HYPNOSE EN PEDIATRIE DU d hypnose médicale Docteur Catherine VOINEAU
«La douleur provoquée par une opération, une ponction lombaire, une paracentèse n a jamais rendu mature, bien au contraire. Ces «petites choses» peuvent induire de profondes difficultés à l âge adulte, qui peuvent aller de l évitement du dentiste, à une intense phobie des piqûres, des consultations médicales, des hospitalisations» D. Annequin
Si la prise en charge est «une obligation éthique et intégrée dans un cadre législatif» cet auteur ajoute «qu il serait illusoire d imaginer qu une prise en charge médicamenteuse suffit à contrôler l ensemble des composantes de la douleur» Importance des techniques comportementales dont l hypnose++
COMPOSANTES DE LA DOULEUR -composante «sensori-discriminative» impliquant les cortex somesthésiques primaire, secondaire localisés dans la région pariétale du cerveau -composante «affectivo-émotionnelle» impliquant les région insulaire et cingulaire du système limbique -composante cognitive -composante comportementale
RAPPELS PRÉLIMINAIRES: La douleur existe dès la naissance+ 1987:travaux de l anesthésiste pédiatrique K.J.S. Anand maturation anatomique maturation neurochimique maturation fonctionnelle existence même d une «hypersensibilité» avant 3mois
RAPPELS PRÉLIMINAIRES: MÉMORISATION DE LA DOULEUR Deux types de mémoire: -implicite: inconsciente, qui existe dès la naissance (études de Gunnar, Anna Taddio, Taylor ) un nouveau-né confronté à la douleur garde un souvenir qui se réactive lors d une expérience douloureuse ultérieure «le nouveau-né «connait» ce qui va lui arriver, il est comme «sensibilisé» E. Fournier Charrière -explicite: consciente, à partir de 3-4 ans qui permet de raconter (la mémorisation de la composante affective >à la composante sensorielle)
MÉMORISATION DE LA DOULEUR: Influencée par: -l âge+ (pic de phobie des piqûres est de 5,5 ans) -le caractère de l enfant «la préparation des enfants aux gestes douloureux doit être individualisée et basée sur les caractéristiques de leur tempérament» C.von Bayer -l anxiété, et les expériences antérieures+ importance du 1 geste douloureux «La peur du mal attendu est pire que le mal luimême» Arntz (soins dentaires) et «on se rappelle bien mieux de la peur» C.Von Bayer
MÉMORISATION DE LA DOULEUR -Le comportement de l entourage et les phobies médicales des parents «Lorsqu on soigne les enfants, il faut se rappeler de ce qu ils peuvent se rappeler! Un geste peut sembler mineur à un adulte, mais un enfant peut s en souvenir comme de quelque chose de terrible» C. Von Bayer
STADES DE DÉVELOPPEMENT COGNITIF SELON PIAGET -stade sensori-moteur de 0 à 2ans -stade de la pensée pré-opératoire de 2 à 6-7ans: acquisition du langage+ devient capable de penser de se représenter des choses à partir de mots, de symboles; notion de quantité, d espace, de passé, de futur; pensée très egocentrique -stade des opérations concrètes entre 6-7 ans et 11-12 ans: acquisition d un certain degré d abstraction -stade des opérations formelles à partir de 11-12 ans: raisonnement, relations abstraites,
DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT Révision des stades de Piaget Importance des influences sociales et environnementales dans le développement cognitif Ecole de Vygotsky :distinction entre ce que peut faire un enfant seul et avec un accompagnement d un adulte surtout par le biais du langage Interaction nécessitant un équilibre affectif et une bonne estime de soi: encourager l enfant dans ses propres capacités «coping» ou méthodes pour «faire face»
DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT -de 0 à 2ans: importance de l objet transitionnel qui représente la Mère du contrôle sphinctérien (attention aux interventions de la sphère uro-génitale) -2 à 3ans: acquisition du langage, associe 2 mots, montre quelques parties du corps, commence les jeux d imitation (poupées, voitures ) -3 ans : connait les couleurs, associe 3 mots, dessine un rond pour représenter un corps, commence l acquisition du futur mais ne peut comprendre quand la douleur va partir -4 ans: acquisition de avant après, du conditionnel, dessine un bonhomme 3 parties
