CLASSIFICATION MOLECULAIRE DES CANCERS MAMMAIRES INVASIFS

Département de Biologie LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA DIFFERENCIATION MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L'OBTENTION DU DIPLOME DE MAGISTER Option: cancer et environnement Par Monsieur GUEDOUAR YOUCEF CLASSIFICATION MOLECULAIRE DES CANCERS MAMMAIRES INVASIFS «Triple-négatifs et basal-like» Devant le jury composé de : Président : KHEROUA. O. Professeur. Examinateur : Faculté des Sciences. Université d Oran EL KEBIR F.Z. Professeur. Faculté des sciences. Université d Oran SEDDIKI. K. Maitre de conférences. Faculté de médecine. Université d Oran Rapporteur : BEKKOUCHE. Z. Maitre de conférences. Faculté des sciences. Université d Oran Membre invité : BEN ALI Fatiha Anatomopathologiste. Laboratoire privé. Oran 2010/2011

Introduction....01 Chapitre I : Etude bibliographique I- Le sein normal et la glande mammaire 04 1- Le sein normal...04 1-1- Définition.. 04 1-2- Anatomie...04 1-3- Taille. 05 1-4- Forme et soutien 07 2- La glande mammaire...07 2-1- Définition.. 07 2-2- Les limites de la glande mammaire. 07 2-3- Embryologie. 08 2-4- Constitution... 10 2-5- Vascularisation..14 2-5-1- Système artériel...14 2-5-2- Système veineux.14 2-5-3-Système Lymphatique.. 14 2-6- Innervation... 14 2-7- La physiologie et endocrinologie de la glande mammaire 16 2-7-1- Rôle des hormones.. 16 2-7-2- Facteurs hormonaux 16 2-7-2-1-Les estrogènes..16 2-7-2-2-La progestérone....16 2-7-2-3-Les androgènes.17 2-7-2-4-La prolactine.17 2-7-2-5-Autres hormones 17 2-7-3- Facteurs de croissance. 17 2-7-4- Rôle de la matrice extracellulaire et du stroma.18 2-7-5- Apoptose. 18 2-8- Variations fonctionnelles et régulation 18 2-8-1- Au cours du cycle menstruel... 21 2-8-2- Au cours de la grossesse. 21 2-8-3-Allaitement.. 22 2-8-4- Après la ménopause 23 2-9- Conclusion....24 II- Le sein pathologique...24 1-Mécanismes de la cancérogénèse.. 24 1-1-Initiation.24 1-2-Promotion...24 1-3-Progression tumorale. 25 2

2-Classifications des tumeurs mammaires.. 27 2-1-Classification TNM....27 2-1-1- T : la taille de la Tumeur 27 2-1-2- N: Ganglions lymphatiques régionaux...28 2-1-3- M : Métastases à distance 28 2-2-Classification OMS des carcinomes mammaires..30 2-2-1- Carcinome non infiltrant (carcinome in situ) 30 2-2-1-1-Carcinome canalaire in situ..30 2-2-1-2-Carcinome lobulaire in situ.31 2-2-2- Carcinomes infiltrants. 31 2-2-2-1-Carcinome canalaire infiltrant (CCI) 31 2-2-2-2-CCI avec composante intracanalaire..31 2-2-2-3-Carcinome lobulaire infiltrant 31 2-2-2-4-Carcinome mucineux... 31 2-2-2-5-Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde) 32 2-2-2-6-Carcinome papillaire 32 2-2-2-7-Carcinome tubuleux.32 2-2-2-8-Carcinome adénoïde kystique. 32 2-2-2-9-Carcinome sécrétant (juvénile) 32 2-2-2-10-Carcinome apocrine... 32 2-2-2-11-Carcinome métaplasique 32 2.2.3. Maladie de Paget du mamelon 32 2-3-Classification SBR. 35 2-4-Classification moléculaire. 36 2-4-1-Définition.36 2-4-2-Objectifs de la classification moléculaire 36 2-4-3-Etude génomique..36 2-4-4-Analyse des résultats 39 2-4-4-1-Analyse non supervisé. 39 2-4-4-2-Analyse supervisé 39 2-4-5-Sous types moléculaires... 43 2-4-5-1-Sous types moléculaires de Perou 2000 45 2-4-5-2- Sous types moléculaires de Sorlie et Perou 2001. 45 2-4-5-3- Sous types moléculaires de Sotiriou... 45 2-4-6-Mécanisme d action des sous types moléculaires 45 2-4-6-1- Profil luminal..45 2-4-6-2- Profil HER2 48 2-4-6-3- Profil basal..50 2-4-6-4- Tumeurs triple-négatives (TN)...50 2-4-7-Traduction morphologie des sous types moléculaires.53 2-4-8-Stabilité de la classification moléculaire.. 54 2-4-9-Limites de la classification moléculaire... 54 3

3-Facteurs pronostiques 56 3-1-Définition... 56 3-2-Classification des facteurs pronostiques....56 3-2-1-Facteurs pronostiques classiques..56 3-2-1-1-L'envahissement ganglionnaire axillaire 56 3-2-1-2-Le grade histopronostique... 56 3-2-1-3-La taille tumorale histologique. 57 3-2-1-4-Les récepteurs hormonaux.. 57 3-2-2-Les facteurs pronostiques récents....57 3-2-2-1-La prolifération et la ploïdie. 57 3-2-2-2- Les récepteurs HER.57 3-2-2-3-Cathepsine D... 58 3-2-2-4-La néo-angiogenèse tumorale.. 58 3-2-3- Etude des récepteurs... 58 3-2-3-1- Les récepteurs hormonaux. 58 3-2-3-2- les récepteurs HER. 68 3-2-3-3-Les cytokératines 78 4-Facteurs de risque..83 4-1-Age.83 4-2-L exposition à l hormone œstrogène endogène.83 4-3-L hérédité... 83 4-4-Les antécédents personnels ou familiaux de cancer..84 4-5- L alcool.84 4-6-La pilule anticonceptionnelle 84 4-7-L hormonothérapie post-ménopause.84 4-8-Les rayons-x et la mammographie 85 4-9-La maladie fibro-kystique.85 5-Différents types de prélèvement...85 5-1-Cytoponction.85 5-1-1-Les cytoponctions des lésions palpables 85 5-1-2-Les ponctions guidées des lesions non palpables..86 5-2-La microbiopsie..86 5-3-Tumorectomie 88 5-4-Mastectomie...90 6- Différents types de traitement..92 6-1-La radiothérapie.93 6-2-La chimiothérapie..94 6-3-L' hormonothérapie 96 CHAPITRE II : Matériel et Méthodes 4

