d une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
24 amélioration de la performance énergétique Remplacement d une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Année d installation de la chaudière remplacée Marque de la chaudière prévue Modèle et/ou référence (obligatoire) Rendement % Puissance kw Production : o Chauffage o Chauffage + eau chaude sanitaire Énergie de chauffage : o Gaz o Fioul Dimensionnement des émetteurs permettant à la chaudière de condenser : o Oui o Non Mise en place d'une régulation par sonde de température extérieure : o Oui o Non Type de calorifugeage Epaisseur du calorifugeage Coefficient de résistance thermique du calorifugeage : R = m² K/W Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
25 amélioration de la performance énergétique Ventilation mécanique contrôlée (VMC) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
26 amélioration de la performance énergétique Ventilation mécanique contrôlée (VMC) (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Marque commerciale de l'appareil Référence commerciale Puissance absorbée W Débit d'extraction m 3 /heure Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Matériel conforme à la certification CST Bat encadrée par le RT035/00 : o Oui o Non Régulation : o sur l'extraction (type A) o double régulation (type B) Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Le Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé".
27 équipement utilisant les énergies renouvelables Appareil indépendant de chauffage au bois ou chaudière individuelle au bois a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (numéro du certificat Qualibat ou numéro d'agrément Qualibois) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
28 équipement utilisant les énergies renouvelables Appareil indépendant de chauffage au bois ou chaudière individuelle au bois (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) il convient de choisir l un ou l autre des équipements o Appareil indépendant de chauffage au bois o Chaudière individuelle au bois Classe énergétique Mode d'alimentation o manuel o automatique Marque et référence de l appareil Type d'appareil installé Rendement de l appareil % Normes de l appareil Puissance de l appareil kw Taux d émission de monoxyde de carbone % Type de calorifugeage Epaisseur du calorifugeage Coefficient de résistance thermique du calorifugeage : R = m² K/W (pour les chaudières) Mise en place d'une régulation par sonde de température extérieure : o Oui o Non Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé". Le
29 équipement utilisant les énergies renouvelables Installation d'un chauffe-eau solaire individuel a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification de l'entreprise Nom ou raison sociale de l entreprise N RM, RCS ou SIREN Mention de l assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861 Spécialisations complémentaires obligatoires (numéro du certificat Qualibat ou numéro d'agrément Quali'Sol) Numéro du devis (facultatif) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats d'économies d'énergies, au Ministère en charge de l'énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de l'énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez exercer en vous adressant à : 1/Correspondant à la Protection des données à caractère personnel Région Haute-Normandie 5 rue Robert Schuman BP 1129 76174 Rouen cedex 1 2/MEDDTL DGEC/SCEE Certificats d'economies d'energie Arche Nord 92055 La Défense Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
30 équipement utilisant les énergies renouvelables Installation d'un chauffe-eau solaire individuel (suite) a A remplir par l entreprise réalisant les, en présence du demandeur identification des Numéro du devis (facultatif) Marque du matériel Référence du matériel Certification du matériel Surface de capteurs installés m 2 Volume du ballon l Orientation des capteurs Capteurs intégrés en toiture : o Oui o Non Compteur énergie o oui o non Taux de couverture (estimation) Type de calorifugeage Epaisseur du calorifugeage Coefficient de résistance thermique du calorifugeage : R = m² K/W Coût total HT soit TTC Dont matériaux et matériels HT soit TTC Dont main d œuvre HT soit TTC Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d Économies d Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ; Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des et la réalisation effective de ceux-ci. Fait à Signature et cachet de l entreprise, précédés de la mention "Lu et approuvé". Le