-5-6ans : acquisition de la latéralité droite/gauche, commence à compter, à lire et à écrire, raconte des histoires, distingue matin, après-midi soir, à 5ans il a 5 mots pour exprimer sa douleur mais tout peut encore disparaitre par magie -6-12 ans : est capable de quantifier sa douleur, de la décrire en termes concrets «c est comme si..» de réifier, peu à peu se développent des capacités d abstraction
L HYPNOSE Large et all. Proceedings of the 10th.World congress on pain. Progress in pain Research and Management 2003; 24 : 839-851 - Une sensation de relaxation mentale - Une attention concentrée et focalisée - L absence de jugement ou de censure - Une suspension d orientation de lieu ou de temps -Une expérience de réponses quasi automatiques Permettant l incorporation de suggestions hypnotiques dont celles d analgésie Phénomène naturel++ prouvé scientifiquement (Petscan) action surtout sur le cortex cingulaire antérieur
QUELQUES RAPPELS HISTORIQUES: -1 descriptions cliniques par: Mesmer qui a traité des enfants, J.Elliotson : cas d extractions dentaires sans douleur et sans sédation, de chirurgie d abcès de l oreille Cas cliniques pédiatriques par J.Braid, Broca, Liebault et Bernheim -arrêt entre 1900 et 1950 puis reprise surtout les 40 dernières années dans diverses indications. Dans le domaine de la douleur: brûlures ( 1978: Wakeman et Kaplan), oncologie pédiatrique: études de Hilgard et Le Baron (imaginaire focalisée > aux techniques de distraction); Zelter et all (nausées, vomissements sous chimiothérapie); Kuttner et all (lors de la réalisation d AMO)
BASES UTILES A LA PRATIQUE DE L HYPNOSE Les enfants sont des «surdoués» de l hypnose surtout entre 7 et 14 ans -Expliquer ce qu est l hypnose avec des mots simples : quand tu joues, quand tu rêves un peu à l école faire «comme si» -Créer un climat de confiance et d empathie avec l enfant et sa famille++ -Avoir une bonne connaissance des capacités de l enfant, de ses goûts. -Y croire et se mettre soi-même en hypnose+ -Adopter une position basse -Accepter tout ce que l enfant amène et le valider+
BASES UTILES POUR LA PRATIQUE DE L HYPNOSE -Donner à l enfant l impression qu il mène le jeu, se laisser conduire plutôt que conduire -Favoriser la participation active+, accepter qu il bouge, suggérer seulement la fermeture possible des paupières mais insister -Etre imaginatif+ «la seule limite est la créativité du praticien» K.Olness et D P.Kohen -Motiver les parents, en faire des co-thérapeutes
HYPNOSE CONVERSATIONNELLE Un mode de communication utilisable quelque soit le motif de consultation Importance du langage++ -non verbal : nécessité du calme du praticien, rassurer par le regard, tenir la main, masser une zone non douloureuse éloignée de la zone douloureuse -verbal et para-verbal: éviter la négation et les formulations à connotation négative «peur», «mal», «douleur» effectuer un recadrage «rassurestoi» «tout va bien»
HYPNOSE CONVERSATIONNELLE -formulations un peu plus directives : «tu peux, tu es capable de» ( Sugarman) -phrases interrogatives «tu trouves que ce n est pas très agréable? J ai un petit truc pour t aider, veux-tu essayer? -choix illusoire «Préfères-tu fermer les yeux dans un petit moment ou tout de suite?» -parler à travers un doudou, une poupée «peux-tu m expliquer doudou pourquoi il pleure? Qu est-ce qui lui arrive?» -accepter la peur et la positiver: «tu es déjà très courageux, tu as été capable de»