I-Matériel...99 II-Méthodes..99 1-Prélèvements.99 1-1-Tumorectomie..99 1-2-Mastectomie.101 1-3-Curage axillaire 101 2-Technique histologique 103 2-1-La fixation 103 2-2-L inclusion en paraffine...103 2-3-Les coupes au microtome.103 2-4-La coloration 105 2-5-L observation...107 3-Technique immunohistochimique..107 3-1-Le repérage de la composante carcinomateuse infiltrante.108 3-2-La confection des coupes 108 3-3-Le prétraitement thermique..108 3-4-Le déparaffinage..110 3-5-La réhydratation...110 3-6-Le démasquage des sites antigéniques.110 3-7-Le blocage des activités enzymatiques 110 3-8-L incubation avec l anticorps primaire...110 3-9-L incubation avec l anticorps secondaire 112 3-10- La révélation.....112 3-11- La contre coloration.. 112 3-12- Le rinçage et la révélation 112 3-13- Le montage...112 3-14- L observation microscopique 112 3-15- La lecture des lames.114 CHAPITRE II : Résultats ET Discussion 1- Caractéristiques des carcinomes infiltrants de notre série.115 1-1-Caractéristiques clinico-histopathologiques 115 1-1-1-Répartition selon Age des patientes (120 cas)...115 1-1-2-Répartition selon l aspect macroscopique...116 1-1-3-Répartition selon la Taille tumorale...116 1-1-4-Répartition selon le type histologique 119 1-1-5- Répartition selon le Grade SBR 122 1-1-6- Répartition selon l envahissement ganglionnaire (N)..122 1-1-7- Répartition des tumeurs selon l activité mitotique 123 5

1-2- Caractéristiques Biologiques...124 1-2-1- Répartition selon les récepteurs nucléaires...124 1-2-1-1- Expression des récepteurs d oestrogéne (RE)...124 1-2-1-2- Expression des récepteurs progéstérones (RP).125 1-2-2- Expression menbranaire de l oncoprotéine HER2...127 2- Caractéristiques de tumeurs triple-négativ... 129 2-1-Répartition des patientes selon Age (30cas) 129 2-2- Répartition selon l aspect macroscopique...129 2-3-Répartition des tumeurs selon la Taille 131 2-4-Répartition des tumeurs selon le type histologique.131 2-5- Répartition des tumeurs selon le Grade SBR..132 2-6- Répartition selon l envahissement ganglionaire.132 2-7- Répartition des tumeurs selon l activité mitotique.133 3-Détermination des carcinomes triple-négatifs/basal-like.133 4- Comparaison des tumeurs triple-négatives versus tumeurs basal-lik135 Conclusion 138 Références bibliographique 140 Remerciements 6

Tout d abord, je remercie DIEU pour m avoir donné la santé, la volonté et le courage pour affronter la pression, continuer et réussir mes études, comme je l ai toujours souhaité. Je remercie Monsieur Omar KHEROUA, Professeur a l université d Oran, d avoir accepté de présider le jury, ainsi que d avoir accepté d analyser mon travail. J'exprime mes profonds remerciements à mon directeur de thèse, Maitre de conférences Madame Zohra BEKKOUCHE pour l'aide compétente qu'il m'a apportée, pour m'avoir fait profiter de ses connaissances, pour sa patience et son encouragement en vue de finaliser cette étude. Son œil critique m'a été très précieux pour structurer ce travail et pour améliorer la qualité des différentes étapes de ma recherche. A Madame le Professeur Fatima Zohra EL KEBIR, directrice du laboratoire de biologie de développement et de différenciation, qui m a accueilli au sein de son laboratoire et qui m a fait l honneur d accepter d examiner mon mémoire. Sincères remerciements. J exprime ma gratitude à Madame Khadîdja SEDDIKI, maitre de conférence à la faculté de médecine, université d Oran, service de chirurgie pavillon 14 CHUO, qui m a permis d assister aux différents modalités de prélèvements en pathologie mammaire et qui me fait l honneur d examiner ce mémoire. Hommage respectueux. Je tiens à remercier vivement le Docteur Fatiha BEN ALI et l ensemble de l équipe de laboratoire d anatomie-pathologie pour m'avoir donné la possibilité de réaliser l analyse immunohistochimique et pour leur accueil bienveillant et leurs conseils avisés, et cela malgré leur emploi du temps très chargé. Aux membres de l équipe du laboratoire de biologie de développement et de différenciation, je voudrais adresser un grand remerciement pour l ambiance chaleureuse de travail; en particulier à madame Farida MESLI, Maître de conférences pour son aide précieuse. Je tiens à remercier Mademoiselle Amel MEHDI, et l'ensemble de l'équipe du laboratoire pour l acquisition des techniques nécessaires à la réalisation de mon travail. Résumé : Le cancer du sein reste, malgré les progrès des traitements et l apparition des thérapies ciblées, la première cause de mortalité par cancer chez la femme. 7

Il demeure une maladie mal connue avec évolution imprévisible et les classifications cliniques et histologiques actuelles ne permettent pas de prédire totalement les paramètres pronostiques et prédictifs de réponse aux traitements. Le cancer du sein est une maladie hétérogène dont une meilleure connaissance moléculaire, grâce notamment aux outils transcriptomiques, a permis le dénombrement au moins de 4 sous-types : basal-like (RE-, RP-, HER2- ; par extension le triple négatif), luminal A (RE+, bas grade), luminal B (RE+, haut grade), HER2(amplification HER2). Ces résultats constituent la classification «moléculaire». Il existe une traduction morphologique du profil génomique de ces sous types moléculaires en immunohistochimie. Notre analyse porte sur les caractéristiques cliniques, histopathologiques, biologiques et pronostiques des tumeurs triple-négatives et basal like. Notre étude, réalisée de Janvier 2010 à Janvier 2011, intéresse 120 patientes porteuses d un carcinome infiltrant. L âge est compris entre 30 et 84 ans (âge moyen= 49,72 ans), les types histologiques retenus sont le carcinome canalaire infiltrant (63,33%) et le carcinome lobulaire infiltrant (36.66%). Caractéristiques des 120 tumeurs : patientes de moins de 50 ans (54,19%), T2 (45,83%), T3 (15%), Grade SBR III (73,33%), N+ (35,83%), Index mitotique IM3 (25,83%), RE+ (42,50%), RE- (57,50%), RP+ (40,83%), RP- (59,16%), HER2+ (53,33%), HER2- (46,66%). Caractéristiques des 30 tumeurs triples négatives TN (RE-, RP-, HER2-) : patientes de moins de 50 ans (56,66%), T2 (30%), T3 (30%), Grade SBR III (83,33%), N+ (53,33%), Index mitotique IM3 (43,33%). Identification des tumeurs basal-like : en pratique courante pour repérer les tumeurs de phénotype basal, il convient de recherche dans les 30 cas de tumeurs triples négatives celles qui expriment les cytokératines CK 5/6 : CK 5/6+ (70%), CK 5/6- (30%). L analyse des résultats montre que les tumeurs triple-négatives sont des tumeurs agressives de mauvais pronostic prédominantes chez les femmes jeunes, de grande taille, de grade SBR élevé, avec une importante activité mitotique et un envahissement ganglionnaire dominant. La détermination de la proportion des tumeurs de type basal parmi les tumeurs triple-négatives montre que certains carcinomes triple-négatifs (30%) n expriment pas les marqueurs basaux utilisés CK 5/6. Ces résultats concordent avec ceux de la littérature. Mots-clés : carcinomes mammaires invasifs, classification moléculaire, tumeurs triple-négatives, tumeurs basal-like, immunohistochimie. 8

Introduction : Le cancer du sein demeure une maladie mal connue avec évolution imprévisible. Cliniquement, les cancers du sein sont très hétérogènes dans leur présentation, leur pronostic et leur réponse aux traitements et les classifications histologiques et cliniques actuelles ne permettent pas de prédire totalement leur évolution, (Mathieu, 2007). 9

Bien que de nombreux gènes et protéines aient été étudiés dans ce cancer, actuellement seuls RE, RP et HER2 sont pris en compte pour le choix thérapeutique, (Bekkouche et al, 2000 ; 2007). Depuis quelques années, la classification et la compréhension de la carcinogenèse mammaire ont progressé grâce aux analyses des profils d expression transcriptomique des carcinomes infiltrants du sein, (Pérou et al, 2000). L hétérogénéité clinique se voit renforcée par la mise en évidence d une hétérogénéité histologique précisée à l aide des outils moléculaires de haut débit, (Sorlie et al, 2001 ; 2003). L analyse de ces résultats permet de regrouper les tumeurs en fonction de leur profil d expression génique. L étude de cette expression permet de propose une nouvelle classification dite «moléculaire» et de classer les tumeurs mammaires en sous-types. L identification de ces sous types moléculaires de cancer du sein a été un moment-clef de la recherche, (Sotirio et al, 2009). Notre connaissance du cancer du sein s est enrichie de données cellulaires et moléculaires qui permettront à la fois de mieux comprendre et surtout de mieux traiter cette maladie en ciblant les cellules qui sont à l origine du cancer : les cellules souches cancéreuses, (Charafe Gauffret et al, 2007). La préoccupation majeure de cette classification moléculaire des cancers du sein est de déterminer le risque inhérent à chaque tumeur (paramètre pronostique) mais aussi quel sera le traitement le plus adapté à chaque patiente (paramètre prédictif), (Cottu et Vincent-Salomon, 2010). Les premières publications des travaux de Perou et Sorlie (2000) ont proposé une classification moléculaire des cancers du sein en cinq principaux sous-types moléculaires parmi les carcinomes infiltants : luminal A, luminal B, ErbB2(HER2), basal-like et normal-like. Cette étude, basée sur l analyse du transcriptome des tumeurs, a permis de mieux affiner des groupes de patients et tumeurs présentant des pronostics distincts et a abouti à la première «signature» pronostique moléculaire des cancers du sein nommée «signature 70 gènes», (Van t Veer et al, 2002). Cette signature permet d identifier les patientes qui n avaient développé de métastase (bon pronostic) de celles ayant développé des métastases (mauvais pronostic) avec une sensibilité supérieure à celle des critères classiques. 10

Depuis de nombreuses autres «signatures» pronostiques et prédictives ont été publiées, certaines en comparaison avec les facteurs clinicopathologiques classiques. L identification des types moléculaires est réalisée à partir des données des puces d expression transcriptomique et cette technique est accessible uniquement dans des centres spécialisés. Par ailleurs, il existe une traduction morphologique du profil génomique de ces sous-types moléculaires en immunohistochimie avec l utilisation de marqueurs biologiques précis. La technique immunohistochimique est plus accessible et permet donc la détermination du profil phénotypique de ces groupes moléculaires en particulier les basal-like et par extension les triplenégatifs considérés comme des tumeurs agressives de mauvais pronostic. Le groupe des carcinomes appelés «tumeurs triple-négatives» qui n expriment ni les récepteurs aux estrogènes (RE), ni les récepteurs à la progestérone (RP), ni l oncoprotéine HER2 est très proche d un sous-type défini par analyse génomique, celui des «tumeurs basal-like» avec lequel il partage de nombreuses caractéristiques, (Mathieu, 2010). Les carcinomes triple-négatifs sont essentiellement constitués de carcinomes de sous-type moléculaire basal-like. Toute fois, certains carcinomes triple-négatifs n expriment pas les marqueurs basaux, (Reis-Filho, 2008). Le groupe des tumeurs triple-négatives (RE-, RP-, HER2-) fait l objet d une attention toute nouvelle comme en témoignent les 600 publications récentes répertoriées par Foulkes, (Foulkes et al, 2010). Les premières analyses par séquençage à haut débit de cancers du sein ou de lignées cellulaires ont montré que dans le génome de tumeurs primaires de type basal-like, plus de 200 mutations et réarrangements inter et intrachromosomiques sont identifiées, (Foulkes et al, 2003). Ces tumeurs basal-like, associées à un pronostic défavorable, partagent de nombreuses similitudes génomiques avec les carcinomes BRCA1 comme la présence de nombreux gains et pertes chromosomiques, (Turner et al, 2006). Les tumeurs triples-négatives et les tumeurs basal-like peuvent être identifiées par immunohistochimie (IHC) sur tissu fixé et inclus en paraffine et notre objectif est de définir le profil de ces tumeurs. 11