HYPNOSE CONVERSATIONNELLE Langage para-verbal: prendre son temps mirroring, pacing respiratoire et gestuel moduler sa voix (baisser le ton si l enfant crie plus efficace que crier + fort), parler doucement au creux de l oreille («je vais te dire un secret»), faire des pauses, laisser à l enfant le temps de modifier les événements à sa façon (comme chez l adulte, le cerveau est toujours plus lent en hypnose)
TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) -Phase préverbale (0-2ans) Stimulation tactile, caresses, tapotements Stimulation kinesthésique: bercements.. Stimulation auditive: musique ou tout son ronronnant Stimulation visuelle: mobiles ou autres objets changeant de forme, de couleur ou de position Présentation à l enfant d une poupée ou d une peluche (stimulation olfactive, sens très développé les 1 mois)
TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) Débuts de la phase verbale (2-4ans) Souffler des bulles de savon Livres animés (lire et commenter un livre en relief) Contes L activité favorite Parler à l enfant par le biais d une poupée ou d un animal en peluche La poupée de chiffon L ours en peluche
TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) Phase préscolaire et début de la phase scolaire:4-6 ans Expirer à fond Le lieu favori Le jardin fleuri Le chêne puissant Observer une pièce, des lettres, livres animés Contes, raconter une histoire
TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D. KOHEN) Moyenne enfance: 7-11ans -Activité favorite, lieu favori -Observer les nuages -La couverture volante -faire du vélo -jeux vidéo -fixation d un point sur une main (fixer l ongle comme un écran de télévision) -attraction réciproque des mains (des doigts)
TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) Adolescence: 12-18 ans -lieu ou activité favori(te) -activité sportive -catalepsie du bras, lévitation de la main -jeux vidéo (réels ou imaginaires) -fixation oculaire sur la main -concentration sur sa respiration -jouer ou écouter de la musique
MÉTHODES D INDUCTION Classification selon les canaux sensoriels préférentiels+ -multi sensoriels: (saupoudrage pour accentuer la dissociation) jardin fleuri, lieu favori -visuel: fixer une pièce de monnaie, des lettres, son pouce. -auditif: écouter de la musique, chanson favorite, jouer d un instrument. -motrice: couverture volante, faire du vélo, match, monter à cheval, nager..
MÉTHODES D INDUCTION -idéomotrice: lévitation ou lévitation inversée, attraction réciproque des mains, catalepsie, rigidité d un bras, chêne puissant.. -relaxation progressive: travail sur la respiration, poupée de chiffon -cas particuliers: jeune âge (proto-hypnose: Hilgard et Morgan) (plus des techniques de distraction, d imagination focalisée), déficits visuels, auditifs, retard mental
HYPNOSE ET MEOPA Mélange équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote Qui assure : une analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse, euphorie, effet anti-nmda Utilisé au départ dans les soins dentaires puis tous les actes douloureux aigues ( PL, AMO, biopsies, sutures ) soit seul soit avec l hypnose «masque magique» à odeur de fraise, de menthe ou «masque hilarant»
Techniques utilisées: HYPNO-ANALGÉSIE -suggestions d analgésie ou de substitution de la douleur -suggestions de dissociation -suggestions dirigées directement sur la douleur Le but dans le cadre de la douleur chronique étant l auto-hypnose avec parfois la participation de la famille et la nécessité de pratiquer des séances de «rappel»: Liossi
HYPNO-ANALGÉSIE Principes généraux (sur 1000 enfants étude de K.Olness et D.Kohen) -évaluer sa propre expérience vis-à-vis de la douleur (surtout celle de l enfance) -évaluer les perceptions et les attentes parentales -tenir compte de l impact de l équipe de soins pédiatriques -tenir compte de l âge et du stade du développement de l enfant -tenir compte du style d apprentissage, des facilités et des difficultés
Principes généraux: HYPNO-ANALGÉSIE -tenir compte des centres d intérêt, des goûts et des dégoûts -insister sur le sentiment de contrôle et de maîtrise de l enfant -éviter de prescrire des images ou des perceptions de la douleur