En conséquence, notre analyse porte sur les caractéristiques cliniques, histophatologiques, biologiques et pronostiques des cancers triple-négatifs et basal-like. Notre travail intéresse des patientes porteuses d un carcinome infiltrant et comporte trois parties : -Une étude bibliographique détaillée en particulier, de l analyse des récepteurs tumoraux et de la classification moléculaire. -La seconde partie définit les caractéristiques de patientes et les différentes méthodes utilisées pour la réalisation de ce travail. -La troisième partie est consacrée aux résultats de notre analyse et leur discussion en comparant les paramètres des tumeurs triple-négatives et basal-like avec ceux de la littérature. I- Le sein normal et la glande mammaire : 1-Le sein normal : 1-1- Définition : Le sein du latin sinus, (courbure, sinuosité, pli) ou la poitrine dans son ensemble, constitue la région ventrale supérieure du torse d'un animal, et en 12

particulier celle des mammifères qui englobe l espèce humaine. Dans ce dernier cas, ils sont la partie charnue située sur la face antérieure du thorax. Le sein désigne aussi chez les mammifères femelles (dont la femme), la mamelle qui contient la glande mammaire sécrétrice du lait pour permettre l allaitement des jeunes bébés dès la naissance. Chez les mammifères femelles domestiques, on les appelle des «pis». Mais les humains de sexe masculin ont aussi des seins qui, bien que généralement moins importants, sont structurellement identiques à ceux de la femme, car ils se développent embryologiquement à partir des mêmes tissus. L'aréole des seins est reliée par des nerfs au cerveau, en particulier au système de récompense. La stimulation des seins procure une récompense cérébrale qui incite la femme à renouveler les stimulations. C'est grâce au système de récompense que les mammifères femelles et les femmes allaitent leur nouveauné, et c'est également les récompenses qui sont à l'origine des stimulations sexuelles des seins, (FERRIS C. F et al, 2005). 1-2- Anatomie : Sur le plan superficiel, le sein est recouvert de peau ou fascia superficialis s étendant sans limite nette jusqu à la région mamelonaire, arrondie et pigmentée, (fig. 1). La peau de l'aréole a un aspect grenu car elle est parsemée de glandes cutanées et sébacées (glande de Morgani) qui s'hypertrophient à la grossesse et prennent alors le nom de tubercules de Montgomery. L'aréole est pourvue de fibres musculaires lisses, muscles sphinctériens périalvéolaires, qui contrôlent la fonction excrétrice du sein au moment de la lactation. Le mamelon est la partie centrale et surélevée de l'aréole. Les canaux galactophores qui assurent l'évacuation des sécrétions lactées y débouchent par des pores séparés. Sur le plan interne, le sein est essentiellement constitué d un tissu conjonctif adipeux sous forme de graisses et de ligaments de Cooper. Le tissu glandulaire responsable de la production exocrine de lait ne représente qu'une faible proportion du volume mammaire. La glande mammaire est constituée de lobes, séparés par des cloisons conjonctives, qui sont des ensembles de bourgeons glandulaires ou acini développés en période d allaitement, drainés par des canaux galactophores pourvus vers leurs extrémités d un sinus galactophore et débouchant séparément au niveau du mamelon. 13

Le sein est richement vascularisé. Sur le plan profond, on distingue 3 muscles : le grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, le petit pectoral et le sous-clavier. Le sein est soutenu par la peau et un ligament suspenseur : la travée fibroglandulaire. Au niveau inférieur, le sillon sous-mammaire est formé par un épaississement de ces travées qui tire la peau en profondeur. La limite supérieure d implantation du sein se situe à la 2 ou 3e côte, sa limite inférieure entre la 6e ou 7e côte. La présence éventuelle de plus de deux seins s'appelle la polymastie, (FERRIS C. F et al, 2005). 1-3- Taille: Les seins varient à la fois en taille et en forme. Leur soutien se fait anatomiquement parlant, sur l'ensemble de la cage thoracique. La taille de bonnet la plus petite est AA, ce qui correspond à une taille inférieure à un pouce, soit 2.54 centimètres. Ce qui n'enlève pas la possibilité d'allaitement. La possession de seins de fort volume suscite certaines gênes et demande certaines adaptations de la vie quotidienne. Dépassé une certaine mesure, il semble quand même que cette taille de seins s'avère plus un handicap physique pour ces jeunes femmes qu'un bienfait, (FERRIS C. F et al, 2005). 14

Figure 1 : Anatomie du sein (Jean-Loup Sautiére, 2006) Figure 2: La glande mammaire, (D. Gosset, 2007) 1-4- Forme et soutien : 15

La forme générale du sein féminin est variable, le plus souvent conique arrondie. Ils peuvent être pointus, en forme de poires ou arrondis, etc. Pourtant, leur aspect extérieur ne prédit pas de leur anatomie interne ou de leur potentiel d'allaitement. La forme des seins d'une femme dépend en grande partie de leur soutien, qui provient principalement des ligaments de Cooper, et la poitrine sous-jacente sur lesquels ils reposent. Le sein est rattaché à la base de la paroi thoracique par une aponévrose épaisse sur les muscles pectoraux. Sur sa face supérieure, un peu de soutien lui est donné par la peau qui continue sur la partie supérieure du thorax. C'est cet appui qui détermine la forme des seins. Chez les hommes et les femmes, la cage thoracique descend en pente douce, progressivement vers l'extérieur de l'entrée du thorax en haut du sternum, jusqu'aux plus bases côtes qui marquent sa limite inférieure, ce qui permet le soutien des seins, (FERRIS C. F et al, 2005). 2- La glande mammaire : 2-1- Définition : La glande mammaire résulte d une association de téguments et de tissu glandulaire. Elle est assimilable à une glande sudoripare apocrine, légèrement modifiée, hypertrophiée, adaptée à la production de lait, (fig. 2). Elle se situe entre la 3 ème et la 7 ème paire de côte, appendue à la paroi supérieure du thorax, sensible à la gravité. On la décrit chez la femme en période d activité génitale. Ce tissu glandulaire existe aussi chez l homme et chez l enfant mais de façon réduite. Il se développe à la puberté mais involu à la ménopause, (Sources Étudiantes, 2007). 2-2- Les limites de la glande mammaire : Les limites de la glande mammaire comporte : - Sur le plan profond 3 muscles : grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, petit pectoral et sous clavier. - Sur le plan superficiel : fascia superficialis, peau. Le fascia superficialis s arrête avant la région mamelonaire qui constitue la limite antérieure et superficielle avec l aréole. - Limite supérieure : 2 ou 3ième cote - Extrémité inférieure : 6 ou 7ième cote, (Sources Étudiantes, 2007). 2-3- Embryologie : 16

Entre la partie craniale et caudale, il y a apparition d une bande mammaire qui deviendra une crête mammaire. C est à partir de celle-ci, que les ébauches mammaires vont apparaître, (fig. 3). A noter, que la crête mammaire existe virtuellement à l âge adulte. Chez l homme, l ébauche est unique et située au niveau du 4eme espace intercostal. On peut avoir des ébauches mammaires ectopiques, exemple du sein surnuméraire, qui peut être l objet d un cancer du sein, (J. Amice, 2006). 17

Figure 3: Ebauche de la glande mammaire au cours de la vie fœtale (d après Turner 1952), (Hélène JAMMES et al, 1988) 18