HYPNO-ANALGÉSIE Suggestions d analgésie : -appliquer une pommade «magique», anesthésiante, baume cicatrisant -recouvrir un membre de couches de coton, «gant magique», coton doux.brise fraîche sur le front.. -focaliser sur le moindre des maux (froid/douleur), ou se fixer sur la douleur et en même temps sur une musique, une odeur.. -trouver l interrupteur de la douleur ou le variateur
HYPNO-ANALGÉSIE Suggestions de dissociation du corps: -détacher la zone douloureuse du reste du corps -transférer la douleur à une autre partie du corps -éloigner la douleur: du membre jusqu aux doigts puis à l extérieur du corps Suggestions de dissociation de l attention: partir en voyage.distorsion temporelle Penser toujours à bien réassocier+
HYPNO-ANALGÉSIE Suggestions centrées sur la douleur: -voyage dans le corps, avec un kit de réparation, trouver la commande centrale -le globe lumineux: se promener autour de sa douleur (voir sa couleur, sa forme, sa taille ) équivalent de réification pour pouvoir la changer -suggérer des métaphores ou utiliser celles de l enfant pour contrôler la douleur
INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Dans le cadre de la douleur aiguë: -urgences, accidents: «ils amènent plus, dans cette situation, qu une simple fracture ou lacération» se mêlent «la peur, la douleur et le sentiment de culpabilité» Kelly -piqûres, ponctions veineuses, lombaires, pansements douloureux répétés, kinésithérapie soins dentaires..biopsies.. -certains examens complémentaires invasifs: endoscopie digestive, bronchique.
INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE -préparations aux interventions chirurgicales: (enregistrement de cassettes, suggestions posthypnotiques de cicatrisation, de retour rapide à la maison ) amélioration du vécu, des soins, consommation moindre d antalgiques (amygdalectomie: Huth ME et all) -examens cliniques dans le cadre de pathologies aigües abdominales, boiteries
INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Dans le cadre de la douleur chronique: -migraines et céphalées de tension musculaire -douleurs abdominales chroniques (étude de Weydert JA et Vlierger AM) -douleur des déformations du rachis avec ou non port de corset, polyarthrite juvénile -aide à l observance du traitement: diabétique,.. -prise en charge d enfants phobiques des piqûres
INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Pathologies médicales: -allergies et asthme (Anbar): action sur l anxiété, sur le système immunitaire, parfois sur la cause de l allergie -dermatologie: urticaire, eczéma action sur le prurit, sur la rougeur, l œdème,..verrues, dyshidrose -diabète, enfants cancéreux Nécessité d une approche spécifique à l enfant, à son rythme, en utilisant ses ressources, mise en place le plus tôt possible dans l apparition de la maladie
INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Troubles psychologiques: du comportement (phobies, cauchemars, troubles du sommeil, anorexie-boulimie ) Troubles compulsifs: énurésie, encoprésie, onychophagie, succion du pouce, tics et tremblements
CONCLUSION Difficultés rencontrées: -surtout les enfants opposants, ou phobiques des soins, ou encore ceux vus dans le cadre de l urgence (nécessité d installer rapidement une relation de confiance) -le «parasitage» par la famille ou l entourage -notre moindre disponibilité d esprit -le temps apparemment plus long mais au final
Plus d avantages: CONCLUSION -le soulagement apporté à l enfant, la possibilité de lui redonner confiance et de lui apprendre des techniques pour «faire face» (stratégies de coping) utilisables dans d autres contextes ( film de Leora Kuttner «no fears, no tears, 13 years later») -travail de coopération avec la famille -consultations plus calmes, plus ludiques -l espoir de diminuer les phobies des adultes