2-4- Constitution : La glande mammaire est une glande exocrine tubulo-alvéolaire composée à sécrétion holo-mérocrine constituée de 10 à 20 lobes subdivisés en lobules. Les lobes sont délimités par un tissu conjonctif dense non orienté qui émet des travées vers l intérieur formant les lobules. Vers l extérieur, les travées fusionnent avec la lame rétromammaire du fascia superficiel thoracique ou la lame pré-mammaire pour constituer le ligament suspenseur du sein ou le ligament de COOPER, (fig. 4). Les éléments permettant la tenue de la glande sont : Le réseau glandulaire, le ligament suspenseur du sein et la trophicité de la peau ou l élasticité de la peau. Chez la femme âgée, l efficacité de ces 3 moyens de suspension va diminuer : - Le réseau glandulaire régresse au profit du tissu adipeux qui entraîne une distension du ligament et une augmentation du poids de la glande et perte d élasticité. Cela entraîne la ptose mammaire. La partie sécrétante de la glande est composée d alvéoles et de galactophores. Alvéole : gros acinus intra lobulaire Structure: l alvéole est limitée par un épithélium simple cubique entouré de cellules myoépithéliales et d une lame basale, (fig. 5, 6). Les canaux sont constitués de cellules épithéliales en contact avec la lumière entourées de cellules myoépithéliales, en contact avec la membrane basale, (fig.7). L ensemble est disposé dans un tissu conjonctif lâche ou tissu palleal richement vascularisé, riche en lymphocytes et plasmocytes qui sécrètent les anticorps dans le lait. Le tissu palléal est hormono-sensible. Galactophores : forment un réseau ramifié convergent. - Galactophore 3 ème ordre ou intralobulaire : Constitué d un épithélium cubique simple, cet ordre comprend l unité ducto-lobulaire terminale = dernier galactophore qui draine l alvéole. Ce sont les galactophores les plus sensibles aux hormones, (fig. 8). - Galactophore de 2 ème ordre ou interlobulaire : limité par un épithélium cubique bi-stratifié. - Galactophore lobaire de 1 er ordre : limité par un épithélium de type épidermoïde, on en compte 1 par lobe qui s abouche par un pore indépendant sous le mamelon après une petite zone dilatée, (J. Amice, 2006). 19

Figure 4: Constitution de la glande mammaire, (Institut Européen de Chimie et de Biologie, 2007) 20

Figure 5: Anatomie générale de la glande mammaire et organisation d une alvéole, (Hélène JAMMES et al, 1988) Figure 6: Schéma de l'organisation d'une alvéole ou acinus de glande mammaire (Hélène JAMMES et al, 1988). 21

Figure 7: Coupe transversale d un canal de la glande mammaire. Le schéma montre les différentes cellules entourées de stroma, (Leslie P, 1997). Figure 8: Unité Terminal Ducto-Lobulaire, (Emmanuelle C J et al, 2007) 2-5- Vascularisation : 22

Le sein est richement vascularisé par un système artériel, veineux et lymphatique. 2-5-1- Système artériel : Le système artériel comporte les artères suivantes, (fig. 9) : Branches supérieures venant de l artère subclavière 1 branche directe de l artère axillaire Rameaux latéraux de l artère thoracique externe Rameaux médiaux perforants les EIC de l artère thoracique interne Rameaux perforants des artères IC en regard de la glande mammaire 2-5-2- Système veineux : Les veines sont parallèles au système artériel. Elles forment un cercle anastomotique périmamelonaire et périaréolaire qui augmente chez la femme enceinte et en période de lactation, (fig. 9), (J. Amice, 2006). 2-5-3-Système Lymphatique: Le sein est divisé en 4 cadrans, (fig. 10) : Les 2 cadrans externes vont être drainés vers le dehors. On trouve des lymphocentres le long de l artère thoracique externe puis le courant remonte vers le creux axillaire : ganglion de Sorgius pour finir dans le ganglion sus claviculaire. Les 2 cadrans internes ont leurs lymphocentres dans la profondeur : drainage sous le sternum par ganglions intrathoraciques annexés à l artère thoracique interne. Le courant lymphatique rejoint ensuite le relais sus claviculaire, (J. Amice, 2006). 2-6- Innervation : Elle est assez riche, associant des fibres végétatives et des fibres sensitives. Les fibres végétatives forment des plexus autour des vaisseaux, des canaux et des alvéoles. L'innervation sensitive est très développée au niveau de la peau du mamelon. A ce niveau, les corpuscules sensoriels sont nombreux. Ils ont un rôle fonctionnel au moment de la tétée, (J. Amice, 2006). 23

Figure 9: Vascularisation du sein (Astra Zeneca, 2010) Figure 10: Système Lymphatique (Jean-Loup Sautiére, 2006) 2-7- La physiologie de la glande mammaire : 24

2-7-1- Rôle des hormones : Le sein est sensible à de nombreuses hormones qui agissent sur les cellules cibles par l'intermédiaire de récepteurs spécifiques. Stéroïdiennes : estradiol, progestérone, androgènes, cortisol. Peptidiques : prolactine, hormone de croissance, insuline. Si tous les mécanismes en cause sont loin d'être compris, il est clair que la réponse mammaire aux différents stimuli ne dépend pas seulement des concentrations plasmatiques des différentes hormones mais aussi : - de facteurs autocrines et paracrines en particulier les facteurs de croissance, - de l'environnement des cellules épithéliales : les adipocytes, les fibroblastes et surtout la matrice extracellulaire ont un rôle important dans la différentiation et le contrôle de la prolifération mammaire, (PONS JY,1995). 2-7-2- Facteurs hormonaux : 2-7-2-1-Les estrogènes Ils ont un rôle essentiel dans le développement mammaire. De nombreuses études in vitro ont montré qu'ils stimulaient la prolifération des cellules épithéliales. Le mode d'action des estrogènes sur le sein est beaucoup moins clair qu'il ne l'est au niveau de l'endomètre. En effet, in vivo, ils n'ont pas d'effet prolifératif direct mais stimulent la production d'un certain nombre de facteurs de croissance (TGF [[alpha]], IGF1, PDGF) par les éléments de la matrice extracellulaire. Cependant, cette matrice extracellulaire, abondante sur le sein au repos est très réduite autour des bourgeons en croissance. Ceci suggère un autre mécanisme d'action sans doute prépondérant des estrogènes : la matrice extracellulaire a un rôle inhibiteur sur la croissance du sein, les estrogènes agiraient en favorisant sa destruction locale permettant aux bourgeons mammaires de proliférer. L'action stimulante des estrogènes pourrait comporter son propre frein en permettant la synthèse d'éléments (collagène IV) inhibant avec retard la multiplication cellulaire, (PONS JY,1995). L oestradiol augmente la perméabilité des capillaires du tissu palleal qui augmente le volume donc la glande mammaire s alourdit et le tirage sur le ligament suspenseur entraîne des mastodinies ou douleur du sein. 2-7-2-2-La progestérone : Elle est nécessaire à la différentiation lobulo-alvéolaire du sein. Ses effets sur la prolifération épithéliale restent controversés : pour certains elle inhibe la prolifération cellulaire, pour d'autres elle est plutôt mitogène. In vivo et contrairement à ce qui se passe au niveau de l'endomètre, l'index mitotique des cellules épithéliales est maximal en phase lutéale. En fait, l'action de la progestérone n'est probablement pas univoque : 25

effet mitogène sur les cellules dont la prolifération dépend de l'egf, effet antimitogène sur celles dont la prolifération ne dépend pas de l'egf. action antiproliférative sur l'épithélium canalaire et acineux, proliférative sur les terminaisons ductulolobulaires. effet biphasique dans le temps : prolifératif en phase lutéale précoce puis antiprolifératif. Quoiqu'il en soit, les deux hormones, estradiol et progestérone, agissent en synergie et sont nécessaires au développement d'une glande apte à la lactation, (PONS JY,1995). 2-7-2-3-Les androgènes Ils s'opposent à la croissance et à la différentiation cellulaire. Chez le foetus mâle, ils provoquent la nécrose de l'ébauche mammaire, (PONS JY,1995). 2-7-2-4-La prolactine C'est l'hormone lactogène : après l'accouchement, la sécrétion intense de prolactine provoque la montée laiteuse. Elle a aussi un rôle dans la mammogénèse : elle contribue à la différentiation des alvéoles au cours de la grossesse. Elle potentialise l'action de l'estradiol sur les cellules épithéliales et possède in vivo un effet prolifératif, (PONS JY,1995). 2-7-2-5-Autres hormones Il existe d autres hormones ayant un rôle dans le développement mammaire comme les hormones de croissance, les hormones lactogènes placentaires, le cortisol qui interviennent également dans la mammogénèse, (PONS JY,1995). 2-7-3- Facteurs de croissance : Ces facteurs produits localement par les cellules épithéliales et celles du stroma participent à de nombreux systèmes de régulation autocrine et paracrine de la croissance cellulaire. Certains, comme l'igf1, l'egf, le TGF [[alpha]] sont des stimulants généraux de la croissance cellulaire. D'autres comme le MDGF1 (Mammary Derived Growth Factor I), produit par les cellules épithéliales, sont plus spécifiques du tissu mammaire ; les estrogènes augmentent la sensibilité des cellules épithéliales au MDGF1 mais en retour le MDGF1 stimule la production du collagène IV qui a un rôle inhibiteur sur la prolifération cellulaire. Ceci est un exemple des mécanismes complexes de régulation. D'autres facteurs comme le TGF [[beta]], le MDGFI (Mammary Derived Growth Inhibitor Factor), la mammostatine sont des inhibiteurs de la prolifération épithéliale, (REID SE et al, 1996). 26

2-7-4- Rôle de la matrice extracellulaire et du stroma : L'environnement des cellules épithéliales, c'est à dire les cellules du stroma (adipocytes, fibroblastes) ainsi que la matrice extracellulaire dont les composants sont essentiellement le collagène I et IV joue un rôle essentiel dans la réponse des cellules épithéliales aux stimuli hormonaux et la régulation. Les contacts entre adipocytes et cellules épithéliales permettent l'organisation de ces dernières en canaux. La matrice extracellulaire a plusieurs fonctions : - elle permet le positionnement et la polarisation des cellules qui vont former les alvéoles (différentiation); - elle sert de «réservoir» en facteurs de croissance qui peuvent être mis à disposition des cellules voisines dans certaines situations physiologiques ; - l œstradiol permet la lyse partielle de la matrice qui entraine la libération de facteurs de croissance ; - certains de ses constituants, comme le collagène IV ont à l'inverse un effet inhibiteur, permettant de limiter la prolifération cellulaire ; - enfin, elle participe à la synthèse des membranes basales dont on sait l'importance dans l'évolution tumorale, (HOUDEBINE LM, 1993). 2-7-5- Apoptose : C'est la mort cellulaire programmée par la cellule elle-même. Elle peut être déclenchée par de nombreux stimuli : déprivation hormonale ou ménopause, vieillissement cellulaire, facteurs médicamenteux (chimiothérapie, anti-estrogènes). De nombreuses protéines, proapoptose (bcl2) ou antiapoptose (Bax) contrôlées par des gènes interviennent dans sa régulation. L eutrophie mammaire dépend de l'équilibre entre les phénomènes de prolifération, de différentiation et d'apoptose; toute rupture de cet équilibre fragile peut favoriser la croissance tumorale. L'estradiol qui favorise la prolifération épithéliale et s'oppose à l'apoptose peut être un promoteur de la tumorigénèse, (HOUDEBINE LM, 1993). 2-8- Variations fonctionnelles et régulation : Les variations fonctionnelles sont hormono-dépendantes, (fig.11). L'organisation tissulaire et l'activité épithéliale sont le résultat d'un équilibre entre les influences des hormones sexuelles estrogènes et progestérone, de la prolactine, de l hormone de croissance et de facteurs de croissance divers (EGF, insuline, IGF-1). A un moindre degré, les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes peuvent également intervenir, (J. Amice, 2006). -Il existe une régulation paracrine complexe : Tous les composants de la glande interviennent dans cette régulation paracrine : 27

- Les cellules épithéliales portent des récepteurs de l'egf dont l'expression augmente sous l'effet de E2. - Elles produisent du TGF-α se liant au récepteur de l'egf et un facteur de croissance spécifique, appelé le MDGF-1. - Les cellules myo-épithéliales sécrètent de l'igf-1. - Les fibroblastes du conjonctif produisent également des facteurs de croissance. - Les adipocytes libèrent PgE2 sous l'effet de la STH, contrôlent le taux local des hormones sexuelles et libèrent des lipides qui favorisent la croissance. - TGF-β inhibent la croissance de la glande. - EGF et TGF-α diminuent l'expression des récepteurs de la prolactine. Les échanges entre le conjonctif et l'épithélium sont régulés par la membrane basale. Sa composition se modifie en fonction du contexte hormonal et est contrôlée par les cellules myo-épithéliales. Elles produisent des inhibiteurs de la collagénase et stabilisent ainsi la basale. Cette production diminue sous l'action des estrogènes, (J. Amice, 2006). 28

Figure 11: Facteurs contrôlant la mammogenése et la lactogenése en fin de gestation et début de lactation, (Hélène JAMMES et al, 1988) 2-8-1- Au cours du cycle menstruel : Les variations sont minimes. En fin de phase folliculaire, il existe une petite hypertrophie des cellules épithéliales glandulaires avec aplatissement des cellules myo-épithéliales. 29

Au cours de la phase lutéale, sous l'influence de la progestérone, il apparaît une différenciation sécrétoire. Les microvillosités apicales augmentent, ainsi que les mitochondries, le réticulum granuleux et les vésicules golgiennes. Dans le cytoplasme on trouve du glycogène et des vacuoles de sécrétion protéique, mais il n'y a pas d'accumulation de lipides, (J. Amice, 2006). 2-8-2- Au cours de la grossesse: Durant la première moitié de la grossesse : Il y a une hyperplasie rapide de la glande, principalement sous l'influence de la progestérone. Le réseau veineux superficiel se dilate, donnant le réseau de Haller. Les arborisations terminales s'étendent, se divisent et parfois s'anastomosent. Le tissu conjonctif et en particulier le tissu adipeux diminue parallèlement au développement du tissu épithélial, (J. Amice, 2006). Au cours du 3e trimestre de la grossesse (phase colostrogène) : Les alvéoles augmentent de volume. Les cellules glandulaires élaborent et stockent dans des vacuoles de sécrétion des lipides, des glucides et surtout des protéines. Les synthèses sont stimulées par la prolactine, mais son effet est limité par la progestérone et par des facteurs locaux (EGF et TGF-α). Les plasmocytes augmentent dans le conjonctif intra-lobulaire. Ils élaborent des immunoglobulines de type A qui seront excrétées dans le lait après avoir été associées, dans la cellule épithéliale sécrétrice, à un segment protéique, la pièce sécrétoire. L'apport d'ig par le lait assure l'immunité initiale du nouveau-né. Jusqu'à la naissance, cette activité de synthèse n'aboutit pas normalement à une excrétion notable. Il y a résorption intracellulaire par fusion des vacuoles de sécrétion avec des lysosomes. Des groupes de cellules glandulaires entières peuvent desquamer et dégénérer dans la lumière de la glande, formant les corps de Donné. L'évolution durant la grossesse est induite par la prolactine, hormone hypophysaire agissant en synergie avec de nombreuses autres hormones, dont la progestérone. L'hormone chorionique somato-mammotrophique (HCS ou hormone lactogène placentaire, HPL), élaborée par le syncitiotrophoblaste, de structure proche de l'hormone somatotrope et de la prolactine, ne semble pas agir directement sur la 30

glande mammaire chez la femme, elle agit sur le métabolisme lipidique et sur la production hypophysaire d'hormone somatotrope. Jusqu'au terme, l'excrétion est freinée par les estrogènes et par la progestérone. La différenciation sécrétoire des cellules est freinée par l'egf, présent à des taux élevés dans les lumières glandulaires, (J. Amice, 2006). 2-8-3-Allaitement : A la naissance de l'enfant : Les cellules glandulaires sont prismatiques hautes. Leur cytoplasme renferme des grains de sécrétion. Les gouttelettes lipidiques sont sécrétées selon le mode apocrine. Elles s'accompagnent de fragments de réticulum. Les protéines et le lactose, un sucre principal du lait élaboré à partir du glucose, sont sécrétés par exocytose selon un mode mérocrine. Au moment de la naissance, l'effondrement du taux des stéroïdes sexuels à l'expulsion du placenta supprime le frein de l'action excito-sécrétoire de la prolactine. C'est la montée laiteuse. Le premier lait est le colostrum, riche en protéines et pauvre en lipides. Il est riche en Ig A, (Hoddinott P et al, 2008). L'allaitement proprement dit : Il s'installe et se maintient du fait des tétées. C'est la phase lactogène. La stimulation des récepteurs tactiles du mamelon par les mouvements de succion du nouveau-né agit, par voie nerveuse, sur le système hypothalamohypophysaire, provoquant les réactions suivantes : - La libération d'ocytocine au niveau de la post-hypophyse. L'ocytocine qui stimule la contraction de l'utérus au cours de l'accouchement provoque la contraction des cellules myo-épithéliales, d'où l'éjection du lait. - Une inhibition de la production hypothalamique de PIF (Prolactin inhibiting factor). - Une inhibition de la production hypothalamique de gonadolibérine (GnRH). L'adénohypophyse ne sécrète pas de gonadostimuline et l'ovaire se met au repos. Les gonadostéroïdes ne peuvent donc pas inhiber la fonction mammaire, comme nous l'avons vu à la fin de la grossesse. Par ailleurs c'est un mécanisme naturel de contraception qui bloque l'ovulation et la survenue d'une nouvelle grossesse durant l'allaitement. Au cours de cette phase d'allaitement, la production de lait est de 1 à 2 L/24h. Le lait est devenu plus fluide et s'est enrichi en lipides. 31

Le lait renferme environ : 4 % de lipides, 1,5 % de protéines (dont de la caséine, des IgA, de la lactoferrine, du lyzozyme, etc...) et 7 % de lactose. A ce stade, les cellules glandulaires n'ont plus le temps d'accumuler leurs produits de sécrétion. Elles diminuent un peu de hauteur, devenant cuboprismatiques. Un cycle fonctionnel devient apparent, (Charlotte R et al, 2006). Le sevrage : C'est la phase qui suit l'arrêt des tétées. Il n'y a plus de sécrétion d'ocytocine, d'inhibition du PIF, ni d'inhibition des fonctions ovariennes : le retour de couches pourra se faire et la femme redevient fertile. Dans un premier temps, le matériel déjà sécrété distend les canaux et les grains de sécrétion s'accumulent dans les cellules. On observe alors des aspects comparables à ceux de la phase colostrogène avec desquamation de cellules, phénomènes d'apoptose et formation de corps de Donné. Des histiocytes participent à la résorption du matériel de sécrétion et sont vraisemblablement en cause dans les altérations des membranes basales péritubulaires. Puis progressivement, en 2 à 3 mois, la glande mammaire revient au stade où elle était avant la grossesse : les lobules s'atrophient et le conjonctif se développe avec réapparition des lobules adipeux, (J. Amice, 2006). 2-8-4- Après la ménopause : Diminution progressive des sécrétions ovariennes, involution de la structure glandulaire avec disparition des alvéoles, seuls les principaux galactophores persistent. Possibilité de formation de plaques fibreuses entraînant l apparition de nodules, le tissu glandulaire est progressivement remplacé par du tissu adipeux. Il y a une ptose mammaire. La glande est pratiquement au stade infantile, (Sources Étudiantes, 2007). 2-9- Conclusion : La glande mammaire se développe sous l'influence hormonale, mais également sous l'influence des facteurs de croissance locaux. L'état de la glande à un moment donné est le résultat d'un équilibre fragile (J. Amice, 2006). Toute perturbation de cet équilibre, qu'elle soit intrinsèque ou hormonale, entraîne des remaniements pathologiques variés. C'est le cas lors de la période pré-ménopausique où, les perturbations hormonales amènent des dystrophies glandulaires variables. 32

Vraisemblablement en rapport avec la fragilité de cet équilibre, il faut souligner la fréquence des tumeurs du sein ; le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme, (Sources Étudiantes, 2007). II- Le sein pathologique : 1-Mécanismes de la cancérogénèse : Les différentes études sur les causes du cancer permettent de proposer un modèle général de la cancérisation qui n'apparaît pas comme un phénomène univoque, mais au contraire comme une succession d'étapes, (fig. 12, 13 et 14), (FNCLCC,2009). 1-1-Initiation : C'est la première étape qui débute juste après l'administration de l'agent cancérigène. Elle consiste dans un processus irréversible et rapide par lequel une lésion définitive du DNA est produite (mutation). Les cellules initiées ne sont pas des cellules tumorales. Elles n'ont pas acquis une autonomie de croissance. On ne peut les distinguer morphologiquement des autres cellules non initiées. Parmi les agents initiateurs: les virus, les produits chimiques, les rayons, (FNCLCC,2009). 1-2-Promotion : On appelle promotion la prolifération clonale des cellules initiées. Dans des conditions expérimentales, on définit leur pourvoir promoteur par la réduction du temps écoulé entre l'initiation et l'apparition des tumeurs. Les promoteurs tumoraux ne sont pas, en général, des agents mutagènes ou carcinogènes par eux-mêmes. Le plus souvent, ils exercent leur pouvoir promoteur sans métabolisation. Parmi les agents promoteurs, on peut citer les hormones, l'inflammation chronique, mais aussi les facteurs de croissance. Si une mutation s'est produite au niveau d'un gène régulant la mitose (oncogène ou gène suppresseur), on peut observer un dérèglement du contrôle de la synthèse de DNA et une promotion de cellules initiées. Histologiquement, on observera souvent proche de ce stade la transformation du phénotype normal en un phénotype malin, sous l'effet des promoteurs : ce qu'on appelle parfois la conversion. Ce stade permet de définir les états dits 'prénéoplasiques' ou les 'formes frontières' ou les 'formes in situ', (FNCLCC,2009). 1-3-Progression tumorale : La progression correspond à l'acquisition de l'indépendance de croissance, de l'expression phénotypique de la malignité et d'une instabilité génétique de plus en plus marquée. 33

L'accroissement du taux de division cellulaire augmente les risques de mutations. Il s'agit d'une phase qui se prolonge avec le temps par l'acquisition progressive de caractéristiques malignes, notamment des mécanismes biochimiques de l'invasion tumorale, de la capacité métastatique et de la résistance aux antimitotiques, (fig. 10), (FNCLCC,2009). 34

Figure 12: Mécanismes de la cancérogénèse, (FNCLCC, 2009). Figure 13: Schéma des étapes suivantes de la cancérogenèse, (FNCLCC, 2009). Figure 14 : Evolution du cancer, (Institut National Du Cancer, 2008). 35

2-Classification des tumeurs mammaires : 2-1-Classification TNM : (Fig. 15) 2-1-1- T = la taille de la Tumeur : - Il ya cinq valeurs de classification des tumeurs (Tis, T1, T2, T3 ou T4), qui dépendent de la présence ou l'absence de cancer invasif, les dimensions du cancer invasif, et la présence ou l'absence d'invasion de l'extérieur de la poitrine (par exemple, à la peau de la poitrine, au muscle ou à la cage thoracique en dessous). Tx - tumeur primitive ne peut être évaluée. T0 - Aucun signe de tumeur primitive. TiS - Carcinome in situ. -Tis (CCIS) : carcinome intracanalaire in situ. -Tis (CLIS) : Carcinome lobulaire in situ. -Tis (Paget) : la maladie de Paget du mamelon sans tumeur. T1 - tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension. -T1mic : microinvasion 0,1 cm dans sa plus grande dimension. -T1a : Tumeur plus de 0,1 cm mais n'excédant pas 0,5 cm dans sa plus grande dimension. -T1b : La tumeur de plus de 0,5 cm mais n'excédant pas 1,0 cm dans sa plus grande dimension. -T1c : Tumeur de plus de 1,0 cm mais n'excédant pas 2,0 cm dans sa plus grande dimension. T2 - La tumeur de plus de 2,0 cm mais n'excédant pas 5,0 cm dans sa plus grande dimension. T3 - La tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension. T4 - La tumeur de toute taille avec extension directe à un mur à la poitrine ou (b) de la peau telles que décrites ci-dessous: -T4a : Extension à la paroi thoracique. -T4b : Œdème (y compris la peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein ou la peau satellite nodule confiné au sein même. -T4c : Les deux T4a et T4b. -T4d : cancer du sein inflammatoire, (Wittekind et al, 2002). 36

2-1-2- N= Ganglions lymphatiques régionaux : - Il ya quatre valeurs de classification ganglionnaire (N0, N1, N2 ou N3) qui dépendent du nombre, la taille et l'emplacement des dépôts de cellules cancéreuses du sein dans les ganglions lymphatiques. Nx - les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent pas être évalués. Peut-être dû à l'enlèvement précédent. N0 - pas de métastases ganglionnaires régionales lymphatiques. N1 - métastases aux ganglions lymphatiques régionaux mobiliers axillaires du même côté que le sein affecté. N2 - métastases aux ganglions lymphatiques régionaux fixes axillaires, ou des métastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes, sur le même côté que le sein affecté. N3 - métastases aux ganglions lymphatiques sus-claviculaires ou les ganglions lymphatiques sous-claviculaires ou métastases au niveau des ganglions lymphatiques mammaires internes avec métastases aux ganglions lymphatiques axillaires, (Wittekind et al, 2002). 2-1-3- M = Métastases à distance: Il existe trois valeurs de classification métastatique (Mx, M0 ou M1) qui dépendent de la présence ou l'absence de cellules de cancer du sein dans des lieux autres que le sein et les ganglions lymphatiques ce qu'on appelle métastases à distance, par exemple à l'os, du cerveau, du poumon, (JM Andrieu et al, 1997). Mx - Détermination impossible de l extension métastatique. M0 - Absence de métastase à distance. M1 - Présence de métastase à distance. 37